‫فرم مشاوره کاال‬

‫مرد‬ ‫زن‬ ‫جنسیت‪:‬‬ ‫سن‪:‬‬ ‫نام و نامخانوادگی‪:‬‬

‫موبایل‪:‬‬ ‫مختلط‬ ‫حساس‬ ‫نرمال‬ ‫چرب‬ ‫خشک‬ ‫تیپپوستی‪:‬‬ ‫شغل‪:‬‬
‫نام معرف‪:‬‬ ‫نام مشاور‪:‬‬ ‫تاریخ‪:‬‬
‫«با پاسخ صحیح به سواالت زیر به مشاورتان کمک میکنید تا اطالعات و محصوالت صحیحتری را در اختیار شما قرار دهد»‬

‫خیر‬ ‫بله‬ ‫آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟ (علت‪)................................................................................................................:‬‬

‫خیر‬ ‫بله‬ ‫آیا سابقه حساسیت و آلرژی نسبت به محصوالت بهداشتی‪ ،‬آرایشی یا مراقبتی پوست و مو دارید؟‬

‫‪ -1‬کدامیک از محصوالت زیر را بصورت مرتب مصرف میکنید؟‬

‫‪ ‬محصوالت تخصصی‬ ‫‪ ‬فیس واش‪/‬تونر‬ ‫‪ ‬ضدآفتاب‬
‫‪ ‬محصوالت دستساز‬ ‫‪ ‬اسکراب‪/‬ماسک ورقهای‬ ‫‪ ‬مرطوبکننده‬
‫پوست صورت خود را با چه محصولی شستشو میدهید؟ ‪....................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -2‬کدامیک از حاالت زیر را روی پوست صورت خود تجربه کردهاید؟‬
‫‪ ‬چرب شدن و برق زدن پوست (بخصوص در ناحیه پیشانی)‬ ‫‪ ‬خشکی و کشیدگی پوست صورت پس از شستشو‬
‫‪ ‬احساس همیشگی چربی روی پوست‬ ‫‪ ‬نیاز شدید به کرم مرطوبکننده در طول روز‬
‫‪ ‬منافذ باز پوست و جوشهای پوستی (سرسیاه‪ ،‬آکنه و ‪)...‬‬ ‫‪ ‬پوستهپوسته شدن و زبر بودن پوست‬
‫‪ ‬احساس خشکی گونهها و چربی بر روی پیشانی‪ ،‬اطراف بینی و چانه‬ ‫‪ ‬حساس بودن پوست به هر عامل خارجی‬
‫‪ ‬خارش‪ ،‬سوزش و یا قرمز شدن پوست پس از استفاده از لوازم آرایشی‬

‫‪ -3‬کدامیک از موارد زیر نگرانی اصلی شما در مورد پوست صورتتان است؟ (درصورت وجود عارضه‪ ،‬مدت آنرا ذکر کنید)‬
‫‪ ‬لکهای پوستی‬ ‫‪ ‬چروک‪ ،‬تیرگی یا پف دور چشم‬ ‫‪ ‬تیرگی یا کدر بودن پوست صورت‬
‫‪ ‬جوش یا آکنه‬ ‫‪ ‬چین و چروک پوست صورت‬ ‫‪ ‬نیاز به پاکسازی پوست صورت‬
‫‪ ‬منافذ باز پوست صورت‬ ‫‪ ‬افتادگی پوست صورت‬ ‫‪ ‬خشکی یا تیرگی پوست لب‬
‫‪ -4‬کدامیک از موارد زیر در مورد پوست بدن شما صحیح است؟‬
‫‪ ‬ترک پوست بدن‬ ‫‪ ‬اگزما یا پسوریازیس پوست بدن‬ ‫‪ ‬خشکی پوست بدن‬
‫‪ ‬افتادگی پوست بدن‬ ‫‪ ‬خشکی و ترک پوست پا‬ ‫چرب بودن پوست (یا جوش پوستی)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬لک پوست بدن‬ ‫‪ ‬سوزش یا التهاب پس از اصالح‬ ‫‪ ‬تیرگی زیربغل یا کشاله ران‬
‫‪ -5‬بطور مرتب کدامیک از محصوالت زیر را استفاده میکنید؟‬
‫‪ ‬روغن مو‬ ‫‪ ‬نرمکننده و حالتدهنده‬ ‫‪ ‬شامپو ضدشوره‬
‫‪ ‬سرم مو‬ ‫ماسکمو (داخل یا خارج حمام)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬شامپو ضدریزش‬
‫هر چند روز یکبار سر و موهای خود را شستشو میدهید؟ ‪...................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -6‬کدامیک از موارد زیر در مورد پوست سر یا ریشه موی شما صحیح است؟‬
‫کند بودن رشد موها (یا ابرو)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬پوسته (خشک)‬ ‫‪ ‬خشکی پوست سر‬
‫‪ ‬ریزش مو‬ ‫‪ ‬شوره (چرب)‬ ‫‪ ‬چرب بودن پوست سر‬
‫‪ ‬ریزش سکهای‬ ‫اگزما یا پسوریازیس (در پوست سر)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬خارش پوست سر‬

‫‪1‬‬
 ‫فرم مشاوره کاال‬
‫‪ -7‬کدامیک از موارد زیر در مورد ساقه موی شما صحیح است؟‬
‫‪ ‬موخوره‬ ‫‪ ‬موهای رنگ شده‬ ‫‪ ‬خشکی یا وز ساقه مو‬
‫‪ ‬استفاده از اتومو و سشوار‬ ‫‪ ‬موهای دکلره شده‬ ‫‪ ‬موهای آسیبدیده‬
‫‪ ‬عدم حالت پذیری مو‬ ‫‪ ‬موهای کراتینه شده‬ ‫‪ ‬گره خوردن ساقه مو‬

‫‪ -8‬کدامیک از شرایط زیر نیاز شما در طول روز است؟‬

‫‪ ‬رفع استرس و اضطراب‬ ‫‪ ‬نیاز به تنظیم خواب‬ ‫‪ ‬نیاز به انرژی در طول روز‬
‫‪ ‬رفع درد و خستگی‬ ‫‪ ‬نیاز به افزایش تمرکز‬ ‫‪ ‬نیاز به آرامش‬
‫‪ -9‬آیا در مورد موارد زیر نگرانی و یا تجربهای دارید؟‬
‫‪ ‬تمایل به ریزهخواری‬ ‫‪ ‬نیاز به پاکسازی بدن‬ ‫‪ ‬پوکی استخوان یا آرتروز‬
‫‪ ‬اشتهای عصبی‬ ‫‪ ‬کبد چرب‬ ‫‪ ‬درد مفاصل یا استخوانها‬
‫خیر‬ ‫بله‬ ‫‪ -11‬آیا تمایل دارید بعنوان مشاور با نفیس همکاری کنید؟‬

‫جدول مشاوران‬
‫محصوالت‬
‫الن بیوتی‬ ‫بلک بری‬ ‫ام ان دی‬ ‫آروماتیک‬ ‫مورال آپ‬ ‫سوپراستار‬
‫‪.1‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.7‬‬

‫توصیههای تکمیلی در خصوص مصرف محصوالت‪:‬‬

‫مراقبت عمومی پوست صورت‪................................................................................................................................................................................................................................:‬‬

‫مراقبت تخصصی پوست صورت‪............................................................................................................................................................................................................................:‬‬

‫مراقبت پوست بدن‪........................................................................................................................................................................................................................................................:‬‬

‫مراقبت از مو‪....................................................................................................................................................................................................................................................................:‬‬

‫مراقبت از ساقه مو‪..........................................................................................................................................................................................................................................................:‬‬

‫سالمت بدن‪......................................................................................................................................................................................................................................................................:‬‬

‫«هدف ما‪ ،‬بهبود کیفیت زندگی انسانهاست»‬

‫‪2‬‬