แนวทางการดูแลรักษา

โรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก
พ.ศ. 2562

จัดพิมพ์โดย
สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำาบัดวิกฤตในเด็ก
ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
2

ชื่อหนังสือ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562

ISBN 978-616-92587-4-2
จัดพิมพ์โดย สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ�าบัดวิกฤตในเด็ก
ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
พิมพ์ครั้งที่ 1 มกราคม 2562
ข้อมูลทางบรรณานุกรมของหอสมุดแห่งชาติ

พิมพ์ที่ บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จ�ากัด

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 3

คำานำา

โรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจ เป็นโรคที่พบบ่อยในเด็ก เป็นปัญหา

สาธารณสุขที่ส�าคัญของประเทศไทย ถ้าเด็กที่ป่วยด้วยโรคนี้ได้รับการดูแล
รักษาที่ไม่ถูกต้องเหมาะสม อาจเสียชีวิตหรือมีความพิการ หรือมีปัญหาเรื้อรัง
ตามมาได้ อันจะน�าไปสู่การสูญเสียทางเศรษฐกิจของประเทศโดยรวม ดังนั้น
แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็กจึงเป็นสิง่ จ�าเป็น
อย่างยิง่ เพือ่ ให้กมุ ารแพทย์ แพทย์ทวั่ ไป และบุคลากรแพทย์ทเี่ กีย่ วข้องได้ใช้เป็น
แนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหานี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ช่วยให้
ผู้ป่วยหายจากโรคโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนระยะยาวตามมา
ที่ผ่านมาได้มีการจัดท�าแนวทางเวชปฏิบัติมาแล้ว 5 ฉบับ คือ ในปี พ.ศ.
2539, 2542, 2544 และ 2549 ในปี พ.ศ. 2560 คณะกรรมการสมาคมโรคระบบ
หายใจและเวชบ�าบัดวิกฤตในเด็ก ร่วมกับ คณะอนุกรรมการฝึกอบรมแพทย์
ประจ�าบ้านต่อยอด อนุสาขากุมารเวชศาสตร์โรคระบบหายใจ ราชวิทยาลัย
กุมารแพทย์แห่งประเทศไทย มีมติเป็นเอกฉันท์ให้ทบทวนปรับปรุงแนวทาง
เวชปฏิบัติโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็กให้ทันสมัย ตามการศึกษา
วิจัยที่มีข้อมูลเชิงประจักษ์ ร่วมกับการระดมความคิดเห็นจากผู้ที่มีความรู้และ
ประสบการณ์ในเรื่องดังกล่าว ทั้งนี้ขอขอบพระคุณ สมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืด
และวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย
ทีไ่ ด้ทบทวนและให้ความคิดเห็นในเรือ่ งทีเ่ กีย่ วข้อง ท�าให้แนวทางการดูแลรักษา
เล่มนี้ถูกต้องและสมบูรณ์มากขึ้น
4

นอกจากนี้ ขอขอบคุณคณะท�างานทุกท่านในสมาคมโรคระบบหายใจ
และเวชบ�าบัดวิกฤตในเด็ก ตลอดจนกุมารแพทย์ที่ได้ร่วมกันท�าประชาพิจารณ์
ในการประชุมวิชาการของสมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ�าบัดวิกฤตในเด็ก
วันที่ 28-30 มีนาคม 2561 และงานประชุมวิชาการของราชวิทยาลัยกุมารแพทย์
แห่งประเทศไทย และ สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย วันที ่ 24-26 เมษายน
2561
สุดท้ายนี้ คณะผู้จัดท�าหวังเป็นอย่างยิ่งว่า แนวทางการดูแลรักษาโรค
ติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็กฉบับนี้ จะเป็นประโยชน์แก่แพทย์ผู้ดูแล
เด็กและผู้อ่านทุกท่าน

แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก
นีเ้ ปนเพียงแนวทางในการดูแลรักษา ปวย
ู เปน อมูลทีเ ยแพร่ใหแก่
บุคลากรสา าร สุ เพือช่วยในการตัดสินใจ แต่ไม่ใช่มาตร านตาม
ก หมายทีตองทำาตามทุกอย่าง เนืองจาก ูปวยแต่ละรายมีป หาใน
รายละเอียดแตกต่างกันไป ศักย าพหรืออุปกร ท์ างการแพทย์ทมีี อยู่
ในแต่ละส านพยาบาล ก็แตกต่างกัน ดังนัน้ การรักษา ปวยจง
ู น้ กับ
ดุลยพินิจ องแพทย์ในส านการ ์ ะนั้นเปนสำาคั อสงวนสิท ิ
ในการนำาไปใชอางอิงทางก หมาย

ค ะกรรมการ ูจัดทำา
พฤศจิกายน 2561
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 5

สารบั
ค�าน�า 3
รายชื่อคณะกรรมการผู้จัดท�า 7
การให้นา�้ หนักของหลักฐาน และ น�้าหนักของค�าแนะน�า 10
โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนบน (URI) 13
• โรคหวัด (Common cold) 15
• โรคคออักเสบ / ทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน 19
(Acute pharyngitis/ tonsillitis/ pharyngotonsillitis)
• ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน (Acute rhinosinusitis) 27
• โรคหูชั้นกลางอักเสบ (Acute otitis media) 46
• ฝีหลังคอหอย (Retropharyngeal abscess) 58
โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนล่าง (LRI) 72
• กล่องเสียงและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน 72
(Acute laryngotracheobronchitis viral croup)
• ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบเฉียบพลัน (Acute epiglottitis) 93
• หลอดลมคอติดเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial tracheitis) 101
• หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchitis) 107
• ปอดบวม, ปอดอักเสบ (Pneumonia) 116
• น�้าในเยื่อหุ้มปอดจากการติดเชื้อ (Parapneumonia effusion) 145
6

เสียงหวีด (Wheeze) 155

• หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchiolitis) 161
• เสียงหวีดที่เกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัส (Viral induced wheeze) 175
รายนามผู้ร่วมให้ความเห็นประชาพิจารณ์ จากการประชุมวิชาการ 182
สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ�าบัดวิกฤตในเด็ก
วันที่ 28-30 มีนาคม 2561
รายนามผู้ร่วมให้ความเห็นประชาพิจารณ์ จากการประชุมวิชาการ 183
ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และ
สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
วันที่ 24-26 เมษายน 2561
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 7

รายนามค ะกรรมการ ูจัดทำา

แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลัน
ระบบหายใจในเด็ก
ทีปรกษา ศ.เกียรติคุณ พญ.สุภรี สุวรณจูฑะ
ศ.เกียรติคุณ นพ.ธีรชัย ฉันทโรจน์ศิริ
รศ.พญ.นวลจันทร์ ปราบพาล
ผศ.นพ.สมชาย สุนทรโลหะนะกูล
พันเอกหญิง พญ.ชลิดา เลาหพันธ์
พลต�ารวจตรีหญิง พญ.นาเรศ วงศ์ไพฑูรย์

ประ าน รศ.คลินิก นพ.สรศักดิ โล่ห์จินดารัตน์
เล านุการ ศ.พ .อรุ วรร พฤท ิพัน ุ์

กรรมการกลุม่ โรคติดเชือ้ เฉียบพลัน องระบบหายใจส่วนบน

ศ.พ .จามรี ีรตกุลพิศาล ประธาน
ศ.นพ.รั พล อุปลา เลขานุการ
พลเรือตรีหญิง พญ.สุพิชชา แสงโชติ
ผศ.พญ.อาภัสสร วัฒนาศรมศิริ
ผศ.นพ.อรรถพล เอี่ยมอุดมกาล
น.ท.พญ.ยุพิน สัตยานนท์
ผศ.นพ.ธีรเดช คุปตานนท์
ผศ.พญ.นพรัตน์ ธรรมศิริ
เรืออากาศเอก นพ.วิศรุต การุญบุญญานันท์
8

กรรมการกลุม่ โรคติดเชือ้ เฉียบพลัน องระบบหายใจส่วนล่าง

รศ.พ .จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์ ประธาน
อ.นพ.วิ าน บุ จิดาทรัพย์ เลขานุการ
รศ.พญ.สุชาดา ศรีทิพยวรรณ
รศ.พญ.วนิดา เปาอินทร์
อ.นพ.สนิท เรืองรองรัตน์
รศ.พญ.กนกพร อุดมอิทธิพงศ์
พันเอกหญิง พญ.สนิตรา ศิริธางกุล
พันเอกหญิง พญ.สุพิชญา พจน์สุภาพ
รศ.พญ.อารยา ศรัทธาพุทธ
อ.พญ.อรสุธี ภราดร์นุวัฒน์
พญ.กนกกาญจน์ สันกลกิจ
พันตรี นพ.พงษ์ชนก เหมือนประสาท

กรรมการกลุ่มเสียงหวีด
ศ.พ .พนิดา ศรีสันต์ ประธาน
ศ.พ .หฤทัย กมลา ร ์ เลขานุการ
รศ.พญ.วนพร อนันตเสรี
ผศ.นพ.สรวุฒิ พงศ์โรจน์เผ่า
พ.ต.นพ.ประสาร เหมือนพงษ์
อ.นพ.ประวิทย์ เจตนชัย
อ.พญ.กนกพรรณ เรืองนภา
อ.พญ.ภัทรพร วิลาวรรณ์
อ.พญ.ฟ้าใส ประเสริฐสรรพ์
อ.พญ.กัญฑิมาศ สิทธิกุล
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 9

รศ.ดร.พญ.วิภารัตน์ มนุญากร ผู้แทนจากสมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืด

และวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย
ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ผู้แทนจากสมาคมโรคติดเชื้อในเด็ก
แห่งประเทศไทย
อ.พญ.สุพัตรา รุ่งไมตรี ผู้แทนจากสมาคมโรคติดเชื้อในเด็ก
แห่งประเทศไทย
10

การใหนำ้าหนัก องหลัก าน และ นำ้าหนัก องคำาแนะนำา

การให้ระดับของคุณภาพของหลักฐาน (quality of evidence) และระดับ
ของค�าแนะน�า (strength of recommendation) ตามหลักของแนวทางการพัฒนา
แนวทางเวชปฏิบัต ิ (Guide to Develop Clinical Practice Guideline) ที่จัดท�า
โดยแพทยสภา ร่วมกับ ราชวิทยาลัยแพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆ กรมการแพทย์
กระทรวงสาธารณสุข และส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2558

คุ าพหลัก าน
ระดับ คำานิยาม
A A1 หลั ก ฐานที่ ไ ด้ จ ากการทบทวนแบบมี ร ะบบ (systematic
review) หรือการวิเคราะห์แปรฐาน (meta-analysis) ของการ
ศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุม (randomize-controlled
clinical trials) หรือ
A2 การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยม
อย่างน้อย 1 ฉบับ (a well-designed, randomize-controlled,
clinical trial)
B B1 หลั ก ฐานที่ ไ ด้ จ ากการทบทวนแบบมี ร ะบบของการศึ ก ษา
ควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (systematic review of non-
randomized, controlled, clinical trials) หรือ
B2 การศึกษาควบคุมแต่ไม่สุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-
designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรือ
B3 หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล
(cohort) หรือการศึกษาวิเคราะห์ควบคุมกรณียอ้ นหลัง (case
control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็นอย่าง
ดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 11

B4 หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมี

หรือไม่มีมาตรการด�าเนินการ หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัย
ทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมี
ผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการ
ที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการน�ายาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว
พ.ศ. 2480 จะได้รับการจัดอยู่ในหลักฐานประเภทนี้
C C1 หลักฐานที่ได้จากการศึกษาพรรณนา (descriptive studies)
หรือ
C2 การศึกษาควบคุมทีม่ คี ณ ุ ภาพพอใช้ (fair-designed, controlled
clinical trial)
D D1 หลั ก ฐานที่ ไ ด้ จ ากรายงานของคณะกรรมการผู้ เ ชี่ ย วชาญ
ประกอบกับความเห็นชอบหรือฉันทามติ (consensus) ของ
คณะผู้เชี่ยวชาญ บนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ
D2 รายงานอนุกรมผูป้ ว่ ยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุม่ และ
คณะผู้ศึกษาต่างคณะ อย่างน้อย 2 ฉบับ
2

นำ้าหนักคำาแนะนำา
นำาหนัก ความหมาย
++ แนะนำาอย่างยิง (strongly recommend) คือ ความความมัน่ ใจ
ของค�าแนะน�า ใหทำา อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมี
ประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) ควรทำา
+ แนะนำา (recommend) คือ ความมั่นใจของค�าแนะน�า ใหทำา
อยูใ่ นระดับปานกลาง เนือ่ งจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์
ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่าในภาวะจ�าเพาะ อาจไม่ทำาก็ได ้นอยู่
กับส านการ ์และความเหมาะสม น่าทำา
+/- ไม่แนะนำาและไม่คดั คาน (neither recommend nor against)
คือ ความมั่นใจยังก�้ากึ่งในการให้ค�าแนะน�า เนื่องจากมาตรการ
ดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้าน
ว่าอาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่
ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระท�า
ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ อาจทำาหรืออาจไม่ทำาก็ได
- ไม่แนะนำา (not recommend) คือ ความมั่นใจของค�าแนะน�า
ไม่ใหทำา อยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มี
ประโยชน์ตอ่ ผูป้ ว่ ยและไม่คมุ้ ค่า หากไม่จา� เป็น อาจทำาก็ไดกร ี
มีความจำาเปน แต่โดยทัวไป ไม่น่าทำา
- - ไม่แนะนำาอย่างยิง คัดคาน (strongly not recommend /
against) คือ ความมั่นใจของค�าแนะน�า ไม่ใหทำา อยู่ในระดับสูง
เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อ
ผู้ป่วย ไม่ควรทำา
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 13

โรคติดเชื้อเฉียบพลัน องระบบหายใจส่วนบน

โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนบน (acute URI) เป็นกลุ่ม

โรคติดเชื้อที่พบบ่อยในเด็ก เป็นสาเหตุสา� คัญที่ผู้ปกครองพาเด็กมาพบแพทย์ที่
ห้องตรวจผู้ป่วยนอก
แนวทางในการประเมินผู้ป่วยตามอาการส�าคัญ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1
และ 2

แ น ูมิที แนวทางการประเมินผู้ป่วยเด็กที่มีน�า้ มูก ไอ ± ไข้

14

แ น ูมิที 2 แนวทางการประเมินผู้ป่วยเด็กที่มีอาการเจ็บคอ ± ไข้

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 5

โรคหวัด

บทนำา
โรคหวัด (common cold) หมายถึง การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
บริเวณโพรงจมูกและอาจลามมาถึงช่องปาก ที่มีอาการไม่รุนแรง โดยเฉลี่ยใน
เด็กมีโอกาสเป็นโรคหวัด 6-8 ครั้งต่อปี ผู้ป่วยบางรายอาจเป็นหวัดได้มากกว่า
12 ครั้งต่อปี เด็กมีโอกาสเป็นหวัดน้อยลงเมื่อโตขึ้น

สาเหตุและระบาดวิทยา
สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส เชื้อที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยทุกอายุ คือ
rhinovirus ซึ่งมีมากกว่า 100 ชนิด รองลงมา ได้แก่ coronavirus, parainfluenza
virus เป็นต้น โรคหวัดมักพบในฤดูกาลที่มีอากาศเย็น และความชื้นสัมพัทธ์ตา�่
เช่น ฤดูหนาวเนื่องจากอุณหภูมิพอเหมาะต่อการเติบโตของไวรัส เยื่อบุโพรง
จมูกที่แห้งจะมีโอกาสติดเชื้อไวรัสได้ง่าย เด็กที่อยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็กมีโอกาส
ติดเชื้อหวัดมากขึ้น

ลักษ ะอาการทางคลินิก
ระยะฟักตัวของ rhinovirus ประมาณ 1-4 วัน ส่วน coronavirus ใช้เวลา
ประมาณ 2-4 วัน โดยทั่วไปมักเกิดอาการภายหลังการสัมผัสเชื้อ 1-3 วัน
อาการ องโรคหวัด ขึ้นกับอายุและชนิดของเชื้อไวรัส เด็กเล็กอาจมีไข้
และน�้ามูกเป็นอาการเด่น เด็กโตมักไม่มีไข้ แต่อาจเริ่มด้วยอาการเจ็บคอหรือ
ระคายคอ ต่อมามีน�้ามูก คัดจมูก ไอ อาการไอพบได้ประมาณสองในสามของ
6

ผู้ป่วยเด็ก โรคหวัดอาจเป็นอาการเริ่มต้นของโรคติดเชื้อทางเดินหายใจทั้งหมด
ที่เกิดจากเชื้อไวรัส หากเป็นการติดเชื้อไวรัสบางชนิด เช่น influenza virus,
respiratory syncytial virus, human metapneumovirus จะมีอาการอื่นมากกว่า
เชื้อ rhinovirus หรือ coronavirus เช่น มีอาการปวดหัว เสียงแหบ ปวดเมื่อยตัว
อาเจียน ท้องเสีย เป็นต้น
หากเป็ น โรคหวั ด ธรรมดา เด็ ก จะมี น�้ า มู ก ใสในวั น แรก ต่ อ มาน�้ า มู ก
อาจเปลี่ยนเป็นสีเขียวเนื่องจาก polymorphonuclear cell (PMN) หลั่งสาร
myeloperoxidase ออกมาก�าจัดเชื้อโรค การมีน�้ามูกสีเขียวหรือเหลืองจึง
ไม่จ�าเป็นต้องมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนเสมอไป
อาการแสดง ได้แก่ เยื่อบุจมูกบวมแดง อาจพบเยื่อบุตาแดง ต่อม
น�้าเหลืองที่คอโต มี post nasal drip ได้
โดยทั่วไปอาการของโรคหวัดมักไม่นานเกิน 7-14 วันถ้ามีอาการนาน
เกิน 2 สัปดาห์ให้สงสัยว่าอาจมีภาวะไซนัสอักเสบ หรือมีการติดเชื้อแบคทีเรีย
ร่วมด้วย หรือเป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้

การตรวจทางหองป ิบัติการ
ไม่จ�าเป็น

การรักษา
โรคนี้เป็นโรคที่หายได้เอง โดยไม่จ�าเป็นต้องให้ยารักษา ไม่จ�าเป็นต้องให้
ยาต้านจุลชีพ
การรักษาทีอาจช่วยบรรเทาอาการ ทีอาจใหได ได้แก่
. การลดไ ประกอบด้วย
- การเช็ดตัว
- ยา เช่น paracetamol
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 17

- ระมัดระวังการใช้ ibuprofen โดยเฉพาะช่วงที่มีโรคไข้เลือดออก

ระบาด
- ไม่แนะน�าให้ใช้แอสไพริน เนือ่ งจากมีรายงานการเกิด Reye’s syn-
drome ในเด็กที่เป็นไข้หวัดใหญ่หรือสุกใสและได้รับยาแอสไพริน
2. การช่วยใหจมูกโล่ง ในเด็กเล็กหรือเด็กที่สั่งน�้ามูกไม่เป็นแนะน�า
ให้ใช้อุปกรณ์ดูดน�้ามูก เช่น ลูกยางแดง ใช้ผ้าสะอาดหรือไม้พันส�าลีเช็ดน�้ามูก
หากน�้ามูกข้นเหนียวอาจใช้นา�้ เกลือหยอดจมูกแล้วดูดออก

การรักษาทีไม่ช่วยบรรเทาอาการ และไม่แนะนำา
- Vapor rub ประกอบด้วย การบูร (camphor) เมนทอล (menthol)
และน�้ามันยูคาลิปตัส (eucalyptus oils) ไม่ช่วยบรรเทาอาการน�้ามูก แต่อาจเกิด
ผลข้างเคียง ได้แก่ ระคายเคืองบริเวณที่ใช้ 1
- ยาลดน�้ า มู ก (antihistamine) และ/หรื อ ยาแก้ คั ด จมู ก ทั้ ง ชนิ ด
รับประทานและใช้เฉพาะที ่ (pseudoephedrine) ไม่พบประโยชน์ในการบรรเทา
อาการ แต่อาจพบผลข้างเคียงของยา เช่น ยาลดน�้ามูก (antihistamine) อาจ
ท�าให้นา�้ มูกเหนียวข้น ง่วงซึม ประสาทหลอน หรือกระวน กระวาย ยาแก้คดั จมูก
ทั้งชนิดรับประทานและใช้เฉพาะที ่ (pseudoephedrine) อาจท�าให้หัวใจเต้นเร็ว
กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ เป็นต้น 2, 3

- ยาบรรเทาอาการไอ ไม่วา่ จะเป็นยากดการไอ เช่น dextromethorphan,

codeine ยาขับเสมหะหรือละลายเสมหะ ไม่พบประโยชน์ของ
การบรรเทาอาการ 4, 5
18

เอกสารอางอิง
1. Paul IM, Beiler JS, King TS, Clapp ER, Vallati J, Berlin CM, Jr. Vapor rub,
petrolatum, and no treatment for children with nocturnal cough and cold
symptoms. Pediatrics 2010;126(6):1092 -9.
2. Deckx L, De Sutter AI, Guo L, Mir NA, van Driel ML. Nasal decongestants
in monotherapy for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2016;
10:CD009612.
3. De Sutter AI, Saraswat A, van Driel ML. Antihistamines for the common cold.
Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009345.
4. Paul IM, Yoder KE, Crowell KR, Shaffer ML, McMillan HS, Carlson LC, et
al. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo on nocturnal
cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics
2004;114(1):e85-90.
5. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for
acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database
Syst Rev 2012;15(8):CD001831.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 19

โรคคออักเสบ ทอน ิลอักเสบเฉียบพลัน

คออักเสบ/ทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน (acute pharyngitis/ tonsillitis/

pharyngotonsillitis) หมายถึง การติดเชื้อของบริเวณคอหอย ทั้งบริเวณที่เป็น
nasopharynx และ oropharynx และ/หรือต่อมทอนซิล
โรคทอนซิลอักเสบพบบ่อยที่สุดในช่วงอายุ 3-14 ปี พบน้อยในเด็กเล็ก
อายุต�่ากว่า 1 ปี

สาเหตุและระบาดวิทยา
สาเหตุสว่ นใหญ่เกิดจากเชือ้ ไวรัส ทีพ่ บบ่อย ได้แก่ adenovirus, influenza
virus, parainfluenza virus, rhinovirus, respiratory syncytial virus (RSV) ไวรัส
อื่นที่พบรองลงมา คือ coxsackievirus, echovirus, herpes virus, Epstein-Barr
virus (EBV)
ส่วนกลุ่มแบคทีเรีย เชื้อที่พบบ่อยที่สุด คือ group A beta-hemolytic
streptococci (GABHS) พบเป็นสาเหตุประมาณร้อยละ 20 ถึง 401,2 ที่พบ
รองลงมา ได้แก่ group C, group G streptococci และ anaerobe มีรายงานว่า
พบเชื้อ Fusobacterium necrophorum ในวัยรุ่น3
กลุม่ ทีเ่ ป็นสาเหตุ ได้แก่ Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila (or Chlamydia) pneumoniae แต่พบได้ไม่บ่อย
2

ลักษ ะอาการทางคลินิก
อาการทีส่ า� คัญ คือ ไข้ และเจ็บคอ แต่ในเด็กเล็กทีย่ งั ไม่สามารถบอกอาการ
ได้ จะมาพบด้วยอาการน�้าลายไหลผิดปกติ หรือไม่รับประทานอาหาร
ส่วนอาการอื่นๆ ที่พบร่วมได้ขึ้นกับเชื้อที่เป็นสาเหตุ เช่น
. าเปนจากเชื้อไวรัส จะพบอาการน�าคล้ายโรคหวัด คือ มีน�้ามูก
คัดจมูก จาม อาจพบตาแดง น�้าตาไหล เสียงแหบ เด็กบางรายอาจตรวจพบ
มีแผลในปากหรือเป็นตุ่มน�้าใส ผื่นตามตัว หรือมีคลื่นไส้อาเจียนท้องเสียร่วม
ด้วย4-5
2. าเปนจากเชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะ GABHS จะมีอาการไข้สูง
เจ็บคอมาก ปวดศีรษะคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง หรือมีประวัติสัมผัสผู้ป่วย
ที่เป็น streptococcal pharyngitis อาจตรวจพบจุดเลือดออกที่เพดานอ่อน
การด�าเนินโรคเป็นอย่างรวดเร็ว เกณฑ์ที่ช่วยในการวินิจฉัยเชื้อ GABHS จาก
อาการทางคลินิกในผู้ป่วยที่มีอาการไม่เกิน 3 วัน หากมีอาการตามข้อต่อไปนี้
มากกว่า 4 ข้อ โดยเรียงตามล�าดับจากอาการที่พบว่าสัมพันธ์กับ GABHS จาก
มากไปน้อย (the Centor or modified Mclsaac Score) 5-7 ได้แก่

1) ทอนซิลอักเสบเป็นหนอง หรือทอนซิลบวมแดงจัด
2) ต่อมน�้าเหลืองบริเวณคอส่วนหน้าบวมและกดเจ็บ
3) ไข้สูง > 38 oซ
4) ไม่มีอาการไอ
5) อายุ 3-14 ปี
เชื้ อ ก่ อ โรคบางชนิ ด มี ลั ก ษณะเฉพาะที่ ช ่ ว ยในการวิ นิ จ ฉั ย หรื อ มี
อาการร่วมในระบบอื่นๆ ของร่างกาย หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ส�าคัญ ดังแสดง
ในตารางที ่ 1
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 2

ตารางที เชื้อก่อโรคคออักเสบและอาการร่วมที่พบบ่อยในแต่ละเชื้อ4,8

การตรวจทางหองป ิบัติการ
โดยทั่วไป การวินิจฉัยโรคอาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย
อย่างละเอียดถี่ถ้วน ไม่มีความจ�าเป็นที่ต้องท�าการตรวจหาเชื้อก่อโรคในผู้ป่วย
ทุกราย แพทย์สามารถพิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสมไปได้เลยในขั้นต้น
22

การรักษา ประกอบดวย
. การรักษาตามอาการ ได้แก่
1.1 การลดไข้ ในกรณีมีไข้ ให้ยาลดไข้และเช็ดตัวลดไข้ เช่นเดียวกับ
การติดเชื้ออื่นๆ
1.2 การบรรเทาอาการเจ็บคอ อาจให้เป็นน�า้ อุน่ ผสมน�า้ ผึง้ มะนาว ส�าหรับ
ยาอมต่างๆ มักมียาชาเป็นส่วนประกอบ เช่น lozenges ยาพ่นคอ xylocaine
gel หรือยากลั้วคอมักมี antiseptics ไม่สามารถท�าลายเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย
หรือลดอาการ ไม่ควรใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี เพราะอาจเกิดการส�าลักได้
ในกรณีทเี่ ด็กกลืนลงไปในปริมาณมาก อาจจะอาเจียนหรือมีผลข้างเคียงต่อระบบ
ประสาท ระบบหัวใจ จึงไม่แนะน�าให้ใช้ในเด็กเล็ก

2. การใหยาตานจุลชีพ
การใช้ยาต้านจุลชีพในการติดเชื้อไวรัสพบว่าไม่มีประโยชน์ ไม่ว่าจะเป็น
การหวังผลป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียซ�้าซ้อน หรือลดระยะเวลาของอาการ
แสดง นอกจากนั้นการใช้ยาต้านจุลชีพใน non-exudative pharyngotonsillitis
พบว่ามีผลไม่แตกต่างจากยาหลอก
ในกรณีที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย แนะน�าให้เริ่มยาต้านจุลชีพภายใน 9 วัน
หลังจากเริ่มมีอาการ4 เพื่อประโยชน์ในการลด suppurative complica-
tions ได้แก่ peritonsillar, retropharyngeal abscess และลด non-suppurative
complications ได้แก่ acute glomerulonephritis, acute rheumatic fever
และ rheumatic heart disease นอกจากนี้ยังช่วยลดอาการเจ็บคอ ปวดศีรษะ
ลดระยะเวลาการป่วย และการแพร่กระจายของเชื้อ2,5
ผู้ป่วยที่คออักเสบจากเชื้อ GABHS ควรได้รับยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม
ครอบคลุมเชื้อแคบ9 เป็นระยะเวลา 10 วัน โดย amoxicillin หรือ penicillin
เป็นยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกถ้าผู้ป่วยไม่แพ้ยากลุ่มนี10้ macrolide
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 2

ตารางที 2 ขนาดและระยะเวลาการให้ยาต้านจุลชีพส�าหรับ Group A streptococcal

pharyngitis4,11-14

ใช้เฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะ type I hypersensitivity ต่อ penicillin โดยแนะน�าให้

เริ่มการรักษาภายใน 9 วันหลังจากเริ่มมีอาการ11

าวะแทรก อน ไดแก่
1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการลุกลามของเชื้อไปยังบริเวณใกล้เคียง
(suppurative complications) ได้แก่ หูชั้นกลางอักเสบ, peritonsillar abscess
(Quinsy), para/retro pharyngeal abscess และการลุกลามของเชือ้ ไปยังเนือ้ เยือ่
ชัน้ ลึกของบริเวณคอหรือไปส่วนอืน่ ๆ พบมีรายงานผูป้ ว่ ย endophthalmitis5 กรณี
2

นี้ต้องส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ตา หู คอ จมูก ต่อไป ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่

เกิดขึ้นไม่บ่อย ได้แก่ septicemia, empyema, meningitis
2. ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลจากการเกิดปฏิกิริยาทางระบบอิมมูนท�าให้
เกิดการอักเสบของอวัยวะอื่นๆ (non-suppurative complication) ได้แก่ acute
glomerulonephritis, rheumatic fever และ rheumatic heart disease2, 5

เอกสารอางอิง
1. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyn-
gitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics
2010;126(3):e557-64.
2. Cohen JF, Cohen R, Levy C, Thollot F, Benani M, Bidet P, et al. Selective
testing strategies for diagnosing group A streptococcal infection in children
with pharyngitis: a systematic review and prospective multicentre external
validation study. Can Med Assoc J 2015;187(1):23-32.
3. Hedin K, Bieber L, Lindh M, Sundqvist M. The aetiology of pharyngotonsillitis
in adolescents and adults - Fusobacterium necrophorum is commonly found.
Clin Microbiol Infect 2015;21(3):263.e1-7.
4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al.
Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A
streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis 2012;55(10):e86-102.
5. Hersh AL, Jackson MA, Hicks LA. Principles of judicious antibiotic prescrib-
ing for upper respiratory tract infections in pediatrics. Pediatrics 2013;132(6):
1146-54.
6. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and
McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med
2012;172(11):847-52.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 25

7. Kunnamo A, Korppi M, Helminen M. Tonsillitis in children: unnecessary

laboratory studies and antibiotic use. World J Pediatr 2016;12(1):114-7.
8. Ebell MH, Call M, Shinholser J, Gardner J. Does This Patient Have Infectious
Mononucleosis?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. Jama
2016;315(14):1502-9.
9. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, Bartoces M, Enns EA, File TM,
Jr., et al. Prevalence of Inappropriate Antibiotic Prescriptions Among US
Ambulatory Care Visits, 2010-2011. Jama 2016;315(17):1864-73.
10. Schwartz RH, Kim D, Martin M, Pichichero ME. A Reappraisal of the
Minimum Duration of Antibiotic Treatment Before Approval of Return to
School for Children With Streptococcal Pharyngitis. Pediatr Infect Dis J
2015;34(12): 1302-4.
11. Chiappini E, Mazzantini R, Bruzzese E, Capuano A, Colombo M, Cricelli C,
et al. Rational use of antibiotics for the management of children’s respiratory
tract infections in the ambulatory setting: an evidence-based consensus by
the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics. Paediatr Respir Rev
2014;15(3):231-6.
12. Zeng L, Zhang L, Hu Z, Ehle EA, Chen Y, Liu L, et al. Systematic review of
evidence-based guidelines on medication therapy for upper respiratory tract
infection in children with AGREE instrument. PloS one 2014;9(2):e87711.
13. วรมันต์ ไวดาบ. ปัญหาการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างไม่เหมาะสมในผู้ป่วยนอกที่พบ
บ่อยและการป้องกันแก้ไข. ใน: วีระชัย วัฒนวีรเดช ปส, ทวี โชติพิทยสุนนท์,
บรรณาธิการ. Update on pediatric infectious diseases 2015. นนทบุรี: บริษัท
เฮลธ์ เวิร์ค จ�ากัด; 2558. หน้า 229.
14. โสภิต บุญสาธร. Antimicrobial use in outpatient setting. ใน: นงนุช สิระชัย
นันท์, นพพร อภิวัฒนากุล, อุเทน ปานดี, อุษณรัสมิ ์ อนุรัฐพันธ์, พรเทพ ตั่น
เผ่าพงษ์, บรรณาธิการ. กุมารเวชศาสตร์ก้าวหน้า 6 Update and practical
points in pediatrics. นนทบุรี: บริษัทบียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จ�ากัด; 2557.
หน้า 173-4.
26

15. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics

1987;80(1):6-12.
16. Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical practice
guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. Eur Arch
Oto-Rhino-L 2016;273(4):973-87.
17. Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical
practice guideline: tonsillitis II. Surgical management. Eur Arch Oto-Rhino-L
2016;273(4):989-1009.
18. Kanji K, Saatci D, Rao GG, Khanna P, Bassett P, Williams B, et al. Antibiotics
for tonsillitis: should the emergency department emulate general practice?
J Clin Pathol 2016;69(9):834-6.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 2

ไ นัสอักเสบเฉียบพลัน

บทนำา
ไซนัสอักเสบ เป็นการอักเสบจากการติดเชื้อของเยื่อบุไซนัส ในที่นี้จะ
หมายถึงไซนัสอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย มักพบเป็นภาวะแทรกซ้อนของ
โรคหวัดซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 5-10 ของเด็กที่เป็นโรคหวัด1,2 สามารถเกิดได้
ทุกกลุ่มอายุรวมทั้งในเด็กทารก

คำาจำากัดความ 5

โรคไซนัสอักเสบ หมายถึง โรคหรือภาวะที่มีการอักเสบของเยื่อบุไซนัส

ตั้งแต่ 1 ไซนัสขึ้นไป โดยอาจเกิดจากสาเหตุใดก็ได้ แบ่งเป็น 5 กลุ่ม ตามระยะ
เวลาและอาการที่เป็น ได้แก่
. ชนิดเฉียบพลัน หมายถึง การ
อั กเสบของเยื่อบุไซนัสที่เป็นมาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ และอาการ
หายไปอย่างสมบูรณ์
2. ชนิดกงเฉียบพลัน หมายถึง
การอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่เป็นอย่างต่อเนื่องมาจากชนิดเฉียบพลัน
แต่มีอาการไม่เกิน 12 สัปดาห์ และอาการหายไปอย่างสมบูรณ์
. ชนิดเรื้อรัง หมายถึง การอักเสบของ
เยื่อบุไซนัสที่มีอาการต่อเนื่องเป็นเวลานานกว่า 12 สัปดาห์ ผู้ป่วย
ยังมีอาการหลงเหลืออยู่ ได้แก่ ไอ มีน�้ามูก หรือคัดจมูก
. ชนิดเฉียบพลันทีกลับเปน ำ้า
หมายถึง การอักเสบของเยื่อบุไซนัสชนิดเฉียบพลันที่มี
2

การกลับเป็นซ�้า 3 ครั้งใน 6 เดือน หรือ 4 ครั้งใน 12 เดือน แต่ละครั้ง

เป็นนานกว่า 7 วัน แต่ไม่เกิน 4 สัปดาห์ และการอักเสบหายไปอย่าง
สมบูรณ์ทุกครั้ง และมีช่วงห่างแต่ละครั้งอย่างน้อย 10 วัน
5. ชนิดเรื้อรังและมีการกำาเริบเปนชนิดเฉียบพลัน

หมายถึง การอักเสบของเยื่อบุไซนัสที่เป็นเรื้อรังและผู้ป่วยมีอาการ
เลวลงทันทีหรือมีอาการอักเสบของไซนัสเกิดขึ้นใหม่ อาการอักเสบ
ของไซนัสทีเ่ ป็นอย่างเฉียบพลันทีเ่ กิดขึน้ ใหม่หายไปหลังจากมีอาการ
ไม่เกิน 4 สัปดาห์

ในบทความนีจ้ ะเนนเฉพาะชนิดเฉียบพลัน

สาเหตุและระบาดวิทยา
การอักเสบของ maxillary sinus และ ethmoid sinus เกิดได้ตงั้ แต่วยั ทารก
frontal sinus พบการอักเสบได้ในช่วงวัยเรียน ส่วน sphenoid sinus มีความ
ส�าคัญทางคลินิกหลังอายุ 10 ปี6 หากมีการอักเสบของ sphenoid sinus มักไม่
พบเพียงแห่งเดียว แต่จะพบการอักเสบของไซนัสอืน่ ๆ ร่วมด้วยเป็น pansinusitis

เชื้อก่อโรค
ปกติโพรงไซนัสเป็นที่ปราศจากเชื้อโรค จะพบเชื้อโรคได้ก็ต่อเมื่อมีการ
อักเสบเกิดขึ้น การส่งเพาะเชื้อจากจมูกหรือ nasopharynx อาจจะไม่ได้เชื้อก่อ
โรคที่ท�าให้เกิดไซนัสอักเสบ วิธีที่ถูกต้องในการหาเชื้อก่อโรคที่เป็นสาเหตุควร
ท�าโดยการเจาะผ่าน antrum ซึ่งเป็นหัตถการที่ท�าได้ยากในเด็ก ในประเทศไทย
ข้อมูลที่เกี่ยวกับเชื้อที่เป็นสาเหตุของไซนัสอักเสบที่ได้จากวิธีนี้มีเฉพาะใน
ผู้ใหญ่7 พบว่าเชื้อที่พบบ่อยที่สุด คือ H. influenzae รองลงมา คือ S. pneumo-
niae และ Klebsiella spp. รวมทั้งพบ anaerobe แต่ไม่พบเชื้อ M. catarrhalis
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 2

การศึกษาในต่างประเทศในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่

S. pneumoniae, nontypeable H. influenzae8 โดยจะพบบ่อยในทุกกลุ่มอายุ
ส่วน M. catarrhallis พบบ่อยในเด็กมากกว่าวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่
การศึกษาเกีย่ วกับสาเหตุของไซนัสอักเสบในเด็กไทยส่วนใหญ่เป็นข้อมูลที่
ได้จากการเพาะเชือ้ จากสิง่ คัดหลัง่ บริเวณโพรงจมูก (nasopharyngeal secretion)
พบเชื้อ S. pneumoniae มากที่สุด9-11
นอกจากนั้นยังพบว่า H. influenzae และ M. catarrhalis อาจสร้าง beta-
lactamase ท�าให้ดื้อต่อ amoxicillin เชื้อ S. pneumoniae ก็พบปัญหาการดื้อยา
penicillin สูงขึ้นถึงร้อยละ 25 โดยร้อยละ 50 เป็นชนิด intermediate และอีก
ร้อยละ 50 เป็นชนิด highly resistance4

ลักษ ะอาการทางคลินิก
โดยทั่วไปเด็กที่เป็นโรคหวัดจากเชื้อไวรัสจะมีการอักเสบเข้าไปในโพรง
ไซนัสด้วยอยู่แล้ว ท�าให้บางคนเรียกโรคหวัดว่าเป็น acute viral rhinosinusitis
ซึ่งจะหายไปพร้อมกับโรคหวัดธรรมดา
เราควรนึกถึงไซนัสอักเสบเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (acute
bacterial rhinosinusitis) เมื่อมีอาการของโรคหวัดเรื้อรังนานหรือรุนแรงกว่า
ปกติ ดังนี้
. อาการ องโรคหวัดทีเปนแบบต่อเนือง
คือ มีน�้ามูกและไอที่ไม่ดีขึ้นติดต่อกันนานกว่า 10 วัน5
โดยน�า้ มูกมักข้นเหลืองแต่อาจมีสีขาวหรือใสก็ได้4,12-14 หรืออาการแย่ลงหลังจาก
เป็นไข้หวัดมาแล้ว 5-7 วันร่วมกับมีอาการไอแห้งหรือมีเสมหะจากน�้ามูกไหล
ลงคอในเวลากลางวัน13 ผู้ป่วยอาจไอมากขึ้นในเวลากลางคืน แต่การไอเวลา
กลางวันมีความจ�าเพาะต่อโรคไซนัสอักเสบมากกว่า ไม่เหมือนโรคหวัดธรรมดา
ที่จะมีอาการมากที่สุดใน 7 วันแรกและค่อยๆ ดีขึ้นเอง16,17 ถ้ามีอาการไอเฉพาะ
30

กลางคืน ควรนึกถึงภาวะ postnasal drip จากโรคเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้

โรคหืดหรือ cough variant asthma14

าพที อาการของผู้ป่วยที่เป็นโรคหวัดที่เกิดจากเชื้อไวรัส
DeMuri G, Wald ER. Acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics in Review 2013;
34(10): 429-437; DOI:10.1542/pir.34-10-429

2. อาการ องโรคหวัดทีเปนแบบรุนแรง
ได้แก่ มีไข้สงู กว่า 39 oซ และน�า้ มูกข้นเป็นหนอง โดยเกิดขึน้ พร้อมๆ
กัน และเป็นติดต่อกัน 3-4 วัน5,17 โดยที่สาเหตุของไข้ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ
ที่อวัยวะอื่น บางรายอาจมีการบวมบริเวณรอบตาหรือกดเจ็บบนใบหน้า14 หรือ
ปวดศีรษะมากร่วมด้วย
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 31

อาการอื่นๆ ของไซนัสอักเสบ ได้แก่ เจ็บคอ หูอื้อ12 ลมหายใจมีกลิ่น

(halitosis) เสียงขึ้นจมูก เยื่อบุจมูกแดง กดเจ็บบริเวณไซนัส post nasal drip14
ไม่ได้กลิ่น และปวดฟัน13 เป็นต้น
เด็กเล็กอาจมีอาการกระวนกระวาย เบื่ออาหาร และอ่อนเพลีย ส่วนใน
เด็กโตอาจมีอาการปวดบริเวณต่างๆ ตามต�าแหน่งของไซนัส ได้แก่ บริเวณ
โหนกแก้ม เหนือคิ้ว ระหว่างหัวตา บริเวณขมับและท้ายทอย ในกรณีที่การ
อักเสบเกิดกับ maxillary, frontal, anterior ethmoid, posterior ethmoid และ
sphenoid sinus ตามล�าดับ14 อาการปวดที่บริเวณใบหน้า พบได้น้อยมากใน
เด็กเล็ก2,19,20
การตรวจร่างกาย พบน�้ามูกเขียว แต่ในเด็กเล็กอาจพบว่ามีน�้ามูกใส
มักตรวจพบเสมหะขุ่นหรือลักษณะเป็นหนองที่ด้านหลังคอ (postnasal drip)
อาจมีไข้ ต่อมน�้าเหลืองที่คอโต คอแดง ในเด็กโตอาจกดเจ็บบริเวณไซนัสหรือ
เคาะเจ็บที่บริเวณฟันกรามบน และอาจพบมีการบวมรอบตา
การตรวจส่องจมูก (anterior rhinoscopy) แนะน�าให้ใช้ otoscope ซึ่ง
สามารถใช้ได้ในเด็กทุกอายุ โดยดันรูจมูกขึ้นเล็กน้อย เพื่อดูลักษณะเยื่อบุจมูก
สีน�้ามูก และ nasal septum จะพบมี turbinate บวม เห็นน�้ามูกเขียวเหลืองออก
มาจาก middle meatus ความผิดปกติที่ตรวจพบถ้าเป็นในระยะเฉียบพลันอาจ
เป็นข้างเดียวหรือสองข้าง แต่ในรายที่เป็นเรื้อรังมักเป็นทั้งสองข้าง
การตรวจพบดังกล่าวร่วมกับประวัติอาการที่ชัดเจนก็เพียงพอในการ
วินิจฉัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี ผู้ป่วยบางรายที่ไม่ตอบ
สนองต่อการรักษา อาจมีความจ�าเป็นต้องใช้เครื่องมือพิเศษ ได้แก่ flexible
nasopharyngoscope, rigid bronchoscope เพื่อช่วยให้มองเห็นรายละเอียด
ในจมูกจนถึงด้านหลังคอและต่อมอะดีนอยด์ได้ชัดเจนมากขึ้น13,21
2

การตรวจทางหองป ิบัติการ
การ ่าย าพรังสีไ นัส
โดยทั่วไปไม่มีความจ�าเป็น ยกเว้นในกรณีที่ต้องการวินิจฉัยแยกจาก
โรคอื่นๆ หรือในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ภาพรังสีไซนัสถ่าย
ในท่า anteroposterior, lateral, submental-vertex และ Water ความผิดปกติ
ที่พบ ได้แก่ การมีฝ้าทึบทั้งหมดของไซนัส เยื่อบุไซนัสหนาตั้งแต่ 4 มม. ขึ้นไป
หรือมีระดับลมและน�้าอยู่ภายในโพรงไซนัส อย่างไรก็ตาม ความผิดปกติของ
ภาพรังสีไซนัส อาจพบได้ในผู้ที่ไม่ได้เป็นไซนัสอักเสบ ยกเว้นการพบระดับลม
และน�้าภายในโพรงไซนัสซึ่งมีความแม่นย�าสูงในการวินิจฉัย19,22,23 ทารกที่มีการ
บวมของเยื่อบุไซนัส maxillary เพียงเล็กน้อยหรือผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไวรัสของ
ทางเดินหายใจส่วนบน อาจให้ภาพรังสีไซนัสทีม่ ลี กั ษณะขุน่ ทึบทัง้ หมดได้2,22,24-28
ดังนั้นการแปลผลความผิดปกติจากภาพรังสีต้องค�านึงถึงอาการทางคลินิกร่วม
ด้วยเสมอ
การท�า CT scan ให้ผลแม่นย�ากว่าการถ่ายภาพรังสีธรรมดา25,29 อย่างไร
ก็ตาม อาจพบความผิดปกติของ CT scan ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นไซนัสอักเสบได้
เช่นกัน24,30-32
ดังนั้น การตรวจภาพรังสีไม่มีความจ�าเป็นในการวินิจฉัยไซนัสอักเสบ
เฉียบพลันในเด็ก เพราะอาการทางคลินิกก็เพียงพอที่จะให้การวินิจฉัยได้ แต่ใน
รายทีม่ อี าการเป็นอยูน่ าน อาการไม่ดขี นึ้ หลังให้การรักษา สงสัยภาวะแทรกซ้อน
เป็นเรือ้ รังหรือต้องการส่งตรวจเพือ่ พิจารณาท�าผ่าตัด แนะน�าให้ทา� CT scan4,29,33
โดยถ่ายเฉพาะท่า coronal และไม่ต้องฉีดสารทึบรังสี
เฉพาะในรายที่สงสัยมีภาวะแทรกซ้อนที่ระบบประสาทหรือที่ตา เช่น
proptosis หรือการที่บวมของ entraocular muscles ผิดปกติ ควรส่งตรวจ CT
scan และฉีดสี หรือ MRI และฉีดสี34
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 33

การเก็บสิงคัดหลังจากรูเปดไ นัสบริเว
ส�าหรับสถานบริการที่สามารถส่งตรวจเพาะเชื้อจากสารคัดหลั่งได้ อาจ
เก็บสารคัดหลั่งเพื่อใช้เป็นข้อมูลบอกเชื้อที่เป็นสาเหตุ โดยก่อนเก็บเพาะเชื้อ
แนะน�าให้ยาเพื่อให้เส้นเลือดหดตัวเฉพาะที ่ เช่น 0.25% phenylephrine hydro-
chloride หยอดจมูก แล้วใช้ wire-cotton swab เก็บน�้ามูกจากบริเวณรูเปิดไซนัส
โดยเก็บทั้งสองข้าง35
การเจาะดูดไ นัสโดยแพทย์โสต ศอ นาสิก
โดยทั่วไปไม่มีความจ�าเป็นต้องท�า ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่
ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพหลายชนิด หรือมีการปวดที่บริเวณ
ใบหน้าอย่างรุนแรง มีโรคแทรกซ้อนของเบ้าตาหรือภายในสมอง ควรส่งผู้ป่วย
ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโสต ศอ นาสิก เพื่อพิจารณาเจาะดูดไซนัสเพื่อส่ง
เพาะเชื้อแบคทีเรียทั้ง aerobe และ anaerobe และส่งย้อมสีแกรม

การรักษา
จุดมุ่งหมายหลักในการรักษาผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะไซนัสอักเสบเฉียบพลัน
คือ14 การก�าจัดเชือ้ ก่อโรคให้หายขาดจากอาการของโรค ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ลดการบวมของเนื้อเยื่อในจมูกและโพรงไซนัส การระบายหนองจากโพรงไซนัส
ได้อย่างปกติเพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการท�างานของโพรงไซนัส
. การรักษาประคับประคองตามอาการ
การรักษาด้วยวิธีดังต่อไปนี้ยังมีการศึกษาน้อย และไม่มีผลสรุปที่ชัดเจน
จึงควรพิจารณาเป็นรายๆ ไป4,5,12,14,17,36 ได้แก่
พิจารณาให้เฉพาะในกรณีที่มีภูมิแพ้ร่วมด้วย14,37
ควรเลือกใช้ยารุ่นใหม่ (2nd generation) เพราะมีอัตราส่วนระหว่าง
ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และเภสัชจลนศาสตร์เป็นทีน่ า่ พอใจกว่า 1st genera-
tion3,38,39
34

2 ช่วยลดการบวมของเยื่อบุจมูก ท�าให้หนองในโพรง
ไซนั ส ระบายออกง่ ายขึ้น และผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น อาจน� า มารักษาทั้งภาวะ
เฉียบพลันและเรื้อรังโดยให้เป็นครั้งคราว แต่ไม่ให้ระยะยาว3 เนื่องจาก
อาจท�าให้น�้ามูกข้นเหนียว นอกจากนี้ท�าให้เส้นเลือดหดตัว จึงมีเลือดไปเลี้ยง
เยื่อบุจมูกลดลง ท�าให้ oxygen tension ต�่าลง และยาต้านจุลชีพเข้าสู่โพรงไซนัส
ได้ลดลง4 การให้ยาชนิดหยอดเฉพาะที่ติดต่อกันนานเกิน 5 วันท�าให้มีโอกาส
เกิด rhinitis medicamentosa ได้ ส่วนยารับประทานอาจเกิดผลข้างเคียงจาก
การกระตุน้ ระบบประสาท adrenergic ได้แก่ กระสับกระส่าย ใจสัน่ นอนไม่หลับ38
มีฤทธิ์ลดการอักเสบและการบวมของ
เยือ่ บุจมูกรอบๆ osteomeatal complex ท�าให้การระบายหนองและถ่ายเทอากาศ
ในโพรงไซนัสดีขึ้น แต่ยังไม่มีการศึกษาที่แสดงว่ายาในกลุ่มนี้มีประโยชน์ในเด็ก
ที่มีไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลัน4 จึงแนะน�าให้ใช้ยานี้เฉพาะกรณีที่เป็นเรื้อรัง
(chronic) หรือกลับเป็นซ�้า (recurrent) หรือกรณีที่เป็นโรคเยื่อบุจมูกอักเสบจาก
ภูมิแพ้ร่วมด้วย โดยต้องให้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมร่วมด้วย3
ยังไม่แนะน�าในกรณีเป็นไซนัสอักเสบ
เฉียบพลัน แต่การใช้น�้าเกลือนอร์มัลฉีดล้างในช่องจมูกวันละ 2 ครั้งใน
กลุ่มที่เป็นเรื้อรังจะช่วยให้น�้ามูกเหนียวน้อยลงและช่วย mucociliary clearance
ร่วมกับมีฤทธิ์ให้เส้นเลือดหดตัวได้เล็กน้อย ท�าให้การระบายน�้ามูกดีขึ้น3,14,38
โดยแนะน�าเป็นชนิด isotonic เท่านั้น ชนิด hypertonic จะลดการท�างาน
ของ cilia ได้17
เด็กที่มีอาการไซนัสอักเสบเรื้อรัง หรือเป็นซ�้าๆ ส่วนใหญ่เกิดจากมีการ
ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนที่เป็นบ่อยๆ ควรหาปัจจัยอื่นที่อาจเป็นเหตุน�า
ได้แก่ ภูมิแพ้ ภาวะภูมิคุ้มกันต�่า ความผิดปกติของ cilia และความผิดปกติทาง
กายภาพ ซึ่งต้องให้การรักษาไปด้วยกัน
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 5

2. การรักษาจำาเพาะ ไดแก่ ยาตานจุลชีพ

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพอาจแบ่งการพิจารณาเป็น 2 ขั้นตอนดังนี้
2. การรักษาระยะแรก (ดังตารางที่ 3)
1) จากการศึ ก ษาในผู้ ใ หญ่ แ ละเด็ ก amoxicillin ยั ง เป็ น ยาที่ ไ ด้
ผลดีและเลือกใช้เป็นตัวแรก5,40,41 เนือ่ งจากมีประสิทธิภาพ
ดี ปลอดภัย ราคาไม่แพง ผลข้างเคียงไม่มากนัก และไม่ครอบคลุม
เชื้อกว้างเกินจ�าเป็น โดยในเด็กให้ขนาด 40-50 มก./กก./วัน
วันละ 2 ครั้ง3,5
2) ถ้าอาการรุนแรงหรือกลุ่มที่มีโอกาสมีเชื้อดื้อยา ได้แก่ เคยได้ยา
ต้านจุลชีพมาภายใน 30-90 วัน หรือได้ยาต้านจุลชีพบ่อยๆ อายุ
ต�า่ กว่า 2 ปี อยูใ่ นสถานรับเลีย้ งเด็กอ่อน3,5,12,13,40-43 ให้ amoxicillin
ขนาด 80-90 มก./กก./วัน วันละ 2 ครั้ง หรือ amoxicillin-clavu-
lanate (80-90 มก./กก./วัน ของ amoxicillin)12,13,42 ขนาดสูงสุด
2 กรัมต่อครั้ง
3) กรณีผู้ป่วยแพ้ amoxicillin (non type 1 hypersensitivity)
อาจให้ cefuroxime (30 มก./กก./วัน วันละ 2 ครั้ง) หรือ cefdinir
(14 มก./กก./วัน วันละ 1-2 ครั้ง) หรือ cefpodoxime (10
มก./กก./วัน วันละครั้ง) หรือ cefditoren (9-18 มก./กก./วัน)
ไม่ควรเลือก cefixime หรือ ceftibuten เนื่องจากครอบคลุมเชื้อ
กรัมบวกไม่ดี กรณีที่แพ้อย่างรุนแรง (type 1 hypersensitivity)
ให้ erythromycin (30-50 มก./กก./วัน) วันละ 3-4 ครั้ง หรือ
clarithromycin (15 มก./กก./วัน วันละ 2 ครัง้ ) หรือ azithromycin
(10-12 มก./กก./วัน วันละ 1 ครัง้ 5 วัน) หรือ levofloxacin (10-20
มก./กก./วัน)3,5,13,44
4) ไม่ควรเลือกให้ macrolide เป็นตัวแรก เนือ่ งจาก S. pneumoniae
้
มักจะดื้อต่อยานี8,12,45
6

5) กรณีที่ทราบว่าเชื้อเป็น penicillin resistant S. pneumoniae

เพียงชนิดเดียว อาจให้ clindamycin 30-40 มก./กก./วัน แบ่งให้
3 เวลา46

2.2 กร ีทีไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีโอกาสมีเชื้อดื้อยาสูง
1) กลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่ 48-72 ชั่วโมง และกลุ่มที่มี
โอกาสมีเชือ้ ดือ้ ยา (ได้แก่เคยได้ยาต้านจุลชีพมาภายใน 30-90 วัน
หรือได้ยาต้านจุลชีพบ่อยๆ อายุต�่ากว่า 2 ปี หรืออยู่ในสถาน
รับเลี้ยงเด็กอ่อน5,12,13,40-43 รวมทั้งเด็กที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สัมผัส
กับควันบุหรี่)12 พิจารณาให้ amoxicillin-clavulanate ขนาดสูง
(80-90 มก./กก./วัน ของ amoxicillin และ 6.4 มก./กก./วัน ของ
clavulanate) (อัตราส่วน 14:1) แบ่งวันละ 2 ครัง้ เนือ่ งจาก
กลไกการดื้อยาของ S. pneumonaie เกิดจากการเปลี่ยน แปลง
penicillin - binding protein ไม่ได้เกิดจากการสร้าง beta-
lactamase ดังกรณีของ H. influenzae และ M. catarrhalis12,47
ดังนั้นขนาด amoxicillin ที่สูงก็เพื่อก�าจัดเชื้อ S. pneumoniae
ส่วน clavulanate ในขนาด 14 : 1 ของ amoxicillin: clavulanate
ก็เพือ่ ครอบคลุม H. influenzae และ M. catarrhalis และลดปัญหา
ท้องเสียที่อาจเกิดตามมา5,14
รูปแบบเดิมของ amoxicillin: clavulanate จะมีอัตราส่วน
4:1 ซึ่งต้องแบ่งให้วันละ 3 เวลา ปัจจุบันชนิดที่มีอัตราส่วน 7:1
จะแบ่งให้วนั ละ 2 เวลา แต่กรณีทใี่ ห้ขนาดสูงคือ สัดส่วน 14:1 นัน้
สามารถให้ amoxicillin: clavulanate ชนิด 7:1 ในขนาด 40-50
มก./กก./วัน ร่วมกับ amoxicillin ธรรมดาในขนาด 40-50 มก./
กก./วัน ได้14
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 37

2) ยาต้านจุลชีพอื่นที่สามารถใช้ได้ เช่น levofloxacin (10-20

มก./กก./วัน) cefuroxime, cefdinir หรือ cefpodoxime กรณีที่
อาเจียน พิจารณาให้ ceftriaxone ขนาด 50-100 มก./กก./วัน
เข้าเส้นเลือดด�าหรือเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้ง แล้วจึงเปลี่ยนเป็นยา
รับประทานต่อไป เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น3,5,13
3) กรณีที่อาการยังไม่ดีขึ้น พิจารณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ แพทย์โสต
ศอ นาสิก หรือกุมารแพทย์โรคระบบหายใจ
ระยะเวลา องการรักษา าวะไ นัสอักเสบเฉียบพลันใหยานาน
หรือ วัน 2 5 ส่วนกร ีไ นัสอักเสบเรื้อรังใหยานาน
2 หรือ 2 วัน หรือนับจากอาการเปนปกติแลวใหยาต่ออีก วัน

นอกจากยาต้านจุลชีพทีจ่ ะต้องพิจารณาในผูป้ ว่ ยแต่ละรายแล้ว ยังมีปจั จัย

อื่นที่ต้องน�ามาพิจารณาร่วมด้วยเสมอ [ เนื่องจากอาจเป็นปัจจัยส�าคัญที่
ท�าให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง หรือเรื้อรัง ปัจจัยดังกล่าวได้แก่17
1. กรณีที่มีภาวะ allergic หรือ non-allergic rhinitis ร่วมด้วยจะต้อง
ให้การรักษาไปพร้อมๆ กัน เช่น ให้ antihistamine หรือ intranasal
corticosteroids
2. ภาวะที่ต้องสืบค้นเพิ่มเติม ได้แก่ กายวิภาคของโพรงจมูกที่ผิดปกติ,
gastroesophageal reflux immune deficiency, primary ciliary
dyskinesia และ cystic fibrosis

าวะแทรก อน
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังการอักเสบของไซนัส ethmoid หรือ
frontal ได้แก่ periorbital cellulitis ท�าให้มอี าการไข้ รอบตาบวม ภาวะแทรกซ้อน
อื่นๆ ได้แก่ การติดเชื้อในเบ้าตา มีอาการตาบวม ตาโปน ไม่สามารถกลอกตา
ได้ตามปกติ มีฝีหนองภายในกะโหลกศีรษะ ท�าให้มีความดันในกะโหลกศีรษะ
38

สูง หรือมีอาการแสดงความผิดปกติเฉพาะที่ของการท�างานของสมอง มีเยื่อ

หุ้มสมองอักเสบ มีฝีหนองที ่ epidural หรือ subdural มีการติดเชื้อของกระดูก
และ cavernous sinus thrombosis

แนวทางการปองกันไ นัสอักเสบ

1. การป้องกันโดยการดูแลไม่ให้ติดหวัด
2. แนะน�าผู้ปกครองของเด็กเล็กให้เลือกสถานรับเลี้ยงเด็กอ่อนที่สะอาด
และไม่แออัดเกินไป
3. ครอบครัวที่มีเด็กโตอยู่ด้วยต้องเน้นให้ล้างมือเมื่อกลับจากโรงเรียน
4. เลี่ยงควันบุหรี่ มลพิษ และสารที่ก่อให้เกิดโรคภูมิแพ้เนื่องจากมีผล
ต่อเยื่อบุจมูก และโพรงไซนัส
5. ควบคุมอาการในผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาการแพ้อากาศ
6. ทั้งนี้ไม่แนะน�าให้ใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อการป้องกัน เนื่องจากพบว่ามี
ปัญหาเชื้อดื้อยามากขึ้น4,42 พบ S. pneumoniae และ H. influenzae ที่
ดื้อยาจากการเพาะเชื้อจาก nasopharynx ในผู้ป่วย recurrent sinusitis ที่ได้รับ
amoxicillin มาก่อน พบการดือ้ ของ S. pneumoniae ต่อ amoxicillin /clavulanate,
cefixime รวมทั้ง azithromycin ส่วน H. influenzae ก็พบว่าดื้อต่อ amoxicillin
7. มีการศึกษาพบว่า การให้ยากลุ่ม macrolide เช่น clarithromycin ใน
ขนาดครึ่งหนึ่งของปกติ (5-8 มก./กก./วัน) แบ่งวันละ 2 ครั้ง เป็นระยะเวลา
8-15 สัปดาห์ ไม่พบ S. pneumoniae ที่ดื้อยาเพิ่มขึ้น แต่กลับพบ normal flora
เพิ่มขึ้นเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยา และผู้ป่วยยังตอบสนองต่อการรักษาโดยดูจาก
การตรวจร่างกาย และผล paranasal sinus x-ray ซ�้า แม้ว่าจะเป็นกลุ่มที่ดื้อ
ต่อยา erythromycin ก็ตาม ซึ่งเกิดจากฤทธิ์ต้านการอักเสบ การปรับ immune
response โดยช่วยการท�างานของ macrophage, lymphocyte, neutrophil
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 39

รวมทั้ง respiratory epithelium โดยเพิ่ม cilia beat และลดการสร้าง mucous51

8. ส�าหรับการให้ vaccine ไม่มีรายงานที่ชัดเจน แต่ในรายที่มีอาการ

รุนแรงก็น่าจะได้ประโยชน์ จากการให้ conjugated pneumococcal vaccine17

ตารางที ขนาดและระยะเวลาการให้ยาต้านจุลชีพแบบรับประทานเบื้องต้นส�าหรับ acute

sinusitis

* กรณีสงสัยเชื้อ S. pneumoniae ดื้อยา ได้แก่ เคยได้ยาต้านจุลชีพมาภายใน 30-90 วัน หรือ

ได้ยาต้านจุลชีพบ่อยๆ อายุตา�่ กว่า 2 ปี หรืออยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็กอ่อน5,12,13,40-43 รวมทั้ง
เด็กทีอ่ ยูใ่ นสิง่ แวดล้อมทีส่ มั ผัสกับควันบุหรีพ่ จิ ารณาใช้ amoxicillin-clavulanate ขนาด 80-90
มก./กก./วัน ของ amoxicillin ร่วมกับ 6.4 มก./กก./วัน ของ clavulanate ในอัตราส่วน 14:1
เพื่อลดการเกิดผลข้างเคียงถ่ายเหลว
40

แ น ูมิที แนวทางการดูแลรักษา acute sinusitis

* ในเด็กโตซึ่งมีโอกาสเกิดการติดเชื้อจาก H. influenzae หรือ M. catarrhalis น้อย อาจให้

amoxicillin 90 มก./กก./วัน ระยะเวลาของการรักษา ในภาวะเฉียบพลัน ให้ยานาน 10-14
วัน ในผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรังให้ยา 21-28 วัน หรือนับจากอาการเป็นปกติแล้วให้ยาต่ออีก 7 วัน
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 41

เอกสารอางอิง
1. Newton DA. Sinusitis in children and adolescents. Prim Care 1996;23:
701-17.
2. Wald ER. Sinusitis in children. N Engl J Med 1992; 32: 6319-23.
3. ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย, ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์
แห่งประเทศไทย, สมาคมโรคภูมิแพ้ และอิมมูโนวิทยาแห่งประเทศไทย, สมาคม
โรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย, สมาคมแพทย์โรคจมูกไทย. แนวทางการดูแลรักษา
โรคไซนัสอักเสบในคนไทย 2554.
4. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: management of
sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808.
5. Gangel EK. AAP issues recommendations for the management of sinusitis in
children. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician 2002;65:1216.
p.1219-20.
6. Crelin ER. Development of the upper respiratory tract. Clin Symp 1976;28:
8-27.
7. Jaroencharsri P, Bunnag C, Tunsuriyawong P, et al. Bacteriologic profile
of acute and chronic maxillary sinusitis. J Infect Dis Antimicrob Agents
2001;18:96-102.
8. Wald ER. Antimicrobial therapy of pediatric patients with sinusitis. J Allergy
Clin Immunol 1992;90:469-73.
9. Chupuppakarn S. Antimicrobial resistance of S. pneumoniae and H. influenzae
at HatYaiHospital. J Infect Dis Antimicrob Agents 1998;15:5-8.
10. ประมวญ สุนากร, มยุรา กุสุมภ์, ฐปนก รัตนดิลก ณ ภูเก็ต, และคณะ. การดื้อยา
ต้านจุลชีพของ S. pneumoniae และ H. influenzae ในประเทศไทยจากการเฝ้าระวัง
พ.ศ. 2536, 2537 และ 2540. วารสารวัณโรคและโรคทรวงอก 2542;20:169-77.
11. Dejsirilert S, Overweg K, Sluijter M. et al. Nasopharyngeal carriage of
penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae among children with acute
respiratory tract infections in Thailand: a molecular epidemiological survey.
J Clin Microbiol 1999;37:1832-8.
2

12. Cincinnati Children’s HospitalMedicalCenter. Evidence based clinical practice

guideline for children with acute bacterial sinusitis in children 1 to 18 years
of age. Cincinnati(OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center;2001.
p.234.
13. Poole MD, Jacobs MR, Anon JB, Marchant CD, Hoberman A, Harrison CJ.
Antimicrobial guidelines for the treatment of acute bacterial rhinosinusitis in
immunocompetent children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;63:1-13.
14. LeungAK, Kellner JD. Acute sinusitis in children: diagnosis and management.
J Pediatr Health Care 2004;18:72-6.
15. ราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย, ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่ง
ประเทศไทย, สมาคมโรคภูมิแพ้ และอิมมูโนวิทยาแห่งประเทศไทย, สมาคมโรค
ติดเชื้อแห่งประเทศไทย, สมาคมแพทย์โรคจมูกไทย. แนวทางการดูแลรักษาโรค
ไซนัสอักเสบในคนไทย 2560.
16. Kahn J, Frohna JG. ‘Sinusitis’? Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):192-3.
17. Goldsmith AJ, Rosenfeld RM. Treatment of pediatric sinusitis. Pediatr Clin
North Am 2003;50:413-26.
18. Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of
amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus
infections in children: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics
1986;77:795-800.
19. Cherry JD, Newman A. Sinusitis. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook
of pediatric infectious diseases. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998:183-91.
20. Nash D, Wald E. Sinusitis. Pediatr Rev 2001;22:111-6.
21. Ameli F, Castelnuovo P, Pagella F, et al. Nasal endoscopy in asthmatic
children: clinical role in the diagnosis of rhinosinusitis. Rhinology 2004;42:15-8.
22. Shopner CE, Rossi JO. Roentgenologic evaluation of the paranasal sinuses
in children. Am J Roentgenol 1973;118:176-86.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 43

23. Odita JC, Akamaguna AI, Ogisi FO, Amu OD, Ugbodaga CI. Pneumatization
of the maxillary sinus in normal and symptomatic children. Pediatr Radiol
1986;16:365-7.
24. Gwaltney JM, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study
of the common cold. N Engl J Med 1994;330:25-30.
25. Bangret BA. Imaging of paranasal sinus diseases. Pediatr Clin North Am
1997;44:681-99.
26. EmanuelIA, Shah SB. Chronic rhinosinusitis: allergy and sinus computed
tomography relationship. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:687-91
27. วนิดา เปาอินทร์, อุทยั รัศมิ ์ เชือ่ มรัตนกุล, พิศษิ ฐ วัฒนเรืองโกวิท, ภาสกร ศรีทพิ ย์สโุ ข.
ภาพรังสีไซนัสในผู้ป่วยที่มีและไม่มีอาการไซนัสอักเสบ. วารสารกุมารเวชศาสตร์
2544. หน้า 1-8.
28. วนิดา เปาอินทร์, อุทัยรัศมิ์ เชื่อมรัตนกุล, พิศิษฐ วัฒนเรืองโกวิท. ภาพรังสีไซนัส
ในผู้ป่วยเด็กไซนัสอักเสบเปรียบเทียบกับผู้ป่วยหวัด. ธรรมศาสตร์เวชสาร 2547.
หน้า 33-9.
29. McAlister WH, Kronemer K. Imaging of sinusitis in children. Pediatr Rev
2001;22:1019-20.
30. Lesserson JA, Kieserman SP, Finn DG. The radiographic incidence of chronic
sinus disease in the pediatric population. Laryngoscope 1994;104:159-66.
31. Naclerio RM, deTineo ML, Baroody FM. Ragweed allergic rhinitis and the
paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:194-6.
32. Tatli MM, San I, Karaoglanoglu M. Paranasal sinus computed tomographic
findings of children with chronic cough. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;60:
213-7.
33. Laser RH, Younis RT, Parvey LS. Comparison of plain radiographs, coronal
CT, and intraoperative findings in children with chronic sinusitis. Otolaryngol
Head Neck Surg 1992;107:29-34.
34. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute
Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years 2017;e262-280.
44

35. Gold SM, Tami TA. Role of middle meatus aspiration culture in the diagnosis
of chronic sinusitis. Laryngoscope 1997;107:1586-9.
36. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JP, Lau J. Acute sinusitis in children:
current treatment strategies. Paediatr Drugs 2003;5:71-80.
37. Ferguson BJ, Johnson JT. Allergic rhinitis and rhinosinusitis. Postgrad Med
1999;105:55-64.
38. Evans KL. Recognition and management of sinusitis. Drugs 1998;56-71.
39. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khal taev N. Allergic rhinitis and its impact
on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-334.
40. Varonen H, Rautakorpi UM, Huikko S, et al. Management of acute maxillary
sinusitis in Finnish primary care. Results from the nationwide MIKSTRA study.
Scand J Prim Health Care 2004;22:122-7.
41. Williams JW, Jr., Aguilar C, Cornell J, et al. Antibiotics for acute maxillary
sinusitis. Cochrane Database Syst Rev; 2004. p. 4.
42. Andrews TM. Current concepts in antibiotic resistance. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg 2003;11:409-15.
43. ชิษณุ พันธุ์เจริญ. การใช้ยาต้านจุลชีพส�าหรับโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทาง
เดินหายใจส่วนต้น. ใน: อังกูร เกิดพาณิช, รังสิมา โล่ห์เลขา, ทวี โชติพิทยสุนนท์,
บรรณาธิการ. Update on Pediatric Infectious Diseases 2005. พิมพ์ครั้งที่ 1.
กรุงเทพมหานคร: รุ่งศิลป์การพิมพ์ 2548. หน้า 146-53.
44. Sinus and Allergy Health Partnership, Antimicrobial guidelines for acute
bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol. Head Neck Surg 2000;123:S1-32.
45. ฤดีวิไล สามโกเศศ. การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจในเด็ก: ความก้าวหน้า
ใหม่. ใน: อังกูร เกิดพาณิช, รังสิมา โล่ห์เลขา, ทวี โชติพิทยสุนนท์, บรรณาธิการ.
Update on Pediatric Infectious Diseases 2005. พิมพ์ครัง้ ที ่ 1. กรุงเทพมหานคร:
รุ่งศิลป์การพิมพ์; 2548. หน้า 13-27.
46. Anon JB. Acute bacterial rhinosinusitis in pediatric medicine: current issues
in diagnosis and management. Paediatr Drugs 2003;5:S25-33.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 5

47. Chiou CC, HseihKS. Pneumococcal infection in children: rational antibiotic

choice for drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Acta Paediatr Taiwan
2003;44:67-74.
48. Jareoncharsri P, Bunnag C. Update in Sinusitis for General Practitioner.
Srinagarind Med J 2000;15:S13-4
49. Gordts F, Abu Nasser I, Clement PA, Pierard D, Kaufman L. Bacteriology of
the middle meatus in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;48:163-7.
50. Morris P, Leach A. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis)
in children. Cochrane Database Syst Rev; 2004. p. 4.
51. Iino Y, Sasaki Y, Miyazawa T, Kodera K. Nasopharyngeal flora and drug
susceptibility in children with macrolide therapy. Laryngoscope 2003;113:
1780-5.
51. วิทยุต นามศิรพิ งศ์พนั ธุ.์ Streptococcus pneumoniae Bacteremia In Prapokklao
Hospital. จันทบุร:ี กลุม่ งานอายุรกรรม โรงพยาบาลพระปกเกล้า; 2545. Available
from: http://www.narst.dmsc.moph.go.th/another/meeting/2/75.doc

6

โรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน

บทนำา
โรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน (acute otitis media, AOM) เป็นการ
ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนที่พบบ่อยในเด็ก โดยพบว่าเป็นสาเหตุส�าคัญ
ของการสูญเสียการได้ยินในเด็ก และการใช้ยาต้านจุลชีพที่ไม่เหมาะสมมากเกิน
ความจ�าเป็น1

คำาจำากัดความ2
คือ ภาวะทีม่ กี ารอักเสบของหูชนั้ กลาง โดยไม่ขนึ้ กับสาเหตุ
หรือเชื้อก่อโรค
หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน โดยจะพบ
อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อของหูชั้นกลางระยะเฉียบพลัน เช่น
ปวดหู ไข้
หูชั้นกลางอักเสบร่วมกับน�้าในหู
ชั้นกลาง ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อเฉียบพลัน และยังไม่พบ
ลักษณะของแก้วหูทะลุ
การพบมีน�้าในหูชั้นกลาง โดยไม่บอกถึง
สาเหตุ เชื้อก่อโรค ระยะเวลาการด�าเนินโรค
เยื่อแก้วหูอักเสบในระยะเริ่มต้น มีลักษณะแดง หรือมีสีขุ่น
ขยับได้ลดลง แต่ยังไม่พบน�้าในช่องหู หรือแก้วหูทะลุ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 47

(ภาวะหูชั้นกลางอักเสบที่ไม่มีซับซ้อน) ภาวะ
หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันที่ไม่พบน�้าออกจากช่องหู (otorrhea)
(ภาวะหูชั้นกลางอักเสบซ�้า) หูชั้นกลางอักเสบที่เกิด
ขึ้นมากกว่า 3 ครั้งใน 6 เดือน หรือ 4 ครั้งใน 1 ปี โดยมีอย่างน้อย 1 ครั้งในช่วง
6 เดือนที่ผ่านมา
อาการหู ชั้ น กลางอั ก เสบที่ ไ ม่ ดี ขึ้ น ภายหลั ง ได้ รั บ
การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเป็นระยะเวลา 48-72 ชั่วโมง

การจำาแนกกลุ่ม4
1. จ�าแนกตามระยะเวลาการด�าเนินโรค แบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่
ภาวะหูชั้นกลางอักเสบที่เกิดในระยะเวลาสั้น
ไม่เกิน 3 สัปดาห์
ภาวะหูชั้นกลางอักเสบที่เกิดในช่วง
3 สัปดาห์ ถึง 3 เดือน
ภาวะหูชนั้ กลางอักเสบทีเ่ กิดซ�า้ หรือคงอยู่
นานกว่า 3 เดือน
2. จ�าแนกตามสาเหตุการเกิดและเชื้อก่อโรค เช่น หูชั้นกลางอักเสบ
จากเชือ้ ไวรัส หูชนั้ กลางอักเสบจากเชือ้ แบคทีเรีย หรือหูชนั้ กลางอักเสบจากเชือ้
จ�าเพาะอื่นๆ เช่น เชื้อวัณโรค
3. จ�าแนกตามลักษณะของน�้าในช่องหู ได้แก่ ภาวะที่ตรวจพบน�้าใน
หูชั้นกลางมีลักษณะใส (serous otitis media), ภาวะที่ตรวจพบน�้าในหูชั้นกลาง
มีลกั ษณะขุน่ เหนียวข้น (mucoid otitis media), ภาวะทีต่ รวจพบน�า้ ในหูชนั้ กลาง
เป็นหนองข้น (purulent otitis media)
48

ระบาดวิทยา5
AOM เป็นโรคที่พบได้บ่อย ในต่างประเทศพบว่าร้อยละ 80 ของเด็ก
ที่อายุน้อยกว่าเท่ากับ 3 ปี เคยมีประวัติหูชั้นกลางอักเสบอย่างน้อย 1 ครั้ง
ร้อยละ 10-20 มีประวัติเป็น AOM ซ�้ามากกว่า 3 ครั้งในขวบปีแรก โรคนี้พบ
มากในช่วงอายุ 6 เดือนถึง 1 ½ ปี เป็นในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ข้อมูลการ
ศึกษาวิจยั เกีย่ วกับโรคนีใ้ นประเทศไทยยังมีไม่มากนัก มักมีรายงานถึงอุบตั กิ ารณ์
AOM ในประเทศไทยว่าพบเพียงร้อยละ 1.16

สาเหตุ 5

เชื้อไวรัส เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 30-50 ของการเกิด AOM

ในเด็ก เชือ้ ทีพ่ บบ่อย ได้แก่ respiratory syncytial virus (RSV), influenza virus,
adenovirus, rhinovirus, coronavirus, enterovirus, parainfluenzavirus type
1-3, human metapneumovirus
เชื้อแบคทีเรีย ที่พบเป็นสาเหตุของ AOM บ่อย ได้แก่ S. pneumoniae,
H. influenzae, S. pyogenes, M. catarrhalis แต่พบว่าหลังจากมีการฉีดวัคซีน
นิวโมคอกคัส (pneumococcal vaccine) อุบตั กิ ารณ์ของ AOM จากเชือ้ S. pneu-
moniae ลดลง เชือ้ อืน่ ๆ ทีส่ ามารถพบได้ เช่น กลุม่ เชือ้ แกรมลบ (Ps. aeruginosa,
proteus spp.) มักพบในเด็กอายุต�่ากว่า 1 ปี เชื้อราหรือวัณโรคมักพบในผู้ป่วย
ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ

ปจจัยเสียง7
ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดหูชั้นกลางอักเสบ ได้แก่ ประวัติมีการเจ็บป่วย
ทางระบบหายใจ มีประวัติครอบครัวป่วยเป็นหูชั้นกลางอักเสบ การเลี้ยงดูใน
สถานเลีย้ งเด็กอ่อน กลุม่ ทีม่ ภี าวะกรดไหลย้อน ปากแหว่งเพดานโหว่ กลุม่ อาการ
ดาวน์ การใช้จุกนมปลอม รวมถึงการอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีควันบุหรี่
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 49

ลักษ ะอาการทางคลินิก3
อาการของ AOM คล้ายกับโรคหวัด ได้แก่ ไข้ ไอ น�้ามูกไหล อาเจียน
แต่อาการที่ส�าคัญ คือ การปวดหู ในเด็กเล็กที่ยังไม่สามารถพูดได้อาจมี ดึงหู
ทุบหู ร่วมกับ ร้องกวน งอแงผิดปกติ หรือไม่ยอมนอน ส่วนเด็กโตอาจมาด้วย
อาการปวดหูเฉียบพลัน กินได้น้อย หรือปวดศีรษะ

ลักษ ะอาการหูชั้นกลางอักเสบรุนแรง
อาการปวดหูระดับปานกลางถึงรุนแรง หรือมีอาการปวดหูนานมากกว่า
48 ชั่วโมง หรือมีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 39 oซ
ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะหูชั้นกลางอักเสบแบบรุนแรง ได้แก่ อายุน้อย
อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีควันบุหรี่ หรือมีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน

อาการแสดง
การตรวจ otoscopy จะพบสิ่งผิดปกติต่างๆ ของแก้วหู หากตรวจพบว่า
มีแก้วหูขุ่นและขยับได้ลดลง จะมีความไวและความจ�าเพาะในการวินิจฉัยโรค
นี้ร้อยละ 95 และ 85 ตามล�าดับ การตรวจพบแก้วหูบวมมีความไวและความ
จ�าเพาะร้อยละ 51 และ 97 ตามล�าดับ นอกจากนี้อาจตรวจพบแก้วหูแดงจัด
หรือมีเลือดออก การตรวจที่ถือว่าเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย (gold standard)
คือการท�า tympanocentesis หรือ myringotomy แล้วพบว่ามีน�้าในหูชั้นกลาง
(middle ear effusion, MEE) ซึ่งการท�าหัตถการดังกล่าวต้องอาศัยแพทย์
ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค

การวินิจฉัย3
การวิ นิ จ ฉั ย AOM ในเวชปฏิ บั ติ อ าศั ย ข้ อ มู ล จากประวั ติ แ ละอาการ
ทางคลินิกเป็นหลัก แนวทางการวินิจฉัย AOM โดย American Academy of
Pediatrics ปี 2004 ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ อาการที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน การ
5

ตรวจพบน�้าในหูชั้นกลาง และการพบความผิดปกติของแก้วหูที่บ่งชี้ถึงการ
อักเสบเฉียบพลันของหูชั้นกลาง ซึ่งการตรวจน�้าในหูชั้นกลางในเด็กที่มีอาการ
เฉียบพลันท�าได้ยาก จึงได้มีการปรับเปลี่ยนแนวทางการการวินิจฉัย AOM ใน
ปี 20133 เป็นดังต่อไปนี้
1) เด็กโตที่มีอาการปวดหูมานานไม่เกิน 48 ชั่วโมง ตรวจพบว่ามีแก้วหู
โป่งเล็กน้อย หรือแก้วหูแดงอักเสบ
2) เด็กเล็กทีแ่ สดงอาการปวดหู เช่น ดึงหู ทุบหู มานานไม่เกิน 48 ชัว่ โมง
ร่วมกับตรวจพบมีแก้วหูโป่งเล็กน้อย หรือแก้วหูแดงอักเสบ
3) ในกรณีที่ตรวจด้วย pneumatic otoscopy หรือ tympanometry แล้ว
ไม่พบน้�าในหูชั้นกลาง ไม่ควรวินิจฉัย AOM
นอกจากนี้ยังมี แบบประเมินอาการทางคลินิก (clinical score) ช่วยใน
การวินิจฉัย แต่พบว่ายังไม่มีแบบประเมินที่มีความจ�าเพาะมากพอ จ�าเป็นต้อง
ใช้ร่วมกับการตรวจพบลักษณะที่เข้าได้กับภาวะหูชั้นกลางอักเสบ ตัวอย่าง
แบบประเมินอาการที่มีใช้ เช่น OM-3, ETG-5, AOM-SOS เป็นต้น

การตรวจทางหองป ิบัติการ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่แนะน�าให้ตรวจในผู้ป่วยทุกราย แต่ให้
พิจารณาส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านโสต ศอ นาสิก เพื่อตรวจเพิ่มเติมเมื่อ
ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นภายหลังได้รับการรักษา หรือมีอาการรุนแรง หรือมีความ
ผิดปกติของการได้ยิน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การเพาะเชื้อน�้าใน
หูชั้นกลาง การเพาะเชื้อในเลือด การตรวจการได้ยิน เป็นต้น
Tympanocentesis หรือ myringotomy เป็นทั้งการรักษาและช่วยวินิจฉัย
เชื้อก่อโรค โดยน�าน�้าจากหูชั้นกลางไปเพาะเชื้อ หรือการตรวจหา bacterial
antigen และ DNA เช่น การตรวจ CIE, PCR เป็นต้น
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 51

การเพาะเชือ้ ในเลือด พิจาร าทาใน ู วยที ี าวะเ ยงตอการเกิ

ี ด าวะ
ดแก อายนอยกวา 2 และ งู ากกวา . ดูดน
[C1+]

การวินิจฉัยแยกโรค
OME าวะที นี า้ ในหูชนั้ กลางแต อี าการ องหูชนั้ กลางอักเ บ
Myringitis แกวหูอักเ บ
Mastoiditis ตรวจพบ ีอาการบว แดงอักเ บบริเว กกหู

การรักษา7-9
การรักษา ระกอบดวย การรักษาเพือบรรเทาอาการและการรักษา
จาเพาะ ดังนี้
1. การรักษาตามอาการ
อาการที าคั คือ อาการ วดหู โดยเฉพาะในระยะเวลา 2 ชัวโ ง
แรก และเ นอาการ าคั ทีนา ู วย าพบแพทย โดยเฉพาะในเด็กเล็ก แนะนา
ใหบรรเทาอาการ วดดวยการใชยาแก วด โดยจะเลือกใช หรือ
ก็ ด [A1++]
2. การรักษาจำาเพาะ
จจบันพบวา าเหต องการเกิด ในเด็กนั้น วนหนงเกิด
จากการติดเชื้อ วรั งหาย ดเองโดย ตองใชยาตานจลชีพ นอกจากนี้ยัง
ีการศกษาวา การติดเชื้อแบคทีเรียบางชนิด ก็ า าร หาย ดเองเชนเดียวกัน
ดังนัน้ ในแนวทางการรักษาในตาง ระเทศ ที ี อ ลู การศกษาจาก
และ วนให จง แนะนาให ีการใชยาตานจลชีพตั้งแต
เริ แรก ยกเวนในเด็กทีอายนอยกวา 2 [A1++]
52

คำาแนะนำาสำาหรับการรักษา AOM
1) เด็กอายุ < 2 ปี ควรใหยาตานจลชีพทกราย รว กับยาแก วด
2) เด็กที่อายุ > 2 ปี แบงการพิจาร าออกเ น
หาก ีอาการ วดหู าก หรือ ูง ควรใหยาตานจลชีพ รว กับ
ยาแก วด
หาก ีอาการ วดหู หรือ วดเพียงเล็กนอย อาจพิจาร าใหยา
แก วดและนัดติดตา อาการ ายใน ชัวโ ง โดย ู กครอง
ตอง า าร ใหการดูแลใกลชิด และตอง าติดตา อาการตา นัด
ด และ าอาการ าก ้น ใหรักษาดวยยาตานจลชีพ
ในกร ีที า าร าติดตา อาการ ด ายใน 2 ชัวโ ง ให
พิจาร ารักษาดวยยาตานจลชีพ รว กับยาแก วดตั้งแตเริ แรก

ชนิดและระยะเวลาในการให้ยาต้านจุลชีพ
เนืองจากเชือ้ แบคทีเรียทีเ น าเหต าคั อง คือ S. pneumoniae,
H. influenzae และ M. catarrhalis ดังนัน้ ยาตานจลชีพทีนิย เลือกใชเ นตัวแรก
คือ แตเนืองจาก หาการดื้อยาใน ระเทศ ทย จง ีแนวทางในการ
เลือกใชยาตานจลชีพเบื้องตน ดังนี้ ดังตารางที

การรักษาเบื้องต้น 48-72 ชั่วโมงแรก [A1++]

. ใน นาด กติ 5 ก. กก. วัน แบงใหรับ ระทาน
วันละ 2 ครั้ง
2. ใน ู วยที ีควา เ ียงตอการติดเชื้อดื้อยา S. pneu-
moniae ดแก
อายนอยกวา 2
เคย ดรับยาตานจลชีพ ายใน เดือน ที าน า
เ น ู วยที าจาก านรับเลี้ยงเด็ก
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 53

พิจาร าเพิ นาดยา เ น ก. กก. วัน แบง

ใหรับ ระทานวันละ 2 ครัง้ เพือเพิ ระ ทิ ิ าพในการควบค
เชื้อ
. ในกร ีทีแพยากล
ในกร ที แพแบบ
ี หรือ พิจาร าให
5 ก. กก. วัน หรือ ก. กก. วัน ในวัน
แรก และ 5 ก. กก. วัน วันละครั้งอีก วัน หรือ
5 ก. กก. วัน แบงให 2 เวลา นาน 5 วัน
ในกร ีที ดแพแบบ หรือ พิจาร า
ให ก. กก. วัน หรือ ก. กก. วัน
แบงให 2 เวลา หรือ ก. กก. วัน วันละ 2 ครั้ง
. หาก ู วย ี งู หรือ อี าการ วดหูรนแรง าก ใหพิจาร า
ใชยา ก. กก. วัน อง แบงให 2 เวลา
นัดติดตา อาการ ายใน 2 ั ดาห
. หากอาการดี ้น ใหรับ ระทานยาจนครบ 5 วัน ยกเวนเด็ก
อาย 2 หรือ ีอาการรนแรงตั้งแตเริ แรก ใหยาตอจนครบ
วัน
.2 หากอาการคงเดิ หรือทรดลง ใหพิจาร าเ ลียนยา ดังนี้
หากอาการ รนแรง เชน เกิน หรือ วดหู
าก ใหพิจาร าเพิ นาดยา หรือ
เ น ก. กก. วัน อง แบงให
2 เวลา
หาก ู วยยัง อี าการ งู หรือ อี าการ วดหูรนแรง
าก ใหพิจาร าเ ลียนยาเ น 5 ก. กก. วัน
ฉีด วัน ในกร ีแพยากล แบบ
54

หรือ พิจาร าให ก. กก. วัน แบง

ใหทก ชัวโ ง หรือ ง รกษาแพทยโ ต ศอ นา ิก เพือ
พิจาร าทาการเจาะเยือแกวหู

ข้อบ่งชี้ในการส่งปรึกษาแพทย์โสต ศอ นาสิก
1. ในกรณีทจี่ าำ เป็นต้องให้การรักษาด้วยการทำา myringotomy หรือ
tympanocentesis งจะเ น ระโยชนทั้งตอการวินิจฉัยและรักษา โดยเฉพาะ
อยางยิงเพือลดอาการ วดหู การรักษาดวยวิ ีการดังกลาว ี อบงชี้ดังนี้
ู วยที ีอาการ วดหูรนแรงตั้งแตเริ ตน [C1+]
2 ู วยที ดรับการรักษาดวยยาตานจลชีพทีเห าะ แลวใน 2
ชัวโ ง แตยังคง ี ูง และ หรือ ีอาการ วดหูรนแรง [C1+]
2. ในกรณีทมี่ คี วามจำาเป็นในการพิจารณาใส่ tympanostomy tube
ดแก
นี า้ คงอยูในหูชนั้ กลาง เดือน รว กับ ี ากกวา
2
ี าวะ ครั้ง ใน 6 เดือน หรือ ครั้งใน
5 ตรวจพบ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 55

ตารางที่ 4 นาดและระยะเวลาการใหยาตานจลชีพแบบรับ ระทานเบื้องตน าหรับ

กร ี ง ัยเชื้อ S. pneumoniae ดื้อยาพิจาร าใช นาด

ก. กก. วัน อง รว กับ 6. ก. กก. วัน อง ในอัตรา วน
เพือลดการเกิด ล างเคียง ายเหลว
56

แผนภูมิที่ 4 แนวทางการดูแลรักษาหูชั้นกลางอักเ บเฉียบพลัน

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 57

เอกสารอ้างอิง
. .

.
2 2 .
2. . . .
2 .
.
. 2 6 .
. .
5 .
5 .
.
2 6 5 65 .
6 .
.
2 2 6 5 62 5.
. .
. 2 5.
. . . 2 2 6.
. . .
. 2 6
6 26.
58

ฝีหลังคอหอย
(Retropharyngeal abscess)

ห าย ง การติดเชื้อเ นหนองใน
ทีบริเว โพรงหลังคอหอย งอยู
ดานหลัง อง และ หนาตอ งเ น วนหนง
อง โดยโพรงหลังคอหอยนี้เริ ตนจาก ลง า
ดที ทีตาแหนงระหวางกระดูก ันหลังระดับ 6 ง
ายในโพรงนี้ ีตอ น้าเหลืองเรียงตอกัน เ นทีรับเชื้อโรคที าจากจ ูก
และเนือ้ เยือใกลเคียง
เ นโรคทีพบ ด บอย แตรนแรง งแกชีวิต ด หากวินิจฉัย ดชา
จะ ีอันตราย ูง2

สาเหตุเกิดจาก4-5
. การติดเชื้อทีลกลา จากบริเว ใกลเคียง พบ ดรอยละ 5 เชน คอ
อักเ บ ทอน ลิ อักเ บ นั อักเ บ การติดเชือ้ องเหงือกและ น ตอ น้าลาย
รว งการติดเชื้อลกลา จาก
2. พบ ดรอยละ 2 เกิด
จากอบัติเหต ิง อง หรือ ิงแ ลก ลอ ทิ ตาเ า าก เชน อ ยิ้ องเลน
แ รง ี น กาง ลา เ นตน อาจ ี ระวัติ ดรับการกวาดคอ หรือ กี ารใ อ กร
เครือง อื ตาง านทางหลอดคอ เชน การใ ทอชวยหายใจ การ องกลอง
หรือ อ กร ทา น ใ ายอาหาร านจากจ ูก เ นตน
. หรือ ทราบ าเหตทีแนชัด พบ ดรอยละ 2
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 59

ระบาดวิทยา
จจบันพบโรคนี้น อยลง เนืองจาก ีการใชยาตานจลชีพในโรคติดเชื้อ
ทางเดินหายใจ วนบนเร็ว น้ ชวงอายทีพบบอย คือ 5 เนืองจากในวัยนี้ กี าร
ติดเชือ้ ทางเดินหายใจ วนบน และเกิดอบัตเิ หตจากการทิ ตาบริเว ชอง าก ด
บอย เชือ้ โรคแพรกระจาย าน า ู เกิดการอักเ บ
เ นหนอง องตอ น้าเหลืองและกลายเ น บางครัง้ ลกลา จนอาจ กี ารกระจาย
องโรคเ า ใน ด ในเด็กที ีอาย ากกวา ตอ น้าเหลืองที
บริเว นีจ้ ะ อลงตา อาย อบัตกิ าร องโรคนีจ้ งลดนอยลงเ อเด็
ื ก อี าย าก น้

เชื้อก่อโรค1
ักเ นจากการติดเชื้อโรคหลาย เชื้อพรอ กัน ทีพบบอยเ นเชื้อที
ลกลา าจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ วนบน วนให เ น
ดแก S. viridans, S. aureus ที ดื้อยา และ
S. aureus S. epidermidis, เชื้อที
พบ บอยเ นเชื้อกล ดแก Fusobacteria, Prevotella, Veil-
lonella species, B. melaninogeicus และเชื้อกล
ดแก H. parainfluenzae, K. pneumoniae เชื้อที ีรายงาน ระ ราย ดแก
M. tuberculosis, Epstein-Barr virus
เชื้อกอโรคทั้ง และ ีโอกา ราง ด
าก ้น แพทยจงควรตระหนัก งการดื้อยา องเชื้อตาง ในการพิจาร าเลือก
ใชยาตานจลชีพใน ู วยแตละราย

ลักษณะอาการทางคลินิก1,8
อาการ ้นกับระยะ องโรค เด็กเล็กทีอายนอยกวา 2 ัก ีอาการ
จาเพาะเจาะจง
60

อาการ าคั ดแก ้น ูงอยางรวดเร็ว คอแ ็ง

เคลือน หวคอและ ากรร กร ดนอยเพราะเจ็บ วดคอเวลาเคลือน หว
คอแ ็ง คอเอียง กลืนลาบาก เจ็บเวลา
กลืน น้าลาย หล 2 5 อาการอืนทีอาจพบ ดแก ี หนาว
6

ัน ออนเพลีย กินอาหารนอยลง งอแง หรือ ีควา

รู กเห ือน ีกอนในคอ วดหลัง หลเวลากลืน หรืออาจ ีอาการทางระบบ
หายใจก็ ด
อาการทีพบ ด บอย ดแก อา าก ด เ ยี งเ ลียน
เ ยี งอูอี้ อ ใน าก หรือ หรือเ ยี งแหบ

การตรวจรางกายพบตอ น้าเหลืองทีคอโต างเดียวรอยละ คอบว

หรือคลา ดกอนทีคอ รอยละ า ีอาการหายใจลาบาก หายใจเร็ว ีเ ียง
เ นลักษ ะ าคั องการอดกั้น องเดินหายใจ าเ นรนแรง ู วย ัก
ีอาการหายใจลาบาก หายใจ ัด ออนลา และควา อิ ตัว องออก ิเจนตาลง
า ีอาการเจ็บหนาอกรว ดวย แ ดงวาการติดเชื้อลกลา ยัง
แลว
ู วยบางรายอาจ ี ระวัติใชยาตานจลชีพ ากอนทีจะ าโรงพยาบาล
ทาใหอาการและอาการแ ดงดั ง กลาว างตน ชั ด เจน แพทยจงควรตอง
ระ ดั ระวังและนก ง าวะนี้ วเ อ การตรวจชอง ากและลาคอจะพบวาทอน ลิ
บว โต ี นังคอหอยดานหลังโ งบว นูน ้น าตรงกลาง หรือที างใด างหนง
งจะพบ ดรอยละ ทัง้ นีท้ งั้ นัน้ การตรวจดูคอหอยในเด็กเล็ก กั จะทา ดลาบาก
และอาจ ีอันตราย หากแพทย ง ัยโรคนี้ อาจจะใชการ าย าพรัง ี าชวยใน
การวินิจฉัย จะ ด ลแ นยา ้น
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 61

การวินิจฉัยโรค
อาศัยจาก ระวัติและการตรวจรางกายดังกลาว างตน แลวยืนยันการ
วินจิ ฉัยโรคดวยการ าย าพรัง ี และการเจาะระบาย ดหนองจากคอหอย ระวัติ
และอาการ องโรคจะแตกตางกัน ้นกับอาย อง ู วย ระวัติทีละเอียดจะชวย
ในการวินิจฉัยแยกโรค ควร ัก ระวัติเกียวกับอบัติเหต และการ าลัก ิงแ ลก
ลอ ที ีโอกา ทิ เ าใน นังคอหอย หรือการ ี น านการทา น เ นตน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจนับจานวนเ ็ดเลือด ักพบวา ีเ ็ดเลือด าว ้น ูง ี
และ เพิ ้น
ที ูง จะชวยบอกระดับการอักเ บ อง
โรค
ักจะ ด ล จง จาเ นตองทา จะทาเ ือ ง ัย
าวะติดเชื้อในกระแ โลหิต
การเพาะเชื้อจากหนองทั้งแบบ และ จะชวยในการ
รักษาและหาเชื้อกอโรค

การตรวจทางรังสี7,14,19,20
การตรวจทางรัง ี ทาเพือยืนยันการวินิจฉัยโรค การเลือก ระเ ทการ
ตรวจ ้นกับควา นาจะเ น องโรค ศักย าพการบริการทางรัง ี องแตละ
านพยาบาลและระดับควา รนแรง องโรค ดแก
1. การถ่ายภาพรังสีด้านข้างของคอ (lateral neck x-ray)1 [B1+]
ี ระโยชนในการชวยวินิจฉัยโรค เวลา าย าพควรจัดทาใหเห าะ
คือ จัดใหอยูในทาแหงนคอแลว ายในชวงหายใจเ า2
าจัดทาหรือ าย ูกตองจะ ี ดงาย
62

พิจาร า าพ ายรัง ีทรวงอก ในกร ีที ง ัย าวะแทรก อน ีการ

ลกลา องโรคเ า ในทรวงอก เชน 62

ควา ิด กติ อง ทีอาจพบในโรคนี้ ดแก

ควา หนา อง ทีตาแหนง 2 หนา ากกวา
2 เทา องควา กวางกระดูกคอ หรือหนา ากกวา .
ทีตาแหนง 2 หรือหนา ากกวา . ทีตาแหนง 6 พบวา ี
รอยละ และ รอยละ 22 ควา หนา อง

ดังกลาว อาจเ ลียนแ ลงตา ทา องเด็ก เชน รอง ห กลืน หายใจ

ก หรือแหงนคอ
เห็น เห ือนทีเห็นในคน กติ เนืองจาก ีการ
หดเกร็ง องกลา เนื้อและการอักเ บ องเนื้อเยือ
ิงแ ลก ลอ ทบแ ง หรือเงา
ใน อง
เงา องหลอดล ที ูกดัน างหนา
ในรายที ี าวะแทรก อนอาจตรวจพบ และ หรือ
ด
อยาง รก็ตา การ าย าพรัง ีคอดาน าง บางครั้งก็ า าร แยก
ระหวาง หรือ ด

2. การถ่ายภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของคอและทรวงอก ร่วมกับฉีด
สารทึบแสง [B1+]7,14,19
าพจากเอก เรยคอ พิวเตอรจะ า าร ใหการวินิจฉัยแยกโรคระหวาง
กับ ดอยางแ นยา และบอก อบเ ต องโรค ดดีกวา
าพรัง ีคอดาน าง โดย ี รอยละ 5 และ รอยละ
5 22 2
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 63

ประโยชน์ของการทำาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของคอ ดแก
ใชวินิจฉัยโรคแยกโรคระหวาง กับ
ชวยในการวางแ นการ าตัด ดูตาแหนงหนองกับ และ

ระเ นิ การลกลา องการอักเ บวากระจาย งหลอดเลือดให ที

คอและในทรวงอกหรือ
า าร เห็น ิงแ ลก ลอ ที ทบแ ง ด
ชวยคาดคะเนกอน าตัดวาจะ ดหนองจากการ าตัดหรือ โดย ี
รอยละ 5 2 และ รอยละ 6 22 2

ข้อควรระวังในการทำาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของคอ
ระเ ินการหายใจ อง ู วยกอนทาเอก เรยคอ พิวเตอรเ อ
า ีอาการและอาการแ ดง องการหายใจลาบาก ควรพิจาร าให
ยานอนหลับและใ ทอชวยหายใจกอนทาเอก เรยคอ พิวเตอร และ
พรอ นาเ าหอง าตัดทันที
า หี รือ หี ายใจลาบาก ากนัก ควรเ าระวังอยางใกลชิด พรอ
เตรีย อ กร ใ ทอชวยหายใจและเตรีย การเจาะคอใหพรอ เพราะ
อาการเด็กอาจทรดลงระหวางทาเอก เรยคอ พิวเตอร งเ น ล
จากการทาใหเด็กหลับ แลว ีการอดกั้นทางเดินหายใจ าก ้น
ความผิดปกติที่อาจพบได้ในการทำาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ดแก
พยา ิ าพรู วงแหวนในตาแหนง อง ดัน
ใหนูนออก ีลักษ ะเ น
22 2

เห็นล ายในหรือใกล กับ วนทีเ น องเหลว หรือ ลี เ นจานวน

ากระหวาง อื เ น าหรับ 25
64

เ น ลักษ ะ
อง เ น บอก ง าวะ
ควา ิด กติทีพบบอย ดแก

3. อัลตร้าซาวด์ที่บริเวณคอ26 [C1+/-]
อาจนา าชวยในการวินิจฉัยโรค ใน านพยาบาลที า าร
ตรวจเอก เรยคอ พิวเตอร ด โดยพบ แต
หาก า าร ตัดโรค ด า าร แยก จาก าวะอืน
เชน หรือ โดย ี รอยละ 5 และ
รอยละ 5 26

การประเมินความรุนแรง17
ตองพยายา ให ดการวินจิ ฉัยโรคโดยเร็วที ด กอนทีจะ ี าวะแทรก อน
จากการอดกั้นทางเดินหายใจ โดยเฉพาะในเด็กที าดวย คอบว และกลืน
ลาบาก ควรเ าระวังใกลชิดในเด็กที ีอาการหงดหงิด กระ ับกระ าย น้าลาย
หล หรือแหงนคอ ิด กติ
ควา รนแรง องโรค น้ กับ าวะอดกัน้ ทางเดินหายใจ วนบน งทีิ กั พบ
เ อื ี หาอดกัน้ ทางเดินหายใจ ดแก หายใจเร็ว เ ยี ว แหงนคอ
ดานหลัง ตรวจยื
ู นหลัง ู วย จับที ั ั ดวา กู
ดงลงตา จังหวะหัวใจเตน อาการหายใจลาบาก
หรือ ู วย ักจะ บาย ้นเ ือนอนหงายคอเพือเ ดทางเดินหายใจ
านังหรือก คอ ักจะหายใจลาบาก าก ้น
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 65

การรักษา
ที าคั คือ การวินิจฉัยโรคแตเนิน และใหการรักษาอยางตรง ระเด็น
ทันทวงที เพือลด าวะแทรก อนทีจะตา า การดูแลรักษาแบง ดเ นลาดับ
ดังนี้
1. ดูแลทางเดินหายใจให้เปิดโล่ง (secure airway) แพทยควร ระเ นิ
การหายใจ อง ู วยเ นลาดับแรก วา ีอาการ องการอดกั้นทางเดินหายใจ
หรือ โดยดูจากอาการ าคั คือ
ลดลง
2. ให้การดูแลรักษาโดยพิจารณาจากอาการของการอุดกัน้ ทางเดิน
หายใจเป็นหลัก ดังนี้
2.1 กรณี ที่ ป ระเมิ น แล้ ว ยั ง ไม่ มี ป ั ญ หาอุ ด กั้ น ทางเดิ น หายใจ
พิจารณาการดูแล ดังนี้ [D1+]
เ ดเ นใหน้าเกลือทีหอ ู วย
ใหยาตานจลชีพเบื้องตนทางเ นเลือดดาโดยเร็วที ดเทาทีจะ
ทา ด และติดตา การตอบ นองใน 2 ชัวโ ง การใหยาตานจลชีพตั้งแต
ระยะแรก องโรค หรือ จะชวย องกันการลกลา 2 [A1++]
า าร ใหแตยาตานจลชีพอยางเดียว ดโดย ตอง าตัด โดยเฉพาะอยางยิง
ในรายที ี ลเอก เรยคอ พิวเตอรยัง เ น และ ี นาด อง
ให เกิน ตร. . 2

ดูแล ู วยอยางใกลชิด เตรีย อ กร และบคลากรทีพรอ จะ

ใ ทอชวยหายใจ ด หรือพิจาร า งตอ ยัง านพยาบาลที แี พทย เชี ู ยวชา
[D1++]
หลังจากใหการรักษาดวยยาตานจลชีพ ใหเ าระวัง าวะ
แทรก อน หากอาการ ดี ้นหรือทรดลงใน 2 ชัวโ ง ให ระเ ินการรักษา
66

ให โดย งตรวจเพิ เติ ทางรัง ี เชน เอก เรยคอ พิวเตอร ้า เพือดูการ

ลกลา องโรค [C1+/-]
พิจาร า รับเ ลียนยาตานจลชีพ ทั้งนี้การตัด ินใจให ้นกับ
านการ ศักย าพ อง านพยาบาล และดลยพินิจ องแพทย ูรักษาใน
ะนั้น เพือครอบคล เชื้อ และ [C1++]
พิจาร าด ยา ลบเพือ ระเ ินพยา ิ าพ
พรอ พิจาร า าตัดระบายหนอง [D1+]
2.2 กรณีที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ พิจารณาการดูแลรักษา ดังนี้
เ ดเ นใหน้าเกลือ และ ยาตานจลชีพทางเ นเลือดดาโดยเร็ว
าเห็ น วา ู วย ี โ อกา เกิ ด การอดกั้ น องทางเดิ น หายใจ
ใหพิจาร าใ ทอชวยหายใจและให ใน ู วยที ี
ตา [D1++] แลวพิจาร า งตอแพทย ูเชียวชา เพือพิจาร า
การรักษาเพิ เติ
ในกร ีทีใ ทอชวยหายใจ ดลาบาก หรือ า าร ใ ทอชวย
หายใจเนืองจาก หลังคอหอยทาใหทางเดินหายใจ วนบน ีรู รางลักษ ะ
ิด กติ หรือ ีการอดกั้นทางเดินหายใจจน า าร เห็น
ควรพิจาร าเจาะคอ หรือ 2 [D1+] ใน าน

พยาบาลบางแหงที ีแพทย ูเชียวชา ที า าร ทา ด

ก็จะชวยใหการ องเห็นดี ้นและชวย องกัน แตก26 2 [C1+/-]
หากอาการอดกั้นทางเดินหายใจ ดี ้น ให รกษาแพทยโ ต
ศอ นา กิ ศัลยกรร หรือศัลยกรร ทรวงอกทีชานา พิจาร า งเ าหอง าตัด
เพือ ระเ ินพยา ิ าพหลังการด ยา ลบ เพือใหแพทย า าร คลา
บริเว ที กี ารอักเ บทีหลังคอหอย และพิจาร า าตัดระบายหนองออกตอทันที
[D1++]
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 67

3. ให้ยาต้านจุลชีพเข้าหลอดเลือดดำา ควรทาหลังจากที ดเจาะเลือด

เพือเพาะเชื้อในเลือดแลว เฉพาะ านพยาบาลที า าร งเพาะเชื้อ ด
งเชื้อกอโรค วนให ักจะ ีหลาย เชื้อรว กันกอโรค เชน และ
Streptococci, S. aureus, H. influenzae, Klebsiella spp. และ การ
ใหยาตานจลชีพจงควรคานง งเชื้อกอโรคทีเ น ด และเลือกใชยาที า าร
ครอบคล เชื้อดังกลาว หรือ รับเ ลียนตา ลควา ว องเชื้อทีเพาะเลี้ยง
ด งจะแตกตางกัน ในแตละ านพยาบาล กร ีใหยาในระยะเริ ตนทียัง
ทราบ ลการเพาะเชื้อ ควรเลือกใหยาตานจลชีพเ าทางหลอดเลือดดา ใน
นาด ูงเพียงพอทีจะครอบคล เชื้อ และ
และ และ 2 2 [A1+] ยาทีควร
เลือกใชในการรักษา ดแก รว กับ
หรือ หรือ รว
กับทาการระบายหนองออก
พิจาร าเ ลียนยาตานจลชีพตา ลเพาะเชื้อ หรือเ ือ ู วยอาการทรด
ลง ทัง้ นีห้ ลังจากใหยาตานจลชีพ แลว อาการควรดี น้ ใน 2 ชัวโ ง า ดี
้นให ระเ ิน า้ และเพิ ยา เพือครอบคล เชื้อ
การปรับเปลี่ยนเป็นยารับประทาน
ใหยาตานจลชีพทางหลอดดา จนกวา ลง และอาการดี ้น จงเ ลียน
เ นยารับ ระทาน ทีแนะนาคือ หรือ ระยะ
เวลาทีใหยา ระ า วัน รว ทัง้ และ ทัง้ นี้ น้ อยูกับวา ู วย ี าวะ
แทรก อน ากนอยเพียงใด [C1++]
4. การรักษาประคับประคอง (supportive care) เ าระวังการอดกั้น
ทางเดินหายใจตลอดการรักษา ให ารน้า ใหเพียงพอ อาหาร ยา
ระงับ วด และเ าระวัง าวะแทรก อน
68

5. Evaluation under anesthesia (EUA) และการผ่าตัดระบาย

หนอง กร ีทีอาการอดกั้นทางเดินหายใจ ดี ้น ควร รกษาแพทยโ ต ศอ
นา กิ ศัลยกรร หรือศัลยกรร ทรวงอกทีชานา พิจาร า งเ าหอง าตัด เพือ
ระเ นิ พยา ิ าพหลังจาก ดด ยา ลบ เพือชวยในการวินจิ ฉัยโรค และ
พิจาร า าตัดระบายหนองออก ดทันที [C1+]

ภาวะแทรกซ้อน
โดยทัว พบ าวะแทรก อนนอย าก แต า ี าวะแทรก อนก็ ักจะ
รนแรง การวินิจฉัยและรักษาทีเห าะ อยางทันทวงทีจะชวย องกันการเกิด
าวะแทรก อน ด าวะแทรก อน เ น ลจากการลกลา องการติดเชือ้ เ า
ใน วนอืน อวัยวะใกลเคียง ชองทรวงอก
หรือกัดกรอน จน งหลอดเลือดแดงให งอาจแตกและ ีเลือดออก ากจน
เ นอันตราย งแกชีวิต ด าวะแทรก อนทีอาจเกิด ้น ดแก 25

พบในรายที ี หรือ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 69

คำาแนะนำาในการปฏิบัติตัว
นัดติดตา อาการหลังการรักษาและใหคาแนะนาอาการทีควรกลับ าพบ
แพทยทันที ดแก ีอาการหายใจลาบาก วดคอ าก ้น กอนให ้น ี หรือ
คอแ ็ง

เอกสารอ้างอิง
. . .
2 2.
2. .
. .
65 .
. .
. 5 2.
. . . . 66
22 .
5. . .
. .
6. .
. 5 6.
. .
. 2 22.
. . 2
. 2 5 .
.
. .
5 2 5 2.
70

. . .
. .5 . 2 .
. 6.
. .
.
2 .
2. . .
2 255 .
. .
. 62 .
. .
. 5 65 .
5. . .
5.
6. .
. .
. .
.
26 .
. .
. 2 .
. .
. 2 6.
2. .
. 22 2 .
2. .

. 5 .
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 71

22. .
. 2 .
2. .
. 2 2 .
2. .

. 2 5.
25. .
6
. 2 5 52.
26. .
.
2 5.
2. .
. 2 2 6
6 5.
2. . .
.
. . 2 2. . 2 5.
2. .
. 2 5 26 .
. .
. 2 5.
. .
. 2 2 .
72

กล่องเสียงและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน
(Acute laryngotracheobronchitis, viral croup)

บทนำ�
Acute laryngotracheobronchitis หรือ viral croup เป็นโรคที่เกิดจาก
การติดเชื้อของทางเดินหายใจในเด็กที่มีการอักเสบและบวมของกล่องเสียง
หลอดคอ และหลอดลมโดยเฉพาะทีต่ า� แหน่งใต้ตอ่ กล่องเสียง (subglottic region)
ท�าให้เกิดภาวะอุดกัน้ ของทางเดินหายใจส่วนบนแบบเฉียบพลันผูป้ ว่ ยจะไอเสียง
ก้อง (barking cough), มีเสียงแหบ (hoarseness), หายใจได้ยินเสียง stridor
ส่วนใหญ่อาการจะไม่รุนแรงและหายได้เอง

ส�เหตุและระบ�ดวิทย�ของโรค
พบบ่ อ ยในเด็ ก อายุ ร ะหว่ า ง 6 เดื อ น-3 ปี อาจพบได้ ใ นเด็ ก ที่ อ ายุ
น้อยกว่า 3 เดือนและเด็กโตที่อายุระหว่าง 12-15 ปี1-5 เด็กชายพบได้มากกว่า
เด็กหญิงในอัตราส่วน 1.4:11 ระยะฟักตัวของโรคประมาณ 2-6 วันผู้ป่วย
ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 85) มีอาการเล็กน้อย6 น้อยกว่าร้อยละ 5 ที่ต้องเข้ารับการ
รักษาในโรงพยาบาล3,7,8 ผู้ป่วยที่รับการรักษาในโรงพยาบาลเพียงร้อยละ 1-3
ที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ9-11 โรคนี้มีอัตราเสียชีวิตต�่า มีผู้ป่วยที่เสียชีวิตประมาณ
ร้อยละ 0.5 ของผูป้ ว่ ยทีต่ อ้ งใส่ทอ่ ช่วยหายใจ10 และประมาณร้อยละ 5 ของผูป้ ว่ ย
ที่มีอาการกลับเป็นซ�า้ 3
เชื้อที่พบเป็นสาเหตุส่วนใหญ่คือไวรัสที่พบบ่อยที่สุด คือ parainfluenza
viruses (type 1-3) พบได้ร้อยละ 50-75 ของผู้ป่วยโรคนี้12 ไวรัสอื่นๆ ที่พบเป็น
สาเหตุ ได้แก่ influenza A และ B, respiratory syncytial virus (RSV), human
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 73

metapneumovirus, human bocavirus, human coronavirus (HCoV-NL63),

rhinovirus, adenovirus, enterovirus, measles และ herpes simplex type
1 เชื้อแบคทีเรียอาจเป็นสาเหตุของ croup ได้แต่พบน้อย ได้แก่ Mycoplasma
pneumoniae ซึ่งมักพบในเด็กโตและอาการไม่รุนแรง5,12,13 หรือเกิดจากการ
ติดเชือ้ แบคทีเรียแทรกซ้อน (superimposed infection) เช่น Streptococcus pyo-
genes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae และ Moraxella catarrhalis13,14 เป็นต้น

ลักษณะท�งคลินิก
ผู้ป่วยมีอาการของโรคหวัด เช่น น�า้ มูก ไอเล็กน้อย และไข้ต�่าๆ (บางราย
อาจมีไข้สูงถึง 40 oซ) น�ามาก่อนประมาณ 12-48 ชั่วโมง หลังจากนั้นจะมีอาการ
ไอเสียงก้อง เสียงแหบ และหายใจได้ยินเสียง stridor ซึ่งมักเกิดในช่วงหายใจ
เข้า อาการมักเป็นมากขึ้นในเวลากลางคืน ขณะกระสับกระส่ายหรือร้องไห้มาก
ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยอาการไอเสียงก้องจะหายไปใน 48 ชั่วโมง หลังจากนั้น
อาการต่างๆ จะค่อยๆ ดีขึ้น ส่วนใหญ่หายภายใน 3-5 วัน มีเพียงส่วนน้อยที่หาย
ภายใน 1 สัปดาห์15 ในรายทีม่ อี าการรุนแรงมากจะมีอาการหายใจล�าบากและตรวจ
พบอาการแสดงต่อไปนี้ ได้แก่ หายใจเร็ว, หัวใจเต้นเร็ว, จมูกบาน (nasal flaring),
อกบุม๋ (chest-wall retractions), ได้ยนิ เสียง stridor ทัง้ ในช่วงหายใจเข้าและออก
(continuous หรือ biphasic stridor), กระสับกระส่าย และมีอาการเขียวได้3,14,16

ก�รวินิจฉัยโรค
ได้จากประวัติ อาการและอาการแสดงเป็นส�าคัญ มักไม่ตอ้ งอาศัยการถ่าย
ภาพรังสีบริเวณคอ ยกเว้นในรายที่สงสัยภาวะสูดส�าลักวัตถุแปลกปลอม หรือมี
ข้อสงสัยในการวินิจฉัยโรค หรือผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น2,3,7,17-19
[D1+] ภาพถ่ายรังสีบริเวณคอในท่าตรง (AP view) จะพบลักษณะตีบแคบบริเวณ
subglottic (steeple sign หรือ pencil sign) ส่วนภาพถ่ายรังสีคอด้านข้าง (lateral
74

view) จะพบลักษณะโป่งพองบริเวณ hypopharynx (ballooning hypopharynx)

และไม่เห็น air column ของหลอดลมคอส่วนต้นเนื่องจากมีการบวมของเนื้อเยื่อ
บริเวณกล่องเสียงและใต้กล่องเสียง

ก�รวินิจฉัยแยกโรค
การวินจิ ฉัยแยกโรคต้องอาศัยประวัตแิ ละการตรวจร่างกายทีส่ า� คัญ ได้แก่
อายุลักษณะของเสียง stridor (ได้ยินช่วงหายใจเข้าอย่างเดียวหรือได้ยินช่วง
หายใจออกด้วย) อาการที่ดูป่วยมากและตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมลดลง (toxic
appearance) ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่นๆ ที่ท�าให้เกิดภาวะอุดกั้นของ
ทางเดินหายใจส่วนบนแบบเฉียบพลันทีร่ นุ แรงซึง่ อาจท�าให้ผปู้ ว่ ยเสียชีวติ ได้แก่
- Bacterial tracheitis มักเป็นในเด็กอายุ 3 เดือน-3 ปี มีอาการคล้าย
croup ที่รุนแรงไม่มากน�ามาก่อน 2-7 วัน ต่อมาอาการเลวลง มีไข้สูงขึ้น ไอเสียง
ก้องดังๆ (brassy cough) เสมหะลักษณะเป็นหนองปริมาณมากไม่ตอบสนอง
ต่อการรักษาด้วย nebulized epinephrine
- Acute epiglottitis พบได้น้อย มักเป็นในเด็กอายุ 2-8 ปี ไม่มีไอเสียง
ก้อง มีไข้สงู น�า้ ลายไหลย้อย (drooling), กลืนล�าบาก (dysphagia) ผูป้ ว่ ยมักอยูใ่ น
ท่านั่ง เหยียดแขนโน้มตัวมาด้านหน้า (tripod position) มักมี toxic appearance
- Foreign body aspiration มักเป็นในเด็กอายุมากกว่า 6 เดือน
พบบ่อยช่วงอายุ 1-3 ปี20 มีอาการแบบเฉียบพลัน ไม่มีไข้ ไม่มีเสียงแหบหรือ
ไอเสียงก้อง อาจมีกลืนล�าบากร่วมด้วย
- Retropharyngeal abscess มักเป็นในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี ส่วน
peritonsillar abscess มักเป็นในเด็กโต ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 10 ปี มีอาการ
กลืนล�าบาก น�้าลายไหลย้อย หายใจมีเสียง stridor หายใจล�าบาก คอแข็ง (neck
stiffness) คล�าพบต่อมน�้าเหลืองที่คอโต
- Severe allergic reaction มักมีอาการกลืนล�าบาก หน้าบวม ริมฝีปาก
บวม มีผื่นแบบ urticaria หรือหายใจได้ยินเสียงหวีดร่วมด้วย
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 75

- Subglottic stenosis มักได้ประวัติเคยใส่ท่อช่วยหายใจและหายใจ

มีเสียง stridor ทั้งช่วงหายใจเข้าและหายใจออก (biphasic stridor) และ
ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย nebulized epinephrine
- Laryngeal diphtheria พบได้ทุกช่วงอายุ ประวัติส�าคัญ คือ ไม่ได้
รับวัคซีนป้องกันโรคคอตีบ มักเริ่มด้วยอาการเจ็บคอมา 2-3 วัน มีไข้ตา�่ ๆ เสียง
แหบ ไอเสียงก้อง กลืนล�าบาก หายใจมีเสียง stridor ตรวจพบ dirty white patch
(membrane) คลุมบริเวณคอหอยและต่อมทอนซิล3,5,7,14,19,21

ก�รประเมินคว�มรุนแรงของโรค
การประเมินความรุนแรงของภาวะอุดกัน้ ทางเดินหายใจส่วนบน สามารถ
ประเมินได้จากอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยโดยใช้ scoring system ต่างๆ
เช่น Downes score22 (ตารางที่ 1) Taussig score23 และ Westley score24 ซึ่ง
ยังไม่มกี ารศึกษาทีย่ นื ยันว่าการใช้ scoring system เหล่านีม้ ปี ระโยชน์จริงในทาง
คลินกิ 25 ส�าหรับประเทศไทยยังคงแนะน�าให้ใช้ Downes score ในการประเมินและ
แบ่งระดับความรุนแรงของโรคตาม croup score ออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้ [D1+]
croup score < 4 ระดับความรุนแรงน้อย (mild croup)
croup score 4-7 ระดับความรุนแรงปานกลาง (moderate croup)
croup score > 7 ระดับความรุนแรงมาก (severe croup)
ต�ร�งที่ 1 Downes score (croup score)22
76

การประเมิ น ความรุ น แรงของโรคอี ก วิ ธี ห นึ่ ง ใช้ เ กณฑ์ ที่ ก� า หนดโดย

Alberta Medical Association26 มีการน�ามาใช้แพร่หลายมากขึ้นในปัจจุบัน
เกณฑ์ดงั กล่าวใช้ลกั ษณะทางคลินกิ ทีส่ า� คัญ คือ ไอเสียงก้อง หายใจมีเสียง stridor
ขณะพัก (stridor at rest) และอาการหายใจล�าบาก แบ่งระดับความรุนแรงของ
โรคออกเป็น 4 ระดับ โดยไม่ตอ้ งค�านวณออกมาเป็น score ดังนี้5-7,13,21,26-28 [C1+]
1. ระดับคว�มรุนแรงน้อย (mild croup)
ผู้ป่วยยังคงกินอาหารได้ตามปกติ เล่นได้ มีความสนใจต่อบุคคลและ
สิง่ แวดล้อม อาการแสดง มีเพียงไอเสียงก้องบางครัง้ ได้ยนิ เสียง stridor ขณะร้อง
หรือดูดนม ไม่ได้ยนิ เสียง stridor ขณะพัก ไม่มหี ายใจอกบุม๋ บริเวณ suprasternal
และ/หรือ intercostal space
2. ระดับคว�มรุนแรงป�นกล�ง (moderate croup)
ผู้ป่วยมีไอเสียงก้องเกือบตลอดเวลา ขณะหายใจเข้ามีเสียง stridor
หายใจอกบุ๋ม ไม่มีอาการกระสับกระส่ายหรือมีเล็กน้อย
3. ระดับคว�มคว�มรุนแรงม�ก (severe croup)
ผู้ป่วยไอเสียงก้องเกือบตลอดเวลา ขณะหายใจเข้ามีเสียง stridor
ชัดเจน บางครั้งได้ยินเสียงขณะหายใจออกร่วมด้วย หายใจอกบุ๋มมากมีอาการ
กระสับกระส่ายชัดเจนหรือซึมลง
4. ผูป้ ว่ ยกำ�ลังจะเกิดภ�วะห�ยใจล้มเหลว (impending respiratory
failure)
ผู้ป่วยไอเสียงก้อง หายใจมีเสียง stridor ขณะพัก บางครั้งก็ไม่ได้ยิน
หายใจ อกบุม๋ มาก การเคลือ่ นไหวของทรวงอกไม่สมั พันธ์กบั ท้อง (asynchronous
chest wall and abdominal movement) อ่อนเพลีย มีอาการของภาวะพร่อง
ออกซิเจน (สีผิวดูซีด หรือเขียว) ระดับความรู้สึกตัวลดลง พักหลับได้ช่วงสั้นๆ
ไม่สนใจต่อบุคคลและสิ่งแวดล้อม
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 77

นอกจากการประเมินความรุนแรงของโรคโดยอาศัยลักษณะทางคลินกิ แล้ว
การใช้ pulse oximeter สามารถช่วยบอกความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน
และการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาด้วยออกซิเจน อย่างไรก็ตาม การใช้
เครื่องมือดังกล่าวไม่สามารถทดแทนการประเมินความรุนแรงของโรคโดยใช้
ลักษณะทางคลินิกได้ เนื่องจากค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen satura-
tion, SpO2) ที่อ่านได้จาก pulse oximeter อาจไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของ
โรค6,7,18,19,26,29

ก�รรักษ�
การรักษาผูป้ ว่ ย croup เริม่ จากการประเมินความรุนแรงของโรคว่ารุนแรง
ระดับไหน หาปัจจัยเสี่ยงที่อาจท�าให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลงอย่างรวดเร็ว ได้แก่ มี
ความผิดปกติของทางเดินหายใจมาก่อน เคยถูกใส่ทอ่ ช่วยหายใจ มีโรคพืน้ ฐานที่
ท�าให้ผปู้ ว่ ยเสีย่ งต่อการเกิดภาวะหายใจล้มเหลว เช่น neuromuscular diseases
เป็นต้น ทัง้ นีเ้ พือ่ พิจารณาแนวทางในการให้การรักษา การติดตาม การพิจารณา
รับไว้ในโรงพยาบาล และการเฝ้าระวัง ในส่วนของการรักษาประกอบด้วยการ
รักษาทั่วไปและการใช้ยาเพื่อลดการบวมของทางเดินหายใจ ได้แก่ cortico-
steroids และ nebulized epinephrine

ก�รรักษ�ทั่วไป
- ดูแลให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายที่สุดเท่าที่จะท�าได้ ก่อนการตรวจร่างกายต้อง
ไม่ท�าให้ผู้ป่วยหวาดกลัวหรือกระสับกระส่าย วิธีที่แนะน�า คือ ให้ผู้ป่วยนั่งบนตัก
ผู้ปกครองหรือให้อุ้ม [D1+] เพื่อป้องกันอาการของ croup ที่อาจเป็นรุนแรงขึ้น
ในขณะที่ผู้ป่วยร้องไห้
- พิจารณาให้ออกซิเจนในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะพร่องออกซิเจนในเลือด (SpO2
< 92%) และผู้ป่วย ทุกรายที่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นรุนแรง [D1++] วิธีการ
ที่แนะน�า คือ การให้ออกซิเจนแบบพ่นใกล้จมูก (blow-by oxygen) เนื่องจาก
78

ไม่ต้องมีอุปกรณ์ติดตัวผู้ปกครองสามารถดูแลใกล้ชิดได้ ท�าให้ผู้ป่วยลดการ
ต่อต้านขัดขืนระหว่างการรักษา [D1+]2,5-7,13,18,19,26-29 หรือให้ออกซิเจนด้วย
วิธีอื่นๆ ที่ผู้ป่วยยอมรับได้ดี
- ในระหว่างให้ออกซิเจนแม้จะแก้ไขภาวะ hypoxemia แล้ว ควรเฝ้าระวัง
ว่าผู้ป่วยอาจมีภาวะ หายใจล้มเหลวจากการอุดกั้นทางเดินหายใจที่เป็นมากขึ้น
ได้ [D1+]30
- ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนว่าการให้ humidified air, warm
mist, mist tent และ helium/oxygen mixture ช่วยลดอาการของ croup ได้ จึง
ไม่แนะน�าให้ใช้ [D1-] อาจเกิดผลเสีย เช่น การติดเชื้อรา, hypothermia หรือ
ไอน�า้ ลวกผิวหนัง รวมทัง้ อาการอาจเลวลงเนือ่ งจากผูป้ ว่ ยร้องไห้กระสับกระส่าย
ต้องถูกแยกออกจากผู้ปกครองระหว่างรับการรักษาดังกล่าว31-34
- ยาลดไข้อาจช่วยให้ผู้ป่วยไข้ลดลงและรู้สึกสบายขึ้น
- ยาต้านจุลชีพ, antitussive, decongestant และ beta 2 agonist
ไม่แนะน�าให้ใช้ เนื่องจากไม่มีผลต่ออาการของผู้ป่วย croup [D1-]

ก�รใช้ย�เพื่อลดก�รบวมของท�งเดินห�ยใจ
1. Corticosteroids
เป็นยาหลักในการรักษา croup ทุกระดับความรุนแรง ออกฤทธิ์ลด
การสร้าง inflammatory mediators ท�าให้การรัว่ ของสารน�า้ และการขยายตัวของ
หลอดเลือดลดลง จึงมีผลลด subglottic edema35 การศึกษาแบบ meta-analysis
พบว่าการให้ corticosteroids ช่วยทุเลาอาการของ croup ภายใน 6 ชัว่ โมงหลังได้
รับการรักษา ลดจ�านวนผูป้ ว่ ยทีต่ อ้ งกลับมารับการรักษาซ�า้ ภายหลังการจ�าหน่าย
ลดจ�านวนผูป้ ว่ ยทีจ่ ะต้องรับไว้ในโรงพยาบาล ลดจ�านวนวันนอนโรงพยาบาล และ
ลดการใช้ nebulized epinephrine36-39 รวมทั้งลดการรับผู้ป่วยในหอผู้ป่วยเด็ก
วิกฤตและลดอัตราการใส่ทอ่ ช่วยหายใจอีกด้วย สามารถเลือกบริหารยาได้หลาก
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 79

หลาย ทัง้ ชนิดกิน (dexamethasone และ prednisolone), ฉีด (dexamethasone)

และชนิดพ่นฝอยละออง (budesonide) โดยให้ผลการรักษาไม่ต่างกัน ดังนี้
Dexamethasone ขนาดที่ใช้ คือ 0.6 มก./กก. (ขนาดสูงสุดไม่เกิน
10 มก.) ให้ครั้งเดียว สามารถให้ได้ทั้งชนิดกินและฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) หรือ
เข้าหลอดเลือดด�า (IV) [A1+] มีการศึกษาการให้ยาขนาดที่น้อยกว่า (0.15 มก./
กก.หรือ 0.3 มก./กก.) พบว่าให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกันในผู้ป่วยที่มีความ
รุนแรงน้อยถึงปานกลาง40-44 อย่างไรก็ตามส�าหรับผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการรุนแรง ควรให้
ยาในขนาด 0.6 มก./กก.5-7,13,26-28 [A1+] และควรเป็นชนิดฉีด [D1+]
ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ dexamethasone ครั้งเดียว
กับการให้หลายครั้ง หากพิจารณาจากระยะเวลาอาการของผู้ป่วย croup จะ
ดีขนึ้ ภายใน 72 ชัว่ โมงและ dexamethasone ออกฤทธิไ์ ด้นานประมาณ 2-4 วัน45
การให้ dexamethasone ครั้งเดียวน่าจะเพียงพอ โดยทั่วไปไม่พบผลข้างเคียง
จากยา แต่ผู้ป่วยที่มีความจ�าเป็นต้องให้ dexamethasone มากกว่าหนึ่งครั้งหรือ
ให้นานกว่าหนึ่งวันต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากยา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะ
neutropenia ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัส เช่น herpes simplex virus อาจท�าให้
มีอาการรุนแรงหรือมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน46,47
Prednisolone ขนาดที่ใช้คือ 1 มก./กก. กินครั้งเดียว อาจใช้รักษาผู้ป่วย
croup ที่มีความรุนแรงน้อยหรือปานกลาง28,48,49 [A1+]
Nebulized budesonide ขนาดที่ใช้คือ 2 มก./ครั้ง ให้ครั้งเดียว [A2+]
ผลการรักษาไม่แตกต่างจากการใช้ dexamethasone40,50-52 การรักษาด้วย nebu-
lized budesonide อาจใช้รักษาผู้ป่วย croup ที่มีความรุนแรงน้อยหรือปานกลาง
ที่ไม่ยอมรับสเตียรอยด์ด้วยวิธีกินหรือฉีด [A2+] ในการรักษาสามารถน�ายามา
ผสมกับ epinephrine พ่นพร้อมกันได้เลย [D1+] ข้อจ�ากัดคือ ใช้เวลานานในการ
พ่นยาแบบฝอยละอองและราคาแพงกว่าเมื่อเทียบกับการใช้ dexamethasone
80

2. Nebulized epinephrine
เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ช่วยลดการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนโดยท�าให้
หลอดเลือดหดตัว ลด hydrostatic pressure เพิ่มการดูดกลับของสารน�้า จึงมี
ผลลดการบวมของทางเดินหายใจ จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่า
ทั้ง racemic epinephrine (1:1 mixture ของ D- และ L-epinephrine) และ
L-epinephrine (adrenaline) ให้ผลการรักษาและผลข้างเคียงไม่แตกต่างกัน โดย
พบว่าผูป้ ว่ ยอาการดีขนึ้ ภายใน 30 นาที ออกฤทธิไ์ ด้นานไม่เกิน 2 ชัว่ โมง ลดการ
เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล รวมทั้งลดจ�านวนผู้ป่วยที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ
หรือเจาะคอ24,52 จากการศึกษาในประเทศไทยพบว่าการให้ยา L-epinephrine ใน
ขนาด 0.05 มล./กก. ให้ผลการรักษาไม่ต่างจากการให้ L-epinephrine ในขนาด
0.5 มล./กก.53 [A2+] ดังนั้นจึงแนะน�าให้เริ่มการรักษาด้วยยา L-epinephrine
(1:1,000) ในขนาด 0.05-0.5 มล./กก. และเฝ้าระวังผลข้างเคียงหากจ�าเป็นต้องให้
ยาในขนาดสูง ได้แก่ ใจสัน่ หัวใจเต้นผิดปกติ โดยขนาดสูงสุดของ L-epinephrine
(1:1,000) ที่แนะน�าในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี คือ 2.5 มล.ต่อครั้ง, อายุตั้งแต่ 4 ปี
ขึ้นไป คือ 5 มล.ต่อครั้ง54 [D1+]
ข้อควรระวังอีกข้อหนึง่ ของการใช้ nebulized epinephrine คือ หลังจากยา
หมดฤทธิผ์ ปู้ ว่ ยอาจ มีความรุนแรงของอาการมากขึน้ (rebound phenomenon)
ดังนั้นควรให้ผู้ป่วยอยู่ที่ห้องตรวจเพื่อเฝ้าดูอาการนานประมาณ 2-4 ชั่วโมงเพื่อ
ให้แน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีอาการกลับมารุนแรงซ�้าอีกก่อนจะให้ผู้ป่วยกลับบ้าน55-65
[D1+]

ก�รเฝ้�สังเกตอ�ก�รที่ห้องตรวจ
ในผู้ป่วยที่อาการรุนแรงน้อยเมื่อให้การรักษาเบื้องต้นแล้ว สามารถ
จ�าหน่ายกลับบ้านพร้อมให้คา� แนะน�าและนัดติดตามอาการทุกราย ผูป้ ว่ ยทีอ่ าการ
รุนแรงปานกลางควรสังเกตอาการในแผนกผู้ป่วยนอกหรือห้องฉุกเฉินต่อไป
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 81

อีก 2-4 ชั่วโมงเพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา5-7,13,26,27 [D1+] ขณะที่

เฝ้าสังเกตอาการ แนะน�าให้ผู้ป่วยดื่มน�้าเพื่อเพิ่มความชื้นให้กับทางเดินหายใจ
[D1+] และประเมินอาการเป็นระยะ ได้แก่ ค่า SpO2 อัตราการหายใจ อัตราการ
เต้นหัวใจ ระดับความรู้สึกตัว ความดังของเสียง stridor ขณะพัก การทุเลาลง
ของภาวะหายใจล�าบาก [D1+]66 หากให้การรักษาดังข้างต้นแล้วไม่ดีขึ้น ควรหา
สาเหตุของภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้นอื่นๆ ด้วย

แนวท�งก�รให้ก�รดูแลรักษ� viral croup (แผนภูมิที่ 1)

1. ผู้ป่วยที่มีอ�ก�รรุนแรงน้อย (mild croup หรือ Downes score < 4)
รักษาโดยการให้ dexamethasone หรือ prednisolone ขนาดตามที่กล่าว
ไว้ข้างต้น [A1+] สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ การให้ค�าแนะน�าแก่ผู้ปกครอง
มีความส�าคัญมาก ควรแจ้งให้ทราบทุกครั้งว่าหากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมาก
ขึ้น เช่น หายใจได้ยินเสียง stridor ขณะหลับหรือนั่งนิ่ง ดูซีดลง กระสับกระส่าย
ไข้สูง น�้าลายไหลย้อย กินได้น้อยลง ให้รีบพากลับมาโรงพยาบาลทันที [D1+]
ควรนัดผู้ป่วยติดตามอาการภายใน 24-48 ชั่วโมงทุกราย [D1+]

2. ผู้ป่วยที่มีอ�ก�รรุนแรงป�นกล�ง (moderate croup หรือ Downes

score 4-7)
ควรรบกวนผู้ป่วยให้น้อยที่สุด รักษาโดยการให้ออกซิเจน [D1++] และให้
dexamethasone กินหรือฉีดหรือให้ nebulized budesonide ร่วมกับ nebulized
epinephrine ขนาดตามที่กล่าวไว้ข้างต้น ภายหลังให้การรักษาควรเฝ้าติดตาม
อาการของผู้ป่วยเป็นระยะๆ เพื่อประเมินผลการรักษาเป็นเวลานานอย่างน้อย
4 ชั่วโมง [D1+] การเฝ้าติดตามอาการของผู้ป่วยสามารถท�าได้ที่แผนกผู้ป่วย
นอกหรือที่ห้องฉุกเฉิน ในกรณีที่ไม่สามารถท�าได้ควรพิจารณารับผู้ป่วยไว้ใน
โรงพยาบาลเพื่อดูแลรักษาและติดตามอาการ [D1+]
82

การประเมินผู้ป่วยภายหลังให้การรักษาท�าได้โดยใช้ Downes score

หรืออาศัยลักษณะทางคลินกิ ได้แก่ หายใจมีเสียง stridor ขณะพักหรือไม่ มีหายใจ
อกบุ๋มหรือไม่ แล้วให้การรักษาต่อตามผลการประเมินดังนี้
- ผู้ป่วยอ�ก�รดีขึ้นชัดเจน ตรวจไม่พบเสียง stridor ขณะพัก ไม่มี
หายใจอกบุ๋ม หรือ Downes score น้อยกว่า 4 สามารถให้กลับบ้านได้ โดยให้ค�า
แนะน�าแก่ผู้ปกครองและนัดผู้ป่วยติดตามอาการภายใน 24-48 ชั่วโมงเช่นเดียว
กับในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง [D1+]
- ผูป้ ว่ ยอ�ก�รไม่ดขี นึ้ หรือดีขนึ้ บ้�ง ควรรับตัวไว้รกั ษาในโรงพยาบาล
และทบทวนการวินิจฉัย โรค ให้ nebulized epinephrine (1:1,000) ซ�้าได้อีก
1 ครั้งภายใน 1-2 ชั่วโมง และเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ถ้าอาการเลวลงให้
พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ [D1+]

3. ผู้ป่วยที่มีอ�ก�รรุนแรงม�ก (severe croup หรือ Downes score >7)

รีบให้การรักษาโดยการให้ออกซิเจน ไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จ�าเป็น ให้
nebulized epinephrine และ dexamethasone แบบฉีดขนาดตามที่กล่าวไว้
ข้างต้น5-7,13,26,28 [A1+] หากอาการเลวลงให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ [D1+] ถ้า
ผู้ป่วยที่มีอาการเขียวหรือมีอาการแสดงของภาวะการหายใจล้มเหลวตั้งแต่แรก
รับ ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ และให้ dexamethasone แบบฉีดขนาดตาม
ที่กล่าวไว้ข้างต้น [D1+]

ก�รใส่ท่อช่วยห�ยใจ
ผู้ป่วย croup ที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจมีประมาณร้อยละ 1-3 ของจ�านวน
ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล9-12 แพทย์ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ
ในผู้ป่วยที่มีอาการเขียวหรือมีอาการที่บ่งชี้ว่าเกิดภาวะหายใจล้มเหลว [D1+]
การใส่ท่อช่วยหายใจควรเลือกขนาดของท่อที่ใช้ให้เล็กกว่าขนาดที่ต้องใช้ตาม
ปกติ 0.5-1 มม. และควรเตรียมไว้หลายขนาดให้พร้อมใช้ [D1+]
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 83

ข้อพิจ�รณ�สำ�หรับก�รรับผู้ป่วยไว้รักษ�ในโรงพย�บ�ล19,30,67 [D1+]
1. มีภาวะหายใจล�าบากชัดเจน หรือต้องได้รับออกซิเจนต่อเนื่อง
2. มีประวัติเคยเกิดภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบนอย่างรุนแรง
3. มีประวัติเคยเป็น croup ชนิดรุนแรง หรือมีทางเดินหายใจผิดปกติ
แต่ก�าเนิด
4. มีภาวะขาดน�้าชัดเจน
5. อายุน้อยกว่า 6 เดือน
6. กลับมารับการรักษาซ�้าใน 24 ชั่วโมง
7. มีโรคประจ�าตัว เช่น chronic lung disease, neuromuscular disorder,
trisomy 21 with significant hypotonia เป็นต้น
8. ผู้ปกครองกังวลใจ ไม่เข้าใจค�าแนะน�า หรือไม่สามารถมาติดตามการ
รักษาได้
9. การวินิจฉัยโรคยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

ข้อพิจ�รณ�สำ�หรับก�รจำ�หน่�ยผู้ป่วยจ�กโรงพย�บ�ล62-65 [D1+]
โดยปกติผู้ป่วย croup เมื่อเริ่มมีภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน
อาการต่างๆ จะเป็นมากที่สุดภายใน 24 ชั่วโมงและจะดีขึ้นใน 36-48 ชั่วโมง
ส่วนใหญ่หายภายใน 3-5 วัน สามารถพิจารณาจ�าหน่ายจากโรงพยาบาลได้เมื่อ
ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดง ดังนี้
1. ไม่ได้ยินเสียง stridor ในขณะหายใจปกติ
2. ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดเป็นปกติ เมื่อหายใจใน room air
3. เสียงลมเข้าปอดทั้งสองข้างได้ดีเท่ากัน
4. ความรู้สึกตัวเป็นปกติ
5. สามารถกินได้ดี ไม่ต้องให้สารน�้าทางหลอดเลือดด�า
84

ผู้ป่วย croup ที่ควรพิจารณาส่งไปหาผู้เชี่ยวชาญเพื่อตรวจเพิ่มเติมต่อไป

ได้แก่ ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 6 เดือน, มีประวัติ recurrent croup หรือ croup ที่
อาการดีขึ้นช้ากว่าที่กล่าวข้างต้น [D1+]

ภ�วะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบ ได้แก่ ภาวะพร่องออกซิเจน, ภาวะหายใจล้ม
เหลว, ภาวะขาดน�้า, bacterial tracheitis, ปอดบวมน�า้ (pulmonary edema),
มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด, หัวใจหยุดเต้นและเสียชีวิต68 โดยทั่วไปโรคนี้มีอัตรา
เสียชีวิตต�่าหากได้รับการรักษาที่ถูกต้อง

ก�รป้องกัน
เช่นเดียวกับการป้องกันโรคติดเชื้อในระบบหายใจโดยทั่วไป ได้แก่ หลีก
เลี่ยงไม่ให้เด็กเล็กอยู่ในที่แออัด หลีกเลี่ยงการสัมผัสหรือใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่มี
อาการหวัดหรือติดเชื้อในระบบหายใจ ถ้ามีสมาชิกในครอบครัวมีอาการหวัด
หรือติดเชื้อในระบบหายใจควรให้ใช้ผ้าปิดปากปิดจมูกและล้างมือทุกครั้งก่อน
สัมผัสเด็ก69 ผู้ป่วย croup ทุกรายที่รับไว้ในโรงพยาบาล นอกจาก standard
precaution แล้วต้องใช้ contact precaution ร่วมด้วย โดยเฝ้าระวังการปนเปื้อน
สารคัดหลัง่ จากระบบหายใจ รวมทัง้ ให้ความส�าคัญกับการล้างมือทุกครัง้ ทีส่ มั ผัส
ผู้ป่วย เพื่อลดการระบาดในโรงพยาบาลผ่านบุคลากรทางการแพทย์70 [D1+]
แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 85

แผนภูมิที่ 1
86

เอกส�รอ้�งอิง
1. Denny FW, Murphy TF, Clyde WA Jr, Collier AM, Henderson FW. Croup:
an 11-year-study in a pediatric practice. Pediatrics 1983;71:871-6.
2. Klassen TP. Croup: a current perspective. Pediatr Clin North Am 1999;46:
1167-78
3. Johnson DW. Croup. Am Fam Physician 2016;94:476-8.
4. Segal AO, Crighton EJ, Moineddin R, Mamdani M, Upshur RE. Croup hospi-
talizations in Ontario: a 14-year time-series analysis. Pediatrics 2005;116:51-5.
5. Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician
2011;83:1067-73.
6. Bjornson CL, Johnson DW. Croup-treatment update. Pediatr Emerg Care
2005;21:863-70.
7. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008;371:329-39.
8. Rosychuk RJ, Klassen TP, Metes D, Voaklander DC, Senthilselvan A, Rowe
BH. Croup presentations to emergency departments in Alberta, Canada.
Pediatr Pulmonol 2010;45:83-91.
9. Sofer S, Dagan R, Tal A. The need for intubation in serious upper res-
piratory tract infection in pediatric patient (a retrospective study). Infection
1991;19:131-4.
10. McEniery J, Gillis J, Kilham H, Benjamin B. Review of intubation in severe
laryngotracheobronchitis. Pediatrics 1991;87:847-53.
11. Sendi K, Crysdale WS, Yoo J. Tracheitis: outcome of 1700 cases presenting
to emergency department during two years. J Otolaryngol 1992;21:20-4.
12. Rihkanen H, Ronkko E, Nieminen T,Komsi KL, Rati R, Saxen H, et al. Respira-
tory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr 2008;152:661-5.
13. Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008;358:384-91.
14. Cherry JD. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotra-
cheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis) In:
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 87

Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan S, editors. Textbook of pediatric
infectious disease. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders 2004:252-66.
15. Johnson DW, William J. Croup: duration of symptoms and impact on family
functioning. Pediatr Res 2001;49:83A.
16. Tibballs J, Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis.
J Pediatr Child Health 2011;47:77-82.
17. Walner DL, Ouanounou S, Donnelly LF, Cotton RT. Utility of radiographs in
the evaluation of pediatric upper airway obstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol
1999;108:378-83.
18. Fitzgerald DA, Kilham HA. Croup: assessment and evidence-based manage-
ment. MJA 2003;179:372-7.
19. Fitzgerald DA. The assessment and management of croup. Paediatr Respir
Rev 2006;7:73-81.
20. Korlacki W, Korecka K, Dzielicki J. Foreign body aspiration in children: diag-
nostic and therapeutic role of bronchoscopy. Pediatr Surg Int 2011;27:833-7.
21. Wald EL. Croup: common syndrome and therapy. Pediatr Ann 2010;39:15-21.
22. Downes JJ, Paphaely RC. Pediatric intensive care. Anesthesiology 1975;43:
238-50.
23. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, Larkin GL, Bocza M, Wilkerson
MD, et al. A randomized comparison of helium-oxygen mixture (Heliox) and
racemic epinephrine for the treatment of moderate to severe croup. Pediatrics
2001;107:e96.
24. Westley C, Cotton E, Brooks J. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for
the treatment of croup. Am J Dis Child 1978;132:484-7.
25. Chan A, Langley J, LeBlanc J. Interobserver variability of croup scoring in
clinical practice. J Paediatr Child Health 2001;6:347-51.
26. Guideline for the diagnosis and management of croup. Alberta, ON, Canada:
Alberta Medical Association, 2008. Accessed April 4, 2017. Available from:
88

http://www.topalbertadoctors.org/NR/rdonlyres/B072F5EF-1728-4BED-A88A-
68A99341B98A/0/croup_guideline.pdf
27. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the pediatric emergency department.
Paediatr Child Health 2007;12:473-7.
28. Mazza D, Wilkinson F, Turner T, Harris C. Health for Kids Guideline Develop-
ment Group. Evidence based guideline for the management of croup. Aust
Fam Physician 2008;37:14-20.
29. Stoney PJ, Chakrabarti MK. Experience of pulse oximetry in children with
croup. J Laryngol Otol 1991;105:295-8.
30. Wright M, Bush A. Assessment and management of viral croup in children.
Prescriber 2016;27:32-7.
31. Scolnik D, Coates AL, Stephens D, DaSilva Z, Lavine E, Schuh S. Controlled
delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency
department: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:1274-80.
32. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic
review and meta-analysis. Fam Pract 2007;24:295-301.
33. Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup:
why do physicians persist in using an unproven modality? Can J Emerg Med
2001;1:209-12.
34. Henry R. Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Arch Dis Child
1983;58:577.
35. Geelhoed GC. The management of croup. Aust Prescr 1997;20:99-101.
36. Kairys S, Olmstead EM, O’Connor GT. Steroid treatment of laryngotracheitis:
a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics 1989;83:
683-93.
37. Ausejo M, Saenz A, Pham B, Kellner JD, Johnson DW, Moher D, et al.
The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis. BMJ
1999;319:595-600.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 89

38. Griffin S, Ellis S, Fitzgerald-Barron A, Rose J, Egger M. Nebulised steroid

in the treatment of croup: a systemic review of randomized controlled trials.
Br J Gen Pract 2000;50:135-41.
39. Russell KF, Liang Y, O’Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids
for croup. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD001955.
40. Geelhoed G, Macdonald W. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized,
placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol 1995;20:355-61.
41. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of
croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmonol
1995;20:362-8.
42. Geelhoed GC. Sixteen years of croup in a Western Australian teaching
hospital: effects of routine steroid treatment. Ann Emerg Med 1996;28:621-6.
43. Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of
oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled
clinical trial. BMJ 1996;313:140-2.
44. Dobrovoljac M, Geelhoed GC. 27 years of croup: an update highlighting the
effectiveness of 0.15 mg/kg of dexamethasone. Emerg Med Aust 2009;21:
309-14.
45. Schimmer B, Parker K. Adrenocortocotropic hormone: adrenocortical
steroids and their synthetic analogs-inhibitors of the synthesis and actions of
adrenocortical hormones. In: Brunton L, Lazo J, Parker K, eds. Goodman and
Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. Columbus: McGraw-hill
2006:1587-612.
46. Johnson DW, Schuh S, Koren G, Jaffee DM. Outpatient treatment of croup
with nebulized dexamethasone. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:349-55.
47. Cherry JD. State of the evidence for standard-of-care treatments for croup:
are we where we need to be? Pediatr Infect Dis J 2005;24(Suppl l):S198-202.
48. Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a
randomized equivalence trial. Arch Dis Child 2006;91:580-3.
90

49. Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and
oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded
clinical trial. Emerg Med Australia 2007;19:51-8.
50. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A
comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and
placebo for moderately severe croup. N Engl J Med 1998;339:553-5.
51. Cetinkaya F, Tufekci BS, Kutluk G. A comparison of nebulized budesonide,
and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:453-6.
52. Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen T, Johnson DW.
Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev
2011;(2):CD006619.
53. Prapphal N, Shevakasemsuk S, Deerojanawong J. Nebulized adrenaline
vs racemic epinephrine in the treatment of viral croup in children. Chest
1993;103:A214.
54. Preutthipan A, Poomthavorn P, Sumanapisan A, Benchaporn C, Thasuntia
S, Plitponkarnpim A, et al. A prospective, randomized double-blind study in
children comparing two doses of nebulized L-epinephrine in postintubation
croup. J Med Assoc Thai 2005;88:508-12.
55. Ng D, Chow PY, Wong YL, et al. Clinical guideline on management of viral
croup. HK J Paediatr 2002;7:68-75.
56. Gardner HG, Powell KR, Roden VJ, Cherry JD. The evaluation of racemic
epinephrine in the treatment of infectious croup. Pediatrics 1973;52:52-5.
57. Fogel JM, Berg IJ, Gerber MA, Sherter CB. Racemic epinephrine in the
treatment of croup: nebulization alone versus nebulization with intermittent
positive pressure breathing. J Pediatr 1982;101:1028-31.
58. Kuusela AL, Vesikari T. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial
of dexamethasone and racemic epinephrine in the treatment of croup. Acta
Paediatr Scand 1988;77:99-104.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 91

59. Kelley PB, Simon JE. Racemic epinephrine use in croup and disposition. Am
J Emerg Med 1992;10:181-3.
60. Waisman Y, Klein B, Boenning D, Young GM, Chamberlain JM, O’ Donnell
R, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine
and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup).
Pediatrics 1992;89:302-6.
61. Kristjansson S, Berg-Kelly K, Winso E. Inhalation of racemic adrenaline in
the treatment of mild and moderately severe croup. Clinical symptom score
and oxygen saturation measurements for evaluation of treatment effects.
Acta Paediatr 1994;83:1156-60.
62. Prendergast M, Jones JS, Hartman D. Racemic epinephrine in the treatment
of laryngotracheitis: can we identify children for outpatient therapy? Am J
Emerg Med 1994;12:613-6.
63. Ledwith C, Shea L, Mauro R. Safety and efficacy of nebulized racemic
epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient
treatment of croup. Ann Emerg Med 1995;25:331-7.
64. Kunkel NC, Baker MD. Use of racemic epinephrine, dexamethasone, and mist
in the outpatient management of croup. Pediatr Emerg Care 1996;12:156-9.
65. Rizos JD, DiGravio BE, Sehi MJ, Tallon JM. The deposition of children with
croup treated with racemic epinephrine and dexamethasone in the emergency
department. J Emerg Med 1998;16:535-9.
66. Greenberg RA, Dudley NC, Rittichier KK. A reduction in hospitalization,
length of stay, and hospital charges for croup with the institution of a pediatric
observation unit. Am J Emerg Med 2006;24:818-21.
67. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis
AG. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol 2014;
49:421.
68. Fisher JD. Out-of-hospital cardiopulmonary arrest in children with croup.
Pediatr Emerg Care 2004;20:35-6.
92

69. Marx A, Torok TJ, Holman RC, Clarke MJ, Anderson LJ. Pediatric hospitali-
zations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated
with human parainfluenza virus 1 epidemics. J Infect Dis 1997;176:1423-7.
70. American Academy of Pediatrics. [Parainfluenza viral infection]. In: Pickering
LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Redbook 2012: 2012 Report
of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village. IL: American
Academy of Pediatrics; 2012. p.553.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 93

ฝ�ปิดกล่องเสียงอักเสบเฉียบพลัน
(Acute epiglottitis)
บทนำ�
Acute epiglottitis เป็นการอักเสบเฉียบพลันของฝาปิดกล่องเสียงและ
บริเวณรอบข้าง ได้แก่ epiglottis, aryepiglottic folds, ventricular bands และ
arytenoids การอักเสบทีเ่ กิดขึน้ มักรุนแรง ท�าให้ทางเดินหายใจส่วนบนบวมมาก
จนเกิดการอุดกั้น ปัจจุบันอุบัติการณ์ของโรคลดลงเนื่องจากมีการรณรงค์การ
ฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อ Haemophilus influenzae type B (Hib)1-3 อย่างไรก็ตาม
โรคนี้ยังมีความส�าคัญเนื่องจากเป็นโรคที่มีความรุนแรงมาก หากไม่ได้รับการ
รักษาที่เหมาะสมอย่างทันท่วงทีอาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิต

ส�เหตุและระบ�ดวิทย�ของโรค
ส่วนใหญ่เกิดจากเชือ้ Haemophilus influenzae type b4-5 เชือ้ อืน่ ๆ ทีอ่ าจ
พบ ได้แก่ Haemophilus influenzae non-typeable, Haemophilus parainflu-
enzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae หรือสามารถ
พบเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง6 เชื้อไวรัสหรือ
เชื้อราบางชนิด เช่น candida ก็สามารถก่อโรคได้7
โรคนี้พบได้ทุกวัย แต่มักพบในเด็กก่อนวัยเรียน อายุ 2-6 ปี โดยร้อยละ
80 พบอายุน้อยกว่า 5 ปี8 หลังจากมีการใช้วัคซีนป้องกันเชื้อ Hib อุบัติการณ์
ในเด็กลดลงมาก10-11 แต่ยังคงมีรายงานพบผู้ป่วยที่เกิดจากเชื้ออื่นได้ โดยจะมี
ลักษณะทางคลินิกแตกต่างไปบ้าง4 และมักพบในช่วงอายุที่สูงขึ้นในเด็กวัยเรียน
วัยรุ่น หรือวัยท�างาน2
94

พย�ธิกำ�เนิด12
เชือ้ แบคทีเรียจะลุกลามเข้าสูบ่ ริเวณ supraglottic ส่งผลให้เนือ้ เยือ่ บริเวณ
นั้นเกิดการอักเสบแบบ cellulitis และเนื่องจากบริเวณนี้เยื่อบุจะคลุมด้วยเซลล์
ชนิด stratified squamous epithelium ซึ่งจะจับกันอย่างหลวมๆ ท�าให้มีการ
สะสมของเซลล์อักเสบและสารน�้าต่างๆ เกิดการบวมได้มาก เซลล์อักเสบส่วน
ใหญ่จะเป็นเม็ดเลือดขาวชนิด polymorphonuclear นอกจากนี้อาจมีเลือดออก
ภายใน มีการสะสมของ fibrin หรืออาจเกิดเป็นฝีเล็กๆ ได้ การอักเสบดังกล่าว
มักจ�ากัดเฉพาะบริเวณเหนือกล่องเสียง มักไม่ลุกลามลงไปถึงบริเวณ subglottis
และระบบต่อมน�า้ เหลือง (laryngeal lymphatic system)

ลักษณะท�งคลินิก8-9,12-13
ผูป้ ว่ ยมักมีไข้สงู เฉียบพลัน เจ็บคอมาก กลืนล�าบาก น�า้ ลายไหล พูดไม่ชดั
กระสับกระส่าย หลังจากนั้นจะมีอาการของทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้นตามมา
อย่างรวดเร็วภายใน 24 ชั่วโมง ได้แก่ หายใจล�าบาก บางครั้งลักษณะคล้ายถอน
หายใจ หากอาการลุกลามถึงกล่องเสียงจะพบเสียงแหบร่วมด้วย อาการหายใจ
เสียงดัง (stridor) มักพบในระยะที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการรุนแรง13 หากพบให้ระวัง
ว่าอาจมีทางเดินหายใจอุดกั้นอย่างสมบูรณ์ได้ (complete airway obstruction)
นอกจากนี้ผู้ป่วยมักอยู่ในท่านั่งเอนตัวไปข้างหน้าใช้แขน 2 ข้างยันพื้น เงยคอ
ยืน่ คางและอ้าปาก (tripod position) เพือ่ ช่วยให้การหายใจดีขนึ้ ในรายทีม่ อี าการ
รุนแรงอาจซึมลง เขียว เกิดภาวะหายใจล้มเหลว และเสียชีวิต

ก�รวินิจฉัยโรค8-9,12-13
สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติ อาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย
โดยเฉพาะการใช้ไม้ กดลิน้ เพือ่ ตรวจดูคอควรระมัดระวังอย่างยิง่ ต้องหลีกเลีย่ ง
การกระตุน้ บริเวณโคนลิน้ 8 [D1-] เพราะอาจท�าให้เกิดภาวะทางเดินหายใจอุดกัน้
อย่างเฉียบพลัน เนื่องจากจะไปกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอหรือขย้อนท�าให้ epiglottis ที่
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 95

บวมมากถูกดูดไปปิดบริเวณกล่องเสียง ท�าให้ผู้ป่วยหยุดหายใจจากการอุดกั้น
อย่างสมบูรณ์ได้ นอกจากนี้อาจมีการส�าลักขณะท�าการตรวจได้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจ
นับจ�านวนเม็ดเลือด (CBC) จะพบการเพิ่มจ�านวนของเม็ดเลือดขาว โดยเฉพาะ
ชนิด polymorphonuclear และพบ bandform การเพาะเชื้อจากเลือดจะช่วย
บอกเชื้อก่อโรคได้4 [B4+] การตรวจภาพถ่ายรังสีคอด้านข้างจะพบ epiglottis
บวมโตคล้ายนิ้วหัวแม่มือ (thumb sign) aryepiglottic folds หนา พบการขยาย
ขนาดของบริเวณ hypopharynx และไม่พบ cervical lordosis8,12-14 ท่าทีเ่ หมาะสม
คือท่านั่งตรง ไม่ควรถ่ายในท่านอนเนื่องจากอาจท�าให้เกิดทางเดินหายใจอุดกั้น
มากขึ้น8,12,14 หากจ�าเป็นต้องตรวจบริเวณกล่องเสียง(direct laryngoscopy) เพื่อ
ประเมินความผิดปกติของ epiglottis ซึง่ จะพบ epiglottis ลักษณะบวมแดงคล้าย
ลูกเชอรี่ ควรท�าหัตถการนี้โดยแพทย์ที่มีความช�านาญ และท�าในห้องผ่าตัดที่
มีทีมวิสัญญีแพทย์ และเตรียมอุปกรณ์ส�าหรับใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอให้
พร้อม8 [D1+]

ก�รวินิจฉัยแยกโรค8,12-14
- โรคกล่องเสียงอักเสบรุนแรง (severe viral croup) จะมีอาการ
รวดเร็ว รุนแรง และมีภาวะ อุดกัน้ ทางเดินหายใจส่วนบนเช่นกัน แต่มขี อ้ แตกต่าง
กันเล็กน้อย เช่น epiglottis มักไม่ไอ แต่ จะมีอาการเด่นคือเจ็บคอ กลืนล�าบาก
น�้าลายไหล กระสับกระส่าย ในขณะที่ viral croup จะมีอาการไอเด่นมาก ไอ
เสียงก้องต่อเนื่อง
- การติดเชือ้ แบคทีเรียบริเวณทางเดินหายใจส่วนบน เช่น retropharyn-
geal abscess, peritonsillar abscess, uvulitis, bacterial tracheitis จะมี
อาการรุนแรงเช่นกันแต่การด�าเนินโรคมักค่อยเป็นค่อยไป
- โรคที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อแต่มีอาการรวดเร็วรุนแรงใกล้เคียงกัน
96

เช่น angioedema, การสูดส�าลักสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจ หรือการ

ถูกไฟไหม้นา�้ ร้อนลวก เป็นต้น

ก�รรักษ�8-9,12-14
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคนี้ถือว่ามีความรุนแรง ต้องรับการรักษาใน
โรงพยาบาลทุกราย เพราะอาจเกิดภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นเฉียบพลันเป็น
อันตรายถึงชีวิตได้ [D1++]
1. ก�รรักษ�แบบประคับประคอง ได้แก่
- ให้ออกซิเจนที่มีความชื้น [D1++]
- งดให้อาหารทางปากและพิจารณาให้สารน�้าทางหลอดเลือดด�า
[D1++]
- รบกวนผูป้ ว่ ยให้นอ้ ยทีส่ ดุ หลีกเลีย่ งการตรวจช่องคอโดยไม่จา� เป็น
[D1-]
- เตรียมท่อช่วยหายใจให้พร้อม โดยเตรียมขนาดเล็กกว่าปกติ 0.5-1
มม. [D1+]
- พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจเมื่อมีข้อบ่งชี้ ท�าในห้องผ่าตัดที่มีทีม
วิสัญญีแพทย์ และอุปกรณ์สา� หรับเจาะคอให้พร้อมในกรณีที่ใส่ท่อ
ช่วยหายใจไม่ส�าเร็จ [D1+]
2. ก�รรักษ�แบบจำ�เพ�ะ คือ การให้ยาต้านจุลชีพ ควรให้ยาทีเ่ หมาะ
สม และรวดเร็วที่สุด โดยพิจารณาให้ยากลุ่ม cephalosporin เช่น cefuroxime
(50-200 มก./กก./วัน), ceftriaxone (100 มก./กก./วัน), cefotaxime (100-150
มก./กก./วัน) เป็นต้น ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนถึงระยะเวลาในการให้ยา แต่ใน
ทางปฏิบัติควรให้ยาเข้าหลอดเลือดด�าจนผู้ป่วยอาการดีขึ้น ไม่มีไข้ หลังจากนั้น
48 ชั่วโมงจึงเปลี่ยนเป็นยาต้านจุลชีพชนิดกินต่อเนื่องจนครบ 7-10 วัน [D1+]
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 97

ก�รดำ�เนินโรคและก�รพย�กรณ์โรค
การพยากรณ์โรคดี ส่วนใหญ่มักตอบสนองต่อยาต้านจุลชีพดี ผู้ป่วยที่ใส่
ท่อช่วยหายใจมักดีขนึ้ ภายใน 48-72 ชัว่ โมงจึงสามารถถอดท่อช่วยหายใจได้ หาก
ได้รับการรักษาไม่เหมาะสมพบอัตราเสียชีวิตร้อยละ 6-712-13

ภ�วะแทรกซ้อน8-9,12-13
ภาวะแทรกซ้อนที่พบในระบบหายใจ ได้แก่ ปอดอักเสบ, ปอดแฟบ,
pulmonary edema, ทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน ในรายที่อาการรุนแรงต้องใส่
ท่อช่วยหายใจอาจพบภาวะ laryngeal edema หรือ subglottic granulation
หลังถอดท่อช่วยหายใจ
ส�าหรับภาวะแทรกซ้อนนอกระบบหายใจพบได้น้อยมาก ได้แก่ ต่อม
น�้าเหลืองบริเวณคออักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ข้ออักเสบ
ติดเชื้อ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ เป็นต้น

ก�รป้องกันโรค8-9,12-13,15
Invasive Hib คือ การติดเชื้อ Hib ตามอวัยวะต่างๆ และสามารถตรวจ
พบจากการเพาะเชื้อใน sterile site เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบพบเชื้อ Hib จาก
การเพาะเชื้อน�้าไขสันหลัง, ปอดอักเสบพบเชื้อจากการเพาะเชื้อน�า้ เยื่อหุ้มปอด,
acute epiglottitis พบเชือ้ จากการเพาะเชือ้ ในเลือด, ข้ออักเสบติดเชือ้ พบเชือ้ จาก
การเพาะเชื้อน�้าในข้อ เป็นต้น มีรายงานการเกิด acute epiglottitis ในครอบครัว
ที่สัมผัสกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ invasive Hib เนื่องจากเชื้อชนิดนี้ถึงแม้จะอาการหาย
แล้ว ยังมีเชื้อฝังตัวอยู่ที่คอหอยและสามารถแพร่สู่คนใกล้ชิดได้ ดังนั้นเพื่อก�าจัด
พาหะของโรคจึงแนะน�าให้ยาต้านจุลชีพชนิดกิน คือ rifampicin ขนาดยา 20
มก./กก./วัน ขนาดสูงสุด 600 มก. (ส�าหรับทารกอายุน้อยกว่า 1 เดือน ขนาดยา
10 มก./กก./วัน) นาน 4 วัน [D1++] ไม่ควรให้ rifampicin แก่สตรีมีครรภ์
98

ผู้ที่จา� เป็นต้องได้รับ rifampicin prophylaxis ได้แก่ [D1++]

1. สมาชิกทุกคนในครอบครัว ในกรณีที่ครอบครัวนั้น
- มีเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี ที่สัมผัสโรคและยังไม่เคยได้รับ Hib วัคซีน
หรือได้รับไม่ครบ
- มีเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ซึ่งยังไม่เคยได้รับ Hib วัคซีนหรือได้รับ
ไม่ครบ
- มีเด็กภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยไม่ค�านึงว่าเคยได้รับ Hib วัคซีน
มาก่อนหรือไม่
2. เด็กและเจ้าหน้าที่ทุกคนที่อยู่ในศูนย์รับเลี้ยงเด็กก่อนวัยเรียน เมื่อมี
ผู้ป่วยโรค invasive Hib ตั้งแต่ 2 รายขึ้นไปในระยะเวลา 60 วันโดยไม่คา� นึงว่า
เคยได้รับ Hib วัคซีนมาก่อนหรือไม่
3. ผู้ป่วย invasive Hib อายุน้อยกว่า 2 ปี หรือ มีสมาชิกคนอื่นๆ ใน
ครอบครัวที่มีโอกาสการสัมผัสโรคที่ได้รับการรักษาด้วยยาอื่นนอกเหนือจาก
cefotaxime หรือ ceftriaxone ควรให้ยาป้องกันแก่ผู้ป่วยหลังได้รับการรักษา
ด้วยยาต้านจุลชีพครบแล้ว
หมายเหตุ ผู้สัมผัสโรค หมายถึง ผู้ที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยนานตั้งแต่ 4 ชั่วโมง
ขึ้นไป ภายใน 5-7 วัน ก่อนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
การรณรงค์ฉีด polysaccharide conjugated Hib vaccine ในเด็กอายุ
น้อยกว่า 5 ปี ช่วยลดอุบัติการณ์การเกิด invasive Hib ได้มาก นอกจากนี้ Hib
vaccine ยังช่วยลดการสะสมของเชือ้ ทีค่ อหอย (pharyngeal carriage) จึงลดการ
แพร่กระจายเชือ้ สูค่ นรอบข้าง อย่างไรก็ตามยังมีความกังวลว่าเชือ้ Haemophilus
influenzae non-typeable อาจมีการแพร่ระบาดมากขึ้นและเพิ่มความรุนแรง
ซึ่งต้องท�าการศึกษาต่อไป
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 99

เอกส�รอ้�งอิง
1. Adams WG, Deaver KA, Cochi SL, Plikaytis BD, Zell ER, Broome CV, et al.
Decline of childhood Haemophilus influenzae type b (Hib) disease in the Hib
vaccine era. JAMA 1993;269:221-6.
2. Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Haemophilus influenzae
type b vaccine era: change trends. Laryngoscope 2004;114:557-60.
3. Tanner K, Fitzsimmons G, Carrol ED, Flood TJ, Clark JE. Haemophilus
influenzae type b epiglottitis as a cause of acute upper airways obstruction
in children. BMJ 2002;325:1099-100.
4. Senior BA, Radkowski D, MacArthur C, Sprecher RC, Jones D. Changing
patterns in pediatric supraglottitis: a multi-institutional review, 1980 to 1992.
Laryngoscope 1994;104(11 pt 1):1314-22.
5. Aravapalli S, Sahai S. Haemophilus influenzae type b epiglottitis in a 3-year-
old boy. Consult Pediatr 2013;12:263-5.
6. Glynn F, Fenton JE. Diagnosis and management of supraglottitis (epiglottitis).
Curr Infect Dis Rep 2008;10:200-4.
7. Myer CM. Candida epiglottitis: clinical implications. 3rd ed. Am J Otolaryngol
1997;18:428-30.
8. Sivan Y, Newth CJL. Acute upper airway obstruction. In: Loughlin GM, Eigeri
H, editors. Respiratory Disease in children: Diagnosis and management.
Maryland: William & Wilkins; 1994. p.319-24.
9. Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Respir Care
2003;48:248-58.
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Progress toward elimi-
nation of Haemophilus influenzae type b invasive disease among infants
and children-United States, 1998-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002;51:234-7.
11. Guldfred LA, Lyhne D, Becker BC. Acute epiglottitis: epidemiology, clinical
presentation, management and outcome. J Laryngol Otol 2008;122:818-23.
100

12. Asher MI, Grant CC. Infections of the upper respiratory tract. In: Taussig
LI, Landau LI, editors. Pediatric Respiratory Medicine. 2nd ed. Philadelphia:
Elsevier; 2008. p.453-80.
13. Genie ER. Acute inflammatory upper airway obstruction (croup, epiglottitis,
laryngitis, and bacterial tracheitis). In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme
III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson textbook of pediatrics.
20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.2031-5.
14. Laya BF, Lee EY. Upper airway disease. In: Coley BD, editor. Caffey’s
Pediatric Diagnostic Imaging. 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013.
p.527-38.
15. American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. In:
Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red book 2015
report of the committee on infectious diseases. 30th ed. Elk Grove Village;
2015:368-7.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 101

หลอดลมคอติดเชื้อแบคทีเรีย
(Bacterial tracheitis)

บทนำ�
หลอดคอประกอบด้วยกระดูกอ่อนหุ้มด้วยเนื้อเยื่อ ส่วนที่แคบที่สุดใน
เด็กอายุน้อยกว่า 10 ปี คือ บริเวณกระดูกอ่อน cricoid ใต้กล่องเสียง เมื่อมีการ
ติดเชื้อเยื่อบุที่บวมอักเสบร่วมกับเสมหะท�าให้ทางเดินหายใจตีบแคบลง เพิ่ม
แรงต้านทานของการไหลของอากาศ อาจเกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน
อย่างรุนแรงได้

ส�เหตุและระบ�ดวิทย�ของโรค
Bacterial tracheitis พบได้น้อยมาก ส่วนใหญ่เป็นในเด็กอายุ 1-7 ปี
ผูป้ ว่ ยเกือบทัง้ หมดมีการติดเชือ้ ไวรัสในระบบหายใจน�ามาก่อน โดยเฉพาะอย่างยิง่
croup และไข้หวัดใหญ่ บางรายพบตามหลังการสูดส�าลักเชื้อหลังจากเป็นไซนัส
อักเสบ คออักเสบ หรือหลังผ่าตัดทอนซิล การติดเชื้อแบคทีเรียเฉียบพลันที่
หลอดคออาจรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ เนื่องจากมีสารคัดหลั่งข้นเหนียวจ�านวนมาก
การติดเชื้ออาจลามไปที่ใต้กล่องเสียงและกล่องเสียง หรือแม้กระทั่งไปที่แขนง
หลอดลมและปอดได้
เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด คือ Staphylococcus aureus1-5 ทั้งที่ดื้อและ
ไม่ดื้อต่อ methicillin (MRSA) เชื้ออื่นๆ ได้แก่ Streptococcus pneumoniae,
group A streptococcus (Streptococcuspyogenes, GAS), alpha-hemolytic
streptococci, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis และเชื้อ
ไม่พึ่งออกซิเจน (anaerobe) ความรุนแรงขึ้นกับเชื้อไวรัสที่เริ่มและแบคทีเรีย
102

ที่แทรกซ้อนตามมา ลักษณะทางพยาธิวิทยาในผู้ป่วยที่เสียชีวิตพบการอุดกั้น
ทางเดินหายใจอย่างรุนแรงบริเวณใต้กล่องเสียง เนื่องจากการบวมอักเสบ เนื้อ
ตาย และเป็นหนอง

ลักษณะท�งคลินิก1,2,6,7
ผูป้ ว่ ยมักจะเริม่ ด้วยอาการ croup ไอเสียงก้อง เสียงแหบ ต่อมามีไข้สงู ไอ
มีเสมหะจ�านวนมากหายใจล�าบาก ตรวจพบ stridor ช่วงหายใจเข้า หรือทั้งเข้า
และออก อาจเกิดขึ้นทันที หรือหลังจากอาการ croup ดีขึ้นแล้ว ส่วนใหญ่จะนอน
หงายได้ ไม่มีนา�้ ลายไหล และมักไม่มีปัญหากลืนล�าบากเหมือนที่พบในผู้ป่วยฝา
ปิดกล่องเสียงอักเสบ การดูดเสมหะอาจช่วยให้ดีขึ้นชั่วคราว แต่อาจไม่เพียงพอ
และบางรายจ�าเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ เนื่องจากอาการรุนแรง มีภาวะหายใจ
ล้มเหลว เขียว กระสับกระส่ายหรือซึม

ก�รวินิจฉัย
วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก1,2,4,6 ได้แก่ ไข้ เสมหะเขียว เหนียว จ�านวน
มาก มี stridor ที่ไม่ตอบสนองต่อ nebulized epinephrine ก็สามารถให้การ
วินจิ ฉัยว่าเป็นโรคนีโ้ ดยไม่จา� เป็นต้องส่งตรวจเพิม่ เติม [D1+] ถ้าส่งตรวจภาพถ่าย
รังสีอาจพบการตีบแคบบริเวณใต้กล่องเสียงและผิวหลอดลมขรุขระบางรายพบ
ความผิดปกติในภาพถ่ายรังสีปอดร่วมด้วย เช่น มี infiltration, hyperinflation,
ปอดแฟบ และปอดบวมน�้า การส่องกล้องตรวจกล่องเสียงและหลอดลมอาจท�า
ในรายที่มีอาการมาก [D1+/-] โดยจะตรวจพบว่าบริเวณเหนือกล่องเสียงดูปกติ
แต่ใต้กล่องเสียงบวมอักเสบ ร่วมกับพบคราบเสมหะเขียวจ�านวนมาก1,2,7 การ
ตรวจโดยใช้ rigid endoscopy [D1+] จะช่วยให้สามารถดูดเสมหะออกมาได้
พร้อมกับส่งเสมหะย้อมสีแกรมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 103

ก�รวินิจฉัยแยกโรค
Viral croup วนให ีน้า ูก เจ็บคอ อเล็กนอย ตา นา ากอน
วัน ตอ า เี ยี งแหบ อเ ยี งกองคลายเ ยี งเหา หอบเหนือย และ ี ทีเกิด
จากจากการอดกั้นทางเดินหายใจ วนบน โดยเฉพาะใตกลองเ ียง
บางราย ี ูง แตอาจ ี ก็ ด อาการ ักเลวลงชวงหนงกอนจะคอย ดี ้น
วนให อาการ ัก รนแรงและหาย ายใน ั ดาห
Acute epiglottitis9 ีอาการรนแรงอาการดาเนินอยางรวดเร็ว ูง
เจ็บคอ หายใจเหนือย อี าการ องทางเดินหายใจอดกัน้ กลืนลาบาก น้าลาย หล
หายใจลาบาก ายในวันเดียวกัน ู วย ักจะแหงนคอ ้น เพือเ ดทางเดิน
หายใจ อาจอยูในทา “tripod position” คือ นังเอนตัว า างหนา ยกคาง ้น
อา าก ลงน้าหนัก ทีแ นและ อื ทัง้ อง าง กระ บั กระ าย เ ยี งพูดอูอีเ้ ห อื น
อ องรอน หายใจลาบาก ัก ดยินเ ียง
Laryngitis พบ ดบอย วนให เกิดจาก วรั ักเริ ดวยอาการหวัด
เจ็บคอ เ ียงแหบเ นอาการเดน วนให อาการ รนแรง
Diphtheria อี าการออนเพลีย เจ็บคอ เบืออาหาร ตา ายใน 2 วัน
ตรวจพบแ นคล เี ทา าวบริเว ทอน ลิ อาจลา ทีเพดานออน ลอก ออก
าพยายา ลอกออก ักจะ ีเลือดออก อาการคอยเ นคอย แต หาการ
อดกั้นทางเดินหายใจอาจเกิด ้นทันทีทันใด ด
าเหตอืน ที าดวยอาการ และอาการอดกั้นทางเดินหายใจ วนบน
เชน ลิ้น กอักเ บ จากการติดเชื้อเฉพาะที นังคอหรือ างทอน ิล

โรคทีกลาว าทั้งห ดเ นโรคทีตองคิด ง เ ือ ู วย าดวยอาการการ

อดกั้นทางเดินหายใจ วนบน รว กับ โดยโรคอืน ัก ีเ หะจานวน าก
ตางจากหลอดล คอติดเชือ้ แบคทีเรีย งเ หะจะเ ยี ว เหนียว จานวน าก และ
ีควา เ ียง ูงทีจะเกิดการอดกั้น องทางเดินหายใจ .
104

ก�รรักษ�
การรักษาที าคั ากและตองพิจาร าเรงดวน คือ การดูแลทางเดิน
หายใจใหเ ดโลง [D1+] 2 6 ู วยรอยละ 5 จาเ นตองใ ทอชวยหายใจ
หรือเจาะคอ 2 5 2 หลังจากใ ทอชวยหายใจ วนให จาเ นตองดูดเ หะบอย
พิจาร า อดทอชวยหายใจเ ืออาการดี ้นหรือเ หะลดนอยลง รว กับการ
ทด อบล รัวรอบทอ 2 6 ควรใหออก เิ จนและ ารน้าใหเพียงพอติดตา

อาการใกลชิด [D1+] ควรให และ เนืองจาก

ด ลในการรักษา [D1-]
การเลือกใชยาตานจลชีพ น้ กับเชือ้ ที ง ยั พิจาร าจาก ระวัติ การยอ
ีแกร และควา ชก องเชื้อดื้อยา ใหยาตานจลชีพทีออก ท ิครอบคล เชื้อ
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, หรือ ดแก
หรือ รว กับ
หรือ [D1+] 6 ู วย วนให ดี ้น ายใน 2
2

วันหลัง ดรับยา พิจาร าเ ลียนยา า ดี ้นในระยะเวลาดังกลาว ควรใหยา

นานอยางนอย วัน แต าอาการดี ้นชา หรือ ีการติดเชื้อทีอืน องรางกาย
รว ดวย อาจตองใหยานาน ้น า าร เ ลียนจากยาเ าหลอดเลือดดาเ นยา
กินเ ืออาการทัว ดี ้น

ก�รพย�กรณ์โรคและภ�วะแทรกซ้อน1,5,7,12,13
หลังจากใหยาตานจลชีพทีเห าะ ักลดลง ายใน 2 วัน แตอาจ
ตองอยูโรงพยาบาลหลายวัน าวะแทรก อนที าคั ดแก การอดกั้นทางเดิน
หายใจอยาง บูร และเ ียชีวิต าวะ าวะล รัว
ในทรวงอก และ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 105

เอกส�รอ้�งอิง
. .
.
. .2 th
.
2 6. .2 6.
2. . .
2 6. . .

2
. . .
2 6. . .

. . .
2 2 5 .
5.
. .
2 5 5.
6. . .
2 25 6 .
. .
2 .
2 5 .
. . .
2 6. . .

. . .
2 6. . .
106

2
. .
.
2 6 22 65.
. . .
2 6 .
2. .
.
2 6 2.
.
. .
2 5 5.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 107

หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน
(Acute bronchitis)
บทนำ�
หลอดล อักเ บเฉียบพลัน หรือ
เ นการอักเ บ องทางเดินหายใจ วนลางตั้งแต ลง
จน ง และ ักเกิดตา หลังการติดเชื้อ องระบบ
ทางเดินหายใจ วนบน ทาใหเกิดการอักเ บรว กับ ีการทาลาย อง
องหลอดล 2 การอักเ บอาจทาใหเกิด าวะหลอดล ว
และ ีเ หะเพิ าก ้น ใน
ู วยบางราย อาการ าคั อง ู วย ดแก อาการ อ ใน ู วยที ีอาการ อ
แบบเฉียบพลัน ยังจาเ นตองแยกโรคหลอดล อักเ บเฉียบพลันกับโรคอืน
เพือให ู วย ดรับการรักษาอยาง ูกตองและเห าะ 5

ส�เหตุและระบ�ดวิทย�ของโรค
โรคนี้พบ ดทกอายและพบ ดตลอด เชื้อทีเ น าเหตเ ลียนแ ลงตา
อาย อง ู วยและ ดูกาล6 โดยอบัติการ ูง ดจะพบใน ดูหนาว เพศชาย
ากกวาเพศห ิง2 ในชวงอาย 6 แรก เชื้อ วรั
และ เ น าเหตทีพบบอย โดย ัก
พบในเด็กเล็ก และ ักพบในเด็กโต และ
ักพบในกล ทหารเก และวัยรน และ Mycoplasma pneumoniae ัก
พบในเด็กวัยเรียน 2
าเหต วนให รอยละ เกิดจาก วรั ดแก
และ
108

นอยกวารอยละ เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย
ดแก Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae และ Mycoplasma
pneumoniae วนให เ นเชื้อ งอาการและอาการแ ดงจะ
แตกตางจาก วรั และตอบ นองตอการรักษาดวยยาตานจลชีพ เชือ้ แบคทีเรีย
ดแก Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae และ Moraxella
catarrhalis อาจพบเ น าเหต องการติดเชื้อแบคทีเรียแทรก อน
ด โดยเฉพาะอยางยิง ู วยที ีอาการนานเกิน 2 ั ดาห
หรือ ีเ หะคังคาง าก9
าเหตอืน ดแก และ เชน Blastomyces dermatitidis,
Candida albicans, Candida tropicalis, Coccidioides immitis, Cryptococcus
neoformans, Histoplasma capsulatum หรือจาก าเหตที เกียวกับการติดเชือ้
เชน โรคหืด ลพิษในอากาศ ควันบหรี และอืน

พย�ธิกำ�เนิด2
โดยทัว ักเริ จาก ีการติดเชื้อ องระบบทางเดินหายใจ วนบนนา า
กอน ดแก เยือบจ ูกอักเ บ คออักเ บ และ ีการแพร
กระจาย องเชื้อทีเ น าเหตจากดานบนลง าดานลาง ทาใหเกิดการอักเ บ
รว กับ ีการทาลายเยือบทางเดินหายใจ องหลอดคอ
หลอดล นาดให และ นาดกลาง โดยพยา ิวิทยา องเ ลล
เยือบทางเดินหายใจทีเกิด ้น ทาใหเยือบทางเดินหายใจเกิด าวะบว ีเ หะ
เพิ าก ้น ทาใหทางเดินหายใจ วนลางเกิด าวะอดกั้น อาการ ู วยแตละ
รายจะ ีควา รนแรงและระยะเวลาการดาเนินโรค ้นกับชนิด องเชื้อกอโรคที
เ น าเหต และ หรือ ีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรก อนรว ดวยหรือ ลักษ ะ
ทางคลินิก องหลอดล อักเ บเฉียบพลันทีเกิดจากเชื้อกอโรคทีเ น าเหตดัง
แ ดงในตารางที 5 6
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 109

ลักษณะท�งคลินิก1-6,9-10
ู วยจะ ีอาการคลายหวัด ดแก ี หรืออาจ ี ก็ ด ีน้า ูก
คัดจ ูกนา ากอนในชวง 5 วัน ตา าดวยอาการ องหลอดล โดย ีอาการ
อเ นอาการที าคั ที ด แตอยาง รก็ตา ยังจาเ นตองวินจิ ฉัยแยกโรคอืน
ทีทาใหเกิดอาการ อเฉียบพลัน อาการระยะแรกจะ อแหง
ู วยบางราย ี อเ ียงกอง ตอ า อ าก ้นและ
ีเ หะ โดยเ หะ ีลักษ ะ ี าว หรือใ เหนียว แลว
เ ลียนเ น ีเหลือง น งเกิดจากการหลดลอก องเยือบทางเดินหายใจ และ
เ ลลเ ด็ เลือด าว กี ารหลัง ทาให ี
องเ หะเ ลียนเ น เี หลืองหรือเ ยี ว โดย จาเ นตอง กี ารติดเชือ้ แบคทีเรีย
แทรก อน ในเด็กเล็กที ีการกลืนเ หะอาจ าดวยอาการ อจนอาเจียน เด็กโต
า าร อ บั เ หะ ดแตอาจ อ ากจน อี าการเจ็บหนาอก ระยะนีน้ าน ระ า
2 ั ดาหและ ัก ีอาการ เกิน ั ดาห
หลอดล อักเ บเฉียบพลัน า าร แบงอาการ ดเ น ระยะดังนี2้
- ระยะที่ 1 (prodromal phase) ระยะเวลา 2 วัน เ นชวงที ีอาการ
น้า ูก คัดจ ูก อ
- ระยะที่ 2 (tracheobronchial phase) ระยะเวลา 6 วัน เ นชวงที
ีอาการทางหลอดคอและหลอดล เริ ดวย อแหง ตอ า อ ีเ หะ
อาจ ี ด
- ระยะที่ 3 (recovery phase) ระยะเวลา 2 ั ดาห อาการ อและ ี
เ หะจะคอย ลดลงและหาย ในระยะนีอ้ าจ ี าวะติดเชือ้ แบคทีเรีย
แทรก อน ด
110

ต�ร�งที่ 1 ลักษ ะทางคลินิก องหลอดล อักเ บเฉียบพลันทีเกิดจากเชื้อกอโรคทีเ น

าเหต

ดัดแ ลง าจากเอก ารอางอิงที 5 และ 6

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 111

อาการแ ดงทีตรวจพบ ้นกับอาย อง ู วยและระยะ องโรค โดยระยะ

แรก ักตรวจพบ ตา ีน้า ูก คัดจ ูก เยือบตาอักเ บ คอแดงในระหวาง
การดาเนิน องโรค อาการการติดเชื้อทางเดินหายใจ วนบนจะลดลง ในระยะ
ตอ าจะ อ าก ้น ง อด ดยินเ ียง เ ือ ีเ หะ าก
้น อาจ ง อด ดยินเ ียง หรือ ี
หายใจเร็วหรือหายใจ อกบ ู วยที ีโรคหืดรว หรือเด็กเล็กที ีเ หะอดกั้น
ในหลอดล อาจตรวจ ดยินเ ียง รว ดวยในรายที ี าเหตจาก Myco-
plasma pneumoniae กั อี าการ อ าก แตตรวจพบเ ยี ง ดิ กติ อง อดนอย
โดยทัว อาการหลอดล อักเ บเฉียบพลัน ักหาย ายใน 2 ั ดาห
และ า าร หาย ดเอง ู วยที ีอาการ อนาน ากกวา 2 ั ดาห อาจเกิด
จาก าเหตอืน ควรตอง ัก ระวัติตรวจรางกาย และ งตรวจทางหอง ิบัติการ
เพิ เติ เพือหา าเหต ดังแ ดงในแ น ู ิที

ก�รวินิจฉัยโรค
โดยทัว วินิจฉัย ดจากอาการและอาการแ ดงทางคลินิก าเหต วน
ให เกิดจาก วรั จง จาเ นตองตรวจเพิ เติ ทางหอง ิบัติการ หรือตรวจ
าพรัง ีทรวงอก ยกเวนใน ู วยที ีโรค ระจาตัว หรือนก ง าเหตจากการ
ติดเชื้อแบคทีเรียตั้งแตเริ แรก อาจ ีควา จาเ นตองตรวจทางหอง ิบัติการ
เพือชวยในการวินิจฉัยแยกโรค [D1+/-] เชน การตรวจนับจานวนเ ็ดเลือด
การตรวจเ หะ และ าพรัง ีทรวงอก เ นตน
112

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษา าวะหลอดล อักเ บเฉียบพลัน [D1+]

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 113

ก�รรักษ�
1. ก�รรักษ�ต�มอ�ก�ร
การดื น้า าก อาจใหดื น้า ้ง ะนาว เพือทาใหช คอและ
บรรเทาอาการ อ [D1+]
การดื น้า าก ชวย องกัน าวะ าดน้า และลดควา เหนียว
องเ หะ ด2 [D1+]
ยั ง ี ก ารศกษาที ให ล นั บ นนวายาแก อชนิ ด ตาง ี
ระโยชนในการรักษาอาการ อ [D1+/-] แนะนาใหใชยากด
อาการ อใน ู วยเด็ก [D1--] เพราะทาให
เกิดอาการงวง เ หะแหงเหนียว าก น้ และอาจเ นอันตราย
ง ั้นเ ียชีวิต ด
การใหยากล และ 2 2

พิจาร าใหใน ู วยที ีโรค ระจาตัว เชน

เ นตน [D1+/-]
2. ก�รรักษ�ประคับประคอง
การทากาย าพบาบัดทรวงอกเพือระบายเ หะ แนะนาใหทาใน
ู วยที า าร อเอาเ หะออก า ดอยาง ี ระ ิท ิ าพ
โดยเฉพาะอยางยิง ู วยที ี หาทางระบบ ระ าทและกลา
เนื้อ [D1+]
3. ก�รรักษ�จำ�เพ�ะ
เนืองจาก าเหต วนให องหลอดล อักเ บเฉียบพลันเกิดจาก
วรั ดังนั้นการใหยาตานจลชีพจง ี ระโยชน 2 ยกเวน
ในรายที ีลักษ ะบงชี้วา ีการติดเชื้อแบคทีเรีย ควรใหยาตาน
จลชีพทีครอบคล เชื้อทีนาจะเ น าเหต
114

ก�รพย�กรณ์โรค
หลอดล อักเ บเฉียบพลัน ีการพยากร โรคดี งแ วาระยะเวลาที ี
อาการ ออาจเ น ดนาน 2 ั ดาห รบกวนการใชชีวิต องเด็กและ ู กครอง
แตเ ือหายจากโรคอาการจะกลับ า ู าวะ กติ2 อยาง รก็ตา หาก ีอาการ อ
ากกวา 2 ั ดาห ควร งตรวจเพิ เติ เพือหา าเหต

ภ�วะแทรกซ้อน
าวะแทรก อนทีพบ ดแก การติดเชือ้ แบคทีเรียแทรก อน อดแ บใน
รายที ีการระบายเ หะ ดี ีเ หะคังคางอาจเกิดเ นหลอดล อักเ บเรื้อรัง
หรือโรค อดเรื้อรังตา า ด6

ก�รป้องกัน
า าร องกัน ดโดยวิ ีการ องกันการแพรกระจายเชื้อแบบ าตร าน
และการ องกันเชื้อโรคทีติดตอโดยการ ั ั ทั้งทาง
ตรงและทางออ การ ดรับวัค ีนทีจาเพาะเจาะจงกับเชื้อ
ดแก หวัดให และ อกรน ี ระโยชนในการชวยลด
อาการ อง ู วยในระหวางที ีการติดเชื้อ ด 2

เอกส�รอ้�งอิง
. . . .

. th
2 5. . 6 .
2. . .
.
. th
2 . .262 5.
. . .
2 2 65 2 .
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 115

. . .
2 2 55 .
5. . . .
2 6 2 2 25 .
6. . . .
. . . 5.
.
.

.
.
2 52 .
. . . 2
6.
. . . .
2 2.
. . .
2 5 6.
. . . .
. . th
.
2 . . 56 .
2. . 2
. 2 26.
. .
. 2 6 5 66.
. . .
2 2 5.
116

ปอดบวม
(Pneumonia)

บทนำ�
อดบว หรือ อดอักเ บ เ นโรคทีเกิดจากการอักเ บ อง
เนือ้ อดบริเว หลอดล อย วน ลาย และ
งล และเนื้อเยือรอบ งล ง ี าเหตจากการติดเชื้อ

ส�เหตุและระบ�ดวิทย�ของโรค
เชื้อทีพบเ น าเหตบอย องโรค อดบว ในเด็กแตกตางกันในแตละ
อาย ดแก วรั งเ น าเหตรอยละ 6 ในเด็กอายตากวา 5 2 วรั
ทีพบบอย ดแก และ
าเหตจากเชื้อแบคทีเรียพบรอยละ 5 2 เชื้อ
แบคทีเรียทีพบบอยที ดในทกกล อาย ยกเวนทารกแรกเกิด คือ Streptococ-
cus pneumoniae เชื้อแบคทีเรียอืน ดแก Staphylococcus aureus,
และกล อง เชน Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae5 6 ดังแ ดงในตารางที ใน ระเทศ ทย ีการ
ศกษาใน ู วยเด็กอายตากวา 5 ทีเ น อดบว พบวา วนให เกิดจาก วรั
รอยละ 2 ทีพบบอยที ด ดแก
อดบว เ นโรคทีพบบอยในเด็กอายตากวา 5 โดย ีอบัติการ ูงใน
ระเทศกาลังพั นา งพบ ระ า .2 ครั้งตอเด็กหนงคนตอ เ รียบเทียบ
กับ ระเทศทีพั นาแลว งพบ ระ า . ครั้งตอเด็กหนงคนตอ ในเด็ก
อายตากวา 5 และรอยละ ีอาการ อดบว รนแรงจน ตองเ ารับการ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 117

ต�ร�งที่ 1 เชื้อทีพบเ น าเหตบอย องโรค อดบว จาแนกตา กล อาย5

รักษาในโรงพยาบาล นอกจากนี้ อดบว ยังเ น าเหต าคั องการเ ียชีวิต

ในเด็กอายตากวา 5 งรอยละ 5 องเด็กทีเ ียชีวิตทั้งห ด และ วนให
เกิดใน ระเทศกาลังพั นา 2 ใน ระเทศ ทยพบควา ชก องโรค อดบว
ระ า รอยละ 5 5 องเด็กอายตากวา 5 ที าดวยโรคติดเชื้อเฉียบพลัน
ในทางเดินหายใจ วนลาง
จจัยเ ียงที าคั ตอการเกิด อดบว ดแก าวะทพโ ชนาการ
น้าหนักแรกเกิดนอย ตากวา 2 5 กรั ดรับน แ ในชวงอาย เดือนแรก
ดรับวัค ีน ครบโดยเฉพาะอยางยิงวัค ีน องกันโรคหัด ั ั กับ ล าวะ
ทางอากาศและควันบหรี าพครอบครัวทีแออัด เ นตน

ลักษณะท�งคลินิก
อาการ าคั คือ อ หอบ ลักษ ะทางคลินิกทีตรวจพบ ดแก
ี ยกเวน อดบว ทีเกิดจากเชื้อ C. trachomatis ก็อาจ ี ด
118

หายใจเร็วกวา กติตา เก อาย ององคการอนา ัยโลก 5 งเ น

การตรวจที ีควา ว ูงในการวินิจฉัยโรค อดบว โดยใชเก
ดังนี้
อ�ยุ < 2 เดือน หายใจเร็ว 6 ครั้ง นาที
อ�ยุ 2 เดือน-1 ปี หายใจเร็ว 5 ครั้ง นาที
อ�ยุ 1-5 ปี หายใจเร็ว ครัง้ นาที
อ�ยุ > 5 ปี หายใจเร็ว ครัง้ นาที
ีอาการหายใจลาบาก หายใจอกบ จ ูกบาน ในรายทีเ น ากอาจ
ตรวจพบริ ากเ ียวหรือหายใจ ีเ ียง
งเ ียง อด ัก ดยินเ ียง หรือ อาจ ดยิน
เ ียง รว ดวย ในกร ีทีเ น อดบว จาก วรั หรือ
หรือ ดยินเ ียง ในกร ีทีเนื้อ อด ีพยา ิ าพ
แบบ หรือ ดยินเ ียงหายใจลดลงรว กับ
ลดลงใน ู วยที ี รว ดวย การ งเ ียง อดควรตองพยายา
ใหเด็กหายใจเ าใหลกที ด และ งเ รียบเทียบกันทัง้ 2 าง า ู วยหายใจเร็ว
หรือ ลกพอ อาจ ง ดยินเ ียง ทั้งทีเ น อดบว
อาจ ี งเ นอาการเจ็บหนาอกเฉียบพลัน
เห ือน ูกเ ็ แทง ีอาการ ากเวลาหายใจเ าลก เกิดจาก ีนา้ หรือหนองใน
ชองเยือห อด
ในเด็กเล็กอาจ ีอาการอืน ที จาเพาะ งอาจบงชี้ งการติดเชื้อใน
กระแ โลหิต เชน ดูดน หรือหยดหายใจเ นพัก อาจตรวจ พบอาการ
หายใจเร็วหรือ ด

ก�รวินิจฉัยโรค
โดยทัว า าร ทา ดโดยอาศัย ระวัตแิ ละการตรวจรางกาย โดยเฉพาะ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 119

ในเด็กเล็กอายนอยกวา อาการหายใจหนาอกบ และ หรือหายใจเร็ว ากกวา

5 ครั้ง นาที ือวา ีควา าคั ในการวินิจฉัย อดบว การตรวจพบ
หรือ ีควา วในการวินิจฉัย อดบว งรอย
ละ 5 ดังนั้นใน ู วยที ี ระวัติและ ลการตรวจรางกายชัดเจนโดยเฉพาะ
6

ู วยทีอาการ รนแรง จง จาเ นตองทาการตรวจทางหอง ิบัติการเพิ

เติ [D1+] แตอาจ ีควา จาเ นในบางกร ี เชน ชวยยืนยันการวินิจฉัยโรคใน
ู วยที ระวัตแิ ละการตรวจรางกาย ชัดเจน ชวยวินจิ ฉัยแยกโรคอืน ใน ู วย
ที ี ูงและตรวจ พบตาแหนง องการติดเชื้อชัดเจน ู วยที ีอาการรนแรง
ตอบ นองตอการรักษา ดี หรือ ง ัย าวะแทรก อน 2 การตรวจทางหอง
ิบัติการเพิ เติ อาจใชเ นแนวทางในการบอกเชื้อทีนาจะเ น าเหต ทาให
า าร เลือกใชยาตานจลชีพ ดอยาง กู ตองเห าะ ใชยาเกินควา จาเ น
ชวยลด หาเชื้อดื้อยาและคาใชจาย

ก�รตรวจท�งห้องปฏิบัติก�ร
1. ก�รตรวจนับจำ�นวนเม็ดเลือด (CBC) ควร งตรวจในรายทีตองนอน
รักษาในโรงพยาบาล [B2+] จานวนเ ็ดเลือด าวที ากกวา 5 ลบ. .
รว กับจานวน ูงอาจชวยบงชี้วา าเหต อง อดบว
นาจะเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย 2 22 นอกจากนี้ าวะ ีดและเกล็ดเลือดตายังชวย
บงชี้ควา รนแรง องโรค ด 2
2. ก�รตรวจ acute phase reactants เชน
า าร แยก
าเหต อง อดบว ดชัดเจน จง ควร งตรวจเ น ระจาใน ู วยทกราย 2 26
[B1+/-] ระดับ จะ ูง ้นใน ู วยทีเ น อดบว รนแรงหรือ ี าวะ
แทรก อน ีการศกษาพบวาระดับที ูงอาจชวยบงชี้ าเหตจากแบคทีเรีย ด2
2

แต จจบันยัง ีคาระดับ ทีจะชวยแยกควา รนแรง องโรคหรือ

แยกระหวาง วรั และแบคทีเรีย 2
120

3. ภ�พรังสีทรวงอก า าร แยก าเหตจากเชื้อแบคทีเรียหรือ

วรั ดอยางชัดเจน แตอาจเ นแนวทางในการบอกเชื้อทีนาจะเ น าเหต เชน
ลักษ ะ ักพบใน อดบว ทีเกิด
จาก วรั ลักษ ะ ในเด็กโตทาใหนก งเชือ้ S. pneumoniae
เ นตน ู วยทีควร ดรับการ าย าพรัง ีทรวงอก ดแก 2 [B2+]
อดบว รนแรง
ง ัย าวะแทรก อนจาก อดบว เชน ีน้าในชองเยือห อด
อดแ บ
ง ัยวาเ น อดบว แตยัง า าร วินิจฉัย ดจาก ระวัติและ
การตรวจรางกาย
ตอบ นองตอการรักษา อดบว ตา กติ ายใน 2 ชัวโ ง
4. ก�รตรวจห�เชื้อแบคทีเรีย ีการตรวจหลายอยางทีชวยในการหา
เชื้อแบคทีเรีย เชน
การเพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือด ควรทาเฉพาะ
ในรายที ีควา เ ียง ูงตอการติดเชื้อในกระแ เลือด เชน ี ูง
อาการรนแรง ี าวะแทรก อน อง อดบว อาการ ดี ้นหลังการรักษาดวย
ยาตานจลชีพ 2 ช . หรือ ี าวะ ู ิค กันบกพรอง [B1++] อยาง รก็ตา
การตรวจดังกลาว ีควา วตา โอกา พบเชื้อในเลือดนอยกวารอยละ 2
การเพาะเชื้อแบคทีเรียจาก ควร
ทาทกราย [B2--] เนืองจาก ชวยในการวินิจฉัยเชื้อทีเ น าเหต อง อดบว
โดยเฉพาะในเด็กเล็กที า าร อเอาเ หะออก า ด ดังนั้น ิงคัดหลังที ด
จง าจากใน ากหรือทางเดินหายใจ วนบน ง เี ชือ้ แบคทีเรียเ น
อยูแลว เ นตัวบอกเชื้อกอโรคในทางเดินหายใจ วนลาง
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 121

การเก็บเ หะ งตรวจ ควรทาในเด็กโตที า าร อเอาเ หะออก

า ด รว กับ ีอาการรนแรงตองนอนในโรงพยาบาล ู วยที ี าวะแทรก อน
หรือ ตอบ นองตอการรักษา [C1+] หรือกร ี ู วย อี าการรนแรงตองใ ทอ
ชวยหายใจ การเก็บ ารคัดหลังจาก เพือ งยอ ีแกร และ
เพาะเชื้ออาจชวยบอกเชื้อกอโรค ด 5 [C1++]
การยอ ีแกร และเพาะเชื้อจาก ชวยบอกเชื้อที
เ น าเหต ด [B4++]
2

การตรวจหา ในเลือด น้าในเยือห อดและ ิงคัดหลังตาง

พบวา ีควา วและควา จาเพาะตอเชื้อ S. pneumoniae ูง 6 [B2+/-]
5. ก�รตรวจห�เชื้อ atypical bacteria
เ นการตรวจหา ตอ
บนเ ็ดเลือดแดง จาเพาะเจาะจงตอเชื้อ . พบวาควา วและ
ควา จาเพาะคอน างตาโดยเฉพาะในเด็กอายนอยกวา 2 แตใชเ นการ
ทด อบเบื้องตน ด [C1+] การทด อบนี้ ี ลบวกลวง ูงจงตองระ ัดระวังใน
การแ ล ล
การตรวจทาง าหรับเชือ้ M. pneumoniae, C. pneumo-
niae และ C. trachomatis เชน การตรวจวัดระดับ อง
ดวยวิ ี หรือ
เพือตรวจหาระดับ และ ตอ
เชื้อดังกลาว วิ ี เ นวิ ีทีใชแพรหลาย ีควา วและควา จาเพาะดีกวา
วิ ี [B2+]
การตรวจ ใน หรือ
าหรับเชื้อ M. pneumoniae และ C. pneumoniae ใชในการวินิจฉัย อดบว
จากเชือ้ ดังกลาว ด คี วา วและควา จาเพาะ งู แต ี อจากัดที า าร
ทาการตรวจ ดในทกโรงพยาบาล [B2+/-]
122

6. ก�รตรวจห�เชื้อไวรัส
การตรวจหา โดยใชชดทด อบ เ นวิ ี
การตรวจหาเชื้อ วรั หวัดให จาก า าร
ทา ดงายและทราบ ลตรวจ ายใน 5 นาที แต ี อเ ีย คือ ชดทด อบพบ
ีควา วเพียงรอยละ 5 6 แต ีควา จาเพาะ ูงรอยละ จงควรระ ัดระวัง
ในการแ ล ล นอกจากนี้ยัง ีการตรวจหา จาก
ดวยวิ ีอืน เชน ใชตรวจหา วรั ทีเ น าเหต
อง อดบว ด เชน
ีควา จาเพาะ ูง 2 [B2+] แต ี อจากัดที า าร
ทาการตรวจ ดในทกโรงพยาบาล
การตรวจ จาก ใชตรวจ
หา วรั ทีเ น าเหต อง อดบว ดหลายชนิด ี อดีคือ ีควา ว ูง ากกวา
การตรวจหา วรั ดวยวิ อี นื รว ทัง้ คี วา จาเพาะ งู [B2+] แต ี อจากัด
ที า าร ทาการตรวจ ดในทกโรงพยาบาลและ ีคาใชจาย ูง
การทา จาก เ น
ในการตรวจหา วรั ทีเ น าเหต อง อดบว ีควา จาเพาะ ูง าก
แต ี อเ ยี คือ ตอง ใชเวลานานเ น ั ดาหจงจะทราบ ล งอาจ ด ระโยชน
ทีจะใชในการตัด ินใจใหการรักษาเบื้องตน 2 [C1+/-]
7. ก�รทดสอบทูเบอร์คูลิน (tuberculin test) หรือตรวจ
ในเลือด ี อบงชี้ใน ู วยที ง ัย าเหตจากเชื้อวั โรค [D1+]

ก�รประเมินคว�มรุนแรงของโรค19,20
ควา รนแรง องโรคอาจ ีเพียงเล็กนอยหรือ รนแรง จน งรนแรง าก
จนเ นอันตราย งแกชีวติ ู วยที อี าการ รนแรงอาจใหการรักษาแบบ ู วย
นอก วน ู วยที ีอาการรนแรงควรรับ วรักษาในโรงพยาบาล
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 123

ต�ร�งที่ 2 การ ระเ ินควา รนแรง องโรค อดบว 52

ก�รรับผู้ป่วยไว้รักษ�ในโรงพย�บ�ลหรือหอผู้ป่วยเด็กวิกฤต
ควรพิจาร ารับ ู วยที อี าการดังตอ นีเ้ ารับการรักษาในโรงพยาบาล
หรือหอ ู วยเด็กวิก ต อยาง รก็ตา ควรพิจาร า ง านการ และควา
พรอ องแตละโรงพยาบาล การตัด ินใจให ้นกับดลยพินิจ องแพทย ูรักษา
ใน ะนั้น
124

ข้อบ่งชี้ในก�รรับผู้ป่วยโรคปอดบวมไว้รักษ�ในโรงพย�บ�ล19,20,44
[D1+]
. หายใจลาบากหนาอกบ
2. หยดหายใจเ นพัก หรือหายใจ ีเ ียง
. ี าวะ าดออก ิเจนหรือ 2 ตากวารอยละ 2 ะหายใจใน
อากาศ รร ดา
. กินอาหาร หรือ ดูดน หรือ ีอาการแ ดง อง าวะ าดน้า
5. กระ ับกระ าย หรือ ีอาการแ ดง อง าวะช็อก เชน ชีพจรเบา
เร็ว ลาย ือ ลายเทาเ ียว
6. ง ัย อดบว จากเชื้อ S. aureus หรือ
เนืองจาก ู วยเหลานี้ ัก ีอาการรนแรงและเ ลียนแ ลงเร็ว รว ทั้งเกิด าวะ
แทรก อน ดบอย เชน ีน้าในชองเยือห อด หนองใน
ชองเยือห อด และ ใน อด
. ู วยที ีโรค ระจาตัว เชน โรคหัวใจพิการแตกาเนิด ู ิค กัน
บกพรอง โรค อดเรือ้ รัง
เ นตน
. ู วยที ดรับการรักษาแบบ ู วยนอก ชัวโ งแลวอาการ ดี ้น
. ี ูดูแล ู วยอยางใกลชิดหรือบานอยู กลจากโรงพยาบาล หรือ
บิดา ารดา า าร พา ู วย าติดตา การรักษาอยางตอเนือง ด
. เกิด าวะแทรก อน เชน น้าในเยือห อด หรือ
หนองในเยือห อด
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 125

ข้อบ่งชีใ้ นก�รรับผูป้ ว่ ยโรคปอดบวมไว้รกั ษ�ในหอผูป้ ว่ ยเด็กวิกฤต20

[D1 +] ได้แก่
. หายใจเร็ว ชีพจรเร็ว รว กับ ี
2. หยดหายใจบอย หรือหายใจชา าเ อ
. 2 ตากวารอยละ 2 ะใหการรักษาดวยออก ิเจนควา เ น
รอยละ 6
. ช็อก

ก�รรักษ�
1. ก�รรักษ�แบบประคับประคอง เ น ิง าคั ทีจะชวยให ู วยหาย
จากโรคโดย ี าวะแทรก อน ดแก
ใหออก ิเจนใน ู วยที ีอาการเ ียว หายใจเร็ว หอบชายโครง
บ กระวนกระวาย 2 [D1++] ู วยที 2 นอยกวารอยละ 2 ในอากาศ
รร ดาควร ดรับออก ิเจนทาง หรือ
เพือให 2 ากกวารอยละ 2 2 [B4++] ใน จจบันยัง กี ารศกษาทีแ ดง
วาการใหออก ิเจนรู แบบใด ี ระ ิท ิ าพดีกวากัน 5
ให ารน้าอยางเพียงพอ แนะนาให ู วยดื น้า หรือใหน้า านทาง
ายใหอาหารทางจ ูก ควรหลีกเลียงวิ ีการนี้ในเด็กเล็กที
ีรูจ ูกเล็ก ใน ู วยที ีอาการรนแรง ากหากจาเ นตองใ ควรเลือก ายที ี
นาดเล็กที ด 6 [D1+] วน ู วยทีหอบ าก ทองอืด กินอาหาร ด อาเจียน
หรือ ีอาการรนแรง ควรพิจาร าให ารน้าทางหลอดเลือดดาและติดตา ระดับ
อิเล็กโทร ลตในเลือด [D1+] เพือเ าระวังการเกิด าวะโ เดีย ตา าเหตอาจ
เกิดจากรางกาย าดโ เดีย หรือ าวะ ในรางกาย
เพิ ้น งพบ ดบอยใน ู วย อดบว รนแรง2
126

ใหยาพน ยายหลอดล ในรายที ง อด ดยินเ ียง หรือ

และ ีการตอบ นองดีตอการใหยาพน ยายหลอดล [D1+]
พิจาร าใหยา ับเ หะหรือยาละลายเ หะในกร ีทีให ารน้า
เพียงพอแลว แตเ หะยังเหนียวอยู [D1+/-] อยาง รก็ตา ยัง ีหลัก าน
งานวิจัย นับ นนการใชยากล นี้ในเด็กทีเ น อดบว
การทากาย าพบาบัดทรวงอก ดแก
การจัดทาระบายเ หะและเคาะ อด จจบันยัง ีงานวิจัยที นับ นนวาการ
ทากาย าพบาบัดทรวงอกหรือการทา ด ระโยชน
ชั ด เจน 5 ในทางตรงกั น า ี ก ารศกษาพบวา ู วยกล ที ดรั บ การทา
กาย าพบาบัดทรวงอก ี นานกวากล ที ดทา5 ดังนั้นจง แนะนาใหทา
กาย าพบาบัดทรวงอกใน ู วยเด็กทีเ น อดบว ระยะเฉียบพลัน 2 [A2-]
อยาง รก็ตา ใน ู วยเด็กที เี หะคังคางในหลอดล และ า าร อออก ด
ดี หรือ ู วยที ี าวะ อดแ บ รว ดวย การทากาย าพบาบัด
ทรวงอกหลังจากพนระยะเฉียบพลันแลวอาจชวยใหการระบายเ หะดี ้น
[D1+] นอกจากนี้การจัด ู วยใหอยูในทานังจะชวยให อด ยายตัว ดดีและ
ทาใหอาการหายใจลาบากดี ้น2 [D1+]
ู วยที ี าวะหายใจล เหลวตองพิจาร าชวยการหายใจดวยวิ ี
การตาง ตา ระดับควา รนแรง [D1++]
ู วยที ดรับออก ิเจนควร ดรับการเ าระวังและติดตา อยาง
ใกลชิดเกียวกับอัตราการเตน องหัวใจ อ ห ู ิรางกาย อัตราการหายใจ 2
ลักษ ะการหายใจ รว ทั้งอาการหายใจหนาอกบ หรือการใชกลา เนื้อชวย
หายใจอยางใกลชิด2 [D1++]
2. ก�รรักษ�ต�มอ�ก�ร เชน การใหยาแก วดลด ในรายที ีอาการ
เจ็บหนาอก วด อ วดทอง เจ็บหู ู วยที ี อาจ ยอ หายใจ
ลก ทาให อ ด ี ระ ิท ิ าพ การใหยาแก วดจะชวยลดอาการ วดทาให
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 127

ู วย า าร อ ดดี ้น2 [D1+] ควรรบกวนเด็กโดย จาเ นเพือลดควา

ตองการออก ิเจน องรางกาย2 [D1-]
3. ก�รรักษ�จำ�เพ�ะ2
อดบว จาก วรั ียารักษาจาเพาะ ยกเวน วรั หวัดให
ในกร ีที ง ัยวา วรั หวัดให เ นเชื้อกอโรค ควรใหยา
ตาน วรั 52 5 [A1+] ดแก
นาดยาตา อายและน้าหนักตัว ดังแ ดงใน
ตารางที กินวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน5 55
เลือกใชในกร ีที ู วยแพยา หรือ ี
อ ลู บงชีก้ ารดือ้ ยา หรืออาการเลวลง ตอบ นอง
ตอยา หลังกินยาอยางนอย วัน นาดยา ก.
ูดแบบ วันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน5

2 ในกร ีที ง ัยวาเ น อดบว จากเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้ออืน

และยัง า าร แยกเชื้อ ด ชัดเจนพิจาร าใหยาตานจลชีพโดย ีหลักเก
ดังนี้
ต�ร�งที่ 3 นาดยา ในเด็กและทารกแรกเกิด5 55
128

โรคปอดบวมที่ไม่รุนแรง
อาจใหการรักษาแบบ ู วยนอก พิจาร ายาตานจลชีพดังนี้ แ น ู ิที
ตารางที 2 56
อ�ยุ 1-3 เดือน57
ใน ู วยที ี และ ง ัยวาเกิดจากเชื้อ . ให
5 ก. กก. วัน นาด ูง ด 2 ก. วัน แบงใหวันละ ครั้ง
นาน วัน หรือ 2 ก. กก. วัน นาด ูง ด 5 ก. วัน
ใหวันละ ครั้ง นาน 5 วัน5 [D1+] าอาการ ดี ้นหลัง ดรับยา ช . ควร
รับ วรักษาในโรงพยาบาล
อ�ยุ 3 เดือน - 18 ปี19,20,56,57
พิ จ าร าใหกิ น เ นอั น ดั บ แรก เนื องจากเ นยาที ี
ระ ิท ิ าพตอเชื้อแบคทีเรีย ทีพบบอยวาเ น าเหต อง อดบว ในชวงอาย
นี้ การบริหารยาโดยการกินเ นวิ ีที ี ระ ิท ิ าพ และ ระหยัด5 6 [A1+]
นาดยา ก. กก. วัน นาด ูง ด 2 ก. วัน แบงให
วันละ 2 ครั้ง [D1+]
เ อกิ
ื นยาครบ 2 วันควรให ู วยกลับ าตรวจอีกครัง้ าอาการดี น้ ใหกิน
ยาจนครบ วัน 6 6 [D1+] แต าอาการ ดี ้นใหพิจาร าเ ลียนยาหรือ
รับ ู วย วรักษาในโรงพยาบาลและใหการรักษาแบบ อดบว ทีรนแรง
ในกร ีทีเ ลียนยาตานจลชีพควรใหยาทีครอบคล เชื้อ H. influenzae
หรือ S. pneumoniae ทีดื้อยา เชน
เ นตน
พิจาร าใหยากล ในกร ที ี ง ยั อดบว จากเชือ้ M. pneu-
moniae หรือ C. pneumoniae ตั้งแตแรกทีวินิจฉัย หรือเ ือ ตอบ นองตอ
ยา 56 6 [B2+] โดยใหกิน 5 ก. กก. วัน นาด
ูง ด 2 ก. วัน แบงใหวันละ ครั้ง นาน วัน หรือ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 129

5 ก. กก. วัน นาด ูง ด ก. วัน แบงใหวันละ 2 ครั้ง นาน

วัน หรือ 2 ก. กก. วัน นาด ูง ด 5 ก. วัน ใหวันละ
ครั้งนาน 5 วัน 5 5 [D1+]
เด็กอายตากวา 6 เดือนทีเ น อดบว โดย ี และ ง ยั วาเกิดจากเชือ้
C. trachomatis ใหกิน 5 ก. กก. วัน นาด ูง ด 2
ก. วัน แบงใหวันละ ครั้งนาน วัน หรือ 2 ก. กก. วัน
นาด ูง ด 5 ก. วัน ใหวันละ ครั้ง นาน 5 วัน5 [D1+]

ต�ร�งที่ 4 นาดยาตานจลชีพชนิดกินทีใชรักษาโรค อดบว 65

 130
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการใหยาตานจลชีพรักษาโรค อดบว รนแรงที ี าเหตจากเชื้อแบคทีเรีย หรือ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 131

โรคปอดบวมรุนแรง
ตองรับ ู วย วรักษาในโรงพยาบาลและพิจาร ายาตานจลชีพดังนี้
แ น ู ิที 2 ตารางที และ 5 2 56 62
อ�ยุแรกเกิด - 1 เดือน
ให หรือ รว กับ หรือยาในกล
เชน ทางหลอดเลือดดานาน
วัน [B2+]

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการใหยาตานจลชีพรักษาโรค อดบว รนแรงที ี าเหตจากแบคทีเรีย

หรือ
132

ต�ร�งที่ 5 นาดยาตานจลชีพชนิดฉีดทีใชรักษาโรค อดบว 65

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 133

า ี อ ูล นับ นนวาเกิดจากเชื้อแบคทีเรียกรั ลบควรใหยาตานจลชีพ

นาน 2 วัน
ู วยที ี อ ลู นับ นนวาเกิดจากเชือ้ S. aureus ควรให ทาง
หลอดเลือดดาตัง้ แตแรกโดยรว ระยะเวลาใหยานานอยางนอย ั ดาห [D1+]
5

อ�ยุ 1 เดือน - 18 ปี
ให หรือ ทางหลอดเลือดดารว กับ
กิน หรือ ในกร ีที ง ัย อดบว
จากเชื้อ M. pneumoniae หรือ C. pneumoniae รว ดวย
พิจาร าให ในกร ีที ู วย ดรับวัค ีน ิบ
และ อพีดี หรือ ครบ หรือ โี อกา เกิด
จากเชื้อ S. pneumoniae ทีดื้อตอ นอย
S. pneumoniae
เ ืออาการดี ้นใหยาชนิดกิน เชน หรือ
จนครบ วัน หรือ จนครบ
วัน หรือ จนครบ 5 วัน [B2+]
ู วยทีอาการ ดี ้นหรือยัง ี ายหลัง ดรับการรักษาในโรงพยาบาล
นาน ชัวโ ง ควร ดรับการ ระเ ินวา ดรับการรักษา ูกตองเห าะ หรือ
นาดยาเพียงพอหรือ และ ระเ ิน าวะแทรก อนทีอาจเกิด ้น เชน
และ เ นตน โดย
การตรวจรางกายและ าพรัง ีทรวงอก [D1++]
ู วยที อี าการชัดเจนวาเ น อดบว จากเชือ้ S. aureus ควรให
ทางหลอดเลือดดาตั้งแตแรก เ ืออาการดี ้นจงเ ลียนเ นยาชนิดกินรว
ระยะเวลาใหยาทั้งห ดนานอยางนอย ั ดาห [D1+]
134

ภ�วะแทรกซ้อนที่สำ�คัญของปอดบวม20,56
1. นำ�้ หรือหนองในช่องเยือ่ หุม้ ปอด (parapneumonic effusion or
empyema thoracis)
พบ ระ า รอยละ อง ู วย อดบว ทั้งห ด6 และรอยละ
อง ู วย อดบว ทีเ ารับการรักษาในโรงพยาบาล6 ู วยทียังคง ี แ จะ
ดรับการรักษาโรค อดบว ดวยยาตานจลชีพทีเห าะ แลว ควรนก ง าวะ
แทรก อนดังกลาวดวย การวินิจฉัยอาศัยลักษ ะทางคลินิกรว กับ าพรัง ี
ทรวงอก การตรวจอัลตรา าวดทรวงอกอาจชวยในการคะเนลักษ ะและ ริ า
อง ด
2. ฝีในปอด (lung abscess)
พบ ดบอย าก ้น าพรัง ีทรวงอกจะ ีลักษ ะเฉพาะและ าพ
รัง ีคอ พิวเตอรทรวงอกจะชวยยืนยันการวินิจฉัย าวะนี65้ ู วยทีเ น
จาเ นตอง ดรับยาตานจลชีพตอเนืองเ นระยะเวลานานจนกวา จะ
ลดลง [D1+] รอยละ อง ู วยทีเ น อาการจะดี ้นจาก
การใหยาตานจลชีพ62 ในรายที ตอบ นองตอยาตานจลชีพ หรือ ี
นาดให ากกวา . รว กับ ี อาจตองระบายหนอง 62 66

[B4+/-]
จจัยเ ียงตอการเกิด ดแก ู วยที ี

และ าวะ ู คิ กันบกพรอง หรือ ี าเหตจากบาง ายพัน องเชือ้ S. pneumo-

niae6 หรือเชื้อ S. aureus6
- Pneumatocele เ นโพรงล ที ี นังบางอยู ายในเนือ้ อด วน
ให ั พัน กับเชือ้ กอโรค S. aureus แตอาจเกิดจากเชือ้ อืน ด
วนให หาย ดเองแตบางราย อาจแตกเกิดล ในชองเยือ
ห อด
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 135

- Septicemia และ metastatic infection ู วย อดบว ที ี

ควร ดรับการดูแลอยางใกลชิด2 [D1+] วน
เชน พบ ด บอย
เชื้อทีเ น าเหต าคั คือ S. aureus 2

- Hyponatremia พบ ระ า รอยละ 5 อง ู วยเด็กทีเ น

อดบว โดยทัว ระดับโ เดีย ในเลือดจะตาลง าก6
- Hemolytic uremic syndrome าเหต วนให เกิดจากเชื้อ
S. pneumoniae ใหคิด ง าวะนี้ใน ู วย อดบว ที ี าวะ ีด
และ าวะออกนอย2

ภ�วะแทรกซ้อนระยะย�ว
ู วยเด็กทีเ น อดบว วนให จะหายเ น กติ คอยพบ าวะ
แทรก อนระยะยาว2 ยกเวนในรายทีเ น อดบว รนแรง หนองในชองเยือห
อด หรือ ใน อด อาจเกิดอาการทางระบบหายใจ
เรื้อรัง ดจากพัง ืดใน อด หรือหลอดล โ งพอง ดังนั้น ู วย
กล นี้ควร ดรับการติดตา อาการและ าพรัง ีทรวงอกเ นระยะ จนกระทัง
หายเ น กติ2 [D1+]

ภ�วะแทรกซ้อนที่สำ�คัญของเชื้อก่อโรคบ�งชนิด20
เชื้อ S. pneumoniae เ น าเหต าคั อง ทาให
เกิด และ ด นอกจากนี้บาง ายพัน
กอใหเกิด
เชื้อ S. aureus กอใหเกิด าวะแทรก อนที าคั คือ
ายพัน ที ราง เ น
ายพัน ทีทาใหเกิด อดบว รนแรง และ ีอัตราการตาย ูง6
136

จจบันพบ S. aureus เ น าเหต อง

ด าก ้น
เชื้อ Mycoplasma pneumoniae กอใหเกิด าวะแทรก อนที าคั
คือ

และ

ก�รป้องกัน
เด็กควร ดรับวัค นี องกันเชือ้ แบคทีเรียกอโรคในระบบหายใจ ดแก
และวัค ีน องกันโรค
อกรน [A1+]
เด็กอายตัง้ แต 6 เดือน น้ ควร ดรับวัค นี หวัดให ทก [A1+]
พอ แ และ ู เลี้ยงดูเด็กอายนอยกวา 6 เดือน ควร ดรับวัค ีน
หวัดให และวัค ีน องกันโรค อกรน [D1+/-]
การ บิ ตั ติ วั อืน เชนเดียวกับการ องกันโรคติดเชือ้ ในระบบหายใจ
อืน โดยทัว

เอกส�รอ้�งอิง
. .

. 2 6 2 .
2. .
.. .
2 5 2 5 5.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 137

. .

. 2 55 .
. .

. 2 52 5 2.
5. . .
2 2 6 2 .
6. .

5 2 2. 2 6 .
. .

. 6 2 56 6 .
. .
2
2
. 2 .
. .
. 2 5 6.
. .
. 2 6
6.
. .
2
2 5 . 2 5 5
.
138

2.
.
2
2 . 2 6 26 .
.
.
5 .
2 2 5 2 5.
.
.
5
. 2 2
5 .
5. . .
5.
6. .
.
2 25 .
. .
. 2 .
. .
. .
.
.

.
2 5 25 6.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 139

2. .

2 . 2 66 2 2.
2. .
. 2 2 .
22. .

. 2 25 .
2. .

.
2 5 2 .
2. .

2 65 55 .
25. .

. 2 2 .
26. .

2 . 2 2 5 .
2. .

. 2 5 5.
2. .

. 2 2
6 62 .
140

2. .
. 2 .
. .
. 2 25 .
. .

. 2 .
2. .

. 2 5 5 2 6.
.
.
. 2 6 2 6.
. .
. 2 . . .

66 6
hare
5. .
.
2 6 252 .
6. .

. 2 2 .
. .

. 2 2 .
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 141

.
.
. 2
2 .
. . .
2 2.
.
.
. 2 25 2 6 52.
. .
.
2 6 .
2. .

. 2 22 .
.
.

.
2 6.
. .

. 2 52 5.
5. .
.
.
6. . .
.
142

. .
.
2 6 6.
. .

. 2 6 .
. .
2 6 .
5. .

. 2 6 .
5. . .
52 .
52. .
.
2 2 2 .
5. .
2 2 2
. 2 55 62.
5 . ค ะทางานดานการรักษาพยาบาล กระทรวง า าร . คู อื แพทยและบคลากร
ทาง า าร ในการรักษาและดูแล ู วยทีติดเชื้อหรืออาจติดเชื้อ หวัดให .
กร การแพทยกระทรวง า าร กันยายน 255 .
55. . .
.

. 2 6 2.
56. .
. 2 6 2.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 143

5.
.
2 2
5.
5. .
. th
.
2 5.
5. .
. 2 .
6. .
2 5
. 2 6 .
6. .
. 2 2 2 .
62. .
. 2 66 5 22.
6. .
. 62 .
22 .
6. . .
5 6.
65. .
.
62 .
66. .
. 2 5 .
6.
. .
2 6 5 .
144

6. .

.
2 5 52 .
6. .
. 2 2 22 5 .
. . 2 st .
2 .
. .2 th
. 2 .
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 145

นำ้�ในเยื่อหุ้มปอดจ�กก�รติดเชื้อ
(Parapneumonic effusion)

บทนำ�
น้ า ในเยื อห อดจากการติ ดเชื้ อ พบ
ดรอยละ อง ู วยโรค อดติดเชื้อ ทีเ ารับการรักษา
ในโรงพยาบาล าเหต วนให เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เชน Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Strepto-
coccus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae เ นตน าเกิดจากเชือ้ แบคทีเรีย
ในโรงพยาบาลอาจเ นกล นอกจากนี้ยังอาจเกิดจาก วรั
หรือเชื้อรา ด2
น้าในเยือห อดจากการติดเชื้อ อาจ ีลักษ ะเ นน้าหรือหนอง ด ง ี
การเ ลียนแ ลงเ น ระยะดังนี2้
ระยะที่ 1 exudative stage กี ารอักเ บ องเยือห อด ทาใหเกิดน้าใ
ี ริ า เ ็ดเลือด าวเล็กนอย
ระยะที่ 2 fibrinopurulent stage ี ะ ในเยือห อด ทาใหเกิด
นังกั้นน้าเ น วน น้า ีเ ็ดเลือด าว าก ้น
และ ีควา หนืด าก ้น จนกลายเ นหนองใน
ที ด
ระยะที่ 3 organisational stage ี า ะ ทีเยือห อด
และ ายในน้า ทาใหเยือห อดหนาตัว น้ ยืดหยน อด า าร ยายตัว ด
เต็ ที งหลังจากนี้ โี อกา ทีจะหายเองหรือ หาย กลายเ นการอักเ บเรือ้ รัง ด
146

ลักษณะท�งคลินิก
ประวัติ ีการติดเชื้อที อดนา ากอน ี อ หอบเหนือย า ีน้าใน
เยือห อด ริ า ากอาจทาใหเจ็บหนาอก ะหายใจเ าลก แนนหนาอก
นอนราบ ด หายใจเร็ว หอบเหนือย โดยเฉพาะการติดเชื้อที อดที ดรับการ
รักษาดวยยาตานจลชีพทีเห าะ นานกวา 2 ชัวโ งแลวอาการยัง ดี ้น
ก�รตรวจร่�งก�ย ทรวงอกดานที ีน้าในเยือห อดเล็กนอยอาจ ดยิน
เ ียง เ ือน้า ี ริ า าก ้นจะ ดยินเ ียงหายใจเ าลดลง
และ ลดลงเคาะทบทรวงอกโ งนูนหลอดล และหัวใจ ูกดัน
ดานตรง า

ก�รตรวจท�งห้องปฏิบัติก�ร
1. ภ�พรังสีทรวงอก (chest X-ray)2-5 [D1+]
ในทา พบเงาทบที เ ือ ี ริ า
น้าในเยือห อด าก ้นจะพบเงาทบรู พระจันทรเ ี้ยว ตรง
อบดาน างทรวงอก อาจดัน ดานตรง า
ในทา ีเงา า าว าเ อฉาบทรวงอกดานที ีน้าใน
เยือห อด
ในทา า องเหลว หล ดจะเห็นเงาทบเ น
ระดับน้าตา การตะแคง ในกร ีทีเงาทบ ีการเ ลียนแ ลง จาก าพรัง ี
ทรวงอกในทาอืน อาจเ น

2. อัลตร�ซ�วด์ทรวงอก (chest ultrasonograpy) ชวยบอก ริ า

และลักษ ะ องน้า ระเ นิ ตาแหนง ในการ
เจาะน้าหรือใ ทอระบายน้าในเยือห อด ชวยแยกวา ี าวะอืน รว ดวยหรือ
เชน 2 5 [C1+/-]
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 147

3. เอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก (chest computed tomography,

CT chest) งตรวจในกร ีดังตอ นี2้ 5 [D1+]
ู วย นี า้ ในเยือห อด งั เ น วน
หรือหนองในเยือห อด ทีตอบ นอง ดีตอการรักษา
ง ัย าวะ ใน อด
ชวย ระเ ินกอนการรักษาดวยการ าตัด
4. ก�รเพ�ะเชื้อในเลือด (blood culture) แนะนาใหทาใน ู วยทก
ราย พบวาใน ู วย ลเพาะเชื้อในเลือด ้น ด ระ า
รอยละ 2 และในบางกร พี บวา ลเพาะเชือ้ ในเลือด น้ ใน ะที ลเพาะเชือ้
น้าในเยือห อด ้น ด6 [C1+]
5. ก�รย้อมสีแกรม (Gram stain) และเพาะเชื้อแบคทีเรียในเ หะ
งตรวจในกร ีที ู วย า าร อ ด ี ระ ิท ิ าพ ค าพ องเ หะอยูใน
ระดับ 5 เ ็ดเลือด าว 25 เ ลล และ 25 เ ลล
หรือ เ ลล หรือ เ นเ หะทีดูด าจากหลอดล โดยตรง [B3+]
6. ก�รวิเคร�ะห์นำ้�ในเยื่อหุ้มปอด (pleural fluid analysis)
6.1 ก�รตรวจท�งจุลชีววิทย�2
การยอ ีแกร และเพาะเชื้อแบคทีเรีย [C1+] งการยอ ีแกร
พบเชื้อแบคทีเรียเ นลักษ ะ อง
าหรับเชื้อ า าร งตรวจ ดในบาง านที
เทานั้น [C1+/-]
ในกร ีที ง ัยการติดเชื้อ ควร ง
และเพาะเชื้อ [C1+]
หรือ าหรับเชื้อ า าร
งตรวจ ดในบาง านทีเทานั้น [C1+/-]
148

6.2 ก�รตรวจ differential cell count น้าในเยือห อดจากการ

ติดเชื้อแบคทีเรีย ัก ีเ ็ดเลือด าวชนิด เดน หากชนิด
เดน ักเกิดจากการติดเชื้ออืนเชน วรั
หรือ าเหตอืนที ใชการติดเชื้อ2 [C1++]
6.3 ก�รตรวจท�งเคมีชีววิทย�2 6
ังเกตลักษ ะ องน้า วนให ัก ี ีเหลืองใ ง น หาก น น
คลายหนอง ักเ นลักษ ะ อง
[C1+] น้าในเยือห อดทีเกิดจากการติดเชื้อจะ ี
ลักษ ะเ น ตา เก อง 2 ใน อ
ก. .5
. .6
ค. 2
การตรวจ เพือชวยวินจิ ฉัย
งจะพบ .2
[C1+]
ในกร ีที ง ัยการติดเชื้อ ควร งตรวจ
งจะ ีคา ูง ้น อยาง รก็ตา ควรระ ัดระวังในการแ ล
ลเนืองจากคา ในแตละ านทีอาจ เทากันและอาจเกิด
ใน หรือ
ด [C1+]
7. ก�รตรวจท�ง serology หรือ ู ิค กันวิทยา าหรับเชื้อกอโรคอืน
เชน เชื้อรา ร ิต เ นตน พิจาร าตา อาการทางคลินิก
[D1+]
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 149

8. ก�รส่องกล้องตรวจท�งเดินห�ยใจและตรวจนำ�้ ล้�งหลอดลมและ
ถุงลม (flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage) อาจพิจาร า
ทาเพือหาเชื้อกอโรคในกร ีดังตอ นี2้ [D1+/-]
า าร เก็บน้าในเยือห อดตรวจ ด
ก. ู วยทีอาการรนแรงหรือ ตอบ นองตอการรักษา
. ู วย ู ิค กันบกพรอง
ค. ง ัย ิงแ ลก ลอ ในหลอดล งเ น าเหต องการติดเชื้อ
ที อด

ก�รรักษ�
1. ก�รรักษ�แบบประคับประคอง2-4
ควร ดรับการรักษาในโรงพยาบาล [D1+]
ใหออก ิเจน หาก ีอาการหอบเหนือยหรือ 2 นอยกวา 2
[D1++]
ให ารน้าทางหลอดเลือดดาหาก ี าวะ าดน้าหรือกิน ดนอย [D1+]
ใหยาลด และยาแก วด
หลีกเลียงการทากาย าพบาบัดทรวงอกใน ะที ู วย อี าการหอบ
เหนือยหรือ ี แตทั้งนี้ า าร กระตนให ีการเคลือน หว
รางกาย เชน นังหรือเดินเ ืออาการหอบเหนือยดี ้นแลวเพือใหหายใจ ด
ะดวก ้น [D1+]
2. ย�ต้�นจุลชีพ2,5-7
ู วยทกคนควร ดรับยาตานจลชีพเ าหลอดเลือดดาทีครอบคล เชือ้
แบคทีเรียเ นวงกวางในชวงแรกและครอบคล เชื้อแบคทีเรียทีพบบอย ดแก
Streptococcus pneumoniae และ Staphylococcus aureus เชน
[C1++]
150

ในกร ีทีนก งการติดเชื้อจากการ าลัก ิงแ ลก ลอ การ าตัด

หรืออบัติเหต ควรเลือกยาตานจลชีพทีครอบคล เชื้อแบคทีเรีย
และ ดวย เชน รว กับ
หรือ หรือ
[C1++]
ในกร ีทีทราบ ลเพาะเชื้อในเลือดหรือน้าในเยือห อด ควร รับยา
ตานจลชีพทีครอบคล เชื้อใหแคบลงและจาเพาะกับเชื้อ าก ้น [B3++]
ควร ดรับยาตานจลชีพเ าหลอดเลือดดาจนกวา จะลดลงอยางนอย
ชัวโ งหรือ อดทอระบายน้าในเยือห อดออก ด กอนเ ลียนเ นยาชนิด
กิน [D1+]
รว ระยะเวลา องยาตานจลชีพ ้นกับเชื้อกอโรค โดยทัว หากเ น
แนะนาใหยานานอยางนอย ั ดาห [D1+]
3. ก�รเจ�ะระบ�ยนำ้�ในเยื่อหุ้มปอด2,5,11
การเจาะระบายน้าในเยือห อดควรทาโดยวิ ี าตร าน อาจพิจาร า
ใชอัลตรา าวดทรวงอกชวยระบตาแหนงทีจะเจาะ ระหวางทาหัต การ
ควร ีการติดตา ั า ชีพ [D1+]
อบงชี้ ีระดับน้าใน าพรัง ีทรวงอกทา หรือ
อัลตรา าวดทรวงอก ากกวา ิลลิเ ตร และ ดรับการรักษาดวยยาตาน
จลชีพทีเห าะ นานกวา 2 ชัวโ ง แลวอาการยัง ดี ้น [D1+]
4. ก�รใส่ท่อระบ�ยนำ้�ในเยื่อหุ้มปอด2,5,11-13
การใ ทอระบายน้าในเยือห อดควรทาโดยวิ ี าตร านอาจพิจาร า
ใชอัลตรา าวดทรวงอกชวยในการระบตาแหนงทีจะใ [C1+/-] ระหวางทา
หัต การควร ีการติดตา ั า ชีพ [D1+]
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 151

ข้อบ่งชี้ ีระดับน้าใน าพ ายรัง ีทรวงอกทา หรือ

อัลตรา าวดทรวงอก ากกวา ิลลิเ ตร รว กับ อใด อหนงดังตอ นี้
ีอาการหอบเหนือย [D1+]
ี ริ า น้า ากกวารอยละ 5 องทรวงอก างนั้น 2

[D1+]
ลวิเคราะหน้าในเยือห อดเ า ดกับ [D1++]
เพือใหการรักษาดวย เชน น้าในเยือห อด
ังเ น วน น้าในเยือห อด ี
ควา หนืด าก
5. ก�รใส่ย�ละล�ยไฟบริน (fibrinolytic agent) ในเยื่อหุ้มปอด2,3,5,13-15
[B1+/-]
ข้อบ่งชี้ เ อตรวจพบหนองในเยื
ื อห อด น้าในเยือห อด
ังเ น วน หรือน้าในเยือห อด ีควา หนืด
าก ทีใ ทอระบายน้าในเยือห อดแลวอาการยัง
ดี ้น เชน ี หรือระบายน้าออก า ด ดี
ควรทา ายใตการดูแล องแพทย ู ี ระ บการ า าร เลือกยาตัวใด
ตัวหนงตอ นี้ ใ เ า ทางทอระบายน้าในเยือห อด
หรือ . ก. กก.
นาด ูง ด ก. ใน ล.ใ คาง วครั้งละ ชัวโ ง วันละครั้ง
เกิน วัน
2 ใ คาง วครั้งละ ชัวโ ง วันละ 2 ครั้ง เกิน วัน
ยูนิตใน ล. าหรับเด็กอาย ากกวาหรือเทากับ

ยูนิตใน ล. าหรับเด็กอายนอยกวา
152

25 ยูนิต กก. นาด ูง ด เกินครั้งละ 25

ยูนิต ใน 5 ล.ใ คาง ว ชัวโ ง วันละครั้ง เกิน วัน
การใ ยาในเยื อห อดอาจพิ จ าร า ยาละลาย บริ น กั บ ยา
ชา .25 .5 ล. กก. เพือลดอาการ วดและระคายเคือง
ใน จจบันยัง ี อ ูลวายาละลาย บรินชนิดใด ี ระ ิท ิ าพเหนือกวา
อยางชัดเจน 5 6 ีการศกษาใน ู วยเด็กพบวา กอใหเกิดการแพยา
นอยกวาแตก็ ีราคา ูงกวายาอืน
6. ก�รผ่�ตัด2,14,18-20 [C1+]
ข้อบ่งชี้ เ ือรักษาดวยยาตานจลชีพทีครอบคล เชื้อและใ ทอระบายน้า
ในเยือห อดแลวอาการยัง ดี ้น เชน ี หรือระบายน้าออก า ด
ดีรว กับ อใด อหนงดังตอ นี้
ี ที า าร ระบาย ด
ี ทาใหเกิด ที ดี ้น
ี จนเกิดเ นพัง ืดทีหนา าก ทาให อด
ยายตัว ด ดี
ี ที ดี ้น
7. ก�รนัดติดต�มอ�ก�ร2,5
ควรติดตา อาการหลัง ู วยกลับบาน ายใน 2 ั ดาห [D1+]
าพรัง ที รวงอก กั ดี น้ หลังการรักษา 6 ั ดาห และใกลเคียง กติ
ายใน 6 เดือน ายังพบควา ดิ กติควร ระเ นิ โดยอัลตรา าวด
หรือเอก เรยคอ พิวเตอรทรวงอกวา ีน้าในเยือห อดทีตองรักษา
เพิ เติ หรือเ นพยา ิ าพอืน [D1+]
า ี ระวัติการติดเชื้อบอยและรนแรง ควรหา าเหตเพิ เติ และ
รักษา เชน าวะ ู ิค กันบกพรอง การ าลักอาหาร โรคเรื้อรังตาง
เ นตน [D1+]
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 153

เอกส�รอ้�งอิง
. . .
2 6 5 .
2. .
.
2 56 2.
. .
2 . 2 56 2.
. .

2 66 2.
5. .
. 2 6 55 .
6. .
6 2 .
2 22 5 .
. .

.
2 6 .
. .
. 2 5 522 5.
. .
. 2 5 .
. .

. 2 2 .
154

. .

. 2 2 2 6 .
2. . .
2 5 5 .
. .

. 2 5 6 .
. . .
2 5 56.
5. .
.
2 5 2 .
6. .
. 2 22 .
. .
.
2 5 .
. .

. 2 6 256 6 .
. .
.
2 2 22 5 5 .
2. .

. 2 6 6 .
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 155

เสียงหวีด
(Wheeze)

บทนำ�
เ ียงหวีด เ นเ ียง พบ
ดบอยในเด็กทกชวงอาย โดยเกิดจากล หายใจ ง านทางเดินหายใจใน
ชองทรวงอก ทีแคบลง ทาใหล ที าน ีควา เร็ว ูง
กวา กติ เกิดเ นเ ียงหวีด าการอดกั้นเกิดทีทางเดินหายใจ
นาดให จะทาใหเกิดเ ียงหวีดควา ีเดียวในทกบริเว องทรวงอก เรียก
วา แตหากเกิดการอดกั้นทีทางเดิน
หายใจ นาดกลางและ นาดเล็ก เ ยี งหวีดจะ หี ลายควา เรี ี ยกวา
อบัติการ ทัวโลก พบวา ระ า รอยละ 5 อง
ระชากรเด็กที ีเ ียงหวีดครั้งแรกจะเกิด ายในอาย 6 และ ใน องกล
ดังกลาวจะ ี

ส�เหตุ
โรคหืด เ น าเหตทีพบ ดบอยที ด องเ ียงหวีดในเด็ก
อยาง รก็ตา เ ียงหวีด า าร พบจากโรคหรือ าวะอืน ดดวย จงจาเ น
ตอง ดรับการวินิจฉัยหา าเหตที ูกตอง โดย าเหต องเ ียงหวีด แบงตา อาย
ทีเกิดอาการ ดเ น กล ดังนี้
1. อ�ยุน้อยกว่� 1 ปี าเหตทีพบบอย ดแก
ควา ิด กติแตกาเนิด อง ายวิ าค เชน
เ นตน
156

การกดเบียดหลอดล จาก ายนอก เชน

และ เ นตน
การ าลัก งแ
ิ ลก ลอ หรือกล โรค ดู าลัก
เชน าวะ
เ นตน
โรค อดเรื้อรัง เชน เ นตน
าวะหัวใจล เหลว
2. อ�ยุ 1 ถึง 3 ปี าเหต วนให เกิดจากโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบ
หายใจ ดแก ง ัก ี าเหตจากเชื้อ
าเหต ทีพบรองลง า ดแก
การ าลัก ิงแ ลก ลอ โรคหืด นอกจากนี้อาจเกิดจากควา ิด กติ องระบบ
หายใจแตกาเนิดเชนเดียวกับเด็กอายนอยกวา
3. อ�ยุม�กกว่� 3 ปี าเหต วนให เกิดจากโรคติดเชื้อระบบหายใจ
หรือโรคหืด วนนอยเกิดจากวั โรค
นอกจากนี้ในทางคลินิก เราอาจจาแนก าเหต องเ ียงหวีดตา ระยะ
เวลาการเกิดวาเ นแบบเฉียบพลัน หรือแบบเรื้อรัง เ น ้า
โดยในทีนี้จะกลาว งเฉพาะกล ชนิดเฉียบพลันเทานั้น โดย าเหต
ดังตารางที 2

ก�รซักประวัติและตรวจร่�งก�ย
เนื องจาก าเหต วนให องเ ียงหวีดในเด็ก ักเกิดตา หลังการ
ติดเชื้อ วรั เชน หลอดล อยอักเ บ การติดเชื้อ
ทางเดินหายใจรว กับเ ียงหวีด และโรคหืด
ดังนั้นหาก ู วย ี ระวัติ และอาการทีบงชี้ งการติดเชื้อระบบ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 157

ต�ร�งที่ 1 าเหต องเ ียงหวีดชนิดเฉียบพลัน

ทางเดินหายใจ อาจใหการวินิจฉัยโรคดังกลาว างตน แต าพบวาใน ู วยบาง

ราย ี ระวัติและอาการแ ดงที ตรง ตรง า แพทย ู ใหการรักษาจะตอง
พยายา วินิจฉัยแยกโรคเพิ เติ โดย ระวัติ อาการแ ดงและการตรวจรางกาย
ทีตองเ าระวัง ดังแ ดงในตารางที 2 และ

ต�ร�งที่ 2 ระวัติ อาการแ ดง และการตรวจรางกายทีตองเ าระวัง และวินิจฉัยแยกโรค

เพิ เติ
158

ต�ร�งที่ 3 การวินิจฉัยแยกโรค องเ ียงหวีดในเด็ก 5

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 159

กลาวโดย ร าวะเ ียงหวีด เ นอาการแ ดงทีพบ ดบอยในเด็ก โดย

เฉพาะในเด็กวัยกอนเรียน งแ วา าเหต วนให จะ าจากหลอดล อย
อักเ บ การติดเชื้อ วรั รว กับเ ียงหวีดและโรคหืด แตหาก ู วย ี ระวัติ
อาการแ ดงและการตรวจรางกายที ี าเหตจาเพาะ แพทย
ใหการรั
ู กษาควรวินจิ ฉัยแยกโรคและเลือก งตรวจเพิ เติ ตา ควา เห าะ

เอกส�รอ้�งอิง
. .
. 2 5 6 .
2. ิติยา ตรโ รั . . ใน แนวทางการดูแลรักษา หาทางระบบ
หายใจทีพบบอยในเด็ก. จิตลัดดา ดีโรจนวงศ ชาดา ศรีทิพยวรร กนกพร อด
อิท ิพงศ บรร า ิการ. 2556. กรงเทพ บียอนด เอ็นเทอร พร . หนา 6 2.
. .

. 2 5 22 5 .
. . .
2 .
5. .

.
2 6 56 .
160

แผนภูมิที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรค อง าวะ ในเด็กอาย เกิน 5

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 161

หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน
(Acute bronchiolitis)
หลอดล อยอักเ บเฉียบพลัน เ นโรคทีเกิดจาก
การติดเชื้อ ทาให ีการอักเ บ องหลอดล อย เกิดการบว
และหลดลอก องเ ลลเยือบทางเดินหายใจ ง ลใหการระบายเ หะ ี
ระ ิท ิ าพ รว กับ ีการ รางเ หะเพิ าก ้น เกิดการอดกั้น องทางเดิน
หายใจ วนลาง ักเกิดในชวงอาย 2 แรก พบบอยในเพศชาย ีควา ชกใน
ดู นและหนาว 2

ส�เหตุ
วนให เกิดจากการติดเชื้อ วรั เชื้อทีพบบอยที ด คือ
รองลง า ดแก
และ พบการ
ติดเชื้อ วรั หลายชนิดรว กัน ดรอยละ องเด็กเล็กที ีอาการรนแรง
จนตองรับ วในโรงพยาบาล2 โดย ี จจัยเ ียงตอการเกิดโรครนแรงและ าวะ
แทรก อน อาทิ าวะหยดหายใจ และหายใจล เหลวดังแ ดงตา ตารางที 5
จจัยอืนทีทาใหเกิดอาการรนแรงจากการติดเชื้อ ดแก าวะ
เศรษ านะและ ังค ตา อาศัยในทีแออัด ี ระวัติ ั ั ควันบหรีตั้งแตอยูใน
ครร และหลังเกิดและ ดรับการเลี้ยงดูดวยน ารดา 5 6

ก�รวินิจฉัยโรค
ดจากการ ัก ระวัติและการตรวจรางกาย5 6 ดังแ ดงในตารางที 2
162

ต�ร�งที่ 1 แ ดง จจัยเ ียงตอการเกิดอาการรนแรงจากการติดเชื้อ

ู วยที ี นาดให ควา ดันหลอดเลือด อด ูง

หรือ

ต�ร�งที่ 2 แ ดง ระวัติ อาการและอาการแ ดง องหลอดล อยอักเ บ

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 163

ภ�พที ่ 1 แ ดง ในทารกและเด็กเล็ก

อยาง รก็ตา ใน ู วยที ีอาการหอบเหนือยรนแรง ีอาการติดเชื้อ

ทางเดินหายใจ วนบนจาก วรั นา ากอน และ หรือ ีอาการเ น ้า 5 6 อาจ
ตองวินิจฉัยแยกโรคดังแ ดงในตารางที
การตรวจเพิ เติ กั คี วา จาเ นใน ู วย วนให ที หี ลอดล อย
อักเ บ การตรวจเพิ เติ ควร งเทาทีจาเ นและ ี อบงชี้5 6 ดังแ ดงในตาราง
ที
าพ ายรัง ที รวงอก [B1+] คี วา จาเพาะ อาจพบควา ดิ กติ เชน
หรือ
รว ดวย แตอาจทาในรายที ีอาการ ชัดเจน หรือ ง ัยโรคอืนรว ดวย เชน
โรคหัวใจ อดอักเ บ ูด าลัก ิงแ ลก ลอ เ นตน 5
การ งตรวจ งคัิ ดหลังจากระบบทางเดินหายใจทาง วรั วิทยา [B1+] เชน
164

ต�ร�งที่ 3 การวินิจฉัยแยกโรค องเ ียงหวีด นอกเหนือจาก

ต�ร�งที่ 4 แ ดงการตรวจเพิ เติ และ อบงชี้

โดยทัว ีควา จาเ น แตอาจพิจาร าในกร ีที

ตองการแยก ู วย เพือลดการแพรกระจาย องเชื้อ ลดการใชยาตานจลชีพโดย
จาเ น หรือในกร ี ง ัยติดเชื้อ หวัดให 5
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 165

การตรวจนับจานวนเ ็ดเลือด [D1+] อาจพิจาร าในกร ีที

ตองการแยกระหวางการติดเชื้อแบคทีเรียและ วรั 4

ก�รรักษ�
การรักษา น้ อยูกับควา รนแรง อง ู วย วนให อาการ รนแรง การ
รักษาที าคั คือ การรักษาแบบ ระคับ ระคอง เชน การให ารน้าและอาหาร
อยางเห าะ การดูดน้า ูกแบบน นวล และการใหออก ิเจนเ ือ ี อบงชี5้ 6

ก�รให้ออกซิเจน
ควรพิจาร าใหออก ิเจน เ ือ 2 5 และหรือ ีอาการหายใจ
ลาบาก [A1++] โดยใหออก ิเจนทาง หรือ
ใน จจบัน ีการศกษาการใหออก ิเจนดวยวิ ี
[A2+] พบวา ี ระโยชนใน ู วยที ีอาการ
านกลาง งรนแรง โดยชวยลดอัตราการใ ทอชวยหายใจลดลงจากรอยละ
เหลือรอยละ จงแนะนาใหทาใน านทีทีทา ด
พิจาร าใ ทอชวยหายใจใน ู วยที ีอาการรนแรงเ ียงตอ าวะหายใจ
ล เหลว หยดหายใจ ระดับการรู กตัวแยลงหรืออาการ ดี น้ หลังใหการรักษา
[D1++]

ก�รให้ส�รนำ้� (hydration)
การให ารน้าเพือแก าวะ าดน้า คี วา าคั [D1++] เบือ้ งตนแนะนา
ให ารน้าทาง าก แตใน ู วยที ีอัตราการหายใจ 6 ครั้ง นาที และ ีน้า ูก
าก ตองระวังการ าลัก อาจพิจาร าใหทาง หรือ
หรือใหทางเ นเลือด ควรให ารน้าใน ริ า ากเกิน เพราะ ีควา เ ียง
ตอการเกิด าวะ 56
166

ก�รให้ย�พ่น
ย�ขย�ยหลอดลม [A1++]
ในกร ีที า าร วินิจฉัยแยกโรคจากโรคหืด อาจทดลองให
ยา ยายหลอดล และติดตา อาการอยางใกลชิดและบันทก ล องการรักษา
โดยให . 5 . 5 ก. กก. ครั้ง งเ น นาดเดียวกับทีใชในการ
รักษาการจับหืดเฉียบพลัน โดยแนะนาใหติดตา อาการและ ลแทรก อน อง
การรักษาอยางใกลชิด ายหลังพนยา 2 ครั้ง โดย าอาการหอบและเ ียง
หวีดหาย หรือดี ้น แ ดงวา ู วย ี าวะหลอดล หดเกร็ง
รว ดวย ควรใหการรักษาดวยยาชนิดดังกลาวตอ าอาการ ดี ้นอยาง
ชัดเจนก็ จาเ นตองใหยาตอ เนืองจาก จจบัน ีการศกษา งการใชยา
ใน ู วยหลอดล อยอักเ บบางราย พบวา ชวยให ดี น้
ลดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล ชวยลดควา รนแรง องโรค นอกจาก
นี้อาจเกิด าวะแทรก อนจากยา เชน หัวใจเตนเร็ว ัน โ แต เ ีย
ในเลือดตา หรือ น้าตาลในเลือด ูง5 6

Epinephrine [A1+-]
ี ท ทัิ ง้ β และ a งการออก ท ิ าน a
ี ลทาใหเ นเลือดหดตัว ชวยลดการบว องเยือบทางเดินหายใจ หลัก านใน
จจบันยัง นับ นนการใช ใน ู วยทกราย5 6

Hypertonic saline
เพิ ระ ิท ิ าพการทางาน อง นกวัด โดย
การเพิ ริ า น้าในเยือบทางเดินหายใจ จจบัน ี
การศกษาพบวาการพน อาจชวยลดการนอนโรงพยาบาล
ควา รนแรงและระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล อยาง รก็ตา
ทีใชในแตละการศกษา ีควา เ นและ ริ า ทีแตกตางกัน
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 167

ีทั้งการพนโดย หรือ รว กับยา ยายหลอดล เชน

และ อีกทั้ง ระชากรทีทาการศกษา ีควา รนแรงแตกตางกันโดย
ทัว การใช ใน ู วยเด็ก ีควา ลอด ัย แตอาจพบ าวะ
หลอดล หดเกร็งเฉียบพลัน ดบาง ในการรักษา ู วยหลอดล อยอักเ บทีรับ
วในโรงพยาบาล อาจพิจาร าใช ด แตในรายที ี ระวัติ
ู ิแพ หรือ าวะหลอดล วเกิน ควรพิจาร าใหรว กับยา ยายหลอดล และ
เ าติดตา ลการรักษาอยางใกลชิด5 6 [A1+]

ย�สเตียรอยด์ [A1-]
การใหยา เตียรอยดตัวเดียวในการรักษาหลอดล อยอักเ บยัง ด
ระโยชนชัดเจน ยา เตียรอยดทกรู แบบ ชวยใหอาการ องโรคดี ้น ลด
อัตราเ ารับการรักษาแบบ ู วยในและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รว ทั้ง
า าร องกัน และ ี ลเ ยี คือ ทาให กี ารแพรกระจาย
องเชื้อ วรั นาน ้น 5 6

ย�ต้�นจุลชีพ [A1-]
ีควา จาเ น5 6

Leukotriene modifiers
ยัง ี อ ูล นับ นนชัดเจนในการชวยลดระยะเวลาการนอนในโรง
พยาบาลหรือควา รนแรง องโรค 2 [A1-]

ก�รดูดนำ้�มูก
การ ีน้า ูกอดตันในจ ูก เ น หาทีพบ ดบอยในเด็กเล็ก งหายใจ
านทางจ ูกเ นหลัก อาการ ักจะดี ้นเ ือหยอดน้าเกลือในจ ูกแลวดูดน้า ูก
อยาง รก็ตา ควรดูดน้า ูกโดยการใ ายดูดลกเกิน และดูดน้า ูกตา
ควา จาเ น5 6 [A2+]
168

ก�รทำ�ก�ยภ�พบำ�บัดทรวงอก (chest physiotherapy)

แนะนาใหทาในระยะเฉียบพลัน เนืองจากการศกษาที าน า พบวาการ
ทากาย าพบาบัดทรวงอก ชวยลดควา รนแรง องโรคและระยะเวลาการรักษา
ในโรงพยาบาล และอาจเกิด ลเ ียใน ู วยบางราย เชน าวะพรองออก ิเจน
หัวใจเตนชา เ หะอดกั้นหลอดล 5 6 [A1-]

ก�รรับก�รรักษ�แบบผู้ป่วยใน
การรับการรักษาแบบ ู วยใน ้นกับควา รนแรง องอาการ าวะการ
าดน้า ควา เ ียงตอการเกิดอาการรนแรง และควา า าร อง ู กครองใน
การดูแล ู วยและการกลับ าติดตา การรักษา ง ู วยทีควร ดรับการรักษา
แบบ ู วยใน แ ดงในตารางที 5 งอัตราการเ ียชีวิตจะ ูงใน ู วยคลอดกอน
กาหนดและ ี หาโรค อดเรื้อรัง เชน
หรือ หรือ ู วยที ี หาระบบ หลเวียนโลหิต
จากโรคหัวใจพิการแตกาเนิด ง ู วยคลอดกอนกาหนดอาจ ดรับ ง
าน าจากแ ูลูกในชวง ตร า ที และการตอบ นอง อง อาจยัง
พั นาเทาทีควรในชวงเวลาดังกลาว องการตั้งครร 5 6

ต�ร�งที่ 5 อบงชี้ที ู วยควร ดรับการรักษาแบบ ู วยใน

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 169

ภ�วะแทรกซ้อนในระยะแรก
. การหยดหายใจ
2. าวะหายใจล เหลว
.
. าวะ อดแ บ
5. าวะติดเชื้อแบคทีเรียแทรก อน

ก�รเฝ้�ติดต�มอ�ก�รในโรงพย�บ�ล
ใชการตรวจรางกายติดตา อาการ อง ู วย เชน การนับอัตราการหายใจ
แรงทีใชในการหายใจ เ ียงการหายใจ อาการทัว
เชน าวะ าดน้า การกินอาหาร จนกวา ู วยจะ ีอาการดี ้น 6 ดังแ ดงใน
ตารางที 6
ต�ร�งที่ 6 เก ที า าร ให ู วยหลอดล อยอักเ บกลับบาน ด [A1++]

ก�รป้องกัน
ก�รป้องกันก�รติดเชื้อ RSV ในโรงพย�บ�ล
กอนและหลังการ ั ั ู วย การ ั ั งิ อง อง ู วยและ ายหลังการ
อด ง ือ ควรลาง ือดวย หรือ บูและน้า ง ี
ระ ิท ิ าพในการลดการกระจาย องเชื้อ และชวย องกันการติดเชื้อใน
านพยาบาล [A1+] การใ ง ือและเ ื้อกาวนชวย
ลดการแพรกระจาย องเชื้อ [A2++] แตการใ หนากากอนา ัยยัง ี อโตแยงใน
170

เรืองการลดการแพรกระจาย องเชื้อ เพราะ ติดตอจากการ ั ั โดยตรง

จาก ารคัดหลังที ีเชื้อ คอยเกิดจากการกระจาย อง อยละออง

ก�รป้องกันก�รติดเชื้อ RSV ในผู้ป่วยเด็กทั่วไป

ควรใหคาแนะนา ู กครองใหเด็กหลีกเลียงการ ั ั ควันบหรี [A2++]
งเ ริ ใหเด็กดื น แ อยางนอย 6 เดือน เพือลดควา เจ็บ วยจากการติดเชื้อ
ระบบทางเดินหายใจ5 [A2+]

ก�รป้องกันก�รติดเชื้อ RSV ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง

จจบันยัง ีวัค ีน องกันการติดเชื้อ

5 [A1+]

ดนา าใชแลว แตที ีใชใน

จจบัน คือ าหรับการฉีดเ ากลา เ น
ใชในการ องกันเด็กที ีควา เ ียง ูง
ตออาการรนแรงจากการติดเชือ้ โดยใหทกเดือนในชวย ดูระบาด อง
ฉีดเ ากลา นาด 5 ก. กก. โดยให ากที ด 5 ง ี
ลในการรักษาหลอดล อยอักเ บ โดย
ดใหคาแนะนาในการให ดังนี้
. แนะนาให ใน ู วยเหลานี้
ทารกคลอดกอนกาหนด 2 ั ดาห ีโรค อดเรื้อรัง และ
อาย 2 เดือน เ ือเริ ดู อง
ทารกที ีโรค อดเรื้อรังจากการคลอดกอนกาหนด อาย 2
ั ดาห และตองให 2 2 เ นเวลาอยางนอย 2 วัน หลังคลอด อาย
2 เดือน ทียัง ดรับการรักษาเชน การใหออก ิเจน ยา ยายหลอดล ยา
ับ าวะ หรือ เตียรอยด ายใน 6 เดือนกอนเริ ดู อง
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 171

2. อาจจะพิจาร าให ใน ู วยเหลานี้

ทารกอายนอยกวา 2 เดือน ที โี รคหัวใจที ี หาระบบ หลเวียน
โลหิต หรือเด็กอาย 2 เดือน ที ดรับการ าตัดเ ลียนหัวใจในชวง ดู
ทารกอาย 2 เดือน ที ี หาทางเดินหายใจหรือ คี วา ดิ กติ
ระบบ ระ าทและกลา เนื้อที ี ลตอการ อและการกาจัดเ หะ
ทารกอาย 2 เดือน ที ี ู คิ กันบกพรองรนแรง ในชวง ดู
. แนะนาให ใน ู วยเหลานี้
ทารกคลอดกอนกาหนด 2 ั ดาห ีโรค อดเรื้อรัง
ทารกที โี รค อดเรือ้ รังจากการคลอดกอนกาหนด อาย 2 เดือน
ที ดรับการรักษา
เด็กทีเคยรับการรักษาในโรงพยาบาลในชวงการระบาด อง
ะ ดรับ
เด็กกล อาการดาวน หรือ
เด็กที ั ั ใน านดูแลเด็ก

หลอดลมฝอยอักเสบและภ�วะแทรกซ้อนในระยะย�ว (long term

sequelae)
ระ า รอยละ อง ู วยเด็กทารกทีเ นหลอดล อยอักเ บ และ
รับการรักษาในโรงพยาบาล ีโอกา เกิดโรคหืดในเวลาตอ า ระ า รอยละ
6 อง ู วยหลอดล อยอักเ บจากการติดเชื้อ ีโอกา เกิด
า้ หลังจากการติดตา ายในเวลา ระดับ อง ในระหวาง
ทีเ นหลอดล อยอักเ บ จะเ นตัวบงชี้ทีดีตอการเกิด ในเวลาตอ า
ควา เ ยงตอการเกิ
ี ดโรคหอบหืดใน ู วยหลอดล อยอักเ บที ี ระวัติ
ในครอบครัวเ ือเ รียบเทียบกับกล ที ี ระวัติ ในครอบครัว .
นอกจากนี้ จะพบ ดบอยกวาในกล ที ี
ในระยะ ิด กติและ ี ระวัติการ ูบบหรี ือ อง 5
172

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาหลอดล อยอักเ บเฉียบพลัน

 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 173

ู วยหลอดล อยอักเ บบางรายอาจพบ

ในเวลาตอ า งจะ ีอาการเหนือยหอบเรื้อรัง รนแรงและ ตอบ
นองตอยา ยายหลอดล งเ น ลจาก จจัยตาง เชน ชนิด องเชื้อ วรั
ู ิตานทาน อง ู วย กรร พัน และ ิงแวดลอ 6

เอกส�รอ้�งอิง
. . .
2 6 .
2. .
. . 2 .
. . .
.2 5
.
2 5 66 6.
. .
. 2 55 .
5. .
.
2 5 2.
6. .
2 .
2 5 .
. .
. 2 56 6 .
. . .
2 2 25 5 2.
174

. .
. 2 6 65 6 .
. . .
.
2 65.
. .
. 2 5 66 .
2. .
. 2 5 6 6.
. .
. 2 5.
. .

. 2 6 5 .
5. .
.
2 2 6.
6. .
2 . 2 2 .
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 175

เสียงหวีดที่เกิดร่วมกับก�รติดเชื้อไวรัส
(Viral induced wheeze)
เ ยี งหวีดเฉียบพลันทีเกิดรว กับการติดเชือ้ วรั องทางเดินหายใจ
หรือเดิ เรียกวา
พบ ดบอยในเด็กโดยเฉพาะเด็กเล็กอาย เกิน 5 เนืองจากทางเดิน
หายใจยัง ี นาดเล็กจง ีอาการแ ดง องการตีบตัน ดงาย และ ยังเ นชวงอาย
ที ีควา ี องการติดเชื้อทางเดินหายใจ วนบน ูง ด

ส�เหตุ
กล กทีทาใหเด็กทีติดเชื้อทางเดินหายใจเกิดเ ียงหวีด เนืองจากทางเดิน
หายใจแคบลง เกิด ดจาก กล กหลัก งอาจพบรว กัน ด ากกวา กล กใน
ู วยคนเดียวกัน ดแก
1. Intraluminal airway obstruction การเกิดการอดกั้น องทางเดิน
หายใจ นาดเล็ก จากเ หะและ ารคัดหลัง องทางเดินหายใจ
2. Intramural airway obstruction เกิดจากการบว องเยือบทาง
เดินหายใจ เ ือ ีการติดเชื้อโดยเฉพาะเชื้อ วรั ทาใหเ ลล ี ิกิริยาอักเ บ
ง ลใหพืน้ ทีตดั วาง องทางเดินหายใจเล็กลงอยาง ากจนเกิด
เ ียงหวีด
3. Bronchospasm การติดเชื้อบางชนิดกระตนใหเกิดการหดเกร็ง อง
กลา เนื้อหลอดล จาก าวะหลอดล วเกิน
176

เชื้อ วรั ที าคั อง ทีพบ าก 5 อันดับแรกใน

เด็กเล็กอาย เกิน 5 ีควา คลายคลงกันทั้งใน ทยและตาง ระเทศ ดแก

วน
วรั อืน พบ ดบาง เชน
2 นอกจากนี้เชื้อแบคทีเรียบางชนิดอาจเ น าเหต องอาการ ด
ในเด็ก คือ เชน Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae เ นตน

แนวท�งก�รวินิจฉัย viral induced wheeze

เด็กที ี าวะนี้ ัก าดวยอาการดวยหอบเฉียบพลัน และตรวจรางกาย
พบ เี ยี ง ง ลี กั ษ ะคลายกับโรคอืน ทีพบ ดบอย
ในเด็กเล็ก ดแก งอาจใชการตอบ นองตอยาพน ยาย
หลอดล เ นตัวชวยบงชี้วานาจะเ นกล หรือ
ากกวา ดังนั้นควร ีการบันทกอาการ
ตอบ นองตอยาพน ยายหลอดล เ อ โดยเฉพาะในเด็กเล็กอาย เกิน 5
เนืองจาก ี ระโยชนตอการติดตา อาการและใหการวินจิ ฉัยในระยะยาว ตาราง
ที
อยาง รก็ตา การแยกโรคให ดชัดเจนในครัง้ แรก อาจทา ด
ยาก จงควรติดตา อาการตอเนือง โดยหากพบวาเด็ก ีเ ียงหวีด ้าหลายครั้ง
รว กับการติดเชื้อทางเดินหายใจ จาเ นตองหา าเหตหรือโรค ระจาตัว หรือ
ควา ิด กติแตกาเนิดที อนเรนอยู โดยการ ัก ระวัติ ตรวจรางกายและ ง
ตรวจวินิจฉัยเพิ เติ ดูบทเ ียงหวีด ตารางที 2 าหรับเด็กที ี ระวัติบง
ชีโ้ รค ระจาตัวหรือควา ดิ กติอนื ดังกลาว างตน ควร ดรับการ ระเ นิ วา ี
ลักษ ะเ า ดกับโรคหืดหรือ งการวินจิ ฉัยโรคหืดในเด็กเล็ก ี อจากัด าคั
คือ า าร ทด อบ รร าพ อด และการตรวจ ิกิริยา
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 177

ต�ร�งที่ 1 ลักษ ะอาการทีบงชี้วาอาจเ นโรคหืดในเด็กอาย เกิน 5 6

ู ิแพ ทั้งวิ ีการทด อบทาง ิวหนัง

หรือการเจาะเลือดเพือตรวจหาแอนติบอดี้ทีจาเพาะตอ ารกอ ู ิแพ
ยัง า าร ทา ดแพรหลายใน ระเทศ ทย ดังนั้น
การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กเล็กอาย เกิน 5 จงจาเ น
ตองอาศัย ระวัติและอาการแ ดงทางคลินิกเ น าคั 5 ตารางที 2
วนเด็กกล ที ี ระวัติหรือลักษ ะทางคลินิกทีบงบอก งโรคหรือ
ควา ิด กติอืน และ ีลักษ ะทีบงชี้โรคหืด และ ีเ ียงหวีด า้ บอย แต
เ นเฉพาะเ ือ ีการติดเชื้อทางเดินหายใจเทานั้น
เด็กกล นี้ ักตอบ นองตอยา ยายหลอดล ดี เนืองจาก ี าวะ
หลอดล วเกิน เชนเดียวกับโรคหืด แต
การดาเนินโรคระยะยาวและพยากร โรคแตกตางกัน หลัก านใน จจบันเชือวา
เ นกล ควา ิด กติ องระบบหายใจที ั พัน หลากหลาย จจัย
เชน จจัยทางพัน กรร รร าพ อดที ิด กติแตกาเนิด
แ ูบบหรี ะตั้งครร น้าหนัก ้นเร็วในชวง เดือนแรก องชีวิต การ ั ั
178

ควันบหรีหรือการติดเชื้อ วรั บางชนิดอยางรนแรงในชวง วบ แรก เ นตน

โดยเด็กกล นี้อาการ ักจะดี ้นเ ืออาย าก ้นและหาย ดเองในที ด

แนวท�งก�รรักษ�ผู้ป่วย viral induced wheeze ระยะเฉียบพลัน

1) ก�รพิจ�รณ�รับไว้ในโรงพย�บ�ล เ ือ ีอาการดังตอ นี้ [D1+]
อาการหรืออาการแ ดงทีรนแรง ดแก าวะ พูดเ นคา
ระดับออก ิเจนแรกรับตากวารอยละ 2 หรือ งเ ียง อด ดเบา
หรือ ดยิน
อาการ ดี ้นหรือยังหายใจเร็วหลังจากพนยา ยายหลอดล
2 ครั้ง
ี าวะ าดน้าชนิด านกลางรนแรงรว ดวย โดยเฉพาะเด็กเล็ก
อายตากวา 2
2) ออกซิเจน แนะนาใหออก ิเจน เพือรักษาระดับออก ิเจนให ด
รอยละ 5 ้น
3) ย�ขย�ยหลอดลม แนะนาใหเลือกใชยากล 2 เ น
ยา ยายหลอดล ตัวแรก โดยเริ ให นาด . 5 . 5 ก. กก. ครั้ง เกิน
2.5 ก. ครั้ง พน านอ กร โดยใช
เ ดออก ิเจน 6 ลิตร นาที [A1++] าหรับกร ีทีอาการดี ้นหรือ
อาการ รนแรงและตอบ นองดีตอยาพน ยายหลอดล ชนิดพน อาจพิจาร า
ยา ยายหลอดล ชนิดกินหรือพนตอ ด แตโดยทัว ควรใหเกิน ั ดาห
4) สเตียรอยด์ (systemic corticosteroids) พิจาร าใหเฉพาะใน
รายทีจาเ นตองนอนโรงพยาบาลและ ีอาการรนแรง 2 ให นาด
2 ก. กก. วัน นาดยา ูง ด 2 ก. าหรับอายตากวา 2 และ ก.
าหรับอาย 2 5 หรืออาจให เตียรอยดชนิดฉีดเ าหลอดเลือดดา ดแก
นาด 5 ก. กก. ครั้ง ทก 6 ชัวโ ง ูง ด เกิน 25 ก.
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 179

ครั้ง หรือ นาด ก. กก. ครั้ง ทก 6 ชัวโ ง ูง ด

เกิน 6 ก. ครั้ง [B1+]
5

5) Leukotriene receptor antagonist (LTRA) ีหลัก านชัดเจน

ในการรักษาเด็กที ีอาการเ ียงหวีดระยะเฉียบพลันและการ องกันการเกิด
[A2+/-]

ก�รติดต�มอ�ก�ร
ู วยเด็กที ี าวะ า้ ตั้งแตครั้งที 2 ้น ควร
ดรับการติดตา และเริ ใหการรักษาระยะยาวเ ือ ีอาการ ีตั้งแต ครั้ง ้น
ายใน รว กับ ีลักษ ะดังตอ นี5้ [B1+]
ีลักษ ะทางคลินิกเ า ดกับโรคหืด
2 ีอาการ อหรือเ ียงหวีดเฉียบพลัน ี าก
ตองพนยา ยายหลอดล ทก 2 เดือน
อี าการเ ียงหวีดเฉียบพลันทีรนแรง จนตอง
ดรับการรักษาในโรงพยาบาลหรือตอง ด ชนิดฉีดหรือกิน
ตั้งแต 2 ครั้ง ้น ใน 6 เดือนที าน า
โดยการรักษาเริ ตนคือยาพน เตียรอยด
ใน นาดเทียบเทา 2 คก. วัน หรือ 25
คก. วัน5 หรืออาจยากล นาด
ก. วัน5 ระยะเวลา 2 เดือนและติดตา การตอบ นอง ดูแนวทางการวินจิ ฉัย
และการรักษาโรคหืดใน ระเทศ ทย าหรับ ู วยเด็ก พ.ศ. 255 255 [B1+]

เอกส�รอ้�งอิง
.
.
. .2 6 2.
180

2. .

5 .
2 5 52.
. .
. 2 6 2 5.
. .
.
2 .
5. .
2 . 2 5
2 . . 2

6. .
.
2 62 6.
. ค ะกรร การ รับ รงแนวทางการรักษาและ องกันโรคหืดใน ระเทศ ทย าหรับ
ู วยเด็ก. แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคหืดใน ระเทศ ทย าหรับ ู วย
เด็ก ฉบับยอ พ.ศ. 255 255 . ืบคนเ ือวันที 2 ตลาค 256 . เ า ง ดจาก
. 55
.
.
. 2 6 6 . 2.
. .
. 2 26 2 .
.
. 6
.
2 6 .
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562 181

. .
2 .
.2 6.
2. .

. 2 65 6 6.
.
.

. 2 22 6 2 5. .
. .
5
.
2 2 6 .
182

รายนามผู้ร่วมให้ความเห็นประชาพิจารณ์
จากการประชุมวิชาการ
สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบำาบัดวิกฤตในเด็ก
ระหว่างวันที่ 28-30 มีนาคม 2561

นายแพทย์ ขุนเขา ฤกษ์วรชัย แพทย์หญิง นิฟัลนี เฮ็งปิยา

นายแพทย์ จิรรุจน์ ชมเชย
นายแพทย์ จุฬา คูอนันต์กุล
นายแพทย์ ณัฐชัย อนันตสิทธิ์
นายแพทย์ ท�านบ ตัณนิติศุภวงษ์
นายแพทย์ ภัทรพงศ์ รักปรางค์
นายแพทย์ วิศรุต การุญบุญญานันท์
แพทย์หญิง กนกวรรณ จันทร์เจริญกิจ
แพทย์หญิง กัญญารัตน์ มงคลกุล
แพทย์หญิง กัลยาณี มีชัยเจริญยิ่ง
แพทย์หญิง ไกลตา ศรีสิงห์
แพทย์หญิง จีรชยา อังกลมเกลียว
แพทย์หญิง ฐานิตา พิสิษฐ์กุล
แพทย์หญิง ณัฐกาญจน์ สมสนิท
แพทย์หญิง ณัฐณิชา พัฒนศิลป์
แพทย์หญิง ธัญญรัตน์ รัตนวงษ์โกศล
แพทย์หญิง นพวรรณ พงศ์โสภา
แพทย์หญิง นันทา ปิยะวาจี
แพทย์หญิง บุศวรรณ ถิระผลิกะ
แพทย์หญิง ปวีณา วิจักษณ์ประเสริฐ
แพทย์หญิง ปาริฉัตร ห่วงทอง
แพทย์หญิง พรทิพย์ จงวิไลเกษม
แพทย์หญิง เพียงรวี บรรจงเรวดี
แพทย์หญิง ฟ้าใส ประเสริฐสรรพ์
แพทย์หญิง ภทรมน แววสวัสดิ์
แพทย์หญิง ภัทรพร วิลาวรรณ์
แพทย์หญิง ภานุรัตน์ เชื้อเย็น
แพทย์หญิง เมธิน ี โพธิวราพรรณ
แพทย์หญิง รพี โอภาสเสถียร
แพทย์หญิง วิลาสิณ ี ปกเกษ
แพทย์หญิง สินทรา ผู้มีธรรม
แพทย์หญิง สุดารัตน์ จึงไกรสีห์
พยาบาล สุพิชญา ณัฐรุ่งเรืองเศรษฐ์
แพทย์หญิง อิตตีซัม แวสานิ
 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ ศ 183

รายนามผู้ร่วมให้ความเห็นประชาพิจารณ์
จากการประชุมวิชาการ
ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และ
สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
ระหว่างวันที่ 24-26 เมษายน 2561
แพทย์หญิง กนกวรรณ จันทร์เจริญกิจ แพทย์หญิง พรทิพา สืบสารคาม
แพทย์หญิง กรแก้ว ศรีสิทธ์เสรีอมร แพทย์หญิง พลอยวรรณ เพชรี
แพทย์หญิง กฤตพร ลิ้มวงษ์สินธุ์ แพทย์หญิง พวงทอง บุณยธรรมา
นายแพทย์ ไกรสร เจียมสวัสดิ์ แพทย์หญิง พัชราภรณ์ มั่งมีศรีสุข
แพทย์หญิง จินตนา ตรงดี แพทย์หญิง พิมพิกา ตันติธรรมวงศ์
แพทย์หญิง เจนจิรา แซ่วอง แพทย์หญิง ภัทรวดี งามเนตร
นายแพทย์ ณัฐธัญ ตันติการพานิช แพทย์หญิง ภัทรียา ธารสิริโรจน์
แพทย์หญิง ดุษดี ธรรมานวัตร์ แพทย์หญิง รัตติรส รัตนสถาพร
นายแพทย์ ทยาธร นายแพทย์ รัตน์ จิรวิทยากุล
แพทย์หญิง ธิดารัตน์ พันธุ์แก้ว แพทย์หญิง ฤทัยรัตน์ ฟักเขียว
นายแพทย์ ธีระยุทธ์ ธนนันทน์ธัญโชติ นายแพทย์ เล็ก น้าประเสริฐ
แพทย์หญิง นภาภัส โยธคล แพทย์หญิง วรพร ตันติจัตตานนท์
แพทย์หญิง นริดา ถาวรพานิช แพทย์หญิง วรรณดี คิดรุ่งเรือง
แพทย์หญิง นวลอนงค์ วิศิษฏสุนทร แพทย์หญิง วันทนา โรจน์ชีวิน
แพทย์หญิง นิติภรณ์ บุษบงก์ นายแพทย์ วาทิศ นิยมการ
นายแพทย์ บันดาล ซื่อตรง แพทย์หญิง ศิริสุข อุตมา
แพทย์หญิง บุษยารัตน์ ลาภเวช แพทย์หญิง สิริพร วงศ์วัชรไพบูลย์
แพทย์หญิง ประภารัตน์ วังยายฉิม นายแพทย์ สุทธิพงษ์ อิทธิพร
แพทย์หญิง พนิตนาฎ มงคลสุจริตกุล นายแพทย์ สุบรรณ สุวัฒนะพงศ์เขฏ
184

แพทย์หญิง สุภารัตน์ พ่อหนู

นายแพทย์ สุรัตน์ ผิวสว่าง
นายแพทย์ สุรัตน์ สิรินนทกานต์
แพทย์หญิง สุรีรัตน์ เนติธนากูล
แพทย์หญิง สุวรรณี อุทัยแสงสุข
แพทย์หญิง โสภา พิชัยณรงค์
แพทย์หญิง อภิญญา ยวงทอง
นายแพทย์ อรรถพล ภูอาษา
แพทย์หญิง อัจฉรา สัมบุณณานนท์
แพทย์หญิง อัจฉราภรณ์ ชีวพิทักษ์ผล
แพทย์หญิง อาริยา พัดชา