บทความวิจยั

การให้ยาปฏิ ชีวนะเพื่อป้ องกันการติ ดเชื้อในแผลจากสุนัขและแมวกัด/ข่วน

พรชนิตว์ หมื่นหน้า1, ชาญกิจ พุฒเิ ลอพงศ์2

1นิสต
ิ ปริญญาโท ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบตั ิ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
2ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบต
ัิ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทคัดย่อ
วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาการให้ยาปฏิชวี นะของแพทย์เพื่อป้ องกันการติดเชือ้ ในแผลจากสุนัขและแมวกัด/ข่วน ผลการ
เกิดแผลติดเชือ้ และค่าใช้จ่ายในการดูและรักษา วิ ธีการ: การวิจยั นี้เป็ นการศึกษาเชิงวิเคราะห์โดยเก็บข้อมูลย้อนหลังจากเวช
ระเบียนผูป้ ่ วยทีถ่ ูกสุนัขและแมวกัด/ข่วนของโรงพยาบาลบ้านบึง จังหวัดชลบุรี ตัง้ แต่เดือนมกราคม พ.ศ.2558 - ธันวาคม พ.ศ.
2560 การศึก ษาเก็บ ข้อ มูล ทัว่ ไปของผู้ป่ วย ลัก ษณะแผล การรัก ษาด้ว ยยาปฏิชีว นะ การเกิด แผลติด เชื้อ และค่ า ใช้จ่ า ย
ผลการวิ จยั : ผูป้ ่ วยทัง้ หมด 380 คน เข้ารับบริการทีโ่ รงพยาบาลด้วยสาเหตุสนุ ขั กัด แมวกัด แมวข่วน และสุนขั ข่วนร้อยละ 82.6,
13.2, 3.9 และ 0.3 ตามลาดับ แพทย์จ่ายยาปฏิชวี นะเพื่อป้ องกันการติดเชื้อให้แก่ผู้ป่วย 312 คน (ร้อยละ 82.1) โดยเป็ นยา
amoxicillin, amoxicillin-clavulanic acid, clindamycin และ dicloxacillin ร้อยละ 82.4, 16.3, 1 และ 0.3 ของผู้ป่วยที่ได้รบั ยา
ปฏิชวี นะทัง้ หมด ตามลาดับ อุบตั กิ ารณ์การเกิดแผลติดเชือ้ ในแผลสุนขั กัดและแมวกัดคือ ร้อยละ 3.1 และ 6.4 ตามลาดับ ปั จจัยที่
มีความสัมพันธ์กบั การเกิดแผลติดเชือ้ คือ อายุท่เี พิม่ ขึน้ และการเย็บปิ ดแผล (P=0.037 [OR 1.03, 95%CI 1.002-1.058] และ
P=0.035 [OR 4.605, 95%CI 1.11-19.10] ตามลาดับ) มูลค่าการใช้ยาปฏิชวี นะคิดเป็ นร้อยละ 4.6 ของค่าใช้จ่ายทัง้ หมด สรุป:
ผูป้ ่ วยทีเ่ กิดแผลจากสุนัข และแมวกัด/ข่วนส่วนใหญ่ได้รบั ยาปฏิชวี นะเพื่อป้ องกันการติดเชือ้ อุบตั กิ ารณ์การเกิดแผลติดเชื้อใน
แผลแมวกัดสูงกว่าแผลสุนขั กัด อายุทเ่ี พิม่ ขึน้ ของผูป้ ่ วยและการเย็บปิ ดแผลอาจเพิม่ ความเสีย่ งต่อการเกิดแผลติดเชือ้
คาสาคัญ: แผลจากสุนขั และแมว แผลจากการกัดและข่วน ยาปฏิชวี นะเพื่อป้ องกันการติดเชือ้ แผลติดเชือ้ ปั จจัยเสีย่ งของแผล
ติดเชือ้

รับต้นฉบับ: 30 พ.ค. 2561, ได้รบั บทความฉบับปรับปรุง: 13 ส.ค. 2561, รับลงตีพมิ พ์: 16 ก.ย. 2561
ผูป้ ระสานงานบทความ: ชาญกิจ พุฒเิ ลอพงศ์ ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบตั ิ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ถนนพญาไท แขวงวังใหม่ เขต
ปทุมวัน กรุงเทพมหานคร 10330 E-mail: chankit.P@chula.ac.th
 RESEARCH ARTICLE

Prophylactic Antibiotics Use in Dog and Cat Bite/Scratch Wound

Phonchanit Muenna1, Chankit Puttilerpong2

1Master Student, Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Chulalongkorn University
1Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Chulalongkorn University

Abstract
Objective: To study the prescribing of prophylactic antibiotics in dog and cat bite/ scratch wounds, infected
wound and medical costs. Method: This study was an analytical study retrospectively collecting from medical record of
patients who presented with bite or scratch wounds from either dog or cat and receiving initiated treatment at Banbung
Hospital, Chonburi during January 2015 to December 2017. This study collect data on patient demographics, wound
type, antibiotic treatment, infected wound and costs for treatment. Results: A total of 380 patients presented with wounds
from dog bite, cat bite, cat scratch and dog scratch, respectively (82.6, 13.2, 3.9 and 0.3%, respectively). Physicians
prescribed antibiotics to 312 subjects ( 82. 1% ) which were amoxicillin, amoxicillin- clavulanic acid, clindamycin and
dicloxacillin (82.4, 16.3, 1.0 and 0.3%of all patients with antibiotics prescribed, respectively). Infection rate from dog and
cat bite was 3.1 and 6.4%, respectively. Factors associated with infection were being older and wound closure (P=0.037
[OR 1.03, 95%CI 1.002-1.058] and P=0.035 [OR 4.605, 95%CI 1.11-19.10] respectively). Expenditure of antibiotic use
was accounted for 4.6% of total medical costs. Conclusion: Most of patients with dog and cat bite/scratch wounds were
given prophylactic antibiotics. Infection rate in cat bite was higher than that in dog bite wounds. Older patient and wound
closure may increase risk of wound infection.
Keywords: wound from dog and cat, bite and scratch wound, prophylactic antibiotic, infected wound, risk factor of
infection

บทนา 300,000-400,000 ครัง้ ต่อปี ซึง่ ทาให้เกิดปั ญหาเรื่องแผลติด

ข้อมูลผู้ป่วยถูกสัตว์กดั และข่วนทีม่ ารับบริการ ณ
ห้องอุบตั เิ หตุฉุกเฉินมีจานวนมาก จัดเป็ นปั ญหาสาคัญของ
ระบบบริการสุขภาพ โดยมีสาเหตุ มากที่สุดจากสุนัข และ
แมวกัด คิด เป็ น ร้อ ยละ 60-90 และร้อ ยละ 5-20 ของแผล
จากสัตว์กดั ทัง้ หมด ตามลาดับ ข้อมูลทัวโลกมี
่ ผปู้ ่ วยถูกสุนขั
กัด ประมาณ 10 ล้ า นคนต่ อ ปี ซึ่ง เป็ นสาเหตุ ท าให้ เ กิ ด
ภาวะแทรกซ้อนจนเกิดการเจ็บป่ วยหรือเสียชีวิตได้ (1-3)
ในประเทศไทยคาดการณ์ ว่า มีผู้ป่วยถูกสุนัขกัดประมาณ
เชือ้ โรคบาดทะยัก โรคพิษสุนัขบ้า และการเสียชีวติ (4, 5)
อุบตั ิการณ์ การติดเชื้อในแผลถูกสุนัขและแมวกัด คิดเป็ น
ร้อยละ 3-25 และร้อยละ 30-50 ตามลาดับ (2, 6, 7)
ผลเพาะเชือ้ จากแผลติดเชือ้ ทีถ่ ูกสุนัขและแมวกัด/
ข่วน ส่วนใหญ่เป็ นเชือ้ แบคทีเรียทีอ่ าศัยในช่องปากของสัตว์
โดยเชื้ อ Pasteurella canis และ Pasteurella multocida
เป็ นเชื้อที่พบมากในแผลที่ถูกสุนัขและแมวกัด ตามลาดับ
รองลงมาคื อ เชื้ อ Staphylococcus และ Streptococcus
นอกจากนี้ ยั ง มี เ ชื้ อ Capnocytophaga canimorsus ซึ่ ง

541
สามารถทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
ภาวะเลือดเป็ นพิษ และเยื่อบุหวั ใจอักเสบได้ โดยเฉพาะผูท้ ่ี
มีภูมคิ มุ้ กันบกพร่อง ผลเพาะเชือ้ ส่วนใหญ่จะพบเชือ้ ชนิดไม่
ใช้ออกซิเจนร่วมกับเชือ้ ใช้ออกซิเจนเสมอ เชื้อแบคทีเรียที่
พบส่วนใหญ่ โดยเฉพาะ Staphylococci และเชือ้ ชนิดไม่ใช้
ออกซิเจนเป็ นเชือ้ ทีส่ ามารถผลิตเอนไซม์ beta-lactamase
ได้ ยาในกลุ่ ม beta-lactam/beta-lactamase inhibitors จึง
เป็ นยาทางเลือกทีเ่ หมาะสมกับเชือ้ แบคทีเรียต่าง ๆ (8-11)
นอกจากนี้แผลแมวข่วนเกิดจากเชื้อ Bartonella henselae
ทาให้ผปู้ ่ วยมีไข้และมีโรคปุ่มน้าเหลือง (lymphadenopathy)
ผูป้ ่ วยส่วนใหญ่อาจหายจากโรคไข้แมวข่วนได้เอง แต่ในผูท้ ่ี
มีภาวะภูมคิ มุ้ กันบกพร่อง จะทาให้เกิดการติดเชือ้ รุนแรงได้
(12)
ปั จจัยเสี่ยงต่ อการเกิดแผลติดเชื้อ ประกอบด้วย
ปั จจัยทางด้านผู้ป่วย คือ ผู้ท่มี อี ายุมากกว่า 50 ปี ผู้ท่เี ป็ น
เบาหวาน มีภาวะภูมคิ ุม้ กันบกพร่อง ได้รบั ยากดภูมคิ ุ้มกัน
และใส่ขอ้ เทียม มีความเสีย่ งสูงต่อการเกิดแผลติดเชือ้ ปั จจัย
ทางด้านแผล คือ ระยะเวลาทีน่ านขึน้ ตัง้ แต่การเกิดแผลจน
ได้ร ับ การรัก ษา แผลที่เ กิด บริเ วณมือ แขน ขา เท้า และ
อวัย วะเพศ การเย็บ ปิ ด แผล การมีแ ผลเจาะ แผลลึก ถึง
เส้น ประสาท กระดู ก เอ็น กล้า มเนื้ อ และข้อ ต่ อ (13-19)
องค์การอนามัยโลกแนะนาให้ชะล้างทาความสะอาดแผล ให้
ยาปฏิชวี นะในแผลทีม่ คี วามเสีย่ งสูงต่อการติด เชือ้ หรือผูท้ ม่ี ี
ภาวะภูมคิ ุม้ กันบกพร่อง นอกจากนี้ ผูป้ ่ วยควรได้รบั วัคซีน
ป้ อ งกัน บาดทะยัก และวัค ซีน ป้ อ งกัน โรคพิษ สุนัข บ้า ตาม
ความเหมาะสมของระดับ การสัม ผัส โรคพิษ สุ นั ข บ้า (2)
ข้อมูลจากแนวทางการปฏิบตั ติ ่าง ๆ ทัง้ ในและต่างประเทศ
ยังมีขอ้ แนะนาในการเลือกใช้ยาปฏิชวี นะทีแ่ ตกต่างกัน โดย
ยาปฏิชวี นะอันดับแรกทัวไปที ่ ่แนะนาให้ใช้เพื่อป้ องกันการ
ติด เชื้อ คือ ยา amoxicillin-clavulanic acid แต่ มีบ างแนว
ทางการปฏิบตั ทิ แ่ี นะนาให้ใช้ยา amoxicillin เป็ นอันดับแรก
และมียาทางเลือกอื่น ๆ เช่น doxycycline (3, 9, 20-22)
โ ร ง พ ย า บ า ล บ้ า น บึ ง จั ง ห วั ด ช ล บุ รี เ ป็ น
โรงพยาบาลชุมชนขนาด 90 เตียง จากข้อมูลมูลค่าการใช้
ยาในปี งบประมาณ 2559 ยาปฏิชวี นะที่มมี ูลค่าการใช้มาก
ที่สุด คือ ยา amoxicillin และเป็ นยาที่มมี ูลค่าการใช้สงู เป็ น
อันดับที่ 9 ของโรงพยาบาล คิดเป็ นมูลค่าร้อยละ 1.5 ของ
มูลค่าการใช้ยาทัง้ หมด (448,250 บาท) นอกจากนี้อมิ มูโน
โกลบุ ลิน และวัค ซีน สาหรับ ป้ อ งกัน พิษ สุนัข บ้า เป็ น ยาที่มี
มู ล ค่ า การใช้ สู ง เป็ นล าดับ ที่ 5 และ 8 ของโรงพยาบาล
ตามล าดับ มีผู้ป่ วยที่ม ารับ บริก ารด้ว ยสัต ว์ก ัด หรือ ข่ ว น
ประมาณ 2,600 คนต่อปี โดยมีสาเหตุจากสุนขั และแมวมาก
ที่สุด การจ่ายยาปฏิชวี นะสาหรับผู้ ป่วยกลุ่มนี้มขี อ้ กาหนด
จากแนวทางปฏิบตั ขิ องโรงพยาบาลให้ได้รบั ยา amoxicillin
เป็ นลาดับแรก เนื่องจากมีขอ้ จากัดทางด้านค่าใช้จ่ายด้านยา
จึงพิจารณาให้ยา amoxicillin-clavulanic acid ในผูป้ ่ วยทีถ่ กู
สุนัขและแมวกัดเฉพาะกรณีท่แี ผลมีความรุนแรงและตาม
ดุลยพินิจของแพทย์ผู้รกั ษาเท่านัน้ เช่น แผลลึก แผลขนาด
ใหญ่ และแผลทีม่ ลี กั ษณะของการติดเชือ้ ทัง้ ยังไม่มกี ารเก็บ
ข้อมูลเรื่องการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้ องกันการเกิดแผลติด
เชื้อ และผลการเกิด แผลติด เชื้อ จากแนวทางปฏิบ ัติ ง าน
ดังกล่าว ผู้วจิ ยั จึงมีความสนใจศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับการให้
ยาปฏิชวี นะในแผลจากสุนัขและแมวกัด ผลการเกิดแผลติด
เชื้อ และค่ า ใช้ จ่ า ยในการดู แ ลรัก ษา เพื่อ ใช้ เ ป็ นข้อ มู ล
เบื้องต้นในการพัฒนาแนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะสาหรับ
การดูแลรักษาผูป้ ่ วยทีถ่ ูกสุนขั และแมวกัดอย่างสมเหตุผล
วิ ธีการวิ จยั
การศึกษาเป็ นการวิจยั เชิงวิเคราะห์แบบเก็บข้อมูล
ย้อนหลัง ซึ่งได้ผ่านการพิจารณาอนุ มตั ิโครงการวิจยั จาก
คณะกรรมการจริ ย ธรรมการวิ จ ั ย ในคน ส านั ก งาน
สาธารณสุขจังหวัดชลบุรี (เลขที่โครงการวิจยั CBO.REC
07/61)
ตัวอย่าง
เกณฑ์ ก ารคัด ผู้ ป่ วยเข้า ร่ ว มการวิจ ัย คือ เป็ น
ผูป้ ่ วยทีม่ แี ผลจากการถูกสุนขั แมวกัดหรือข่วน ทีเ่ ข้ารับการ
รักษาที่โรงพยาบาลบ้านบึง จังหวัดชลบุรี ระหว่างวันที่ 1
มกราคม พ.ศ. 2558 - 31 ธันวาคม พ.ศ. 2560 เกณฑ์คดั
ผูป้ ่ วยออกจากการวิจยั ได้แก่ 1) ผูท้ ม่ี ลี กั ษณะของแผลทีต่ ดิ
เชื้อ แล้ ว ณ เวลาที่ม ารับ การรัก ษาที่โ รงพยาบาลหรื อ
ระยะเวลาตัง้ แต่เกิดบาดแผลจนมาถึงโรงพยาบาลนานกว่ า
24 ชัวโมง่ 2) ผู้ท่ไี ด้รบั ยาปฏิชวี นะมาภายใน 7 วัน ก่อน
เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล 3) ผู้ป่วยที่ได้รบั การดูแล
รักษาบาดแผลจากสถานพยาบาลอื่นมาก่อน คือ เย็บแผล
ได้ยาปฏิชวี นะ ยกเว้นการล้างแผล และ 4) ผู้ป่วยเกิดแผล
รุนแรงทีแ่ พทย์พจิ ารณาให้นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือ
ถูกส่งตัวระหว่างสถานพยาบาล
การค านวณขนาดตัว อย่ า งใช้สูต รของ Yamane
เนื่องจากจานวนประชากรทัง้ หมดที่มารักษาด้วยแผลจาก
สุนัขและแมวกัดประมาณ 7,500 คน งานวิจยั กาหนดความ
542
คลาดเคลื่อ นของการส ารวจที่ร้อ ยละ 5 และระดับ ความ
เชื่อมันที
่ ร่ อ้ ยละ 95 จึงต้องใช้ตวั อย่าง 380 คน
วิ ธีดาเนิ นการวิ จยั
ผู้วจิ ยั คัดเลือกผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การวิจยั จากเวช
ระเบีย นผู้ ป่ วย และใช้ ต ารางเลขสุ่ ม เพื่อ เลือ กตัว อย่ า ง
หลังจากนัน้ ผูว้ จิ ยั เก็บบันทึกข้อมูลต่าง ๆ ของผูป้ ่ วย ได้แก่
ข้อ มู ล ทัว่ ไปของผู้ป่ วย ลัก ษณะแผล การรัก ษาด้ ว ยยา
ปฏิชวี นะ การเกิดแผลติดเชือ้ และค่าใช้จ่าย
ในการศึกษานี้ แผลจากสุนัขและแมวกัด หมายถึง
แผลทีเ่ กิดจากการกัดหรือข่วนโดยสุนขั หรือแมว ระดับความ
เสีย่ งในการสัมผัสโรค หมายถึง การสัมผัสทีม่ โี อกาสติดโรค
พิษ สุนัข บ้า ตามเกณฑ์ข ององค์ก ารอนามัย โลก (20, 23)
โดยระดับ 1 คือ สัมผัสสัตว์ สัตว์เลียผิวหนัง ไม่มบี าดแผล
ระดับ 2 คือ สัตว์กดั หรือข่วนเป็ นรอยช้า เป็ นแผลถลอกไม่มี
เลือดออก และระดับ 3 คือ สัตว์กดั หรือข่วน มีเลือดออก
ชัดเจน น้ าลายสัตว์ถูกเยื่อบุหรือบาดแผลเปิ ด ในผูป้ ่ วยทีไ่ ม่
มีบนั ทึกที่ระบุระดับการสัมผัสโรคพิษ สุนัขบ้าไว้ ผู้วิจยั จะ
ประเมินจากลักษณะแผลทีม่ กี ารบันทึกในเวชระเบียนผูป้ ่ วย
โดยอ้างอิงตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก ส่วนการเกิด
แผลติดเชือ้ หมายถึง การบันทึกลักษณะแผลในเวชระเบียน
ระบุเป็ นแผลบวมแดง หรือมีหนอง หรือแผลติดเชือ้ รวมถึง
การได้รบั ยาปฏิชวี นะเพื่อการรักษาเพิม่ เติม ผูท้ ไ่ี ม่เกิดแผล
ติดเชือ้ หมายถึง การบันทึกลักษณะแผลเป็ นแผลแห้ง แผล
ติดดี ส่วนในผู้ป่วยที่ไม่ระบุขอ้ มูลเรื่องลักษณะแผลติดเชือ้
ผู้วิจ ัย ประเมิน จากข้อ มูลการได้ร ับ หัต ถการและไม่ มีก าร
ได้รบั การรักษาหรือยาอื่น ๆ เพิม่ เติมว่าเป็ นผูป้ ่ วยทีม่ แี ผล
ปกติดี จึงสรุปว่าเป็ นแผลทีไ่ ม่มกี ารติดเชือ้
การวิ เคราะห์ข้อมูล
การสรุ ป ข้ อ มู ล ทั ว่ ไปของผู้ ป่ วยใช้ ส ถิ ติ เ ชิ ง
พรรณนา การเปรีย บเทีย บข้อ มู ล ทัว่ ไปของผู้ ป่ วยและ
ลักษณะแผลกับการได้รบั ยาปฏิชวี นะและการเกิดแผลติด
เชื้อ ใช้สถิติ Chi-square หรือ Fisher’s exact test สาหรับ
ตัว แปรกลุ่ ม และใช้ส ถิติ Independent t-test หรือ Mann-
Whitney U test สาหรับตัวแปรต่อเนื่อง ในการวิเคราะห์หา
ปั จ จัย ที่เ กี่ย วข้อ งกับ การเกิด แผลติด เชื้อ ใช้สถิติ logistic
regression วิธี forward likelihood ratio โดยใช้โ ปรแกรม
Statistical Package for the Social Science Version 22
การศึกษากาหนดระดับนัยสาคัญทางสถิตทิ ่ี 0.05
ผลการวิ จยั
ข้อมูลทัวไป ่
การเก็บ ข้อ มูลย้อ นหลัง จากผู้ป่ วย 380 คนที่ถู ก
สุนัขและแมวกัด ตัง้ แต่ ปีพ.ศ. 2558-2560 ที่โรงพยาบาล
บ้ า นบึ ง พบผู้ ป่ วยเพศหญิ ง (ร้ อ ยละ 54.2) อายุ เ ฉลี่ย
32.9±22.0 ปี อายุทเ่ี กิดแผลมากที่สุดคือ ช่วงอายุน้อยกว่า
20 ปี (ร้อ ยละ 34.2) มีก ารบัน ทึก ข้อ มูล โรคประจ าตัว ใน
ผูป้ ่ วย 281 คน ซึง่ พบผูป้ ่ วยโรคเบาหวาน 11 คน และผูป้ ่ วย
ภาวะภูมคิ มุ้ กันบกพร่อง 3 คน จาแนกเป็ นผูป้ ่ วยติดเชือ้ เอช
ไอวี 1 คน โรคมะเร็ง 1 คน และโรคแพ้ภู มิต นเอง 1 คน
ผูป้ ่ วยได้รบั ยาปฏิชวี นะ 312 คน (ร้อยละ 82.1)
เมื่อเปรียบเทียบข้อมูลผู้ป่วยระหว่างกลุ่มทีไ่ ด้รบั
และไม่ได้รบั ยาปฏิชวี นะ พบว่า ผูท้ ไ่ี ด้รบั ยาปฏิชวี นะมีอายุ
เฉลี่ยมากกว่าผูท้ ไ่ี ม่ได้รบั ยาปฏิชวี นะอย่างมีนัยสาคัญทาง
สถิติ (P=0.008) รายละเอียดดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1. ข้อมูลทัวไปของผู
่ ป้ ่ วยและลักษณะแผลกับการได้รบั ยาปฏิชวี นะ (ร้อยละ)
ผูป้ ่ วยทัง้ หมด ได้รบั ยาปฏิชวี นะ ไม่ได้รบั ยาปฏิชวี นะ
ข้อมูลทัวไปและลั
่ กษณะแผล P1
(n=380) (n=312) (n=68)
เพศ
ชาย 174 (45.8) 148 (85.1) 26 (14.9) 0.168
หญิง 206 (54.2) 164 (79.6) 42 (20.4)
อายุ (ปี ) ค่าเฉลีย่ ±SD 32.9 ± 22.0 34.3 ± 22.2 26.5 ± 20.0 0.0082
น้อยกว่า 20 ปี 130 (34.2) 99 (76.2) 31 (23.8) 0.062
20-39 ปี 110 (28.9) 89 (80.9) 21 (19.1)
40-59 94 (24.7) 84 (89.4) 10 (10.6)
ตัง้ แต่ 60 ปี ขึน้ ไป 46 (12.1) 40 (87.0) 6 (13.0)

543
 ตารางที่ 1. ข้อมูลทัวไปของผู
่ ป้ ่ วยและลักษณะแผลกับการได้รบั ยาปฏิชวี นะ (ร้อยละ) (ต่อ)
ผูป้ ่ วยทัง้ หมด ได้รบั ยาปฏิชวี นะ ไม่ได้รบั ยาปฏิชวี นะ
ข้อมูลทัวไปและลั
่ กษณะแผล P1
(n=380) (n=312) (n=68)
โรคเบาหวานหรือภาวะภูมคิ มุ้ กันบกพร่อง (n=281)4
มี 14 (3.7) 10 (71.4) 4 (28.6) 0.2633
ไม่มี 267 (70.3) 224 (83.9) 43 (16.1)
สาเหตุการเกิดแผล
สุนขั กัด 314 (82.6) 268 (85.4) 46 (14.6) <0.0013
แมวกัด 50 (13.2) 38 (76.0) 12 (24.0)
แมวข่วน 15 (3.9) 5 (33.3) 10 (66.7)
สุนขั ข่วน 1 (0.3) 1 (100) 0 (0)
ระยะเวลาทีเ่ กิดแผล (ชัวโมง)
่
ค่ามัธยฐาน (ค่าสูงสุด, ต่าสุด) 1 (0.1, 24) 1 (0.1, 24) 1 (0.2, 24) 0.2465
น้อยกว่า 1 ชัวโมง
่ 122 (32.1) 104 (85.2) 18 (14.8) 0.536
1-3 ชัวโมง
่ 162 (42.6) 130 (80.2) 32 (19.8)
ตัง้ แต่ 4 ชัวโมงขึ
่ น้ ไป 96 (25.3) 78 (81.2) 18 (18.8)
การมีแผลเจาะ (n=362)6
มี 61 (16.0) 60 (98.4) 1 (1.6) <0.001
ไม่มี 301 (79.2) 238 (79.1) 63 (20.9)
การเย็บปิ ดแผล
มี 26 (6.8) 24 (92.3) 2 (7.7) 0.1943
ไม่มี 354 (93.2) 288 (81.4) 66 (18.6)
ตาแหน่งทีเ่ กิดแผล (n=376) 7

มือ แขน ขา และเท้า 320 (84.2) 258 (80.6) 62 (19.4) 0.0603

ศีรษะ ใบหน้าและคอ 31 (8.2) 30 (96.8) 1 (3.2)
อื่น ๆ 25 (6.6) 21 (84.0) 4 (16.0)
ระดับการสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้า
ระดับ 1 6 (1.6) 0 (0) 6 (100) <0.0013
ระดับ 2 179 (47.1) 122 (68.2) 57 (31.8)
ระดับ 3 195 (51.3) 190 (97.4) 5 (2.6)
1: Pearson Chi-Square 2: Independent t-test
3: Fisher’s exact test 4: มีการบันทึกข้อมูลเรื่องโรคประจาตัวในผูป้ ่ วยจานวน 281 คน
5: Mann-Whitney U test 6: มีการบันทึกข้อมูลประเภทแผลในผูป้ ่ วยจานวน 362 คน
7: มีการบันทึกข้อมูลบริเวณทีเ่ กิดแผลในผูป้ ่ วยจานวน 376 คน

ผู้ป่วยมีสาเหตุการเกิดแผลจากสุนัขกัดมากที่สุด ประเภทของแผลส่ ว นใหญ่ ไ ม่ มีแ ผลเจาะ (ร้อ ยละ 79.2)

314 คน (ร้อยละ 82.6) ระยะเวลาตัง้ แต่ผู้ป่วยเกิดแผลจน ผู้ป่ วยส่ ว นใหญ่ ไ ม่ ไ ด้ร ับ การเย็บ ปิ ด แผล (ร้อ ยละ 93.2)
ได้รบั การรักษาที่โรงพยาบาลอยู่ในช่วง 5 นาที-24 ชัวโมง ่ บริเวณทีเ่ กิดแผลมากทีส่ ุด คือ บริเวณมือ แขน ขา และเท้า
โดยมีเ วลาเฉลี่ย 4.4 ชัว่ โมง และมีค่ า มัธ ยฐาน 1 ชัว่ โมง (extremity) จานวน 320 คน (ร้อยละ 84.2) เมื่อพิจารณา

544
ข้อมูลระดับการสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้า สามารถจาแนกผูป้ ่ วย
ในระดับ 1, ระดับ 2 และระดับ 3 จานวน 6, 179 และ 195
คน ตามลาดับ (ร้อยละ 1.6, 47.1 และ 51.3 ตามลาดับ)
ลักษณะแผลและการได้รบั ยาปฏิ ชีวนะ
เมื่อเปรียบเทียบข้อมูลด้านลักษณะแผลระหว่าง
กลุ่มทีไ่ ด้รบั และไม่ได้รบั ยาปฏิชวี นะ พบความสัมพันธ์ของ
สาเหตุการเกิดแผลกับการได้รบั ยาปฏิชวี นะ (P<0.001) ผูท้ ่ี
เกิด แผลจากสุนัข กัด ได้ร ับ ยาปฏิชีวนะมากที่สุด (ร้อ ยละ
85.4) ทัง้ นี้มีผู้ป่วยเกิดแผลจากสุนัขข่วนเพียง 1 คน และ
ได้รบั ยาปฏิชวี นะ ผูป้ ่ วยส่วนใหญ่ทม่ี แี ผลเจาะและได้รบั การ
เย็ บ ปิ ดแผลได้ ร ั บ ยาปฏิ ชี ว นะร้ อ ยละ 98.4 และ 92.3
ตามลาดับ การศึก ษาพบความสัม พัน ธ์ข องการได้ร ับ ยา
ปฏิชวี นะกับผูป้ ่ วยทีม่ ลี กั ษณะแผลเจาะ (P<0.001) สาหรับ
ข้อมูลตาแหน่ งทีเ่ กิดแผลพบผู้ป่วยทีเ่ กิดแผลบริเวณศีรษะ
ใบหน้า คอ ได้รบั ยาปฏิชวี นะมากทีส่ ดุ (ร้อยละ 96.8) แต่ไม่
พบความสัมพันธ์ของตาแหน่ งที่เ กิด แผลกับการได้รบั ยา
ปฏิชีวนะอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (P=0.060) นอกจากนี้
พบความสัมพันธ์ของระดับการสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้ากับการ
ได้รบั ยาปฏิชวี นะ (P<0.001) ผูป้ ่ วยทุกคนทีม่ กี ารสัมผัสโรค
พิษ สุ นั ข บ้า ระดับ 1 ไม่ ไ ด้ร ับ ยาปฏิชีว นะ การสัม ผัสโรค
ระดับนี้ ผู้ป่วยมีเพียงรอยแดงหรือไม่มแี ผลและไม่พบการ
ติดเชื้อ ส่วนในผู้ป่วยที่มกี ารสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าระดับ 3
ได้รบั ยาปฏิชวี นะมากทีส่ ุด (ร้อยละ 97.4) โดยประเภทแผล
ทีพ่ บเป็ นแผลฉีกขาดมากทีส่ ดุ
ชนิ ดยาปฏิ ชีวนะที่ได้รบั
ตารางที่ 2 แสดงรูปแบบการให้ยาปฏิชีวนะและ
ระดับการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า จากข้อมูลผู้ป่วยทีไ่ ด้รบั ยา
ปฏิชวี นะ 312 คน (ร้อยละ 82.1) พบว่า ยา amoxicillin เป็ น
ยาที่มผี ู้ป่วยได้รบั มากที่สุดร้อยละ 82.4 ของผู้ป่วยที่ได้รบั
ยาปฏิชวี นะทัง้ หมด รองลงมา คือ ยา amoxicillin-clavulanic
acid, ยา clindamycin และ dicloxacillin ตามล าดั บ ใน
ผู้ ใ หญ่ แ ละเยาวชนอายุ เ กิ น 15 ปี ได้ ร ั บ ยาเม็ ด ชนิ ด
รับประทานคือ ยา amoxicillin ขนาด 1,000 มิลลิกรัม วันละ
2 ครัง้ หรือ 500 มิล ลิก รัม วัน ละ 3 ครัง้ ยา amoxicillin
clavulanic acid ขนาด 500/125 มิลลิกรัม วันละ 3 ครัง้ หรือ
875/125 มิลลิกรัม วันละ 2 ครัง้ ยา clindamycin ขนาด 300
มิ ล ลิ ก รั ม วั น ละ 3 ครั ง้ และยา dicloxacillin ขนาด 250
มิลลิกรัม วันละ 4 ครัง้
ส าหรับ ผู้ ป่ วยเด็ก ได้ ร ับ ยาเม็ด หรื อ ยาน้ า ชนิ ด
รับ ประทาน ผู้ป่ วยได้ร ับ ยา amoxicillin และ amoxicillin-
clavulanic acid ในขนาด 20-80 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ของ
amoxicillin แบ่งให้วนั ละ 2-3 ครัง้ มีผู้ป่วยเด็กที่มีน้ าหนัก
มาก (5.5 ปี ,33 กิโลกรัม, 115 เซนติเมตร) ได้รบั ยาขนาด
ต่ ากว่าในช่วงดังกล่าวคือ 16 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน สาหรับ
ระยะเวลาที่ไ ด้ร ับยาปฏิชีว นะ พบว่ า ผู้ป่ วยได้รบั ยาเป็ น
ระยะเวลา 2-10 วัน โดยผู้ป่วยได้รบั ยาปฏิชวี นะเป็ นระยะ
เวลานาน 5 วัน มากที่สุ ด (ร้ อ ยละ 61.5) รองลงมาคือ
ระยะเวลา 7 วัน และ 3 วัน ตามลาดับ (ร้อยละ 21.8 และ
5.4 ตามลาดับ)

ตารางที่ 2. รูปแบบการให้ยาปฏิชวี นะและระดับการสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้า (n=312)

จานวนผูป้ ่ วย (ร้อยละ) แบ่งตามระดับการสัมผัสโรค1
รูปแบบการได้รบั ยาปฏิชวี นะ P2
ระดับ 2 (n=122) ระดับ 3 (n=190) รวม (n=312)
ยาปฏิชวี นะทีไ่ ด้รบั
amoxicillin 111 (91.0) 146 (76.8) 257 (82.4) 0.003
amoxicillin-clavulanic acid 10 (8.2) 41 (21.6) 51 (16.3)
clindamycin 1 (0.8) 2 (1.1) 3 (1.0)
dicloxacillin 0 (0) 1 (0.5) 1 (0.3)
ระยะเวลาทีไ่ ด้รบั ยาปฏิชวี นะ
น้อยกว่า 3 วัน 3 (2.5) 0 (0) 3 (1.0) 0.025
3 ถึง 7 วัน 117 (95.9) 180 (94.7) 297 (95.2)
มากกว่า 7 วัน 2 (1.6) 10 (5.3) 12 (3.8)
1: ผูส้ มั ผัสโรคระดับที่ 1 ทุกคนไม่ได้รบั ยาปฏิชวี นะ
2: Fisher’s exact test

545
 ระดับการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้ามีความสัมพันธ์กบั
ยาปฏิชวี นะที่ได้รบั และระยะเวลาที่ได้รบั ยาปฏิชวี นะ (P=
0.003 และ P=0.025 ตามลาดับ) (ตารางที่ 2) ผูป้ ่ วยทีส่ มั ผัส
โรคพิษ สุ นั ข บ้ า ระดับ 3 ได้ ร ับ ยา amoxicillin-clavulanic
acid มากกว่ากลุ่มทีส่ มั ผัสโรคระดับ 2 อย่างมีนัยสาคัญทาง
สถิติ (ร้อยละ 21.6 และ 8.2 ตามลาดับ) ส่วนผูป้ ่ วยทีส่ มั ผัส
โรคในระดับ 3 ร้อยละ 5.3 ได้รบั ยาปฏิชวี นะนานกว่า 7 วัน
ซึง่ มากกว่าในผูท้ ส่ี มั ผัสโรคระดับ 2 ทีม่ เี พียงร้อยละ 1.6 ใน
ผูท้ ไ่ี ด้รบั ยาปฏิชวี นะนาน 10 วัน เป็ นผูป้ ่ วยสุนัขกัดทีม่ แี ผล
ฉีกขาด แผลลึกถึงเอ็นกล้ามเนื้อและมีการเย็บปิ ดแผล
ตาแหน่ งที่เกิ ดแผล
ตาแหน่งทีเ่ กิดแผลมีความสัมพันธ์กบั ช่วงอายุของ
ผู้ป่วย (P<0.001) ผูป้ ่ วยที่มอี ายุตงั ้ แต่ 18 ขึน้ ไป เกิดแผล
บริเวณมือ แขน ขา เท้า มากที่สุด (ร้อยละ 93.4) สาหรับ
แผลที่เกิดบริเวณศีรษะ ใบหน้ าคอ พบในเด็ก เล็กที่มีอายุ
น้อยกว่า 6 ปี มากกว่ากลุ่มช่วงอายุ 6-17 ปี และกลุ่มช่วง
อายุตงั ้ แต่ 18 ปี ขน้ึ ไป (ร้อยละ 38, 7.4 และ 2.7 ตามลาดับ)
นอกจากนี้ตาแหน่ งทีเ่ กิดแผลมีความสัมพันธ์กบั การเย็บปิ ด
แผลอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (P=0.004) โดยแผลที่เกิด
บริเ วณศีร ษะ ใบหน้ า คอ มีส ัด ส่ ว นในการเย็บ ปิ ดแผล
มากกว่าแผลบริเวณมือ แขน ขา เท้าและแผลบริเวณอื่น
(ร้อยละ 22.6, 5.3 และ 8 ตามลาดับ)
ผู้ป่ วย 322 คน ได้ร ับ การนั ด ฉี ด วัค ซีน หรือ ล้า ง
แผลที่โ รงพยาบาลหลัง เกิด แผล ท าให้ส ามารถติด ตาม
ประเมินผลการเกิดแผลติดเชือ้ ได้ ทัง้ นี้พบผูป้ ่ วยเกิดแผลติด
เชือ้ 11 คน (ร้อยละ 3.4) กลุ่มผูป้ ่ วยทีเ่ กิดแผลติดเชือ้ มีอายุ
เฉลี่ย 48.2 ปี ระยะเวลาตัง้ แต่ผู้ป่วยเกิดแผลจนได้รบั การ
รักษาทีโ่ รงพยาบาลอยู่ในช่วง 20 นาที-24 ชัวโมง ่ มีค่ามัธย
ฐานคือ 1 ชัวโมง่ ตาแหน่ งทีเ่ กิดแผลติดเชือ้ คือ บริเวณขา
มือและเท้า สาหรับแผลทีต่ าแหน่ งอื่น ๆ ไม่พบการเกิดแผล
ติดเชือ้
การเกิ ดแผลติ ดเชื้อ
จากตารางที่ 3 กลุ่มที่เกิดแผลติดเชื้อมีอายุเฉลี่ย
มากกว่ากลุ่มทีไ่ ม่เกิดแผลติดเชือ้ อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ
(P=0.027) อุบตั ิการณ์ การเกิดแผลติดเชื้อในแผลสุนัขกัด
และแมวกัด คิดเป็ นร้อยละ 3.1 และ 6.4 ตามลาดับ แต่ไม่มี
ความแตกต่ า งอย่ า งมีนัย สาคัญ ทางสถิติ (P=0.225 [OR
2.16, 95% CI 0.55-8.47]) ระดับการสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้ามี
ความสัมพันธ์กบั การเกิดแผลติดเชื้ออย่างมีนัยสาคัญทาง
สถิติ (P=0.023) กลุ่ ม ผู้ป่ วยที่มีก ารสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า
ระดับ 3 เกิดแผลติดเชือ้ มากทีส่ ดุ (ร้อยละ 6) (ตารางที่ 3)
ผูป้ ่ วยส่วนใหญ่ทม่ี ารับบริการทีโ่ รงพยาบาลได้รบั
การล้างแผลร้อยละ 73.9 (281/380 คน) อุบตั ิการณ์ เ กิด
แผลติดเชือ้ ในกลุ่มผูป้ ่ วยทีเ่ ย็บปิ ดแผลสูงกว่ากลุ่มทีไ่ ม่มกี าร

ตารางที่ 3. ข้อมูลลักษณะทัวไปของผู
่ ป้ ่ วย ลักษณะแผลกับการเกิดแผลติดเชือ้
จานวนผูป้ ่ วย (ร้อยละ)
ลักษณะทัวไป
่ P1
เกิดแผลติดเชือ้ (n=11) ไม่เกิดแผลติดเชือ้ (n=311)
อายุ (ปี ) ค่าเฉลีย่ ± ส่วนเบีย่ งเบนมาตรฐาน 48.2 ± 20.3 32.9 ± 22.6
น้อยกว่า 20 1 (0.9) 109 (99.1) 0.0272
20-39 3 (3.3) 87 (96.7) 0.158
40-59 4 (5.1) 74 (94.9)
ตัง้ แต่ 60 ปี ขน้ึ ไป 3 (6.8) 41 (93.2)
โรคเบาหวานหรือภาวะภูมคิ มุ้ กันบกพร่อง (n=242) 4

มี 0 (0) 13 (100) 1.000

ไม่มี 9 (3.9) 220 (96.1)
สาเหตุการเกิดแผล
สุนขั กัด 8 (3.1) 254 (96.9) 0.511
แมวกัด 3 (6.4) 44 (93.6)
แมวข่วน 0 (0) 12 (100)
สุนขั ข่วน 0 (0) 1 (100)

546
ตารางที่ 3. ข้อมูลลักษณะทัวไปของผู ่ ป้ ่ วย ลักษณะแผลกับการเกิดแผลติดเชือ้ (ต่อ)
จานวนผูป้ ่ วย (ร้อยละ)
ลักษณะทัวไป ่ P1
เกิดแผลติดเชือ้ (n=11) ไม่เกิดแผลติดเชือ้ (n=311)
ระยะเวลาทีเ่ กิดแผล (ชัวโมง) ่
ค่ามัธยฐาน (ค่าสูงสุด, ต่าสุด) 1 (0.3, 24) 1 (0.1, 24) 0.6383
น้อยกว่า 1 ชัวโมง
่ 4 (3.8) 102 (96.2) 0.859
1-3 ชัวโมง
่ 4 (2.9) 134 (97.1)
ตัง้ แต่ 4 ชัวโมงขึ
่ น้ ไป 3 (3.8) 75 (96.2)
ประเภทแผล (n=307)5
มีแผลเจาะ 0 (0) 53 (100) 0.359
ไม่มแี ผลเจาะ 8 (3.1) 246 (96.9)
ตาแหน่งทีเ่ กิดแผล (n=319) 6

ขา 7 (5.0) 134 (95.0) 0.225

มือ 3 (4.9) 58 (95.1) 0.446
เท้า 1 (2.4) 40 (97.6) 1.000
ระดับการสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้า
ระดับ 1 0 (0) 4 (100) 0.023
ระดับ 2 1 (0.7) 149 (99.3)
ระดับ 3 10 (6.0) 158 (94.0)
1: Fisher’s exact test 2: Independent t-test 3: Mann-Whiney U test
4: ผูป้ ่ วยทีบ่ นั ทึกข้อมูลเรื่องโรคประจาตัวและสามารถติดตามผลการเกิดแผลติดเชือ้ ได้มที งั ้ หมด 242 คน แบ่งเป็ นผูท้ เ่ี กิดแผลติด
เชือ้ 9 คน และไม่เกิดแผลติดเชือ้ 233 คน
5: ผูป้ ่ วยทีบ่ นั ทึกข้อมูลประเภทแผลและสามารถติดตามการเกิดแผลติดเชือ้ ได้มที งั ้ หมด 307 คน แบ่งเป็ นผูท้ เ่ี กิดแผลติดเชื้อ 8
คน และไม่เกิดแผลติดเชือ้ 299 คน
6: ผูป้ ่ วยทีบ่ นั ทึกข้อมูลตาแหน่งแผลและสามารถติดตามการเกิดแผลติดเชือ้ ได้มที งั ้ หมด 319 คน แบ่งเป็ นผูท้ เ่ี กิดแผลติดเชือ้ 11
คน และไม่เกิดแผลติดเชือ้ 308 คน ตาแหน่ งทีเ่ กิดแผลติดเชือ้ บริเวณขา มือ เท้ามีการแจกแจงข้อมูลเพิม่ เติ มจากการเกิดแผล
มากกว่า 1 ตาแหน่ง

การเย็บปิ ดแผล คิดเป็ นร้อยละ 11.5 และ 2.7 ตามลาดับ
แต่ ไ ม่ พ บความแตกต่ า งอย่ า งมีนัย สาคัญ ทางสถิติ (P=
0.05, [OR 4.696, 95% CI 1.166-18.913]) และไม่ พ บ
ความสัมพันธ์ของการได้รบั ยาปฏิชวี นะกับการเกิดแผลติด
เชือ้ (P=0.222) รายละเอียดดังแสดงในตารางที่ 4
การทานายการเกิดแผลติดเชื้อด้วยสถิติ logistic
regression โดยตัว แปรต้น คือ อายุ ข องผู้ป่วย ระดับ การ
สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า และการเย็บปิ ดแผล พบว่า ตัวแปร
อายุและการเย็บปิ ดแผลมีความสัมพันธ์กบั การเกิดแผลติด
เชือ้ อย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ (P=0.037 [OR=1.03, 95%CI
1.002-1.058] และ P=0.035 [OR=4.605, 95%CI 1.11-
19.10] ตามลาดับ)
ค่าใช้จ่ายในผูป้ ่ วย 380 คนทีเ่ ข้ารับการดูแลรักษา
ที่โ รงพยาบาลในครัง้ แรกหลัง เกิด แผล เท่ า กับ 317,814
บาท การใช้อิมมูโนโกลบุลิน สาหรับ ป้ อ งกัน พิษ สุนัขบ้ามี
มูลค่าสูงสุด คือ 169,481 บาท (ร้อยละ 53.3) รองลงมาคือ
วัค ซี น ป้ องกัน พิ ษ สุ นั ข บ้ า 67,387 บาท (ร้ อ ยละ 21.2)
ผู้ป่ วย 312 คน ที่ไ ด้ร ับ ยาปฏิชีวนะคิด เป็ น มูลค่ า 14,518
บาท (ร้อยละ 4.6) ของค่าใช้จ่ายทัง้ หมด
การอภิ ปรายผล
ในการศึกษานี้ ผู้ป่วยร้อยละ 82.1 ที่เกิดแผลจาก
สุนัข และแมวกัด/ข่วนได้รบั ยาปฏิชวี นะเพื่อป้ องกันการติด
เชือ้ โดยมีการจ่าย amoxicillin และ amoxicillin-clavulanic

547
ตารางที่ 4. การดูแลรักษาแผลกับการเกิดแผลติดเชือ้
จานวนผูป้ ่ วย (ร้อยละ) P1
การดูแลรักษาแผล
เกิดแผลติดเชือ้ (n=11) ไม่เกิดแผลติดเชือ้ (n=311)
การล้างแผล
มี 8 (3.3) 231 (96.7) 1.000
ไม่มี 3 (3.6) 80 (96.4)
การเย็บปิ ดแผล
มี 3 (11.5) 23 (88.5) 0.050
ไม่มี 8 (2.7) 288 (97.3)
การได้รบั ยาปฏิชวี นะ
ได้รบั ยาปฏิชวี นะ 11 (4.1) 257 (95.9) 0.222
amoxicillin 7 (3.2) 213 (96.8)
amoxicillin-clavulanic acid 4 (9.1) 40 (90.9)
clindamycin 0 (0) 3 (100)
dicloxacillin 0 (0) 1 (100)
ไม่ได้รบั ยาปฏิชวี นะ 0 (0) 54 (100)
1: Fisher’s exact test

acid มากที่สุ ด (ร้ อ ยละ 82.4 และ 16.3 ตามล าดับ ) ซึ่ง
สอดคล้องกับแนวทางปฏิบตั ิต่าง ๆ ที่มขี อ้ แนะนาให้ใช้ยา
ปฏิชีวนะชนิดดังกล่า วเพื่อป้ องกันการติดเชื้อ (9, 20, 21)
ผู้ ป่ ว ย 3 ค น ใ น ก า ร ศึ ก ษ า มี ป ร ะ วั ติ แ พ้ ย า
กลุ่ม penicillin จึงได้รบั ยา clindamycin ผู้ป่วย 1 คน ถูก
สุนัขกัดและมีระดับการสัมผัสโรคพิษสุนัขระดับ 3 ได้รบั ยา
dicloxacillin จากแนวปฏิ บ ั ติ ต่ า ง ๆ ที่ แ นะน าให้ ใ ช้ ย า
ป ฏิ ชี ว นะ เพื่ อป้ อง กั น กา รติ ด เชื้ อ แ นะ น า ให้ ใ ช้ ย า
clindamycin ร่ ว ม กั บ ciprofloxacin ห รื อ metronidazole
และยา dicloxacillin ควรเลือกใช้ร่วมกับยา penicillin V (9,
21) การเลือกใช้ยาดังกล่าวเพียงชนิด เดียวอาจไม่สามารถ
ครอบคลุ ม เชื้อ แบคทีเ รีย ในแผลจากสุนัข กัด และแมวกัด
อย่างไรก็ตามผู้ป่วยทัง้ 4 คนที่ได้รบั ยา dicloxacillin หรือ
clindamycin มี นั ด ฉี ด วั ค ซี น ป้ อ ง กั น พิ ษ สุ นั ข บ้ า ที่
โรงพยาบาลและไม่พบการเกิดแผลติดเชือ้
ผูป้ ่ วยทัง้ เด็กและผูใ้ หญ่ส่วนใหญ่ได้รบั ยาในขนาด
ปกติของยาปฏิชวี นะแต่ละชนิด สาหรับขนาดยา amoxicillin
และ amoxicillin-clavulanic acid ในเด็ก ที่แ นวทางปฏิบ ัติ
ต่ าง ๆ แนะนาให้ใช้ในการรักษาการติดเชื้อที่ผิวหนัง คือ
20-45 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ของขนาดยา amoxicillin ใน
การศึกษานี้มผี ปู้ ่ วยเด็กได้รบั ยาในขนาดสูงกว่าช่วงดังกล่าว
6 คน แต่ ย ัง อยู่ ใ นขนาดยาปกติ ข อง amoxicillin (usual
dose) คือ 20-90 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน (9, 24) โดยการให้
ยาปฏิชีว นะขึ้น กับ ดุ ล ยพินิ จ ของแพทย์ใ นการให้ย าตาม
น้าหนักของผูป้ ่ วยเด็ก ในรูปแบบยาเม็ดหรือยาน้าตามความ
เหมาะสมและความสะดวกในการรับประทานยา อย่างไรก็
ตามผูป้ ่ วย 5 ใน 6 คน ดังกล่าว มีนดั ฉีดวัคซีนทีโ่ รงพยาบาล
และไม่มกี ารบันทึกข้อมูลการเกิดแผลติดเชือ้ สาหรับผูป้ ่ วย
เด็ก ที่มีน้ า หนั ก เกิน แพทย์พิจ ารณาให้ย าปฏิชีว นะตาม
ideal body weight ของผูป้ ่ วย
ใ นกา รศึ ก ษา นี้ ผู้ ป่ วยไ ด้ ร ั บ ยา ปฏิ ชี ว นะใน
ระยะเวลา 2-10 วัน แนวปฏิ บ ัติ ข องโรงพยาบาลไม่ มี
ข้อกาหนดที่ชดั เจนถึงระยะเวลาในการจ่ายยาปฏิชวี นะให้
ผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ ระยะเวลาทีแ่ นวทางปฏิบตั ติ ่าง ๆ แนะนาให้ใช้
เพื่อป้ องกันการติดเชือ้ คือ 3-7 วัน (9, 21) ในการศึกษานี้มี
ผู้ป่วย 3 รายได้รบั ยาเพียง 2 วัน ซึ่งเป็ นระยะเวลาที่น้อย
เกิน ไป โดยทุ ก กรณี เ ป็ นผู้ ป่ วยเด็ก ที่ไ ด้ ร ับ ยาน้ า แขวน
ตะกอน อาจเกิดจากการไม่ได้ตรวจสอบขนาดยาที่ใช้และ
ปริมาณยาน้ าแต่ละขวดให้เหมาะสม จึงทาให้มกี ารจ่ายยา
ให้ ผู้ ป่ วยในระยะเวลาที่ ส ัน้ เกิ น ไป ดั ง นั ้น ควรมี ก าร
ตรวจสอบการสังยาจากแพทย์
่ และการจ่ายยาจากเภสัชกร
ด้านข้อบ่งใช้และระยะเวลาให้มคี วามถูกต้องเหมาะสมมาก
ยิง่ ขึน้ สาหรับกลุ่มผูป้ ่ วยทีไ่ ด้รบั ยาปฏิชวี นะนานกว่า 7 วัน
แพทย์อาจพิจารณาจากลักษณะและความรุนแรงของแผล

548
เนื่องจากส่วนใหญ่เป็ นแผลฉีกขาดหรือแผลเจาะ หรือมีแผล
ลึกถึงเอ็นกล้ามเนื้อทีม่ รี ะดับการสัมผัสโรคในระดับ 3
กลุ่มทีไ่ ด้รบั ยาปฏิชวี นะมีอายุเฉลีย่ มากกว่ากลุ่มที่
ไม่ได้รบั ยาปฏิชวี นะอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (P=0.008)
ผู้ป่ วยส่วนใหญ่ ท่เี ป็ นโรคเบาหวานหรือ มีภาวะภูมิคุ้มกัน
บกพร่ อ งได้ร ับ ยาปฏิชีว นะเพื่อป้ อ งกัน การติด เชื้อ แม้ว่า
ผูป้ ่ วยทีม่ โี รคหรือภาวะดังกล่าวจานวน 4 คน จะไม่ได้รบั ยา
ปฏิชวี นะ แต่ไม่พบผูป้ ่ วยเกิดแผลติดเชือ้ ผูป้ ่ วยทีไ่ ด้รบั การ
เย็บปิ ดแผลร้อยละ 92.3 ได้รบั ยาปฏิชวี นะเพื่อป้ องกันการ
ติดเชื้อ การมีแผลประเภทแผลเจาะมีความสัมพันธ์กบั การ
ได้ร ับ ยาปฏิชีว นะ (P <0.001) สอดคล้อ งกับ การศึก ษาที่
ผ่านมา ซึง่ สรุปว่า แผลเจาะเป็ นลักษณะแผลทีม่ คี วามเสีย่ ง
สูงต่อการติดเชือ้ และควรได้รบั ยาปฏิชวี นะเพื่อป้ องกันการ
ติดเชือ้ (19)
นอกจากนี้ ร ะดั บ การสั ม ผั ส โรคพิ ษ สุ นั ข บ้ า มี
ความสัมพันธ์กบั การได้รบั ยาปฏิชวี นะและการเกิดแผลติด
เชือ้ (P<0.001 และ P=0.023 ตามลาดับ) กลุ่มผูป้ ่ วยทีม่ กี าร
สัมผัสโรคระดับ 3 มีสดั ส่วนการได้รบั ยาปฏิชวี นะและเกิด
แผลติดเชือ้ มากทีส่ ดุ โดยส่วนใหญ่มแี ผลฉีกขาด ผูป้ ่ วยกลุ่ม
นี้มสี ดั ส่วนการได้รบั ยา amoxicillin-clavulanic acid ซึง่ ออก
ฤทธิต์ ่ อ เชื้อ แบคทีเ รีย ได้ก ว้า ง และสัด ส่ ว นการได้ร ับ ยา
ปฏิชีว นะนานกว่ า 7 วัน มากกว่ า กลุ่ ม ที่มีก ารสัม ผัส โรค
ระดั บ 2 ที่ ผู้ ป่ วยส่ ว นใหญ่ มี แ ผลถลอก และอาจไม่
จ าเป็ น ต้อ งได้ร ับ ยาปฏิชีว นะเพื่อ ป้ อ งกัน การติด เชื้อ ใน
การศึกษานี้แพทย์พจิ ารณาให้ยาปฏิชวี นะตามลักษณะของ
ผู้ป่วย ความรุนแรงของแผล และอาจประเมินปั จจัยต่าง ๆ
ทีเ่ พิม่ ความเสีย่ งต่อการเกิดแผลติดเชื้อ เช่น อายุทเ่ี พิม่ ขึน้
โรคประจาตัวหรือภาวะภูมคิ ุ้มกันบกพร่อง การมีแผลเจาะ
การเย็บปิ ดแผล และระดับการสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้า
ในการศึกษานี้พบความสัมพันธ์ระหว่างตาแหน่ งที่
เกิดแผลกับอายุของผูป้ ่ วย (P<0.001) เด็กเล็กอายุต่ากว่า 6
ปี มีสดั ส่วนการเกิดแผลบริเวณศีรษะ ใบหน้า และคอสูงกว่า
ผู้ป่ วยในช่ ว งอายุ อ่ืน ในเด็ก ที่ถู ก สุ นั ข กัด มัก เกิด แผลใน
บริเวณดังกล่าว เนื่องจากผู้ป่วยมีความสูงที่ใกล้เคีย งกับ
ลาตัว ของสัตว์ อาจท าให้เ กิดแผลรุน แรงบริเ วณกะโหลก
ศีร ษะหรือ เส้น เลือ ด และเส้น ประสาทอาจถู ก ท าลายได้
นาไปสูก่ ารเกิดแผลติดเชือ้ รุนแรงและเสียชีวติ ส่วนในผูใ้ หญ่
มักจะพบแผลบริเวณแขนและขามากกว่า (10, 25, 26)
ผูป้ ่ วยมีอุบตั กิ ารณ์การเกิดแผลติดเชือ้ ร้อยละ 3.4
แผลจากแมวกัดมีการติดเชือ้ มากกว่าแผลจากสุนัขกัด ซึง่
549
สอดคล้องกับการศึกษาทีผ่ ่านมา เนื่องจากแมวมีฟันทีย่ าว
และแหลมคม อาจทาให้เกิดแผลลึกและทาความสะอาดได้
ยาก (27) กลุ่มที่เกิดแผลติดเชือ้ มีอายุเฉลี่ยมากกว่ากลุ่มที่
ไม่มแี ผลติดเชือ้ อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (P=0.027) อายุท่ี
เพิม่ ขึน้ ของผู้ป่วยเป็ นปั จจัยเสีย่ งที่มคี วามสัมพันธ์กบั การ
เกิดแผลติดเชื้ออย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (P=0.037 [OR
1.03, 95%CI 1.002-1.058]) โดยอายุท่เี พิม่ ขึน้ 1 ปี ทาให้
ผู้ ป่ วยมี โ อกาสเกิ ด แผลติ ด เชื้อ มากขึ้น 1.03 เท่ า จาก
การศึกษาทีผ่ ่านมาพบว่า การเกิดแผลจากสุนัขและแมวกัด
ในผู้มีอายุมากกว่า 50 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ
(13, 14) การเย็บปิ ดแผลเป็ นปั จจัยทีม่ คี วามสัมพันธ์กบั การ
เกิดแผลติดเชื้ออย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (P=0.035 [OR
4.60, 95%CI 1.11-19.10]) แต่ ในการศึกษาที่ผ่านมายังมี
ผลสรุปทีข่ ดั แย้งกัน ในการวิเคราะห์อภิมานทีเ่ กีย่ วกับแผล
สุนัขกัดพบว่า การเลือกปิ ดแผลไม่ทาให้อุบตั กิ ารณ์การเกิด
แผลติดเชือ้ เพิม่ ขึน้ (28) แต่มบี างการศึกษา พบว่า การเกิด
แผลติ ด เชื้อ ของกลุ่ ม ที่ไ ด้ ร ับ การปิ ดแผลสู ง กว่ า อย่ า งมี
นัยสาคัญทางสถิติ (19, 29) โดยทัวไปแผลจากสั
่ ตว์กดั ส่วน
ใหญ่ ไม่แนะนาให้ปิดแผล นอกจากแผลบริเวณใบหน้าซึ่ง
อาจท าให้เ กิด ความกัง วลเรื่อ งความสวยงาม (9, 30) ใน
การศึกษานี้พบว่า กลุ่มผูป้ ่ วยทีเ่ ย็บปิ ดแผลมีอุบตั กิ ารณ์การ
เกิดแผลติดเชือ้ สูงกว่ากลุ่มทีไ่ ม่มกี ารเย็บปิ ดแผล นอกจากนี้
แผลที่เกิดบริเวณศีรษะ ใบหน้า และคอส่วนใหญ่มกี ารเย็บ
ปิ ดแผลเป็ นสัดส่วนมากกว่าแผลบริเวณอื่น และผูป้ ่ วยส่วน
ใหญ่ทเ่ี กิดแผลบริเวณดังกล่าวได้รบั ยาปฏิชวี นะเพื่อป้ องกัน
การติดเชือ้ สอดคล้องกับการศึกษาทีผ่ ่านมาซึง่ พบว่า แผล
บริเวณศีรษะและคอมีแนวโน้มว่ามีความเสีย่ งต่อการติดเชือ้
และการปิ ดแผลนับเป็ นปั จจัยเสีย่ งต่อการติดเชือ้ ซึ่งผูป้ ่ วย
ควรได้รบั ยาปฏิชวี นะเพื่อป้ องกันการติดเชื้อ (19) ดังนัน้
ปั จจัยด้านการเย็บปิ ดแผล และอายุท่เี พิ่มขึ้นของผู้ป่วยที่
เกิดแผลจากสุนัขและแมวกัด/ข่วน อาจเพิม่ ความเสีย่ งต่ อ
การเกิ ด แผลติ ด เชื้ อ โดยควรพิ จ ารณาข้ อ มู ล ด้ า นโรค
ประจาตัวหรือภาวะภูมคิ ุ้มกันบกพร่อง และลักษณะแผลที่
เกิ ด ขึ้น ร่ ว มด้ ว ยเพื่อ ประเมิน ความเสี่ย งในการติ ด เชื้อ
นอกจากนี้ควรติดตามประเมินการเกิดแผลติดเชือ้ ในผู้ป่วย
อย่างเหมาะสม
ข้อจากัดของงานวิจยั นี้ คือ การเก็บข้อมูลย้อนหลัง
จากบัน ทึก ต่ า ง ๆ พบว่ า มีข้อ มู ล ไม่ ค รบถ้ ว น เช่ น โรค
ประจาตัว ประเภทของแผล ระดับการสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้า
การดูแลรักษาหรือการรับยาจากสถานพยาบาลอื่นมาก่อน
การศึกษานี้ไม่มกี ารนิยามการเกิดแผลติดเชือ้ ทีช่ ดั เจน แต่
ประเมินจากลักษณะแผลทีม่ กี ารบันทึกข้อมูลในเวชระเบียน
และมีผู้ป่วยบางคนที่ไม่สามารถติดตามผลการเกิดแผลติด
เชื้อ ได้ นอกจากนี้ ข้อ มูลการจ่ ายยาปฏิชีวนะให้ผู้ป่วยไม่
สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยรับประทานยาถูกต้อง ครบถ้วน
หรือไม่ จึงควรมีการเก็บข้อมูลแบบติดตามไปข้างหน้า เพื่อ
ประเมินถึงปั จจัยต่าง ๆ ทีอ่ าจมีผลต่อการเกิดแผลติดเชือ้
สรุปผล
ในการปฏิบตั งิ านทัวไปของโรงพยาบาลบ้
่ านบึง มี
การจ่ายยาปฏิชวี นะให้ผู้ป่วยที่มแี ผลจากสุนัขและแมวกัด
หรือ ข่ว นสูง ถึง ร้อ ยละ 82.1 โดยคิด เป็ น มูลค่ า ร้อ ยละ 4.6
ของค่าใช้จ่ายในการรักษาทัง้ หมด ยาปฏิชีวนะที่จ่าย คือ
amoxicillin, amoxicillin-clavulanic acid, clindamycin และ
dicloxacillin ร้อ ยละ 82.4, 16.3, 1 และ 0.3 ของผู้ป่ วยที่
ได้รบั ยาปฏิชีวนะทัง้ หมด ตามลาดับ อุบตั ิการณ์ การเกิด
แผลติดเชื้อในแผลสุนัขกัดและแมวกัดคือ ร้อยละ 3.1 และ
6.4 ตามลาดับ ปั จจัยที่มคี วามสัมพันธ์กบั การเกิดแผลติด
เชือ้ คือ อายุทเ่ี พิม่ ขึน้ และการเย็บปิ ดแผล
กิ ตติ กรรมประกาศ
คณะผู้วจิ ยั ขอขอบคุณเจ้าหน้าที่ฝ่ายเวชระเบียน
ฝ่ ายอุบตั ิเหตุฉุกเฉินและฝ่ ายเภสัชกรรม โรงพยาบาลบ้าน
บึง จังหวัดชลบุรี ที่กรุณาอานวยความสะดวกในการเก็บ
ข้อมูลและมีสว่ นช่วยให้การวิจยั ดาเนินลุล่วงไปด้วยดี
เอกสารอ้างอิ ง
1. Fleisher GR. The management of bite wounds. N
Engl J Med. 1999;340:138-40.
2. World Health Organization. Animal bites fact sheets
[ online] . 2013 [ cited Jul 27, 2017] . Available from:
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs373/en/.
3. National Institute for Health and Care Excellence.
Bites human and animal [online]. 2015 [cited Aug 20,
2017]. Available from: cks.nice.org.uk/bites-human-
and-animal.
4. Leelakanok N. Pharmaceutical care in bite wounds
[ online] . 2017 [ cited Oct 10, 2017] . Available from:
ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=404.
5. Dumnakkaew K, Taechakamolsuk P, Sangjanthip A.
Situation of severe injuries from dog bite under injury
surveillance in 2009. Weekly Epidemiological Surveil
lance Report 2012;42:817-9.
6. Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and human
bite wounds. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:433-42.
7. Benson LS, Edwards SL, Schiff AP, Williams CS,
Visotsky JL. Dog and cat bites to the hand: treatment
and cost assessment. J Hand Surg Am. 2006;31:468-
73.
8. Abrahamian FM, Goldstein EJ. Microbiology of animal
bite wound infections. Clin Microbiol Rev. 2011; 24:
231-46.
9. Ellis R, Ellis C. Dog and cat bites. Am Fam Physician.
2014;90:239-43.
10. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, Moran GJ,
Goldstein EJ. Bacteriologic analysis of infected dog
and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite
Infection Study Group. N Engl J Med. 1999; 340: 85-
92.
11. Rabinowitz PM, Gordon Z, Odofin L. Pet- related
infections. Am Fam Physician. 2007;76:1314-22.
12. Klotz SA, Ianas V, Elliott SP. Cat-scratch disease.
Am Fam Physician. 2011; 83: 152-5.
13. Dire DJ. Cat bite wounds: risk factors for infection.
Ann Emerg Med. 1991; 20: 973-9.
14. Callaham ML. Treatment of common dog bites:
infection risk factors. JACEP. 1978;7:83-7.
15. Morgan M, Palmer J. Dog bites. BMJ. 2007; 334:
413-7.
16. Smith PF, Meadowcroft AM, May DB. Treating
mammalian bite wounds. J Clin Pharm Ther. 2000;
25 : 85-99.
17. Honnorat E, Seng P, Savini H, Pinelli PO, Simon F,
Stein A. Prosthetic joint infection caused by
Pasteurella multocida: a case series and review of
literature. BMC Infect Dis. 2016;16:435.
18. Prevaldi C, Paolillo C, Locatelli C, Ricci G, Catena
F, Ansaloni L, et al. Management of traumatic wounds
in the Emergency Department: position paper from
550
 the Academy of Emergency Medicine and Care
( AcEMC) and the World Society of Emergency
Surgery (WSES). World J Emerg Surg. 2016;11:30.
19. Tabaka ME, Quinn JV, Kohn MA, Polevoi SK.
Predictors of infection from dog bite wounds: which
patients may benefit from prophylactic antibiotics?
Emerg Med J. 2015;32:860-3.
20. Sriboonruang S, Tantawichien T. Mammalian bite
and rabies prevention. 3rd ed. Bangkok: Queen Sao
vabha Memorial Insititute; 2016.p.10.
21. Ministry of Public Health. Service Plan: Rational
drug use. Nonthaburi: Bureau of Health Administra
tion; 2016. p.70-2.
22. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP,
Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines
for the diagnosis and management of skin and soft
tissue infections: 2014 update by the infectious
diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59:
147-59.
23. WHO Expert Consultation on Rabies. First report
(WHO technical report series; 931). Geneva: World
Health Organization; 2004.
24. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL,
editors. Drug information handbook. 19st ed. Ohio:
Lexi-Comp; 2010.p. 95-9.
551
25. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, Jr. ,
Rumack BH, Dart RC. 2011 Annual report of the
American Association of Poison Control Centers'
National Poison Data System ( NPDS) : 29th Annual
Report. Clin Toxicol (Phila). 2012;50:911-1164.
26. Ostanello F, Gherardi A, Caprioli A, La Placa L,
Passini A, Prosperi S. Incidence of injuries caused by
dogs and cats treated in emergency departments in a
major Italian city. Emerg Med J. 2005;22:260-2.
27. Jaindl M, Oberleitner G, Endler G, Thallinger C,
Kovar FM. Management of bite wounds in children
and adults- an analysis of over 5000 cases at a level
I trauma centre. Wien Klin Wochenschr. 2016; 128:
367-75.
28. Cheng HT, Hsu YC, Wu CI. Does primary closure
for dog bite wounds increase the incidence of wound
infection? A meta- analysis of randomized controlled
trials. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67:1448-
50.
29. Maimaris C, Quinton DN. Dog- bite lacerations: a
controlled trial of primary wound closure. Arch Emerg
Med. 1988;5:156-61.
30. Trott AT. Wound and laceration emergency care
and closure. 4th ed. Ohio: Elsevier; 2012. p. 93-6,
206-18.