RINCIAN BIAYA TINDAKAN DAN PERAWATAN

Tanggal Masuk : ……………………………………… Tanggal Keluar : ..……………………………………………………………

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….(L/P)
Umur : …………………………………………………………………………………..Hr/Bln/ Thn
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………
ALAT/OBAT HABIS PAKAI

Kamar : ………………………………….. Hari Rp…………………………………………………

Abocath / IV cateter : ……………………………………. Pcs Rp…………………………………………………
Selang Infuse : ……………………………………. Pcs Rp…………………………………………………
Cairan Infuse : ……………………………………. btl Rp…………………………………………………
Spuit : ……………………………………. Pcs Rp…………………………………………………
Oksigen : …………………………………….Jam Rp…………………………………………………
Nebulizer : ……………………………………..Kali Rp…………………………………………………
Hecting/ Jahitan : Ke 1……………………………………. Rp…………………………………………………
Ke 2….………………………………… Rp…………………………………………………
Dst ….………………………………… Rp…………………………………………………
Obat Obatan : Rp…………………………………………………
Perawatan Luka : Rp…………………………………………………
Visite Dokter : Rp…………………………………………………
Jasa Perawat : Rp…………………………………………………
Jasa Tindakan : Rp…………………………………………………
Pemeriksaan Laboratorium : Rp…………………………………………………

Jumlah Total Rp……………………………………………….

Cikalong Wetan,………………………
202…
Petugas Administrasi

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