Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
> Data Pribadi : ………………………………………………………………………..
Nama Lengkap (Tanpa Gelar) : ………………………………………………………………………..
Tempat Lahir : ………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Gelar Depan : ………………………………………………………………………..
Gelar Belakang : ………………………………………………………………………..
Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………………..
RT. ………………………………………………………….
RW. ………………………………………………………….
Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamat ………………………………………………………….
*) Kabupaten / Kotamad ……………………………………..
Provinsi ……………………………………………………………
Alamat Korespondensi : ………………………………………………………………………..
RT. ………………………………………………………….
RW. ………………………………………………………….
Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamat ………………………………………………………….
*) Kabupaten / Kotamad ……………………………………..
Provinsi ……………………………………………………………
No. Telepon : ( ………) …………………………….
No. Hand Phone : ………………………………………………

Alamat E- Mail : ………………………………………………

> Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah
> Data Keanggotaan
NPA IDI : ………………………………………………………………………..
Anggota IDI Cabang : ………………………………………………………………………..
IDI Wilayah : ………………………………………………………………………..

> Data Dokumen

Sertifikat Kompetensi
Nomor : ………………………………………………………………………..
Tanggal Terbit : ………………………………………………………………………..
Tanggal Berakhir : ………………………………………………………………………..

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : ………………………………………………………………………..
Tanggal Terbit : ………………………………………………………………………..
Tanggal Berakhir : ………………………………………………………………………..

> Data Kepegawaian

Status Pegawai : PNS / TNI / POLRI / Swasta / Pensiunan *Coret jika perlu
No. Pegawai : ………………………………………………………………………..
Nama Institusi : ………………………………………………………………………..
Alamat Institusi : ………………………………………………………………………..

> Data Tempat Praktik

1. Tempat Praktik I
No. SIP : ………………………………………………………………………..
No. Rekomendasi IDI : ………………………………………………………………………..
Nama tempat Praktik : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
No. Telp & Fax : ………………………………………………………………………..

2. Tempat Praktik II
No. SIP : ………………………………………………………………………..
No. Rekomendasi IDI : ………………………………………………………………………..
Nama tempat Praktik : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
 No. Telp & Fax : ………………………………………………………………………..

3. Tempat Praktik III

No. SIP : ………………………………………………………………………..
No. Rekomendasi IDI : ………………………………………………………………………..
Nama tempat Praktik : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
No. Telp & Fax : ………………………………………………………………………..

Bekasi, …………………………………..

……………………………………………………..

Kelengkapan Persyaratan Resertifikasi STR:

1. Formulir Pendaftaran Asli 1. Fc. 2x
2. Foto Copy STR Lama (Fc 3x) Fc. 3x
3. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 9 lembar
4. Pas Foto 2 x 3 berwarna sebanyak 3 lembar
5. Surat Keterangan Sehat ( Bagi Dokter Spesialis 2 Rangkap) Asli 1. Fc. 1x
6. Surat Pernyataan Kepatuhan Etika ( Bagi Dokter Spesialis 2 Rangkap) Fc. 1x
7. Laporan kegiatan P2KB dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan Fc. 1x
8. Bukti Pembayaran STR sebesar Rp. 300.000 ke Rek. KKI :BNI cab Melawai kebayoran Baru 93.20.5556
9 . Bukti Pembayaran Resertifikasi P2KB ditransfer ke Rek Bank Jabar (BJB),
No. Rek. 000 255 411 9001 an. IDI Cab Kab. Bekasi, sebesar Dokter Umum = Rp. 200.000,
Dokter Spesialis = Rp. 400.000
10. Menyelesaikan Iuran Anggota IDI
11. Foto Copy Kartu Anggota IDI
12. Foto Copy Ijazah Dokter Umum Fc. 1x
13. Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis

Catatan :
Bukti bayar (no. 8 & 9), transfer via teller di Bank (tidak via ATM)
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

FORM 1c
1 Nama Lengkap
(Tanpa Gelar)

2 No. KTP

3 Nomor Registrasi
4 Tempat Lahir
Provinsi
Kabupaten/ Kota*) Coret yang tidak
dipilih
5 Tanggal Lahir - -
Tgl Bln Tahun
6 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

7 Alamat Rumah : Jalan

Provinsi

Kabupaten/ Kota*)
Coret yang tidak dipilih

Kecamatan

Kelurahan

RT RW

Kode Pos

8 Alamat Korespondensi : Jalan

Provinsi

Kabupaten/ Kota*)
Coret yang tidak dipilih

Kecamatan

Kelurahan

RT RW

Kode Pos

9 Nama Tempat Bekerja

Alamat Tempat Bekerja

Provinsi

Kabupaten/ Kota*) Coret yang tidak

dipilih
 Kabupaten/ Kota*) Coret yang tidak
dipilih

10 Nama Tempat Praktik 1

Alamat

Provinsi
Kabupaten/ Kota*) Coret yang tidak
dipilih
Nama Tempat Praktik 2

Alamat

Provinsi
Kabupaten/ Kota*) Coret yang tidak
dipilih
Nama Tempat Praktik 3

Alamat

Provinsi
Kabupaten/ Kota*) Coret yang tidak
dipilih
11 No. Telpon/ Fax/ Email
Telepon Rumah
Kode Area No. Telpon
Telepon Kantor
Kode Area No. Telpon
Nomor HP

Nomor Faksimil
Kode Area No. Telpon
E-mail

12 Ijazah Dokter Dokter Spesialis Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

Data Diisi Oleh Petugas Kolegium

13 Kompetensi

14 No. Sertifikat Kompetensi

15 Tgl. Sertifikat Kompetensi - -

Tgl Bln Tahun
16 Biaya registrasi disetor ke Rek KKI No. 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Sebesar Rp. 300.000,- ( tiga ratus ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI Cabang ………………………………………………….

ditransfer melaui Bank ……………………………………………………………......

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir.

....................., tanggal ………………………………..

Yang membuat pernyataan
(……………………….…………………………….)
tulis nama lengkap dan gelar