ФИЗИОТЕРАПЕУТСКИ ЛИСТ

ПОДАЦИ О БОЛЕСНИКУ: име и презиме (иницијали) , пол: М Ж , старост год.,

занимање , радни статус , породични статус ,
рег.број: , датум пријема , датум отпуста
Установа за примену физиотерапије:

ПОДАЦИ ДОБИЈЕНИ ОД ЛЕКАРА / ИЗ ЛЕКАРСКЕ ДОКУМЕНТАЦИЈЕ

1) Лекарска дијагноза:

2) Прескрипција лекара:

3) Контраиндикације за физиотерапију / посебне напомене:

АНАМНЕЗА (подаци о болести/повреди, претходном лечењу, садашње тегобе)

ЦИЉЕВИ БОЛЕСНИКА

1
ФИЗИОТЕРАПЕУТСКИ ПРЕГЛЕД Датум прегледа:
А) Субјективни подаци:

Б) Објективни подаци (резултати функционалне оцене болесника):

ФИЗИОТЕРАПЕУТСКИ ЗАКЉУЧАК

2
ФИЗИОТЕРАПЕУТСКИ ПРЕГЛЕД Датум прегледа:

3
ФИЗИОТЕРАПИЈСКИ ЦИЉЕВИ
Краткорочни:

Средњерочни:

Дугорочни:

ФИЗИОТЕРАПИЈА
ПРОБЛЕМ ТЕРАПИЈА (НАЗИВ И ОПИС)

3
ФИЗИОТЕРАПИЈСКИ ЦИЉЕВИ

4
РЕЗУЛТАТИ КОНТРОЛНИХ ФИЗИОТЕРАПЕУТСКИХ ПРЕГЛЕДА Датум:

РЕЗУЛТАТИ ФИЗИОТЕРАПИЈЕ Датум евалуације:

Евалуација од стране физиотерапеута:

Евалуација од стране пацијента:

Закључак:

Савет/препорука/посебна напомена:

Име и презиме (потпис) физиотерапеута

Година , Датум:
4