‫جزوه سمیولوژی عملی‬

‫گردآوری‪ :‬یاسمن اعرابی‬

‫گروه ‪A‬‬
‫دی ماه ‪29‬‬
 ‫بخش خون (شرح حال نویسی)‬

‫انواع شرح حال‬

‫‪ ‬جامع‪ :‬سنجش وضعیت سالمت کلی فرد‬

‫‪ ‬متمرکز‪ :‬در درمانگاه اورژانس انجام میشود چون نمیتوان تمام معاینات فیزیکی را در آنجا انجام داد و باید سریع‬
‫‪ top list‬را تشخیص و ‪ order‬بگذاریم‪.‬‬

‫بخشهای مختلف برگه شرح حال‬

‫‪ID -1‬‬

‫شناسنامه هویتی فرد ( نام بیمار‪ ،‬سن‪ ،‬شغل‪ ،‬تحصیالت‪ ،‬اهل کجاست‪ ،‬وضعیت تاهل‪ ،‬تعداد فرزند و ‪)...‬‬

‫‪Chief Complaint (C.C.) -2‬‬

‫مشکل اصلی که بیمار بیان میکند‪ ( .‬ممکن است در هر نوبت شرح حال حرف متفاوتی بزند)‪ .‬شاه کلید اصلی مشکالت‬
‫بیمار است‪ .‬حتما نباید اولین کلماتی باشد که بیمار میگوید‪.‬میتوان از فرد سوال جزئی پرسید تا دقیقا متوجه شویم‬
‫مشکلش چیست‪ .‬زبان آن بیمارگونه(عامیانه) است‪( .‬مثال به جای عبارت ‪ BP‬باید بنویسیم بیماری فشار خون)‬

‫حتی میتوان برداشت خود را هم نوشت مثال بیماری که با دست شکمش را فشار میدهد احتماال دردشکم دارد‪.‬ممکن‬
‫است علت مراجعه‪ ،‬نامهی ارجاعی از پزشک یا سازمان دیگر‪ ،‬پیگیری دورهای بیماری مزمن یا چکاپ باشد‪.‬‬

‫‪Present Illness -3‬‬

‫شرح و بسط شکایت اصلی بیمار یعنی مشکل حال حاضر بیمار را گسترش دهیم‪ .‬هر نشانهی بیمار ‪ 7‬خصوصیت دارد که‬
‫باید پرسیده شود‪:‬‬

‫‪2|Page‬‬
 ‫‪ ‬کیفیت‬
‫‪ ‬محل‬
‫‪ ‬شدت یا کمیت‬
‫‪ ‬زمان بندی شامل زمان بروز‪ ،‬مدت و تناوب‬
‫‪ ‬زمینه بروز‬
‫‪ ‬عوامل تشدیدکننده یا بهبوددهنده‬
‫‪ ‬تظاهرات مرتبط‬

‫همچنین باید از شرایط سیستمیک هم پرسید‪.‬آیا بیمار مشکلی در جای دیگر بدن هم دارد‪ :‬کاهش وزن‪ ،‬تعریق شدید‪ ،‬بی‬
‫اشتهایی و‪ ....‬پس در اینجا به دنبال سندرمهای بالینی هستیم تا به یک تشخیص شک کنیم‪.‬‬

‫‪Past Medical History -4‬‬

‫فهرستی از بیماری کودکی و بزرگسالی و تاریخ ابتال به آن در چهار بخش‪ :‬داخلی‪-‬زنان‪-‬جراحی و روانپزشکی‪ .‬به اضافه‬
‫شرایط کودکی و تکمیل دوره واکسیناسیون و‪ ....‬در این بخش سابقه دارویی بیمار هم ذکر میشود‪.‬‬

‫در این بخش درباره سابقه بیماری قلبی‪ ،‬تیروئید‪ ،‬کلیوی‪ ،‬آنمی‪ ،‬آسم و آلرژی‪ ،‬فشار خون‪ ،‬تشنج‪ ،‬دیابت و کنسر از بیمار‬
‫سوال شود‪.‬‬

‫‪Familial History -5‬‬

‫سابقهی پزشکی افراد درجه اول و حتی دوم خانواده ( بیماریهای روماتولوژیک‪ ،‬سرطان‪ ،‬قلبی‪ ،‬دیابت‪ ،‬اعتیاد‪ ،‬آلرژی‪،‬‬
‫روانپریشی و‪)...‬‬
‫‪Social History-6‬‬
‫مصرف سیگار(تعداد پک در سال)‪ ،‬الکل‪ ،‬مواد مخدر(اپیوم) در این بخش پرسیده میشود‪ .‬اگر با توجه به عالئم بیمار نیاز‬
‫بود‪ ،‬دربارهی منابع استرس زا در زندگی بیمار‪ ،‬تجربه تلخ در چند وقت اخیر‪ ،‬رژیم غذایی‪ ،‬مسافرتهای اخیر و‪ ...‬هم‬
‫اطالعات میگیریم‪.‬‬

‫‪3|Page‬‬
 ‫‪Review of system -7‬‬
‫از فرق سر تا نوک انگشت پا بررسی مجدد میشود‪ .‬هر آنچه در معاینه قبلی جا مونده را مجددا میپرسیم و اگر یافتهی‬
‫جدیدی پیدا شد به بخش قبل اضافه میکنیم‪.‬‬
‫‪Physical Exam-8‬‬
‫ابتدا خصوصیات سیستمیک بیمار را مینویسیم‪ :‬جنس‪ ،‬میانسال بودن‪ ،‬هوشیار بودن‪ ،‬عالئم حیاتی‪ ،‬فشار خون‪ ،‬فشار‬
‫ارتوستاتیک‪ ،‬تب و ‪( ...‬مثال بیمار مرد ‪ 05‬ساله هوشیار‪ ،‬با فشار مناسب‪ ،‬بدون تب و با حالت طبیعی نشسته است و به‬
‫سواالت پاسخ میدهد)‬
‫سپس از سر و گردن شروع به معاینه میکنیم‪ .‬از تکنیک نگاه‪ ،‬لمس‪ ،‬دق و سمع استفاده میشود‪ ( .‬در معاینه شکم لمس‬
‫آخر است)‪.‬سعی کنید دفعاتی که بیمار از حالت درازکش‪ ،‬نشسته یا ایستاده میشود (وبرعکس) را به حداقل برسانید‪.‬‬
‫‪Problem List-9‬‬
‫جمعبندی از همهی یافتههای مثبت و منفی که معاینه پیدا کردیم‪.‬‬
‫‪Differential Diagnosis -11‬‬
‫نباید خیلی ‪ wide‬نوشته شود‪ .‬با توجه به موارد باال نام چند بیماری که عالئم مشابه با این بیمار را دارند‪ ،‬مینویسیم تا به‬
‫طور دقیقتر بررسی شوند‪.‬‬

‫همراه این فایل یک ‪ PDF‬برگه شرح حال هم گذاشتم‪ .‬دیدنش خالی از لطف نیست‬

‫‪4|Page‬‬
 ‫بخش گوارش‬

‫ترتیب معاینه در بخش گوارش‪:‬‬

‫‪ -4‬لمس‬ ‫‪ -3‬دق‬ ‫‪ -2‬سمع‬ ‫‪ -1‬نگاه‬

‫در معاینه دیگر بخشهای بدن بعد از نگاه‪ ،‬لمس‪ ،‬دق و در انتها سمع داریم‪ .‬اما در گوارش‪ ،‬لمس ارگانها ممکن است برای‬
‫مدتی صدای آنان را تغییر دهد در این صورت ممکن است صدای طبیعی روده و ‪ ...‬از نظر پزشک به اشتباه پاتولوژیک‬
‫تشخیص داده شود‪.‬‬

‫نگاه‬

‫تشخیص اسکار‪ ،steria ،‬ضایعهی جراحی‪ ،‬اکیموز‪ ،‬تورم‪ ،‬خال زرد‪-‬قهوهای‬

‫سمع‬

‫تعداد سمع نرمال در روده ‪ 0-30‬عدد است‪.‬برای سمع صدای روده از بخش دیافراگم گوشی استفاده میکنیم‪.‬اگر در ابتدا‬
‫صدایی نشنیدیم حدود ‪ 2‬دقیقه صبر میکنیم تا شدت صدا افزایش و قابل شنیدن باشد‪.‬‬

‫×‬ ‫×‬ ‫محل شنیدن صدای روده در دو نقطه مقابل است‪:‬‬

‫‪Umbilical‬‬

‫سمع شکم برای شنیدن صداهای زیر انجام میشود‪:‬‬

‫صدای روده‪ ،‬بروئی و ‪friction rub‬‬

‫افزایش صدای روده نشاندهنده مراحل اول انسداد و یا اسهال است‪ .‬بروئی در کبد نیز‬
‫کارسینوم کبد یا هپاتیت الکلی و سیروز کبدی را نشان میدهد‪.‬بروئی شریان آئورت یا‬
‫شریان کلیوی و‪ ...‬هم نشانهی انسداد نسبی در آن شریان است‪( friction rub.‬صدای‬
‫مالشی) نشانهی تومور در کبد یا انفارکتوس طحال است‪.‬‬

‫‪5|Page‬‬
 ‫دق‬

‫از ناف به سمت چپ و راست میرویم‪ .‬محل اختالف صدای تیمپان از دال را عالمتگذاری میکنیم تا در صورت وجود‬
‫ارگانومگالی تشخیص دهیم‪ (.‬دق ارگانهای کبد و طحال در حالت نرمال مات است)‬

‫لمس‬

‫گارد بگیرد به‬ ‫اگر بیمار الغر باشد‪ ،‬هنگامی که دم انجام میدهد‪ ،‬لبهی کبد قابل لمس است‪.‬اگر بیمار در لمس مالیم‬
‫پریتونیت شک میکنیم‪ .‬اگر بیمار ‪ rebound tenderness‬داشت یعنی در صورت برداشتن دست از محل‪ ،‬درد بیشتری‬
‫احساس کرد به التهاب صفاق فکر میکنیم‪ .‬سپس لمس عمقی برای پیدا کردن توده احتمالی و وجود تندرنس انجام می‪-‬‬
‫شود‪.‬‬

‫لمس کلیهها با قرار دادن دو دست در دو طرف بدن( جلو و پشت) و نفس کشیدن بیمار انجام‬
‫میشود‪ .‬لمس طحال مشکل است و بیشتر از طریق دق و تغیییر صدا از تیمپان به مات پیدا می‪-‬‬
‫شود‪ .‬ابعاد طبیعی کبد هم با تکنیک دق چک شود( ‪ 4-8‬سانت در خط جناغ و ‪ 6-12‬سانت در‬
‫میدکالویکل راست)‬

‫‪ Shifting dullness.‬برای تشخیص آسیت انجام میشود‪ .‬ابتدا وقتی بیمار طاقباز خوابیده بخش تیمپان و‬
‫مات(‪ )dullness‬را مشخص میکنیم‪ .‬همین کار در حالت بیمار به پهلو انجام میشود‪ .‬اگر تفاوت این دو بیش از یک‬
‫سانت بود یعنی بیمار آسیت دارد و تست مثبت است چون مایع‬
‫آسیت با خوابیدن بیمار به یک پهلو به همان سمت شیفت پیدا‬
‫میکند‪.‬‬

‫در روش دیگر(‪ )fluid wave‬پزشک همکار دست خود را در خط وسط شکم گذاشته و شما‬
‫ضربه آهسته به یک طرف وارد کنید‪ .‬در صورت وجود آسیت موج مایع زیر دست احساس می‪-‬‬
‫شود‪.‬‬

‫‪6|Page‬‬
 ‫عالمت روزینگ‪ :‬دست را بر ربع تحتانی چپ شکم به طور عمقی فشار میدهیم‪ ،‬اگر بیمار‬
‫در سمت تحتانی راست دچار درد شود روزینگ مثبت و نشانهی آپاندیسیت است‪.‬‬

‫عالمت مورفی‪:‬انگشتان را در لبه دنده راست و زیر کبد قالب میکنیم و از بیمار میخواهیم نفس عمیق بکشد‪ .‬اگر در‬
‫تنفس وقفه افتاد و بیمار دچار درد شد احتمال کوله سیستیت حاد وجود دارد‪.‬‬

‫فتق‪ :‬به بیمار میگوییم به جلو خم شود‪ ،‬اگر نسبت به حالت عادی‪ ،‬شکم برآمدهتر شود‬
‫یعنی بیمار فتق دارد‪.‬‬

‫آپاندیسیت با درد کولیکی در اطراف ناف شروع میشود و به مرور به ربع تحتانی راست مایل میشود‪ .‬در آپاندیسیت اگر‬
‫بیمار سرفه کند‪ ،‬محل قرارگیری آپاندیس(نقطه مک بورنی) درد میگیرد‪ .‬این نقطه در ‪0‬سانتی خطی که ‪Ant sup iliac‬‬
‫‪ spine‬را به ناف وصل میکند قرار دارد‪.‬‬

‫بخش بندی دستگاه گوارش‬

‫‪7|Page‬‬
 ‫بخش روماتولوژی‬

‫در روماتولوژی تکنیکهای معاینهی نگاه و لمس مهم است‪ .‬در اینجا معاینه از اندام فوقانی شروع میشود‪ .‬سپس اندام‬
‫تحتانی و آگزیال را بررسی میکنیم‪.‬‬

‫در معاینه اندام فوقانی بررسیهای زیر انجام میشود‪:‬‬

‫تشخیص تورم و جنس آن‪:‬‬

‫قوام موج دار شبیه آب‪ :‬تورم مایع‬ ‫‪‬‬

‫قوام گوشتی‪ :‬هایپرتروفی سینوویال‬ ‫‪‬‬
‫قوام سخت‪:‬استخوان‬ ‫‪‬‬

‫به وجود اریتم یا آتروفی عضالت پشت دست دقت شود‪.‬‬

‫بررسی گرمای مفصل‪ :‬با دیستال همان اندام مقایسه میشود‪ .‬مفصل باید سردتر یا نهایتا همدما باشد‪.‬‬

‫برای معاینه آرنج‪ ،‬زایده اولکرانون و اپیکندیل داخلی و خارجی مشاهده و لمس شود تا در صورت وجود بورسیت آن را‬
‫تشخیص دهیم‪ .‬خط مفصلی آرنج هم از نظر افیوژن و هایپرتروفی سینوویال و سطح اکستنسور ساعد دست برای وجود‬
‫نودول آرتریت روماتوئید چک شود‪.‬‬

‫‪ Range of motion‬مفصل مچ ‪ :‬بر اساس واکنش بیمار به نیرویی که دست شما به مفصل وارد میکند از یک تا چهار‬

‫نمره میگیرد‪:‬‬

‫‪ : +1‬بیمار با شکایت درد مراجعه کرده ولی موقع معاینه‪ ،‬تغییری حس نمیکند‬ ‫‪o‬‬
‫‪ : +2‬با نیروی وارده‪ ،‬تغییر چهره میدهد‬ ‫‪o‬‬
‫‪ : +3‬عالوه بر تغییر چهره‪ ،‬مفصل را پس میکشد‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ : +4‬به علت درد شدید‪ ،‬اجازه معاینه به پزشک نمیدهد‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪8|Page‬‬
 ‫خط مفصل مچ جایی است که در دست فرورفتگی دارد‪ .‬در بیمار روماتوئید آرتریت این فرورفتگی پر میشود‪.‬‬

‫برای معاینهی مفصل متاکارپوفارنژیال‪ ،‬دو دست را در دو طرف انگشت قرار میدهیم‪ .‬برای بررسی وجود تندرنس یا مایع‬
‫در مفصل‪ ،‬دو انگشت یک دست را در کنارههای مفصل انگشت و دو انگشت دست دیگر را در باال و پایین مفصل قرار‬
‫میدهیم‪ .‬برای لمس مفصل مچ و مفاصل بین انگشتی هم از همین روش استفاده میشود‪.‬‬

‫محدوده حرکت مچ دست‪ :‬ابداکشن‪ ،‬اداکشن‪ ،‬سوپینیشن(باز کردن مچ) و پرونیشن (خم کردن مچ)‬

‫آتروفی تنار در سندرم تونل کارپال( فشار به عصب مدین) و آتروفی هاپوتنار در تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار رخ‬
‫میدهد‪.‬‬

‫در ‪ R.A‬گرهی بوچارد در مفصل ‪ PIP‬و در استئوآرتریت گرهی هبردن(شکل باال چپ) در مفصل ‪ DIP‬زیر انگشت‬
‫معاینهگر لمس میشود‪ .‬به عالوه در ‪ R.A‬ظاهر کف دست تغییر میکند و دچار خمشدگی میشود‪ (.‬در این بیماری‪،‬‬
‫مفصل ‪ DIP‬درگیر نمیشود) ویژگیهای دیگر دست بیمار مبتال به روماتوئید آرتریت هم توضیح داده شد که در شکل‬
‫صفحه بعد مشاهده میکنید‪.‬‬

‫‪9|Page‬‬
 ‫دفرمیتی ‪ :Boutonnier‬هایپرفلکشن ‪ PIP‬و هایپراکستنشن ‪DIP‬‬

‫‪ :Phalen sign‬بیمار مچ دو دست خود را ‪ 35-65‬ثانیه به سمت پایین بگیرد (مطابق شکل)‪ .‬اگر‬
‫انگشت دوم‪،‬سوم و چهارم گزگز کرد‪ ،‬تست مثبت است‪.‬‬

‫‪ :Tinel sign‬به آرامی ضربه ای به سطح اکستنسور در محل مچ دست( عصب مدین) وارد میکنیم‪،‬‬
‫درد و گزگز در انگشت دوم‪،‬سوم و چهارم‪ ،‬تیندل مثبت است‪.‬‬

‫در معاینه اندام تحتانی بررسیهای زیر انجام میشود‪:‬‬

‫همراستا بودن زانوها‪ ،‬وجود پای پرانتزی‪( Flexion contracture ،‬وقتی در حالت درازکش بین زانو و زمین فاصله می‪-‬‬
‫ماند) (شکل زیر)‪،‬ریزش پراکنده موهای ساق پا‪ ،‬دفورمیتی واروس و والگوس (هنگام راه رفتن مشخص میشود)‪ ،‬صدای‬
‫ترق تروق هنگام راه رفتن که بیماری پاتلوفمورال را مطرح میکند‪ .‬این درگیریها‪ ،‬معموال قرینه است و در دو پا وجود‬
‫دارد‪.‬‬

‫‪10 | P a g e‬‬
 ‫بررسی افیوژن مفصل زانو‬

‫‪ : Bulge sign‬مفصل را از باال میدوشیم و مایع موجود در‬

‫آن را به سمت خارج میبریم‪ .‬در همین حال با انگشت‬
‫همان دست به لبه خارجی زانو ضربه آرامی وارد می‪-‬‬
‫کنیم‪.‬اگر موجی از مایع در سمت داخل زانو زیر دست دیگر‬
‫احساس شود‪ ،‬عالمت مثبت است‪.‬‬

‫اگر مایع به قدری زیاد باشد که سریعا فضای مفصلی را‬

‫مجدد پر کند‪ ،‬بالژ منفی کاذب است‪.‬‬

‫دو تست پایین برای افوزیون زیاد مناسبتر است‪.‬‬

‫‪ : Ballon sign‬از داخل به مفصل ضربه میزنیم و موج مایع را با انگشت دیگر در‬
‫بخش خارجی مفصل احساس میکنیم و برعکس‪.‬‬

‫‪( Ballotte‬بالتمان) ‪ :‬مفصل زانو را از دو طرف جمع میکنیم و با انگشت اشاره چک میکنیم که‬
‫پاتال حالت غوطهور دارد یا نه‪.‬‬

‫کیست ‪ :Baker‬تورم کیستی قابل لمس در سطح داخلی حفره پوپلیتئال‪.‬‬

‫بورسیتهای دیگر هم در فضای پاتال و پوپلیتئال بررسی شود‪.‬‬

‫‪11 | P a g e‬‬
 ‫مچ پا‬

‫بررسی تورم‪ ،‬دمای مفصل‪ ،‬تندرنس و ‪ range of motion‬بررسی شود (مفصل مچ را به عقب و جلو خم کنید)‬

‫مفصل متاتارسوفارنژیال را بین انگشت شست و اشاره لمس کنید ( دو انگشت در دو طرف مفصل قرار بگیرد) و یا از‬
‫سطح قدامی فشار دهید تا مقاوت مفصل به فشار سنجیده شود‪.‬‬

‫ممکن است به علت قوس کف پا‪ ،‬مچ پا به سمت داخل انحراف پیدا کند که به آن ‪ Heel varus‬می گویند و یا‬
‫کالوزیته(پینه) ایجاد شود‪.‬‬

‫ستون محوری بدن ( آگزیال)‬

‫ستون فقرات طبیعی باید کیفوز سینهای و لوردوز کمری و گردنی داشته باشد‪ .‬این انحناها در برخی بیماریها مانند‬
‫اسپوندیلیت انکیلوزان از بین میرود‪.‬‬

‫در مراحل اول روماتوئید آرتریت هم مفصل آتالنتوآگزیال(‪ )C1,C2‬درگیر است‪.‬‬

‫برای بررسی ‪ range of motion‬شانه از بیمار میخواهیم دست را پشت سر و‬

‫پشت کمر ببرد( حرکت همزمان ادداکشن و اینترنال روتیشن در سمت راست‬
‫تصویر و ابداکشن و اکسترنال روتیشن در تصویر چپ)‪.‬اگر نتوانست آن را انجام‬
‫دهد فلکشن‪ ،‬اکستنشن‪ ،‬ابداکشن‪ ،‬ادداکشن‪ ،‬اینترنال و اکسترنال روتیشن به طور‬
‫مجزا چک شود‪.‬‬

‫برای بررسی ‪ range of motion‬مهرهای کمری تست شوبر انجام میشود‪ .‬به این منظور ابتدا بیمار به حالت ایستاده قرار‬
‫گرفته و پزشک ‪ pos sup iliac spine‬را با خط فرضی به هم وصل کرده و آنجا و ‪15‬سانت باالتر آن را عالمت می‪-‬‬
‫زند‪.‬سپس بیمار بدون خم کردن زانو‪ ،‬به جلو خم شود‪ .‬فاصلهی بین دو خط عالمتگذاری شده دوباره اندازهگیری میشود‪.‬‬
‫در فرد سالم این فاصله از ‪13‬سانت بیشتر است‪(.‬شوبر منفی)‬

‫‪12 | P a g e‬‬
 ‫معاینه مفصل هیپ‬

‫‪ :Rolling‬در حالی که پا صاف است‪ ،‬فمور را در چهار جهت میچرخانیم (ابداکشن‪ ،‬ادداکشن‪ ،‬چرخش به داخل و‬ ‫‪‬‬
‫خارج)‪.‬اگر درد داشت احتماال آرتریت هیپ دارد‪.‬‬

‫دق پاشنه (‪ :)heel tapping‬در حالی که بیمار دراز کشیده با یک دست ساق پا را‬ ‫‪‬‬
‫ثابت نگه داشته و با دست دیگر به پاشنه بیمار ضربه میزنیم‪ .‬اگر درد احساس کرد یعنی‬
‫(‬ ‫هیپ مشکل پاتولوژیک دارد‪.‬‬

‫پاتریک(فابر) ‪ :‬در حالی که بیمار خوابیده پایش را به حالت‬ ‫‪‬‬

‫‪ 4‬قرار میدهیم‪.‬یک دست روی هیپ سمت مقابل و دست دیگر بر‬
‫زانوی باال آمده قرار میگیرد‪.‬اگر هیپ درگیر باشد‪ ،‬سمتی که دست‬
‫پزشک به روی زانو است درد میگیرد‪.‬‬

‫تست الزیک‪ :‬وقتی بیمار درازکشیده است‪ ،‬پایش را به شکل پاسیو باال میآوریم‪ .‬اگر قبل از رسیدن به زاویه ‪ 75-85‬درجه‬
‫بیمار درد احساس کرد و درد مشابه درد همیشگی بیمار باشد‪ ،‬تست مثبت است و باید ‪ L5‬و ‪( S1‬عصب سیاتیک) همان‬
‫طرف بررسی شود‪.‬‬

‫‪13 | P a g e‬‬
 ‫دیسکوپاتی‬

‫‪ o‬اگر بیمار کمر درد دارد و نمیتواند روی پاشنه بایستد‪ L5 ،‬مشکل دارد‪.‬‬
‫‪ o‬اگر بیمار کمر درد دارد و نمیتواند روی پنجه بایستد‪S1 ،‬مشکل دارد‪ ( .‬میتوان دست را روی کف پای بیمار گذاشت و‬
‫از او خواست به دست فشار وارد کند)‬

‫معاینه ‪ active force‬در بررسی درماتومیوزیت و پلیمیوزیت انجام میشود به شرح زیر‪:‬‬

‫‪ :‬اصال انقباض ندارد‬ ‫‪‬‬

‫‪ : ‬انقباض جزئی و سفتی عضله‬

‫‪ : ‬بتواند پا را بلند کند ولی فقط افقی حرکت دهد‬

‫‪ : ‬پا را باال میآورد ولی نمیتواند باال نگه دارد‬

‫‪ : ‬پا را باال میآورد اما در برابر قدرت دست معاینهگر نمیتواند مقاومت کند‪.‬‬

‫‪ : ‬پا را باال میآورد و در برابر قدرت دست مقاومت میکند‪.‬‬

‫‪.‬‬

‫‪14 | P a g e‬‬
 ‫بخش ریه‬

‫‪ -4‬سمع‬ ‫‪ -3‬دق‬ ‫‪-2‬لمس‬ ‫معاینه قفسه سینه‪ -1 :‬نگاه‬

‫نگاه‬

‫قفسه سینه و تعداد حرکات تنفسی مشاهده شود‪ .‬تعداد تنفس طبیعی فرد بالغ(درحالت استراحت) ‪ 14-18‬عدد در دقیقه‬
‫است‪.‬هنگام نفس کشیدن باید حرکات دو ریه متقارن باشند‪ .‬به وجود یا عدم پارادوکس شکمی(به کارگیری عضالت فرعی‬
‫هنگام تنفس) هم دقت شود‪ .‬به اشکال غیرطبیعی قفسه سینه( بشکهای‪ ،‬قیفی‪ ،‬کبوتری‪ ،‬کیفواسکولیوز) هم توجه شود‪.‬‬
‫تنفس ‪ :Cheyne–Stokes‬یک فرم غیرطبیعی تنفسی به صورت دوره متناوب هایپرپنه‪ ،‬هیپوپنه و آپنه‪ .‬این اختالل بیشتر‬
‫در بیماری با مشکل مغزی به خصوص کما دیده میشود‪.‬‬
‫تنفس ‪ :Biot‬نامنظم بودن تنفس همراه آپنهی طوالنی‬
‫تنفس‪ : Kussmal‬تنفس سریع و عمیق‬
‫‪ :)PND(Paroxysmal noctural dyspea‬دوره ناگهانی تنگی نفس و ارتوپنه‪.‬بیمار چن ساعت بعد از خواب‪ ،‬بیار می‪-‬‬
‫شود و مجبور میشود برای رفع تنگی نفس پنجه را باز کند‪.‬‬
‫ارتوپنه‪ :‬تنگی نفس در زمان دراز کشیدن بیمار( به علت نارسایی قلب چپ)‬

‫لمس‬

‫‪ ‬بررسی میزان اتساع قفسه سینه (‪)Respiratory Expansion‬‬

‫‪ ‬بررسی ‪tactile fremitus‬‬

‫برای بررسی قدرت اتساع ریه‪ ،‬دو دست را در پایینترین بخش ریه قرار داده و به هم نزدیک‬
‫میکنیم طوری که پوست بین دو دست کمی چروک بخورد‪ .‬از بیمار میخواهیم نفس عمیق‬
‫بکشد‪ .‬در فرد نرمال فضای بین دو انگشت پزشک بعد از تنفس عمیق‪ 4-0 ،‬سانت تغییر میکند‪.‬‬

‫‪15 | P a g e‬‬
‫‪ :tactile fremitus‬در حالی که دستمان از بخش اولنار بر سطح ریه بیمار است‪ ،‬از‬
‫او میخواهیم عدد ‪ 44‬را تلفظ کند‪ .‬معاینهکننده لرزش ریه را در زیر دست احساس‬
‫میکند‪ .‬همچنین این تکنیک را با کف دست به صورت قرینه در هر دو ریه‪ ،‬در نقاط‬

‫زیر انجام میدهیم‪.‬‬

‫این صداها در پنومونی تشدید و در پنوموتوراکس‪ ،‬پلورال افیوژن‪ ،‬فیبروز پرده‬

‫جنب و هر بیماری که مانع انتقال امواج به دست شود‪ ،‬کاهش مییابد‪.‬‬

‫دق‬
‫برای دق ریه از تکنیک نردبانی استفاده میشود‪ .‬یعنی از باالی یکی از ریهها شروع به دق کرده و به صورت نردبانی در ریه‬
‫مقابل پایین میرویم‪ (.‬مطابق شکل)‬
‫البته نیازی به دق کردن همهی نقاطی که در شکل مشخص شده نیست‪ .‬دق در حاشیه کلی ریه در قدام و خلف انجام می‪-‬‬
‫شود‪.‬‬
‫دق طبیعی در ریه رزونانس است‪.‬‬
‫مثالهایی از دق غیرطبیعی‬
‫ماتیته( خفگی صدا)‪ :‬پنومونی‪-‬پلورال افیوژن‪-‬آتلکتازی‬
‫هایپررزونانس‪ :‬آسم‪-‬آمفیزم‪COPD -‬‬
‫تیمپان(طبل مانند)‪ :‬پنوموتوراکس ‪massive‬‬

‫‪16 | P a g e‬‬
 ‫سمع‬

‫مهمترین بخش معاینه در بخش ریه است‪ .‬در بخشهای مختلف ریه صداهای متفاوتی شنیده میشود‪ .‬کاهش صدای تنفسی‬
‫در نقطه مورد نظر در اثر کاهش جریان هواست‪ .‬به وجود صدای اضافی هم باید توجه شود‪.‬‬

‫محل صداهای تنفسی ریه و ویژگی آنان‪:‬‬

‫‪ ‬وزیکوالر‪ :‬تقریبا در تمام ریه شنیده میشود‪.‬مدت دم در آن بیشتر از بازدم است و شدت آن مالیم است‬
‫‪ ‬برونکووزیکوالر‪ :‬در قدام در دومین فضای بین دندهای و در خلف در بین دو کتف شنیده میشود‪ .‬طول دم و بازدم‬
‫یکیست و شدت آن متوسط است‬
‫‪ ‬برونشیال‪ :‬خیلی مهم است‪ .‬در بخش دسته جناغ (مطابق شکل) شنیده میشود و مدت دم آن کمتر از بازم است‪ .‬شدت‬
‫صدای آن بلند است (در بیماری پنومونی و انسداد ناقص مجاری هوایی به آن توجه شود)‬
‫‪ ‬تراکئال‪ :‬بر سطح نای شنیده شده و طول دم و بازدم یکسان دارد ولی شدت صدای آن خیلی بلند است‪.‬‬

‫‪17 | P a g e‬‬
 ‫پس بر حسب شدت صدا‪ :‬تراکئال> برونشیال> برونکووزیکوالر> وزیکوالر‬

‫صداهای اضافی تنفسی‪:‬‬

‫‪ -1‬منقطع( لحظهای از دم یا بازدم)‬
‫‪ o‬کراکل ( رال) ‪ :‬در معاینه افتراق انواع آن مهم نیست‪ .‬در ‪ ،HF‬برونشیت مزمن‪ IPF،‬رخ میدهد‬
‫‪ : Fine ‬آهسته و زیر و خیلی کوتاه‬
‫‪ : Course ‬مدت زمان آن بیشتر و قویتر است‬
‫‪ -2‬مداوم‬
‫‪ o‬ویز ‪ :‬صدای زیر و سوت مانند(خرخر) است در مجاری هوای کوچک (آسم)‬
‫‪ o‬رونکا‪ :‬صدای خشنتر مانند صدای خروپف یا ترکیدن حباب‪ .‬در مجاری هوای بزرگ (پنومونی)‬

‫‪ :Stridor‬صدای خرخر در مجاری هوایی فوقانی به علت جسم خرجی یا اپیگلوتیت‬

‫اگر صدای تنفسی برونشیال در جای غیرطبیعی شنیده شد تستهای زیر انجام میشود‪:‬‬

‫برونکوفونی‪ :‬در حالت طبیعی وقتی بیمار عدد ‪ 44‬یا ‪1‬و‪( 1‬یکویک) را تلفظ میکند صدای آن از گوشی گنگ شنیده می‪-‬‬
‫شود‪ .‬اگر پزشک صدا رو از سطح قفسه سینه(با استتوسکوپ)واضح و بلند شنید‪ ،‬برونکوفونی نام دارد‪.‬‬

‫اگوفونی‪ :‬بیمار " اییی" تلفظ میکند ولی با گوشی صدای" ‪ "A‬شنیده میشود‪ ( .‬در پنومونی لوبار)‬

‫‪ :Whispered pectoriloquy‬بیمار با نجوا ‪ 44‬را میگوید‪ .‬در صورت وجود پاتولوژی صدا را واضح میشنویم‪.‬‬

‫‪18 | P a g e‬‬
 ‫بخش اورژانس ( معاینه سر و گردن)‬

‫در این بخش به وجود موارد زیر در بیمار توجه میکنیم و در صورت وجود در برگه شرح حال ثبت میکنیم‪:‬‬
‫پوست‬
‫تغییر رنگ پوست‬ ‫استریا‬ ‫خارش‬ ‫خشکی‬ ‫زخم‬ ‫توده‬ ‫بثورات‬
‫اکیموز‬ ‫ریزش مو در اندام دیستال‬ ‫تغییر رنگ مو وناخن‬ ‫پتشی‬ ‫پورپورا‬
‫ایکتر‬ ‫خال پیگمانته‬ ‫خراش‬

‫اکیموز‬

‫‪ :Stria‬خطوط صورتی یا سفید رنگ روی پوست که در اثر کشش بیش از حد و پاره شدن رشتههای االستین ایجاد می‪-‬‬
‫شود‪ .‬این خطوط در برخی مردان در دوران بلوغ به دنبال افزایش حجم عضالت و در خانمها در سه ماهه سوم بارداری‬
‫دیده میشود‪.‬‬

‫در آنمی وقتی ‪ Hb‬کمتر از ‪ 8‬شود‪ ،‬خطوط کف دست به رنگ پوست دست درمیآید‪.‬‬

‫‪19 | P a g e‬‬
 ‫سر و گردن‬

‫دندان مصنوعی‬ ‫گواتر‬ ‫سیاهی رفتن چشم‬ ‫ضربه به سر‬ ‫سرگیجه‬ ‫سردرد‬

‫گلودرد(فارنژیت)‬ ‫آفت یا زخم دهان‬ ‫خشونت صدا‬ ‫خشکی دهان‬ ‫درد یا سفتی گردن‬

‫لنفادنوپاتی(‪ )LAP‬گردنی‬ ‫ترک گوشه لب(شیلوزیس)‬ ‫آرتروز گردن‬ ‫توده در گردن‬

‫عدم تقارن صورت(در صورت فلج احتمالی اعصاب آن)‬ ‫شکل و اندازه جمجمه (هیدروسفالی)‬

‫ریزش پراکنده موی سر‬

‫سردرد‪ :‬نشانهی شایع که نیاز به بررسی دقیق دارد (هفت ویژگی درد را از بیمار بپرسید)‪.‬شایع ترین انواع آن سردرد تنشی‬
‫است که در ناحیه گیجگاهی وجود دارد و سردرد میگرنی که اغلب سابقهی خانوادگی مثبت دارد و به نور حساس است‪ .‬از‬
‫بیمار سوال شود هنگام سردرد عالئم همراه مانند حالت تهوع یا استفراغ دارد (شک به میگرن و به احتمال کمتر تومور)‪.‬آیا‬
‫تغییر وضعیت سر‪ ،‬درد را تشدید میکند؟ (شک به تومور یا سینوزیت)‬

‫خشونت صدا‪ :‬به علت مصرف سیگار‪ ،‬استفاده بیش از حد از صدا‪ ،‬هایپوتیروئیدی و یا هنگامی که تودهای به عصب حنجره‬
‫فشار بیاورد‪.‬‬

‫لنفادنوپاتی گردنی به علت التهاب‪ ،‬بدخیمی یا ایدز است‪ .‬لنفادنوپاتی در سوپراکالویکل حتما پاتولوژیک است‪.‬‬

‫خشکی دهان‪ :‬علت شایع آن دهیدراته شدن بدن و علت نادر آن سندرم شوگرن است‪.‬‬

‫گوش‬

‫سرگیجه‬ ‫ترشح‬ ‫عفونت‬ ‫گوش درد‬ ‫وزوز گوش‬ ‫کاهش شنوایی‬

‫شدت شنوایی نسبت به نجوا کردن سنجیده میشود‪ .‬اگر مشکلی احساس شد برای افتراق مشکل هدایتی از حسی‪-‬عصبی‬
‫از تست وبر و رینه استفاده میشود‪.‬‬

‫‪20 | P a g e‬‬
‫تست وبر‪ :‬دیاپازون در حال ارتعاش به روی خط وسط پیشانی‪ ،‬چانه یا دندان گذاشته میشود‪ .‬اگر‬
‫شنوایی هر دو گوش یکسان بود(و یا بیمار گفت آن را در وسط سر احساس میکند)‪ ،‬یعنی قدرت‬
‫شنوایی طبیعی است‪ .‬اگر یک گوش بیمار کمتر شنید به معنی اختالل مسیر حسی‪-‬‬
‫عصبی(استخوانی) همان سمت یا اختالل مسیر هدایتی( آسیب به حلزون یا عصب ‪ )8‬گوش مقابل‬
‫میباشد‪ .‬از این تست برای تعیین کاهش شنوایی یکطرفه استفاده میشود‪.‬‬

‫تست رینه ‪ :‬دسته دیاپازون مرتعش را در پشت گوش روی استخوان ماستوئید‬
‫بگذارید ‪ .‬مریض در این حالت صدا را از طریق استخوان میشنود ‪ ،‬به او بگویید که‬
‫هر وقت صدا قطع شد بگوید‪ .‬به محض عالمت دادن ‪ ،‬دو شاخه دیاپازون را در‬
‫جلو همان گوش قرار دهید (همیشه هدایت هوایی بیشتر از هدایت استخوانی‬
‫است)‪ .‬در اختالل شنوایی هدایتی‪ ،‬صوت هدایت شده توسط استخوان به همان‬
‫میزان یا طوالنی تر از صوت هدایت شده از طریق هوا شنیده می شود در حالیکه در‬
‫اختالل شنوایی حسی ‪-‬عصبی‪ ،‬صوت هدایت شده از طریق هوا طوالنی تر از صوت هدایت شده توسط استخوان می باشد‪.‬‬

‫بینی‬

‫اپیستاکسی(خون دماغ)‬ ‫گرفتگی بینی‬ ‫رینوره(خروج ترشح از بینی)‬ ‫مشکل سینوسها(سینوزیت)‬

‫انحراف بینی‬ ‫خارش‬ ‫پولیپ بینی‬

‫رینوره اغلب با احتقان و احساس گرفتگی در بینی همراه است‪ .‬ممکن است به علت عفونت ویروسی‪ ،‬آلرژی و یا حتی‬
‫خروج مایع ‪ CSF‬بعد از تروما باشد ( در این مورد مایع شفاف است و یکطرفه از بینی خارج میشود)‬

‫ممکن است به علت مصرف کوکائین بینی دچار زخم یا سوراخشدن تیغه مرکزی شود‪.‬‬

‫‪21 | P a g e‬‬
 ‫چشم‬

‫اشکریزی مفرط‬ ‫قرمزی‬ ‫درد‬ ‫خشکی چشم‬ ‫استفاده از عینک‬

‫لکههای بینایی‬ ‫کاتاراکت‬ ‫گلوکوم‬ ‫تاری دید‬ ‫دیپلوپی (دوبینی)‬

‫گزانتالسما‬ ‫پتوز‬ ‫گل مژه‬ ‫لوچی(‪)Strabismus‬‬ ‫اگزوفتالمی‬

‫زردی اپیاسکلریت‬ ‫کونژکتیویت‬

‫اگر حاشیهی چشم قرمز‪-‬صورتی باشد‪ ،‬یعنی هموگلوبین حداقل باالی ‪ 15‬است‪.‬‬

‫تاری دید‪ :‬در کل میدان وجود دارد یا قسمتی از آن؟ مرکزی‪ /‬محیطی یا فقط در یک چشم است؟ (گلوکوم باعث از دست‬
‫دادن بینایی در محیط چشم و کاتراکت باعث از دست دادن تدریجی دید مرکزی میشود)‬

‫دیپلوپی‪ :‬در ضایعه ساقهی مغز یا مخچه یا فلج چند عصب خارج چشمی‬

‫کونژکتیویت‬ ‫پتوز‬ ‫گل مژه‬

‫‪Strabismus‬‬ ‫اگزوفتالمی‬ ‫گزانتالسما‬

‫‪22 | P a g e‬‬
‫بررسی شش جهت اصلی نگاه ‪ :‬به این منظور خودکار یا هر شی دیگر را در مقابل چشمان بیمار قرار داده و از او می‪-‬‬
‫خواهیم حرکت شی را دنبال کند‪ .‬اعصاب اصلی چشم ‪ 6‬و ‪ 4‬و ‪ 3‬است‪ .‬نحوه عصبدهی به عضالت چشم راست را در‬
‫شکل مشاهده میکنید‪.‬‬

‫نیستاگموس‪:‬‬
‫حرکت ناگهانی و غیر ارادی چشمها (در جهت افقی و یا عمودی) است‪ .‬معموال در دو چشم دیده میشود و با نگاه به شی‬
‫و دنبال کردن آن تشدید میشود‪.‬‬

‫در فلج عصب ‪ ،3‬واکنش به نور( مستقیم یا ثانویه به چشم دیگر) وجود ندارد‪.‬‬

‫‪ :Lid lag‬از بیمار میخواهیم با چشمانش حرکت شی ای که به آرامی باال و پایین میبریم را دنبال کند‪ .‬در فرد سالم در‬
‫این حالت فقط سیاهی چشم دیده میشود ولی در بیمار هایپرتیروئیدی بخش بیشتری از سفیدی چشم مشخص می‪-‬‬
‫شود‪.‬علت آن تاخیر حرکت پلک میباشد‪.‬‬

‫‪23 | P a g e‬‬
 ‫تیروئید‬

‫وقتی در روبهروی بیمار قرار داریم غده تیروئید را از نظر اندازه و تورم نگاه‬
‫میکنیم(تیروئید و نای باید در وسط خط گردنی باشد)‪ .‬از بیمار میخواهیم یک‬
‫لیوان آب بخورد تا حرکت تیروئید و تورم احتمالی آن بهتر مشخص شود‪.‬‬
‫سپس پشت سر بیمار قرار گرفته و ایسموس و دو لب تیروئید را در گودی‬
‫گردن و زیر کریکوئید لمس میکنیم‪ .‬اندازه و قوام تیروئید عادی به اندازهی انگشت شصت میباشد‪ .‬در قوام سفت به‬
‫بیماری هاشیموتو و قوام نرم به گریوز شک میکنیم‪.‬در بیماری گواتر هم تیروئید بزرگتر از حد معمول میشود‪ .‬ممکن‬
‫است در معاینه‪ ،‬زیر دست نودول هم لمس شود ( گواتر مولتی نولر‪ /‬کیست یا سرطان تیروئید)‬

‫اندازه گیری ورید ژوگوالر ) ‪(JVP‬‬

‫ورید ژوگوالر خارجی سطحی است و باالی ترقوه قابل رویت است‪ .‬در حالت طبیعی وقتی فرد‬
‫به پشت دراز کشیده این ورید متسع شده و قابل دیدن است ولی در حالت نشسته محو میشود‪.‬‬
‫در بیمار قلبی در حالت نشسته هم ضربان آن حس میشود این یعنی فشار وارد بر آن باالست‬

‫علل برجستگی ورید ژوگوالر‪ :‬نارسایی بطن راست ‪ ،‬هیپرتانسیون و تنگی پولمونر‪ ،‬تنگی دریچه‬
‫تریکوسپید‬

‫علل کاهش ‪ : JVP‬از دست دادن آب یا خونریزی گوارشی‬

‫برای اندازه گیری‪ ،‬بیمار را در حالت دراز کش قرار داده و زیر سر او را ‪ 35-40‬درجه باالتر قرار می دهیم( البته در ‪65-05‬‬
‫درجه هم میتوان حساب کرد)‪ .‬نبض ورید ‪ 2-3‬سانتی متر باالی ترقوه دیده می شود‪ .‬یک خط کش را باالی منطقه ای که‬
‫نبض ورید ژوگوالر است تنظیم کنید‪ ،‬بعد یک خط کش را به صورت عمود به سطح افق در زاویه جناغی قرار دهید‪ .‬فاصله‬
‫بین خط کش دوم و زاویه لوئیس(‪ )manubrio sternal joint‬را به سانتی متر اندازه گیری کنید(فاصله عمودی بین‬
‫باالترین نقطه نبض ژیگوالر و زاویه استرنال)‪ .‬از آنجایی که از زاویه لوئیس تا دهلیز راست ‪ 0‬سانت فاصله است‪ ،‬فاصلهی‬

‫‪24 | P a g e‬‬
‫اندازهگیری شده را با ‪ 0‬جمع میکنیم‪.‬در این حالت ‪ JVP‬به دست میآید‪ .‬فشار باالتر از ‪ 2/0-3‬سانتی متر( به عالوه ‪ )0‬به‬
‫عنوان غیر طبیعی تلقی می شود و عالمت نارسایی سمت راست قلب است‪.‬‬

‫به پایان آمد این دفتر‪....‬‬

‫‪25 | P a g e‬‬