SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA KERIAN

TAHFIZ MODEL ULUL ALBAB (TMUA)

Jalan Kampung Selamat, 34400 Simpang Empat, Semanggol
Perak Darul Ridzuan.
Kod Sekolah : ARA 3001 No. Tel : 05-8904997
No. Fax : 05-8905490
Laman Web : www.smkakerian.com Email :ara3001@1bestarinet.yes.my

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

(Serah kepada Urus Setia pendaftaran di tempat melapor)

Saya /
kami (
nama
bapa
atau penjaga ) ……………………………………………………………
Dengan ini kebenaran kepada ( nama anak ) ………………………………………………………
……………………………………… No Kad Pengenalan : ……………………………………...
Dari Sekolah Menengah Kebangsaan Agama Kerian Tahfiz Model Ulul Albab (TMUA), Kpg
Selamat 34400, Semanggol, Perak untuk menyertai ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
pada ………………………………. bertempat di …………………………………………………
…………………………………………………… dengan ini mengaku dan sanggup dengan
tidak berubah-ubah bagi saya / kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat
Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP (BS) 8591/Jld.XIV / (24) bertarikh 10
Oktober 1998, para 3 (C).
Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur/pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah

(HP) :……………………………… (R) : ………………………… (Pej) : …………………….

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar,

………………………………………………..
( Nama : Mazni binti Hamidan ) Tarikh : ……………………….
( No.KP : 760529086214 ) Cop :

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insuran takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
PTP-P0324898-04-DIR-22
Disahkan oleh Pengetua Sekolah :

…………………………………………………
( Nama : Abdul Halim b Mohd Naam ) Tarikh : ………………………...
( No. KP : 670215086183 ) Cop :
*sila buat dalam 2 salinan. (1 salinan simpanan urusetia, 1 salinan untuk simpanan sekolah)