‫فرم رضایت نامه انجام خالبرداری و جراحی های کوچک‬

‫توضیح اصول‬ ‫‪‬‬

‫اینجانب آگاه هستم که روش های گوناگونی جهت برداش ت خ ال‪ ،‬ض ایعات گوش تی‪ ،‬ت وده ه ای کوچ ک‪،skin tag ،‬‬
‫میخچه و ‪ ...‬وجود دارد (از جمله جراحی با تیغ بیستوری‪ ،‬کوتر‪ ،‬کرایوتراپی‪ ،‬استفاده از اسیدهای میوه و‪ .)..‬هر ی ک‬
‫از این روش محاسن و معایبی داشته و بنا به تشخیص پزشک و پس از ارائه توضیحات کامل و پاسخ به همه س واالت‬
‫اینجانب روش مورد استفاده انتخاب و اجرا می شود‪.‬‬
‫در برخی موارد استفاده از کرم های بی حسی و در برخی موارد بی حسی تزریقی قاب ل اس تفاده خواه د ب ود‪ .‬چنانچ ه‬
‫نیاز به بررسی پاتولوژی ضایعه باشد نمونه را تویل گرفته و متعه د می ش وم ب ه آزمایش گاه پ اتولوژی ارائ ه نم وده و‬
‫نتیجه را به پزشک معالج اطالع دهم‪.‬‬
‫‪ ‬نتایج ومراقبت‬
‫بالفاصله پس از درمان پوست دچار قرمزی‪ ،‬زخم های کوچک یا کبودی هایی می گ ردد‪ .‬ح داقل ت ا ‪ 6‬س اعت پس از‬
‫انجام جراحی باید از شستشوی ناحیه اجتناب کرد؛ این زمان در ب رخی ج راحی ه ا ط والنی ت ر اس ت‪ .‬بس ته ب ه ن وع‬
‫پوس ت این ح الت پس از چن د روز از بین رفت ه و پوس ت بهب ود می یاب د‪ .‬اس تفاده ی منظم از ض دآفتاب غ یررنگی و‬
‫مرطوب کننده و ترمیم کننده تجویز شده توس ط پزش ک ض روری می باش د‪ .‬از ای نرو متعه د می ش وم از محص والت‬
‫آرایشی خصوصا انواع دارای رنگدانه روی پوست خود تا رفع التهاب کامل استفاده نکنم و حتی االمک ان از تم اس ب ا‬
‫نور خورشید یا سوالریوم تا رفع کامل التهاب خودداری می کنم‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبت پس از تزریق‬
‫در طی ‪ 72‬ساعت اول پس از جراحی بیمار باید از ورزشهای شدید‪ ،‬قرارگرفتن بیش از حد در معرض نور آفتاب ی ا‬
‫گرمای شدید (سونا) و مصرف مشروبات الکلی و دخانیات پرهیز کند تا احتم ال قرم زی‪ ،‬عف ونت‪ ،‬ت ورم و خ ارش و‬
‫درد محل کاهش یابد‪ .‬بهتر است بیمار بصورت مرتب از ترمیم کننده نسخه شده اس تفاده کن د‪ .‬بیم ار بای د از دس تکاری‬
‫محل خودداری نموده و هنگام خوابیدن به صورت طاقباز بخوابد و از خوابیدن برروی صورت اجتناب کند‪.‬‬
‫‪ ‬خطرات و عوارض‬
‫آگاه شدم که در برخی از موارد علیرغم تالش برای برداشت کامل ضایعه ممکن است سلول های غیرقابل رویتی باقی‬
‫مانده و مجدد رشد کنند‪.‬‬
‫گاهی ضایعه عمیق بوده و برداشت آن سبب گودرفتگی‪ ،‬تغییر رنگ یا ایجاد زخم طوالنی در ناحیه می شود ک ه اغلب‬
‫درمان پذیر می باشد‪.‬‬
‫در صورت مراقبت نامناسب ممکن است عفونت منطقه جراحی رخ دهد که با مصرف آنتی بیوتیک قابل درمان است‪.‬‬
‫متعهد می شوم در صورت داشتن بیماری اختالل انعقادی یا مصرف داروهای ضدانعقاد‪ ،‬تبخ ال قبلی ی ا فع ال‪ ،‬زگی ل‪،‬‬
‫سابقه ی کلوئید (گوشت اضافه) درمحل زخم‪ ،‬دیابت کنترل نشده‪ ،‬بیم اری کلی وی ی ا کب دی قبلی کن ترل نش ده‪ ،‬پزش ک‬
‫خود را آگاه نمایم‪ .‬تولید کلوئید در موارد نادر محتمل است‪ .‬در برخی افراد التهاب زخم طول می کش د‪ .‬در اینص ورت‬
‫ضمن مراجعه مرتب به مرکز و رعایت دستورات‪ ،‬الزم است ناحیه ملتهب تا ‪ 3‬ماه استراحت کند و از هرگون ه عم ل‬
‫زیبایی اجتناب گردد‪.‬‬
‫نام نام و خانوادگی ‪ /‬امضاء و اثرانگشت‬
 ‫‪ ‬عکس‬
‫به مرکز و پزشک خود اجازه می دهم که برای تکمیل پرونده و اثبات اثر درمان قبل و بعد از انج ام ج راحی تع دادی‬
‫عکس از من بگیرد و در پرونده ام قراردهد‪ .‬این تص اویر ب ا کس ب اج ازه کت بی از اینج انب و بص ورت ناش ناس می‬
‫تواند به عنوان نمونه کار ارائه شود در غیر اینصورت هرگونه استفاده از این تصاویر را مجاز نمیدانم‪.‬‬
‫‪ ‬حاملگی و سایر بیماری ها‬
‫تعهد می دهم که باردار و شیرده نبوده و هیچ گونه بیماری عصبی مشخص و عفونت موضعی و عمومی ندارم‪.‬‬

‫رضایت نامه‬
‫اینج انب ‪ .....................................‬ک ه در ت اریخ ‪ ......./......./.......‬جهت به ره من دی از خ دمات پوس ت و‬
‫زیبایی‍‍ به این مجموعه مراجعه نموده ام‪ ،‬توسط پزشک و مس ئولین از نتیج ه احتم الی و ع وارض درم ان‪ ،‬مراقبته ا‪،‬‬
‫تعداد جلسات‪ ،‬نتایج و عدم بیمه مطلع شدم و به همه سواالت اینجانب پاسخ داده شد‪ .‬با آگاهی کامل و اختیار خود نسبت‬
‫به این روش و انج ام آن رض ایت داده و قب ل از ش روع درم ان در ه ر جلس ه هزین ه آن را پ رداخت می نم ایم ک ه این‬
‫پرداخت غیرقابل استرداد خواهد بود و در صورت بروزهرگونه عوارض احتمالی‪ ،‬با امض اء ذی ل این برگ ه ب رائت‬
‫پزشکان معالج را اعالم نموده و حق هرگونه اعتراض و شکایت به مراجع مربوطه را از خود سلب می نمایم ‪.‬‬

‫نام نام و خانوادگی‬

‫امضاء و اثرانگشت‬