‫تاریخ ‪:‬‬

‫شماره ‪:‬‬
‫تلفن ‪:‬‬
‫پرونده انجام امور زیبایی‬

‫کد ملی ‪:‬‬ ‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬

‫سابقه مصرف دارو ‪:‬‬

‫سابقه حساسیت دارویی ‪:‬‬

‫سابقه بیماری قلبی ‪:‬‬

‫سابقه هرگونه اقدام زیبایی قبل‬

‫برداشت خال‬

‫همانند هر اقدام درمانی دیگر برداشت خال نیز دارای عوارض خود می باشد ‪ ٫‬که خوشبختانه اکثر عوارض موقتی هستند ‪ .‬شایع ترین‬
‫آنها شامل ‪ ٫‬قرمزی و کبودی برجای ماندن جای خال البته با دقت نظر پزشک معالج و با رعایت کامل دستور العمل مراقبت احتمال این‬
‫عوارض بسیار کاهش خواهد یافت‪.‬‬

‫اینجانب ‪ ............... ..............................‬فرزند ‪ ....................................‬اطالعات کامل و جامع را در مورد برداشت خال از پزشک معالج خود‬
‫دریافت کرده ام و با مطالعه دقیق این رضایت نامه در یک صفحه موافقت خود را مبنی بر برداشت خال در ناحیه ‪..................................‬‬

‫تو سط ایشان اعالم می دارم و ایشان را بر عوارض احتمالی آن درمان در صورت عدم تقصیر بر میدارم‪.‬‬

‫تاریخ ‪:‬‬