HÀNH CHÍNH

 NGUYỄN THỊ x nữ 48t

 Địa chỉ:Bạc Liêu

 Nghề nghiệp:làm ruộng
 Ngày vào viện:6/11/2012(cách đây 6
ngày)
Lý do vào viện
 Đau bụng thượng vị
 Chán ăn
 Mệt mỏi
BỆNH SỬ

 Bệnh diễn biến 1tháng nay

 BN đau bụng thượng vị âm ỉ,đau sau
ăn,không lan
 Kèm theo,chán ăn,mệt mỏi,gầy sút 3kg/tháng
 Không sốt
 Không vàng da,không xuất huyết,không phù
 Đại tiểu tiện bình thường
 Không run tay chân,không hồi hộp đánh
trống ngực ->vào viện
TIỀN SỬ

 Bản thân:chưa phát hiện bệnh bao giờ

 Gia đình:2 con gái mắc viêm gan B và

2 chị gái mắc viêm gan B
KHÁM BỆNH
 Toàn thân
 Tỉnh.M:80l/ph,HA 110/70
 Da niêm mạc hồng,không vàng da
 Không XHDD
 Không phù
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 Tuyến giáp không to
KHÁM BỆNH
 Khám bụng
 Bụng mềm
 Không có tuần hoàn bàng hệ
 không có điểm đau
 Gan lách không sờ thấy
 Gõ trong
 Cq khác không phát hiện gì đặc biệt
TÓM TẮT BỆNH ÁN

 BN nữ,48 tuổi,vv vì đau thượng vị,chán

ăn,mệt mỏi.Bệnh db1 tháng.Qua thăm
khám,hỏi bệnh phát hiện:
 Ăn kém,mệt mỏi,gầy sút cân(3kg/tháng)
 Đau thượng vị:âm ỉ,sau ăn,không lan
 HC suy tế bào gan (-),HC TALTMC (-)
 Gan lách không sờ thấy
TS:chưa phát hiện viêm gan B bao giờ
2con gái và 2 chị gái mắc viêm gan B
Chẩn đoán sơ bộ
 Theo dõi viêm gan B mạn tính chưa
loại trừ viêm gan B cấp
Cận lâm sàng đề nghị
 markers viêm gan:HBsAg,HBV-DNA,anti HBc
IgM,IgG
 Men gan:ALT,AST
 Chức năng gan:PT,Albumin,Bilirubin
 Sinh thiết gan:??
 Chẩn đoán đồng nhiễm
HDV,HCV,HAV,HEV,HIV:anti HDV,anti
HCV,HAV IgM,anti HEV,anti HIV
 Chẩn đoán biến chứng:siêu âm bụng,AFP
CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
 Marque viêm gan B:
 HBsAg(+)
 HBV-DNA :2,79 x10^7 copie/ml
 HbeAg (+)
 ALT:971 U/l
 AST:1239 U/l
 Xét nghiệm chức năng gan:bình thường
 Siêu âm bụng:bình thường
 AFP:13,04 ng/ml
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Viêm gan B mạn tính???

 Viêm gan B cấp tính???
ĐIỀU TRỊ
 Chỉ định điều trị (HBeAg(+))
-HBsAg(+)>6th

-HBV-DNA :2,79x10^7 >10^5

-ALT: 971U/l
-MBH:viêm gan mạn tính hoại tử mức độ
vừa,nặng
THEO DÕI
TIÊN LƯỢNG