PBA Insura Zrt.

Tel: +36 96 529 570

9022 Gyõr, Bajcsy-Zs. út 52/b Fax: +36 96 529 589
info@insura.hu www.insura.hu

Erre az e-mail címre küldd vissza: kozpont@insura.hu

vagy
erre a faxszámra küldd vissza: 1 327-7480
Kód: 93301I300911002156 Insura ügyfélazonosító: 2323725
Insura szerzõdésazonosító: P01A561980230807I30091
Partnerkód: 1980-002
Rendszám:AAIO467
Ügyfélnyilatkozat
Alulírott KAYA AYCAN YILMAZ (cím: 9026 GYÕR, MALOMSOK SÉTÁNY 25/B 2.EM. 1, e-mail cím: aycanyilmazkaya@gmail.com), mint a PBA Insura Zrt.
(továbbiakban Alkusz) közvetítésével létrehozandó biztosítás szerzõdõje (továbbiakban Szerzõdõ) az alábbi nyilatkozatokat teszem:
Nyilatkozat a biztosítási szerzõdés megkötésével kapcsolatban
Kijelentem, hogy a(z) 10351011883084 számú Groupama Biztosító Zrt. (a továbbiakban: Biztosító) GFB biztosítási ajánlat aláírását megelõzõen kellõ idõben az
Alkusz az elvárásaimnak megfelelõ, elegendõ számú, piacon elérhetõ biztosítás tárgyszerû elemzése alapján írásbeli díjkalkulációt (Díjkínálat) bocsátott
rendelkezésemre, valamint szakszerû tájékoztatást kaptam igényeimnek és szükségleteimnek megfelelõen. A(z) 338910045 sorszámú Díjkínálatból az Alkusz
közvetítésével a mellékelt biztosítási ajánlatot teszem a fent nevezett Biztosítónak.
Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosításra vonatkozó feltételeket és az Alkusz fenti elemzését megkaptam, az abban foglaltakat megértettem és
tudomásul veszem.
Ugyancsak kijelentem, hogy
- a biztosítási szerzõdés megkötésére irányuló biztosítási ajánlatom elküldését megelõzõen kellõ idõben tájékoztatást kaptam a biztosító fõbb adatairól, felügyeleti
hatóságáról, valamint az ajánlat tárgyát képezõ szerzõdésrõl, továbbá arról, hogy fogyasztói bejelentésekkel és panaszokkal a biztosító központi szervéhez
fordulhatok.
- a biztosítási szerzõdési feltételekben és a külön biztosítói tájékoztatóban elhelyezett, a személyes adatok és biztosítási titok kezelésére vonatkozó tájékoztatást
megismertem és tudomásul vettem, jelen nyilatkozatomat a tájékoztatás ismeretében teszem meg.
- a szerzõdési feltételeket és ügyfél-tájékoztatót a szerzõdés megkötése elõtt kellõ idõben átvettem és megismertem, az átvett szerzõdési feltételek tartalmát
elfogadom.
Tudomásul veszem, hogy a biztosítási feltételekbe és a jelen nyilatkozatba foglalt kötelezettségek teljes körûen vonatkoznak a Biztosítottra és a biztosított
vagyontárgy mindenkori használójára is.
Határozottan kijelentem, hogy a biztosítási ajánlaton szereplõ adatokat részletesen átolvastam, ellenõriztem, azok nyilatkozataimnak megfelelõen, helyesen kerültek
rögzítésre. Tudomásul veszem, hogy ezen adatok bármelyikének változását haladéktalanul köteles vagyok bejelenteni.
Tudomásul veszem, hogy amennyiben a mellékelt ajánlaton szereplõ díj:

- kötelezõ gépjármû felelõsségbiztosítás esetén, díjszámítási hiba miatt eltér a Biztosító által meghirdetett díjtól, úgy a Biztosító által meghirdetett díj az érvényes,
- önkéntes biztosítások esetében bármely ok miatt eltér a Biztosító elfogadó nyilatkozatában vagy a kiállított kötvényben szereplõ díjtól, úgy a módosított díj
közlésétõl számított 15 napon belül elállhatok a szerzõdéstõl
A biztosítási szerzõdés(ek) megkötése, kezelése, megszüntetése céljából az Alkusz Általános Szerzõdési Feltételeiben (ÁSZF) részletesen meghatározott adatkezelési
szabályoknak megfelelõen, elõzetes és megfelelõ tájékoztatás alapján, önkéntesen hozzájárulok, hogy az Alkusz a személyes, vagy különleges adataimat kezelje az
ÁSZF-ben részletesen meghatározott célokból. Ennek keretében hozzájárulok különösen, hogy az Alkusz az érintett biztosító társaság részére ezen adatokat átadja,
a személyes adatok kezelésére vonatkozó biztosítói tájékoztatást a Megbízó (mint szerzõdõ/biztosított) nevében megismerje, annak tudomásul vételérõl a
biztosítónak nyilatkozzon.

A Biztosító részére történõ adattovábbítással, valamint a Biztosító adatkezelésével kapcsolatos valamennyi tájékoztatást elolvastam, megértettem, az abban
foglaltakat tudomásul vettem, illetve az adattovábbítással, adatkezeléssel kapcsolatban a hozzájárulásomat ezúton megadom.
Az Alkusz általi közvetlen megkereséshez (üzletszerzéshez) és az az alapján történõ adatkezeléshez, adatátadáshoz a megfelelõ tájékoztatás birtokában az Alkusz
partnereinek termékeivel és szolgáltatásaival kapcsolatban
hozzájárulok
nem járulok hozzá
Kijelentem, hogy Hírlevelek Alkusz által a részemre történõ megküldéséhez ezúton
hozzájárulok
nem járulok hozzá
Kijelentem továbbá, hogy az Alkusztól az alábbi dokumentumokat átvettem:
- 2009. évi LXII. törvény, 20/2009 PM rendelet és 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet
- Biztosító biztosítási feltételeirõl szóló írásbeli tájékoztatás
- Biztosítási ajánlat
- PBA Insura Zrt. Általános Szerzõdési Feltételei
- PBA Insura Zrt. Adatkezelési tájékoztató
- a piacon elérhetõ elegendõ számú biztosítás elemzése (Díjkínálat)
Kérjük, hogy az Ügyfélnyilatkozatot abban az esetben írja alá, amennyiben az itt meghatározott valamennyi tájékoztatást, illetve itt megjelölt valamennyi okiratot
hiánytalanul megkapta, valamint amennyiben az Ügyfélnyilatkozat, illetve a benne megjelölt okiratok tartalmával teljes mértékben egyetért!

Kelt.: 2023.08.07

Szerzõdõ
MB-NY-Ü-01v16

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)