UBND TỈNH BẮC NINH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

SỞ Y TẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:2292 /SYT-NVY Bắc Ninh, ngày 16 tháng 7 năm 2021.
V/v hướng dẫn tổ chức bộ
phận y tế tại CSSXKD/DN

Kính gửi : - Ban Quản lý các khu công nghiệp;

- Sở LĐ-TB&XH;
- UBND các huyện/thị xã/ thành phố;
- Tổng giám đốc/ giám đốc các cơ sở sản xuất kinh
doanh/doanh nghiệp.

Căn cứ Bộ luật lao động ngày 20 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Luật An toàn vệ sinh lao động 2015;
Căn cứ Nghị định 39/2016/NĐ-CP ngày 15/05/2016 của Chính phủ về
việc quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật an toàn vệ sinh lao động;
Căn cứ Thông tư 19/2016/TT-BYT ngày 30/06/2016 của Bộ Y tế về việc
hướng dẫn quản lý vệ sinh lao động và sức khỏe người lao động;
Căn cứ Thông báo số 64/TB-UBND ngày 29/6/2021 của UBND tỉnh Bắc
Ninh Thông báo kết luận của Phó Chủ tịch Thường trực UBND tỉnh Vương
Quốc Tuấn về triển khai các biện pháp chống dịch tại các cơ sở sản xuất kinh
doanh, nhà máy/doanh nghiệp trên địa bàn tỉnh trong tình hình mới;
Căn cứ Quyết định số 55/QĐ-SYT ngày 05/3/2020 của Giám đốc Sở Y
tế về việc phân cấp quản lý y tế tại các khu công nghiệp trên địa bàn tỉnh
Bắc Ninh.
Hiện nay, tại một số cơ sở sản xuất kinh doanh, doanh nghiệp, nhà máy, xí
nghiệp (sau đây gọi chung là CSSXKD/DN) tổ chức bộ phận y tế chưa đúng
theo quy định, hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe người lao động và p hòng,
chống dịch bệnh chưa cao, ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất, kinh doanh của
CSSXKD/DN.
Để triển khai có hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe người lao động, đáp
ứng công tác phòng, chống dịch bệnh tại các CSSXKD/DN trong thời gian tới,
đảm bảo thực hiện mục tiêu kép của Chính phủ, Sở Y tế yêu cầu CSSXKD/DN
trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh rà soát việc tổ chức bộ p hận y tế tại CSSXKD/DN
theo quy định tại Điều 37, Nghị định 39/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính
phủ, cụ thể:
I. TỔ CHỨC BỘ PHẬN Y TẾ
1. Đối với những cơ sở sản xuất, kinh doanh trong các lĩnh vực, ngành
nghề chế biến, bảo quản thủy sản và các sản phẩm từ thủy sản, khai khoáng, sản
xuất sản phẩm dệt, may, da, giày, sản xuất than cốc, sản xuất hóa chất, sản xuất
sản phẩm từ cao su và plastic, tái chế phế liệu, vệ sinh môi trường, sản xuất kim
loại, đóng và sửa chữa tàu biển, sản xuất vật liệu xây dựng, người sử dụng lao
động phải tổ chức bộ phận y tế tại cơ sở bảo đảm các yêu cầu tối thiểu sau đây:
a) Cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng dưới 300 người lao động phải có ít
nhất 01 người làm công tác y tế có trình độ trung cấp;
b) Cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 300 đến dưới 500 người lao
động phải có ít nhất 01 bác sĩ/y sĩ và 01 người làm công tác y tế có trình độ
trung cấp;
c) Cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 500 đến dưới 1.000 người lao
động phải có ít nhất 01 bác sĩ và mỗi ca làm việc phải có 01 người làm công tác
y tế có trình độ trung cấp;
d) Cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 1.000 lao động trở lên phải
thành lập cơ sở y tế theo hình thức tổ chức phù hợp quy định của p háp luật về
khám bệnh, chữa bệnh.
2. Đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh hoạt động trong các lĩnh vực,
ngành nghề khác với lĩnh vực, ngành nghề quy định tại Khoản 1, người sử dụng
lao động phải tổ chức bộ phận y tế tại cơ sở bảo đảm các yêu cầu tối thiểu sau
đây:
a) Cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng dưới 500 người lao động ít nhất
phải có 01 người làm công tác y tế trình độ trung cấp;
b) Cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 500 đến dưới 1.000 người lao
động ít nhất phải có 01 y sỹ và 01 người làm công tác y tế trình độ trung cấp;
c) Cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng trên 1.000 người lao động p hải có
01 bác sỹ và 1 người làm công tác y tế khác.
3. Người làm công tác y tế ở cơ sở quy định tại các Khoản 1 và 2 nêu trên
phải đáp ứng đủ các Điều kiện sau đây:
a) Có trình độ chuyên môn y tế bao gồm: bác sỹ, bác sỹ y tế dự phòng, cử
nhân Điều dưỡng, y sỹ, Điều dưỡng trung học, hộ sinh viên;
b) Có chứng chỉ chứng nhận chuyên môn về y tế lao động.
4. Người sử dụng lao động phải thông báo thông tin của người làm công
tác y tế cơ sở theo mẫu (Theo phụ lục 02 đính kèm) với Sở Y tế cấp tỉnh, nơi cơ
sở có trụ sở chính.
5. Trường hợp cơ sở không bố trí được người làm công tác y tế hoặc
không thành lập được bộ phận y tế theo quy định tại các Khoản 1, 2 và 3 cơ sở
sản xuất, kinh doanh thực hiện theo quy định sau đây:
a) Ký hợp đồng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ năng lực theo quy
định sau đây: cung cấp đủ số lượng người làm công tác y tế theo quy định tại
các Khoản 1, 2 và 3; có mặt kịp thời tại cơ sở sản xuất, kinh doanh khi xảy ra
các trường hợp khẩn cấp trong thời hạn 30 phút đối với vùng đồng bằng, thị xã,
thành phố và 60 phút đối với vùng núi, vùng sâu, vùng xa (Danh sách cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh đủ năng lực do Sở Y tế Bắc Ninh thông báo kèm theo).
b) Thông báo thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên theo mẫu (Theo
phụ lục 03 đính kèm) với Sở Y tế cấp tỉnh, nơi cơ sở có trụ sở chính.
II. CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ BỘ PHẬN Y TẾ
1. Lãnh đạo CSSXKD/DN phân công bộ phận y tế thực hiện đầy đủ chức
năng, nhiệm vụ theo quy định tại Điều 73, Luật ATVSLĐ 2015 (Theo phụ lục
01 đính kèm).
2. Thông báo thông tin người làm công tác y tế, cơ sở khám, chữa bệnh
(CSSXKD/DN ký hợp đồng) theo quy định và nhu cầu đào tạo chuyên môn, y tế
lao động về cơ quan y tế địa phương theo phân cấp quản lý (CSSXKD/DN dưới
500 lao động báo cáo về TTYT huyện, trên 500 lao động báo cáo về TTKSBT
tỉnh, chi tiết đầu mối (Theo phụ lục 07 đính kèm)
3. Bố trí đầy đủ túi sơ cấp cứu và trang thiết bị tại khu vực sơ cấp cứu
(Theo phụ lục 04, 05 đính kèm).
4. Định kì 6 tháng 12 tháng báo cáo công tác y tế lao động cơ sở về y tế
địa phương theo phân cấp quản lý (Theo phụ lục 06 đính kèm).
5. Đề nghị chủ doanh nghiệp tổ chức bộ phận y tế, người làm công tác y tế
tại doanh nghiệp đúng theo quy định. Nếu không bố trí hoặc bố trí người làm
công tác y tế nhưng không đáp ứng đủ điều kiện theo quy định , qua thanh tra,
kiểm tra nếu phát hiện sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính theo Nghị định số
28/2020/NĐ-CP ngày 01/3/2020 và xử lý theo quy định hiện hành .
6. Báo cáo kết quả thực hiện, khó khăn, vướng mắc, kiến nghị và đề xuất
giải pháp để nâng cao hiệu quả hoạt động của bộ phận y tế tại CSSXKD/DN về
Sở Y tế trước ngày 31/7/2021.
Đề nghị Ban quản lý các KCN, UBND cấp huyện, Sở LĐ-TB&XH theo
chức năng nhiệm vụ phối hợp đôn đốc các CSSXKD/DN trong và ngoài KCN
thực hiện nghiêm túc các nội dung trong Công văn./.

Nơi nhận: KT. GIÁM ĐỐC

- Như kính gửi; PHÓ GIÁM ĐỐC
- UBND tỉnh (b/c);
- Ban giám đốc SYT;
- TTKSBT tỉnh (triển khai);
- TTYT huyện, thị xã, thành phố (triển khai);
- Lưu: VT, NVY.

Nguyễn Bá Quý
 PHỤ LỤC 01
TỔ CHỨC BỘ PHẬN Y TẾ
THEO ĐIỀU 73, LUẬT ATVSLĐ 2015

1. Căn cứ vào quy mô, tính chất lao động, nguy cơ tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp, điều kiện lao động mà người sử dụng lao động phải bố trí người
làm công tác y tế hoặc thành lập bộ phận y tế chịu trách nhiệm chăm sóc và
quản lý sức khỏe của người lao động.
Chính phủ quy định chi tiết khoản này.
2. Người làm công tác y tế, bộ phận y tế có nhiệm vụ tham mưu, giúp
người sử dụng lao động và trực tiếp thực hiện việc quản lý sức khỏe của người
lao động, với nội dung chủ yếu sau đây:
a) Xây dựng phương án, phương tiện sơ cứu, cấp cứu, thuốc thiết yếu và
tình huống cấp cứu tai nạn lao động, tổ chức tập huấn công tác sơ cứu, cấp cứu
cho người lao động tại cơ sở;
b) Xây dựng kế hoạch và tổ chức khám sức khỏe, khám p hát hiện bệnh
nghề nghiệp, giám định y khoa xác định mức suy giảm khả năng lao động khi bị
tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, điều dưỡng và phục hồi chức năng lao động,
tư vấn các biện pháp phòng, chống bệnh nghề nghiệp; đề xuất, bố trí vị trí công
việc phù hợp với sức khỏe người lao động;
c) Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh thông thường tại cơ sở và sơ cứu, cấp
cứu người bị nạn khi xảy ra tai nạn lao động, sự cố kỹ thuật gây mất an toàn, vệ
sinh lao động theo quy định;
d) Tuyên truyền, phổ biến thông tin về vệ sinh lao động, phòng, chống
bệnh nghề nghiệp, nâng cao sức khỏe tại nơi làm việc; kiểm tra việc chấp hành
điều lệ vệ sinh, tổ chức phòng, chống dịch bệnh, bảo đảm an toàn, vệ sinh thực
phẩm cho người lao động tại cơ sở; tổ chức thực hiện bồi dưỡng hiện vật theo
quy định;
đ) Lập và quản lý thông tin về công tác vệ sinh, lao động tại nơi làm việc;
tổ chức quan trắc môi trường lao động để đánh giá các yếu tố có hại; quản lý hồ
sơ sức khỏe người lao động, hồ sơ sức khỏe của người bị bệnh nghề nghiệp (nếu
có);
 e) Phối hợp với bộ phận an toàn, vệ sinh lao động thực hiện các nhiệm vụ
có liên quan quy định tại khoản 2 Điều 72 của Luật này.
3. Người làm công tác y tế, bộ phận y tế có quyền sau đây:
a) Yêu cầu người phụ trách bộ phận sản xuất ra lệnh đình chỉ công việc
hoặc có thể quyết định việc tạm đình chỉ công việc trong trường hợp khẩn cấp
khi phát hiện các dấu hiệu vi phạm hoặc các nguy cơ gây ảnh hưởng sức khỏe,
bệnh tật, ốm đau cho người lao động, đồng thời phải báo cáo người sử dụng lao
động về tình trạng này; quản lý trang thiết bị y tế, thuốc phục vụ sơ cứu, cấp cứu
tại nơi làm việc; hướng dẫn sơ cứu, cấp cứu cho người lao động tại cơ sở;
b) Đình chỉ việc sử dụng các chất không bảo đảm quy định về an toàn, vệ
sinh lao động;
c) Được người sử dụng lao động bố trí thời gian tham gia các cu ộc họp ,
hội nghị và giao dịch với cơ quan y tế địa phương hoặc y tế bộ, ngành để nâng
cao nghiệp vụ và phối hợp công tác.
4. Người làm công tác y tế ở cơ sở phải có trình độ chuyên môn về y tế và
chứng chỉ chứng nhận chuyên môn về y tế lao động.
5. Trường hợp cơ sở không bố trí được người làm công tác y tế hoặc
không thành lập được bộ phận y tế theo quy định tại khoản 1 và khoản 4 Điều
này thì phải có hợp đồng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ năng lực theo quy
định của Bộ trưởng Bộ Y tế để thực hiện các nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe người
lao động quy định tại khoản 2 Điều này.
 PHỤ LỤC 2
MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CỦA NGƯỜI
LÀM CÔNG TÁC Y TẾ CƠ SỞ
(PL 21, Nghị định 39/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------- ---------------
Số:…….. /TB-.... ………….., ngày …. tháng …. năm …..

THÔNG BÁO
Về thông tin của người làm công tác y tế cơ sở
Kính gửi: Sở Y tế ...............................................................................................
Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy
định chi tiết thi hành một số điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động.
Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: ............................ đại diện ông (bà) ....................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................................
Điện thoại ................................................................ Fax: .........................................................
Thông báo người làm công tác y tế thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe, phòng
chống bệnh nghề nghiệp cho cơ sở sản xuất kinh doanh (tên cơ sở sản xuất kinh
doanh): ..................................................................... ,
cụ thể:
- Họ và tên: ..................................................................................................................................
- Trình độ chuyên môn: .............................................................................................................
- Số điện thoại liên hệ: ...............................................................................................................
- Chứng nhận, chứng chỉ về y tế lao động: .............................................................................

Nơi nhận: ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO

- Như trên; ĐỘNG
- ....................... (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
- Lưu: VT, .......
 PHỤ LỤC 3
MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CƠ SỞ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC
VÀ QUẢN LÝ SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG
(PL 22, Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------- ---------------

Số: .................../TB-.... ......................, ngày …. tháng …. năm …..

THÔNG BÁO
Về thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp dịch vụ chăm sóc và quản lý
sức khỏe người lao động
Kính gửi: Sở Y tế.
Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy
định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động.
Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: .................................... đại diện ông (bà) ............................
Địa chỉ: ........................................................................................................................................
Điện thoại ........................................................ Fax: .................................................................
Thông báo đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người lao động tại cơ sở
sản xuất kinh doanh tên cơ sở sản xuất kinh doanh): .................... cụ thể:
- Tên cơ sở cung cấp dịch vụ: ...................................................................................................
- Địa chỉ .......................................................................................................................................
- Số điện thoại liên hệ: ...............................................................................................................
- Nội dung cung cấp dịch vụ: ....................................................................................................
- Thời gian cung cấp dịch vụ: ...................................................................................................

Nơi nhận: ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO

- Như trên; ĐỘNG
- ....................... (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
- Lưu: VT, .......
 PHỤ LỤC 04
QUY ĐỊNH VỀ TÚI SƠ CỨU TẠI NƠI LÀM VIỆC
(PL 04, Thông tư 19/2016/TT-BYT ngày 30/06/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Yêu cầu chung

- Số lượng túi sơ cứu trang bị phù hợp với số lượng người lao động theo
quy định tại mục 2;
- Đối với mỗi mặt bằng hoặc tầng nhà làm việc hoặc bộ phận làm việc cơ
động phải bố trí tối thiểu 01 túi sơ cứu phù hợp;
- Các túi sơ cứu tại nơi làm việc phải có đủ số lượng trang bị dụng cụ tối
thiểu cần thiết để sơ cứu theo quy định tại mục 3. Không sử dụng để chứa các
vật dụng khác;
- Kiểm tra thường xuyên để đảm bảo đầy đủ số lượng và nội dung túi sơ
cứu theo quy định.
2. Quy định số lượng túi đối với khu vực làm việc

TT Quy mô khu vực làm việc Số lượng và loại túi

1 ≤ 25 người lao động Có ít nhất 01 túi sơ cứu loại A
2 Từ 26 - 50 người lao động Có ít nhất 01 túi sơ cứu loại B
3 Từ 51 - 150 người lao động Có ít nhất 01 túi sơ cứu loại C

* Ghi chú: 01 túi B tương dương với 02 túi A và 01 túi C tương đương với
02 túi B.
3. Quy định nội dung trang bị cho 01 túi

STT Yêu cầu trang bị tối thiểu Túi A Túi B Túi C

1 Băng dính (cuộn) 02 02 04
2 Băng kích thước 5 x 200 cm (cuộn) 02 04 06
3 Băng kích thước 10 x 200 cm (cuộn) 02 04 06
4 Băng kích thước 15 x 200 cm (cuộn) 01 02 04
5 Băng tam giác (cái) 04 04 06
6 Băng chun 04 04 06
7 Gạc thấm nước (10 miếng/gói) 01 02 04
8 Bông hút nước (gói) 05 07 10
STT Yêu cầu trang bị tối thiểu Túi A Túi B Túi C
9 Garo cao su cỡ 6 x 100 cm (cái) 02 02 04
10 Garo cao su cỡ 4 x 100 cm (cái) 02 02 04
11 Kéo cắt băng 01 01 01
Panh không mấu thẳng kích thước 16 - 18
12 02 02 02
cm
Panh không mấu cong kích thước 16- 18
13 02 02 02
cm
14 Găng tay khám bệnh (đôi) 05 10 20
15 Mặt nạ phòng độc thích hợp 01 01 02
16 Nước muối sinh lý NaCl 9 ‰ (lọ 500ml) 01 03 06
17 Dung dịch sát trùng (lọ):
- Cồn 70° 01 01 02
- Dung dịch Betadine 01 01 02
18 Kim băng an toàn (các cỡ) 10 20 30
19 Tấm lót nilon không thấm nước 02 04 06
20 Phác đồ sơ cứu 01 01 01
21 Kính bảo vệ mắt 02 04 06
Phiếu ghi danh mục trang thiết bị có trong
22 01 01 01
túi
23 Nẹp cổ (cái) 01 01 02
24 Nẹp cánh tay (bộ) 01 01 01
25 Nẹp cẳng tay (bộ) 01 01 01
26 Nẹp đùi (bộ) 01 01 02
27 Nẹp cẳng chân (bộ) 01 01 02

(*) Ghi chú: Từ mục 24 - 27: cất giữ bảo quản cùng vị trí với nơi để túi sơ cứu.
 PHỤ LỤC 05
DANH MỤC TRANG THIẾT BỊ CỦA KHU VỰC SƠ CỨU, CẤP CỨU
(PL05, Thông tư 19/2016/TT-BYT ngày 30/06/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Túi sơ cấp cứu tại nơi làm việc

2. Bồn rửa tay có đủ nước sạch
3. Giấy lau tay
4. Tạp dề ni lông
5. Tủ lưu giữ hồ sơ
6. Đèn pin
7. Vải, toan sạch
8. Cặp nhiệt độ
9. Giường, gối, chăn
10. Cáng cứng
11. Xà phòng rửa tay
12 Dụng cụ chứa chất thải nguy hại và không nguy hại
13. Bô hoặc chậu chứa chất thải của bệnh nhân
14. Ghế đợi
15. Tủ đựng vật tư tiêu hao và các dụng cụ, phương tiện sơ cứu, cấp cứu
 PHỤ LỤC 06
MẪU BÁO CÁO Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(PL 08, Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30/6/2016của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Đơn vị báo cáo: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
………………. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------- --------------------
Số: ……………../BC……. ………………., ngày….. tháng ….. năm ……….

Kính gửi: ……………………………………..

BÁO CÁO
Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG
Báo cáo 6 tháng/năm …………….
(Cơ sở lao động gửi báo cáo về Trung tâm Y tế (dự phòng) quận/huyện/thành
phố thuộc tỉnh. Đối với cơ sở trực thuộc bộ, ngành gửi thêm 01 bản về đơn vị y
tế bộ, ngành)
I. Thông tin chung
1. Tên cơ sở lao động: ......................................................................................
2. Trực thuộc: tỉnh/thành phố □ bộ, ngành □
3. Địa chỉ: .......................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: .......................................................................................
Email: ______________________________ Fax: .............................................
4. Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính: .................................................................
5. Số người lao động
5.1. Tổng số: ………………….. Trong đó nữ: ..................................................
5.2. Số lao động trực tiếp sản xuất: ............... Trong đó nữ: ……………………
5.3. Số lao động làm nghề, công việc nặng nhọc độc hại nguy hiểm:...................
Trong đó nữ: ...................................................................................................
6. Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP:
Có □ Không □
7. Tổ chức bộ phận y tế
7.1. Người làm công tác y tế: Có □ Không □
Nếu có, ghi rõ thông tin về người làm công tác y tế tại cơ sở lao động:
Trình độ Số điện Chứng chỉ chứng nhận về
STT Họ và tên
chuyên thoại liên hệ y tế lao động (có/không)
 môn
1
2
3
…
7.2. Trạm/phòng y tế/phòng khám /bệnh viện: Có □ Không □
Nếu có, ghi cụ thể hình thức tổ chức: ................................................................
7.3. Thuê, hợp đồng với đơn vị y tế: Có  Không 
Nếu có, ghi rõ:
- Tên cơ sở cung cấp dịch vụ: ...........................................................................
- Địa chỉ: .........................................................................................................
- Số điện thoại liên hệ: .....................................................................................
- Nội dung cung cấp dịch vụ: ...........................................................................
- Thời gian cung cấp dịch vụ: ...........................................................................
8. Lực lượng sơ cứu tại nơi làm việc (đối với cơ sở sản xuất kinh doanh) ...........
Số lượng người lao động tham gia lực lượng sơ cứu: .........................................
Trong đó số nữ: ...............................................................................................
9. Công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện công tác vệ sinh lao động, chăm
sóc sức khỏe người lao động, phòng chống bệnh nghề nghiệp trong kỳ báo cáo
(của các cơ quan chức năng đối với cơ sở lao động)
TT Ngày kiểm tra Đơn vị kiểm tra Nội dung kiểm tra Ghi chú
1
2
3
…
II. Điều kiện lao động và số lao động tiếp xúc với yếu tố có hại
Số lao động tiếp
xúc
Tổng số Số mẫu không
TT Yếu tố quan trắc Trong
mẫu đạt
Tổng số đó số
nữ
1 Nhiệt độ
2 Độ ẩm
3 Tốc độ gió
 4 Bức xạ nhiệt
5 Ánh sáng
6 Bụi Silic Khác Silic Khác
- Bụi toàn phần
- Bụi hô hấp
- Các loại bụi khác
7 Ồn
8 Rung
9 Hơi khí độc

…
10 Phóng xạ
11 Điện từ trường
Yếu tố tiếp xúc nghề
12
nghiệp

…
Đánh giá yếu tố tâm
13
sinh lý và ec-gô-nô-my

…
14 Các yếu tố khác

…
Tổng cộng
III. Nghỉ việc do ốm đau, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

Thời gian Ốm Tai nạn lao động Bệnh nghề nghiệp Tổng số

Số Tỷ Số Tỷ Số Tỷ Số Tỷ Số Tỷ Số Số Tỷ Số
Tỷ lệ Tỷ lệ
người lệ ngày lệ người lệ ngày lệ người lệ ngày người lệ ngày
Quý Tháng
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Cộng
Ghi chú:
- Cột 2, 14: tỷ lệ % so với tổng số người lao động.
- Cột 6: tỷ lệ % so với tổng số người lao động trực tiếp sản xuất.
- Cột 10: tỷ lệ % so với tổng số người lao động tiếp xúc với các yếu tố có hại.
- Cột 4, 8, 12. 16: số ngày trung bình (được tính bằng tổng số ngày nghỉ/tổng số
người nghỉ do từng nguyên nhân).
IV. Bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm
1. Tổng hợp tình hình bệnh nghề nghiệp tại cơ sở lao động
NLĐ
NLĐ NLĐ
được
được được
khám sức
Tên chẩn giám Kết quả giám định BNN
bệnh khỏe phát
đoán định
TT
nghề hiện
BNN BNN
nghiệp BNN
Tổng Số Tổng Số Tổng Số <5% 5 - 30% >=31%
số nữ số nữ số nữ TS Nữ TS Nữ TS Nữ
1
2
3
...
T. cộng
2. Danh sách trường hợp bệnh nghề nghiệp
Tuổi Ngày Tỷ lệ Công
Họ tên Nghề
Tuổi phát Tên suy việc
TT bệnh khi bị
Nam Nữ nghề hiện BNN giảm hiện
nhân BNN
bệnh KNLĐ nay
1
2
3
…
V. Tình hình bệnh tật và tai nạn lao động
TT Nhóm bệnh Quý I Quý II Quý III Quý IV
I. Thống kê tổng số trường hợp mắc các loại bệnh thông thường:
1 Lao phổi
2 Ung thư phổi
3 Viêm xoang, mũi
họng, thanh quản
cấp
4 Viêm xoang, mũi
họng, thanh quản
mãn
5 Viêm phế quản cấp
6 Viêm phế quản mãn
7 Viêm phổi
8 Hen phế quản, giãn
phế quản, dị ứng
9 Ỉa chảy, viêm dạ
dày, ruột do NT
10 Nội tiết
11 Bệnh tâm thần
12 Bệnh thần kinh
tr/ương và ngoại
biên
13 Bệnh mắt
14 Bệnh tai
15 Bệnh tim mạch
16 Bệnh dạ dày, tá
tràng
17 Bệnh gan, mật
18 Bệnh thận, tiết niệu
19 Bệnh phụ khoa/số
nữ
20 Sảy thai/số nữ có
thai
21 Bệnh da
22 Bệnh cơ, xương
khớp
23 Bệnh sốt rét
24 Các loại bệnh khác
(Ghi rõ cụ thể)
-
 - ...
Cộng
II. Các trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp
Bệnh nghề nghiệp
III. Các trường hợp tai Mắc Chết Mắc Chết Mắc Chết Mắc Chết
nạn lao động
Tai nạn lao động
Tổng cộng
Thống kê kết quả khám, chẩn đoán của người lao động tự đi khám hoặc phân
loại bệnh thông qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khám phát hiện sớm bệnh nghề
nghiệp tại cơ sở lao động.
VI. Phân loại sức khỏe
Số người được
Tổng số Loại I Loại II Loại IIl Loại IV Loại V
KSK định kỳ
Nam
Tỷ lệ %
Nữ
Tỷ lệ %
Tổng cộng
Tỷ lệ %
VII. Công tác huấn luyện
Số lượng người được huấn luyện
TT Nội dung huấn luyện
Tổng số Số nữ
1 Huấn luyện về sơ cấp cứu
2 Huấn luyện về an toàn lao động
3 Huấn luyện lực lượng sơ cứu
4 Các nội dung huấn luyện khác
(Ghi cụ thể)...
VIII. Kinh phí chi trả cho công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe
người lao động
Stt Nội dung hoạt động Số tiền Ghi chú
1 Khám sức khỏe định kỳ
2 Khám phát hiện bệnh nghề nghiệp
 3 Khám định kỳ bệnh nghề nghiệp
4 Huấn luyện an toàn vệ sinh lao động
5 Huấn luyện sơ cứu, cấp cứu
6 Quan trắc môi trường lao động
7 Bồi thường tai nạn lao động
8 Bồi thường bệnh nghề nghiệp
9 Chi phí điều trị các bệnh thông thường tại cơ sở
LĐ
10 Chi phí liên quan khác
Tổng cộng
IX. Các kiến nghị và kế hoạch dự kiến trong kỳ báo cáo tớ
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Thủ trưởng đơn vị Người báo cáo
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (Họ tên, chức danh)
 PHỤ LỤC 7
ĐẦU MỐI QUẢN LÝ VỆ SINH LAO ĐỘNG CSSXKD/DN

Người phụ
STT Tên Trung tâm Email Điện thoại Ghi chú
trách VSLĐ
1 Trung tâm y tế Thành Phố khoaytccbacninh@gmail.com; Mrs. Xuân 0912512251 Quản lý DN dưới 500 lao động
2 Trung tâm y tế Tiên Du khoaytcctiendu@gmail.com Mrs. Đức 0934474522 Quản lý DN dưới 500 lao động
ytcc.ttytthuanthanh@gmail.com;
3 Trung tâm y tế Thuận Thành Mr. Sơn 0978597757 Quản lý DN dưới 500 lao động
xuanson74@gmail.com
4 Trung tâm y tế Quế Võ khoaytccttytqv@gmail.com Mrs. Hương 0977479477 Quản lý DN dưới 500 lao động
5 Trung tâm y tế Yên Phong khoaytccddattpyp@gmail.com Minh 0902038755 Quản lý DN dưới 500 lao động
6 Trung tâm y tế Từ Sơn khoaytccttytts@gmail.com Mrs. Dung 0969925318 Quản lý DN dưới 500 lao động
7 Trung tâm y tế Lương Tài ytccttytlt@gmail.com Mr. Sơn 0869389268 Quản lý DN dưới 500 lao động
8 Trung tâm y tế Gia Bình ytcc.ttyt.giabinh@gmail.com; Mrs. Chanh 0983977032 Quản lý DN dưới 500 lao động
Trung tâm kiểm soát bệnh
9 ytldbn@gmail.com Mr.Đạt 0982518107 Quản lý DN trên 500 lao động
tật tỉnh Bắc Ninh