‫رضایت نامه استفاده و تزریق محصوالت زیبایی‬

‫پوست انسان برای ترمیم‪،‬رفع نواقص و همچنین انجام عمل های زیبایی نیاز به استفاده و تزریق برخی محصوالت‬
‫زیبایی مانند انواع ژل های (هیالورونیک اسید‪،‬پالسما ژل‪، )...‬انواع چربی (ماکروفت‪،‬نانوفت و ‪ )...‬و همچنین بوتاکس‬
‫توسط پزشک میباشد‪.‬این تزریقات در حجم ها و غلظت های مختلف وجود دارند که بنا به تشخیص مورد استفاده‬
‫قرار میگیرند‪.‬‬

‫این نوع تزریقات توسط متخصص اغلب دردناک نبوده و عوارض جانبی چندانی به همراه نخواهند داشت ‪،‬اما باید‬
‫توجه داشت که این عوارض احتمالی اجتناب ناپذیر بوده و همیشه باید نسبت به آن آگاهی داشت‪.‬‬

‫عوارض احتمالی ‪:‬‬

‫‪ ‬درد حین تزریق‬

‫‪ ‬تورم تا در روزهای آتی‬
‫‪ ‬راش پوستی‬
‫‪ ‬کبودی در نواحی تزریق به ویژه اطرف چشم‬

‫توصیه های قبل از درمان‬

‫‪ ‬شرح حال کامل سابقه بیماری ها‬

‫تجویز آسیکلویر در صورت سابقه تبخال‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬عدم مصرف داروهای رقیق کننده مثل آسپیرین و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مثل ایبوپروفن و‬
‫دیکلوفناک به مدت ‪ 5‬الی ‪ 7‬روز قبل‬

‫‪ ‬عدم مصرف مکمل های امگا ‪ 3‬و ویتامین ‪ .E‬ویتامین ‪ C‬و جینسینگ و جینکوبیلوبا از روز قبل‬

‫‪ ‬عدم مصرف سیر و زنجبیل و الکل از روز قبل‬

‫‪ ‬در صورت داشتن ژل های قدیمی یا تزریق چربی قدیمی انجام سونوگرافی صورت‬
 ‫توصیه های بعد از درمان‬

‫• استفاده از ضد آفتاب ‪ spf30‬و پرهیز از آفتاب گرفتن‬

‫• پرهیز از مصرف الکل و داروهای ضد انعقاد خون به مدت ‪ 7‬روز (مگر با ضرورت پزشکی)‬

‫• پرهیز از مصرف ویتامین ‪ E , C‬به مدت ‪ 7‬روز‬

‫• عدم استفاده از لوازم آرایش تا ‪ 72‬ساعت‬

‫• مصرف آنتی بیوتیک بین ‪ 3‬تا ‪ 5‬روز‬

‫• بیماران باید از هرگونه فعالیت پرفشار در یکی دو هفته بعد از تزریق پرهیز کنند‪.‬‬

‫• بیمار ممکن است ‪ 4‬الی ‪ 5‬روز با ورم و التهاب در ناحیه تزریق مواجه شود‪.‬‬

‫• عدم استحمام تا ‪ 48‬ساعت‬

‫• پرهیز از سرما و گرمای زیاد مثل سونا به مدت ‪ 10‬روز‬

‫• استفاده از درمانهای گرمایی مثل ‪ IPL,LASER‬دستگاههای ماساژور یا ‪RF‬های الغری به مدت ‪10‬روز‬

‫اینجانب ‪ .............................................................‬فرزند ‪.................................‬به شمارهملی‪ /‬شناسنامه ‪.......................................‬‬

‫با توجه به اطالعات شفاهی و کتبی که در مورد تزریقات محصوالت زیبایی (اعم از بوتاکس‪،‬ژل ‪ ،‬چربی ‪ ،‬پالسما‬
‫ژل و‪ )...‬و عوارض احتمالی آن از پزشک معالج خود دریافت کرده و با مطالعه دقیق این رضایت نامه موافقت خود‬
‫را مبنی بر انجام این نوع تزریقات و هرگونه عملیات پزشکی مورد نیاز قبل و بعد از تزریق (مانند عمل لیپوساکشن‬
‫در فرآیند تزریق چربی و‪ )...‬توسط خانم ‪ /‬آقای دکتر ‪ ....................‬اعالم میدارم و ایشان را از بروز عوارض احتمالی‬
‫در صورت عدم تقصیر بری میدانم‪.‬‬

‫این فرم در قالب دو نسخه تهیه شده یکی تحویل اینجانب و دیگری در پرونده مطب نزد پزشک نگهداری خواهد‬
‫شد‪.‬‬

‫تاریخ ‪:‬‬ ‫امضا و اثرانگشت بیمار ‪:‬‬