Komunikacija i komunikacijske vještine u medicini Pregledni članak

Communication and communication skills in medicine Review article

Komunikacija liječnika i bolesnika

Marijana Braš1, Veljko Đorđević1, Davor Miličić2
1
Centar za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske vještine, Medicinski fakultet, Sveučilište u
Zagrebu, Klinika za psihološku medicinu KBC Zagreb
2
Klinika za bolesti srca i krvnih žila KBC-a Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Paternalistički odnos je zastario, neadekvatan te često kontraproduktivan u današnjem

S A Ž E TA K
društvenom poretku gdje bolesnik aktivno sudjeluje u svim fazama svoje bolesti. Važan je partnerski
odnos u medicini s naglaskom na poštovanje autonomije bolesnika, no taj je proces u Hrvatskoj još
nedefiniran, odnosno u tranziciji između „aktivnog-pasivnog“ odnosa do odnosa partnerstva. Pitanje
je može li komunikacija liječiti, odnosno smanjuju li se adekvatnim odnosom prema bolesniku stres,
osjećaji tjeskobe i depresije i time direktno pomaže, odnosno poboljšava li naglašavanjem aktivnog
sudjelovanja u liječenju suradljivost i kvaliteta života. Premda postoje brojna istraživanja o iscjelju-
jućim svojstvima kvalitetne komunikacije, na to pitanje tek treba odgovoriti. Glavna poruka jest da i
dobrom komunikacijom liječnici mogu liječiti.

KL JUČNE RIJEČI komunikacija; društvene vrijednosti; liječenje; odnos liječnika i bolesnika; placebo učinak

K
omunikacija bolesnika i liječnika je kompleksan
verbalni i neverbalni proces u kojem se razvija
terapijski odnos, pri čemu je jako važan empa-
tijski pristup u kojem liječnik procjenjuje individualne
potrebe bolesnika, pruža mu potrebne informacije i daje
mogućnost izbora u liječenju i cjelokupnoj skrbi. S obzi-
rom na brojne izazovne situacije u medicinskoj profesiji,
uz intuiciju, empatiju i iskustvo prijeko je potrebna i
kontinuirana edukacija liječnika o komunikacijskim
vještinama. Liječnik se mora znati suočavati s raznim
osobnostima bolesnika te najsloženijim medicinskim i
socijalnim situacijama, a može pružiti dobru skrb samo
ako razumije bolesnika u njegovom osobnom životnom
kontekstu. Komunikacijski uspješni liječnici stvaraju
smislene i dobre odnose s različitim strukturama ličnosti
bolesnika i u različitim situacijama, uz odnos temeljen
na razumijevanju i poštivanju ljudskog života i dosto-
janstva. Već prvi susret je put prema razvoju dobrog ili
lošeg odnosa liječnika i bolesnika i sve njihove interak-
cije uključuju očekivanja s obje strane. Ako liječnik ili
bolesnik imaju nerealna i suprotstavljena očekivanja ili
postoje drugi faktori koji ometaju dobru kliničku pro-
sudbu, uspješan odnos se nikada neće razviti.
M ED I C I N A O R IJ EN T I R A N A P R EM A O S O B I
očekivanja od liječnika, liječnik može klinički prosuditi
što je najbolje za pojedinca te i sam biti zadovoljan zbog
uspostave zdravog odnosa s bolesnikom.
Sve se više govori o medicini orijentiranoj prema
osobi (person-centered medicine). Najraniji korijeni me-
dicine orijentirane prema osobi prisutni su još u starim
civilizacijama, kako istočnim (npr kineska, ajurvedska)
tako i zapadnim (osobito stara Grčka), koje su nagla-
šavale holistički pristup osobi, zdravlju i bolesti. Taj je
koncept izražen i u definiciji zdravlja (SZO, 1946.) kao i
u personaliziranom pristupu zdravstvenoj skrbi.1 Naža-
lost, moderni razvoj medicine prilično je zanemario te
povijesne koncepte i usmjerio se na bolest, superspecija-
lizaciju i fragmentaciju službi kao i komercijalizaciju tog
područja. Što je danas medicina i koliko je ona znanje,
umijeće i vještina? Promjene su nažalost smanjile po-
zornost prema osobi u cjelini kao prirodnom cilju medi-
cinske znanosti i prakse, kao i na etičke imperative koji
promoviraju autonomiju, odgovornost i dostojanstvo
svake osobe. No unatrag nekoliko desetljeća istovreme-
no sve više jača pokret povratka pristupu osobi u cjelini,
odnosno bioloških, psiholoških, socijalnih i duhovnih
aspekata zdravlja i bolesti. Govoreći o komunikacijskim
vještinama, važno je poznavati povijesni razvoj različitih
modela odnosa između liječnika i bolesnika.

Medicinski intervju je kompleksniji proces od uzimanja M O D EL I O D N O S A L IJ EČ N I K A I B O L E S N I K A

informacija u cilju postavljanja dijagnoze te je izrazi-
to važan faktor uspostave odnosa liječnika i bolesni-
ka. Odlična je prilika da bolesnik podijeli s liječnikom
informacije o sebi te da liječnik upozna bolesnika kao
osobu, a ne samo kao medicinski problem, odnosno di-
jagnozu. Razumijevajući bolesnika kao osobu i njegova
Odnos između liječnika i bolesnika predstavljao je i
predstavljat će važan oblik međuljudske komunikacije.
Odnosi između bolesnika i liječnika tijekom povijesti su
se mijenjali jer su uloge bolesnika i liječnika bile različite.
Ovisile su i o epohi i sociokulturni, ali i o mogućnostima

38 MEDIX • vEljača/ožujak 2011 • GoD. XvII • broj 92, SuplEMEnt 1

Komunikacija liječnika i bolesnika
i tehnološkom razvoju medicine u pojedinom razdoblju.
U bivšim vremenima vertikalni odnos liječnika i
bolesnika uključivao je apsolutni autoritet liječnika o
životu i smrti pacijenta, pa je na neki način liječnik bio
„bog u bijelom“, a bolesnik objekt od kojeg se očekivalo
slušanje uputa i uzimanje preporučenih lijekova. Dija-
gnoze i intimni detalji o bolesniku raspravljani su među
kolegama na latinskom jeziku. Tradicionalni pogled na
odnos liječnik – pacijent sadržan je u Platonovom opisu
liječnika, u kojem liječnik pregledava pacijenta i nakon
toga pokazuje nalaze i daje preporuke pacijentu i obi-
telji.2 Taj se odnos može promatrati u okviru starijih
sociopsiholoških koncepata kao socijalna interakcija ti-
pična za stanje ovisnosti. Prema tom konceptu bolesnik
je taj koji izvještava liječnika o svojim simptomima, a
time i o svojoj ovisnosti prema njemu, dok liječnik pri-
mjenjuje znanja i vještine kako bi mu pomogao. Takav
odnos pretpostavlja ovisnost bolesnika laika od liječni-
ka stručnjaka, pri čemu bolesnik ima podređenu ulogu.
Model je strogo racionalan i ne uzima u obzir da reakcija
zdravstvenog profesionalca na bolesnikov problem može
biti pod utjecajem ne samo racionalnih i strogo profesio-
nalnih, nego i emocionalnih i sociokulturnih elemenata.
Taj suštinski benigan, socijalno prihvaćen i pater-
nalistički odnos dominirao je tijekom stoljeća s relativ-
no malim modifikacijama do radova Mihaela Balinta i
Szasza i Hollandera.
KO N C E P T S O C IJ A L N I H U LO G A
Najšire prihvaćen model odnosa između liječnika i pa-
cijenta, koji kasnije razrađuju i ispituju mnogi znanstve-
nici, postavio je Parsons (1951) (slika 1).3 To je koncept
koji se bavi socijalnim ulogama bolesnika i liječnika.
Parsons, u skladu sa svojom koncepcijom socijalnog po-
imanja zdravlja i bolesti, daje sljedeću definiciju zdravlja:
„Zdravlje je stanje optimalne sposobnosti pojedinca za
djelotvorno izvršavanje uloga i zadataka za koje je soci-
jaliziran“. U skladu s tim, opisuje i stanje bolesti kao de-
vijaciju pojedinca od njegove normalne socijalne uloge,
tj. kao odstupanje od norme. Po tom modelu, liječnik
je vršilac društvene kontrole koji se brine o smanjenju
odstupanja pojedinca od uobičajenih normi ponašanja
prihvaćenih u određenom društvu, jer bolest dovodi do
poremećaja u osnovnim socijalnim institucijama kao što
su obitelj, proizvodnja i sl., a o kojima ovise opstanak i
blagostanje društva.
Iako opće prihvaćen u okviru socijalne psihologije,
koncept socijalnih uloga nema uvijek isto značenje za
sve stručnjake koji se njime bave. Parsons spominje četiri
osnovna obilježja odnosa između liječnika i bolesnika:
podršku, toleranciju, manipulaciju nagradama i odbijanje
reciprociteta. Podrška se očituje u liječnikovoj spremnosti
da pomogne bolesniku i spremnosti da se liječi, uz uzaja-
mno shvaćanje da je takav odnos privremenog karaktera
samo dok traje bolest. Tolerancija se očituje u dopuštanju
bolesniku da pokaže svoje osjećaje i želje, što mu ne bi
bilo dopušteno u neterapijskom odnosu. Manipulacijom
nagradama, tj. pohvalama za „dobro zdravstveno ponaša-
M E D I X • S p E C I j a l I Z I r a n I M E D I C I n S k I D v o M j E S E č n I k • W W W. M E D I X . C o M . H r
Komunikacija i komunikacijske vještine u medicini
SLIKA 1. Talcott Parsons (1902.-1979.) američki sociolog koji
se bavio socijalnim ulogama bolesnika i liječnika opisao je
stanje bolesti kao devijaciju pojedinca od njegove normalne
socijalne uloge, tj. kao odstupanje od norme. Po tom mode-
lu, liječnik je vršilac društvene kontrole koji se brine o sma-
njenju odstupanja pojedinca od uobičajenih normi ponaša-
nja prihvaćenih u određenom društvu, jer bolest dovodi do
poremećaja u osnovnim socijalnim institucijama kao što su
obitelj, proizvodnja i sl., a o kojima ovise opstanak i blago-
stanje društvo
nje“, liječnik bolesnika usmjerava prema oblicima zdrav-
stvenog ponašanja koji pogoduju izlječenju. Odbijanjem
reciprociteta liječnik stvara asimetričan odnos između
sebe i bolesnika, izbjegavajući da sam proživljava sve
bolesnikove osjećaje i da mu se bolesnik toliko približi
kako bi mogao zaključivati o njegovim emocijama. Par-
sonsov model smatraju najviše primjenjivim na odnose
u općoj medicini. Međutim, bolesnikov odnos prema
liječniku radikalno se mijenja kada je bolesnik primljen
u bolnicu i kada postaje član nove socijalne strukture s
hijerarhijskim pravilima koja vladaju u bolnici.
SZ A SZOV I HOLLENDEROV MODEL
Utjecaj simptoma i vrste bolesti na odnos liječnika i paci-
jenta u svom modelu najviše uvažavaju Szasz i Hollender
(1956), koji naglašavaju da su forme koje odnos može
imati prisutne i u drugim ljudskim interakcijama. No
ono što taj odnos čini jedinstvenim specifične su tehnike
ili situacije gdje se odnos odvija.4
Prema tom gledištu, odnos može imati aktivno-
pasivnu formu, sličnu odnosu roditelja i djeteta, može
postojati odnos usmjerene suradnje ili pak forma zajed-
ničkog sudjelovanja. Model aktivnosti-pasivnosti gotovo
i nije interaktivan jer se zbiva kada je bolesnik potpuno
bespomoćan, a liječnik nešto poduzima zbog njegova li-
ječenja. Ta stanja najbolje ilustriraju akutna stanja teških
ozljeda, delirija, kome i sl., u kojima bolesnik nema nika-
kvog utjecaja na tijek liječenja i potpuno je bespomoćan.
39
 Komunikacija i komunikacijske vještine u medicini Komunikacija liječnika i bolesnika

Taj je odnos sličan odnosu između bespomoćnog no-

TABLICA 1. Čimbenici koji danas utječu na odnos liječnika
vorođenčeta i roditelja. Model usmjeravanja i suradnje i bolesnika
zbiva se kada je bolesnik manje bespomoćan, svjestan
je što se s njim zbiva, može shvatiti postupak liječenja • stabilan rast koncepta individualne slobode i autonomije
od Američke i Francuske revolucije
i pridržavati se uputa koje mu daje liječnik. Model je • dramatičan znanstveni i tehnološki razvoj medicine u
najprisutniji kod akutnih stanja koja nisu tako teška da proteklih sto godina, ali značajno ubrzan u proteklih 50
bi bolesnik bio bespomoćan te pri infekcijama. Uloga godina, koji je snažno proširio sposobnost liječnika da
liječnika je paternalistička i kontrolirajuća, a pacijent liječi, a ne samo skrbi
je u ovisnom položaju i prihvaća preporučeno. Model • društvene sile pomaknule su medicinu iz relativno
elitističkog koncepta u demokratski s načelom univerzalne
se može usporediti s odnosom roditelja i adolescenta, dostupnosti zdravstvenoj skrbi
kada roditelj zna što je za dijete najbolje, a zadatak dje- • nedavno je spoznaja o ograničenosti društvenih sredstava
teta je da se tih savjeta pridržava (ili odnosom učitelja i za zdravstvenu skrb dovela do potrebe ograničenja
učenika). Model uzajamnog sudjelovanja osniva se na troškova zdravstvene zaštite
• internet i sve druge nove informacijske tehnologije imaju
pretpostavci da u odnosu liječnik-pacijent postoji jed-
velik utjecaj na zdravstvo
nakost sudionika. To se zbiva kada liječnik i bolesnik
zajedno aktivno sudjeluju u liječenju bolesti, a najčešći
je u kroničnim bolestima kada bolesnik povremeno ne mogu liječiti pojedinog pacijenta bez ograničenja, i
dolazi liječniku po savjet, lijek ili na kontrolni pregled, na to utječe puno vanjskih faktora.
pri čemu se pacijent i liječnik dogovaraju o najboljim Tako Siegler opisuje da se tradicionalni odnos
postupcima u daljnjem liječenju. liječnika i pacijenta nepovratno mijenja i da je zaista
nagrižen društvenim, filozofskim i socijalnim silama.6
E D U K AT I V N A U L O G A K R O Z A P O S T O L S K U Trenutačno stanje odnosa liječnika i bolesnika na-
F U N KC IJ U stalo je iz proturječja različitih razvojnih trendova, koji
su navedeni u tablici 1. Nakon Drugoga svjetskog rata
U psihodinamskom modelu britanski psihoanalitičar medicinski su užasi nacističkih režima i eksperimenti
Michael Balint zagovara puno dublju i potpuniju dija- na ljudima, a koji su se dogodili uz potpun izostanak
gnozu, opisujući ulogu liječnika kao lijeka te opisujući načela autonomije pacijenta i informiranog pristanka,
edukativnu ulogu liječnika kroz apostolsku funkciju.5 doveli do rastućeg naglaska na pravo pacijenta na samo-
Iako je model razvijen iz seminara s liječnicima opće određenje i autonomiju. To postaje glavna odrednica u
prakse koji su se primarno bavili psihosomatskim pro- medicinskom odlučivanju u proteklih tridesetak godina.
blemima, ima primjenu u svim interakcijama liječnika Upravo je navedeno dovelo do informativnog modela
i pacijenta jer su emocionalne, psihosocijalne i moralne odnosa po Emanuelu i Emanuelu. Danas zaista treba
teme prisutne u svim kliničkim situacijama. Međutim, analizirati novi socijalni kontekst zdravstvene skrbi u
model je bio razvijen prije razvoja ere s naglaskom na sekularnom, pluralističkom i demokratskom društvu
autonomiju bolesnika pa zahtijeva prilagodbu na te gdje je individualna autonomija sve važnija i gdje je sve
socijalne fenomene kako bi se mogao primijeniti u tre- veća tenzija između osobne autonomije i povećanih troš-
nutačnim okolnostima. Također, odgovornost pacijenta kova. Tako npr. Engelhardt prepoznaje da se stara Hipo-
i liječnika u korištenju društvenih sredstava se mora kratova trijada liječnika, pacijenta i bolesti promijenila
uključiti u model. u pentadu s izborima tretmana i socijalnim utjecajem
Poznat je i model Emanuela i Emanuela, koji na kao novim faktorima. Prema Engelhardtu, socijaliza-
odnos gledaju kao na konflikt između autonomije paci- cija (demokratizacija) medicine s uvođenje privatnih
jenta i zdravlja te između vrijednosnog sustava pacijenta osiguravajućih društava kao i zdravstvenom osiguranju
i liječnika. Opisuju četiri forme odnosa: paternalistički, baziranom na zaposlenosti dovela je do prihvaćanja ci-
informativni, interpretativni i dogovorni. vilnih prava za pacijente, ali ne i prava pacijenata na
zdravstvenu zaštitu.7
ODNOS NAGRIŽEN DRUŠT VENIM ,
F I LOZO F S K I M I S O C IJ A L N I M S I L A M A O D N O S S U R A D N O G PA R T N E R S T VA

Većina modela pokazuje sličnosti jer opisuju zapravo
različite točke u balansu između odnosa aktivnosti-pa-
sivnosti koje obje strane unose u odnos, te stupanj u
kojem liječnik dopušta da njegova vrijednosna prosudba
utječe na donošenje odluke.
Suvremena je medicina suočena s puno izazova koji
značajno utječu na odnos liječnika i bolesnika. Liječ-
nici uz razmišljanja o tome što je u najboljem interesu
bolesnika moraju npr. razmišljati i interesu zdravstve-
ne reforme, a u cilju garancije univerzalnog pristupa
zdravstvu u cjelini društvenog proračuna. Liječnici više
Unatoč tim promjenama, bitna osnova odnosa liječnik –
pacijent nije i ne smije se promijeniti. Odnos mora biti
temeljen na zajedničkom razumijevanju u razvijajućem,
brižnom i dinamičnom odnosu koji mora uključivati
obitelj. Educirana autonomija pacijenta i odgovornost
podržana djelovanjem u interesu bolesnika, povjerenjem
i stupnjem usmjeravanja i vođenja, s edukativnom i za-
govaračkom ulogom liječnika treba biti potrebno obi-
lježje odnosa. Educirani i odgovorni liječnik i pacijent
moraju uzeti u obzir prikladnost korištenja društvenih
resursa. Odnos djeluje možda idealistički, ali zahtijeva

40 MEDIX • vEljača/ožujak 2011 • GoD. XvII • broj 92, SuplEMEnt 1

Komunikacija liječnika i bolesnika
stalnu edukaciju, uvažavanje i razumijevanje raznih
subjekata.
Treba osigurati vrijeme za edukaciju pacijenta i u
isto vrijeme promovirati odgovornost pacijenta u do-
nošenju odluka. Educiran pacijent će prakticirati bolje
zdravstvene navike i tako reducirati troškove zaštite.
Liječnik mora primarno biti upućen na pacijenta i za-
govarati prikladnu skrb protiv svih vanjskih utjecaja,
ali kao učitelj mora u isto vrijeme educirati pacijenta o
prikladnoj skrbi kako bi pacijent bio potpuno informi-
ran u donošenju odluka. To je baza za uspostavu saveza
liječnika i pacijenta u svakom društvu, koji može osigu-
rati očuvanje bitne osnove terapijskog odnosa i utjecati
na razvoj zdravstvenog sustava u kojem je osigurana
optimalna skrb za sve građane uz odgovornost prema
socijalnim resursima.
U tom smislu, zagovara se odnos suradnog partner-
stva. Liječnik mora zaboraviti na paternalistički pristup
pacijentu koji je stoljećima razvijan u medicinskoj prak-
si, a time i (pod)svijesti struke.
K O N C E P T I N F O R M I R A N O G P R I S TA N K A –
T EMELJN O NAČELO
Etičko-pravni zahtjevi suvremene medicine ne mogu se
više ni zamisliti bez informiranog pristanka. U tom su
kontekstu europski zdravstveni sustavi doživjeli „revo-
luciju prava“ tijekom zadnjih dvadesetak godina. Uprav-
ljanje u zdravstvu pomaknulo se iz donošenja odluka
na najvišoj razini, kolektivnih rješenja i „društva prije
pojedinca“ na zaštitu autonomije individualnog pacijen-
ta i uključivanje pacijenata i građana na različite razine
u procesu donošenja odluka.
Koncept informiranog pristanka o kojem se gotovo
i nije čulo 80-ih godina prošlog stoljeća, danas se smatra
temeljnim načelom svake legitimne zdravstvene orga-
nizacije. Informirani pristanak je slobodno dana sugla-
snost osobe za provođenje medicinskog postupka, koja
se zasniva na odgovarajućem poznavanju svrhe, prirode,
posljedica, koristi i opasnosti tog postupka.
Informirani pristanak odnosi se na dvije osnovne
vrste medicinskih postupaka: one koji se provode u svezi
liječenja (dijagnostika, terapijski postupci, operativni
postupci itd.) i one u svrhu biomedicinskih istraživanja.
Dva ključna elementa pojma su informacija koju pruža
liječnik (a u određenim slučajevima drugi zdravstve-
ni djelatnik) i pristanak koji daje pacijent (ili njegov
zakonski zastupnik). Informacija mora prije svega biti
cjelovita i mora se temeljiti na činjenicama. Primjerice,
ukoliko liječnik postavi dijagnozu koja dopušta različite
oblike liječenja, pacijent mora biti informiran o tome
kako se pojedini način liječenja provodi, koje su pred-
nosti, a koji rizici postupaka, kakve su prognoze i sl. U
procesu postavljanja dijagnoze, pacijentu se mora dati
informacija o tome zbog čega se pojedina dijagnostička
obrada treba provesti, kako se provodi i sl. To je osobito
važno pri provođenju dijagnostičkih postupaka koji su
relativno rizični za pacijenta.
Nadalje, informacija treba pacijentu biti dana tako
M E D I X • S p E C I j a l I Z I r a n I M E D I C I n S k I D v o M j E S E č n I k • W W W. M E D I X . C o M . H r
Komunikacija i komunikacijske vještine u medicini
da odgovara njegovoj sposobnosti razumijevanja, uz mi-
nimalnu uporabu nepoznatih stručnih izraza. Na svoj
izričit zahtjev pacijent ima pravo biti neinformiran, od-
nosno izabrati hoće li i tko biti informiran umjesto njega.
Informacija se može uskratiti jedino ukoliko bi imala
isključivo nepovoljan učinak po pacijenta, a isključena je
mogućnost bilo kakvog pozitivnog učinka. Pristanak je
valjan jedino onda kada ga daje pacijent koji je sposoban
shvatiti prethodno mu pruženu informaciju. Ukoliko
se radi o djetetu, osobi s težim duševnim smetnjama ili
osobi koja se nalazi u takvom zdravstvenom stanju da
ne može samostalno odlučivati (npr. u stanju kome),
pristanak daje osoba koja je zakonski zastupnik paci-
jenta (roditelj, staratelj, najbliži član obitelji). Pristanak
u svakom slučaju mora biti nedvojben izraz slobodne
volje osobe koja ga daje. Ukoliko situacija ne dopušta
čekanje na pristanak (hitni slučajevi u kojima je ugrožen
život pacijenta), liječnik donosi odluku samostalno, po
načelu pretpostavljene koristi za pacijenta.
Središnja uloga pristanka razvila se paralelno s ide-
jama individualne slobode i slobode izbora, promjena-
ma u medicini u pristupu pravima i dužnostima kao i
razvojem sofisticiranih terapijskih postupaka. U ovom
kontekstu, pristanak je svojevrstan novi kod prakse u
medicinskoj profesiji, uzrokovan promjenama u društvu.
Uvođenje kategorije informiranog pristanka u legislativu
jedna je od najznačajnijih promjena u odnosu liječni-
ka i pacijenta. Pacijent prestaje biti objekt terapijskih
intervencija i postaje subjekt i partner u svim fazama
dijagnostičkog i terapijskog procesa. Osim toga, infor-
mirani pristanak ima i ulogu zaštite liječnika. Ukoliko
pacijent aktivno sudjeluje u procesu donošenja odluka,
odgovornost liječnika je manja. Na kraju, ukoliko po-
štujući koncept samoodređenja i autonomije čovjeka
pacijenta želimo iz objekta liječenja pretvoriti u njegov
subjekt, institut informiranog pristanka potrebno je i
dalje razvijati kao jedno od temeljnih prava pacijenata.
U obzir valja uzeti specifične uvjete u Hrvatskoj
i drugim tranzicijskim zemljama. Te zemlje prolaze
promjenu iz paternalističkog u model baziran na auto-
nomiji pacijenta, što je kompleksan proces. Praksa im-
plementacije informiranog pristanka kasni za njegovim
uključenjem u legislativu u svim tranzicijskim zemljama.
To je razumljivo uzevši u obzir da se sociokulturalne
okolnosti mijenjaju sporo. Tradicija isključivanja paci-
jenta stara je tisuću godina, a pokret koji promovira
sudjelovanje pacijenta u medicinskim odlukama star je
tek par desetljeća.
KO M U N I K AC IJ A L IJ EČ N I K – B O L E S N I K
I PL ACEBO UČINAK
Placebo učinak ima dosta ambivalentnu reputaciju jer je
s jedne strane promatran zanimljiv klinički fenomen, a
s druge je vezan uz loše liječenje, etička pitanja i sl. Istra-
živanja ukazuju da je placebo učinak prisutan i bitan te
da se može koristiti kao uspješan dio brojnih liječenja
koristeći usmjerene komunikacijske vještine. Zato se
istraživanja odnosa liječnik – bolesnik i istraživanja
41
 Komunikacija i komunikacijske vještine u medicini Komunikacija liječnika i bolesnika

SLIKA 3. Placebo učinak. Istraživanja ukazuju da je placebo

SLIKA 2. Bostonski anesteziolog Henry Knowles Beecher
(1904.-1976.), u svom znamenitom članku „Moćni placebo“,
objavljenom 1955. u JAMA-i, iznio je tvrdnju da je 35%
uspjeha pojedinog lijeka ili liječnika povezano s očekivanji-
ma bolesnika o željenom ishodu, odnosno placebo učinku
učinak prisutan i bitan te da se može koristiti kao uspješan
dio brojnih liječenja koristeći usmjerene komunikacijske
vještine. Zato se istraživanja odnosa liječnik - bolesnik i
istraživanja placebo učinka sve više integriraju u cilju istra-
živanja uloge komunikacije u placebo učincima

placebo učinka sve više integriraju u cilju istraživanja može dovesti do koristi za bolesnike pisao je prije 2400
uloge komunikacije u placebo učincima. godina Hipokrat (slika 4). Naveo je da „neki bolesnici
Medicinska je povijest puna anegdota, pa tako i ona oporavljaju unatoč spoznaji o opasnom (pogibeljnom)
o bostonskom anesteziologu Henryju Knowlesu Beeche- stanju upravo zbog osjećaja zadovoljstva i dobrobiti koju
ru (slika 2), koji je bio u Europi i sjevernoj Africi tijekom im pruža odnos s liječnikom“). To je povezano s onim
Drugoga svjetskog rata te je u jednoj talijanskoj bolnici što se od tada zove umijeće medicine: dobro ponašanje
morao obaviti kirurški zahvat ranjenom vojniku, i to uz bolesnički krevet i komunikacijske vještine koje svi
bez morfija. U toj teškoj situaciji jedna je medicinska liječnici moraju imati.
sestra dala fiziološku otopinu i rekla vojniku da je dobio Godine 1957. engleski psihijatar Michale Balint
snažan analgetik, što mu je pomoglo. Nakon tog, za Bee- opisao je liječnika kao najpotentniji lijek i pomaknuo fo-
chera zadivljujućeg fenomena, fokusirao se na pojavu i kus od liječenja na način pružanja liječenja.5 U sljedećim
1955. napisao rad „Moćni placebo“ u JAMA-i (Journal of su desetljećima brojni stručnjaci i organizacije ukazivali
the American Medical Association) u kojem je zaključio, na utjecaj odnosa liječnika i pacijenta na zdravlje paci-
nakon analize 15 publiciranih studija o liječenjima, da jenta i poticali istraživače da istraže mehanizme kojima
je „35% uspjeha pojedinog lijeka ili liječnika povezano
s očekivanjima bolesnika o željenom ishodu, odnosno
placebo učinku“.8
S više od tisuću citata i unatoč kasnijoj kritici meto-
dologije, rad je jedan od najcitiranijih u području litera-
ture o placebu. Objava je rada bila senzacionalistička jer
je pokazala da su rezultati brojnih dotadašnjih studija
bili krivi i ukazivali na učinak intervencija (najčešće
lijeka), a zapravo su uzroci bili i izvan intervencije, su-
mirani u terminu placebo učinak (slika 3).
U cilju kontrole placebo učinka razvijala se nova
metodologija sve do RCT, iako su svi u isto vrijeme
izbjegavali baviti se njime.9 S druge strane, postoje broj-
ni radovi koji ukazuju da je placebo učinak stvaran i
često značajan, i to u liječenju medicinski neobjašnjivih
simptoma, zatajenja srca, shizofrenije, boli, depresije i dr.
I tijekom povijesti medicine liječnici su bili svjesni
učinka „sebe kao lijeka, njihove snage liječenja“, čak i
bez efikasnog lijeka. Zašto ignorirati učinak koji može
imati terapijski učinak? Čega se bojimo? Zašto je istra-
živanje skupog lijeka interesantnije od istraživanja od-
nosa? Zašto ne shvatiti mehanizme tog učinka koji je SLIKA 4. Hipokrat (oko 460 pr. Kr - oko 370 pr. Kr): „Tamo
jako moćan? Nije li bolje istražiti „crnu kutiju“ te iscje- gdje je ljubav prema ljudima - tamo je ljubav prema medi-
liteljske uloge liječnika? O tome da „ljubaznost liječnika“ cinskoj vještini“

42 MEDIX • vEljača/ožujak 2011 • GoD. XvII • broj 92, SuplEMEnt 1

Komunikacija liječnika i bolesnika Komunikacija i komunikacijske vještine u medicini

se to odigrava. Upravo je činjenica da su komunikacijske Z AKLJU Č AK

vještine postale obvezan i važan dio edukacije studenata
u medicinskim fakultetima zapadnog svijeta pokazala
opće prihvaćanje središnje uloge komunikacije liječni-
ka i bolesnika u pružanju i uspješnosti skrbi. Postoje i
brojni empirijski pokazatelji o tome da komunikacija
liječnika i pacijenta ima ulogu u efikasnosti skrbi, bilo
direktno smanjujući stres i anksioznost ili indirektno
utječući na suradljivost bolesnika, samoefikasnost i za-
dovoljstvo.14
Danas uloga komunikacije liječnika i bolesnika u
placebo učinku postaje važan prirodni cilj istraživanja,
što je obećavajuće. Sve se više približavamo spoznava-
nju mehanizama placebo učinka, od kojih se najviše
istražuje kondicioniranje, manipulacija očekivanjima
i utjecaj na afektivno stanje i razinu stresa pacijenta.
Tako komunikacija liječnika i bolesnika kao novi „kut
gledanja na placebo“ dobiva središnju ulogu jer se zna
uloga komunikacije u izgradnji odnosa te u dijagno-
stičkom i terapijskom procesu. Taj zamah istraživanja
placebo učinka putem komunikacijskih vještina osobito
je nastao razvojem laboratorija komunikacijskih vještina
u kojima se mogu suvremenim tehnikama istraživati
(videovinjete, glumci...). Ne treba zaboraviti ni otkriće
tzv. mirror neurona u ljudi kao onih koji su odgovorni
za empatijski kapacitet – sve to vodi do novih i brojnih
istraživanja, u kojima bi placebo od tzv. silent healera
postao razotkriven dobrim istraživanjima.
Komunikacija liječnika i bolesnika je kompleksan fe-
nomen koji je zadržao temeljne postavke unatoč broj-
nim promjenama tijekom povijesti. Danas se naglašava
povratak „medicini orijentiranoj prema osobi, prema
čovjeku“, a ne „medicini orijentiranoj prema bolesti“
ili „medicini orijentiranoj prema bolesniku“. Medicina
orijentirana prema osobi se zalaže za jednake moguć-
nosti za sve, osobito u dostupnosti skrbi, s naglaskom
na autonomiju i prava pojedinca za zdravstvenom skrbi.
Ta trijada kliničke skrbi, etike i znanosti ponovno
se afirmira kao najstarija tradicija medicinske profesi-
je, uza stalni naglasak na poštivanju ljudskog života i
dostojanstva.
Samo osobno iskustvo, intuicija, empatija ili talent
nisu dovoljni za osiguranje optimalne komunikacije li-
ječnika, bolesnika i obitelji. Važna je edukacija o komu-
nikacijskim vještinama jer se učenjem može unaprijediti
i postati bolji komunikator u medicini. Zbog bolesnika i
liječnika potrebno je konačno uvesti formalnu edukaciju
o komunikacijskim vještinama na svim razinama i za
sve zdravstvene profesionalce u našoj zemlji.
Sve je u ljudskom odnosu, u odnosu čovjeka i čo-
vjeka. Stoga se mora naglašavati ta važna komponenta
liječenja u kojoj čovjek čovjeku treba biti lijek. (Homo
homini medicamentum est!)

Physician-patient communication
S U M M A RYThe main goal of this review article is to show the importance of adequate communication between a doctor
and patient in the current model of patient-centered medicine. A short historical overview illustrates social changes that
influenced doctor-patient relationship in the last several decades. Paternalistic model has been shown inadequate, obsolete
and often counterproductive in the context of the 21st century medical practice in which patients take active role in their
recovery. Croatia is still in the transition from active-passive to partnership relationship between a doctor and patient. A
detailed theoretical description of informed consent is used as an example to describe the importance of doctor-patient
partnership and respect of patient autonomy. Furthermore, the issue is raised whether good communication is associated
with improved health outcomes, i.e., whether it reduces stress, anxiety and depression and improves patient compliance,
self-management skills and quality of life. By using adequate communication skills and respecting the patient as person
with specific needs, doctors could improve everyday practice and facilitate healing process.

KEY WORDS communication; placebo effect; physician-patient relations; social values; treatment

L I T E R AT U R A
1. Preamble to the Constitution of the World Health
Organization as adopted by the International Health
Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on
22 July 1946 by the representatives of 61 States
(Official Records of the World Health Organization,
no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.
2. Stempsey WE. Plato and holistic medicine. Med
Health Care Philos 2001;4(2):201-9.
3. Parsons T. The Social System. The Free Press/
Macmillan, USA, 1964.
4. Szasz TS, Hollender MH. A contribution to the
philosophy of medicine; the basic models of the
doctor-patient relationship. AMA Arch Intern Med
1956;97(5):585-92.
5. Balint M. The Doctor, His Patient and the Illness.
London: Churchill Livingstone, 1957.
6. Dugdale LS, Siegler M, Rubin DT. Medical pro-
fessionalism and the doctor-patient relationship.
Perspect Biol Med 2008;51(4):547-53.
7. Engelhardt HT. The foundations of bioethics: the
attempt to legitimate biomedical decisions and health
care policy. Rev Metaphys Morale 1987;92(3):387-99.
8. Beecher HK. The powerful placebo. J Am Med
Assoc 1955;159(17):1602-6.
9. Kienle GS, Kiene H. The powerful placebo effect:
fact or fiction? J Clin Epidemiol 1997;50(12):1311-8.

A D R E S A Z A D O P I S I VA N J E
Dr. sc. Marijana Braš, dr. med.
Centar za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske vještine, Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu
Šalata 4, 10000 Zagreb
E-mail: marijana.bras@kbc-zagreb.hr
Telefon: +385 98 223 323

M E D I X • S p E C I j a l I Z I r a n I M E D I C I n S k I D v o M j E S E č n I k • W W W. M E D I X . C o M . H r 43