‫راهنمای گرفتن شرح حال‬

‫و نوشتن ‪Progress note‬‬

‫نویسنده ‪:‬‬

‫دکتر ساالر زارع امانت‬

‫‪E-mail :‬‬
‫‪Dr_s_z.amanat@yahoo.com‬‬
 ‫‪ -‬درج تاریخ و ساعت‬

‫‪ -‬مشخصات بیمار »» نام بیمار ‪ /‬جنس ‪ /‬سن ‪ /‬وضعیت تأهل ‪ /‬شغل ‪ /‬محل تولد ‪ /‬محل سکونت ‪ /‬نوبت بستری‬

‫‪ -‬منبع شرح حال ‪ /‬نسبت با بیمار ‪ /‬قابلیت اعتماد‬

‫* شکایت اصلی بیمار (‪ »» )chief complait‬به زبان خود بیمار‬

‫* بیماری فعلی (‪»» )present illness‬‬

‫زمان آغاز مشکل ‪ /‬شرایط ایجاد کننده ی آن ‪ /‬تظاهرات ‪ /‬درمان هایی که تاکنون انجام شده است ‪/‬‬

‫در مورد نشانه های اصلی موارد زیر حتما ذکر شود ‪:‬‬

‫‪ )1‬مکان بروز (در مورد درد مکان تیر کشیدن هم ذکر شود)‪ )2 /‬کیفیت ‪ )3 /‬شدت ‪ )4 /‬زمان شروع ‪ ،‬نحوه شروع(ناگهانی یا‬

‫تدریجی) ‪ ،‬مدت آن ‪ ،‬تناوب آن ‪ )5 /‬شرایطی که سبب بروز عالمت می شوند ‪ )6 /‬عوامل دخیل در تخفیف یا تشدید آن ‪)7 /‬‬
‫تظاهرات همراه‬

‫‪ +*+‬نکاتی مثبت و منفی که در ‪ ROS‬بدست آوردین و مربوط به مشکل فعلی بود در این قسمت نوشته بشه‬

‫*‪ *+‬بررسی عالیم مربوط به قوی ترین شک تشخیصی بر اساس شکایت بیمار‬

‫* (‪ : )Drug History‬داروهای مصرفی قبل از بروز و بعد از بروز بیماری‬

‫* گذشته طبی (‪ »» )Past medical History‬بیماری های دوران کودکی‪ -‬مشکالتی مثل دیابت ‪ /‬فشارخون ‪ /‬هیپرلیپیدمی ‪/‬‬

‫بیماری های قلبی ‪ /‬سکته مغزی ‪ /‬تشنج ‪ /‬بیماری های انسدادی تنفسی ‪ /‬بیماری کلیوی ‪ /‬هپاتیت ‪ /‬آسم ‪ /‬ایدز ‪ /‬سابقه بستری –‬

‫بیماری های زنان – بیماری های روانی – تصادفات – انتقال خون ‪ /‬واکسیناسیون ‪ /‬تست های غربالگری انجام شده‬

‫* ‪ : past surgical History‬جراحی های انجام شده‬

‫* سابقه حساسیت و آلرژی (‪ »» )AH‬در صورت مثبت بودن ‪ ،‬نوع واکنش ذکر شود (تهوع ‪ ،‬راش و ‪)...‬‬

‫* ‪ : Family History‬سابقه خانوادگی بیماری های بااهمیت ‪ /‬علل و سن مرگ اعضای نزدیک فامیل‬

‫* ‪ »» Social History‬وضعیت شغلی و تحصیلی ‪ /‬سابقه نان پزی و ‪ / ...‬وضعیت سکونت ‪ /‬نحوه زندگی روزمره ‪ /‬سیگار ‪ /‬الکل‬
‫‪ /‬مواد مخدر‬

‫]‪[2‬‬
 ‫‪Review Of System‬‬

‫‪ -‬کلیات ‪:‬‬

‫تغییرات وزن اخیر را ذکر ‪ / ........‬ضعف و بی حالی را ذکر ‪ / ........‬خستگی را ذکر ‪ / ........‬تب را ذکر ‪ / ........‬تعریق شبانه را ذکر‬

‫‪ / ........‬مسافرت اخیر را ذکر ‪........‬‬

‫‪ -‬پوست ‪ ،‬مو ‪ ،‬ناخن ‪:‬‬

‫خارش پوست را ذکر ‪ / ........‬خشکی پوست را ذکر ‪ / ........‬تغییر رنگ پوست را ذکر ‪ / ........‬زخم را ذکر ‪ / ........‬ضایعات پوستی‬
‫اخیر را ذکر ‪ / ........‬تغییرات شکل ناخن را ذکر ‪ / ........‬ریزش موی اخیر را ذکر ‪ / ........‬تغییرات اخیر در خال ها را ذکر ‪......‬‬

‫‪ -‬چشم ‪:‬‬

‫کاهش دید را ذکر ‪ /........‬تاری دید را ذکر ‪ /.......‬قرمزی اخیر را ذکر ‪ / .......‬درد را ذکر ‪ / ........‬خشکی چشم را ذکر ‪ / ........‬دوبینی‬

‫را ذکر ‪ / ........‬احساس اجسام شناور یا جرقه در چشم را ذکر ‪ /........‬اشک ریزش را ذکر ‪ / / ........‬استفاده از عینک را ذکر ‪........‬‬

‫‪ -‬گوش ‪:‬‬

‫کاهش شنوایی را ذکر ‪ / .......‬وزوز گوش را ذکر ‪ / .......‬درد گوش را ذکر ‪ /.......‬سرگیجه را ذکر ‪ /.......‬ترشح از گوش را ذکر ‪.......‬‬

‫‪ -‬بینی و سینوس ها ‪:‬‬

‫گرفتگی بینی را ذکر ‪ / ........‬خارش بینی را ذکر ‪ / ........‬خونریزی از بینی را ذکر ‪ / ........‬آبریزش بینی را ذکر ‪/ ........‬‬

‫سرماخوردگی های مکرر را ذکر ‪ / ........‬مشکل سینوس را ذکر ‪........‬‬

‫‪ -‬دهان و حلق ‪:‬‬

‫زخم دهان را ذکر ‪ / ........‬خشکی دهان را ذکر ‪ / ........‬گلودرد را ذکر ‪ / ........‬خشونت صدا را ذکر ‪ / ........‬دندان مصنوعی ‪/ .........‬‬

‫خونریزی از لثه را ذکر ‪ / ........‬وضعیف دندان ها و لثه ها ‪.......‬‬

‫‪ -‬گردن ‪:‬‬

‫درد گردن را ذکر ‪( ........‬انتشار به جایی دارد ؟ مدت و تناوب آن ؟ پاسخ به درمان ؟ شب ها و با استراحت بهتر می شود ؟)‪ /‬خشکی‬
‫گردن را ذکر ‪ / ........‬توده گردنی را ذکر ‪........‬‬

‫]‪[3‬‬
 ‫‪ -‬پستان ها ‪:‬‬

‫درد یا ناراحتی را ذکر ‪ /.......‬تورم یا توده را ذکر ‪ / ........‬ترشح از نیپل را ذکر ‪( .......‬یکطرفه ‪ ،‬دوطرفه ‪ ،‬زمان)(شیر ‪ ،‬عفونی ‪ ،‬خونی)‬

‫‪ -‬دستگاه تنفس ‪:‬‬

‫سرفه را ذکر ‪{ ........‬حاد ‪ ،‬تحت حاد ‪ ،‬مزمن} ‪ /‬خلط را ذکر ‪( ........‬رنگ ‪ ،‬مقدار) ‪ /‬هموپتزی (خلط خونی) را ذکر ‪ / ........‬تنگی نفس‬
‫را ذکر ‪ / ........‬خس خس سینه را ذکر ‪........‬‬

‫‪ -‬قلب ‪:‬‬

‫مشکل قلبی را ذکر‪ /.......‬احساس درد قفسه سینه را ذکر‪ /.......‬تنگی نفس فعالیتی را ذکر ‪ /.......‬تپش قلب را ذکر ‪ /.......‬تنگی نفس‬
‫حمله ای شبانه را ذکر ‪ /........‬تنگی نفس در حالت استراحت را ذکر‪ /........‬افزایش فشار خون را ذکر ‪ / ........‬تورم بدن را ذکر ‪........‬‬

‫‪ -‬دستگاه گوارش ‪:‬‬

‫بی اشتهایی را ذکر ‪ / ........‬کاهش اشتها را ذکر ‪ / ........‬سیری زودرس را ذکر ‪ / ........‬سوزش سر دل را ذکر ‪ / ........‬تهوع را ذکر‬

‫‪ / ........‬استفراغ را ذکر ‪ / ........‬نفخ را ذکر ‪ / ........‬اسهال را ذکر ‪ / ........‬یبوست را ذکر ‪ / ........‬مشکالت بلع را ذکر ‪ / ........‬درد‬
‫شکم را ذکر ‪( ........‬محل ‪ ،‬شدت ‪ ،‬تناوب ‪ ،‬مدت) ‪ /‬زردی را ذکر ‪/ ........‬استفراغ خونی را ذکر ‪ / ........‬خونریزی رکتال را ذکر ‪........‬‬

‫‪ /‬مدفوع سیاه را ذکر ‪ / ........‬عدم دفع گاز و مدفوع را ذکر ‪........‬‬

‫‪ -‬دستگاه ادراری ‪:‬‬

‫تغییر رنگ ادرار را ذکر ‪ / ........‬تاخیر در شروع ادرار را ذکر ‪ / ........‬تغییر حجم ادرار را ذکر ‪ / .........‬سوزش ادرار را ذکر ‪/ ........‬‬

‫تکرر ادرار را ذکر ‪ / ........‬کاهش جریان ادرار را ذکر ‪( ........‬مردها)‪ /‬بی اختیاری را ذکر ‪ /........‬فوریت در دفع ادرار را ذکر ‪/........‬‬
‫ناکچوری را ذکر‪ /......‬وجود خون در ادرار را ذکر‪ /......‬سابقه سنگ را ذکر‪ /.......‬درد پهلو را ذکر‪ /.......‬درد سوپراپوبیک را ذکر‪.......‬‬

‫‪ -‬دستگاه تناسلی ‪:‬‬

‫مذکر<مشکالت جنسی را ذکر‪ /.......‬ضایعات یا ترشح را ذکر‪ /.......‬درد یا توده در بیضه را ذکر‪ /......‬سابقه ‪ STD‬یا‪ STI‬را ذکر‪.......‬‬

‫مونث »»» مشکالت جنسی را ذکر ‪ /.......‬سن منارک ‪ / .......‬منظم بودن قاعدگی را ذکر ‪ /.......‬درد لگن را ذکر ‪{.......‬حاد یا مزمن}‬
‫‪ /‬ترشح و خارش و زخم را ذکر ‪ / ........‬سوزش واژینال را ذکر ‪ / .......‬بارداری را ذکر ‪ / .......‬سابقه ‪ STD‬یا ‪ STI‬را ذکر ‪/ .......‬‬
‫خونریزی بعد از یائسگی را ذکر ‪.......‬‬

‫‪ -‬مقعد ‪ :‬ضایعات مقعد را ذکر ‪ / ........‬درد هنگام اجابت مزاج را ذکر ‪........‬‬
‫]‪[4‬‬
 ‫‪ -‬عروق محیطی ‪:‬‬

‫درد دست و پا و ‪ ....‬را ذکر ‪ / ........‬لنگش متناوب را ذکر ‪ / ........‬وریدهای واریسی را ذکر ‪ / ........‬سردی ‪ ،‬گزگز رنگ پریدگی در پا‬

‫را ذکر ‪ / ........‬کاهش موی پا را ذکر ‪ / ........‬تورم عضالت ساق یا پا را ذکر ‪ / ........‬تغییر رنگ نوک انگشتان دست یا پا در هوای‬
‫سرد را ذکر ‪ / ........‬تورم همراه قرمزی یا حساسیت را ذکر ‪ / ........‬سابقه لخته در ورید ها را ذکر ‪/ .......‬‬

‫‪ -‬دستگاه عضالنی – اسکلتی ‪:‬‬

‫درد مفاصل را ذکر ‪( ........‬زمان بروز ‪ ،‬مدت)(عالئم همراه سیستمیک دارد ؟ تب ‪ ،‬لرز ‪ ،‬راش ‪ ،‬بی اشتهایی ‪ ،‬کاهش وزن ‪ ،‬ضعف)‬
‫(مونوآرتیکوالر یا پلی آرتیکوالر‪ ،‬مهاجر؟)‪ / /‬کمردرد را ذکر ‪( ........‬در خط وسط است یا نه؟ به جایی تیر میکشد؟ مدت و نحوه ی‬

‫بهبود یافتن؟)‪/‬محدودیت حرکت مفاصل را ذکر ‪ / .......‬سفتی و خشکی مفاصل را ذکر ‪{ .......‬مدت ‪ ،‬زمان ‪ ،‬بهبود یافتن با حرکت ؟}‪/‬‬

‫تورم‪ ،‬قرمزی مفاصل را ذکر‪ /......‬درد عضالت را ذکر‪ / ......‬مشکل در شانه کردن ‪ ،‬باال رفتن از پله ها ‪ ،‬بلند شدن از صندلی را ذکر ‪....‬‬

‫‪ -‬دستگاه عصبی ‪:‬‬

‫سر درد را ذکر ‪{ ......‬زمان شروع ؟ تخفیف یا تشدید با تغییر وضعیت سر؟ ترومای اخیر؟ ایجاد با مانور والسالوا ؟ عالئم همراه ؟}‪/‬‬
‫سرگیجه را ذکر ‪ /......‬احساس سبکی سر را ذکر ‪ /.......‬کاهش سطح هوشیاری یا سنکوپ را ذکر ‪ /.......‬تشنج را ذکر‪ / ......‬بی حسی‬

‫یا کرختی را ذکر ‪ / ........‬ضعف عضالنی را ذکر ‪{ ........‬فراگیر ‪ ،‬پروگزیمال ‪ ،‬دیستال}‪ /‬لرزش یا حرکات غیر ارادی را ذکر ‪/ ........‬‬

‫تغییر در محتوای هوشیاری {فهم زمان ‪ ،‬مکان ‪ ،‬حافظه ‪ ،‬قضاوت و ‪}...‬‬

‫‪ -‬روانی ‪:‬‬

‫عالیم سایکوتیک را ذکر ‪ ........‬تغییرات خلق و بصیرت را ذکر ‪ / ......‬افسردگی را ذکر ‪ / ........‬اضطراب را ذکر ‪ / ........‬ترس را ذکر‬

‫‪ / .....‬تغییرات حافظه را ذکر ‪ / ........‬فشار روحی را ذکر ‪ / ........‬عصبی بودن را ذکر ‪.......‬‬

‫‪ -‬هماتولوژیک ‪:‬‬

‫کم خونی را ذکر ‪ / ........‬خونریزی یا کبودی آسان را ذکر ‪ /........‬سابقه انتقال خون را ذکر ‪( ........‬واکنش غیر طبیعی داشته است ؟)‬

‫‪ -‬اندوکرین ‪:‬‬

‫افزایش اشتها را ذکر ‪ / ........‬مشکالت خواب را ذکر ‪ / ........‬عدم تحمل گرما را ذکر ‪ / ........‬عدم تحمل سرما را ذکر ‪ / ........‬تعریق‬
‫بیش از اندازه را ذکر ‪ / ........‬تغییر در سایز دستکش یا کفش را ذکر ‪ / ........‬تشنگی یا گرسنگی بیش از حد را ذکر ‪/ ........‬‬
‫پرادراری را ذکر ‪........‬‬

‫]‪[5‬‬
 ‫‪Physical Exam‬‬

‫بیمار آقا‪/‬خانم ‪ .....‬ساله‪ //‬قد ‪ ....‬هیکل ‪//...... toxic ، ..... ill//....‬ارینته به مکان‪ ،‬زمان و شخص ‪//......‬ذکر هرگونه نکته خاص در رفتار و ظاهر بیمار‬

‫‪BMI :‬‬ ‫‪BP :‬‬ ‫‪PR :‬‬ ‫‪RR :‬‬ ‫‪ < BT :‬درصورت لزوم‪//‬‬ ‫‪Tilt sign :‬‬ ‫‪O2 sat. :‬‬

‫‪ -‬پوست ‪ ،‬مو ‪ ،‬ناخن ‪:‬‬

‫تغییرات رنگ پوست ( ) ‪ /‬تعریق ( ) ‪ /‬خشکی پوست ( ) ‪ /‬پوسته ریزی ( ) ‪ /‬ضایعات پوستی ( ) ‪ /‬اسکار ( ) ‪ /‬پتشی ( ) ‪ /‬پورپورا ( )‬

‫‪ /‬اکیموز ( ) ‪ /‬تورگر پوستی ( ) ‪ /‬کاپوت مدوزا ( ) ‪ / ) ( spider angioma /‬اریتم پالمار ( ) ‪ /‬استریا ( ) ‪ //‬ناخن < رنگ ( ) ‪/‬‬
‫شکل ( ) ‪ /‬ضایعات ناخنی مثل کالبینگ ‪ ،‬ناخن قاشقی و ‪) ( ...‬‬

‫‪ -‬کلیات سر و گردن ‪:‬‬

‫فرم سر (نرموسفال – میکروسفال ‪ -‬هیدروسفال) ‪ /‬عدم قرینگی صورت ( ) ‪ /‬ادم ( ) ‪ /‬حرکات غیرارادی ( ) ‪ /‬هیرسوتیسم ( ) ‪/‬‬

‫آتروفی بایتمپورال ( )‬

‫‪ -‬چشم ها ‪:‬‬

‫ملتحمه ‪ / ) ( Pale‬اسکلرا ایکتریک ( ) ‪ /‬مقایسه مردمک ها با هم () ‪ /‬واکنش مردمک ها نسبت به نور ( ) ‪ /‬معاینه ی ته چشم ( ) ‪/‬‬

‫حرکات خارج چشمی ( ) ‪ /‬میدان بینایی ( ) ‪ /‬حدت بینایی ( )‬

‫‪ -‬گوش ها ‪:‬‬

‫معاینه الله گوش ( ) ‪ /‬ترشح ( ) ‪ /‬قرمزی و تورم کانال گوش ( ) ‪/‬معاینه پرده گوش () ‪ /‬بررسی حدت شنوایی ( )‬

‫‪ -‬بینی و سینوس ها ‪:‬‬

‫ظاهر بینی ( ) ‪ /‬سپتوم بینی ( ) ‪ /‬معاینه مخاط از نظر رنگ و تورم و اگزودا ( ) ‪ /‬حساسیت در لمس سینوس فرونتال و ماگزیالری ( )‬

‫‪ -‬دهان و حلق ‪:‬‬

‫لب ها سیانوتیک ( ) ‪ /‬مخاطات خشک ( ) ‪ /‬خونریزی از لثه ها ( ) ‪ /‬تغییرات رنگ و شکل لثه ها ( ) ‪ /‬زخم و آفت ( ) ‪ /‬ضایعات‬

‫دهانی ( ) ‪ /‬دندان مصنوعی ( ) ‪ /‬بزرگی لوزه ها ( ) ‪ /‬ترشحات پشت حلق(‪) ( )PND‬‬

‫‪ -‬گردن ‪:‬‬

‫توده گردنی ( ) ‪ //‬تیروئید< قوام ( ) – سایز ( )– ندول ( )‪ -‬تندرنس ( ) – بروئی ( ) ‪ //‬تراشه در خط وسط ( ) ‪ JVP/‬برجسته ( )‬

‫]‪[6‬‬
 ‫‪: Breast -‬‬

‫مشاهده » تغییرات پوستی ( ) ‪ /‬قرینگی ( ) ‪ /‬ترشح ( ) ‪ /‬اگزمای نیپل ( ) ‪ /‬ژنیکوماستی ( )‪ /‬لمس< توده ( ) [محل ‪ ،‬شکل ‪ ،‬قوام ‪،‬‬

‫تحرک ‪ ،‬اندازه]‪ /‬تندرنس ( )‬

‫‪ -‬قلب ‪:‬‬

‫‪ / ) ( S2 ، S1‬سوفل ( ) {زمان ‪ -‬مکان ‪ -‬شکل ‪ -‬شدت} ‪ /‬تریل ( ) ‪ /‬فریکشن راب پریکاردیال ( )‪( PMI /‬نقطه حداکثر ضربه) ( ) ‪/‬‬
‫نبض کاروتید ( ){ لرزش ؟ بروئی ؟} ‪ /‬صدای اضافی ( )‬

‫‪ -‬تنفسی ‪:‬‬

‫بررسی تعداد ‪ ،‬ریتم و عمق تنفس ( ) ‪ /‬استفاده از عضالت فرعی ( ) ‪ /‬فرورفتگی بین دنده ای و سوپرااسترنال ( ) ‪ /‬سمع صداهای‬

‫تنفسی دوطرف ]وزیکولر ‪ ،‬برونکووزیکولر ‪ ،‬برونکیال ‪ ،‬تراکیال[ ( ) ‪ /‬سمع صداهای اضافی] توجه به دمی ‪ ،‬بازدمی بودن – تغییرات‬

‫آن پس از سرفه و تغییر وضعیت بیمار و ‪ / ) ( [ ...‬کاهش صدای ریوی ( ) ‪ /‬سمع صدای تکلم ( ) ‪ /‬وضعیت در دق ] از طریق فواصل‬

‫بین دنده ای در قدام و خلف[ ( )‬

‫‪ -‬قفسه سینه ی خلفی و قدامی ‪:‬‬

‫نگاه »{عدم قرینگی ‪ ،‬بدشکلی ‪ ،‬اختالل موضعی حرکات تنفس ‪ ،‬بررسی ستون فقرات و‪ //) ({ ...‬لمس »{تندرنس ‪ ،‬توده ‪ ،‬حساسیت‬
‫‪ ،‬بررسی انبساط قفسه سینه ‪ ،‬ارزیابی فرمیتوس لمسی و ‪ / ) ( } ...‬دق »»»{ مقایسه ی دوطرف ‪ ،‬سطح ماتیته ی دیافراگم و ‪) ( } ...‬‬

‫‪ -‬لنفادنوپاتی ‪:‬‬

‫گردن ( ) ‪ /‬ساب مندیبوالر ( ) ‪ /‬آگزیالر ( ) ‪ /‬اپی تروکلئار () ‪ /‬سوپراکلویکوالر ( ) ‪ /‬اینگواینال ( )‬

‫‪ -‬شکم ‪:‬‬

‫نگاه ]اسکار ( ) ‪ -‬استریا {نقره ای ‪ ،‬صورتی ‪ ،‬ارغوانی}( ) ‪ -‬وریدهای دیالته ( ) ‪ -‬بثورات و ضایعات پوستی ( ) ‪ -‬دیستانسیون ( ) ‪-‬‬

‫طرح شکم ( ) ‪ -‬قرینگی ( )‪ -‬شکل و ضایعات ناف ( ) – کاپوت مدوزا ( ) – ‪ –) ( spider angioma‬عضو یا توده ی بزرگ شده ( )[‬
‫‪ //‬سمع] صداهای روده ای ( ) – سمع بروئی{در کبد ‪ ،‬شریان های آئورت ‪ ،‬کلیه ‪ ،‬ایلیاک و فمورال} ( ) ‪ -‬همهمه وریدی ( ) و‪) ( [ ...‬‬
‫‪ //‬لمس سطحی ] وجود توده ( ) – تندرنس ( ) – عضو سطحی ( ) – گاردینگ ارادی ( ) ‪ -‬اسپاسم غیرارادی ( ) [ ‪ //‬لمس عمقی ]‬
‫وجود توده ( ) – تندرنس ( ) – ریباند تندرنس ( ) – اندازه و قوام کبد و طحال ( ) [ ‪ //‬دق شکم ( ) »» محل کبد و طحال و ‪...‬‬

‫]‪[7‬‬
 ‫توجه ‪ :‬اگر موردی یافتین ‪ ،‬محل آن را ذکر کنید ‪ /‬در مورد توده ها »» محل ‪ ،‬اندازه ‪ ،‬شکل ‪ ،‬قوام ‪ ،‬تندرنس ‪ ،‬قابلیت حرکت ‪،‬‬
‫ضربان دار بودن و نبودن آن را بیان کنید‬

‫در شک به آسیت ‪ :‬بررسی موج مایع و ‪ shifting dullness‬فراموش نشه‬

‫در شک به آپاندیسیت احتمالی یادتون نره بررسی کردن اینا رو‪ :‬نشانه سرفه – تندرنس و ریباند تندرنس ‪ – RLQ‬گاردینگ ارادی‬
‫– سفتی غیرارادی – نشانه پسواس]‪ – [Psoas‬نشانه روزینگ]‪ – [Rovsing‬نشانه ابتوراتور]‪ – [Obturator‬هیپراستزی جلدی در‬
‫نواحی تحتانی جدار شکم – انجام معاینه مقعد ‪ -‬معاینه ی لگنی در زنان‬

‫در شک به کوله سیستیت حاد احتمالی ‪ :‬تندرنس ‪ – RUQ‬نشانه مورفی]‪ [Murphy‬بررسی بشه‬

‫برای پانکراتیت احتمالی ‪ :‬نشانه های »» ‪grey – Cullen – turner‬‬

‫‪ -‬سیستم ادراری ‪:‬‬

‫لمس کلیه ها ( ) ‪ /‬تندرنس در پهلوها ( ) ‪ /‬وجود بروئی در محل شرائین کلیوی ( ) ‪ /‬رنال کولیک ( ) ‪ /‬دق ‪costovertebral angle‬‬

‫‪ -‬عروق محیطی ‪:‬‬

‫بررسی دست ها و پاها از نظر ‪ :‬تورم ( ) ‪ /‬تغییر رنگ ( ) {کبودی ‪ ،‬رنگ پریدگی ‪ ،‬سرخی}‪ /‬اندازه ( ) ‪ /‬رنگ پوست ( ) ‪ /‬رنگ بستر‬

‫ناخن ( ) ‪ /‬بافت و قوام پوست ( ) ‪ /‬مقایسه نبض های دو طرف ( ) ‪ /‬راش ‪ ،‬زخم و ‪ / ) ( ...‬ورید های واریسی ( ) ‪ /‬نحوه توزیع مو روی‬

‫ساق ‪ ،‬پا و انگشتان ( ) ‪ /‬مقایسه دمای دوطرف ( ) ‪ /‬تندرنس وریدی ( ) ‪ /‬تست آلن ( ) ‪ /‬آزمون ترندلنبرگ ( ) ‪ /‬وجود زخم بستر ( )‬

‫‪ /‬تست فالن ( ) ‪ /‬تست تینل ( ) ‪ /‬آزمون راس ( ) ‪ /‬به هرگونه ادم توجه کنید و یکطرفه دوطرفه بودن ‪ ،‬گوده گذار بودن و نبودن‬

‫آن ‪ ،‬تفاوت محیط عضو در دوطرف را ذکر کنید ‪ /‬سرعت پرشدگی مجدد مویرگی را تعیین کنید ‪.‬‬

‫‪ -‬سیستم عضالنی ‪ ،‬اسکلتی ‪:‬‬

‫مفاصل و عضالت اندام فوقانی و تحتانی را مشاهده ‪ ،‬لمس و معاینه کنید‪ .‬هر نوع درگیری ( ) ‪ /‬عدم تقارن ( ) ‪ /‬تغییر شکل مفاصل ( )‬

‫{انگشت ماشه ای – جمع شدگی دوپویترن – آتروفی تنار ‪ Genu valgum – Genu varum -‬و ‪ /} ...‬انحنای ستون مهره ها ( )‬
‫{طبیعی ‪ ،‬لوردوز ‪ ،‬کیفوز ‪ ،‬اسکولیوز} ‪ /‬وجود ندول و‪ ...‬در بافت های احاطه کننده مفصل ( ) ‪/‬تورم مفصل ( ) ‪ /‬گرمی مفصل ( ) ‪/‬‬
‫قرمزی مفصل ( ) ‪ /‬حساسیت مفصل ( ) ‪ /‬افیوژن در مفاصل ( ) ‪ /‬دامنه حرکت و محدودیت حرکت مفاصل ( ) ‪ /‬کریپتاسیون در زمان‬
‫حرکت مفصل ( )‬

‫]‪[8‬‬
 ‫بررسی عضالت از جهت وجود عالیم التهاب ‪ :‬تورم ( ) ‪ /‬گرمی ( ) ‪ /‬محدودیت حرکت ( )‬

‫بررسی فورس عضالنی ( امتیاز از صفر تا ‪)5‬‬

‫در شک به استئوآرتریت »»» معاینه از نظر وجود گره های هبردون و بوشارد ‪ /‬محدودیت ابداکسیون مفصل هیپ‬

‫شک به اسپوندیلیت انکیلوزان »»»» بررسی و ذکر اندکس شوبر ‪ ،‬اندازه فاصله انگشتان تا زمین در زمان خم شدن کمر ‪ ،‬فاصله‬
‫اکسیپیتال تا دیوار در زمان ایستادن‬

‫شک به آرتریت روماتوئید »» بررسی و ذکر دفورمیتی گردن قو ‪ ،‬سندان چکشی ‪ ،‬انحراف ‪ Z‬شکل ‪ ،‬انحراف به سمت اولنار یا رادیال‬

‫شک به سندرم تونل کارپال »»» تست ‪ Phalen‬و ‪ Tinel‬انجام شود ‪ /‬آتروفی تنار‬

‫در شک به میوپاتی ها »»» تست چهارپایه را انجام دهید‬

‫بررسی وجود مایع در مفصل زانو »»» نشانه های مقابل را بررسی کنید ‪Bulge – Balloon - Ballottement :‬‬

‫‪ -‬معاینه سیستم عصبی ‪:‬‬

‫وضعیت ذهنی »» اگر طی مصاحبه ارزیابی نشده و اندیکاسیون دارد ‪ :‬ارینته بودن به مکان ‪ ،‬زمان ‪ ،‬شخص ( ) ‪ /‬حافظه ( ) ‪ /‬تکلم ( )‬

‫‪ /‬شناخت ( ) ‪ /‬حس ادراک ( ) ‪ /‬بصیرت و قضاوت ( ) ‪ /‬افکار انتزاعی ( )‬

‫معاینه سیستم حرکتی< توده عضالنی ( )‪ /‬تون عضالنی ( )‪ /‬قدرت عضالنی ( ) ‪ /‬تست های عملکرد مخچه ای ‪ :‬هماهنگی ( ) ‪ /‬نحوه‬
‫ایستادن ( ) ‪ /‬نحوه راه رفتن ( ) ‪finger to nose / heel to shin /‬‬

‫معاینه حس عمقی ( ) ‪ /‬دما ( ) ‪ /‬موقعیت ‪ ،‬ارتعاش ( ) ‪ /‬تغییر ( ) ‪ /‬حس سطحی ( )‬

‫معاینه رفلکس ها »» کف پایی ‪ ،‬آشیل ‪ ،‬زانو ‪ ،‬سوپیناتور(براکیورادیالیس) ‪ ،‬دوسر ‪ ،‬سه سر ‪ ،‬شکمی ‪ ،‬مقعدی و ‪ »» ...‬بصورت قرینه‬
‫در اندام های فوقانی و تحتانی ( )‬

‫معاینه اعصاب کرانیال ‪ -1 :‬بویایی ( ) ‪ -2 /‬بینایی {حدت ‪ ،‬میدان ‪ ،‬معاینه ته چشم} ( ) ‪ -3 /‬رفلکس مردمک ( ) ‪ /‬پتوز ( ) ‪ 3 /‬و ‪4‬‬

‫و ‪ – 6‬بررسی حرکات چشمی ( ) ‪ -5 /‬جزو حرکتی » بستن فک و حرکات جانبی آن ( ) ‪ -‬جزو حسی » حس صورت که قرینه چک‬
‫می شود ( ) ‪ -7 /‬حرکت عضالت صورت ‪ ،‬بستن چشم ودهان ( ) – حس چشایی دو سوم قدا می زبان ( ) ‪ -8 /‬تعادل و شنوایی ( )‬
‫‪ -9/‬رفلکس آه گفتن بیمار ( ) حس چشایی خلف زبان ( ) ‪ GAG -11 /‬رفلکس ( ) ‪ -11 /‬باال انداختن شانه ( ) ‪ -12 /‬قدرت‬
‫عضالنی زبان ( ) ‪/‬‬

‫]‪[9‬‬
 ‫‪ -‬مقعد ‪:‬‬

‫توده ( ) ‪ /‬زخم ( ) ‪ /‬التهاب ( ) ‪ /‬شقاق ( ) ‪ /‬هموروئید ]داخلی ‪ -‬خارجی[( ) ‪ /‬پروالپس رکتوم ( ) ‪ /‬کیست و سینوس پیلونیدال ( ) ‪/‬‬

‫معاینه انگشتی رکتال (‪ )TR‬جهت بررسی توده ها – قوام اسفنگتر – وجود مدفوع در رکتوم و رنگ مواد دفعی روی دستکش پس از‬
‫خارج کردن انگشت – وجود خون و حساسیت و درد و ‪ – ...‬بررسی پروستات و ‪...‬‬

‫‪ -‬ژنیتالیا مردان ‪:‬‬

‫بررسی بروز صفات ثانویه جنسی ( )‪ /‬معاینه پنیس ( )‪ /‬م عاینه اسکروتوم و محتویات آن ( )‪ /‬وجود فتق اینگواینال ( )‪ /‬فتق فمورال ()‬

‫‪ -‬ژنیتالیا زنان ‪:‬‬

‫بررسی بروز صفات ثانویه جنسی ( ) ‪ /‬معاینه خارجی ( ) ‪ /‬معاینه واژن ( ) ‪ /‬وجود زخم و ضایعه و ترشح با مشخصات ( )‬

‫* ‪: Lab data and imaging‬‬

‫نتیجه تست ها و آزمایش ها با ذکر تاریخ‬

‫* ‪: Problem List‬‬

‫فهرستی از ‪ sign‬و ‪ symptom‬ها‬

‫* ‪: Diffrential Diagnosis‬‬

‫]‪[01‬‬
 ‫خب بعد از گرفتن شرح حال نوبت میرسه به نوشتن ‪: Progress note‬‬

‫‪ Progress note‬باید حداقل روزی یک بار می نویسیم و شامل تمام اقدامات و اتفاقات رخ داده برای بیمار در مدت زمان بستریش‬

‫هست ‪ .‬اظهارات بیمار ‪ ،‬یافته های خودمون به همراه بررسی یافته ها و تعیین ‪ plan‬مناسب در نوشته مان قید میشه ‪ .‬خوانا و عاری از‬

‫ابهام بوده و در هر صفحه‪ ،‬ساعت ‪ ،‬تاریخ و امضای نویسنده ی ‪ note‬موجود هست ‪.‬‬

‫به روش ‪ HSOAP‬پیش میرویم ‪:‬‬

‫‪H = History‬‬

‫در یک الی دو خط به صورت خالصه در مورد بیمار بنویسید (اگر اولین بار است بیمار را ویزیت می کنید این قسمت در حد‬

‫‪ present illness‬شرح حال خواهد بود)‬

‫‪S = Subjective‬‬

‫اتفاقات ‪ ،‬مشکالت ‪ ،‬بهبود عالئم ‪ ،‬پیدایش عالیم جدید که بیمار بعد از نوشتن ‪ p. note‬قبلی شما ‪ ،‬آن ها را تجربه کرده است ‪،‬‬

‫همچنین یافته های منفی که نبودن آن ها مهم هستند را مینویسیم ‪ .‬جمالتی که استفاده می شود به زبان خود بیمار خواهد بود ‪.‬‬

‫‪O = objective‬‬

‫‪ ‬مواردی که در این بخش خواهیم نوشت ‪:‬‬

‫‪vital signs ‬‬

‫‪ ‬معاینات »» توجه ‪ :‬اول معایناتی را مینویسیم که مربوط به مشکل فعلی بیمار است ؛ »» برای مثال ‪ :‬فردی که جراحی شده‬

‫است در معایناتش اول به این موارد اشاره می کنیم »» بررسی عالیمی که سبب بستری شدن بیمار شده اند ‪ /‬بررسی‬

‫مواردی که بعد از عمل بوجود آمده (معاینه زخم از نظر عفونت و هماتوم و ‪ / )...‬وبررسی عوارض شایع بعد از عمل‬

‫سپس سایر معاینات و یافته ها که اندازه گرفتیم ‪ ،‬لمس کردیم ‪ ،‬دیدیم ‪ ،‬بو کشیدیم ‪ ،‬احساس کردیم و‪ ...‬را قید می کنیم ‪‬‬

‫‪Laboratory data ‬‬

‫‪Diagnostic Imaging ‬‬
‫‪Microbiology ‬‬
‫]‪[00‬‬
 ‫‪A = Assessment‬‬

‫این بخش یکی از مهمترین بخش ها و آموزنده ترین قسمت هاس البته اگه کامل نوشته بشه ‪/:‬‬

‫‪ Assessment‬در ادامه مشاهداتمون در ‪ objective‬است و علت مشکالت بیمار را تشخیص می دهیم ‪.‬‬

‫اینجا چیکار میکنیم؟ مش کالت مریض رو دونه دونه مینویسیم‪ ،‬برای هرمشکل تشخیص افتراقی مینویسیم و برای هرتشخیص افتراقی‬

‫اتیولوژی و نقاط ضعف و قوت موجود رو ذکر می کنیم (اینکه یک مشکل چرا هست و چرا ایجاد شده) ممکن است تشخیص بیماری‬

‫مریضمون قطعی داده شده باشه و مشکالتش با اون مش کل قابل تطبیق باشه ولی مطمئناً همیشه اینگونه نخواهد بود ‪.‬‬

‫وضعیت بیمار را مینویسم نسبت به‪ :‬روز گذشته ‪ -‬روز بستری ‪ -‬و نسبت به انتظاری که داشتیم از میزان بهبودی طی این مدت‬

‫در این قسمت همچنین ریسک فاکتور ها ‪ ،‬نیاز داشتن یا نداشتن به درمان‪ ،‬درمان های فعلی و گزینه های درمان نوشته میشه‬

‫‪P = PLAN‬‬

‫کارهایی که بر اساس هر مشکل تصمیم می گیریم برای بیمار انجام دهیم و یا انجام دهد را مینویسیم ‪ .‬شامل ‪:‬‬

‫کارهای تشخیصی (آزمایشگاهی ‪ ،‬رادیولوژی و ‪ / )...‬کارهای درمانی ‪ /‬نوع پوزیشن بیمار و ‪ / ...‬موارد ارجاع الزم‬

‫پیشنهادات خودتون رو برای بهتر و کاربردی تر شدن مطلب مطالعه شده‬

‫به کانال های تلگرام و یا پست الکترونیکی اینجانب ارسال نمایید‬

‫هرگونه کپی برداری بدون اجازه نویسنده پیگرد قانونی دارد‬

‫]‪[02‬‬