‫لیزر جهت کاهش مو‬

‫تاریخ مراجعه‪:‬‬
‫شرح حال بیمار و شرایط عمومی درمان ‪:‬‬
‫مشخصات بیمار ‪:‬‬
‫وضعیت‬ ‫سن ‪:‬‬ ‫تاریخ تولد ‪:‬‬ ‫نام خانوادگی ‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬
‫شماره تماس ‪:‬‬ ‫آدرس‪:‬‬ ‫تاهل ‪:‬‬
‫معرف ‪ :‬دوستان و آشنایان ☐ تلگرام ☐ اینستاگرام ☐ پیامک ☐ و‪.......‬‬ ‫ایمیل‪:‬‬

‫نواحی مورد درمان ‪:‬‬

‫پشت لب ☐ چانه ☐ گونه ☐ گردن ☐ ساق ☐ ران ☐ ساعد ☐ بازو ☐ کل پا ☐ روی دست و پا ☐‬
‫شکم ☐‬
‫نواحی دیگر ذکر شود‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫روش های درمان قبلی ‪:‬‬
‫الکترولیز ☐ اپیالسیون ☐ لیزر ☐ کرم های مو بر ☐ موارد دیگر‪. . . . . . . . .. . . . . .‬‬

‫ماینوکسیدیل ☐ ایزوترتینوئین ☐‬ ‫آیا در دوسال اخیر از دارو های زیر استفاده کرده اید ‪:‬‬

‫بلی ☐ خیر ☐‬ ‫آیا در ‪ 4‬ماه گذشته اقدام به برنزه کردن نموده اید ‪:‬‬
‫توضیحات ‪...............................................‬‬
‫سابقه کدام یک از بیماری ها را داشته اید ‪:‬‬
‫اختالل هورمونی ☐ پریود نامنظم ☐ دیابت ☐ حاملگی ☐ شیردهی ☐ کیست تخمدان ☐ تیروئید ☐‬
‫بیماری عفونی ☐ سابقه تبخال ☐ و موارد دیگر ‪. . .. . . . . . . . .‬‬
‫داروهایی که در حال حاضر مصرف می کنید ؟‬
‫ماینوکسیدیل ☐ ایزوترتینوئین ☐ راکوتان ☐ سابقه کلوئید ☐ رتین آ ☐ تتراسایکلین ☐‬
‫سابقه حساسیت فصلی و دارویی ‪................................................... :‬‬

‫اینجانب با رضایت کامل مبلغ درمان را پرداخت نموده ام ‪.‬‬

‫دریافت هرگونه وجه از محلی جز صندوق مورد تایید و ضمانت این مرکز نمی باشد و عواقب ان به عهده پرداخت‬
‫کننده‪ L‬می باشد ‪.‬‬
‫شرایط عمومی درمان اینجانب و نتایج ان در برگه پیوست و همچنین توسط پزشک و تکنسین لیزر به من توضیح داده‬
‫شده و مورد تایید می باشد ‪.‬‬

‫نکات پیش از لیزر‬

‫لیزر این مرکز پیشرفته و با جوابدهی حداکثر و کم عارضه در دنیا می باشد ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫باید ‪ 1‬ماه از زمان اپیالسیون و بند انداختن گذشته باشد ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫در صورت مصرف راکوتان از زمان مصرف ‪ 6‬ماه گذشته باشد ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قبل از انجام لیزر به هیچ عنوان نباید ناحیه مورد نظر تیرگی داشته باشد ( سواالریوم و آفتاب گرفتگی )‬ ‫‪‬‬
‫تازمانی که رنگ پوست به رنگ طبیعی خود برگردد ‪.‬‬
 ‫تا یک ماه بعد‪ L‬از لیزر از سواالر و آفتاب گرفتن پرهیز گردد ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 24‬ساعت قبل از مراجعه ناحیه مربوطه شیو گردد ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫جلسات درمانی با توجه به بیماری و تیپ رنگ پوستی و مویی متفاوت هست بین ‪ 6‬تا ‪ 8‬جلسه می باشد ‪ .‬و‬ ‫‪‬‬
‫پس از آن هر ‪ 6‬ماه ‪.‬‬
‫لیزر روی موهای کرکی و نازک جواب عکس دارد در صورت داشتن موی کرکی اطالع داده شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قبل انجام لیزر هرگونه مواد آرایشی و مام اسپری و موارد بی حسی کامال شسته شود ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نکات پس از لیزر‬

‫تا ‪ 24‬ساعت پس از لیزر از شستن و مرطوب کردن و مصرف شوینده و آفتاب مستقیم خودداری نمایید و حتما‬ ‫‪‬‬
‫از ضد آفتاب استفاده شود ‪.‬‬
‫در صورت نیاز به شیو حداقل ‪ 24‬ساعت بعد از لیزر انجام شود ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تا زمانی که سوزش و قرمزی وجود دارد پماد زینک اکساید استفاده کنید‪L.‬‬ ‫‪‬‬
‫لباس تنگ و چسبان توصیه نمیشود ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بعد از حمام جهت جلوگیری از خشکی پوست از لوسیون و مرطوب کننده‪ L‬استفاده کنید‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫استفاده از هرگونه لوسیون و لوازم آرایشی در نواحی لیزر شده ممنوع می باشد ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هرگونه فشار ‪ /‬خارش ‪ /‬ماساژ ‪ /‬ورزش تا ‪ 24‬ساعت ممنوع می باشد ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫در طول دوره فقط شیو با ژیلت انجام شود ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫طرفین کلیه خیارات قانونی از جمله خیار غبن ولوفاحش وافحش را از خود سلب و ساقط نمودند‪L.‬‬ ‫‪‬‬
‫اینجانب اقرامی نمایم در صورت عدم رعایت نکات و توصیه های فوق هرگونه مسئولیت ناشی از آن بر عهده خود‬ ‫‪‬‬
‫می باشد و حق طرح شکایت را از خود ساقط می نمایم ‪.‬‬
‫اینجانب ‪ ............................................ .‬فرزند‪ ............................. .‬با اطالع کامل از موارد فوق فرایند دوره‬
‫درمان لیزر رضایت خود را نسبت به انجام امور لیزر موهای زائد اعالم می دارم ‪.‬‬
‫تاریخ‬ ‫امضا‬