1

Caustic ingestion

นพ.ณัฐภูมิ เสริมศรี
ทีปรึกษา อ.นพ.สมฤทธิ& มหัทธโนบล
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
 2

Caustic ingestion
บทนํา

การบาดเจ็บของทางเดินอาหารส่วนต้ นจากการกินสารทีมีฤทธิกดั กร่อน(corrosive injury of

upper tract) เป็ นภาวะทีพบได้ บอ่ ยในประเทศไทยและมักเกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินอาหารส่วนต้ นชนิด
รุนแรงทังนี
: :เพราะมีจดุ ประสงค์เพือฆ่าตัวตายเป็ นส่วนใหญ่ ปริมาณทีกินมาก แตกต่างจากประเทศทางทิศ
ตะวันตกทีพบอุบตั กิ ารณ์น้อยกว่าและสาเหตุการกินมักกินโดยไม่ได้ ตงใจมั
ั : กพบในเด็กเป็ นส่วนใหญ่ใน
ประเทศไทยกระทรวงสาธารณสุขได้ รายงานอุบตั กิ ารณ์การกินยาและสารทีมีฤทธิกดั กร่อนเพือฆ่าตัวตายไว้
ในปี ค.ศ. 2000 เท่ากับ 10.2 รายต่อประชากร 100,000 ราย1 ส่วนในสหรัฐอเมริกาพบมีผ้ ปู ่ วยประมาณ
35,000 รายต่อปี โดย 2 ใน 3 ของผู้ป่วยกินสารชนิดทีเป็ นด่าง มีอตั ราตายร้ อยละ 0.06 2 ชนิดของสารกัด
กร่อนทีนิยมกินกันในบ้ านเราเกือบทังหมดเป็
: นกรดดังตารางที1แตกต่างทางประเทศตะวันตกซึง มักเป็ นด่าง

สารทีมีฤทธิ&กัดกร่ อน

เป็ นสารทีสามารถทําลายเนื :อเยือของสิงมีชีวิตสามารถแบ่งตามลักษณะความเป็ นกรดด่างออกได้

เป็ น 2 ชนิดคือ กรด (acids) และด่าง (alkalis) ปั จจัยทีมีผลต่อความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อเนื :อเยือ
ได้ แก่ ปริมาณ,ค่าความเป็ นกรดด่าง (pH), ความเข้ มข้ นและลักษณะของสาร (ส่วนใหญ่เป็ นของเหลวส่วน
น้ อยเป็ นผลึกหรื อของแข็งเช่นแบตเตอรี ) และระยะเวลาทีเนื :อเยือสัมผัสกับสาร

สารกัดกร่ อนชนิดทีเป็ นกรด (Acids)

สารกัดกร่อนชนิดรุนแรงในกลุม่ นี :คือ กรด hydrochloric ซึง มักประกอบเป็ นส่วนผสมทีใช้ บอ่ ยใน

ครัวเรื อนในบ้ านเราได้ แก่ นํ :ายาล้ างห้ องนํ :า นอกจากนันได้
: แก่กรด sulfuric พบในแบตเตอรี และกรด
phosphoric กับ hydrofluoric มักใช้ ในอุตสาหกรรมโรงงานทําความสะอาดโลหะ กรดทีมีคา่ ความเป็ นกรด
ด่างน้ อยกว่า 2 (pH <2) มีฤทธิกดั กร่อนสูง เมือสัมผัสกับเนื :อเยือทีมีชีวิตจะเกิดปฏิกิริยา ”Coagulative
necrosis” คือเกิดการ thrombosis ของ underlying mucosal blood vessels และเกิด consodilation
ของ connective tissue(eschar formation) ตัว coagulum ทีเกิดขึ :นเป็ นเสมือนกําแพงในการป้องกันการ
ทําลายเนื :อเยือในชันลึ
: กต่อไป โอกาสเกิดการทะลุและบาดเจ็บต่ออวัยวะข้ างเคียงอาจจะน้ อยกว่าสารที
ออกฤทธิเป็ นด่าง แต่อย่างไรก็ตามถ้ าหากกินสารกัดกร่อนชนิดกรดเป็ นปริมาณมากโอกาสเกิดการทะลุก็มี
 3

สูงเช่นกัน ความเชือทีวา่ กรดทําให้ เกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะอาหารบ่อยกว่าหลอดอาหารนันดู

: เหมือนจะ
ไม่เป็ นความจริง จากการศึกษาของ Zagar และคณะ(3) รายงานการศึกษาผู้ป่วยทีกินสารกัดกร่อนชนิดกรด
41 ราย พบว่าร้ อยละ 88 ของผู้ป่วยมีอาการบาดเจ็บทีหลอดอาหารและร้ อยละ 85 มีอาการบาดเจ็บที
กระเพาะอาหาร เขาสรุปว่าการกินสารกัดกร่อนชนิดกรดพบอุบตั กิ ารณ์ของการบาดเจ็บต่อหลอดอาหาร
และกระเพาะอาหารพอๆกันแต่อบุ ตั ิการณ์ของการบาดเจ็บชนิดรุนแรงเกิดทีกระเพาะอาหารมีมากกว่า จาก
การศึกษาของ Tseng และคณะ4 พบว่าสารทีมีฤทธิกดั กร่อนชนิดกรดสามารถทําให้ เกิดการบาดเจ็บได้ ทงั :
กระเพาะอาหาร และหลอดอาหารแต่แต่อบุ ตั กิ ารณ์ของการบาดเจ็บชนิดรุนแรง(gradellb,lll) ของกระเพาะ
อาหารร้ อยละ 45 เทียบกับร้ อยละ 22 ของหลอดอาหาร

ตารางที 1 สารมีฤทธิ&กัดกร่ อนต่ อเนือ? เยือทีพบบ่ อยในครัวเรื อนในประเทศไทย

ผลิตภัณฑ์ กรด/ด่ าง ส่ วนประกอบทีมีฤทธิ&กัดกร่ อน

Vixol
-ขวดสีขาว กรด Hcl acid (20%)
-ขวดสีชมพู กรด Hcl acid (10.5%)
-ขวดสีมว่ ง กรด Hcl acid (7%)
เป็ ด
-ขวดสีมว่ ง กรด Hcl acid (15%)
-ขวดสีแดง กรด Hcl acid (9.4%)
-ขวดสีเหลือง กรด Hcl acid (9.4%)
-ขวดสีชมพู กรด Hcl acid (8.5%)
มาจิกคลีน
-ขวดสีเหลือง กรด Hcl acid (15%)
ขวดสีขาว กรด Citric acid (3.5%)
Mr. Muscle กรด Hcl acid (9.4%)
เพนกวินสูตรเข้ มข้ น กรด Hcl acid (12%)
Drain opener (ผลึก) ด่าง NaOH (51.65%)
ฟาร์ เซ็นต์ (ผลึก) ด่าง NaOH (65%)
ไฮเตอร์ ด่าง Sodium Hypochlorite (6%)
 4

สารกัดกร่ อนชนิดทีเป็ นด่ าง

สารกัดกร่อนชนิดรุนแรงในกลุม่ นี :คือ Sodium hydroxide (Caustic soda) มักพบเป็ น

ส่วนประกอบสําคัญของนํ :ายาของนํ :ายาล้ างท่อระบาย(drain cleaner) การบาดเจ็บจากสารชนิดนี :พบได้
บ่อยในประเทศทางตะวันตก บ้ านเราพบได้ น้อย ความรุนแรงจะขึ :นอยู่กบั ปริมาณทีกิน, ค่าความเป็ นกรด
เป็ นด่าง > 12.8(pH>12.8) ) และ สารชนิดทีเป็ นของเหลว (ชนิดเป็ นผลึกรุนแรงน้ อยกว่าและมักจะทําให้
เกิดการบาดเจ็บเฉพาะในช่องปาก5 สารกัดกร่อนชนิดด่างมักจะไม่คอ่ ยมีกลินและระคายเคืองน้ อยกว่า
ดังนันผู
: ้ ป่วยจะไม่คอ่ ยรู้สกึ แสบหรื อเจ็บขณะกินเหมือนกับสารกัดกร่อนชนิดกรด สารชนิดนี :จะทําให้
เกิดปฏิกิริยากับเนื :อเยือแบบ “liquefactive necrosis” เกิดจากการทีดา่ งเข้ าแทรกซึมทําลายเซลล์และผนัง
เนื :อเยือทีอยูล่ กึ อย่างรวดเร็ว จากการละลายไขมันทีอยูใ่ นเซลล์(saponification) ทําให้ เกิดมีการแทรกซึม
ของสารเข้ าไปในผนังของอวัยวะชันลึ
: กๆ ทําให้ มีโอกาสเกิดการทะลุสงู นอกจากนันยั
: งพบมีการบาดเจ็บต่อ
อวัยวะข้ างเคียงได้ บอ่ ย เช่น คอหอย หลอดลม เส้ นเลือดแดงใหญ่ ลําไส้ ใหญ่และตับอ่อน จากการศึกษาใน
สัตว์จําลอง6 โดยทดลองให้ สตั ว์กิน 30% Sodium hydroxide (NaOH) แล้ วตัดหลอดอาหารออกมาตรวจ
พบมี full-thickness necrosis ของหลอดอาหารของสัตว์ภายในเพียง 1 วินาที การกินสารทีมีฤทธิกดั กร่อน
ชนิดทีเป็ นผลึก (crystals) มักจะทําให้ เกิดการบาดเจ็บน้ อยกว่า เพราะสารมักจะติดอยูบ่ ริเวณริมฝี ปากและ
ในช่องปากเป็ นส่วนมาก สารอืนๆในกลุม่ นี :มักไม่ทําให้ เกิดการบาดเจ็บรุนแรงมาก ได้ แก่ นํ :ายาซักผ้ า
Sodium hypochlorite 3-6% (แต่นํ :ายาทําความสะอาดสระว่ายนํ :า Sodium hypochlorite มีความเข้ มข้ น
70% ซึง มีความเข้ มข้ นสูงกว่านํ :ายาซักผ้ ามากอาจทําให้ เกิดการบาดเจ็บรุนแรงได้ ), นํ :ายาล้ างจาน
Sodium Carbonate มีฤทธิเป็ นด่าง (pH 10.5-13) และกลุม่ แอมโมเนียมักไม่ทําให้ เกิดการบาดเจ็บรุนแรง

พยาธิสรีรวิทยา (pathogenesis of corrosive injury)

จากการศึกษาพยาธิสรี รวิทยาในสัตว์ทดลอง7 พบว่าหลังจากกินสารกัดกร่อนเข้ าไปในกระเพาะ

อาหารแล้ วบริเวณ pylorus จะมีการหดเกร็ง (spasm) เพือป้องกันไม่ให้ สารกัดกร่อนไหลลงสูล่ ําไส้ เล็กส่วน
ดูโอดีนมั หลังจากนันจะมี
: การขย้ อนสารเหล่านี :กลับไปสู่หลอดอาหาร ลักษณะดังกล่าวจะเกิดประมาณ 3-5
นาที จากนัน: pylorus จะคลายตัวยอมให้ ของเหลวในกระเพาะไหลลงสูด่ โู อดีนมั การกินสารกัดกร่อนชนิด
ความเข้ มสูงเป็ นปริมาณมากผู้ป่วยจะเสียชีวิตได้ ในเวลาอันสันเนื
: องจากมีเนื :อเยือตายจํานวนมาก
 5

(massive Gl necrosis) และอวัยวะแตกทะลุ ในกรณีทีผ้ ปู ่ วยไม่เสียชีวิตเราสามารถตรวจพบมีการบาดเจ็บ

ของเยือบุผิวหลอดอาหารและกระเพาะอาหารได้ ภายใน 24 ชัว โมง และทีเวลา 48 ชัว โมง สามารถตรวจพบ
มีเซลล์เม็ดเลือดขาว (inflammatory cells) อยูใ่ นชัน: submucosa เป็ นจํานวนมาก นอกจากนันยั
: งอาจพบ
ลักษณะ thrombosis ของเส้ นเลือดแดงและดําในชัน: submucosa เป็ นผลทําให้ มีการขาดเลือดของชันเยื
: อ
บุผิวตามา8 ประมาณวันที 10 หลังจากการบาดเจ็บจะพบมี granulation tissue ขึ :นบริเวณทีมีเนื :อตายหลุด
ลอกออกไปและในสัปดาห์ที 3 ก็จะเริมมีขบวนการ fibroblastic proliferation เป็ นผลทําให้ มีการตีบแคบ
ตามมา หลังกินสารทีมีฤทธิกดั กร่อน ปฏิกิริยาของเนื :อเยือทีเกิดขึ :น สามารถแบ่งออกได้ เป็ น 3 ระยะคือ

1. ระยะ acute phase เกิดใน 5 วันแรกหลังจากการบาดเจ็บเซลล์เยือบุผิวและเซลล์ทีผนังของ

ทางเดินอาหารมี necrosis เซลล์รอบๆมีการอักเสบ
2. ระยะ subacute phase ระยะนี :เกิดระหว่างวันที 5-15 เซลล์เยือบุผิวและเซลล์ที necrosis จะหลุด
ลอก (Sloughing) ซึง จะเกิดเป็ นแผลและเริมมี granulation tissue คลุมระยะนี :เป็ นช่วงทีผนังของ
ทางเดินอาหารเกิดการทะลุได้ ง่ายห้ ามทําการตรวจด้ วยการส่องกล้ องหรื อใส่สายสวนทางจมูก
ภาวะแทรกซ้ อนทีอาจเกิดขึ :นในระยะนี :คือ ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารอย่างรุนแรง จาก
แผลทีกระเพาะอาหารเนืองจากเซลล์เยือบุผิวหลุดลอกออกและ delayed gastric หรื อ
esophageal perforation
3. ระยะ Cicatrization หรื อ scarring phase เริมเกิดในสัปดาห์ที 3 หลังการบาดเจ็บจะเกิดมี
fibrotic proliferation และ collagen deposition ภาวะแทรกซ้ อนทีสําคัญในระยะนี :คือ หลอด
อาหารและกระเพาะอาหารตีบ

อาการและอาการแสดง (signs and symptoms)

ถ้ าผู้ป่วยมีสญ
ั ญาณชีพ (vital signs) ปกติควรเริมซักประวัตเิ กียวกับชนิดและจํานวนสารกัดกร่อน
ทีกิน จุดประสงค์ทีกินถ้ ากินเพือฆ่าตัวตายการบาดเจ็บมักรุนแรงกว่ากินโดยไม่ตงใจ
ั: ยกเว้ นแต่ผ้ ปู ่ วยมี
psychosis หรื อเมาสุราการบาดเจ็บอาจรุนแรงได้

อาการทีพบบ่อย9 ได้ แก่ เจ็บหรื อปวดแสบร้ อนบริเวณ oropharynx หรื อในหน้ าอกหรื อมีอาการ
กลืนลําบาก นอกนันก็
: จะพบมีคลืนไส้ อาเจียน, มีนํ :าลายออกมาก (Hypersalivation) หรื อนํ :าลายไหล
(drooling), ถ้ าเป็ นเด็กมักไม่ยอมกลืนนํ :าหรื ออาหาร, อาการแสบร้ อนหรื อเจ็บหลังกระดูก sternum หรื อ
 6

บริเวณลิ :นปี รวมถึงอาจมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารร่วมด้ วย อาการทีต้องให้ ความสําคัญเป็ นพิเศษ

คือ stridor และเสียงแหบ ถ้ ามีแสดงว่ามีการบาดเจ็บต่อเยือบุผิวของ larynx ทําให้ มีอาการบวม อาจเกิด
จากการสําลักหรื อสารกัดกร่อนแทรกซึมทะลุผา่ นผนังของ pharynx สู่ larynx

อาการแสดงอาจตรวจพบมีแผลไฟไหม้ บริเวณปาก, ริมฝี ปากหรื อเยือบุในช่องปากแต่อาการแสดง

เหล่านี :ไม่ได้ สมั พันธ์กบั การบาดเจ็บ ในหลอดอาหารหรื อกระเพาะอาหารเสมอไป3.9 กล่าวคือการตรวจพบมี
รอยโรคบริเวณ ปากอาจตรวจไม่พบมีการบาดเจ็บในทางเดินอาหารก็ได้ ในขณะนี :ผู้ป่วยทีตรวจพบรอยโรค
บริเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหารอาจไม่มีแผลไฟไหม้ บริเวณเยือบุผนังในปากก็ได้

ในกรณีทีผ้ ปู ่ วยกินสารกัดกร่อนเป็ นจํานวนมากและมีการบาดเจ็บรุนแรงต่อกระเพาะอาหารอาจ

ตรวจพบมีอาการแสดงของ peritonitis เช่น tenderness หรื อ rigidity แสดงว่ามี full-thickness
involvement ของผนังกระเพาะอาหารหรื อถ้ ามีการบาดเจ็บรุนแรงต่อหลอดอาหารจะตรวจพบมีการหายใจ
ลําบาก(respiratory distress) และมี emphysema บริเวณคอหรื อหน้ าอกซึง บ่งบอกถึงการมีหลอดอาหาร
แตกทะลุ ในกรณีทีมีเนื :อเยือหลอดอาหาร, กระเพราะอาหารและ/หรื ออวัยวะในช่องท้ องตายเป็ นจํานวน
มาก(massive esophageal and abdominal organ necrosis) ผู้ป่วยกลุม่ นี :อาจมีภาวะ shock หรื อภาวะ
metabolic acidosis อย่างรุนแรงและมีโอกาสเสียชีวิตสูง

การดูแลรักษาผู้ป่วยกินสารกัดกร่ อนระยะแรก (Early management)

การดูแลรักษาผู้ป่วยกินสารกัดกร่อนเบื :องต้ นควรมุง่ ไปทีดแู ลทางเดินหายใจ (airway) ลดความ

เจ็บปวดและให้ สารนํ :าทางหลอดเลือดดําถ้ าผู้ป่วยมี stridor บางครัง: ไม่สามารถใส่ ET tube ได้ เนืองจาก
larynx บวม ควรทํา tracheostomy ในบางกรณีผ้ ปู ่ วยทีมีอาการบาดเจ็บชนิดรุนแรงมากจากมี massive
GI necrosis หรื อแตกทะลุ อาจมาพบแพทย์ด้วยอาการ shock หรื อมีเลือดออกจากทางเดินอาหารอย่าง
รุนแรงหรื อมีภาวะ metabolic acidosis ผู้ป่วยกลุม่ นี :ต้ องได้ รับการผ่าตัดฉุกเฉิน

ผู้ป่วยต้ องงดอาหารทุกชนิดทางปากไม่แนะนําให้ กินนํ :าหรื อนม เพือเจือจางสารกัดกร่อนทังนี

: :
เนืองจากผู้ป่วยอาจจะอาเจียนซึง ทําให้ มีการบาดเจ็บซํ :า15 นอกจากนันมี
: การศึกษา10 พบว่าการทําปฏิกิริยา
ของสารกัดกร่อนกับเนื :อเยือเป็ นไปอย่างรวดเร็วการทีจะให้ นํ :าหรื อสารทีมีฤทธิเข้ าไปเจือจางหรื อทํา
ปฏิกิริยาให้ เป็ นกลางนันไม่
: มีประโยชน์นอกจากนันยั: งอาจเพิมการบาดเจ็บเนืองจากเกิดความร้ อนจาก
ปฏิกิริยาของสารทีมีฤทธิกรดด่างตรงข้ ามกันได้ แต่ในบางการศึกษาพบว่าการให้ รับประมานนํ :าหรื อนมนัน:
 7

สามารถลดความเข้ มข้ นของ caustic substance ลง ทําให้ tissue injury ลดลง แต่ปริมาณทีให้ ควรไม่เกิน
15 ml/kg และควรให้ ภายใน 30 นาที หลังรับประทาน caustic substance เพราะเชือว่าประโยชน์ทีให้
หลังจาก 30 นาทีไปแล้ วมีผลในการ dilution ค่อนข้ างน้ อยและสามารถไปรบกวน NPO time ในการส่อง
กล้ องทางเดินอาหารได้ หลังจากนันควรส่
: งตรวจ เอกซเรย์ chest และ abdomen การตรวจพบ free air ใน
ช่องท้ องหรื อ mediastinal emphysema บ่งบอกถึงมีการแตกทะละของกระเพาะอาหารและ/หรื อหลอด
อาหาร ถ้ าตรวจพบลักษณะดังกล่าว ควรพิจารณาส่งตรวจ water soluble esophagogram เพือยืนยัน
การแตกทะลุ อย่างไรก็ตามข้ อพึงระวังของการตรวจชนิดนี :อาจให้ ผลเป็ น false negative ได้ และทีสําคัญ
ถ้ าผู้ป่วยสําลักสารทึบรังสีเข้ าปอดจะเกิดภาวะ severe pulmonary inflammation เช่น ARDS ตามมาได้
การตรวจด้ วย Barium esophagogram ในผู้ป่วยทีมีการแตกทะลุของหลอดอาหารหรื อกระเพาะอาหาร
อาจเกิดการอักเสบของเยือบุชอ่ งท้ องและช่องหน้ าอกชนิดรุนแรง ในกรณีทีตรวจพบการแตก ทะลุของ
หลอดอาหารหรื อกระเพาะอาหารควรนําผู้ป่วยไปทําผ่าตัดฉุกเฉินโดยไม่จําเป็ นต้ องรอส่องกล้ องตรวจ
ทางเดินอาหาร

การส่ องกล้ องตรวจทางเดินอาหาร (Endoscopy)

ถึงแม้ วา่ การส่งกล้ องตรวจทางเดินอาหารเพือประเมินระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บในผู้ป่วย

กินสารทีมีฤทธิกดั กร่อนจะมีข้อถกเถียงอยูบ่ ้ างเนืองจากผู้วิจยั บางท่านกลัวหลอดอาหารแตกทะลุแต่
ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เห็นพ้ องต้ องกันว่าข้ อมูลทีได้ จากการส่งกล้ องตรวจทางเดินอาหารในระยะแรก(Early
endoscopy) มีประโยชน์ตอ่ การตัดสินใจให้ การรักษาและทีสําคัญศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เชือว่าสามารถลด
อัตราตายลงได้ 11,12 มีรายงานการศึกษาพบว่าอาการทางคลินิกไม่สมั พันธ์กบั ระดับความรุนแรงของการ
บาดเจ็บในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจึงไม่สามารถนํามาใช้ ในการคาดคะเนระดับความรุนแรงของ
การบาดเจ็บต่ออวัยวะเหล่านี :ได้ Zargar และคณะ13 แนะนําการทํา “early endoscopy” โดยเขาทําการส่ง
กล้ องตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหารภายใน 96 ชม. ในผู้ป่วย 88 รายหลังกินสารกัดกร่อนโดยไม่
พบมีปัญหาแทรกซ้ อนจากการส่องกล้ อง เขายังได้ ดดั แปลงการแบ่ง grade เพิมเป็ น 2a, 2b, และ 3a, 3b
(ตารางที 2) เนืองจากพบว่าผู้ป่วยทีมีบาดเจ็บระดับ 0, 1 และ 2a ไม่มีปัญหาแทรกซ้ อนใดๆ ตามมา ส่วน
ร้ อยละ 71 ของผู้ป่วยทีมีอาการบาดเจ็บระดับ 2b และทังหมดของผู
: ้ ป่วยระดับ 3 จะมีการตีบของหลอด
อาหารและหรื อกระเพาะอาหารตามมา นอกจากนันเขายั
: งพบว่าผู้ป่วยทีเสียชีวิตหลังบาดเจ็บอยูใ่ นกลุม่
3b ทังหมด
: เขาแนะนําให้ ทําการผ่าตัดฉุกเฉินในผู้ป่วยทีมีการบาดเจ็บชนิด 3b เพือทีจะลดอัตราตายใน
 8

ผู้ป่วย ส่วนในกรณี 3a สามารถรักษาแบบ conservative ได้ เขาและคณะสรุปว่า “early endoscopy”

ปลอดภัยและยังสามารถทํานายปั ญหาแทรกซ้ อนทีจะเกิดขึ :นเพือประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยต่อไป

นอกจากนัน: Tohda และคณะ14 รายงานการรักษาผู้ป่วยกินสารกัดกร่อน 95 รายในผู้ใหญ่ ผู้ป่วย

ทุกรายได้ รับการส่งกล้ องตรวจภายในระยะเวลา 24 ชม.แรกพบว่า 57 ใน 95 รายมีการบาดเจ็บชนิดไม่
รุนแรง (grade 0 และ 1), 25 รายบาดเจ็บ grade 2 และ 13 ราย grade 3 ไม่พบภาวะแทรกซ้ อนจากการ
ส่องกล้ องตรวจทางเดินอาหารในรายงานนี : ผู้ป่วย 11 ใน 13 รายทีมีการบาดเจ็บ grade 3 และ 6 ใน 25
รายของ grade 2 ได้ รับการรักษาด้ วยการผ่าตัดฉุกเฉิน มีผ้ ปู ่ วยเสียชีวิตเพียง 1 ใน 95 ราย Tohda และ
คณะสรุปว่าการส่องกล้ องตรวจทางเดินอาหารในระยะแรก เพือประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บทํา
ให้ ได้ แนวทางในการตัดสินใจให้ การรักษา เป็ นผลให้ ลดอัตราตายในผู้ป่วยลงได้

ตารางที 2 Endoscopic grading of corrosive esophageal injury (Zargar)

Grade 0 Normal findings on endoscopy

Grade 1 Edema, hyperemia of mucosa
Grade 2a Friability, blisters, hemorrhages, erosions, whitish membranes,
exudates and superficial ulceration’s
Grade 2b Grade 2a plus deep discrete or circumferential Ulcerations
Grade 3a Small scattered areas multiple ulcerations and areas of necrosis
(brown-black or grayish discoloration)
Grade 3b Extensive necrosis

สิงทีศลั ยแพทย์ควรรู้เกียวกับการส่องกล้ องทางเดินอาหารในผู้ป่วยกินสารกัดกร่อน คือ วัตถุ

ประสงค์,ข้ อบ่งชี :และข้ อห้ ามในการส่องกล้ องตรวจ, เวลาทีเหมาะสมและข้ อควรระวังขณะส่องกล้ อง

วัตถุประสงค์ ของการส่ องกล้ องตรวจทางเดินอาหาร13

1.เพือแยกผู้ป่วยทีไม่ได้ รับการบาดเจ็บในทางเดินอาหารออกจากผู้ทีได้ รับ เพราะกลุม่ ทีไม่ได้ รับ

บาดเจ็บหรื อบาดเจ็บเล็กน้ อย (Grade 0, 1 และ 2a) สามารถให้ ผ้ ปู ่ วยกลับบ้ านได้ ในเร็ววันและมักไม่มี
ปั ญหาแทรกซ้ อนตามมาภายหลัง
 9

2.เพือวางแผนการรักษาและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้ อนในกลุม่ ผู้ป่วยทีได้ รับบาดเจ็บต่อหลอดอาหาร

หรื อกระเพาะอาหารชนิดรุนแรง (Grade 2b และ 3)

ระยะเวลาทีเหมาะสมในการส่ งกล้ องตรวจ3,9,13,15

ระยะเวลาทีเหมาะสมคือ ไม่เกิน 24-48 ชม. เนืองจากระยะเวลาหลัง 72-96 ชม.เนื :อเยือทีตายเริม

หลุดลอก(Slough) ผนังหลอดอาหารเปราะบางและโอกาสเกิดหลอดอาหารทะลุจากกล้ องส่องสูง
ศัลยแพทย์ควรทําการส่องกล้ องให้ ได้ เร็วทีสดุ เพือทีจะไม่ให้ เกิดการล่าช้ าในการวินิจฉัย การวินิจฉัยและให้
การรักษาการบาดเจ็บชนิดรุนแรง full-thickness ล่าช้ าอาจทําให้ อบุ ตั กิ ารณ์ของอัตราตายสูงขึ :น

ข้ อบ่ งชีแ? ละข้ อห้ ามในการส่ องกล้ องตรวจทางเดินอาหาร1,3,9,13,15

แนะนําควรส่องตรวจทุกรายแต่อย่างไรก็ตามมีผ้ วู ิจยั บางท่านแนะนําว่า ถ้ าสารทีกินเป็ นชนิดกัด

กร่อนไม่รุนแรงเช่น นํ :ายาซักผ้ า และไม่มีอาการนํ :าลายไหล(drooling), แสบร้ อนในปาก หรื อกลืนลําบาก
อาจไม่จําเป็ นต้ องส่องกล้ องตรวจ ข้ อห้ ามในการส่องกล้ องตรวจคือ ไม่ควรส่องกล้ องในผู้ป่วยทีกินสารกัด
กร่อนเป็ นระยะเกินเวลา 72 ชม.ในกรณีทีตรวจพบมีลกั ษณะของการแตกทะลุอย่างชัดเจนระดับ grade 3
บริเวณhypopharynxและในผู้ป่วยทีตรวจพบมีลกั ษณะของการแตกทะลุอย่างชัดเจนจากesophagogram

ข้ อควรระวังระหว่ างการส่ องกล้ องตรวจทางเดินอาหาร15

1.ถ้ าผู้ป่วยเป็ นเด็กควรให้ ดมยาสลบก่อน

2.ในกรณีทีสงสัยมีการแตกทะลุแต่ผลการตรวจ esophagogram ให้ ผลลบ ในกรณีนี :ควรให้ ยาดม

สลบและส่งตรวจในห้ องผ่าตัดเพือพร้ อมทําการผ่าตัดต่อไป

3.ควรใช้ กล้ องชนิด flexible แนะนําใช้ end-viewing pediatric endoscope เส้ นผ่าศูนย์กลาง
ขนาด 9mm และแนะนําว่าถ้ าเห็นลักษณะการบาดเจ็บชนิดรุนแรง (grade 2bหรื อ 3) ควรหยุดการส่อง
กล้ อง ยกเว้ นแต่แพทย์ผ้ สู อ่ งกล้ องมีความชํานาญพิเศษทังนี
: :ขึ :นอยูก่ บั วิจารณญาณของศัลยแพทย์แต่ละคน
ขณะส่งกล้ องควรเป่ าลมน้ อยๆ และผ่านกล้ องด้ วยความนุม่ นวล
 10

การจัดแบ่ งลักษณะการบาดเจ็บของเยือบุผิวหลอดอาหารด้ วยวิธีการส่ องกล้ องตรวจ

ทางเดินอาหาร (Endoscopic grading of corrosive esophageal injury)

การบาดเจ็บจากการกินสารกัดกร่อนมักจะถูกแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ เช่นเดียวกับ
แผลไฟไหม้ นํ :าร้ อนลวก(Burn classification) แต่ในทางเดินอาหารวิธีทีจะบอกความลึกของการบาดเจ็บที
นิยมใช้ กนั ในปั จจุบนั คือ การส่องกล้ องตรวจทางเดินอาหาร Orringer และคณะ16 ได้ ทําการจัดแบ่งระดับ
ความรุนแรงดังตารางที 3 โดยเขาแนะนําว่าถ้ าเห็นลักษณะความรุนแรงของการบาดเจ็บระดับ grade 3
ได้ แก่ gray adherent slough, “road map” visible thrombosis ของ submucosa vessels, และ
extensive black eschar ให้ นําผู้ป่วยไปผ่าตัดตัดหลอดอาหารออกเนืองจากมีการบาดเจ็บชนิด full-
thickness (ส่วน isolated black eschar ไม่ใช่ลกั ษณะทีบอกว่าเป็ นการบาดเจ็บชนิด full-thickness )

ตารางที 3 Endoscope Grading of Corrosive Esophageal Injury (Orringer)

Severity of injury, degree Endoscopic finding

1st Mucosal hyperemia and edema
2nd Mucosal ulceration and pseudomembrane formation
3rd Deep ulceration, eschar formation;”road map”
thrombosis of submucosal vessels

ในขณะที Zagar และคณะได้ ดดั แปลงระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บเพิมเติมเพือประโยชน์ใน

การจัดการรักษาตามระดับความรุนแรง13 ดังตารางที 2

มีผ้ วู ิจยั บางท่านให้ ความเห็นว่าการประเมินการบาดเจ็บในหลอดอาหารด้ วยการส่องกล้ องตรวจ

ข่อนข้ าง subjective และอาจจะคาดคะเนผิดได้ Chiu และคณะ17 ได้ ศกึ ษาการใช้ endoscopic
ultrasonography (EUS) ในการประเมินความลึกของการบาดเจ็บแต่ผลสรุปจากการศึกษาพบว่า EUS
ไม่ได้ ดีไปกว่าการส่องกล้ องตรวจทางเดินอาหารในการคาดการณ์ภาวะแทรกซ้ อนทีจะเกิดตามมา
นอกจากนันบางสถานบั
: นเลือกใช้ วิธี laparoscopy เพือประเมินการบาดเจ็บของกระเพาะอาหารชนิด full-
thickness ในผู้ป่วยทีมีการบาดเจ็บบริเวณ pharynx หรื อหลอดอาหารชนิดรุนแรงไม่สามารถผ่านกล้ องลง
ในกระเพาะอาหารได้ 18
 11

ภาวะแทรกซ้ อน

ภาวะแทรกซ้ อนในระยะ acute phase อาจรุนแรงและอันตรายถึงชีวิตได้ เช่น tracheobronchial

fistula, เลือดออกจากแผลในกระเพาอาหารชนิดรุนแรง, aortoenteric fistula, gastrocolic fistula, หลอด
อาหารหรื อกระเพาะอาหารทะลุ โดยมากกว่าร้ อยละ 80 ของการบาดเจ็บ grade 3 และประมาณร้ อยละ
30 ของ grade 2 จะมีการตีบของทางเดินอาหารตามมา13

การรักษาเสริมและการป้องกันหลอดอาหารตีบ

การป้องกันหลอดอาหารตีบโดยการให้ ยา Corticosteroid ยังเป็ นทีถกเถียงและยังไม่ได้ รับการ

พิสจู น์วา่ ได้ รับประโยชน์ในการป้องกันการตีบของหลอดอาหาร19,20,21 นอกจากนันยั
: งอาจบดบังอาการ
sepsis ของผู้ป่วย การให้ ยาลดการหลัง กรดหรื อ sucralfate27,26 ยังมีหลักฐานสนับสนุนน้ อยว่าได้ ประโยชน์
ส่วนการใส่ nasogastric tube เพือล้ างกระเพาะอาหารไม่ควรทําเพราะอาจกระตุ้นให้ ผ้ ปู ่ วยอาเจียนและ
เพิมการบาดเจ็บต่อหลอดอาหารได้ 15,22,23 ส่วนการใส่ silastic nasogastric tube25 เพือเป็ นการ stent
ป้องกันการตีบของหลอดอาหาร มักจะต้ องผ่าตัดใส่ผา่ นช่องท้ อง(ดังรูปที 1) และยังไม่สามารถพิสจู น์ได้ วา่
สามารถป้องกันการตีบของหลอดอาหารในระยะยาวได้ ส่วนการให้ antibiotic prophylaxis นันยั
: งเป็ นที
ถกเถียงกันมากโดยฝั งทีให้ เชือว่าช่วยลดจํานวน bacteria ในเนื :อเยือทีได้ รับการบาดเจ็บ ส่งผลให้ ลดการ
สร้ าง granulation tissue ทําให้ ลดโอกาสทีจะเกิด stricture ได้ ผู้ป่วยทีตรวจพบมีการบาดเจ็บชนิดระดับ
ความรุนแรง 2 หรื อ 3 ควรได้ รับยาปฏิชีวนะชนิดฉีดเข้ าหลอดเลือดดํา ส่วนฝ่ ายทีไม่ให้ antibiotic จนกว่า
จะมี evidence of infection ให้ เหตุผลว่าจะทําให้ มีการ reflux ของ gram negative organisms เข้ าไปใน
เนื :อเยือโดยไม่ได้ ทําให้ stricture formation ลดลง และยังเป็ นการ mask the signs of more serious
infection ได้ อีก อย่างไรก็ตาม antibiotic ก็ควรให้ ในผู้ป่วยทีได้ รับ steroid โดยทีเลือกใช้ คือยาทีครอบคลุม
เชื :อใน oral cavity เช่น gram positive and anaerobe

Early dilatation เป็ นการถ่างขยายตังแต่

: สปั ดาห์แรกและทุก ๆ สัปดาห์ในเดือนแรกหลังได้ รับการ
บาดเจ็บเพือหวังผลป้องกันการตีบพบว่ามีอบุ ตั กิ ารณ์การเกิดหลอดอาหารทะลุสงู ถึงร้ อยละ2024
ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ไม่แนะนําให้ ทํา23 การเริมให้ ผ้ ปู ่ วยกินอาหาร ควรเริมเมือผู้ป่วยมีอาการทุกอย่างเป็ น
ปกติ (stable) และสามารถกลืนนํ :าลายได้ โดยไม่ตดิ ถ้ าผู้ป่วยกินอาหารได้ ดีสามารถให้ กลับบ้ านได้ และ
 12

นัดผู้ป่วยมาตรวจ Barium swallow ระหว่าง 3-6 สัปดาห์หลังจากกินสารกัดกร่อน เพือตรวจดูวา่ มีการตีบ

ของหลอดอาหารหรื อไม่

การผ่ าตัดฉุกเฉิน (Urgent surgery)

การวินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บชนิด full-thickness(grade 3b) หรื อการแตกทะลุของหลอดอาหาร,

กระเพาะอาหารหรื อดูโอดินมั เป็ นข้ อบ่งชี :สําหรับการผ่าตัดฉุกเฉินเพือตัดอวัยวะนัน: ๆ ออกเนื :อเยือหรื อ
อวัยวะใดมีเนื :อเยือตายต้ องทําการตัดออกให้ หมดร่วมกับทํา tube feeding enterostomy เพือให้ อาหาร
แนะนําทํา reconstruction อีกอย่างน้ อย 6 เดือน การทีมีการบาดเจ็บชนิด full-thickness ของกระเพาะ
อาหารหรื อลําไส้ เล็กส่วนดูโอดินมั มักมีอาการบาดเจ็บชนิดรุนแรงของหลอดอาหารร่วมด้ วย Kirsh และ
คณะ28 จึงแนะนําให้ ตดั หลอดอาหารออกด้ วยเมือมีการบาดเจ็บชนิด full-thickness ต่อกระเพาะอาหาร
โดยให้ ทําผ่าตัดผ่านช่องท้ อง (laparotomy) และทํา esophagogastrectomy ผ่านทาง transhiatus
ร่วมกับ cervical esophagostomy การ reconstruction ภายหลังใช้ ลําไส้ ใหญ่มาทดแทนหลอดอาหาร ใน
กรณีทีเป็ นแค่ shot segment full-thickness necrosis ของหลอดอาหาร อาจพิจารณาให้ การรักษาด้ วย
การถ่างขายในภายหลังทีมีการตีบแคบของหลอดอาหารเกิดขึ :นได้ จากการศึกษาของ Estrera และคณะ29
พบว่าปั จจัยทีทําให้ ผ้ ปู ่ วยเสียชีวิตคือ การวินิจฉัยและผ่าตัดทีลา่ ช้ า ในกรณีทีมีการบาดเจ็บชนิด
transmeral esophagogastric (full-thickness) necrosis เขาและคณะแนะนําให้ ทําการรักษาด้ วยการ
ผ่าตัดอย่างเร่งด่วนในผู้ป่วยกลุม่ นี : Chou และคณะ30 รายงานการดูแลผู้ป่วยกินสารกัดกร่อน 537 ราย
ในช่วง 11 ปี (1995-2005) พบว่าต้ องผ่าตัดฉุกเฉิน 71 ราย(ร้ อยละ13) โดยมีข้อบ่งชี :ดังนี :

1.พบมี peritoneal sign หรื อมี free air จากภาพถ่ายทางรังสี

2.พบมีการบาดเจ็บชนิด grade 3 จากการส่องกล้ องตรวจทางเดินอาหาร (circumferential

ulceration และ multiple หรื อ deep ulceration และ areas of extensive necrosis)

3.Intractable acid-base imbalance หลังได้ รับการ resuscitation

4.มีภาวะ shock

5.มี gross hematuria

 13

โดยผู้ป่วยทัง: 71 รายได้ รับการผ่าตัดชนิดเดียวกันคือ esophagogastectomy โดยผ่านทาง

transhiatus และ cervical esophagostomy ร่วมกับ feeding jejunostomy เขาและคณะเห็นว่าถ้ าผู้ป่วย
มีข้อบ่งชี :ดังกล่าวควรทําการผ่าตัด total esophagogastectomy เพราะจากการตรวจทางพยาธิพบว่ามี
full-thickness necrosis ทังกระเพาะและหลอดอาหาร
: อัตราตายในรายงานนี :เท่ากับร้ อยละ 42 (30 ใน 71
ราย) โดยเขาและคณะสรุปว่าผู้ป่วยทีมีอายุ>65 ปี , preoperative pH < 7.2, base deficit > 16,ค่า AST
สูงเกิน 2 เท่าและ gross hematuria เป็ นปั จจัยทีสมั พันธ์กบั การเสียชีวิต

ในกรณีทีมีบาดแผลรุนแรงทีกระเพาะอาหาร อาจเกิดภาวะเลือดออกอย่างรุนแรงจากแผลใน
กระเพาะ มักเกิดในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการบาดเจ็บ (subacute phase)3 และถือเป็ นข้ อบ่งชี :สําหรับการ
ผ่าตัดฉุกเฉิน โดย Nicosia และศัลยแพทย์ส่วนใหญ่แนะนําทําผ่าตัด total gastrectomy ร่วมกับ cervical
esophagostomy และ feeding jejunostomy โดยมาทํา reconstruction ภายหลัง32 (แนะนําทําหลัง 6
เดือนจากการบาดเจ็บ) ต้ องให้ วิตามิน B12 ฉีดหลังทํา total gastrectomy เสมอ

การดูแลรักษาผู้ป่วยกินสารกัดกร่ อนระยะหลัง (Later management)

ผู้ป่วยกลุม่ นี :ทีมีการบาดเจ็บต่อหลอดอาหารและกระเพาะอาหารชนิดรุนแรงถ้ ารอดชีวิตจากการ

รักษาระยะแรก กว่าครึงจะมีภาวะแทรกซ้ อนตามมาทีสําคัญคือการตีบแคบของหลอดอาหารและกระเพาะ
อาหาร (stricture) ภาวะแทรกซ้ อนอย่างอืนจะไม่ขอกล่าวในทีนี :

การตีบของทางเดินอาหารส่ วนต้ น

ในผู้ป่วยทีมีการบาดเจ็บชนิดรุนแรงระดับ 2 หรื อ 3 (grade 2 หรื อ 3) ของทางเดินอาหารจากการ

กินสารกัดกร่อนตังแต่
: pharynx จนถึงลําไส้ เล็กส่วนต้ นมีโอกาสเกิดการตีบของทางเดินอาหาร (cicatricial
contracture) เฉลียประมาณร้ อยละ 60 หรื อมากกว่า ในทีนี :จะขอกล่าวถึงการตีบของทางเดินอาหารส่วน
ต้ นเป็ น 2 ส่วนคือ บริเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

การตีบของหลอดอาหาร (Esophageal stricture)

การตีบแคบของหลอดอาหารมักเริมเกิดในสัปดาห์ที 3-4 หลังมีการบาดเจ็บ ผู้ป่วยอาจพบแพทย์

ด้ วยการกลืนลําบากมากขึ :นหรื อตรวจพบจากการตรวจ Barium esophagogram ในสัปดาห์ที 3-4 หลัง
การบาดเจ็บผู้ป่วยเหล่านี :นํ :าหนักจะลดลงมาก ถ้ าผู้ป่วยกินไม่ได้ หรื อกินได้ ไม่เพียงพอ สิงแรกทีควรดูแลใน
 14

ผู้ป่วยกลุม่ นี :คือ การให้ สารอาหารโดยสามารถพิจารณาได้ ทงทาง

ั: enteral และ parenteral ในส่วนของ
enteral ได้ แก่ การใส่ NG หรื อการผ่าตัดใส่สาย enterostomy (jejunostomy หรื อ gastrostomy) ควร
พิจารณาเป็ นราย ๆ ไป ขึ :นอยูก่ บั ภาวะหรื อเสียงต่อการเกิดภาวะ gastric outlet obstruction ด้ วยหรื อไม่

การรักษาด้ วยการถ่ างขยายหลอดอาหาร (Esophageal dilatation)

ในปี ค.ศ. 1955 Marchard และคณะ32 และคณะได้ จดั แบ่งลักษณะการตีบของหลอดอาหารเพือ

ประโยชน์ในการเลือกวิธีการรักษาดังตารางที 4 โดยเขาและคณะแนะนําว่าการตีบของหลอดอาหารทีเป็ น
ชนิด grade 4b นันไม่
: เหมาะสมกับการรักษาด้ วยการถ่างขยาย แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี :รายงานเมือ
50 ปี ก่อน นอกจากนันผู
: ้ ป่วยทีมีการตีบของกระเพาะอาหารหลายทีหรื อยาวมากกว่า 5 ซม.ถือเป็ น relative
contraindication ควรให้ การรักษาด้ วยการผ่าตัดหรื อพิจารณาใส่ esophageal stent

ตารางที 4 Marchand’s Classification of Corrosive Esophageal Strictures

Grade Characteristics
1 Incomplete, noncircumferential, short fibrosis
2 String-like annular, elastic stricture
3 Dense short stricture
4 Long stricture(>1cm)
(a) superficial fibrosis only, dilates easily, nonprogressive
(b) deep, tubular, progressive

ระยะเวลาทีเหมาะสมในการนําผู้ป่วยมารักษาด้ วยการถ่างขยาย คือ ในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังการ

บาดเจ็บ38 โดยทีในช่วง 2-3 สัปดาห์แรกมีโอกาสแตกทะลุจากการถ่างขยายสูง โดยทัว ไปเห็นต้ องกันว่า
ระยะเวลายิงนานโอกาสแตกทะลุยิงน้ อยกว่า ปั จจุบนั เครื องมือทีใช้ ในการถ่างขยายทีนิยมได้ แก่ graded
Savery Gillliard bougies และ balloon dilators โดยใช้ เครื อง fluoroscopy ร่วม ขันตอนการทํ
: าคือส่อง
กล้ องตรวจทางเดินอาหาร, Markบริเวณรอบตีบแคบทีต้องการถางขยายด้ วยโลหะทีเห็นจากเครื อง
fluoroscopy และผ่าน guidewire ให้ ปลาย wire ลงไปขดอยูใ่ นกระเพาะอาหารแล้ วค่อยๆใช้ dilator เริม
ตังแต่
: ขนาดเล็กจนถึงขนาดใหญ่ขึ :น (Savary Gillard) ในการถ่างขยายระยะแรกขยายจนถึงขนาด dilator
ประมาณ 12mm ก็เพียงพอให้ ผ้ ปู ่ วยกินอาหารแข็งได้ Broor และคณะ33 รายงานผลการรักษาด้ วยการถ่าง
 15

ขยายในผู้ป่วยหลอดอาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อนระยะยาวพบว่าอุบตั ิการณ์ของหลอดอาหารแตก
ทะลุเท่ากับร้ อยละ 17 (8ใน 47ราย) สูงกว่าในกรณีเป็ น peptic stricture โดย 2 ใน 3 ของผู้ป่วยได้ รับการ
ขยายมากกว่า 3 ครัง: ในระยะ 6 เดือน ในการศึกษานี :ผู้วิจยั ใช้ ขนาด dilator ขยายขนาดเส้ นผ้ าศูนย์กลาง
15 มม. ในกรณีทีเป็ น tight stricture ไม่ควรจะพยายามขยายให้ ได้ ขนาด lumen ในครัง: เดียว ควรค่อยมา
เพิมขนาดของ dilator ในครัง: ต่อ ๆ ไป(เป้าหมายควรขยายถึงขนาด dilator เส้ นผ่านศูนย์กลาง 12-15 mm
เพียงพอต่อการกินอาหารแข็ง) นอกจากนันยั
: งสามารถใช้ balloon dilatation ในกรณีทีเป็ น short stricture
แต่จากการศึกษาของ Cox และคณะ34 ได้ ศกึ ษาและสรุปว่า Bougies ให้ ผลการรักษาทีมีประสิทธิภาพและ
ปลอดภัยมากกว่า balloon dilatation ในการถ่างขยายหลอดอาหารตีบชนิด benign การตอบสนองการ
รักษาด้ วยการถ่างขยายสามารถพยากรณ์โรคและโอกาสล้ มเหลวของการรักษาด้ วยการถ่างขยายได้
กล่าวคือ ผู้ป่วยทีมีอาการกลืนลําบากเป็ นซํ :าอย่างรวดเร็ วหลังได้ รับการถ่างขยาย เช่น ภายใน 1-2 สัปดาห์
และยังคงเป็ นแบบนี :หลังได้ รับการถ่างขยายครัง: ต่อๆ ไป โดยทีระยะ symptom (dysphagia) – free ไม่
ยาวนานขึ :นเลยบ่งบอกว่าน่าจะมี extensive transmural fibrosis ซึง อาจจะต้ องได้ รับการรักษาด้ วยวิธี
ผ่าตัดในกลุม่ ทีมีพยากรณ์โรคดีจากการรักษาด้ วยการถ่างขยายคือผู้ป่วยทีมีระยะเวลา dysphagia-free
ยาวนานขึ :นเรื อย ๆ ในแต่ละครัง: ทีทําหารถ่างขยาย อย่างไรก็ตามข้ อเสียของการรักษาด้ วยการถ่างขยาย
คือการแตกทะลุและโอกาสในการเกิดมะเร็งหลอดอาหารตามมา โดยสรุปการรักษาด้ วยการถ่างขยายก็ถือ
เป็ นการรักษาทีมีประสิทธิภาพในการรักษาหลอดอาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อน แต่ปัญหาแทรกซ้ อนที
สําคัญ คือการแตกทะลุทีอาจพบได้ น้อยลงในปั จจุบนั ทีมีเทคนิคทีดีขึ :น มีการใช้ fluoroscopy ร่วม แต่
ภาวะแทรกซ้ อนนี :ถ้ าเกิดขึ :นก็อาจถึงแก่ชีวิตได้ นอกจากนันปั
: ญหาของผู้ป่วยในกลุ่มทีรักษาด้ วยการถ่าง
ขยายได้ แก่ โอกาสเสียงในการเกิดการติดเชื :อในปอดจากการสําลักเมือหลอดอาหารกลับมาตีบซํ :า,
คุณภาพชีวิตทีต้องมาทําการถ่างขยายบ่อยครัง: และความเสียงในการเกิดมะเร็งหลอดอาหาร ทังหมดนี
: :
ต้ องนํามาชัง เพือพิจารณาการรักษาเมือเทียบกับการผ่าตัด

ในบางครัง: การถ่างขยายด้ วยวิธีมาตรฐาน (Antegrade dilatation)ทําไม่สําเร็จ การถ่างขยาย

หลอดอาหารผ่านทาง gastostomy โดยการผ่าตัด mini-laparotomy (Retrograde dilatation) เป็ นอีก
ทางเลือกหนึง Vimalraj และคณะ54 รายงานผลการรักษา retrograde dilatation ในผู้ป่วยหลอดอาหารตีบ
จากการกินสารกัดกร่อนทีไม่สามารถทํา antegrade dilatation ได้ ในผู้ป่วย 21 รายพบว่า 14 รายประสบ
 16

ผลสําเร็จ ส่วน 7 รายได้ รับการผ่าตัด โดยผู้ป่วยทัง: 14 รายสามารถกินอาหารได้ และมีภาวะแทรกซ้ อน เช่น

การสําลักน้ อยกว่ากลุม่ ทีได้ รับการผ่าตัด

Intractable หรือ Refractory esophageal stricture

Kochman ได้ ให้ คํานิยามของ refractory esophageal stricture ไว้ วา่ ”inability to achieve or
maintain a diameter of 14mm despite dilatation every 2 to 4 weeks”22 ในกรณีนี :รอยตีบของหลอด
อาหารมักมีลกั ษณะแข็ง(Tight) และตอบสนองต่อการถ่างขยายได้ ไม่ดี มีการกลับเป็ นซํ :าของการกลืน
ลําบากอย่างรวดเร็ ว หลังการถ่างขยายต้ องได้ รับการถ่างขยายบ่อยครัง: โดยระยะเวลาห่างกันไม่มาก
หรื อไม่สามารถถ่างขยายได้ หรื อมีโอกาสแตกทะลุสงู (ขณะถ่างขยายให้ ความรู้สกึ ว่าแน่นมาก) ซึง มักพบใน
Marchand’s classification ชนิด grade 4b นอกจากนันในบางกรณี
: ผ้ ปู ่ วยต้ องได้ รับการถ่างขยายบ่อย
เช่น 2-3 เดือนต่อครัง: และได้ รับการถ่างขยายมาเป็ นเวลาหลายปี ผู้ป่วยมีความไม่สะดวกและรู้สึกเสียงต่อ
การแตกทะลุในแต่ละครัง: ของการถ่างขยายในผู้ป่วยเหล่านี : การเลือกวิธีรักษาด้ วยวิธีอืน เช่น การใส่ stent
หรื อการผ่าตัดจะเป็ นวิธีทีเหมาะสมกว่า

การรักษาด้ วยการใส่ Esophageal stent

ปั จจุบนั เริมมีรายงานถึงความสําเร็จมากขึ :นเรื อย ๆ จากการรักษาผู้ป่วยทีมีหลอดอาหารตีบชนิด

intractable จากสาเหตุทีไม่ใช่มะเร็งแต่จํานวนผู้ป่วยยังน้ อย Stent ทีใช้ ในโรคเหล่านี :ต้ องเป็ นชนิดทีเอา
ออกหรื อละลายได้ ในปั จจุบนั ทีนิยมใช้ มี 2 ชนิดได้ แก่ removable self-expanding plastic esophageal
stent (Polyflex) และ biodegradable esophageal stent

Dua และคณะ61 ได้ รายงานผลการรักษาโดยการใส่ removable self- plastic esophageal stent

ในผู้ป่วย 40 รายทีเป็ น benign refractory esophageal stricture เป็ นระยะเวลา 4 สัปดาห์แล้ วเอาออก
ความยาวของรอยตีบเฉลียประมาณ 3 ซม.(1-7 ซม.) พบว่าผู้ป่วยร้ อยละ 40 มี dysphagia-free ใน
ระยะเวลา 1 ปี โดยพบมีภาวะแทรกซ้ อนได้ แก่ stent migration(22%), chest pain (11%),
bleeding(8%), perforation(6%), reflux(6%), impaction(6%) และ fistula (3%) ในขณะทีรายงานการใช้
biodegradable esophageal stent62 ส่วนใหญ่เป็ น case report โดยผู้วิจยั บอกว่า stent ชนิดนี :สามารถ
maintain redial force ได้ 6-8 สัปดาห์ และเกิดการสลายใน 12 สัปดาห์
 17

โดยสรุปการรักษาด้ วยการใส่ stent ควรพิจารณาทําในสถานบันทีมีความชํานาญและเลือกผู้ป่วย

ทีมีความยาวของการตีบไม่มาก

การรักษาด้ วยการผ่ าตัด

การรักษาด้ วยการผ่าตัดเป็ นทางเลือกหนึง ใน refractory esophageal stricture จากการกินสาร

กัดกร่อน ข้ อดีข้อเสียของการผ่าตัดเทียบกับการถ่างขยายแสดงดังตารางที 5 ระยะเวลาทีเหมาะสมสําหรับ
การผ่าตัดคือ 6-12 เดือนหลังการบาดเจ็บเนืองจาก scar retraction เกิดได้ ตงแต่
ั : วนั ที 14 จนถึงประมาณ 6
เดือนหลังการบาดเจ็บ 6-12 เดือนเป็ นระยะเวลาเฉลียทีจะเกิด full fibrosis ไม่ควรทําการผ่าตัดก่อน 6
เดือน เนืองจาก scar maturation ยังไม่เต็มทีอาจเกิดการตีบขึ :นมาได้ Hen และคณะจะ delay major
reconstructive surgery ในผู้ป่วยกลุม่ นี :อย่างน้ อย 6 เดือน48 แม้ แต่ในกรณีผา่ ตัดฉุกเฉินซึง แนะนําทํา
emergency esophagectomy without reconstruction49 การรักษาด้ วยการผ่าตัดสําหรับแก้ ไขหลอด
อาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อนประกอบด้ วย Esophageal bypass, esophageal resection with
reconstruction และ Esophagoplasty

ตารางที 5 เปรียบเทียบข้ อดีข้อเสียของการรักษาด้ วยการผ่ าตัดและการถ่ างขยายหลอดอาหาร

Dilatation Surgery
ข้ อดี ข้ อเสีย ข้ อดี ข้ อเสีย
ไม่ต้องได้ รับการ โอกาสแตกทะลุประมาณ ไม่ต้องมารับการถ่าง เป็ นการผ่าตัดชนิด
ผ่าตัด Major ร้ อยละ 2-10 ขยายบ่อย ๆ คุณภาพ Major มีอตั ราร้ อยละ0-5
ชีวิตดีขึ :น
คุณภาพการกลืน โอกาสเกิดมะเร็งหลอด ลดโอกาสในการเกิด คุณภาพการกลืนอาหาร
อาหารอยูใ่ นเกณฑ์ดี อาหารผู้ป่วยส่วนหนึง มะเร็งหลอดอาหาร ดีน้อยกว่าหรื อเท่ากับ
ถ้ าไม่กลับเป็ นซํ :า ต้ องได้ รับการถ่างขยาย การถ่างขยาย
ซํ :าและเป็ นระยะ
เวลานานทําให้ คณ ุ ภาพ
ชีวิตไม่ดี
 18

Esophageal bypass

เป็ นการผ่าตัด bypass หลอดอาหารทีตีบโดยไม่ตดั หลอดอาหารออกอวัยวะทีนิยมมาใช้ ทดแทน

หลอดอาหารเรี ยงตามลําดับคือ ลําไส้ ใหญ่, กระเพาอาหารและลําไส้ เล็กเจจูนมั ในบ้ านเราส่วนใหญ่ ต้ อง
ใช้ ลําไส้ ใหญ่ เนืองจากกระเพาะอาหารมักมีการบาดเจ็บร่วมเสมอ การผ่าตัดชนิดนี :จะไม่มีแผล
thoracotomy จะมีเฉพาะแผลผ่าตัดทีชอ่ งท้ องและคอเท่านัน: โดยใช้ substernal route (รูปที 2)
ศัลยแพทย์บางท่านนิยมตัด head ของ clavicle ด้ านซ้ ายร่วมกับครึงซ้ ายด้ านบนของกระดูก manubrium
เสมอ (รูปที 3) เพือลดการกดทับ venous drainage ของลําไส้ ใหญ่สว่ น proximal การเลือกใช้ ลําไส้ ใหญ่
สามารถใช้ ได้ ทงด้
ั : านขวาและด้ านซ้ ายโดยมีเส้ นเลือด middle colic และ ascending branch ของ left
colic ตามลําดับเป็ นเส้ นเลือดทีใช้ เลี :ยง graft สําหรับศัลยแพทย์ส่วนใหญ่นิยมใช้ สําไส้ ใหญ่ฝังซ้ ายโดยใช้
เส้ นเลือด left colic เป็ นเส้ นเลือดเลี :ยงและต่อแบบ isoperistalsis (รูปที 4, 5, 6) โดยปลายบนต่อกับ
pharynx (รูปที 7,8) หรื อ cervical esophagus และปลายล่างต่อกับกระเพาะอาหาร หรื อลําไส้ เล็กส่วนเจ
จูนมั ขึ :นอยู่กบั ลักษณะการบาดเจ็บทีกระเพาะอาหาร ก่อนปิ ดช่องท้ องต้ องทํา feeding jejunostomy
เสมอ เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องฝึ กกลืนใช้ เวลาเฉลียประมาณ 3 เดือน อย่างไรก็ดีควรคํานึงถึง
ภาวะแทรกซ้ อนของการเก็บหลอดอาหารไว้ และเทียบข้ อดีข้อเสียของการ bypass และ resection51 แล้ ว
นํามาชัง นํ :าหนักก่อนตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัด (ตารางที 6,7,8)

ตารางที 6 เปรียบเทียบภาวะแทรกซ้ อนระยะ early หลังผ่ าตัด Resection กับ Bypass ในผู้ป่วย
หลอดอาหารตีบ

Early complications Complication/Number of patients

Esophagectomy group Non- Esophagectomy group
Vocal cord palsy 9/34 1/12
Leak at the proximal 3/34 2/12
anastomosis
Wound infection 7/34 1/12
Pneumothorax 1/34 1/12
Ileus 2/34 1/12
Bleeding 0/34 1/12
Tracheal laceration 1/34 0/12
 19

ตารางที 7 เปรียบเทียบภาวะแทรกซ้ อนระยะ late หลังผ่ าตัด Resection กับ Bypass ในผู้ป่วย
หลอดอาหารตีบ

Leta complications Complication/Number of patients

Esophagectomy Non- Esophagectomy
group group
Stricture at the proximal 6/34 3/12
anastomosis
Significant regurgitation 7/34 2/12
Bronchoesophageal fistula 0/34 1/12
Acute peritonitis 1/34 0/12

Esophageal resection

ศัลยแพทย์บางส่วนคํานึงถึงผลเสียในการเก็บหลอดอาหารทีมีการบาดเจ็บเนืองจากเสียงต่อ
ภาวะแทรกซ้ อน เช่น มะเร็งหลอดอาหาร, mucocele ของหลอดอาหาร และภาวะแทรกซ้ อนจาก
gastroesophageal reflux เป็ นต้ น ศัลยแพทย์อีกส่วนหนึง เลือกทีจะตัดหลอดอาหารตีบตันเฉพาะด้ านล่าง
เนืองจากหลังตัดหลอดอาหารด้ านล่างออกสามารถต่อกับหลอดอาหารทีปกติในช่องหน้ าอกส่วนบนได้ ซึง
ุ ภาพทีดีกว่า bypass และต่อทีคอ การตัดหลอดอาหารทีตีบสามารถทําผ่าน transhiatal63
การกลืนจะมีคณ
,tranthoracic หรื อ thoracoscopic approach64 ก็ได้ ซึง อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้ อนและอัตราการตาย
จากการผ่าตัดอยูใ่ นเกณฑ์ทียอมรับได้ การ reconstruction มักต้ องใช้ ลําไส้ ใหญ่เช่นเดียวกับทีกล่าวไว้ ใน
bypass แต่สามารถใช้ posterior mediastinal route ได้ ซึง มักไม่ต้องตัด head ของ clavicle และกระดูก
manubrium เหมือนในกรณี bypass
 20

ตารางที 8 เปรียบเทียบข้ อดีข้อเสียของการผ่ าตัด bypass และ resection

Esophageal bypass Esophageal resection

ข้ อดี ข้ อเสีย ข้ อดี ข้ อเสีย
ไม่ต้องทํา มีโอกาสเกิด ป้องกันภาวะแทรกซ้ อน ภาวะแทรกซ้ อนและ
throacotomyลด ภาวะแทรกซ้ อนจาก จากการเก็บหลอด อัตราการตายจากการ
ภาวะแทรกซ้ อนและ หลอดอาหารทีเก็บไว้ อาหารทีเป็ นโรคไว้ ผ่าตัด
อัตราการตายจาก ได้ แก่
การทํา - mucocele
Esophagectomy - mediastinal abscess
- peptic Esophagitis,
Ulcuration และ
Bleedingทีปลายล่าง
หลอดอาหาร
-มะเร็งหลอดอาหาร
ลดระยะเวลาการ ระยะเวลาผ่าตัดนานขึ :น
ผ่าตัด

มะเร็งหลอดอาหารกับการกินสารกัดกร่ อน

Marchand และคณะ32 รายงานไม่พบมะเร็งหลอดอาหารในผู้ป่วยหลอดอาหารตีบตันจากการกิน

สารกัดกร่อนจํานวน 133 คน เมือติดตามการรักษาไป 6 ปี แต่เมือติดตามผู้ป่วยไปนานมากขึ :น เช่น lmre
และคณะ50 รายงานการตรวจพบมะเร็งหลอดอาหารถึงร้ อยละ 16 เช่นเดียวกับ Kim และคณะ51 รายงาน
การพบผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell ในผู้ป่วย 7 ใน 54 ราย(13%) ในระยะเวลา 29-46 ปี
นอกจากนัน: Tucker และ Yarington52 ได้ ประมาณอัตราเสียงในการเกิดมะเร็งหลอดอาหารในผู้ป่วยกิน
สารกัดกร่อนได้ เท่ากับ 1000 เท่าของคนปกติ โดยมะเร็งหลอดอาหารมักจะเกิดขึ :นหลังจากกินสารกัด
กร่อนเป็ นเวลามากกว่า 30 ปี ในขณะที Mamede และคณะ53 รายงานการเกิดมะเร็ งหลอดอาหารเพียง 4
รายในผู้ป่วย 239 ราย(1.6%) ในระยะเวลา 37 ปี ซึงมะเร็งทีพบมักเป็ นชนิด squamous cell ส่วน
อุบตั กิ ารณ์ของมะเร็งทีเกิดทีกระเพาะอาหารหลังมีการบาดเจ็บจากการกินสารกัดกร่อนพบได้ น้อย
 21

ดังนันยั
: งเป็ นทีถกเถียงกันว่าควรตัดหลอดอาหารออกหรื อไม่ เพือป้องกันการเกิดมะเร็งหลอด
อาหาร lmre และคณะสนับสนุนการผ่าตัดหลอดอาหารเพราะอัตราการตายจากการผ่าตัดเพียงร้ อยละ 2.4
แต่อย่างไรก็ตามศัลยแพทย์ทา่ นอืนให้ ความเห็นว่าบางสถาบันอัตราการตายจากการผ่าตัดสูงกว่าอัตรา
เสียงของการเกิดมะเร็งหลอดอาหารดังรายงานของ Mamede และคณะ นอกจากนันผู
: ้ ป่วยทีเกิดมะเร็ง
หลอดอาหารส่วนใหญ่ นันเกิ
: ดในกลุม่ ทีได้ รับการรักษาด้ วยวิธีการถ่างขยาย และอุบตั กิ ารณ์การเกิดมะเร็ง
หลอดอาหารพบได้ น้อยในกลุม่ ทีทําการผ่าตัด bypass ทังนี
: :เชือว่าหลอดอาหารส่วนที bypass ไม่ได้ สมั ผัส
กับสารก่อมะเร็งเช่น สุราหรื อบุหรี โดยตรง Hugh และ Kelly54 ได้ ทบทวนวารสารและพบมีรายงานเพียง 3
รายเท่านัน: ทีเป็ นมะเร็งหลอดอาหารในกลุม่ ทีทํา bypass แต่กลุม่ นี :รอยโรคมักอยูใ่ นระยะลุกลามขณะ
ได้ รับการวินิจฉัยเมือเทียบกับกลุม่ ทีรักษาโดยการถ่างขยายเพราะไม่สามารถ surveillance ด้ วยการส่อง
กล้ องตรวจได้ ดังนันผู
: ้ ป่วยทีได้ รับการรักษาด้ วยการถ่างขยายควรได้ รับการส่องกล้ องตรวจเป็ นระยะ ๆ
และควรงดการสูบบุหรี และดืมสุรา

เทคนิคการผ่ าตัด

1.Esophageal bypass ในทีนี :จะขอกล่าวเฉพาะการใช้ ลําไส้ ใหญ่เป็ นอวัยวะทดแทน เนืองจาก

เกือบทังหมดต้
: องใช้ ลําไส้ ใหญ่เป็ นอวัยวะทดแทนหลอดอาหาร ข้ อดีของการใช้ ลําไส้ ใหญ่คือ ความยาวซึง
สามารถใช้ ความยาวได้ ตามทีต้องการ ซึง บ่อยครัง: ต้ องต่อขึ :นไปถึงบริเวณ pharynx ลําไส้ ใหญ่เป็ นอวัยวะ
ทีนิยมใช้ บอ่ ยทีสดุ สําหรับทดแทนหลอดอาหารเพือ bypass หลอดอาหารทีตีบเนืองจากกระเพาะอาหารมัก
ได้ รับการบาดเจ็บ การเลือกส่วนของลําไส้ ใหญ่สามารถใช้ ได้ ทงข้
ั : างขวา (right colon) และข้ างซ้ าย (left
colon) ลําไส้ ใหญ่ข้างขวาจะถูกเลี :ยงโดยเส้ นเลือด middle colic เส้ นเลือดใน arcade มักจะสมบูรณ์เมือ
เทียบกับการใช้ ลําไส้ ใหญ่ด้านซ้ าย ซึง ถูกเลี :ยงโดยเส้ นเลือด ascending branch ของ left colic ทีบางครัง:
arch of Rioland ขาดหายไปการใช้ ลําไส้ ใหญ่ด้านขวาบางครัง: มีสว่ นของ distal ileum ซึง ศัลยแพทย์บาง
ท่านแนะนําให้ ตอ่ เส้ นเลือดบริเวณคอ เช่น transverse cervical หรื อ inferior thyroid เข้ ากับ ileocolic
เรี ยกว่า “supercharge” เมือเห็นว่ามีลกั ษณะของลําไส้ ส่วน ileum ขาดเลือด

อย่างไรก็ตามศัลยแพทย์ควรรู้จกั การใช้ ลําไส้ ใหญ่ทงด้

ั : านซ้ ายและขวา เพราะสถานการณ์บางครัง:
ต้ องเลือกชนิดใดชนิดหนึง Mutaf O และคณะ55 รายงานการผ่าตัดในผู้ป่วยทีมีหลอดอาหารตีบจากการกิน
สารกัดกร่อนในเด็ก 111 รายโดยใช้ ลําไส้ ใหญ่ข้างขวาเป็ นอวัยวะทดแทนหลอดอาหารร้ อยละ 25 และลําไส้
 22

ใหญ่ข้างซ้ ายร้ อยละ 75 เขาและคณะแนะนําว่าถ้ ามีข้อสงสัยถึง viability ของลําไส้ สว่ น proximal ยังไม่
ควรทําการต่อ และควรมาต่อ cervical esophagocolonic ในภายหลัง หลังจาก mobilize ลําไส้ ใหญ่ทีจะ
นําขึ :นมาต่อ นอกจากนันการผู
: กตัดเส้ นเลือดหลักควรผูกตํากว่า (proximal ต่อ) bifurcation เสมอควรวาง
ลําไส้ ใหญ่ในทิศทางทีเป็ น Isoperistalsis ซึง การทํางานจะดีกว่า antiperistalsis56

ถ้ ากระเพาะอาหารยังใช้ ได้ ควรต่อปลายล่างของลําไส้ ใหญ่เข้ ากับกระเพาะอาหาร ไม่เช่นนันต่

: อ
เข้ ากับลําไส้ เล็กส่วน jejunum, Chien และคณะ57 รายงานการทําการผ่าตัด colon bypass ในผู้ป่วยหลอด
อาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อน 60 รายโดยใช้ ลําไส้ ใหญ่ข้างขวาพบมีอตั ราตายร้ อยละ 1.7 การกลืนอยู่
ในในเกณฑ์ดีร้อยละ 92 ไม่ดีร้อยละ 5 และผ่าตัดไม่สําเร็จร้ อยละ 2 ในขณะที Demeester และคณะ58
รายงานการผ่าตัดโดยใช้ ลําไส้ ใหญ่ข้างซ้ ายพบมีอตั ราตายร้ อยละ 5

2.Esophageal resection ควรพิจารณาในผู้ป่วยทีแข็งแรง การทําผ่าตัดสามารถทําได้ ทงชนิ

ั : ดเปิ ด
ช่องทรวงอก (thoracotomy) และไม่เปิ ดช่องทรวงอก (transhiatal) แต่แนะนําว่าการทํา resection ผ่าน
transhiatus ต้ องระมัดระวังเนืองจากอาจเกิดอาการบาดเจ็บต่ออวัยวะสําคัญได้ เช่น laryngeal nerve,
membranous part ของ trachea และ bronchus, thoracic duct และ azygos vein ได้ เนืองจากมี
periesophageal fibrosis ส่วนการ reconstruction ทําเช่นเดียวกันในหัวข้ อ bypass

3.Esophagoplasty18 มีศลั ยแพทย์ใช้ วิธีนี :น้ อยมาก วิธีทีนิยมทําคือ Gastric antral patch
esophagoplasty โดยทีกระเพาะอาหารต้ องไม่มีการบาดเจ็บหรื อพยาธิสภาพใด ๆ

การตีบของกระเพาะอาหาร (Gastric stenosis)

การกินสารกัดกร่อนชนิดกรดสามารถทําให้ เกิดการบาดเจ็บได้ ทงกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร

ั:
แต่ ความรุนแรงของการบาดเจ็บทีกระเพาะอาหารมักจะมากกว่า35 การบาดเจ็บของกระเพาะอาหารชนิด
รุนแรงจากการกินสารกัดกร่อนชนิดกรดมักเกิดบริเวณ lesser curvature และ pre-pyloric16เป็ นผลจาก
reflex pylorospasm สารกัดกร่อนมักจะถูกขังอยูบ่ ริเวณ antrum เป็ นเวลานานและอาจตามมาด้ วย
กระเพาะอาหารตีบและมีภาวะ Gastric outlet obstruction(GOO) ในกรณีทีมีการบาดเจ็บรุนแรง ปั จจัยที
สัมพันธ์กบั ความรุนแรงของอาการบาดเจ็บของกระเพาะอาหารได้ แก่ ปริมาณ, nature, ความเข้ มข้ น,
ระยะเวลาทีสมั ผัสกับเนื :อเยือและปริมาณอาหารทีอยูใ่ นกระเพาะ37 อาการของ GOO หลังจากกินสารกัด
กร่อน เคยถูกอธิบายว่า “delayed gastric syndrome” กล่าวคือผู้ป่วยหลังกินสารกัดกร่อนจะฟื น: ตัวดี
 23

หลังจากนันจะเริ
: มมีอาการอิมเร็วหลังกินอาหาร นํ :าหนักลดร่วมกับมีอาเจียน 2-6 สัปดาห์หลังกินสารกัด
กร่อนอาการของ GOO มักจะเกิดใน 1-2 เดือนแรกหลังการบาดเจ็บแต่สามารถเกิดได้ ตงแต่
ั : 7 วันถึง 6 ปี
โดยมีอาการจุกแน่นอิมหลังกินอาหาร, อาเจียนไม่มีนํ :าดี, visible gastric peristalsis และ succession
splash39 การวินิจฉัยมักจะได้ จากการตรวจทางรังสี UGI study หรื อส่องกล้ องตรวจทางเดินอาหาร กรณีที
มีหลอดอาหารตีบร่วมด้ วยซึงพบได้ ร้อยละ 6-6336,40 การวินิจฉัยอาจต้ องใช้ CT scan ดังนันการทํ
: า
feeding enterostomy ในผู้ป่วยกินสารกัดกร่อนแนะนําทํา feeding jejunostomy มากกว่า gastrostomy36
โดยเฉพาะบ้ านเราสารกัดกร่อนมักเป็ นชนิดกรด

การรักษา

มีรายงานการรักษาด้ วยการถ่างขยายแต่การรักษาส่วนใหญ่มกั ต้ องได้ รับการผ่าตัด ระยะเวลาที

เหมาะสม (early หรื อ late) และชนิดของการผ่าตัด(resection หรื อ bypass) ยังเป็ นทีถกเถียง

ระยะเวลาทีเหมาะสมสําหรับการผ่ าตัด (early หรือ late)

Timing ในการผ่าตัดยังเป็ นปั ญหาถกเถียงกันอยู่ Hwang41 และ Tseng35 และคณะแนะนําผ่าใน

ระยะ early (<2 เดือนหลังการบาดเจ็บ) Tsang และคณะรายงานการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยทีมีกระเพาะ
อาหารตีบอย่างเดียว โดยไม่มีความเสียงของภาวะหลอดอาหารตีบตามมา (Isolated GOO) ภายในเวลา 2
เดือนหลังจากกินสารกัดกร่อนชนิดกรด 31 รายจากผู้ป่วยทังหมด
: 378 ราย โดยทําการผ่าตัด gastrecto

ในรูปแบบต่างๆในผู้ป่วย 29 ราย และ gastroenterostomy 2 ราย ไม่พบมีผ้ ปู ่ วยเสียชีวิตและเมือติดตาม

ผลการรักษาที 1 ปี พบมีผ้ ปู ่ วยเพียง 1 รายทีมีรอยต่อ esophagojejunostomy ตีบ

Tsang แนะนําผ่าตัดรักษาผู้ป่วยทีเป็ น isolated GOO ในระยะ early (<2 เดือน) โดยเขาแนะนํา

วิธีการเลือกผู้ป่วยทีเป็ น isolated GOO ดังนี : ผู้ป่วยทีมีการบาดเจ็บทีกระเพาะอาหาร grade 3 จากการ
ส่องกล้ องตรวจหรื อผู้ป่วยทีมีอาการของปลายกระเพาะอาหารตีบตันควรได้ รับการทํา GUI study ประมาณ
สัปดาห์ที 4 หรื อเมือมีอาการ ถ้ าพบลักษณะของ GOO โดยทีเยือบุผิวของหลอดอาหารเรี ยบดี, lumen ของ
หลอดอาหารสามารถ distensible ถือว่าหลอดอาหารไม่มีความเสียงต่อการตีบตามมา กลุม่ นี :เหมาะสมที
จะนํามารักษาด้ วยการผ่าตัดแก้ ไขกระเพาะอาหารตีบ โดย Tasng และ Hwang แนะนําการผ่าตัดในระยะ
early พบว่าภาวะแทรกซ้ อนไม่เพิมขึ :นและผู้ป่วย recovery เร็วกว่า แต่ถ้าพบเยือบุผิวหลอดอาหารไม่เรี ยบ
 24

หรื อมีการตีบแคบของ lumen ของหลอดอาหารหรื อ lumen ของหลอดอาหารไม่ distensible กลุม่ นี :มีความ

เสียงทีจะมีหลอดอาหารตีบตามมากลุม่ นี :ไม่เหมาะสม

ศัลยแพทย์อีกกลุม่ หนึง 59 แนะนําการผ่าตัดระยะ late (>3 เดือน) เนืองจากขบวนการ fibrosis

เกิดขึ :นต่อเนืองอย่างน้ อย 3 เดือนหลังจากการบาดเจ็บ การผ่าตัดในระยะก่อน 3 เดือนพบว่าผู้ป่วยจะมี
ภาวะทุพโภชนาการสูง, มี adhesion มากและผนังกระเพาะอาหารบวม นอกจากนันบริ
: เวณทีตดั ต่อตีบ
ตามมาได้ โดย แนะนําให้ ทํา feeding jejunostomy เพือแก้ ไขภาวะทุพโภชนาการ36 และนําผู้ป่วยมาผ่าตัด
3 เดือนหลังจากการบาดเจ็บ

ชนิดของการผ่ าตัด (Resection หรือ Bypass)

ศัลยแพทย์กลุม่ หนึง แนะนํา resection35,36,43 โดยให้ เหตุผลว่าเพือลดความเสียงในการเกิดมะเร็ง

กระเพาะอาหาร, ใกล้ เคียง physiologic กว่าถ้ าสามารถต่อแบบ Billorth I43 และในกรณีทีต้องใช้ กระเพาะ
อาหารเป็ น esophageal sunstitute ยังสามารถใช้ ได้ 43 และเลือกทํา Gastrojejunostomy เมือมี
1.extensive perigastric adhesions 2.Unhealthy duodenum 3.ผู้ป่วยมี poor general condition15

แต่อย่างไรก็ตาม Hsu และคณะ42 คิดว่าอุบตั ิการณ์การเกิดมะเร็งในกระเพาอาหารนันตํ

: าเนืองจาก
เขาและคณะพบว่าในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหาร 2,000 รายและมะเร็งหลอดอาหาร 750 รายทีเขาดูแล
รักษาไม่มีประวัตเิ คยกินสารกัดกร่อนมาก่อน ดังนันเขานิ
: ยมทําการผ่าตัด bypass คือ gastrojejunostomy
ซึง มีภาวะแทรกซ้ อนน้ อยกว่า โดยเขาแนะนําว่าควรทําให้ รอยต่อกว้ าง 7-8 ซม. เพือป้องกันรอยต่อตีบ
นอกจากนัน: เขายังแนะนําว่าไม่ต้องทํา vagotomy เพราะผู้ป่วยกลุม่ นี :มักไม่เกิดแผล peptic เนืองจากมี
“physiological antrectomy” จากสารกัดกร่อนทีทําลายเยือบุผิวของ antrum36,39

ตารางที 9 ชนิดของการตีบของกระเพาะอาหาร

- Type I: short ring stricture of the stomach within one or two centimeters of the pylorus
- Type II: stricture extending proximally up to the antrum
- Type III: mid gastric stricture involving the body of the stomach and sparing the
proximal and distal parts of the stomach
- Type IV: diffuse gastric involvement producing a linitis plastic like appearance
- Type V: gastric stricture associated with a stricture of the 1st part of duodenum
 25

โดยสรุป การรักษาผู้ป่วยทีมีภาวะกระเพราะอาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อนส่วนมากต้ องรักษา

ด้ วยการผ่าตัดระยะเวลาทีเหมาะสมสามารถทําได้ ทงั : early และ late (>3 เดือน) ขึ :นอยูก่ บั ความรุนแรงของ
อาการ GOO ถ้ าเป็ นมากชัดเจนควรทําการผ่าตัดแก้ ไขตังแต่
: วินิจฉัย แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการไม่มากควรรอให้
scar maturation ก่อน (>3 เดือน) ระหว่างนี :ควรให้ อาหารผ่านทาง jejunostomy การเลือกชนิดการผ่าตัด
ระหว่าง bypass หรื อ resection ขึ :นอยูก่ บั ลักษณะของการตีบของกระเพาะอาหารจากหลักฐานทีมีอยู่
สามารถเลือกชนิดการผ่าตัดได้ ทงั : resection หรื อ bypass เนืองจากมีความเสียงในการเป็ นมะเร็ง
กระเพาะอาหารยังไม่ชดั เจน

บทสรุป

การบาดเจ็บต่อหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจากการกินสารกัดกร่อนพบได้ บอ่ ยในประเทศ

ไทย สาเหตุเกือบทังหมดเป็
: นการตังใจฆ่
: าตัวตายดังนันการบาดเจ็
: บมักรุนแรง การดูแลรักษาแบ่งเป็ น 2
ระยะ คือ ระยะแรกและระยะหลัง ในระยะแรกควรดูแลเรื องทางเดินหายใจ, ตรวจหาอาการและอาการ
แสดงของการทะลุของทางเดินอาหารถ้ าพบมีการแตกทะลุหรื อ full thickness necrosis ของอวัยวะควร
รี บนําผู้ป่วยไปรักษาด้ วยการผ่าตัด ถ้ าไม่พบลักษณะดังกล่าวควรส่องกล้ องตรวจทางเดินอาหารในเวลา
24-48 ชม.หลังการบาดเจ็บ ถ้ ามีการบาดเจ็บรุนแรงต้ องให้ ผ้ ปู ่ วยนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเฝ้าระวัง
ปั ญหาแทรกซ้ อนเช่น เลือดออกในทางเดินอาหารและทางเดินอาหารแตกทะลุ necrosis เมือพ้ นช่วง 3
สัปดาห์ผ้ ปู ่ วยในกลุม่ ทีมีการบาดเจ็บรุนแรงอาจมีหลอดอาหารและกระเพาะตีบตามมา กรณีนี :ต้ องดูแล
เรื องภาวะโภชนาการ และให้ การรักษาโดยการถ่างขยายถ้ ามีหลอดอาหารตีบถ้ าปลายกระเพาอาหารตีบ
มักจะต้ องได้ รับการรักษาด้ วยผ่าตัดซึง สามารถทําได้ ทงั : resection และ bypass ในกรณีทีหลอดอาหารตีบ
ไม่สามารถรักษาด้ วยการถ่างขยายได้ หรื อการถ่างขยายแล้ วมีการแตกทะลุ การผ่าตัดเป็ นสิงจําเป็ น ก่อน
ผ่าตัดต้ องตรวจว่าส่วน proximal anastomosis ว่าควรอยูท่ ีใดด้ วยการส่องกล้ องทางเดินอาหาร การผ่าตัด
สามารถทําทัง: bypass, resection และ esophagoplasty ซึง ศัลยแพทย์ควรพิจารณาเป็ นราย ๆ ไป
 26

ตารางสรุปแนวทางการรักษาผู้ป่วย corosive ingestion

 27

References
1. Havanond C, Havanond P, Initial signs and symptoms as prognostic indicators of savere
gastrointestinal tract injury due to corrosive ingestion. 2007;33(4):349-353.
2. Litoviz TL, Smilkstein MD, Felberg L, et al. Annual report of the American Association of
Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. AmJ Emerg Med
1997;12:343-350.
3. Zargar SA, Kochhar R, nagi B, et al. Ingestion of corrosive acids: Spectrum of injury to
upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology 1989;97:702-707.
4. Tseng Y-L, Wu M-H, Lin M-Y, Lai W-W. Massive Upper Gastrointestinal Bleeding after
Acid-corrosiv injury. World J. Surg 2004;28:50-54.
5. Vancura EM, Clinton JE, Ruiz E, et al. Toxicity of alkaline solution. Ann Emerg Med
1980;9:118-122.
6. Gumste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults.Am J Gastroenterol
1992;87:1-5.
7. Goldman LP, Weigert JM. Corrosive substance ingestion: a review. Am J Gastroenterol
1984;79:85-90.
8. Bosher LH, Burford TH, Ackerman L. The pathology of experimentally produced lye
burns and strictures of the esophagus. J Thorac Surg 1951;21:438-489.
9. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, et al. Ingestion of strong corrosive alkalis: Spectrum of
injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Am J Gastroenterol
1992;87:337-341.
10. Maull KI, Osmand AP, Maull CD. Liquid caustic ingestions: an in vitro study of the effects
of buffer, neutralization, and dilution. Ann in vitro study of the effects of buffer,
neutralization, and dilution. Ann Emerg Med 1985;14:1160-1162.
11. Cello JP, Fogel RP, Bolend R. Liquid caustic ingestion spectrum of injury. Arch Intern
Med 1980;140:501-7.
 28

12. Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R, Tilanus HW, Siersema PD
(2004) Ingestion of acid alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper
endoscopy. Gastrointes Endosc 60:372-7.
13. Zargar ZA, Kuchhar R, Mehta S, et al. The role of fibrotic endoscopy in the management
of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns.Gastrointest
Endosc. 1991;37:165-169.
14. Tohda G, Sugawa C, Gayer C. Clinical evaluation and management of caustic injury in
the upper gastrointestinal tract in 95 adult patients in an urban medical center.
Surg Ende
15. Ramasamy K, Gumaste VV. Corrosive ingestion in adults. J Clin Gastroenterol
2003;37:119-124.
16. Orringer MB, Tumours, injuries and miscellaneous conditions of the esophagus.
In:Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, eds. Surgery:scientific
principles and practice. Philadelphia: JB Lippincott;1993:642.
17. Chiu HM, Lin JT, Huang SP. Prediction of bleeding and stricture formation after corrosive
ingestion by EUS concurrent with upper endoscopy. Gastrointest Endosc2004; 60:827-
832.
18. Hug TB, Kelly MD. Corrosive ingestion and the surgeon. J Am Coil Surg
1999;189(5):508-522.
19. Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children
with corrosive injury of the esophagus. N Eng J Med. 1990;323:637-640.
20. Howel, Dalsey WC, Hertsell FW et al. Steroids for the treatment of corrosive esophageal
injury. A statistical analysis of past studies. Am J Emerg Med 1992;10:421-425.
21. Kochhar R, Ray JD, Sriram PVJ, Kumar S, Singh K. Intralesional steroid augments the
effect of endoscopic dilation in corrosive esophageal strictures. Gastrointestinal
Endoscopy 1999;49:509-513.
 29

22. Mamede RC, De Melllo Filho FV. Treatment of caustic ingestion: an analaysis of 239
cases. Dis Esophagus 2002;15:210-213.
23. Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults.Am J Gastroenterol
1992;87:1-5
24. Tiryaki T, Livanelioglu Z, Atayuyt H. Early bougienage for relief of stricture formation
following caustic esophageal burns. Pediatr Surg Int 2005;21:78-80.
25. Zhou J-H, Jiang Y-G, Wand R-W, Lin Y-D, et al. Management of corrosive esophageal
burns in 149 cases. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
2005;130(2):449.e-9.
26. Reddy An, Budhraja M, Sucralfate therapy for lye-induced esophagitis. Am J
Gastroenterol. 1998;33:54-57.
27. Mutaf O, Genc A. Herek O, et al. Gastroesophageal reflux: A determinant in the outcome
of caustic esophageal burn. J Pediatr Surg 1996;31:1494-1495.
28. Kirsh MM, Peterson A, Brown JW, et al. Treatment of caustic injury of the esophagus: a
ten year experience. Ann Surg 1978;188:675-678.
29. Estrera A, Taylor W, Mills LJ, et al. Corrosive burns of the esophagus and stomach: a
recommentdation for an aggressive surgical approach. Ann Thorac Surg
1986;41:276-283.
30. Chou S-H, Chang Y-T, Li H-P, Huang M-F, et al. Factors predicting the Hospital Mortality
of patients with corrosive gastrointestinal injuries receving esophagogastrectomy in the
acute stage. World J Surg 2010;34:2383-2388.
31. Berry, W.B., Hall, R.A. and Jordan, G.L.: Necrosis of the Entire Stomach Secondary to
Ingestion of a Corrosive Acid. Report of a Patient Successfully Treated by Total
Gastrectomy. Am J Surg., 109:652, 1965.
32. Marchand P.Caustic strictures of the oesophagus. Thorax 1955;10:171-181.
 30

33. Broor SL, Raju GS, Bose PP, et al. Long term results of endoscopic dilatation for
corrosive oesophageal strictures. Gut 1993;34:1498-1501.
34. Cox JGC, Winter RK, Maslin SC, et al. Ballon or bougie for dilatation of benign
esophageal stricture? Dig Dis Sci 1994;39:776-781.
35. Tseng Y-L, Wu M-H, Lin M-y, Lai W-W. Early Sugical Correction for Isolated Gastric
Stricture following Acid Corrosion injury.Dig Surg 2002;19:276-280.
36. Chaudhary A, Puri AS, Dhar P, Sachdev A, Lahoti D, et al. Elective surgery for corrosive-
induced gastric injury. World J Surg 1996;20:703-6.
37. Boikan, W.S. and Singer, H.A.: Gastric Sequelae of corrosive Poisoning. Arch. Int.
Med.,46:342,1930.
38. Singhal S, Kar P. Management of acid and alkali-induced esophageal stricturein 79
adults by endoscopic dilation: 8-years’ experience in New Delhi. Dysphagia
2007;22:130-134.
39. McAulaey CE,Steed DL,Webster MW. Late sequelae of gastric acid injury. Am J Surg
1995;149:412-5.
40. Subbarao KSVK, Kakar AK, Chandrashekhar V, Ananthakrishnan N, Benerjee A.
Cicatricial gastric stenosis caused by corrosive ingestion.Aust N Z J Surg 1988;58:143-
6.
41. Hwang TL, Chen MF. Surgical treatment of gastric outlet obstruction after corrosive
injury-can early definitive operation be used instead of staged operation? Int Surg
1996;81:119-21.
42. Hsu C. Chen c, Hus N, Hsia J. Surgical treatment and its long term resulf for
causticinduced prepyloric obstruction. Eur J Surg 1997;163:275-9
43. Ananthakrishnan N, parthasarathy G, Vikram K, Chronic corrosive injuries of the
stomach-A single unit experience of 109 patients over thirty yerer. World J Surg
2010;34:758-764.
 31

44. Ogura JH, Roper CL, Burford TH. Complete functional restitution of the food passages in
extensive stanosing caustic burns.J Thorac Cardiovasc Surg 1961;42:340-351.
45. Gupta S. Total obliteration of esophagus and hypophaynx due to corrosive. A new
technique of reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;60:264-268.
46. Huy PT, Celerier M, Management of severe caustic stenosis of the hypophaynx and
esophagus by ileocolic transposition via suprahyiod or transepiglottic approach.
Analysis of 18 cases. Ann Surg 1988;207:439-455.
47. Hsster TR, MacConnell F, Nahai F, et al. Pharyngoesophageal stricture and
fistula.Treatment by free jejuna graft. Ann Surg 1984;199:762-769.
48. Han Y, Cheng QS, Li XF, Wang XP. Surgical management of esophageal strictures after
caustic burns: a 30 years of experience. World J Gastroenterol 2004;10:2846-2849.
49. Estrera A, Taylor W, Mills LJ, Platt MR. Corrosive burns of the esophagus and stomach:
a recommendation for an aggressive surgical approach. Ann Thorac Surg 1986;41:276-
287.
50. Imre J, Kopp M. Arguments against long-term conservation treatment of oesphageal
strictures due to corrosive burns. Thorax 1972;27:594-598.
51. Kim Y-T, Sung S-W, Kin J-H. Is it necessary to resect the diseased esophagus in
performing reconstruction for corrosive esophageal stricture. Eur J Cadio thoracic Surg
2001;20:1-6.
52. Tucker JA, Yarington CT Jr. The treatment of caustic ingestion. Otojayngol Clin North Am
1979;12:343-350
53. Mamede RC, de Mello Filho FV. Ingastion of caustic substances and its complications.
Sao Oailo Med J 2001;119:10-15.
54. Vimalraj V, Rajendran S , Jyotibasu D.Role of retrograde dilatation in te management of
pharyngo-esophageal corrosive stricture. Dis Esophagus 2007;20:338-332.
 32

55. Mutaf O, OzokG,Avanoglu A. Oesophagoplasty in the treatment of caustic oesophageal

strictures in children. Br J Surg 1995;82:644-646.
56. Nardi GL. Surgical treatment of lye strictures of the esophagus by mediastinal colon
transplant without resection. N Engl J Med 1957;256:777-780.
57. Chien KY, Wang Py, Lu KS. Esophagoplasty for corrosive stricture of the esophagus. An
analysis of 60 ceses. Ann Surg 1974;179:510-515.
58. DeMeester TR, Johansson K, Franze I, et al. Indications, surgical, and long-term
functional result of colon interpositionor bypass. Ann Surg 1988;208:460-474.
59. Maull, K.I.,Dches, C.A.,Greenfield, L,J.: Surgical implication of acid ingestion. Surg.
Gynecol. Obstet. 148:895,1979.
60. Kochman ML. McClave SA,Boyce HW, The refractory ant the recurrent esophageal
stricture:A definition.Gastrointest Endode 2005;62:474:475.
61. Dua Ks, Vleggeaar FP, Santharam . Removeable self-expanding plastic esophageal
stent as a continuous, non-permanent dilator in treating refrectory benign esophageal
strictures: A propective two-center study. Am J Gastroenterol 2008;103:2988-2944.
62. Vabdenplas Y, Hauser B, Devreker T . A biodegradable esophageal stent in the
treatment of a corrosive esophageal stenosis in a child. J Pediatr Gastroenterology
Nutrition 2009;49:254-257.
63. Gupta NM, Gupta R. Transhiatal esophageal resection for corrosive injury. Ann Surg
2004;239:359-363.
64. Tharavej C, Navicharern P, Udomsaengsup S, Pungpapong SA. Thoracoscopic
approach for esophageal resection in chronic severe corrosive esophageal striceture:
report of 2 cases. J Med Assoc Thai 2010;93:1103-1106.
65. ชฎิล ธาระเวช, ตําราศัลยศาสตร์ ทวั ไป Volume 11, หน้ า169-214