PIDST Gazette ปีที่ 23 ฉบับที่ 2 เมษายน - มิถุนายน 2560

ISSN 1905-1034

การประชุมใหญ่ประจ�ำปี 2560 ครั้งที่ 21

Contents:
ID Query: Mycoplasma infection

Bug Among Us: Pertussis

Journal Watch: Congenital and postnatal CMV infection

Spot Diagnosis: Neonatal Ophthalmia

CME: Viral Hepatitis A

Update on Emerging Infectious Disease: Zoonotic Filariasis

Diagnostic Tools in Infectious Diseases: Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)

Special Topic in Tropical Pediatrics: Diphyllobothrium Fish Tapeworm

What’s New in Ped ID: Congenital CMV infection

International Ped ID Congress

PIDST News & Activities

สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย สำ�นักงาน : ชั้น 9 อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี เลขที่ 2 ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ แขวงบางกะปิ

เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศัพท์ : 02-7166534-5 โทรสาร : 02-7166535 E-mail : info@pidst.or.th Website : www.pidst.or.th
 บรรณาธิการแถลง
โดย รศ.นพ. โอฬาร พรหมาลิขิต
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
จุ ล สารสมาคมโรคติ ด เชื้ อ ในเด็ ก แห่ ง
ประเทศไทย ฉบับเดือน เมษายน-มิถุนายน 2560
ได้เวลามาทักทายทุกท่านอีกเช่นเคย......ช่วง 3 เดือน
ที่ ผ่ า นมา ทางสมาคมฯ ได้ จั ด การอบรมระยะสั้ น
Update on Pediatric Infectious Diseases 2017 ขึ้น
ระหว่า งวั น ที ่ 22-24 กุ ม ภาพันธ์ 2560 ณ โรงแรม เดอะ สุ โ กศล
กรุงเทพมหานคร ซึง่ ได้รบั ความสนใจจากผูเ้ ข้าร่วมประชุมมากเป็นพิเศษ
โดยในปีนมี้ ผี เู้ ข้าร่วมประชุมเกือบ 600 ท่าน การประชุมยังคงอัดแน่นไป
ด้วยหัวข้อเรือ่ งทีน่ า่ สนใจ แม้กระทัง่ วันสุดท้ายผูเ้ ข้าร่วมประชุมก็ยงั คงอยู่
ตั้งใจฟังกันอย่างหนาแน่น เป็นกำ�ลังใจให้ผู้จัดการประชุมและวิทยากร
ทุกๆ ท่านได้เป็นอย่างดี......จนกระทั่งมีคำ�ถามที่น่าสนใจจากผู้เข้าร่วม
ประชุมหลายคำ�ถามซึ่งตอบได้ ไม่หมดเนื่องด้วยเวลามีจำ�กัด บางคำ�ถาม
จึงถูกนำ�มาตอบในคอลัมน์ ID QUERY โดย อ.พรอำ�ภา บรรจงมณี และ
อ.อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์ ส่วนจะเป็นคำ�ถามเกี่ยวกับอะไรนั้น สามารถ
หาอ่านได้ ในจุลสารฉบับนี้
นอกจากนี้ เรื่องเด่นจากปก ยังมี Bug Among Us ซึ่งเขียน
เกี่ยวกับเรื่อง Pertussis โดยผู้เขียนได้นำ�ตัวอย่างผู้ป่วยมานำ�เสนอ
ด้วย......มีอีก 2 คอลัมน์ที่มีเนื้อหาตรงกัน คือ What’s new in Ped ID
และ Journal Watch ซึ่งนำ�เสนอเกี่ยวกับเรื่อง Congenital CMV
infection……ส่วน Spot Diagnosis ฉบับนี้เขียนโดย อ.ทรงเกียรติ
อุดมพรวัฒนะ อาจารย์มีตัวอย่างผู้ป่วยที่น่าสนใจมานำ�เสนอพร้อม
รูปสวยๆ มาฝากทุกๆ ท่านด้วยครับ.......สำ�หรับคอลัมน์ CME อ.ทวิตยิ า
สุจริตรักษ์ ได้ทบทวนเนื้อหาเกี่ยวกับ Viral Hepatitis A มาให้อ่านกัน
พร้อมทั้งตั้งคำ�ถามมาให้สมาชิกได้ฝึกตอบกันอีกด้วย.......ส่วนเรื่อง
การวินิจฉัยทางจุลชีววิทยา ฉบับนี้เป็นตอนที่ 19 แล้ว อ.ชาญวิทย์
ตรีพุทธรัตน์ เขียนเรื่อง การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคด้วยเทคนิค
Interferon Gamma Release Assays (IGRAs) ตอนจบอาจารย์ ได้ฝาก
คำ�ถามทิ้งท้ายเอาไว้เพื่อให้ผู้อ่านได้คิดและลองนำ�ไปปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
ด้านวัณโรคดูอกี ด้วย ส่วนจะเป็นประเด็นใดนัน้ สามารถหาอ่านได้ ในฉบับ
สำ�หรับคอลัมน์ Update on Emerging Infectious Disease และ
Special Topic in Tropical Pediatrics ผู้เขียนได้ทบทวนเรื่อง Zoonotic
Filariasis และ พยาธิที่มากับปลาดิบ แม้จะไม่ค่อยคุ้นเคยกันสักเท่าไหร่
แต่ก็อาจพบเป็นสาเหตุในผู้ป่วยที่เราให้การดูแลหรือรับปรึกษาได้
ท้ายสุดนี้ขอประชาสัมพันธ์กิจกรรมของสมาคมฯ คือ ในระหว่าง
วันที่ 5-7 พฤษภาคม 2560 จะมีการจัดประชุมใหญ่ประจำ�ปี ครั้งที่ 21
ที่ Royal Cliff Hotels Group (ศูนย์ประชุมพีช) พัทยา จ.ชลบุรี อย่าลืม
ไปพบกันให้ ได้นะครับ......แล้วพบกันใหม่ฉบับหน้าครับ
สวัสดีสมาชิกสมาคมฯ และผู้อ่านทุกท่าน
เป็ น การทั ก ทายกั น อี ก ครั้ ง หลั งจากงาน
ประชุม Update on Pediatric infectious diseases
2017 จัดโดยสมาคมโรคติดเชือ้ ในเด็กฯ ระหว่างวันที่
22-24 กุมภาพันธ์ 2560 ณ โรงแรม เดอะ สุโกศล
กรุงเทพมหานคร ที่มีผู้สนใจลงทะเบียนร่วมประชุม
เกือบ 600 ท่านและสำ�เร็จลุล่วงไปด้วยดี สมดังวัตถุประสงค์ที่สมาคมฯ
มุง่ เผยแพร่ความรูแ้ ละอัพเดทเนือ้ หาให้ทนั สมัย สมาชิกทุกท่านสามารถ
ติดตาม Slide presentation ได้จากเว็ปไซต์สมาคมเช่นเคยครับ
จุ ล สารฉบั บ นี้ มาพร้ อ มกั บ วั น หยุ ด ประจำ � เดื อ นเมษายน
ซึ่งเป็นช่วงที่ร้อนมากที่สุดของแต่ละปี อย่างไรก็ตามหวังว่าสมาชิก
ทุ ก ท่ า นจะได้ ใช้ ช่ ว งเวลานี้ กั บ ครอบครั ว อั น เป็ น ที่ รั ก และอย่ า ลื ม
ร่วมเป็นสมาชิกกับสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กฯ ด้วยการจัดกระเป๋าไป
พัทยา เพื่อเข้าร่วม การประชุมใหญ่สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กฯ ประจำ�ปี
2560 หัวข้อ Challenging in Pediatric Infectious Diseases ระหว่างวัน
ที่ 5-7 พฤษภาคม 2560 ณ ศูนย์ประชุมพีช Royal Cliff Hotel Pattaya
ซึ่งมีหัวข้อน่าสนใจมากมายเช่นเคย รายละเอียดดูได้จากจุลสารฉบับนี้
เฟสบุ๊ค และเว็ปไซต์สมาคมฯ
ขอขอบคุณสมาชิกทุกท่านที่ ได้ติดตามจุลสาร เฟสบุ๊ค และ
เว็ ป ไซต์ ส มาคมฯ www.pidst.or.th หากมี ข้ อ เสนอแนะสำ � หรั บ
การปรับปรุงจุลสารและเว็ปไซต์ ให้สมบูรณ์ขึ้น สามารถติดต่อได้ทั้ง
ทางอีเมล์ webmaster@pidst.or.th และ Facebook: PIDST
สุดท้ายนี้ ขอให้สมาชิกทุกท่านและครอบครัว จงประสบความสุข
และมีสุขภาพแข็งแรงตลอดไปแล้วพบกันในฉบับหน้าครับ
นพ.พรเทพ สวนดอก
ประธานฝ่ายเว็บไซต์และจุลสาร
ที่ปรึกษา ศ.พญ.อุษา ทิสยากร, ศ.พญ.กฤษณา เพ็งสา,
ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ
ประธานฝ่ายเว็ปไซต์และจุลสาร นพ.พรเทพ สวนดอก
บรรณาธิการ ผศ.นพ.เกรียงศักดิ์ ลิมป์กิตติกุล,
รศ.นพ.โอฬาร พรหมาลิขิต, นพ.พรเทพ สวนดอก
กองบรรณาธิการ รศ.พญ.อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์,
รศ.นพ.ชาญวิทย์ ตรีพุทธรัตน์, รศ.พญ.ธันยวีร์ ภูธนกิจ,
รศ.พญ.วารุณี พรรณพานิช วานเดอพิทท์,
ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ, พญ.จุฑารัตน์ เมฆมัลลิกา,
นพ.ทวีวงศ์ ตันตราชีวธร, พญ.ปิยรัชต์ สันตะรัตติวงศ์,
พญ.ทวิติยา สุจริตรักษ์, นพ.ทรงเกียรติ อุดมพรวัฒนะ,
พญ.พักต์เพ็ญ ศิริคุตต์, พญ.วีรวรรณ หัตถสิงห์
พิมพ์ที่ บริษัทนพชัยการพิมพ์ 678 ซ.ศธรทิพย์ ถ.สาธุประดิษฐ์
บางโพงพาง ยานนาวา กรุงเทพ 10120
โทร. 02-2841546-7
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.1
 โดย ผศ.พญ.พรอ�ำภา บรรจงมณี และ รศ.พญ.อัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
สื บ เนื่ อ งจากการประชุ ม อบรมระยะสั้ น ของสมาคมโรคติ ด เชื้ อ ในเด็ ก
แห่งประเทศไทยที่เพิ่งจัดไปวันที่ 22-24 กุมภาพันธ์ 2560 มีการบรรยายและอภิปราย
ประเด็นที่น่าสนใจในเรื่องของการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยปอดอักเสบที่มีสาเหตุจากเชื้อ
Mycoplasma pneumoniae ซึ่งเป็นเชื้อที่พบบ่อยในเวชปฎิบัติ
ID query ฉบับนี้จึงขอเก็บตกตัวอย่างผู้ป่วยและประเด็นค�ำถามที่น่าสนใจ
มาฝากสมาชิกที่ไม่ ได้เข้าร่วมอบรมนะคะ
ผู้ป่ว ยเด็ ก ชายไทยอายุ 9 ปี มี ไ ข้ ไอเสมหะ 2 สั ป ดาห์ มี ป ระวั ติ ไ ด้ ย า
amoxicillin/clavulanic acid รับประทาน 7 วันแต่อาการไม่ดีขึ้น จึงมาพบแพทย์ที่
โรงพยาบาล ตรวจร่างกาย หายใจ 30 ครั้ง/นาที พบfine crepitation at right lower
lung ผล CBC: WBC 5,980/cumm (N 85%, L 15%), Hct 33%, Platelet 518,000/
cumm. CXR พบ right lower lung consolidation with presence of
right pleural effusion ผู้ป่วยไม่มีประวัติสัมผัสวัณโรคหรือใกล้ชิดผู้ป่วย ค�ำถามที่ 1 มีแนวทางการวินิจฉัยปอดอักเสบจากเชื้อ Mycoplasma
ที่มีอาการไอเรื้อรัง แพทย์สงสัยว่าเกิดจากการติดเชื้อ Mycoplasma pneumoniae อย่างไร จ�ำเป็นหรือไม่ที่ต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
pneumoniae มากที่สุด เพื่อช่วยยืนยันเชื้อก่อโรค
ตอบ ส่วนใหญ่มักจะอาศัยอาการ อาการแสดงและผลการตรวจ
ทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยผู้ที่ติดเชื้อ
Mycoplasma pneumoniae ส่วนใหญ่ ไม่มีน�้ำมูก ระดับเม็ดเลือดขาว
ในเลือดจะไม่สูงและไม่พบ band form หากผู้ป่วยมีผื่นร่วมด้วยโดย
เฉพาะอย่างยิ่งผื่นชนิด Stevens–Johnson syndrome มีภาวะซีด
จาก autoimmune hemolytic anemia (รูปที่ 1) ข้ออักเสบหรือ
อาการทางสมองร่วมกับปอดอักเสบ ช่วยสนับสนุนว่าน่าจะเกิดจาก
เชื้ อ Mycoplasma pneumoniae โดยผู ้ ที่ เ ป็ น ปอดอั ก เสบจาก
เชื้อ Mycoplasma pneumoniae จะมีน�้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือต่อม
น�้ำเหลืองที่ขั้วปอดโตได้ ร้อยละ 30 ส่วน rapid test for agglutination
ไม่จ�ำเพาะเจาะจงส�ำหรับการติดเชื้อนี้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค อาจพิจารณาในกรณีผู้ป่วยเป็นปอดอักเสบ
และต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ปัจจุบันการตรวจเพื่อช่วย
วินิจฉัยการติดเชื้อนี้มีหลายวิธี ได้แก่ การเพาะเชื้อ การตรวจทาง
ภูมิคุ้มกันวิทยา และการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ ซึ่งมีความไว
และความจ�ำเพาะและข้อจ�ำกัดที่แตกต่างกัน รายละเอียดดังตาราง
ค�ำถามที่ 2 ยาที่แนะน�ำในการรักษาปอดอักเสบจากเชื้อ Mycoplasma
pneumoniae ได้แก่ยาอะไร
ตอบ ยาต้านจุลชีพที่ ใช้ ในการรักษาปอดอักเสบจากเชื้อ Mycoplasma
pneumoniae ได้แก่ ยากลุ่ม macrolides และ tetracyclines แต่ ใน
เด็กอายุต�่ำกว่า 8 ปี ควรหลีกเลี่ยงการใช้กลุ่ม tetracyclines เพราะ
ท�ำให้เกิดความผิดปกติของ enamel ขนาดยาที่ ใช้ ในการรักษา คือ
erythromycin 40 ถึง 50 มก./กก./วัน แบ่ง 4 ครั้ง นาน 10 วัน
หรือ clarithromycin 15 มก./กก./วัน แบ่ง 2 ครั้ง นาน 10 วัน หรือ
azithromycin 10 มก./กก./วัน ในวันแรก และต่อด้วย 5 มก./กก./วัน
p.2 / PIDST Gazette 2017;23(2)

รูปที่ 1 peripheral blood smear พบลักษณะ autoagglutination ของ RBC
นาน 4 วัน ซึง่ ผลการรักษาในยากลุม่ macrolides แต่ละตัวไม่แตกต่างกัน
แต่พบผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารสูงในยา erythromycin
ส�ำหรั บ วั ย รุ ่ น และผู ้ ใหญ่ ยาที่ แ นะน�ำคื อ erythromycin หรื อ
tetracycline ขนาด 2 ก./วัน แบ่ง 4 ครั้ง หรือ doxycycline 200 มก./วัน
แบ่ง 2 ครั้ง นาน 10 วัน หรือ azithromycin ขนาด 1 ก./วัน ในวันแรก
ต่อด้วย 500 มก. นาน 4 วัน หรือ clarithromycin 1 ก./วัน แบ่ง 2 ครั้ง
นาน 10 วัน
ปัจจุบันมีรายงานเชื้อ Mycoplasma pneumoniae ดื้อยา
กลุ่ม macrolides เพิ่มมากขึ้น เกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ domain V
ของ 23S rRNA ยีน พบรายงานเชื้อดื้อยามากในแถบทวีปเอเชีย เช่น
ประเทศญี่ปุ่นพบการดื้อยามากกว่าร้อยละ 50 ถึง 90 ประเทศจีนพบ
การดื้อยาร้อยละ 80 ถึง 90 เป็นต้น ส่วนประเทศสหรัฐอเมริกาและ
ประเทศในทวีปยุโรปมีรายงานเชื้อดื้อยาร้อยละ 8 ถึง 20 ส�ำหรับ
ประเทศไทยยังไม่มีข้อมูลเชื้อ Mycoplasma pneumoniae ดื้อยา
กลุ่ม macrolides ว่ามีมากน้อยแค่ ไหน โดยยาที่แนะน�ำในการรักษา
Mycoplasma pneumoniae กรณีที่คิดถึงเชื้อดื้อยากลุ่ม macrolides
ได้แก่ doxycycline, tetracycline หรือ levofloxacin โดยอาจพิจารณา
เลือกยา doxycycline เพราะเป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีและราคาไม่แพง
เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ยา levofloxacin เนื่องจากประเทศไทยยังมีปัญหา
ของวัณโรค ที่อาจส่งผลให้เกิดปัญหาวัณโรคดื้อยาได้
เอกสารอ้างอิง
1. American academy of pediatrics. Mycoplasma pneumniae and
other Mycoplasma species infections. In: Kimberlin DW, Brady MT,
Jackson MA, Long SS, eds. Red book 2015 report of the committee
on infectious diseases. 30th ed. Elk Grove Village 2015. p. 568-71.
2. Pereyre S, Goret Julien, Bebear Cecile. Mycoplasma pneumoniae:
current knowledge on macrolide resistance and treatment. Front
Microbiol 2016;7:974
3. Shah SS. Mycoplasma pneumoniae. In: Long SS, Pickering LK,
Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious
Diseases, 4th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2012. p.993-7e5.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae
infection: Diagnostic methods. (cited 2016 FEB 28). Available
from: https://www.cdc.gov/pneumo-nia/atypical/ mycoplasma/hcp/
diagnostic-methods.html

Advantages, Disadvantages, and the Availability of Select M. pneumoniae Diagnostic Methods

Method Advantages Disadvantages Test Setting
Culture • Provides clinical isolates for • Time-consuming • Reference laboratories only; not for routine
genotyping and antimicrobial • Requires specialized expertise diagnostics
susceptibilities testing • High potential for false negatives
• 100% specificity when a positive • Slow growth
result is obtained1
• Commercially available SP4
media
Serology • Commercially available kits • Lacks specificity • Clinical services: Sera provided to a clinical
• Quantitation possible • Need for acute and convalescent laboratory testing service for EIA testing4
paired sera
• Test results turn-around time not
optimal for treatment decisions
• Cumbersome and time-sensitive
sampling
• Not FDA approved
Molecular • Commercially available kits • Expensive • Clinical services: NP, OP, or sputum provided to a4
• High sensitivity and specificity • Requires specialized expertise clinical laboratory testing service for qPCR testing
• Rapid detection and equipment • CDC: Multiplex qPCR used for M. pneumoniae
• Results can be obtained in time • Not standardized detection in NP, OP, sputum, tissue, or CSF2,3
to guide treatment decisions • Lack of clinical and comparative • Commercial/FDA approved:
• Useful for strain typing validation FilmArray (BioFire, Inc.) is a nested multiplex PCR
• Limited FDA approval in a closed “lab-in-a-pouch” format
Illumigene (Meridian Biosciences, Inc.) is a loop-
mediated Isothermal amplification (LAMP) assay
1
2
Provided that appropriate additional procedures are used to identify the organism isolated to species level.
Various quality control measures in place for this assay including compliance with Clinical Laboratory Improvement Amendments standards and the use of proficiency testing through Quality
Control
3
for Molecular Diagnostics.
Other testing performed by the CDC only for special investigations include: using specialized SP4 media used for isolation and isolate typing, serology as a supportive measure, and molecular
typing
4
procedures such as macrolide susceptibility testing, P1 adhesion typing, and MLVA typing.
State and local departments of public health may offer these diagnostic tests for the detection of M. pneumoniae.
SP4—modified Spiroplasma medium, EIA - enzyme immunoassay, qPCR—quantitative polymerase chain reaction, MLVA—multiple-locus variable number tandem repeat analysis, NP—
nasopharyngeal, OP—oropharyngeal, CSF—cerebrospinal fluid
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.3
 BUG AMONG US
โดย ผศ.นพ. ชนเมธ เตชะแสนศิริ
นพ. วีรพงษ์ ฉายา
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
ผูป้ ว่ ยเด็กชายไทยอายุ 27 วัน มีอาการไข้ตำ�่ ๆ นำ�้ มูกเล็กน้อย
4 วัน มาตรวจที่โรงพยาบาลได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น URI ได้ NSS
หยอดจมูกและลูกยางแดงดูดน�้ำมูก 2 วันต่อมาเริ่มมีอาการไอมากขึ้น
มารดาสังเกตเริ่มกินนมลดลง วันที่มานอน รพ. ผู้ป่วยเริ่มไอมากขึ้น
เวลาไอมากๆ เริ่มมีลักษณะตัวเกร็งเป็นบางครั้ง ไม่มีแขนขากระตุก
แพทย์รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ตรวจ CBC: Hb 16.6 g/dL, Hct
50.3%, WBC 20,400/mm3 (N 30%, L 46%, Mo 13%, Eo 10%),
Platelet 369,000/mm3, Nasal swab for influenza และ RSV:
negative ได้ ให้การรักษาด้วย cefotaxime และ amikacin ประมาณ
1 สัปดาห์ ผู้ป่วยยังมีอาการไข้ต�่ำๆ ไอมาก เสมหะมาก บางครั้งไอจน
ตัวเขียวเกร็งชั่วครู่
PE: Thai infant, alert, not pale, no jaundice, on O2 high flow nasal
canula
Vital signs: BT 37.8oC, Pulse 120/min, RR 55/min, BP 80/50
mmHg, SpO2 98%
HEENT: normal
Heart: Normal S1, S2; no murmur
Lungs: Fine and coarse crepitation right lung
Abdomen: Soft, no hepatosplenomegaly
Neuro: Active, no stiffness of neck; Brudzinski’s sign: negative
การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น Pneumonia
p.4 / PIDST Gazette 2017;23(2)
Investigations:
CBC: Hb13.5 g/dL, Hct 41.5%, WBC 48,400/mm3 (N49%, L 37%,
M 10%), Platelet 853,000/mm3
Chest-X-ray: ดังภาพ
Hemoculture: No growth
Sputum for B. pertussis PCR: positive
การด�ำเนินโรคและการดูแลรักษา
หลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น pertussis ได้ ให้การรักษา
ด้วย azithromycin 10 มก./กก./วัน เป็นเวลา 5 วัน และดูแลเรื่อง
ระบบทางเดินหายใจต่อโดยการให้ออกซิเจนและดูดเสมหะเป็นระยะ
อาการค่อยๆ ดีขึ้นตามล�ำดับ เสมหะค่อยๆ ลดลง ไม่มีอาการไอจน
ตัวเขียวและเกร็งอีก และได้ ให้ azithromycin ในการป้องกันการติดเชื้อ
แก่ผู้ที่ ใกล้ชิดและอยู่บ้านเดียวกับผู้ป่วย
การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย Pertussis
โรคไอกรน (pertussis, whooping cough) เป็นโรคติดเชื้อ
ทางเดินหายใจ ท�ำให้มีการอักเสบของเยื่อบุทางเดินหายใจ สาเหตุ
เกิดจากติดเชื้อแบคทีเรีย Bordetella pertussis เป็นแบคทีเรียรูปแท่ง
แกรมลบที่มีขนาดเล็ก มีลักษณะพิเศษคือ ผู้ป่วยจะมีอาการไอซ้อนๆ
กันติดกัน 5-10 ครั้งหรือมากกว่านั้น ท�ำให้ผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก
หายใจไม่ ทั น จึ ง หยุ ด ไอและมี อ าการหายใจเข้ า ลึ ก ๆ เป็นเสียงวู้ป
(whooping cough) สลับกับการไอเป็นชุดๆ จึงมีชอื่ เรียกว่าไอกรนและ
มักมีอาการไอต่อเนื่องไปได้อีกประมาณ 2-3 เดือน
ในประเทศสหรัฐอเมริกาในยุคก่อนการใช้วัคซีน มีรายงาน
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น pertussis ประมาณ 175,000 รายต่อปี
(150 รายต่อแสนประชากร) หลังจากมีการน�ำวัคซีน pertussis แบบ
whole cell มาใช้ ในปี ค.ศ. 1940 มีรายงานผู้ป่วยลดลงเหลือประมาณ
15,000 รายในปี ค.ศ. 1960 (8 รายต่อแสนประชากร) โดยระหว่างปี
ค.ศ. 1980-1990 มีรายงานผู้ป่วยประมาณ 2,900 รายต่อปีคิดเป็น
1 รายต่อแสนประชากร ต่อมามีรายงานผู้ป่วยมากขึ้นอีกครั้งใน
ช่วงหลังปี ค.ศ. 1990 โดยในปี ค.ศ. 2012 มีรายงานผู้ป่วยมาก
ถึง 48,277 รายและมีรายงานเด็กทารกเสียชีวิต 13 ราย โดยสาเหตุ
ที่มีการรายงานผู้ป่วย pertussis ที่เพิ่มมากขึ้นยังไม่เป็นที่แน่ชัดแต่
สันนิษฐานว่าอาจเป็นจากภูมิคุ้มกันที่ลดลงในผู้ ใหญ่หลังจากที่ ได้รับ
วัคซีนมาเป็นเวลานานในวัยเด็ก มีการตรวจวินิจฉัยที่ดีมากขึ้น หรือ
แพทย์ผู้ดูแลตระหนักถึงโรคนี้เพิ่มมากขึ้น
 เชื้อ B. pertussis สามารถติดต่อกันได้ง่าย เป็นการติดต่อ
ทางละอองหายใจ (respiratory droplets transmission) เมื่อเข้าสู่
ทางเดินหายใจแล้ว จะไปเกาะกับเซลล์เยื่อบุ (ciliated epithelium) ที่
เนื้อเยื่อหลังโพรงจมูก (nasopharynx) โดยอาศัย pertussis toxin (PT)
และ filamentous hemagglutinin (FHA) โดยจะแบ่งตัวเพิ่มจ�ำนวนขึ้น
และผลิตสารพิษหลายชนิดออกมา ซึ่งจะส่งผลต่อการอักเสบของเยื่อบุ
ทางเดินหายใจ เช่น tracheal cytotoxin (TCA), adenylatecyclase
toxin (AC)
อาการของโรคแบ่งได้เป็น 3 ระยะ ดังนี้
1) ระยะแรก catarrhal phase เด็กจะเริ่มมีน�้ำมูก และไอ
เหมือนอาการเริ่มแรกของโรคหวัดธรรมดา อาจมี ไข้ต�่ำๆ ตาแดง
น�้ำตาไหล จะเป็นอยู่ประมาณ 1-2 สัปดาห์ ระยะนี้ส่วนใหญ่ยังวินิจฉัย
โรคไอกรนไม่ได้ แต่มีข้อสังเกตว่าจะไอนานเกิน 10 วัน และเป็นแบบ
ไอแห้งๆ
2) Paroxysmal stage ระยะนี้มีอาการไอเป็นชุดๆ เมื่อเข้าสู่
สัปดาห์ที่ 3 ไม่มเี สมหะ จะเริม่ มีลกั ษณะของไอกรน คือ มีอาการไอถีๆ่
ติดกันเป็นชุด 5-10 ครัง้ ตามด้วยการหายใจเข้าอย่างแรงจนเกิดเสียงวูป้
ซึ่งเป็นเสียงการดูดลมเข้าอย่างแรง ในช่วงที่ไอผู้ป่วยจะมีหน้าตาแดง
น�้ำมูก น�้ำตาไหล ผู้ป่วยบางรายอาจมีเลือดออกที่เยื่อบุตาขาวและมีจุด
เลือดออกกระจายอยู่บริเวณใบหน้าและล�ำตัวท่อนบน บางครั้งเด็กอาจ
จะมีตัวเขียวคล�้ำเพราะหายใจไม่ทันโดยเฉพาะเด็กเล็กๆ อายุน้อยกว่า
6 เดือน จะพบอาการตัวเขียวได้บ่อย และบางครั้งมีการหยุดหายใจ
และอาจเกิดอาการเกร็งชักร่วมด้วย ส่วนใหญ่เด็กเล็กมักจะมีอาการ
อาเจียนตามหลังการไอเป็นชุดๆ (posttussive emesis) ระยะไอเป็น
ชุดๆ นี้จะเป็นอยู่นาน 2-4 สัปดาห์ หรืออาจนานกว่านี้ ได้
3) ระยะฟืน้ ตัว (convalescent stage) ระยะนีจ้ ะนานประมาณ
2-3 สัปดาห์ อาการไอเป็นชุดๆ จะค่อยๆ ลดลงทั้งความรุนแรงของ
การไอและจ�ำนวนครั้ง แต่จะยังคงมีอาการไอต่ออีกหลายสัปดาห์ ระยะ
ของโรคทั้งหมดถ้าไม่มีโรคแทรกซ้อนจะใช้เวลาประมาณ 6-10 สัปดาห์
ในเด็กทารกที่อายุน้อยกว่า 3 เดือน ช่วง catarrhal phase
อาจจะสั้นเพียงไม่กี่วันหรืออาจไม่สังเกตเห็นก็ ได้ แต่ช่วง paroxysmal
phase จะมีอาการรุนแรงมากและบางทีเป็นอยู่นาน อาจมีอาการเขียว
ได้เนื่องจากอาการไอรุนแรงมาก หรืออาจหยุดหายใจได้ โดยที่บางราย
อาจไม่เห็นลักษณะของ whooping cough ที่ชัดเจน ภาวะแทรกซ้อนที่
ส�ำคัญ ซึง่ บางครัง้ อาจมีความรุนแรงถึงแก่ชวี ติ ได้แก่ อาการทางระบบ
ทางเดินหายใจ ซึ่งพบได้บ่อย โดยเฉพาะปอดอักเสบและ atelectasis
นอกจากนั้นยังอาจพบภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทซึ่งได้แก่
ภาวะ pertussis encephalopathy มักพบในระยะที่ผู้ป่วยไอรุนแรง
ผู้ป่วยอาจมีอาการชัก เกร็ง มีการเปลี่ยนแปลงของระดับการรู้สึกตัว
การวินิจฉัยโรคอาศัยอาการทางคลินิกร่วมกับการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ ซึ่งมักพบมี leukocytosis (WBC 15,000 - 100,000
cells/mm3) และเป็น lymphocyte เด่น โดยเฉพาะในช่วงหลังของ
เอกสารอ้างอิง
1. Cherry JD. The epidemiology of pertussis: a comparison of the epidemiology of the disease pertussis with the epidemiology of Bordetella pertussis
infection. Pediatrics. 2005; 115:1422–7.
2. CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. 2005 CDC Guidelines. MMWR 2005;54(No.
RR-14):1–163.
3. American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds Red Book: 2015 Report of the Committee on
Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2015:608–21.
catarrhal phase และ paroxysmal phase แต่ในเด็กโตหรือผู้ ใหญ่ หรือ
ในเด็กที่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคไอกรนมาก่อนอาจไม่พบลักษณะ
lymphocytosis ชัดเจน ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมักมี lymphocytosis
มาก และอาจมี thrombocytosis ร่วมด้วย ผูป้ ว่ ยทีน่ อนโรงพยาบาลมัก
มีภาพรังสีทรวงอกผิดปกติ ซึ่งอาจจะเห็นลักษณะ perihilar infiltration
หรือ interstitial edema และอาจมี atelectasis ร่วมด้วย ผู้ป่วยบางราย
อาจพบมี pneumothorax หรือ pneumomediastinum ได้
การตรวจยืนยันการติดเชื้อที่เป็นวิธีมาตรฐานได้แก่ การ
เพาะเชื้อ และมักตรวจพบในช่วงของ catarrhal และ paroxysmal
phase แต่มักมีข้อจ�ำกัดในเรื่องความไวและความจ�ำเพาะ และต้องมี
วิธีการเก็บ specimen ที่เหมาะสมโดยต้องเก็บจาก nasopharyngeal
aspiration, nasal wash หรือโดยใช้ Dacron-tipped หรือ calcium
alginate-tipped swab จาก posterior nasopharynx และต้องเก็บ
ใน special transport media (Regan-Lowe) และส่งไปที่ห้องปฏิบัติ
การทันที แต่การเพาะเชื้ออาจได้ผลบวกไม่ถึงร้อยละ 20 ในคนที่ได้รับ
วัคซีนมาก่อน หรือผูท้ มี่ อี าการมานานเกิน 3 สัปดาห์ หรือผูป้ ว่ ยที่ได้รบั
การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพมาก่อน การตรวจหาสารพันธุกรรมโดย
วิธี polymerase chain reaction (PCR) จะมีความไวมากขึ้นกว่าการ
เพาะเชื้อโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อย แต่ผลบวกอาจไม่ถึง
ร้อยละ 10 ในกรณีผู้ ใหญ่หรือวัยรุ่นที่มีอาการมานานกว่า 2 สัปดาห์
การตรวจวิเคราะห์ทางซีโรโลยีโดยวิธี Enzyme immunoassay (EIA)
ต่อ pertussis toxin สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ ในผู้ท่ีมีอาการ
มานานกว่า 3-4 สัปดาห์ และไม่มีประวัติได้รับวัคซีนมาในช่วง 2 ปี
การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง จะรักษาแบบผู้ป่วยนอก
และให้ยาต้านจุลชีพเป็นแบบรับประทาน ส�ำหรับเด็กเล็กโดยเฉพาะ
น้อยกว่า 3 เดือน และผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ควรรับไว้รักษาใน
โรงพยาบาลเพื่อดูแลเรื่องระบบทางเดินหายใจ ในบางครั้งอาจต้องใส่
ท่อช่วยหายใจ รวมทั้งให้สารน�้ำและสารอาหารให้เพียงพอ และควร
แยกห้องผู้ป่วยเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ
การรักษาโดยใช้ยาต้านจุลชีพในช่วง catarrhal phase จะช่วย
ลดความรุนแรงของโรคได้ แต่ถ้าให้หลังจากผู้ป่วยมีอาการไอแล้ว
อาจไม่ค่อยมีผลต่อการด�ำเนินโรค แต่ก็ยังแนะน�ำเพื่อลดการแพร่เชื้อ
ไปยังผูอ้ นื่ ยาในกลุม่ macrolides เช่นยา erythromycin, azithromycin
หรือ clarithromycin เป็นยาที่แนะน�ำให้ ใช้ ในการักษาและใช้การ
ป้องกันในผู้ที่สัมผัสโรค
การป้องกันที่ดีที่สุดคือการให้วัคซีน ในเด็กแรกเกิดที่ยังได้รับ
วัคซีนไม่ครบ 3 โด๊ส อาจป้องกันได้ โดยให้วัคซีนแก่คนในครอบครัว
(cocoon strategy) และในปัจจุบนั แนะน�ำให้วคั ซีน Tdap จ�ำนวน 1 โด๊ส
แก่หญิงตั้งครรภ์ทุกราย โดยเฉพาะเมื่ออายุครรภ์ระหว่าง 27-36
สัปดาห์เพื่อให้มีภูมิคุ้มกันต่อไอกรนในระดับที่สูงและเพื่อให้ภูมิคุ้มกัน
ผ่ า นไปยั งทารกในครรภ์ ได้ ส�ำหรั บ ในวั ย รุ ่ น อายุ มากกว่ า 11 ปี
หรือผู้ ใหญ่สามารถที่จะใช้วัคซีน Tdap เป็นวัคซีนเข็มกระตุ้นแทน
Td ได้ 1 ครั้ง
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.5
 JOURNAL WATCH
การติดเชือ้ cytomegalovirus ทีม่ อี าการในเด็กอายุ ไม่เกิน 1 ปี
โดย ผศ.นพ. ทวีวงศ์ ตันตราชีวธร
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

ทารกอาจติดเชื้อ cytomegalovirus (CMV) แต่ก�ำเนิด

จากมารดา (congenital CMV infection, CI) หรือติดเชื้อนี้ ในภายหลัง
(postnatal CMV infection, PI) เนื่องจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัส
ที่จ�ำเพาะต่อเชื้อ CMV มีข้อบ่งชี้เฉพาะผู้ติดเชื้อที่มีอาการหรืออาการ
แสดงเท่านั้น ขณะที่อาการของทารกที่ติดเชื้อ CMV แต่ก�ำเนิดอาจ
ต่างจากอาการของทารกที่ติดเชื้อนี้ ในภายหลัง และอาจต่างจากการ
ติดเชื้อนี้ ในเด็ กวั ย อื่ น การทราบอาการและอาการแสดงของการ
ติดเชื้อ CMV ที่จ�ำเพาะส�ำหรับทารกกลุ่ม CI และกลุ่ม PI อาจช่วยให้
การวินจิ ฉัยและรักษาการติดเชือ้ CMV ในทารกมีความเหมาะสมมากขึน้
Schuster K และคณะ ที่ Department of Pediatrics and
Adolescent Medicine, University of Freiburg ประเทศเยอรมัน
ได้ท�ำการศึกษาแบบไปข้างหน้าในเด็กทารกติดเชื้อ CMV ที่ ได้รับยา ภาพ ลักษณะทางคลินิกของทารก congenital CMV infection (n = 47) และ
ต้านไวรัส ทุกรายในเยอรมัน ระหว่างเดือนมกราคม 2012-ธันวาคม postnatal CMV infection (n = 54)
2013 โดยความร่วมมือของส�ำนักทะเบียนของ German Society of
Pediatrics and Adolescent Medicine ที่รับรายงานผู้ป่วยจาก ในทารกกลุ่ม PI มากกว่ากลุ่ม CI อย่างมีนัยส�ำคัญ (50% และ 28%,
โรงพยาบาลเด็กทุกแห่งในเยอรมัน ทุกเดือนทาง standardized 39% และ 11%, ตามล�ำดับ) โดยพบการได้ยินบกพร่องและตับอักเสบ
mailing system โดยจัดทารกเป็น congenital infection (CI) เมื่อ ไม่แตกต่างกัน พบ underlying diseases ในทารกกลุ่ม PI 20 ราย
วินิจฉัยทางจุลชีววิทยาได้เมื่ออายุไม่เกิน 3 สัปดาห์ และ probably (ร้อยละ 37) และกลุ่ม CI 2 ราย (ร้อยละ 4), p<0.05 โดย underlying
postnatal infection (PI) เมื่อวินิจฉัยได้ระหว่างอายุ 4-52 สัปดาห์ diseases ในทารกกลุ่ม PI ได้แก่ chronic granulomatous disease,
โดยทั้ง 2 กรณี ผู้ป่วยจะต้องมีอาการเข้าได้กับการติดเชื้อ CMV HIV infection, thymic aplasia, CD-40 ligand deficiency อย่างละ
ร่วมด้วยเสมอ ได้แก่ dystrophy น�้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นต์ ไทล์ที่ 3 1 ราย severe combined immunodeficiency 2 ราย ความผิดปกติ
เกล็ดเลือดต�่ำ ตับอักเสบ มีอาการระบบประสาทและสมอง ปอดอักเสบ ของหัวใจหรือปอดแต่ก�ำเนิด 14 ราย underlying diseases ในทารก
การได้ยินบกพร่อง กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ chorioretinitis, colitis และ กลุ่ม CI ได้แก่ organ dysfunction ทารกทั้ง 2 กลุ่มส่วนใหญ่เริ่มรักษา
lymphadenopathy ด้วย ganciclovir ทางหลอดเลือดด�ำ และรับประทาน valganciclovir ต่อ
พบทารก 101 ราย เป็นเพศชาย 51 ราย (ร้อยละ 50.5) และ
เพศหญิง 50 ราย (ร้อยละ 49.5) พบคลอดก่อนก�ำหนดร้อยละ 40 อภิปราย: พบเกล็ดเลือดต�่ำ dystrophy และอาการระบบประสาทและ
เกล็ดเลือดต�่ำร้อยละ 33 dystrophy ร้อยละ 30 อาการระบบประสาท สมอง ในทารกกลุ่ม CI มากกว่ากลุ่ม PI อย่างมีนัยส�ำคัญ พบการ
และสมองร้อยละ 26 ปอดอักเสบร้อยละ 26 การได้ยินบกพร่องร้อยละ คลอดก่อนก�ำหนด มี underlying diseases และปอดอักเสบ ในทารก
24 ตับอักเสบร้อยละ 23 อาการทีพ่ บน้อยได้แก่ chorioretinitis ร้อยละ 4, กลุ่ม PI มากกว่ากลุ่ม CI อย่างมีนัยส�ำคัญ โดยพบการได้ยินบกพร่อง
myocarditis ร้อยละ 2, colitis ร้อยละ 1 ไม่พบ lymphadenopathy และตับอักเสบไม่แตกต่างกัน อาการที่พบน้อยได้แก่ chorioretinitis,
ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยโดยตรวจ PCR for CMV โดยผู้ป่วยร้อยละ myocarditis, colitis โดยไม่พบ lymphadenopathy
88 ตรวจจากปัสสาวะและร้อยละ 61 ตรวจจากเลือด แบ่งทารกเป็น
กลุ่ม CI (มัธยฐานอายุครรภ์ขณะแรกเกิด 35 สัปดาห์) 47 ราย
(ร้อยละ 46.5) และกลุม่ PI (มัธยฐานอายุครรภ์ขณะแรกเกิด 29 สัปดาห์) เอกสารอ้างอิง
54 ราย (ร้อยละ 53.5) เมื่อเปรียบเทียบอาการทางคลินิกระหว่าง Schuster K, Goelz R, Speckmann C, et al. .Symptomatic cytomegalovirus
ทารกกลุ่ม CI และ PI (ภาพประกอบ) พบเกล็ดเลือดต�่ำ dystrophy infections in the first year of life: When is antiviral therapy conceived to be
justified?. Pediatr Infect Dis J 2017;36:224-7.
และอาการระบบประสาทและสมอง ในทารกกลุ่ม CI มากกว่ากลุ่ม PI
อย่างมีนัยส�ำคัญ (47% และ 20%, 40% และ 20%, 34% และ 18%,
ตามล�ำดั บ , p<0.05) พบการคลอดก่ อ นก�ำหนดและปอดอั ก เสบ
p.6 / PIDST Gazette 2017;23(2)
 SPOT
DIAG NOSIS
โดย นพ. ทรงเกียรติ อุดมพรวัฒนะ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก
QUESTION
ประวัติ เด็กทารกอายุ 5 วัน มาด้วยขี้ตาเป็นหนองทั้ง 2 ข้าง เปลือกตาบวมแดง ไข้ต�่ำๆ
ตรวจร่างกาย BT 37.8๐C, PR 100/min, RR 40/min, BP 80/50 mmHg
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC: Hb 13 g/dL, Hct 40%, WBC 18,000 cells/mm3
(N 75%, L 20%, M 5%), Platelet 350,000 cells/mm3

รูปที่ 1 รูปที่ 2

รูปที่ 3

ค�ำถาม: จงบอกโรคและเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุมากที่สุด
(เฉลย ไปที่ หน้า 11)
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.7
 CME โรคไวรั ส ตั บ อั ก เสบเอ
(Viral Hepatitis A)
โดย พญ. ทวิติยา สุจริตรักษ์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
โรคไวรัสตับอักเสบ (viral hepatitis) เกิดจากเชื้อไวรัส โดยไวรัส
ที่ท�ำให้เกิดโรคในคนมีหลายชนิด ได้แก่ ไวรัสตับอักเสบชนิดเอ (hepatitis
A virus, HAV) ไวรัสตับอักเสบชนิดบี (hepatitis B virus, HBV) ไวรัสตับ
อักเสบชนิดซี (hepatitis C virus, HCV) ไวรัสตับอักเสบชนิดดี (hepatitis D
[delta] virus, HDV) และไวรัสตับอักเสบชนิดอี (hepatitis E virus, HEV)
ทั้งนี้ ไวรัสแต่ละชนิดมีวิธีการติดต่อและการด�ำเนินโรคที่แตกต่างกัน
โดยในบทความนี้จะกล่าวถึงเฉพาะโรคไวรัสตับอักเสบเอ ซึ่งพบได้บ่อยใน
ประเทศก�ำลังพัฒนารวมถึงประเทศไทย
สถานการณ์ของโรคไวรัสตับอักเสบเอในประเทศไทยปี พ.ศ.
2559 ข้อมูลจากส�ำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
พบผู้ป่วยทั้งสิ้น 393 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 0.6 ต่อแสนประชากร และไม่มี
รายงานผู้เสียชีวิต กลุ่มอายุที่พบผู้ป่วยมากสุดคือ อายุ 25-34 ปี (ร้อยละ
20) อายุ 35-44 ปี (ร้อยละ 17) และอายุ 45-54 ปี (ร้อยละ 14) ตามล�ำดับ
จังหวัดที่มีอัตราป่วยสูงสุด 5 อันดับแรกได้แก่ ตาก (9.7 ต่อแสนประชากร)
จันทบุรี (3.4 ต่อแสนประชากร) ตราด (3.1 ต่อแสนประชากร) แมฮองสอน
(2.7 ต่อแสนประชากร) และเชียงราย (2.0 ต่อแสนประชากร)1 ส�ำหรับ
สถานการณ์ของโรคในปี พ.ศ. 2560 (ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ถึงวันที่ 17
กุมภาพันธ์) มีรายงานผู้ป่วยทั้งสิ้น 103 ราย และยังไม่มีรายงานการพบ
ผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อนขนาดใหญ่ โดยกลุ่มอายุที่พบผู้ป่วยมากสุดคือ อายุ 35-
44 ปี (ร้อยละ 25) อายุ 25-34 ปี (ร้อยละ 25) และอายุ 45-54 ปี (ร้อยละ 18)
ตามล�ำดับ จังหวัดที่มีอัตราป่วยสูงสุด 5 อันดับแรกได้แก่ สมุทรสงคราม
(9.3 ต่อแสนประชากร) ตาก (1.0 ต่อแสนประชากร) ตราด (0.9 ต่อแสน
ประชากร) ชลบุรี (0.6 ต่อแสนประชากร) และกรุงเทพมหานคร (0.5 ต่อแสน
ประชากร)2 จากข้อมูลทางระบาดวิทยาดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าประชากร
ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงคือ ประชากรในวัยท�ำงาน ซึ่งอาจเกิดจากการรับประทาน
อาหารและน�้ำนอกบ้าน และจังหวัดที่เสี่ยงต่อการระบาดคือ จังหวัดที่เป็น
แหล่งท่องเที่ยว จึงอาจท�ำให้พบโรคในกลุ่มนักท่องเที่ยวได้ ได้เอง การรักษาจึงเป็นเพียงการประคับประคอง และรักษาตามอาการ
โรคไวรัสตับอักเสบเอ เกิดจากเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดเอ (HAV)
ซึ่งเป็นไวรัสชนิดอาร์เอ็นเอ (RNA virus) ที่อยู่ ในตระกูล Picornavirus
สามารถติดต่อมาสู่คนได้ โดยการรับประทานอาหารหรือดื่มน�้ำที่ปนเปื้อน
อุจจาระซึ่งมีเชื้อไวรัสตับอักเสบเอที่ขับถ่ายจากผู้ป่วยหรือผู้ที่เป็นพาหะของ
โรคปนเปื้อนอยู่ รวมทั้งการรับประทานผักหรืออาหารที่เก็บจากแหล่งน�้ำ
ที่มีเชื้อปนเปื้อนอยู่ นอกจากนี้การรับประทานอาหารที่ปรุงไม่สุก หรือมี
การจับต้องอาหารภายหลังปรุงสุกแล้ว ถือเป็นอีกช่องทางหนึ่งที่อาจท�ำให้
โรคติดต่อมาสู่คนได้ โรคไวรัสตับอักเสบเอสามารถพบได้ ในทุกกลุ่มอายุ
ตั้งแต่เด็กจนถึงผู้สูงอายุ โดยทั่วไปมักเกิดการระบาดในชุมชนที่อยู่กันอย่าง
แออัดหรือมีสภาพแวดล้อมที่ไม่ถูกสุขลักษณะ ระยะฟักตัวของโรคอยู่ ในช่วง
15-50 วัน (เฉลี่ย 28 วัน) และระยะที่ผู้ป่วยสามารถแพร่กระจายเชื้อได้คือ
1-2 สัปดาห์ ก่อนที่จะมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง (jaundice) หรือมีการ
เพิ่มขึ้นของเอนไซม์การท�ำงานของตับ (aminotransferase enzyme) ซึ่งถือ
เป็นระยะที่มีปริมาณเชื้อไวรัสในอุจจาระมากที่สุด โดยการแพร่เชื้อจะลดลง
หลังจากผู้ป่วยมีอาการตัวเหลือง ตาเหลืองแล้วประมาณ 1 สัปดาห์3
p.8 / PIDST Gazette 2017;23(2)
โดยทั่ ว ไปอาการของผู ้ ป ่ ว ยมั ก น�ำมาด้ ว ยไข้ ร ่ ว มกั บ อาการ
อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ต่อมาผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการจุกแน่น
ที่บริเวณใต้ชายโครงขวา ตัวเหลือง ตาเหลือง และปัสสาวะสีเข้มขึ้น ทั้งนี้
ในเด็กจะพบอาการผิดปกติ (symptomatic HAV infection) เพียงร้อยละ 30
เท่านั้น และมีผู้ป่วยเด็กจ�ำนวนไม่มากที่มีอาการตัวเหลือง ตาเหลืองเกิดขึ้น
ร่วมด้วย ซึ่งแตกต่างจากในผู้ ใหญ่ที่หากมีการติดเชื้อมักมีอาการผิดปกติ
เกิดขึ้นอย่างชัดเจน และอาการตัวเหลือง ตาเหลืองสามารถพบได้มากกว่า
ร้อยละ 70 โดยทั่วไปอาการทางคลินิกที่ผิดปกติเหล่านี้จะคงอยู่ได้เป็นเวลา
หลายสัปดาห์ แต่มักไม่เกิน 2 เดือน (โดยเฉลี่ยประมาณ 3 สัปดาห์)
และเมื่อหายแล้วจะมีภูมิคุ้มกันต่อโรคตลอดชีวิต มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อย
(ร้อยละ 10-20) เท่านัน้ ทีอ่ าการอาจคงอยูย่ าวนาน (prolonged diseases)
ถึงประมาณ 6 เดือนได้ ทั้งนี้พบโรคตับอักเสบชนิดรุนแรง (fulminant
hepatitis) จากไวรัสตับอักเสบเอได้น้อยมาก โดยมักพบในผู้ที่มีความ
ผิดปกติของตับอยู่ก่อนแล้ว และไม่พบการติดเชื้อชนิดเรื้อรัง (chronic
infection) ส�ำหรับไวรัสชนิดนี3้
การวินิจฉัยโรคไวรัสตับอักเสบเอสามารถท�ำได้ โดยการตรวจหา
ภูมิคุ้มกันชนิด IgM ต่อไวรัสตับอักเสบเอ (IgM anti-HAV) ในน�้ำเหลือง
โดยทั่วไป IgM สามารถตรวจพบได้ ใน 5-10 วันก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการ
และสามารถตรวจพบได้จนถึง 6 เดือนหลังการติดเชื้อ การพบภูมิคุ้มกัน
ชนิด IgM แสดงถึงการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอในช่วงเวลานั้นๆ (current
infection) หรือก่อนหน้านั้นไม่นาน (recent infection) ส�ำหรับภูมิคุ้มกัน
ชนิด IgG (IgG anti-HAV) สามารถตรวจพบได้หลัง IgM ไม่นาน และจะ
คงอยูต่ ลอดไป ซึง่ ท�ำให้ปอ้ งกันโรคได้ตลอดชีวติ การตรวจพบภูมคิ มุ้ กันชนิด
IgG แต่ไม่พบ IgM แสดงถึงการเคยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอในอดีต หรือ
การได้รับวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอมาก่อน3
เนื่องจากผู้ป่วยด้วยโรคตับอักเสบเอมักมีอาการเล็กน้อยและหาย
เพือ่ ป้องกันการขาดน�ำ้ ระดับน�ำ้ ตาลในเลือดต�ำ่ ภาวะเลือดออก และตับวาย
ส�ำหรับการป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอ สามารถท�ำได้ โดยการมีสุขาภิบาล
และสุขนิสัยส่วนบุคคลที่ดี เช่น ล้างมือหลังจากใช้ส้วมและก่อนกินอาหาร
และก�ำจัดอุจจาระตามหลักสุขาภิบาล เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อไวรัสจาก
อุจจาระเข้าสู่ปาก (fecal-oral route) นอกจากนี้ปัจจุบันมีวัคซีนส�ำหรับ
ป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอ (hepatitis A virus vaccine, HAV) ซึ่งเป็น
วัคซีนชนิดเชื้อตาย สามารถให้ ได้ในเด็กที่มีอายุ 1 ปีขึ้นไป จ�ำนวน 2 ครั้ง
ห่างกันอย่างน้อย 6 เดือน วัคซีนชนิดนี้มีประสิทธิภาพสูงมาก สามารถ
ป้องกันโรคได้รอ้ ยละ 94-1004,5 โดยระดับภูมคิ มุ้ กันหลังได้วคั ซีนครบ 2 ครัง้
คงอยู่ได้อย่างน้อย 20 ปีหรือตลอดชีวิต6
นอกจากนี้ วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอยังสามารถให้เพื่อ
ป้องกันก่อนการสัมผัสโรค (pre-exposure prophylaxis, PrEP) และหลัง
การสัมผัสโรค (post-exposure prophylaxis, PEP)3 โดยมีค�ำแนะน�ำ ดังนี้
1. การให้การป้องกัน ก่อนการสัมผัสโรค ส�ำหรับผู้ที่จะเดิ น ทางไปยั ง
ประเทศที่มีโรคชุกชุม
 ตารางที่ 1. แนวทางการให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอหลังการสัมผัสโรค3
อายุ ระยะเวลาหลังการสัมผัส ค�ำแนะน�ำ
อายุน้อยกว่า 1 ปี ≤ 2 สัปดาห์ แนะน�ำให้อิมมูโนโกลบูลิน (IMIG)
> 2 สัปดาห์ ไม่จ�ำเป็นต้องให้วัคซีนหรืออิมมูโนโกลบูลิน (IMIG)
อายุ 1-40 ปี ≤ 2 สัปดาห์ แนะน�ำให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอ
> 2 สัปดาห์ ไม่จ�ำเป็นต้องให้วัคซีนหรืออิมมูโนโกลบูลิน (IMIG) แต่อาจพิจารณาให้วัคซีนได้หากยังมี
ความเสี่ยงต่อเนื่อง
อายุมากกว่า 40 ปี ≤ 2 สัปดาห์ แนะน�ำให้อิมมูโนโกลบูลิน (IMIG) แต่หากไม่มีสามารถให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอ
แทนได้
> 2 สัปดาห์ ไม่จ�ำเป็นต้องให้วัคซีนหรืออิมมูโนโกลบูลิน (IMIG) แต่อาจพิจารณาให้วัคซีนได้หากยังมี
ความเสี่ยงต่อเนื่อง
ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง ≤ 2 สัปดาห์ แนะน�ำให้อิมมูโนโกลบูลิน (IMIG)
และผู้ที่มีข้อห้ามในการให้วัคซีน

• เด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี และผู้ที่มีข้อห้ามส�ำหรับวัคซีน ให้อิมมูโน 2. ส�ำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. Hepatitis A.

โกลบูลิน (intramuscular immune globulin, IMIG)
• ผู้ที่มีอายุ 1-40 ปี ให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอเพียงอย่างเดียว
และควรให้เร็วที่สุดก่อนเดินทาง (แต่ไม่จ�ำเป็นต้องก่อน 4 สัปดาห์)
• ผู้ที่อายุมากกว่า 40 ปี รวมถึงผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยโรค
ตับเรื้อรัง หากมีแผนการเดินทางภายในเวลาน้อยกว่า 2 สัปดาห์
ควรให้ทั้งวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน (IMIG)
2. การให้การป้องกันหลังการสัมผัสโรค มีแนวทางดังแสดงในตารางที่ 1
เอกสารอ้างอิง
1. ส�ำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. Hepatitis A.
สรุปสถานการณ์ปี 59 รายสัปดาห์ [ออนไลน์]. 2559 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 25
กุมภาพันธ์ 2559]. เข้าถึงได้จากhttp://www.boe.moph.go.th/boedb/
surdata/506wk/y59/d11_5259.pdf
สรุปสถานการณ์ปี 60 รายสัปดาห์ [ออนไลน์]. 2560 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 25
กุมภาพันธ์ 2559]. เข้าถึงได้จาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/
surdata/506wk/y60/d11_0760.pdf
3. American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Kimberlin DW,
Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book: 2015 Report of
the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2015: p. 391-9.
4. Innis BL, Snitbhan R, Kunasol P, et al. Protection against hepatitis A by
an inactivated vaccine. JAMA 1994;271:1328-34.
5. Werzberger A, Mensch B, Kuter B, et al. A controlled trial of a formalin-
inactivated hepatitis A vaccine in healthy children. N Engl J Med
1992;327:453-7.
6. Van Damme P, Banatvala J, Fay O, et al. Hepatitis A booster vaccination:
is there a need? Lancet 2003;362:1065-71.

ค�ำถาม CME
1. โรคไวรัสตับอักเสบเอสามารถติดต่อได้ทางใด
A. การรับเลือด
B. การมีเพศสัมพันธ์
C. การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในครรภ์
D. การรับประทานอาหารหรือดื่มน�้ำซึ่งปนเปื้อนอุจจาระที่มีเชื้อโรค
2. เด็กชายอายุ 7 ปี สุขภาพแข็งแรงดี ก�ำลังจะเดินทางไปเที่ยวประเทศ
อินเดียกับครอบครัวในอีก 2 สัปดาห์ข้างหน้า ท่านมีแนวทางการ
ป้องกันโรคก่อนการสัมผัสอย่างไร
A. ให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอเพียงอย่างเดียว
B. ให้อิมมูโนโกลบูลิน (IMIG) เพียงอย่างเดียว
C. ให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอร่วมกับอิมมูโนโกลบูลิน (IMIG)
D. ไม่ ใ ห้ ทั้ ง วั ค ซี น ป้ อ งกั น โรคตั บ อั ก เสบเอและอิ ม มู โ นโกลบู ลิ น
(IMIG) เพราะไม่มีประโยชน์ ในการป้องกันโรค เนื่องจากใกล้
ก�ำหนดการเดินทางเกินไป
3. มารดาพาบุตรสาวอายุ 2 ปี ซึ่งมีสุขภาพแข็งแรงดีมาปรึกษาท่าน
ที่คลินิก เนื่องจากลูกชายคนโตได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไวรัส
ตับอักเสบเอเมื่อ 5 วันที่ผ่านมา ท่านมีแนวทางการป้องกันโรค
หลังการสัมผัสอย่างไร
A. ให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอเพียงอย่างเดียว
B. ให้อิมมูโนโกลบูลิน (IMIG) เพียงอย่างเดียว
C. ให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอร่วมกับอิมมูโนโกลบูลิน
(IMIG)
D. ไม่ ให้ทั้งวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอและอิมมูโนโกลบูลิน
(IMIG) เนื่องจากระยะเวลาหลังการสัมผัสโรคเกินระยะฟักตัว
ของโรคไปแล้ว
ท่านสามารถ download กระดาษค�ำตอบ CME
ได้จาก www.pidst.or.th

เฉลยค�ำตอบ CME ครั้งที่ 4/2559 ฉบับเดือนตุลาคม-ธันวาคม 2559: 1. D 2. A 3. C 4. B

ท่านสามารถทบทวนค�ำถาม CME ครั้งที่ 2/2560 จาก QR code
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.9
 SPOT DIAGNOSIS
โดย นพ. ทรงเกียรติ อุดมพรวัฒนะ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

เฉลย SPOT DIAGNOSIS (ค�ำถามอยู่ที่หน้า 7)

เฉลย: Neonatal ophthalmia จากเชื้อ Neisseria
gonorrhoeae (Gonococcal: GC; หนองใน)
ผู้ป่วยมาด้วยอาการขี้ตาเป็นหนองทั้ง 2 ข้าง เปลือกตาบวมแดง
ตรวจพบมี yellow discharge and chemosis both eyes มีอาการหลังเกิด
ตอนอายุ 5 วัน วินจิ ฉัยโรคตาอักเสบในทารกแรกเกิด (Ophthalmia neonatorum)
น�ำหนองจากตามาย้อม gram stain พบลักษณะ intracellular gram-
negative diplococci ผลเพาะเชื้อรายงาน Neisseria gonorrhoeae ได้รับ
การรักษาด้วยยา Ceftriaxone 125 มก. ทางกล้ามเนื้อร่วมกับใช้น�้ำเกลือ
ท�ำความสะอาดตา ปรึกษาจักษุแพทย์ประเมินไม่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อน
โรคตาอักเสบในทารกแรกเกิด (Neonatal ophthalmia) เกิดขึ้น
กับทารกแรกเกิดที่อายุไม่เกิน 4 สัปดาห์ สาเหตุเกิดได้จากทั้งภาวะไม่ติดเชื้อ
เช่น ยาหยอดตาในทารกแรกเกิดเพื่อป้องกันติดเชื้อ GC ที่พบบ่อยคือ 1%
silver nitrate อื่นๆ เช่น 0.5% erythromycin และ 1% tetracycline ส่วน
สาเหตุจากการติดเชือ้ เป็นได้ทงั้ เชือ้ ไวรัสและแบคทีเรีย (ดังแสดงในตารางที่ 1)
โรคตาอักเสบในทารกมีความส�ำคัญในแง่ของการวินิจฉัยและการรักษา
เนื่องจากบางสาเหตุอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ เช่น กระจกตา
อักเสบเป็นแผลทะลุ ติดเชือ้ ทัง้ ลูกตา (endophthalmitis) และตาบอดได้ ในทีส่ ดุ 1
โรคตาอักเสบจากเชือ้ หนองใน (Gonococcal
ANSWER
รูปที่ 1 และ 2 ตาแฉะ ขีต้ ามาก หนองไหล รูปที่ 3 น�ำหนองมาย้อม gram
หนังตาบวมมาก ตาปิด ลืมตาไม่ได้ เปลือก stain พบลักษณะ gram-negative
ตาด้านในแดง diplococci with intracellular
ขี้ตามากเป็นหนอง conjunctival hyperemia และ chemosis วินิจฉัยได้
โดยการน�ำหนองมาย้อม gram stain จะพบลักษณะ intracellular gram-
negative diplococci และการเพาะเชื้อ การรักษาโดยการให้ยา Ceftriaxone
ขนาด 25-50 มก/กก/วัน (ไม่เกิน 125 มก.) หรือ Cefotaxime 100 มก/
กก/วัน (ไม่เกิน 100 มก) ทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดด�ำ ให้ครั้งเดียว
ร่วมกับใช้น�้ำเกลือท�ำคามสะอาด ปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อร่วมประเมินภาวะ
แทรกซ้อน และให้ยารักษา GC ในบิดาและมารดา2,3
เอกสารอ้างอิง
1. Darling EK, McDonald H. A meta-analysis of the efficacy of ocular
prophylactic agents used for the prevention of Gonococcal and
Chlamydial ophthalmia neonatorum. J Midwifery Womens Health. 2010;
55:319-27.
2. Gul SS, Jamal M, Khan N. Ophthalmia neonatorum. J Coll Physicians

ophthalmia) ทารกติดเชื้อที่ตาโดยได้รับเชื้อ Surg Pak. 2010; 20:595-8.

จากบริเวณช่องคลอดของมารดาขณะคลอด 3. American Academy of Pediatrics. Prevention of Neonatal Ophthalmia.
ระยะฟักตัวประมาณ 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. 2015 Red
เริม่ แสดงอาการตอนอายุ 2-7 วันทารกจะตาแฉะ Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk
หนังตาบวม ตาปิด ลืมตาไม่ได้ เปลือกตาแดง Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2015;972-4.

ตารางแสดง สาเหตุโรคตาอักเสบในทารกแรกเกิด (Neonatal Ophthalmia)3

เชื้อหรือ อุบัติการณ์ ระยะ ความ อาการที่พบร่วม การรักษา
สาเหตุ ฟักตัว (วัน) รุนแรง
สารเคมี 1 น้อย ระคายเคือง มีน�้ำตาไหล รักษาตามอาการ พิจารณา
(1%AgNO3) หายได้เอง ภายใน 2-4 วัน น�้ำตาเทียม เฝ้าระวังการติด
เชื้อแบคทีเรีย
Neisseria น้อยกว่า 2-7 มาก ตาแฉะ หนังตาบวม เปลือกตาแดง Ceftriaxone 25-50 มก/กก/
gonorrhoeae ร้อยละ 1 ขีต้ ามากเป็นหนอง ควรให้นอน วัน (ไม่เกิน 125 มก) หรือ
โรงพยาบาลทุกรายเพือ่ ติดตามภาวะ Cefotaxime 100 มก/กก/วัน
แทรกซ้อน และควรปรึกษาจักษุแพทย์ (ไม่เกิน 100 มก) ให้ครั้งเดียว
Chlamydia ร้อยละ 5-7 น้อยถึง ตาแดง ขี้ตาเป็นเมือกจนถึงรุนแรง Erythromycin
trachomatis 2-40 มาก เป็นหนอง หนังตาบวม พบ chemosis, 50 มก/กก/วัน แบ่งให้วันละ
pseudomembrane และอาจพบปอด 4 ครั้ง เป็นเวลา 14 วันหรือ
อักเสบในช่วงอายุ 3 สัปดาห์ถึง 3 เดือน Azithromycin 20 มก/กก/วัน
ให้วันละครั้ง นาน 3 วัน
แบคทีเรีย* ร้อยละ 5-14 น้อยถึง ขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อ ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่
30-50 มาก ถ้ารุนแรงต้องให้ยาปฏิชีวนะ
ทางหลอดเลือดด�ำ
ไวรัสเริม น้อยกว่า 6-14 น้อยถึง มี ได้ 3 อาการ ได้แก่ Acyclovir 60 มก/กก/วัน
(HSV) ร้อยละ 1 มาก 1. ตุ่มน�้ำที่ผิวหนัง ตา และปาก แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง นาน 14
2. สมองอักเสบ วัน ส�ำหรับ (1) และ 21 วัน
3. แพร่กระจาย ส�ำหรับ (2) และ (3)
เมื่อมีอาการที่ผิวหนัง ควรตรวจน�้ำ
ไขสันหลังทุกรายเพื่อดูว่ามี (2) และ (3)
ร่วมด้วยหรือไม่ (พบได้ร้อยละ 15-25)
* Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae., Proteus spp.,
Enterobacter spp., Serratia spp., Eikenella corrodens และ Hemophilus aegyptius, Morexella catarrhalis, nontyable group A and B streptococci.
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.11
Prevnar 13* provides 13 serotypes coverage of pneumococcal conjugate vaccine (PCV)
Prevnar 13 is indicated for the active immunization for the prevention of invasive disease, pneumonia and acute
otitis media caused by Streptococcus pneumoniae in infants and children from 6 weeks to 17 years of age

Reference: Prevnar 13 LPD Revision No.3.0

Abbreviated Prescribing Information
Prevnar 13TM
Product Name: Prevnar 13 suspension for injection Pneumococcal 13-valent Conjugate Vaccine (Diphtheria CRM197 Protein) Name and strength of active ingredients: Each dose (0.5 mL) contains 2.2 µg of
saccharide for serotypes 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F and 23F , 4.4 µg of saccharide for serotype 6B Conjugated to CRM197 carrier protein and adsorbed on aluminium phosphate (0.125 mg aluminium).
Indication: Infants and children aged 6 weeks through 17 years; Active immunization for the prevention of invasive disease, pneumonia and acute otitis media caused by Streptococcus pneumoniae in infants
and children from 6 weeks to 17 years of age. Adults aged 18 years and older; Active immunization for the prevention of pneumococcal disease (including pneumonia and invasive disease) in adults 18 years of
age and older caused by Streptococcus pneumoniae. Recommended Dose: Infants aged 6 weeks-6 months: Three-dose primary series. The recommended immunization series consists of four doses, each of
0.5 ml. The primary infant series consists of three doses, each of 0.5 mL, with the first dose usually given at 2 months of age and with an interval of at least 1 month between doses. The first dose may be given
as early as six weeks of age. A fourth dose is recommended in the second year of life. Prevnar 13 Schedule for Children 24 Months Through 17 Years of Age: Children 24 months through 5 years of age and
children 6 years through 17 years of age may receive a single dose of Prevnar 13 whether or not they have been previously vaccinated with one or more dose of Prevnar. If Prevnar was previously administered,
then at least 8 weeks should elapse before receiving Prevnar 13 Adults aged 18 years and older: Prevnar 13 is to be administered as a single dose to adults 18 years and older including those previously vaccinated
with a pneumococcal polysaccharide vaccine. The need for re-vaccination with a subsequent dose of Prevnar 13 has not been established. Special Populations: Individuals who may be at higher risk of
pneumococcal infection (e.g. individuals with sickle cell disease or HIV infection) including those previously vaccinated with one or more doses of PPSV23 may receive at least one dose of Prevnar 13. Pediatric
Use: The safety and effectiveness of Prevnar13 in children below the age of 6 weeks have not been established. Geriatric Use: Prevnar 13 has been shown to be safe and immunogenic in the geriatric population.
Mode of Administration: For intramuscular use only. Contraindication: Hypersensitivity to the active substances, to any of the excipients, or to diphtheria toxoid. Warning and Precaution: As with all injectable vaccines, appropriate medical treatment and supervision should
always be readily available in case of a rare anaphylactic event following the administration of the vaccine. The administration of Prevnar 13 should be postponed in subjects suffering from acute severe febrile illness. As with any intramuscular injection, Prevnar 13 should be
given with caution to infants, children or adults with thrombocytopenia or any coagulation disorder, or to those receiving anticoagulant therapy. Prevnar 13 will only protect against Streptococcus pneumoniae serotypes included in the vaccine, and will not protect against
other microorganisms that cause invasive disease, pneumonia, or otitis media. As with any vaccine, Prevnar 13 may not protect all individuals receiving the vaccine from pneumococcal disease. Children with impaired immune responsiveness, whether due to the use of immunosuppressive
therapy, a genetic defect, HIV infection, or other causes, may have reduced antibody response to active immunization. Safety and immunogenicity data on Prevnar 13 are not available for individuals in immunocompromised group (e.g. individuals with congenital or acquired splenic dysfunction,
HIV infected, malignancy, hematopoietic stem cell transplant, nephrotic syndrome) and vaccination should be considered on an individual basis. Interactions with Other Medicaments: Different injectable vaccines should always be given at different vaccination-sites. Adults aged 50
years and older: Prevnar 13 can be administered concomitantly with trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) Pregnancy and Lactation: Information on the safety of Prevnar 13 when used during pregnancy and lactation is not available. It is not known whether vaccine antigens or
antibodies are excreted in human milk. Undesirable Effects: Very common(≥10%) Decreased appetite, Irritability, Drowsiness/increased sleep; restless sleep/decreased sleep, Fever, any vaccination-site erythema, induration/swelling or pain/tenderness Common (≥1% and <10%) Diarrhea,
Vomiting, Rash, Headache, Fever greater than 39oC; vaccination site erythema or induration/swelling 2.5cm-7.0cm(after infant series); vaccination-site pain/tenderness interfering with movement Uncommon (≥0.1% and <1%) Nausea, Crying, Seizures (including febrile seizures),
Urticaria or urticaria-like rash Rare(≥0.01% and <0.1%) Hypotonic- hyporesponsive episode, Hypersensitivity reaction including face edema, dyspnea, bronchospasm Overdose and Treatment: Overdose with Prevnar 13 is unlikely due to its presentation as a pre-filled syringe. However,
in infants and children there have been reports of overdose with Prevnar 13 defined as subsequent doses administered closer than recommended to the previous dose. In general, adverse events reported with overdose are consistent with those that have been reported with doses
given in the recommended pediatric schedules of Prevnar 13 Storage Condition: Store in a refrigerator(2oC-8oC) Do not freeze. Discard if the vaccine has been frozen.

LPD Revision No.3.0

สำหรับผูประกอบโรคศิลปะ
โปรดอานรายละเอียดเพิ�มเติมในเอกสารกำกับยา

*Trademark
Identification No : PVN-THD-14-01 ใบอนุญาตโฆษณาเลขที่ ฆศ. 114/2557
TH.VER.15.04
References: 1. WHO. Dengue: Guildlines for diagnosis, treatment, preventing and control.
New Edition 2009. 2. IFPMA case study dengue. Available at: www.ifpma.org/resources/
case-studies/case-study-dengue.html Accessed: June 2015. 3. WHO. Dengue and Severe
dengue. Face sheet No. 117. Updated February 2015. 4. Shepard DS. 2014 ASTMH poster
# 203. 5. Shepard DS. 2014 ASTMH poster # 836. 6. WHO, 2012, GCDPP.
TH.SNY.16.38
 UPDATE ON EMERGING/
RE-EMERGING
INFECTIOUS DISEASES
โดย พญ. อรุณี กลิ่นกล่อม โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
พญ. ปิยรัชต์ สันตะรัตติวงศ์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
Zoonotic Filariasis
โรคเท้าช้าง (Filariasis) เป็นปัญหาด้านสาธารณสุขที่ส�ำคัญของ
ประเทศที่ตั้งอยู่ ในประเทศเขตร้อนและเขตอบอุ่น ในประเทศไทยพบโรคนี้
ตั้งแต่ปี พ.ศ. 24941 เกิดจากพยาธิตัวกลมที่อาศัยอยู่ ในระบบทางเดิน
น�้ำเหลืองของคน โดยมียุงเป็นพาหะ เชื้อพยาธิที่ปกติก่อโรคในคนมี 3 ชนิด
ได้แก่ Wuchereria bancrofti, Brugia malayi และ Brugia timori2
จากรายงานประจ�ำปี ส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง กรมควบคุมโรค
ประเทศไทยมีความชุก (prevalence) ของโรคเท้าช้าง 11.16 ต่อแสน
ประชากรในปี พ.ศ. 2535 และลดลงโดยล�ำดับจนเหลือ 0.28 ต่อแสน
ประชากรในปี พ.ศ. 2558 ผู้ป่วยที่ปรากฏอาการทั้งหมดเป็นผู้ป่วยรายเก่า
ผู้ป่วยรายใหม่ที่ปรากฏอาการพบหลังสุดในปี พ.ศ. 2556 เฉพาะในพื้นที่
จังหวัดนราธิวาสเท่านั้น ส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลงได้ด�ำเนินโครงการ
ก�ำจัดโรคเท้าช้างโดยมีมาตรการหลัก คือการจ่ายยารักษากลุ่ม ตั้งแต่ปี
พ.ศ. 2544 ซึ่งสามารถหยุดการจ่ายยารักษากลุ่มได้ ในปี พ.ศ. 2556 แต่ยัง
คงด�ำเนินการเฝ้าระวังหลังหยุดการจ่ายยารักษากลุม่ ต่อเนือ่ งตามค�ำแนะน�ำ
ขององค์การอนามัยโลก3
ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2559 ผู้เขียนได้รับปรึกษาผู้ป่วยเด็ก
รายหนึ่ง ตรวจพบ microfilaria จาก blood smear ดังรูปที่ 1
รูปที่ 1 แสดง microfilaria ที่ตรวจพบจาก blood smear ของผู้ป่วย
ผู้ป่วยรายนี้เป็นเด็กชายอายุ 1 ปี 9 เดือน ภูมิล�ำเนาอยู่ที่อ�ำเภอ
พระแสง จังหวัดสุราษฎร์ธานี มารับการรักษาที่ โรงพยาบาลด้วยภาวะ
ไข้สงู และชัก ผูป้ ว่ ยไม่มโี รคประจ�ำตัวแต่เคยมีภาวะไข้สงู และชักมาแล้ว 2 ครัง้
ไม่มีประวัติเดินทาง ไม่เคยมีอาการขาบวมหรือต่อมน�้ำเหลืองอักเสบ
บริเวณขาหนีบ เมื่อพบ microfilaria ครั้งแรกสงสัยเชื้อ Brugia malayi
ซึ่งเป็นเชื้อพยาธิก่อโรคที่เคยพบว่าเป็นปัญหาก่อโรคเท้าช้างในพื้นที่ภาคใต้
มาก่อน จึงได้ประสานกับส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และส�ำนักโรค
ติดต่อน�ำโดยแมลง ชึ่งจากลักษณะทาง morphology ของ microfilaria
ที่พบเข้าได้กับ Brugia specie แต่เมื่อทดสอบด้วยวิธี PCR พบว่าเป็น
Brugia pahangi ซึ่งเป็นพยาธิโรคเท้าช้างที่ปกติพบในสัตว์ เช่น แมว สุนัข
p.18 / PIDST Gazette 2017;23(2)
(zoonotic filariasis) คนไม่ ใช่รังโรคแต่เป็น accidental host และพยาธินี้
สามารถก่อโรคในคนได้4 เคยมีรายงานผู้ป่วยเด็กไทยมาก่อนหน้านี้ 2 ราย
จากจังหวัดสุราษฎร์ธานีและจังหวัดระยอง5, 6
ผู ้ ป ่ ว ยรายที่ 1 เป็ น เด็ ก ชาย อายุ 2 ปี ภู มิ ล�ำเนาจั ง หวั ด
สุราษฎร์ธานี ตรวจพบ microfilaria ในเลือดจาก blood smear ในระหว่าง
การตรวจหาสาเหตุของไข้ ลักษณะ morphology สงสัยเชื้อ Brugia specie
แต่จากการตรวจเลือดในสัตว์เลี้ยง (แมว) โดยรอบในพื้นที่ พบเชื้อพยาธิ
B. pahangi ผู้รายงานวิเคราะห์แหล่งโรคว่าน่าจะน�ำมาจากสัตว์เลี้ยง5
ผู้ป่วยรายที่ 2 เป็นเด็กชายอายุ 1 ปี 6 เดือน โรคประจ�ำตัวหัวใจ
พิการแต่ก�ำเนิดชนิดเขียว ภูมิล�ำเนาอยู่ที่อ�ำเภอวังจันทร์ จังหวัดระยอง
มีประวัติขาบวมทั้งสองข้างเมื่อ 6 เดือนก่อน ระหว่างนั้นมีการเจ็บป่วย
บ่อยๆ ได้รับการวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ ตรวจเลือดหลายครั้ง
จนการตรวจเลือดครั้งหนึ่งพบเชื้อ microfilaria ในเลือดลักษณะเข้าได้กับ
Brugia specie ขณะนั้นไม่มีอาการขาบวม แต่พบต่อมน�้ำเหลืองบริเวณ
ขาหนีบโตขนาด 1 เซนติเมตร ผลการตรวจเลือดโดยวิธี PCR ยืนยันเชื้อ
ที่พบว่าเป็น B. pahangi ผู้ป่วยไม่มีประวัติเดินทาง จากการสอบสวนและ
ตรวจเลือดตามเวลาที่ปรากฏตัวของพยาธิ (periodic) คนในชุมชนรวมทั้ง
แรงงานต่างด้าวในพื้นที่รวม 566 ราย ทั้งหมดผลการตรวจเลือดไม่พบ
microfilaria และผลการเจาะเลือดในสัตว์เลี้ยงได้แก่ แมวและสุนัขในพื้นที่
พบพยาธิสายพันธุ์ B. pahangi และ Dirofilaria specie นอกจากนี้การเก็บ
ตัวอย่างยุงในพื้นที่ พบว่าเป็นยุงในตระกูลยุงแม่ไก่ (Armigeres specie)
มากที่สุด6 ยุงแม่ไก่เชื่อว่าเป็นพาหะน�ำเชื้อ B. pahangi ในรายงานผู้ป่วย
ในประเทศมาเลเซีย4 ในผู้ป่วยที่ผู้เขียนได้รับปรึกษา หน่วยงานควบคุมโรค
ของส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดร่วมกับส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง
กรมควบคุมโรค ได้ท�ำการส�ำรวจในพืน้ ที่โดยได้ตรวจเลือดผู้ ใหญ่ ในบ้าน 4 คน
ไม่พบเชื้อ ตรวจประชากรในรัศมี 200 เมตรจากบ้านผู้ป่วย 65 คน ไม่พบเชื้อ
ตรวจเลือดแมว 2 ตัวที่เลี้ยงไว้ ในบ้านพบ B. pahangi ในแมว 1 ตัว และ
พบเชือ้ ในแมว 7 ตัวจากการตรวจเลือดแมวในรัศมี 200 เมตรจ�ำนวน 31 ตัว
B. pahangi เป็นเชื้อหนอนพยาธิตัวกลม ที่มียุงเป็นพาหะ โดย
ทั่วไปพบในสัตว์ เช่น สุนัข และแมว ชื่อ “pahangi” มาจากชื่อรัฐปาหัง ใน
ประเทศมาเลเซียที่ซึ่งพบพยาธิตัวนี้ครั้งแรก การส�ำรวจแมวในประเทศไทย
มาเลเซี ย และอิ น โดนี เ ซี ย พบเชื้ อ พยาธิ ช นิ ด นี้ ร ้ อ ยละ 25, 11 และ 19
ตามล�ำดับ7
พาหะ
จากการศึกษายุงในบริเวณทีม่ รี ายงานโรคจาก B. pahangi ในคน
พบว่ายุงแม่ ไก่ (Armigeres subalbatus) เป็นพาหะที่ส�ำคัญ8 นอกจากนี้
ยุงเสือ (Mansonia species) และยุงก้นปล่อง (Anopheles species)
ก็สามารถน�ำเชื้อพยาธินี้ ได้7
การติดต่อ
แมว: เป็น definitive host เมื่อแมวถูก inoculate ด้วย larvae
ระยะที่ 3 จากน�้ำลายยุงที่กัด larvae ระยะที่ 3 จะไชเข้าสู่ระบบน�้ำเหลืองและ
เจริญกลายเป็น larvae ระยะที่ 4 ใช้เวลา 8-9 วัน และจะใช้เวลาประมาณ
23-27 วันจึงกลายเป็นตัวเต็มวัย ตัวเต็มวัยก็จะมีการผสมพันธุ์และปล่อยตัว
อ่อน (microfilaria) สู่กระแสเลือดจ�ำนวนมาก โดยทั่วไปประมาณ 60 วัน
หลังจากการติดเชื้อจะเห็น microfilaria ในเลือดหรืออาจจะนานกว่านั้น
B. pahangi ตัวเต็มวัยจะสามารถอยู่ ในแมวได้นานถึง 2 ปี7, 9
ยุง: ยุงที่ ไปดูดเลือดจะได้รับ microfilaria ซึ่งเมื่อเข้าไปในยุงจะไช
เข้าไปสู่ล�ำไส้ยุง (midgut) สลัดเปลือกหุ้มออกเจริญเติบโตเป็น larvae ระยะ
ที่ 1 จนถึง larvae ระยะ 3 ในระยะนี้ (infective stage) เชื้อจะถ่ายทอด
ต่อไปโดย larvae ระยะที่ 3 จะเคลื่อนที่ไปยังปากของ ยุงจะปล่อยเชื้อเข้าสู่
กระแสเลือดของสัตว์ที่มันกัดได้ต่อไป
คน: อยู่ ในวงจรจากการติดเชื้อโดยบังเอิญ (accidental host)
จากยุงที่มีเชื้อในน�้ำลายมากัด ในประเทศไทยรายงานผู้ป่วยพบตัวอ่อน
microfilaria ในเลือด แต่ ในประเทศมาเลเซียพบ microfilaria ของเชื้อนี้
ใต้เยื่อบุตา ในผู้ป่วยที่มีอาการเยื่อบุตาอักเสบ4 นอกจากนี้ ในมาเลเซีย
ยังมีรายงานผูป้ ว่ ยแสดงอาการของโรคเท้าช้างและตรวจพบเชือ้ B. pahangi
ในเลือดด้วย8
อาการ7, 9
อาการและอาการแสดงของผู้ที่ติดเชื้อ B. pahangi เช่นเดียวกับ
B. malayi คือจะมี ได้ตั้งแต่
1. ไม่แสดงอาการและตรวจเลือดไม่พบเชื้อ พบร่องรอยการอักเสบของท่อ
น�้ำเหลืองจากอัลตร้าซาว์น
2. ไม่แสดงอาการแต่ตรวจพบ microfilaria ในเลือด ดังเช่นผู้ป่วยเด็กไทย
ที่กล่าวไปข้างต้น
3. มีอาการอักเสบของระบบน�้ำเหลืองอย่างเฉียบพลัน ซึ่งจะเกิดขึ้นเป็นๆ
หาย โดยมีอาการบวมเฉพาะที่ เป็นอยู่ประมาณ 3-5 วันแล้วหายไป จาก
นั้นจะกลับมาเป็นซ�้ำอีกเรื่อยๆ
4. มีอาการเรื้อรัง ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของทางเดินน�้ำเหลือง จะเกิดการ
คั่งของน�้ำเหลืองจนท�ำให้เกิดการบวมโตของอวัยวะ เป็นภาวะเท้าช้าง
(elephantiasis) เกิดขึ้น ใช้เวลาหลายปี ในผู้ป่วยเหล่านี้จะมีการไหล
เวียนของน�้ำเหลืองไม่ดี อาจมีการอักเสบซ�้ำเติมจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
ซ�้ำๆ ท�ำให้ผิวหนังภายนอกของขาที่บวมดูขรุขระคล้ายหนังช้าง (รูปที่ 2)
การวินิจฉัย
ในระยะเฉียบพลันตรวจเชือ้
โดยการเจาะเลือดท�ำ thick film เวลา
ที่เจาะเลือดส�ำหรับเชื้อ Brugia และ
Wuchereria species ควรตรวจ
หลั ง 2 ทุ ่ ม 2 การแยกเชื้ อ ว่ า เป็ น
B. malayi หรือ B. pahangi โดยวิธี
การดูลกั ษณะจากการย้อมค่อนข้างยาก
อาจใช้วิธีที่จ�ำเพาะ เช่น PCR หรือการ
ตรวจหาantibody ส�ำหรับประเทศไทย
มักตรวจจ�ำแนกโดยวิธี RT-PCR10
ในระยะที่ ผู ้ ป ่ ว ยปรากฏ
อาการมั ก เกิ ด หลั ง จากติ ด เชื้ อ แล้ ว
หลายปี ดั ง นั้ น อาจจะตรวจไม่ พ บ
microfilaria ในเลือดในผู้ป่วยระยะ
ปรากฏอาการได้ รูปที่ 2 อาการของผู้ป่วยโรคเท้าช้าง
การรักษา2, 7, 9
DEC (Diethylcarbamazine citrate) เป็นยาที่แนะน�ำให้ ใช้ ใน
การรักษา มีแนวทางในการให้ยาดังนี้
• Brugia malayi : DEC 6 mg/kg x 6 วัน ให้ต่อเนื่องกันทุก 6 เดือน ต่อ
เนื่องกันอย่างน้อย 5 ครั้ง และมีผลการเจาะเลือด 2 ครั้งสุดท้ายที่ติดต่อ
กันไม่พบไมโครฟิลาเรียแล้ว
• Brugia pahangi : DEC 6 mg/kg x 6 วัน ให้ครั้งเดียว จากนั้นติดตาม
ผลเลือดทุก 6 เดือน หากผลเป็นลบ ไม่ต้องให้ยาต่อ แต่ต้องติดตามผล
เลือดทุก 6 เดือน จนครบ 2 ปี
* กรณีเป็นผูป้ ว่ ยเด็ก สามารถใช้ยาเม็ดซึง่ มีขนาด 300mg ต่อเม็ดบดผสมน�ำ้
และแบ่งให้ตามขนาด 6mg/kg ได้
ยานี้ห้ามให้ ในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน และหญิงตั้งครรภ์
การรักษาผู้ป่วยในระยะที่มีอาการบวม หรือผิวหนังอักเสบมากแล้วมักจะ
ไม่คืนสภาพเดิม การรักษาจะช่วยก�ำจัดเชื้อ ลดการอักเสบซ�้ำๆ และป้องกัน
การแพร่กระจายของโรคต่อไป
ปัจจุบันแม้ว่าจะไม่มีผู้ป่วยโรคเท้าช้างปรากฏอาการรายใหม่ ใน
ประเทศไทยแล้ว แต่ยังมีการตรวจพบ microfilaria ในเลือดในบางพื้นที่
เช่น ในจังหวัดนราธิวาส และมีรายงานผู้ป่วยเด็กที่ตรวจพบ microfilaria
ของเชื้อสายพัน ธุ์ที่มีสัตว์เ ลี้ยงเป็น แหล่งรังโรค (zoonotic filariasis)
นอกจากนี้ยังมีแรงงานต่างด้าวที่ตรวจพบแอนติเจนโรคเท้าช้างจากระบบ
เฝ้าระวังของส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง แพทย์ ไทยจึงยังควรตระหนักถึง
โรคนี้ ช่วยเฝ้าระวังและรายงานไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
เอกสารอ้างอิง
1. ส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง กรมควบคุมโรค. โรคเท้าช้าง. สืบค้นได้จาก
https://www.thaivbd.org/n/contents/view/324421 (เข้าถึง ณ วันที่ 1
มีนาคม 2560)
2. U.S. Centers for Diseases Control and Prevention. Lymphatic Filariasis.
สืบค้นได้จาก https://www.cdc.gov/parasites/lymphaticfilariasis/biology.
html (เข้าถึง ณ วันที่ 1 มีนาคม 2560)
3. รายงานประจ�ำปีส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง 2558. สืบค้นได้จาก www.
thaivbd.org (เข้าถึง ณ วันที่ 1 มีนาคม 2560)
4. Muslim A, Fong MY, Mahmud R, Lau YL, Sivanandam S. Armigeres
subalbatus incriminated as a vector of zoonotic Brugia pahangi filariasis
in suburban Kuala Lumpur, Peninsular Malaysia. Parasit Vectors 2013;
6: 219.
5. Yokmek S, Warunyuwong W, Rojanapanus S, Jiraamornimit C, Boitano
JJ, Wongkamchai S. A case report of Brugian filariasis outside an
endemic area in Thailand. J Helminthol 2013; 87: 510-4.
6. วิลาวัลย์ เอี่ยมสะอาด และคณะ. การสอบสวนโรคเท้าช้างในผู้ป่วยชาวไทย
อ�ำเภอวังจันทร์ จังหวัดระยอง เดือนธันวาคม 2556 - กรกฎาคม 2557.
รายงานการเฝ้าระวังโรคทางระบาดวิทยาประจ�ำสัปดาห์ 2558; 46: 385-392.
7. American Association of Veterinary Parasitologists. Brugia pahangi.
สืบค้นได้จาก http://www.aavp.org/wiki/nematodes/spirurida/filarioidea/
brugia-pahangi/ (เข้าถึง ณ วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2560).
8. Tan LH, Fong MY, Mahmud R, Muslim A, Lau YL, Kamarulzaman A.
Zoonotic Brugia pahangi filariasis in a suburbia of Kuala Lumpur City,
Malaysia. Parasitol Int 2011; 60: 111-3.
9. สุรางค์ นุชประยูร. โรคเท้าช้าง (Lymphatic Filariasis) หน่วยปฏิบัติการวิจัย
โรคเท้าช้าง ภาควิชาปรสิตวิทยา คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
สืบค้นได้จากhttp://filariasis.md.chula.ac.th/acrobat/T_Lymp_Fil_
MD3_51.pdf (เข้าถึง ณ วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2560)
10. Nuchprayoon S, Junpee A, Nithiuthai S, Chungpivat S, Suvannadabba
S, Poovorawan Y. Detection of filarial parasites in domestic cats by
PCR-RFLP of ITS1. Vet Parasitol 2006;140: 366-72.
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.19
 Special Topic in Tropical Pediatrics:
"พยาธิที่มากับปลาดิบ"
โดย พญ. วีรวรรณ หัตถสิงห์
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์เขตร้อน คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล
เด็กหญิงไทยอายุ 5 ปีแข็งแรงดีมาตลอด ชอบทานปลาดิบมาก
ถ่ายอุจจาระออกมามีพยาธิตัวแบนสีขาวยาวประมาณ 1 ฟุต ตรวจ
ร่างกายปกติ ส่วนสูง 117 ซม. น�้ำหนัก 26.2 กก. ส่งตรวจ CBC Hct
40% (MCV 80 fl, HCH 27.8 pg, MCHC 34.4 g/dl) WBC 7,900
cells/cu.mm. (N 40, L 49, E 2, ATL 3, Mono 5, band 1), platelet
282,000 cells/cu.mm. ผลการตรวจอุจจาระพบ Diphyllobothrium
eggs และ ส่ง parasite detection พบเป็นพยาธิชนิดเดียวกัน
Diphyllobothrium spp. หรือ fish tapeworm เป็นพยาธิตวั ตืด
(intestinal tapeworm) ที่ ใหญ่ที่สุดในมนุษย์ สปีชี่ส์ที่พบได้บ่อยทั่วโลก
คือ Diphyllobothrium latum แต่พบมากในประเทศแถบยุโรป โซเวียต
และญี่ปุ่น ลักษณะของพยาธิตัวตืดจะมี 3 ส่วนได้แก่ head, body
และ segment (proglottid) โดยภายใน proglottid มี reproductive
organs ซึ่งมีลักษณะจ�ำเพาะแตกต่างจากพยาธิตัวตืดชนิดอื่น จึงใช้ ใน
การวินิจฉัยโรคได้ proglottid และไข่ออกมาปนกับอุจจาระ การติดต่อ
เกิดจากกินปลาที่มีตัวอ่อนของพยาธิที่ ไม่ปรุงสุก โดยเฉพาะปลาน�้ำจืด
หรือปลาทะเลที่มีการวางไข่ ในน�้ำจืด เช่น ปลาแซลมอน คนที่ชอบทาน
ปลาดิบโดยเฉพาะ sushi sashimi หรือ ceviche มีความเสี่ยงในการ
ติดเชื้อพยาธินี้ ได้
วงจรชีวิตของพยาธิ
คนหรือสัตว์เช่น หมี สุนัข เป็นพาหะจ�ำเพาะ (definitive
host) และติดต่อจากการกิน second larval stage (pleurocercoid)
พยาธิตัวเต็มวัยมีความยาว 2-15 เมตร และมีชีวิตอยู่ ในคนได้หลายปี
ไข่ออกมาเป็นจ�ำนวนมากทางอุจจาระต่อวัน ผู้ป่วยที่มีพยาธินี้มักไม่มี
อาการ ถ้ามีอาการมักมาด้วยอาการอาเจียนมี proglottid ปนออกมา
Centers for Disease Control and Prevention. DPDX: Diphyllobothriasis.
Available at: http://www.cdc.gov/dpdx/diphyllobothriasis/index.html
p.20 / PIDST Gazette 2017;23(2)
หรืออาจมี proglottid ออกมากับอุจจาระได้
อาจมีอาการอืน่ ที่ไม่รนุ แรงได้แก่ อ่อนเพลีย
ท้องผูก ไม่สบายท้อง อุจจาระร่วง หรือ
allergic symptoms อาการที่ ค ่ อ นข้ า ง
จ�ำเพาะแต่พบไม่บ่อยของพยาธิชนิดนี้คือ megaloblastic anemia
จาก วิตามินบี 12 ต�่ำ เนื่องจากตัวพยาธิมี affinity ต่อ vitamin B12
แต่ภาวะนี้มักเกิดในคนที่มีแนวโน้มจะมีวิตามิน B12 ต�่ำอยู่แล้ว
การวินิจฉัย
โดยการพบไข่หรือ proglottid ของพยาธิ ในอุจจาระ ไข่มี
ขนาด 40-60 µm และมี small knob อยู่ด้านตรงข้ามกับ operculum
(ดังรูป) ส่วน proglottid ของ Diphyllobothrium สามารถแยกจาก
Taenia spp. โดยจะมีความกว้างมากกว่ายาว และ uterus จะมี
ลักษณะเฉพาะคือ rosette shape
ไข่ และ proglottid ของ Diphyllobothrium latum
การรักษา
กินยา Niclosamide ครัง้ เดียว ผู้ ใหญ่ขนาด 2 กรัม เด็กน�ำ้ หนัก
11-34 กก. ขนาด 1 กรัม และ มากกว่า 34 กก. ขนาด 1.5 กรัม หรือ
Plaziquantel ครั้งเดียวขนาด 10-20 มก./กก. ไม่จ�ำเป็นต้องให้ยาถ่าย
อุจจาระร่วมด้วยเนื่องจากพยาธิไม่สามารถท�ำให้เกิด cysticercosis
เหมือนพยาธิตืดหมู (Taenia solium) ผู้ป่วยส่วนใหญ่หลังกินยาถ่าย
พยาธิ อาจยังถ่าย segment ของพยาธิออกมาได้นานและในรายที่
วิตามินบี 12 ต�่ำ จะกลับมาเป็นปกติใช้เวลาหลายเดือน
การป้องกัน
ต้ อ งมี ก ารเตรี ย มปลาที่ ถู ก วิ ธี โดยท� ำ ให้ สุ ก (ใช้ อุ ณ หภู มิ
อย่างน้อย 55 องศาเซลเซียสนาน 5 นาที) หรือการแช่แข็ง (Freezing
protocol) ที่ -20 องศาเซลเซียสนาน 4 วัน หรือที่ 35 องศาเซลเซียส
นาน 15 ชั่วโมง โดยชิ้นปลาต้องมีความหนาน้อยกว่า 15 ซม.
เอกสารอ้างอิง
Craig N. Fish tapeworm and sushi. Can Fam Physician 2012, 58: 654-8.
Centers for Disease Control and Prevention. Diphyllobothrium latum.
Available at https://www.cdc.gov/parasites/diphyllobothrium/biology.html
 DIAGNOSTIC TOOLS IN INFECTIOUS DISEASES
การวินิจฉัยทางจุลชีววิทยา (ตอนที่ 19): การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อ
วัณโรคด้วยเทคนิค Interferon Gamma Release Assays
(IGRAs) และค�ำแนะน�ำในการรักษา Latent Tuberculosis
โดย รศ.นพ. ชาญวิทย์ ตรีพุทธรัตน์
ภาควิชาจุลชีววิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
“เมื่อเดือนธันวาคม พ.ศ. 2559 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) ของประเทศสหรัฐอเมริกาได้ออกมาประกาศแนะน�ำ
ให้ ใช้การตรวจวัณโรคด้วยเทคนิคใหม่”
วั ณ โรคเป็ น โรคเรื้ อ รั ง ที่ เ กิ ด จากเชื้ อ Mycobacterium
tuberculosis และเป็นโรคที่ติดต่อได้ง่ายทางระบบทางเดินหายใจ
พบการแพร่ระบาดของเชื้อสายพันธุ์เดียวกันได้บ่อยหากมีสุขอนามัย
และป้องกันการติดต่อของโรคได้ ไม่ดี ดังนัน้ จึงเป็นโรคทีพ่ บมากในบาง
พื้นที่หรือบางประเทศเช่น ฟิลิปปินส์ เวียดนาม จีน อินเดีย และไทย
เป็นต้น การทดสอบการติดเชือ้ ในอดีตมักท�ำเป็น Tuberculin Skin Test
(TST) ซึ่งมีปัญหาในการแปลผลเมื่อทดสอบในผู้ที่เคยได้รับการฉีด
วัคซีน Bacille Calmette-Guérin (BCG; ซึ่งเป็นเชื้อ Mycobacterium
bovis) และทางองค์การอนามัยโลก (WHO) ก็ยังแนะน�ำให้ ใช้วัคซีน
บี ซี จี ใ นเด็ ก แรกเกิ ด ทุ ก รายในประเทศที่ มี ค วามชุ ก ของวั ณ โรคสู ง
เพราะยังมีประโยชน์ ในการป้องกันเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค
และลดความรุนแรงของการติดเชื้อในเด็กได้ดีแม้ว่าจะไม่ ได้ท�ำให้
อุบัติการของวัณโรคปอดลดลง ปัญหาการแปลผล TST จึงเป็นปัญหา
มาโดยตลอดในผู้ที่เคยได้รับวัคซีนบีซีจี ว่าผู้ถูกทดสอบเคยได้รับเชื้อ
วัณโรคมาแล้ วหรื อ ไม่ ต่อ มาได้มีการพัฒ นาการตรวจการติ ดเชื้ อ
วัณโรคด้วยเทคนิคใหม่ๆ เช่น การตรวจทางอณูชีวโมเลกุลที่สามารถ
ตรวจหา DNA ของเชื้อวัณโรคได้รวดเร็วขึ้นเป็นการยืนยันการมีเชื้อ
วัณโรคในผู้ป่วยที่มีอาการของโรค ในส่วนของผู้ที่ ไม่มีอาการ ล่าสุด
มีการพัฒนาการตรวจการสร้าง Interferon Gamma จาก T cells
ที่เรียก Interferon Gamma Release Assays (IGRAs) ใช้การ
เอกสารอ้างอิง
1. Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs) - Blood Tests for TB Infection. https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/igra.htm. (Accessed
on March 4, 2017)
2. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue, Cohn DL, Daley CL, Desmond E, et al.Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/
Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children.Clin Infect Dis. 2017; 64 (2):
e1-e33. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciw694.
เจาะเลือด (whole blood) ไปตรวจในหลอด
ทดลอง และใช้ specific antigens ทีจ่ �ำเพาะ
กับเชื้อ M. tuberculosis ได้แก่ ESAT-6, CFP-10 (และ TB7.7)
ซึ่งเชื้อ BCG ไม่มี แอนติเจนเหล่านี้ จึงลดปัญหาการเกิดผลบวก
ปลอมจากวัคซีน การตรวจแบบ IGRAs มีข้อดีที่ไม่ต้องกลับมาตรวจ
ซ�้ำอีกรอบภายใน 48-72 ชั่วโมง และผู้ถูกตรวจจะไม่ถูกกระตุ้นด้วย TB
antigens ที่อาจเกิดได้ ในการตรวจแบบ TST แล้วท�ำให้เกิดผลบวก
ปลอมในการทดสอบ skin test ในครั้งถัดไปได้ ขณะนี้มีชุดตรวจ
2 ชนิดที่ผ่านการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา
คือ QuantiFERON®-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) และ
T-SPOT®.TB test (T-Spot) จะแปลผลเป็นบวกเมื่อเกิดการสร้าง
interferon gamma จากการกระตุ้นเม็ดเลือดขาวด้วย M. tuberculosis
specific antigens1
ที่น่าประหลาดใจคือเมื่อเดือนธันวาคม พ.ศ. 2559 Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) และ Infectious
Diseases Society of America (IDSA) ประเทศสหรัฐอเมริกา2
ให้ถอื ว่าผลบวกจากการตรวจ IGRAs ในผูท้ ี่ไม่มอี าการ ว่ามีการติดเชือ้
วัณโรคและไม่สามารถแยกได้ว่าหายแล้วหรือมีภาวะที่เรียกการติดเชื้อ
แฝง (latent TB infection, LTBI) และแนะน�ำให้รักษาสภาวะ LTBI
ในผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะกลายเป็น active TB ในความเห็นของผู้เขียน
รู้สึกว่าเป็นการแนะน�ำที่สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด active TB
ได้ดี แต่จะเหมาะสมกับสถานการณ์ของประเทศไทยเพียงใด ผู้เขียน
ฝากผู้อ่านน�ำไปปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญด้านวัณโรคต่อไปด้วย
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.21
 What's new in Ped ID
ภาวะติดเชื้อไซโตเมกาโลไวรัสแต่ก�ำเนิด
(Congenital CMV infection)
โดย พญ. พุทธิชาติ ขันตี และ ศ.พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
เชื้อไซโตเมกาโลไวรัส (cytomegalovirus; CMV) เป็นเชื้อ
ไวรัส double-stranded DNA อยู่ ใน herpes virus Family (human
herpes virus 5) ติดต่อระหว่างคนสู่คน โดยการสัมผัสสารคัดหลั่งหรือ
รับส่วนประกอบของเลือดจากผู้ที่มีการติดเชื้อไวรัส CMV นอกจากนี้
ยังติดต่อทางการปลูกถ่ายอวัยวะและถ่ายทอดจากแม่สู่ลูกระหว่างการ
ตัง้ ครรภ์ ระหว่างการคลอด หรือผ่านทางน�ำ้ นม อาการแสดงขึน้ กับอายุ
และภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย โดยมากจะไม่มีอาการโดยเฉพาะในเด็ก
ส�ำหรับวัยรุ่นหรือผู้ ใหญ่อาจมีอาการของ infectious mononucleosis
like syndrome เมื่อติดเชื้อ CMV แล้ว เชื้อจะอยู่ ในร่างกายไปตลอด
ชีวิต (latent infection) โดยไม่ท�ำให้เกิดปัญหาในผู้ที่แข็งแรงดี แม้จะมี
การ reactivate ของเชื้อเป็นครั้งคราวโดยเฉพาะช่วงที่ร่างกายอ่อนแอ
จากสาเหตุต่างๆ แต่ ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อที่ reactivate
หรือที่ได้รับใหม่ อาจก่อโรครุนแรงได้ ในประเทศสหรัฐอเมริกาผู้ ใหญ่
อายุ 40 ปีติดเชื้อไวรัส CMV แล้วร้อยละ 50-80 ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
มีประมาณร้อยละ 30-50 ที่ยังไม่มีการติดเชื้อ CMV ซึ่งในจ�ำนวนนี้จะ
มีการติดเชื้อ CMV ครั้งแรก (primary infection) ในระหว่างที่ตั้งครรภ์
ซึ่งจะท�ำให้เสี่ยงต่อการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกซึ่งร้อยละ 40 ของหญิง
เหล่านี้ จะถ่ายทอดเชื้อไวรัส CMV ไปสู่ทารกในครรภ์
Congenital CMV คือ ภาวะการติดเชื้อ CMV ของทารกตั้งแต่
อยู่ ในครรภ์มารดาที่ติดเชื้อครั้งแรก มีโอกาสที่จะถ่ายทอดเชื้อผ่านทาง
รกไปสู่ทารกประมาณร้อยละ 401 การติดเชื้อในช่วงครึ่งแรกของการ
ตั้งครรภ์ จะท�ำให้ทารกเกิดอาการที่รุนแรงกว่าการติดเชื้อในระหว่าง
การตั้งครรภ์ช่วงหลัง ส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีการติดเชื้อมาก่อน
จะมีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกได้น้อย เพียงประมาณร้อยละ 2-4
โดยอาจติดเชื้อจากมารดาที่เคยมีการติดเชื้อ CMV มาแล้ว แต่ ได้รับ
เชื้อสายพันธุ์ ใหม่ที่ต่างจากเดิมเข้าไปอีกขณะที่ตั้งครรภ์ หรือเกิดจาก
เชื้อที่เคยติดมาก่อน reactivation ขึ้นมา2,3 ในประเทศสหรัฐอเมริกา
พบ Congenital CMV ร้อยละ 1 ของทารกแรกเกิดซึ่งร้อยละ 10
มีความผิดปกติตั้งแต่แรกเกิด อีกร้อยละ 90 จะไม่แสดงความผิดปกติ
ตั้งแต่แรกเกิดซึ่งร้อยละ 10-20 ของทารกในกลุ่มหลังจะเกิดความ
ผิดปกติของการได้ยินในภายหลัง1 ในประเทศไทยยังไม่มีข้อมูลของ
congenital CMV infection ชัดเจน จากข้อมูลส�ำนักงานสถิติแห่งชาติ
ประเทศไทยมีทารกแรกเกิดปีละ 800,000 คน ถ้าค�ำนวณโดยใช้
อุบัติการณ์เดียวกับประเทศสหรัฐอเมริกา ในไทยจะมีทารกแรกเกิด
ที่เป็น Congenital CMV ประมาณ 8,000 คนต่อปี (ร้อยละ 1 ของ
ทารกแรกเกิด) ซึง่ ร้อยละ 10 (800 คน) เป็น symptomatic congenital
CMV infectionตั้งแต่แรกเกิด อีก 7,200 คนไม่มีความผิดปกติ
ตอนแรกเกิด ซึ่งเด็กในกลุ่มนี้ร้อยละ 10-20 (720-1440 คน) จะเกิด
p.22 / PIDST Gazette 2017;23(2)
late sensorineural hearing loss ตามมา ในประเทศไทยน่าจะมีเด็ก
ที่เป็น symptomatic congenital CMV infection ประมาณ 1,520 คน
ต่อปี
อาการและอาการแสดง
ร้อยละ 10 ของทารกที่ติดเชื้อ CMV ระหว่างอยู่ ในครรภ์
จะมีอาการแสดงให้เห็นตั้งแต่แรกเกิด (symptomatic congenital
CMV infection) ได้แก่ intrauterine growth restriction (IUGR),
petechiae, purpura, hepatitis, jaundice, hepatosplenomegaly,
microcephaly, chorioretinitis หินปูนเกาะรอบช่องโพรงน�้ำในสมอง
(periventricular calcification) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ อาจพบ
hyperbilirubinemia, hepatic transaminases, thrombocytopenia
ต่อมาจะมีพัฒนาการล่าช้า สองในสามของเด็กที่ติดเชื้อจะมีระบบ
ประสาทบกพร่อง (neurological deficit) ร้อยละ 4 เสียชีวิตตั้งแต่
ช่วงแรกเกิด และร้อยละ 8 เสียชีวิตภายใน 3 เดือน ที่ส�ำคัญคือจะพบ
การได้ยินบกพร่อง (sensorineural hearing loss; SNHL) ตามมาใน
ผู้ที่รอดชีวิต ซึ่งมักจะ progressive3 แม้จะไม่มีอาการช่วงแรกเกิด
แต่พบว่าเด็กที่ติดเชื้อเหล่านี้ จะพบความผิดปกติจาก brain imaging
scan ได้ถึงร้อยละ 5-20
การวินิจฉัยภาวะ congenital CMV
เนื่องจากในปัจจุบัน มีการรักษาที่จ�ำเพาะซึ่งจะช่วยลดความ
พิ ก ารในระยะยาวได้ การวิ นิ จ ฉั ย ภาวะนี้ ใ ห้ ได้ จึ ง มี ค วามส�ำคั ญ
การวินิจฉัยที่เป็น gold standard ใช้การตรวจทางไวรัสวิทยาก่อนอายุ
3 สัปดาห์ โดยการแยกเชื้อไวรัส CMV (CMV viral culture) จากปัสสาวะ
หากตรวจหลังอายุ 3 สัปดาห์ จะไม่สามารถแยกได้ชัดเจนว่าเป็นการ
ติดเชื้อตั้งแต่อยู่ ในครรภ์หรือเป็นการติดเชื้อภายหลังการคลอดแล้ว
(acquired infection) ซึ่งไม่ค่อยเกิดปัญหาใดๆ ตามมา ปัจจุบันมีการ
ตรวจโดยวิธี Polymerase chain reaction (PCR) amplification ตรวจหา
CMV DNA จากปัสสาวะหรือน�้ำลายของทารก พบว่าช่วยเพิ่มความไว
ในการตรวจได้ ม ากขึ้ น โดยทารกที่ ค วรได้ รั บ การตรวจเพื่ อ วิ นิ จ ฉั ย
congenital CMV infection คือทารกที่มีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้1
เพื่อจะได้น�ำไปสู่การรักษาที่เหมาะสมต่อไป
1. ทารกที่มีความผิดปกติที่เข้าได้กับ congenital CMV disease
2. ทารกที่ ไม่ผ่านการตรวจการคัดกรองการได้ยิน
3. ทารกที่มีศีรษะเล็ก หรือมีความผิดปกติของ cranial imaging
4. ทารกที่เป็น primary immune disorder โดยเฉพาะความผิดปกติของ
T-cell, NK cell หรือ T-cell receptor excision circles (TRECS)
5. ทารกที่คลอดจากมารดาที่มีการติดเชื้อ CMV infection ระหว่างการ
ตั้งครรภ์ (มารดาที่มี CMV IgG seroconversion ในช่วงตั้งครรภ์
หรือมารดาที่มี CMV IgM positive ในช่วงตั้งครรภ์หรือ มารดา
ที่มีอาการแสดงเข้าได้กับ mononucleosis like syndrome ขณะ
ตั้งครรภ์)
6. ทารกที่ ต รวจพบความผิดปกติตั้งแต่ ใ นครรภ์ (abnormal fetal
ultrasound) ที่เข้าได้กับการติดเชื้อ CMV
การตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กที่เป็น congenital CMV infection
การตรวจคัดกรองมีวัตถุประสงค์เพื่อจะได้ ให้การวินิจฉัย
ตั้ ง แต่ แ รก (early diagnosis) 4 เพื่ อ จะได้ ให้ ก ารรั ก ษาในรายที่
เป็น symptomatic congenital CMV disease และในรายที่เป็น
asymptomatic congenital CMV infection จะได้รับการติดตาม
ตรวจการได้ยิน ติดตามพัฒนาการ ปัจจุบันยังไม่มีประเทศใดที่ตรวจ
คัดกรอง CMV infection ในทารกแรกเกิดทุกราย (Universal newborn
screening for congenital CMV infection) ในประเทศสหรัฐอเมริกา
มีการท�ำ Targeted newborn screening congenital CMV infection1
คือท�ำการตรวจ Universal hearing screening ในทารกแรกเกิด
ทุกราย ซึ่งในรายที่มีความผิดปกติของการได้ยินจะต้องตรวจหาการ
ติดเชื้อ CMV ก่ อ นอายุ 3 สัปดาห์ ซึ่งจะท�ำให้สามารถวิ นิ จ ฉั ย
congenital CMV infection ได้ อย่างไรก็ตามวิธี targeted screening นี้
ไม่สามารถตรวจพบทารกที่เป็น congenital CMV infection ที่ผลตรวจ
การได้ยินแรกเกิดปกติแต่มี late sensorineural hearing loss ซึ่งพบได้
ร้อยละ 55 และ 75 ของ symptomatic และ asymptomatic congenital
CMV-associated hearing loss ตามล�ำดับ ท�ำให้ทารกเหล่านี้ ไม่ ได้
รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง เพราะพ้นอายุ 3 สัปดาห์ที่จะเป็นเวลาส�ำคัญ
ในการให้การวินิจฉัย และทารกเหล่านี้อาจได้รับการวินิจฉัยและรับการ
ดูแลรักษาปัญหาการได้ยินบกพร่องล่าช้าไป
การรักษา
การให้ยาต้านไวรัส มีประโยชน์เมื่อให้การรักษาทารกที่เป็น
symptomatic congenital CMV disease ภายในอายุ 1 เดือน โดย
ปัจจุบันมียา 2 ชนิด1 ได้แก่ ganciclovir ฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำ ขนาด
6 มก./กก./ครั้ง ทุก 12 ชม. ส�ำหรับเด็กที่มีอาการรุนแรง มี CNS
involvement หรือยังมีอาการหนัก (พบภาวะ neutropenia ได้ร้อยละ
25-60) ให้ ได้นาน 6 สัปดาห์ เมื่ออาการดีขึ้นแล้ว หรือกลุ่มที่อาการ
ไม่หนัก ให้ ใช้ valganciclovir กิน 16 มก./กก./ครั้ง ทุก 12 ชม.
(พบภาวะ neutropenia ร้อยละ 20) รวมระยะเวลารักษาทั้งหมดนาน
6 เดือน จากการศึกษาของ Kimberlin และคณะ5 เปรียบเทียบระหว่าง
การให้ ganciclovir 6 สัปดาห์ เทียบกับ valganciclovir นาน 6 เดือน
สรุปได้ว่าการให้ valganciclovir เป็นระยะเวลานาน 6 เดือน ให้ผล
การได้ยินที่ดีกว่าในระยะยาว เด็กมีพัฒนาการที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับ
การให้ยาเพียง 6 สัปดาห์ และไม่ท�ำให้เกิดผลข้างเคียงของยามากขึ้น
แม้จะได้รับยาเป็นระยะเวลาที่นานขึ้น ปัญหาของประเทศไทย คือยา
valganciclovir ไม่อยู่ ในบัญชียาหลักแห่งชาติและราคายาแพง ท�ำให้
ผู้ป่วยหลายคนไม่สามารถเข้าถึงยา valganciclovir ในการรักษาได้
การป้องกัน congenital CMV infection ในหญิงตั้งครรภ์
กลุม่ เด็กเล็กๆ เป็นกลุม่ ส�ำคัญทีถ่ า่ ยทอดเชือ้ ไวรัส CMV ไปให้
ผู้ปกครองและผู้เลี้ยงดู ซึ่งอาจน�ำไปสู่การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์
เด็กอายุ 1-3 ปี พบการติดเชื้อ CMV ได้บ่อย โดยพบว่ามีเชื้อ CMV
ในปัสสาวะและน�้ำลายในเด็กเล็กเหล่านี้ประมาณร้อยละ 30-703 โดย
ผู้ ใหญ่ทรี่ บั เชือ้ ส่วนใหญ่เป็นการติดเชือ้ แบบไม่แสดงอาการ ในประเทศ
สหรัฐอเมริกาพบว่าการใช้มาตรการให้ความรู้เกี่ยวกับ congenital
CMV infection กับหญิงตั้งครรภ์และหญิงวัยเจริญพันธุ์ช่วยลดการ
ติดเชื้อ CMV ในมารดาได้ มีการศึกษา6 พบว่าการให้ความรู้แก่หญิง
ตั้งครรภ์ที่ยังไม่เคยติดเชื้อไวรัส CMV มาก่อน สามารถลดการติดเชื้อ
primary CMV infection ในหญิงตั้งครรภ์ลงได้จากร้อยละ 42 ในกลุ่ม
ควบคุม เหลือเพียงร้อยละ 6 (P = 0.008) ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับ
ค�ำแนะน�ำการป้องกัน7 ค�ำแนะน�ำแก่หญิงตั้งครรภ์ มีดังนี้
1. ไม่ ใช้ช้อน ส้อม แก้ว จาน อุปกรณ์ ในการรับประทานอาหารร่วม
กับเด็กเล็ก
2. หลีกเลี่ยงการจูบบริเวณปาก หรือบริเวณที่เปื้อนน�้ำลายของเด็ก
3. ล้างมือบ่อยๆ หลังเปลี่ยนผ้าอ้อม และเช็ดน�้ำลายหรือน�้ำมูกให้เด็ก
สรุป
ภาวะ congenital CMV พบได้ ไม่น้อย และอาจไม่ได้รับการ
วินิจฉัยตั้งแต่แรกเกิด เพราะไม่มีอาการชัดเจน แต่ร้อยละ 10 ของเด็ก
ที่ติดเชื้อแบบไม่แสดงอาการตั้งแต่แรกเกิด สามารถมีปัญหาการได้ยิน
เมื่อโตขึ้น ส�ำหรับประเทศไทยยังไม่มีการรายงานระบาดวิทยาของ
โรคนี้อย่างเป็นทางการ ผู้ป่วย congenital CMV หากได้รับการรักษา
ด้วย ganciclovir ตั้งแต่ก่อนอายุ 1 เดือน จะท�ำให้ลดปัญหาหูหนวกได้ดี
ปัจจุบันมีการศึกษาว่า หากใช้ยานานถึง 6 เดือนจะได้ผลดี การให้ยา
ต้านไวรัสแนะน�ำเฉพาะในรายที่เป็น symptomatic congenital CMV
infection เท่านั้น การตรวจคัดกรองการติดเชื้อ CMV ในทารกทุกคน
เป็นสิ่งที่ควรท�ำ แต่ ในทางปฏิบัติแม้แต่ ในประเทศสหรัฐอเมริกายัง
ไม่สามารถท�ำได้เพราะต้องใช้ค่าใช้จ่ายจ�ำนวนมาก
เอกสารอ้างอิง
1. Harrison GJ. Current controversies in diagnosis, management, and
prevention of congenital cytomegalovirus: updates for the pediatric
practitioner. Pediatric annals. 2015;44(5):e115-25.
2. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology
of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Reviews in medical
virology. 2007;17(4):253-76.
3. American Academy of Pediatrics. Cytomegalovirus infection. In:
Kimberlin DW, Jackson MA, Long SS, editors. Redbook: 2015 Report
of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2015. p. 317-22.
4. Bergelson J. Current Screening for Congenital CMV: Who Are We
Missing? [Internet].2016[cited 2016 December 02]Available from:
http://www.medscape.com/viewarticle/872546.
5. Kimberlin DW, Jester PM, Sanchez PJ, Ahmed A, Arav-Boger R, Michaels
MG, et al. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus
disease. The New England journal of medicine. 2015;372(10):933-43.
6. Adler SP, Finney JW, Manganello AM, Best AM. Prevention of child-to-
mother transmission of cytomegalovirus among pregnant women. The
Journal of pediatrics. 2004;145(4):485-91.
7. Demmler-Harrison G. Cytomegalovirus: The Virus All Pregnant Women
Should Know About Now[Internet].2016 [cited 2016 December 02]
Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/872452.
PIDST Gazette 2017;23(2) / p.23
 International Ped ID Congress
โดย ศ.พญ. อุษา ทิสยากร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
2nd Asia Dengue Summit (ADS)
การประชุม 2nd ADS จัดขึ้นที่เมืองมะนิลา สาธารณรัฐฟิลิปปินส์
ระหว่างวันที่ 1-2 มีนาคม 2560 โดยมีเจ้าภาพร่วม 4 องค์กรได้แก่ Asia
Dengue Vaccination Advocacy (ADVA), Global Dengue and Aedes-
Transmitted Diseases Consortium (GDAC), Southeast Asian Ministers
of Education Organization Tropical Medicine and Public Health
Network (SEAMEO TROPMED) และ Fondation Mérieux (FMx)
สาระส�ำคัญของการประชุมอยู่ ในหัวข้อดังต่อไปนี้
1. Dengue Vaccine Development
2. Dengue Education Programme
3. Vector Control and Diagnostics
4. Cost Effectiveness of Vaccine Intervention
หลังจากที่มีวัคซีนเดงกี ซึ่งมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ
ขึ้นทะเบียนในทวีปเอเซียและอเมริกาใต้ 17 ประเทศ ส�ำหรับใช้ ในผู้ที่มีอายุ
ตัง้ แต่ 9-45 ปีเป็นส่วนใหญ่แล้ว ภาครัฐของสาธารณรัฐฟิลปิ ปินส์ ได้ตดั สินใจ
น�ำวัคซีนดังกล่าวไปฉีดเพื่อป้องกันโรคไข้เลือดออกในเด็กนักเรียนที่มีอายุ
9 ปีขึ้นไป ในปี พ.ศ. 2559 เป็นประเทศแรกในทวีปเอเซีย ส�ำหรับในทวีป
อเมริกาใต้ ประเทศบราซิลได้ตัดสินใจเตรียมการน�ำวัคซีนดังกล่าวไปฉีด
ในรัฐ Paraná ซึ่งตั้งอยู่ทางตอนใต้ของประเทศบราซิล ติดกับรัฐเซาเปาโล
ทางทิศเหนือ และมีการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกสูง การเรียนรู้จาก
ประสบการณ์ของทั้งสองประเทศ นับว่าเป็นประโยชน์ ในการน�ำวัคซีนเดงกี
ไปใช้ร่วมกับมาตรการอื่นในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ตาม
ค�ำแนะน�ำขององค์การอนามัยโลก เพื่อลดอัตราตายลง 50% และลดอัตรา
ป่วยของโรคลง 25% ภายในปี ค.ศ. 2020 ด้วย Technical element ต่อไปนี้
1. Diagnosis and case management
2. Integrated surveillance and outbreak preparedness
3. Sustainable vector control
4. Future vaccine implementation
5. Basic operational and implementation research
ส�ำหรับวิทยากรจากประเทศไทยที่ ได้รับเชิญให้ ไปบรรยายใน
2nd ADS ได้แก่ ศ.นพ.ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร บรรยายเรื่องไข้เลือดออก
ในผู้ ใหญ่ และ ศ.นพ.สุธี ยกส้าน บรรยายเรื่องวัคซีนเดงกี
p.24 / PIDST Gazette 2017;23(2)
การประชุม 2nd ADS ท�ำให้เห็น
ความพยายามในการป้องกันและควบคุม
โรคไข้เลือดออก ซึ่งมีก้าวหน้าอย่างเป็น
รูปธรรมหลังจากการประชุม 1st ADS ที่
กรุงเทพฯ ประเทศไทย ระหว่างวันที่ 13-14
มกราคม 2559 ซึง่ มี theme ของการประชุมว่า “Are we ready for the NEW
VACCINE ERA” สาระจากการประชุม 1st ADS จะตีพิมพ์ ใน Southeast
Asian J Trop Med Public Health เร็วๆ นี้ การประชุม 1st และ 2nd ADS
ได้รับความสนใจจากสื่อมวลชนทั้งในระดับนานาชาติและระดับประเทศ
เป็นอย่างมาก ส�ำหรับการประชุม 3rd ADS ก�ำหนดจะจัดที่ประเทศมาเลเซีย
ในปี พ.ศ. 2561 ส�ำหรับรายละเอียดเกี่ยวกับการประชุม ADS สามารถ
ติดตามได้ที่ http://www.adva.asia.com
การประชุมกรรมการบริหาร International Pediatric Association (IPA)
วาระ ค.ศ. 2016-2019 ครั้งที่ 2 จัดขึ้นที่ Aga Khan University กรุงลอนดอน
ประเทศอังกฤษ ระหว่างวันที่ 25-26 มีนาคม 2560 มีสาระส�ำคัญดังต่อไปนี้
นายกสมาคม IPA Prof. Zulfiqar Bhutta และ Executive
Director ของ IPA Dr. William Keenan ได้รายงานกิจกรรมของ IPA ตั้งแต่
เข้ารับต�ำแหน่งเมื่อปี ค.ศ. 2016 ในด้านต่างๆ ดังต่อไปนี้
1. มนุษยธรรม ได้แก่ เด็กในภาวะยากล�ำบาก เช่น สงคราม ผู้อพยพ
ความรุนแรงต่อเด็ก
2. วัยรุ่น โภชนาการในเด็ก
3. Global immunization
4. Global Pediatric Academic Alliance
5. สรุปผลการประชุม IPA 2016 ที่เมืองแวนคูเวอร์ ประเทศแคนาดา
จากนั้นได้มีการแบ่งกลุ่มกรรมการบริหารเพื่อให้เข้าร่วมในการ
ก�ำหนดทิศทางของ IPA ซึ่งมีเป้าหมายเดียวกับองค์กรนานาชาติ เพื่อให้
บรรลุถึง “SUSTAINABLE DEVELOPMENT GOALS (SDGs)” ดังต่อไปนี้
1. Communication, Public Affairs, Advocacy
2. Child Rights and Humanitarian programs
3. Member Relations and Membership Affairs
4. Ethics, Policies and Procedures
5. Archives and Alumni Affairs
6. Strategic Planning and Development

จากนัน้ President-Elect IPA Dr. Errol Alden ได้รายงานถึงความ
ก้าวหน้าในการด�ำเนินการก่อตั้ง IPA Foundation ผู้ที่สนใจในกิจกรรมของ
IPA สามารถติดตามได้ที่ http://www.ipa-world.org ส�ำหรับการประชุม
IPA 2019 จะจัดที่ประเทศปานามา ระหว่างวันที่ 17-20 มีนาคม 2562
โดยมี Dr. Mariana Lopez เป็นประธานการประชุม
อนึ่ง Prof. Zulfiqar Bhutta นายกสมาคม IPA ได้ติดต่อมายัง
สมาคมโรคติ ด เชื้ อ ในเด็ ก แห่ ง ประเทศไทย เพื่ อ ขอความอนุ เ คราะห์
ในการวิจัยเกี่ยวกับปัจจัยที่น�ำไปสู่ความส�ำเร็จในการป้องกันและควบคุม
โรคไทฟอยด์ ในประเทศไทย เพื่อเป็นบทเรียนต้นแบบให้กับประเทศอื่นๆ
น�ำไปปฏิบัติต่อไป ในการนี้ ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ ได้กรุณารับ
เป็นผู้วิจัยหลัก ผลงานดังกล่าวได้เสร็จสิ้นสมบูรณ์แล้ว โดยจะน�ำเสนอ
ในการประชุม 10th International Conference on Typhoid and Other
Invasive Salmonelloses ณ เมืองกัมปาลา ประเทศยูกันดา ระหว่างวันที่
4-6 เมษายน 2560 และจะตีพิมพ์ ในวารสาร PLOS Neglected Tropical
Diseases ต่อไป

ภาพงานประชุม Update on Pediatric infectious diseases 2017

สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย
ระหว่างวันที่ 22-24 กุมภาพันธ์ 2560
โรงแรม เดอะ สุโกศล กรุงเทพมหานคร

PIDST Gazette 2017;23(2) / p.25