‫پوهنتون بلخ‬

‫پوهنحی طب‬
‫دیپارتمنت جراحی‬

)Summary of cranial nerves( ‫خالصه ای ازاعصاب قحفی‬

″American association of neurological surgeon″

Translated by Qais Raheen associate professor Dept. neurosurgery at Balkh University

And LIDA Raheen MSc- PG Dip (CLINICAL PHARMACY) (2021)

1
 ‫( ‪) Origin of components and tasks‬‬ ‫منشاٴ‚اجزاﺀ و وظایف‬
‫فایبرهای که در اعصاب قحفی با ان بر خورد می کنیم به قرار ذیل می باشد‪.‬‬

‫فایبر های افرنت سوماتیک‪)SAF( 5‬که حس درد ‚حرارت‚ لمس‚ فشار و حس پروپریوسپتیو‪)Proprioceptive ( 5‬را از طریق رسپتور‬ ‫‪-1‬‬
‫های واقع در جلد ‚مفاصل‚ وتر ها وغیره ‪ ...‬منتقل می کنند ‪.‬‬
‫فایبر های افرنت اتونوم (احشایی )( ‪ ) VAAF‬که ایمپالسها (درد ) را از احشاء منتقل می کنند ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪ - A‬فایبرهای افرنت اختصاصی سوماتیک‪ )SSAF( 5‬که ایمپالسها را از طریق ریسپتور های اختصاصی (چشم ‚ گوش)‪ 5‬منتقل می کنند‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫‪ -3B‬رشته های اختصاصی افرنت احشایی (‪ ) VASF‬که ایمپالسهای ذایقه و بویایی را منتقل می کند‬

‫فایبرهای ایفرنت عمومی سوماتیک (‪ ) SGEF‬که عضالت اسکلیتی را عصبدهی می کنند (‪)11 ‚6 ‚4 ‚3‬‬ ‫‪-4‬‬
‫فایبر های ایفرنت احشایی‪ )VEF( .‬که عضالت ‪ ‚ smooth‬عضالت قلب و غده را هم از طریق سمپاتیک‪ 5‬و هم از طریق پاراسمپاتیک‪5‬‬ ‫‪-5‬‬
‫عصبدهی می کنند ‪.‬‬

‫‪ - 6‬فایبر های ایفرنت اختصاصی ‪ ) )branchiomeric BSEF‬عضالتی که از قوسهای برانکیال مشتق شده اند عصبدهی می کنند ‪.‬‬

‫‪ )V‬جهت عضالت قوس اول ‪ V11‬جهت عضالت قوس دوم ‪ 1X‬جهت عضالت قوس سوم ‪ ‚X X1‬جهت ضالت قوسهای چهارم وبعدی)‬

‫‪Introduction‬‬

‫نام و رول خود را برای مریض معرفی کنید‬ ‫‪-1‬‬

‫نام و تاریخ تولد مریض را درج کنید‬ ‫‪-2‬‬
‫به طور خالصه توضیح دهید که معاینه شامل استفاده از زبان پسند مریض( ‪ ) language friendly‬است‬ ‫‪-3‬‬
‫برای ادامه معاینه رضایت کسب کنید‬ ‫‪-4‬‬
‫از مریض خواهش کنید تقریبا‪″‬به اندازه یک بازو دور تر از شما به چوکی بنیشیند‬ ‫‪-5‬‬
‫دستان را بشوید (‪) Wash your hand‬‬ ‫‪-6‬‬
‫از مریض خواهش کنید که اگر درد دارد قبل از معاینه بشما اظهار کند ‪.‬‬ ‫‪-7‬‬

‫‪Gather equipment‬‬

‫مشعل قلمی ) ( ‪A torch‬جهت معاینه حدقه ها و غیره‪.....‬‬ ‫‪-1‬‬

‫چارت قوه دید ( ‪)Snellen chart‬‬ ‫‪-2‬‬
‫قابهای ایشیارا بخاطری کوری رنگ سرخ و سبز) (‪Ishihara plates‬‬ ‫‪-3‬‬
‫افتاللموسکوپ‪ ) ophthalmoscopes ( 5‬و قطره توسع دهنده حدقه چشم( در صورت ضرورت )‬ ‫‪-4‬‬
‫توته پنبه برای اجرای تست حسیت سطحی ‪) )Cotton wool‬‬ ‫‪-5‬‬
‫سامان االت نوک دار برای معاینات‪ 5‬نورولوژی استفاده میگردد ( ‪) Neuro-tip‬‬ ‫‪-6‬‬
‫پنجه صوتی ‪ 512‬هرتز برای معاینه زوج هشتم و حس ارتعاش (‪) Tuning fork512hz‬‬ ‫‪-7‬‬
‫گیالس اب برای عمل بلعیدن (ازواج‚قحفی نهم ودهم )( ‪) Glass of water‬‬ ‫‪-8‬‬

‫‪General inspection‬‬

‫یک معاینه مختصر عمومی از مریض انجام دهید به دنبال عالیم کلینکی مطرح باشید ‪.‬‬

‫تشوش های گفتاری یا تکلمی ( ‪ :) speech abnormalities‬احتماال‪ ″‬داللت به افت زوج نهم ودهم نماید‬ ‫‪-1‬‬
‫عدم تناظریت وجهی ( ‪ :) Facial asymmetry‬داللت به افت زوج هفتم می نماید ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫ابنارملتی های جفن (‪ :) Eyelid abnormalities‬سقوط جفن داللت به آفت ( پتالوژی ) زوج سوم می کند ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫ابنارملتی های ) ‪ :pupil (pupillary abnormalities‬توسع حدقه در اثر فلج زوج سوم ( پاراسمپاتیک‪ ) 5‬واقع می گردد ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫قیچی چشم یا استرابیزسم ( ‪ :) strabismus‬داللت یا احتمال به آفت زوج سوم جهارم ششم می کند‬ ‫‪-5‬‬
‫اطراف (‪ :) Limbs‬درحین داخل شدن مریض به بازو و پای مریض توجه کنید در کمین یا اشاره به هر گونه ابنارملتی ‪ :‬مانند شخی‬ ‫‪-6‬‬
‫ضعف و باختن حجم عضلی لرزش حرکات فسیکوهای عضلی احتماال‪ ″‬که یکی از سندروم های عصبی را نشان دهد به دنبال اشیا ﺀ یا‬
‫وسایلی در داخل یا اطراف مریض باشید که ممکن است بینش‪ 5‬مفیدی را ارایه دهد بخصوص تاریخچه طبی ووضعیت‪ 5‬کلینکی مریض ‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫وسایل کمکی برای راه رفتن ( ‪ :) Walking aids‬وسایل مربوط راه رفتن با رنج وسیع با پتالوژی عصبی در ارتباط است از جمله‬ ‫‪-7‬‬
‫مریضان پارکنسیون ‚ استروک امراض مخیخی و میساستنی گراوس وسایل کمکی شنوایی ( ‪ () Hearing aids‬سمعک ) غالبا‪ ″‬توسط‬
‫مریضان که دارای مشکالت‪ 5‬عصب وستیبلو‪ 5‬کوکلیار هستند استفاده می شود ( بطور مثال ‪)Meniere’s disease‬‬
‫وسایل کمکی دید (‪) Visual aids‬استفاده از منشور های بصری الکوژنرها ( انسدادی ) ممکن است استرابیسم (‪ ) strabismus‬زمینه‬ ‫‪-8‬‬
‫ای را نشان دهد ‪.‬‬
‫نسخه ها ‪ :‬تجویز نسخه شخصی می تواند مفید باشد) اطالعات مربوط به ادویه های اخیر مریض ‪(.‬‬ ‫‪-9‬‬

‫زوج اول قحفی (عصب بویایی) )‪CN1- Olfactory ( sense of smell‬‬

‫مخاط بویایی‪ 5‬منطقه ای حدود ‪ 2‬سانتی متر مربع از سقف هر حفرۂ انف را پوشانده و به سمت ‪ concha‬فوقانی انف و سپتوم انفی کشیده می‬
‫شود ‪ .‬سلولهای کوچک حسی و سلولهای تقویه کننده‪ 5‬انها در اپی تلیوم کامال‪ ″‬اختصاصی بویایی پراکنده شده اند ‪ .‬در اینجا غده بومن نیز قرار‬
‫گرفته که مایع سروزی یا با صطالح موکوس‪ 5‬بویایی تولید کرده که در ان مواد معطر احتماال‪ ″‬به صورت محلول در می ایند سلولهای حسی‬
‫(رسپتور های بویایی ) نرونهای‪ 5‬دو قطبی می باشند نهایات محیطی انها در سطح اپی تلیوم به شکل موهای کوتاه بویایی می باشند نهایات‪5‬‬
‫مرکزی انها ظریف اند صدها عدد از انها به هم پیوسته تا فتسیکولهای‪ 5‬غیر میلینه یا ‪ Fila olfactoria‬را بسازند در هر طرف تقریبا‪ 20 ″‬فلیا‬
‫وجود داشته که از سوراخهای صفخه غربالی استخوان اتمویید‪ ( 5‬المینا‪ 5‬کرپیروزا ) عبور کرده و به پیاز بویایی متصل می شوند این رشته ها‬
‫فلیا اعصاب بویایی بوده و عقیده برین است که در میان تمامی اعصاب آهسته ترین سرعت انتقال در این اعصاب دیده می شود ‪ .‬به ترتیب پیاز‬
‫بویایی ‚ تراکت بویایی ‚کورتکس (پلیو کورتکس ) در انکوس فص تمپورال و منطقه ساب کالوزال در قسمت داخلی فص اربیتال ادامه دارد ‪.‬‬

‫اختالالت بویایی در اثر حاالت زیر پیدا می شود ‪:‬‬

‫اژنزی یا اگنوزیا ‪ ) )Agnosia‬تراکتهای بویایی که به عنوان ‪ malformation‬منفرد دماغ پیدا می شود ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫مریضی های مخاط بویایی (رینیت‚‪ 5‬تومور نازال )‬ ‫‪.2‬‬
‫پاره شدن ‪ Fila olfactoria‬در اثر شکستگی صفحه غربالی‬ ‫‪.3‬‬
‫انهدام پیازها و تراکتهای بویایی‪ 5‬در اثر کانتوزنهای کانترکوپ معموال در اثر سقوط برروی پشت راس فقدان حس یویایی به طور یک‬ ‫‪.4‬‬
‫طرفه یا دو طرفه ممکن است تنها مدرک عصبی ترومای وارده به منطقه اربیتال باشد ‪.‬‬
‫سینوزیت‪ 5‬اتموئیدال نفیر استاخی استخوان اتموئید و التهاب مننژهای مجاور و فضاهای آنها‬ ‫‪.5‬‬
‫تومور های خط و سط حفره قدامی کرانیال مخصوصا منژیومهای ‪( olfactory groove‬حفره اتموئید ) که باعث پیدایش تریاد فقدان حس‬ ‫‪.6‬‬
‫بویایی سندرم فاستر کندی و اختالل شخصیتی از نوع‪ 5‬لب اربیتال (فقدان مهار ها مثل پارزی جنرال و مریضی لب اربیتال) می گردد‬
‫آدنوم هیپوفیزی که به سمت روسترال کشیده می شود نیز ممکن است باعث صدمه بویایی گردد‬
‫مریضی هایی که لب قدامی تمپورال و قاعده آن را مصاب کند (تومور های انترنسیک واکسترنسیک ) باعث تشنجات و حمالت‬ ‫‪.7‬‬
‫) ‪ Uncinate (Uncinated fits‬به شکل هالوسیناسیونهای ناخوشاینده‪ 5‬یا گه گاه خوشایند بویایی می گردد تشنجات لب تمپورال ممکن‬
‫است با ‪ aura‬بویایی‪ 5‬شروع شود جیروسهای پره پیریفرم و پاراهیپوکامپ (منطقه ‪ 28‬برودمن ) احتماال در درک و تشخیص بوها مقایسه‬
‫آنها با شناخت اولیه بویایی و ارتباط آن با موقعیتهای بخصوصی که این بوها به مشام می رسد دخیل می باشند ‪.‬‬
‫مریض ممکن است از فقدان حس بویایی خود آگاه نباشد در عوض از فقدان حس ذایقه شاکی بوده زیرا که توانایی مریض در درک بوها‬
‫که مسله مهمی در چشایی( ‪ ) taste‬است از بین رفته است ‪.‬‬
‫‪Faster Kennedy syndrome :( optic atrophy in the ipsilateral eye ‚disc edema in the contralateral eye ‚central‬‬
‫)‪scotoma (loss of vision in the middle of the visual field)‚( ICH‬‬
‫معاینه عصب بویایی ‪ :‬سیستم بویایی را می توان با استفاده از بو های مختلف بطور مثال نحناع ‚لیمو‚‪ 5‬قهوه تست کرد‬

‫طرز معاینه توسط استاد اجرا و تکرار گردد ‪.‬علت انوسمی ‪ :‬علل بالقوه زیادی برای انوسمی وجود دارد از جمله ‪:‬‬

‫● انسداد مخاطی انف ‪ :‬که باعث جلوگیری از رسیدن بو به عصب بویایی می شود ‪.‬‬

‫● ترضیض قحف ‪ :‬امکان دارد منجر به قطع شدن فایبر های عصبی بویایی‪ 5‬و منجر به انوسمی گردد ‪ Or parosmia(.‬یا بو های بی جا)‬

‫انوسمی والدی خدری( ‪ ) albinism‬از اثر کمبود پگمنت های شامعه ‪) )absence of olfactory pigment‬‬
‫(‬ ‫● ارثیت ‪ :‬برخی از افراد دارای انوسمی مادرزادی هستند ‚‬

‫● مرض پارکینسون ‪ :‬انوسمی یکی از ویژگیهای اولیه مریضی پارکینسون است‬

‫‪Hyperosmiaa is increased olfactory acuity, and Hypoosmia is diminished olfactory acuity. Anosmia, the‬‬

‫‪inability to recognize odors, may be unilateral or bilateral. Dysosmia is an abnormal sense of smell‬‬

‫‪3‬‬
 ‫‪Vision‬‬ ‫عصب بینایی ‪(CN-11 ) Optic nerve‬‬

‫اطالعات حسی بصری را از شبیکه چشم به دماغ انتقال می دهد مانند عصب بویایی هیچ بخش حرکی در عصب بینایی‪ 5‬هم وجود ندارد ‪.‬‬

‫مردمک ها را تفتیش کنید ‪ ) Pupils( :‬مردمک های چشم حفره ای در مرکز ایرس (‪ ) iris‬است که اجازه می دهد نور به چشم وارد شده و به شبکه‬
‫چشم برسد ‪)Retina (.‬‬

‫اندازه مردمک را ارزیابی_ کنید ‪ :‬اندازه طبیعی مردمک در افراد متفاوت‪ 5‬است و به شرایط نوری بستگی دارد (در روشنی کوچکتر و بزرگتر در‬
‫تاریکی ‪).‬‬

‫معموال‪ ″‬در ‪ infancy‬کوچکتر‪ 5‬و بزرگتر در ‪. .adolescence‬‬

‫● شکل مردمک را ارزیابی کنید ‪ :‬مردمک باید گرد یا ‪ round‬باشد اشکال غیر طبیعی می تواند مادرزادی یا به علت افت پتالوژیک‪ 5‬باشد بطور‬
‫مثال ‪ Synechiae‬خلفی همراه با ‪. uveitis‬‬

‫● مردمک اوج گرفته یا توسع یافته بعد از تروما داللت به تروما شدید قحف می کند ‪.‬‬

‫تناظریت مردمک را ارزیابی_ کنید ‪ :‬به هر عدم تناظریت‪ 5‬در اندازه مردمک توجه کنید ( ‪ ) anisocoria‬این ممکن است غیر پتالوژیک دوام دار و یا‬
‫مربوط پتالوژی واقعی باشد ‪ .‬اگر مردمک چشم مریض با نور شدید بزرگ باقی بماند ( مردمک غیر طبیعی است ) یا مردمک در تاریکی بارزتر‬
‫باشد نشان دهنده مردمک ابنارمل است ‪ .‬عدم تناظریت یا مردمک بزرگ داللت به افت زوج سوم و مردمک کوچک واکنشی( ‪small reactive‬‬
‫‪ ) pupil‬داللت به سندروم هارنر ( ‪ ) Horner′s syndrome‬می کند ‪.‬‬

‫‪Visual acuity‬‬

‫ارزیابی قوه دید ( ‪ distance‬یا فاصله )‬

‫بخاطری ارزیابی قوه دید از چارت های قوه دید استفاده کنید ‪ .‬اگر مریض بطور معمول از عینک های فاصله استفاده می کند اطمینان حاصل کنید که‬
‫این عینک ها برای ارزیابی استفاده می شوند ‪.‬‬

‫مریض را در فاصله ‪ 6‬متری از چارت ‪ snellen‬قرار دهید‬ ‫‪-1‬‬

‫از مریض بخواهد یک چشم را بپوشاند پاینترین خط را که قادر به خواندن ان است بخواند‬ ‫‪-2‬‬
‫یاداشت پایانترین خطی که مریض قادر به خواندنش است بطور مثال ‪ 6/)metric (6‬درمتریک که معادل ‪ 20/20‬در واحد فوت ( ‪)feet‬‬ ‫‪-3‬‬
‫است‬
‫می توانید از مریض بخواهید از طریق ‪ pinhole‬بخواند تا دیده شود ایا بهبودی دید‚ ایجاد می شود اگر بهبودی دید دیده شد داللت به‬ ‫‪-4‬‬
‫ضعف دید بخش ‪ refractive‬است‬
‫این مراحل را در چشم مقابل تکرار کنید ‪.‬‬ ‫‪-5‬‬

‫‪ : :Recording Visual acuity‬قوه دید به عنوان فاصله چارت (عدد) نسبت به تعداد کمترین خط خوانده شده (مخرج) ثبت می شود " اگر‬
‫اضافه تر از نمبر های لین خط پایانی (‪ )over numerator‬را قادر به خواندن باشد ‪ denominator‬است‪".‬‬

‫اگر مریض خط ‪ 6/6‬را بخواند اما ‪ 2‬حرف را نادرست دریافت کند شما به عنوان ‪ ) 2-( 6/6‬ثبت می کنید‬

‫اگر اضافه از سه غلطی باشد شما لین باالی را ریکارد کنید(‪) 6/5 5‬هنگام ثبت دید باید مشخص شود که ایا قوه دید با کمک عینک یا‬
‫)‪ pinhole( PH‬یا یدون وسیله کمکی ) ‪ Unaided ( UA‬است‬

‫)‪Glasses or with pinhole (PH‬‬

‫‪ :Further steps for patients with poor vision‬اگر مریض قادر به خواندن لین باال یا اولی از شش متری نبود یا حتی با ‪‚ pinhole‬اقدام‬
‫به قدم های دیگر ضروری است‪.‬‬

‫● فاصله را کاهش دهید از ‪ 6‬به ‪ 3‬متر و قوه دید را ریکارد کنید (‪) as 3/ denominator‬‬

‫● کاهش دادن فاصله از چارت به یک متری (‪) denominator /1‬‬

‫● ارزیابی کنید که انها انگشتان تان را که باالی کردید اید حساب کرده می تواند (‪)″ ″CF‬‬

‫● ارزیابی کنید که حرکت دست شما را دیده می تواند و ریکارد حرکت یا (‪)″ ″HM‬‬

‫● ارزیابی کنید که دید روشنی دارد (‪ )″ ″LP‬یا دید روشنی ندارد (‪)″ ″NPL‬‬

‫‪4‬‬
 ‫علت ضعیفی قوه دید ‪ :‬کاهش قوه دید دالیل بالقوه زیادی دارد از جمله ‪:‬‬

‫●عیب های انکساری‬

‫‪( ●Amblyopia‬تنبلی چشم)‬

‫●کدورت هایی مانند کترکت یا اسکار قرنیه‬

‫●امراض شبکه مانند تخریب ماکوالی وابسط به سن‬

‫●پتالوژی عصب بینایی‪ 5‬مانند ‪optic neuritis‬‬

‫● افات باالتر در قسمت مسیر های بینایی‬

‫پتالوژی عصب بینایی (‪ ) CN2‬معموال‪ ″‬علت تقلیل قوه دید می باشد ( در طرف ماوف ) در مقایسه اذیما ‪ ( pupil‬پندیدگی دیسک اوپتیکی‪ 5‬از باعث‬
‫افزایش فشار داخل قحف ) اینگونه کمبود ها معموال‪ ″‬قوه دید را تحت تاثیر‪ 5‬قرار می دهد تا زمانی در مرحله اخیری قرار گیرد ‪.‬‬

‫‪Pupillary reflexes :‬‬

‫موثریت‪ 5‬ارزیابی ریفلکس پوپیل‪ :‬قرار دادن مریض در اتاق نور پایین ( ‪ )seated ‚ dim the lights with the patient‬می باشد ‪.‬‬

‫‪:Direct pupillary reflex‬‬

‫باز تاب مستقیم مردمک را ارزیابی کنید چراغ قلمی را به مردمک چشم مریض توجه و مردمک را مشاهده کنید عکس العمل همان طرف را معاینه‬
‫کنید در صورت ریفلکس نورمال پوپیل در مقابل عکس العمل روشنی کوچک میگردد‪.‬‬

‫‪Consensual reflex‬‬

‫بخاطری ارزیابی ریفلکس مردمک طرف مقابل چراغ قلمی را به یکطرف توجه و عکس العمل مردمک حدقه مقابل را نیز مشاهده کنید که مانند‬
‫حدقه طرف تنبه شده تقبض می نماید یا خیر ؟ بصورت نورمال طرف مقابل نیز تقبض می نماید ‪.‬‬

‫تست ‪swing‬‬

‫چراغ قلمی را به سرعت بین دو مردمک حرکت دهد تا نقض نسبی مردمک چشم را بررسی کنید ‪( .‬از طرف استاد چشم باید عملی نشان داده شود )‬

‫‪Accommodation reflex‬‬

‫از مریض بخواهید روی یک شی دور متمرکز کند ( ساعت دیواری ‪ switch /‬برق )‬ ‫‪-1‬‬
‫انگشت خود ررا تقریبا‪ 30-20 ″‬سانتی متر بیش رو چشم ها مریض قرار دهید ( در عوض از انگشت خود مریض )‪:‬‬ ‫‪-2‬‬
‫از مریض بخواهد که به فاصله دور شی را نگاه دارد به انگشت شما که نزدیک می گردد نگاه‪ 5‬کنید‬ ‫‪-3‬‬

‫در ارزیابی مردمک ها باید تقبض را همزمان دو طرفه مشاهده کنید‪.‬‬

‫‪Light reflex test .‬‬

‫از مریض بخواهید که روی هدف تقریبا یک متر دورتر تمرکز کند در حالی که یک مشعل قلمی را به سمت هر دو چشم می تابانید‬ ‫‪-1‬‬
‫ریفلکس قرنیه را در هر دو چشم مشاهده کنید‬ ‫‪-2‬‬

‫● در صورت که محور کره ها چشم نورمال باشد ریفلکس روشنی تمرکز مرکزی و متناظر در هر دو حدقه می باشد‬

‫● انحراف انعکاس نور قرنیه در یک چشم عدم انطباق را نشان می دهد‬

‫‪ :Fundoscopy‬فاندوسکوپی برای ارزیابی عصب بینایی‪ 5‬شامل معاینه ازواج قحفی میباشد که توسط آن ‪ optic disc‬ارزیابی و عالیم‬
‫‪ papilledema‬در مسیر عصب اوبیتک دیده می شود‪ .‬در جریان معاینات ‪ OSCE‬این معاینه را اجرا مشاهدات خود به تفسیر‪ 5‬بیان کنید(‬

‫ازواج قحفی سوم چهارم ششم ‪:‬‬

‫عضالت خارج المنشه کره عین توسطه زوج سوم رکتوس وحشی توسطه زوج سوم و اوبلیک علوی توسطه زوج چهارم ‪EOM (SO4 ‚LR6 ) 3‬‬ ‫تمامی‬

‫‪5‬‬
‫عصب زوج سوم چهارم و ششم پیام های موتوری را برای کنترول حرکات عضالت خارج المنشه چشم و هم برای وظیفه بلند نمودن جفن انتقال‬
‫می دهد همراه زوج سوم رشته های پاراسمپاتیک که مسول عکس العمل برای پاپیولیری می باشد سیر دارد ‪.‬‬

‫‪Eyelids‬‬

‫‪:‬سقوط پلک که ‪ ptosis‬میباشد همراه با حاالت ذیل میباشد‬

‫انت عصب زوج سوم‬ ‫‪-1‬‬

‫هارنر سندروم‬ ‫‪-2‬‬
‫آفت نیورومسکولر بطور مثال میساسننی گراوس‬ ‫‪-3‬‬

‫به طور خالصه انبارملتی های حرکات چشم را که ممکن است ناشی از زمینه آی باشد ارزیابی کنید فلج ( به عنوان مثال زوج سوم چهارم ششم‬
‫پتالوژی عصب دهلیزی‪.‬‬

‫انگشت خود را (یا یک سنجاق ) را تقریبا ‪ 30‬سانتی متر مقابل چشم مریض یگیرید و از آنها پرسان کنید که دقت کند برای هر گونه‬ ‫‪-1‬‬
‫انحراف به چشم ها در حالت اولیه نگاه کنید‬
‫مراقب مریض باشد با حرکت انگشت مریض راس خود را ثابت نگاه کند پرسان کنید در صورت دو بینی‪ 5‬یا درد به شما اطالع دهد‬ ‫‪-2‬‬
‫انگشت خود را از طریق محورهای مختلف حرکات چشم به شکل ‪ H‬حرکت دهید ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫هرگونه محدویت در حرکات چشم را مشاهده کرده و به هرگونه نستاگموس (که ممکن است خود را زیاد کند )توجه داشته داشته باشید‬ ‫‪-4‬‬
‫پتالوزی عصب دهلیزی و یا استروک ‪.‬‬
‫"پاراسمپاتیک ( مسول تقبض حدقه ) فلج ان باعث توسع حدقه می گردد" ‪".‬سمپاتیک ( مسول توسع حدقه ) فلج ان باعث تقبض حدقه می گردد"‪.‬‬

‫‪.‬حرکات چشم را ارزیابی_ کنید (عملکرد عضالت خارج المنشه چشم)‬

‫(وظیفه اولیه باال نمودن است اقدامات ثانویه شامل جمع شدن بطرف داخل و تقرب است‬ ‫‪)SR‬‬

‫(وظیفه اولی بطرف سفلی یا فشرده شدن به پایین وظیفه دوم شامل نزدیک شدن و تدور وحشی کره عین است‬ ‫‪)IR‬‬

‫(تقرب انسی کره عین‬ ‫‪)MR‬‬

‫) دور شدن کره عین یا حرکت بطرف وحشی‬ ‫‪)LR‬‬

‫) وظیفه پایین آوردن دور کردن و تدورانسی کره عین میباشد‬ ‫‪)SO‬‬

‫) باال کردن دور کردن و تدور وحشی کره عین میباشد‬ ‫‪)IO‬‬

‫اسیب به هر یک از عصب قحفی که باعث تحریک عضالت خارج المنشه چشم می شوند می تواند باعث فلج متناظر گردد ‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪CN3 (Oculomotor): pupillary constriction opening the eye (lid elevation) and most extra ocular movements‬‬

‫فلج زوج سوم (‪Oculomotor nerve palsy: )CN3‬تمامی عضالت خارج المنشه چشم را تعصیب می کند به جز از ‪ SO‬که توسط زوج چهارم و‬
‫‪ LR‬توسط زوج ششم تعصیب می گردد ‪ .‬در فلج زوج سوم باالخیره کره عین بطرف پایین و وحشی توضع می کند مریض تیپیک با کره عین که‬
‫بطرف سفلی و بیرون توضع دارد دیده می شود بر عالوه فلج زوج سوم باعث سقوط جفن از باعث فلج عضله ‪ palpebral sup. Levator‬و‬
‫‪ mydriasis‬به نسبت تشوش رشته های پاراسمپاتیکی که عضالت تقبض دهنده پوپیلری سپنکتر‪ 5‬را تعصیب می کند می گردد‪.‬‬

‫‪CN4 trochlear: Downward. Internal rotation of the eye‬‬

‫فلج زوج چهارم ‪ CN4) )Trochlear nerve palsy‬یگانه عضلی که توسط عصب زوج چهارم تعصیب می شود عضلی مایل علوی (‪superior‬‬
‫‪ ) oblique muscle‬است که در نتیجه فلج زوج چهارم قحفی دوبینی عمودی (‪ ) vertical diplopia‬از باعث باختن وظیفه عضلی مایل علوی و‬
‫کشیدن چشم بطرف سفلی ایجاد می شود ‪.‬مریضان غالبا‪ ″‬سعی می کنند این را با کج کردن راس به پیش رو و جمع کردن زنخ خود جبران کنند که‬
‫این مسله دوبینی عمودی را به حد اقل می رساند همچننان فلج این عصب سبب دوبینی‪ 5‬چرخشی (همانطورکه عضله مایل علوی در هنگام کج شدن‬
‫راس به انحراف چشم کمک میکند ) برای جبران ان مریضان مبتال به فلج عصب چهارم راس خود را به طرف مقابل کج تا دو بینی را با هم یکجا (‬
‫‪ ) fuse‬کند ‪.‬‬

‫‪CN6 Abducens: lateral Deviation of the eye‬‬

‫فلج زوج ششم (‪ ) CN6‬یا ‪ Abdomens nerve palsy‬زوج ششم عضله رکتوس جنبی را تعصیب‪ 5‬می کند و فلج ان سبب ‪ squint convergent‬از‬
‫باعث تقرب غیر متقابل چشم (توسط عضله رکتوس‪ 5‬انسی )در نتیجه چشم ها در مقابل هم قرار گرفته نمی تواند ‪.‬می شود ‪.‬‬

‫()‪ ) results in unopposed adduction of the eye (by the medial rectus muscle‬مریضان معموال با دو بینی افقی ( ‪horizontal‬‬
‫‪ ) diplopia‬رو به رو می شوند وقتی انها سعی می کنند به طرف اسیب دیده نگاه کنند بد تر است ‪.‬‬

‫‪ Assessment of strabismus‬قیچی وضعیت است که چشم ها در هنگام نگاه کردن شی از باعث پتالوژی عصب سوم‚ چهارم و ششم به درستی‬
‫در محور هم دیگر قرار نمی گیرد‪.‬‬

‫‪CN5 -Trigeminal:‬‬ ‫)‪Motor – temporal and masseter muscles (jaw clenching.) lateral Ptergoid (lat. Jaw movement‬‬

‫)‪ Trigeminal nerve (CN5‬یا زوج پنجم قحفی‪ _:‬زوج پنجم هر دو اطالعات حسی مربوط‪ 5‬به حس وجه و اطالعات حرکی را به عضالت‬
‫جوینده انتقال می دهد ‪.‬عصب زوج پنجم دارای سه شاخه ‚هر کدام در نواحی خود وظیفه اجرا می کنند (همه در زیر اورده نشده است)‬

‫)‪ : Ophthalmic (V1‬شاخه افتلمیک اطالعات حسی را از روی جلد راس و بینی ‚ ناحیه جبهی‚ پلک فوقانی و همچننان ‪ conjunctiva‬ها و‬
‫قرنیه چشم حمل می کند‪.‬‬

‫)‪ : Maxillary (v2‬این شاخه پیام های حسی را از جفن سفلی رخسار و حفرات انف لب علوی دندانها باالی و بیره ها‪.....‬‬

‫)‪ : Mandibular (V3‬شعبه ‪ mandibular‬اطالعات حسی را از روی زنخ ‚االشه‚ لب سفلی ‚دهن‚ دندانها سفلی بیره ها ‪....‬و همین قسم‬
‫معلومات حرکی را به عضالت جوینده‪ ) masseter‚ temporal‚ medial and lat. Ptergoid ( 5‬و همچننان برای ‪tensor tympani ‚ tensor‬‬
‫‪ velipalatini‚ mylohyoid and digastric muscles‬انتقال می دهد‬

‫‪ Sensory assessment :‬ابتدا احساس را که می خواهید با نشان دادن ناحیه سینه (به طورمثال لمس ظریف ‪ /‬سوزن سوزن) برای مریض‬
‫ارزیابی کنید توضیح دهید مرجعی از احساس را برای حس کردن او فراهم می کنید (با فرض اینکه هیچ نقص حسی در ناحیه ای که در استرنوم‬

‫قرار دارد) نداشته باشد از مریض بخواهد چشمان خود را بیبند‪ 5‬و هر بار که احساس کرد شما‬
‫صورتش را لمس می کنید بلی بگوید ‪..‬‬

‫‪7‬‬
‫‪Assess the sensory component of V1 ‚V2 and V3 by testing light touch and pinprick sensation across regions of the‬‬

‫‪face supplied by each branch:‬‬

‫)‪Forehead ( lat. Aspect ) ophthalmic(V1‬‬

‫)‪⁕Cheek: maxillary (V2‬‬

‫)‪⁕low jaw ( avoid the angle of the mandible as it is supplied by C2/C3 )mandibular branch(V3‬‬

‫شما باید هر منطقه را در دو طرف وجه مقایسه کنید تا به مریض اجازه دهید تفاوتهای ظریف حس را تشخیص دهد ‪.‬‬

‫‪ :Motor assessment‬برای ارزیابی شاخه حرکی ‪ V3‬از عضالت جوینده‪ 5‬استفاده کنید‪..‬‬

‫مشاهده غرض باختن حجم عضلی صدغی ( که در ساحه شقیقه موقعیت‪ 5‬دارد ) و عضالت جوینده ( که در ساحه خلف االشه موقعیت‬ ‫‪-1‬‬
‫دارد ) اجرا گردد ‪ .‬این بطور معمول در عضالت صدغی جاییکه یک نشانه ای فرورفتگی در ناحیه شقیقه مشاهده می شود بیشتر دیده‬
‫می شود‬
‫عضله جوینده ( واقع در خلف االشه ) را به صورت دو طرفه جس کنید در حالی که از مریض می خواهید دندانهای خود را باالی یک‬ ‫‪-2‬‬
‫دیگر فشار دهد که تا به شما امکان ارزیابی و مقایسه حجم عضله را بدهد ‪.‬‬
‫از مریض بخواهید دهان خود را باز کند در حالی که برای ارزیابی عضالت ‪ .Ptergoid lat‬در برابر االشه مقاومت می کنید ممکن‬ ‫‪-3‬‬
‫است در فلج عصب زوج پنجم ناتوانی در باز کردن و انحراف فک در برابر مقاومت‪( 5‬به طور معمول در پهلوی افت است ) ایجاد‬
‫شود ‪.‬‬

‫‪Reflexes‬‬

‫‪Jaw jerk reflex‬رفلکس ‪ jerk jaw‬یک رفلکس کششی است که شامل تکان خوردن جزیی فک به سمت باال در پاسخ به ضربه باالی زنخ است‬
‫این عکس العمل در مریضان با افت نورون حرکی علوی شدید است هر دو مسیر ‪ afferent and efferent‬رفلکس جرکی ( تکان دهنده ) فک‬
‫سفلی داللت به افت زوج پنجم یا شامل عصب تراژمینل می شود ‪.‬‬

‫ارزیابی رفلکس ‪jaw jerk‬‬

‫چگونگی روش را به مریض تشریح و برای ادامه کار رضایت دارد ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫از مریض بخواهد دهن خود را نیمه باز کند ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫انگشتان را بشکل ‪ horizontal‬در سراسرزنخ بگذارید‬ ‫‪-3‬‬
‫با چکش رفلکس انگشتان را تپ کنید‬ ‫‪-4‬‬
‫در فرد سالم این باید باعث بسته شدن مختصر دهن شود اما نزد شصی که ٱفت در نیورون علوی دارند فک به سرعت بطرف باال حرکت‬ ‫‪-5‬‬
‫می کند و باعث بسته شدن مکمل دهن می شود ‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫‪ Corneal reflex‬رفلکس قرنیه شامل پلک زدن غیر ارادی هر دو پلک در پاسخ به تحریک قرنیه یک طرف است ( چشمک زدن مستقیم و غیر‬
‫مستقیم یا ‪ ) )consensual reflex‬شعبه ‪ afferent‬رفلکس قرنیه شامل ‪ V1‬عصب زوج پنجم است در حالیکه شعبه ‪ efferent‬توسط شعبه وسطی‬
‫شاخه های صدغی و ‪ zygomatic‬عصب زوج هفتم می باشد ‪.‬‬

‫برای ارزیابی_ رفلکس ‪:‬‬

‫تشریح کنید که این روش برای مریض چگونه است و برای ارایه ادامه معاینه رضایت دارد‬ ‫‪-1‬‬
‫کنار قرنیه را با یک توته پنبه تماس کنید ( ‪) . gently touch the edge of the cornea using a wisp of cotton wool‬‬ ‫‪-2‬‬
‫در افراد سالم شما باید پلک زدن مستقیم و غیر مستقیم را مشاهده کنید عدم پاسخ چشمک زدن پتالوژی مربوط‪ 5‬به زوج پنجم یا عصب‬ ‫‪-3‬‬
‫وجهی را نشان می دهد ‪.‬رفلکس قرنیه معموال‪″‬در سناریوی ‪ OSCE‬ارزیابی نمی شود با ان هم باید تست را اجرا کنید تا هدف ازمایش‬
‫را درک کنید ‪.‬‬

‫‪CN7 : Facial nerve‬‬

‫‪motor – facial movements . including those of facial expression . closing the eye . and close ing the mout‬‬

‫عصب وجهی بعد از عبور از فورامن ‪ stylomastoid‬از قحف جارج و اطالعات جرکی را به عضالت صورت و عضله ‪ stupedius‬که در‬
‫تنظیم شنوایی نقش دارد منتقل میکند عصب وجهی دارای چهار بخش است که شامل ‪:‬‬

‫سیستم موتوری‬ ‫‪-1‬‬

‫سیستم حسی‬ ‫‪-2‬‬
‫شعبه ذایقه که مسول حس ذایقه ‪ 2/3‬قدامی زبان می باشد‬ ‫‪-3‬‬
‫شعبات پاراسمپاتیکی‬ ‫‪-4‬‬

‫‪9‬‬
 ‫شعبات حرکی که باعث تنبه عضالت وجه می گردد شامل ‪:‬‬

‫عضله ‪ stapedius‬در گوش داخلی موقعیت دارد باعث کنترول ارتعاش عظام گوش می گردد تا سطح شنوایی متعادل باشد‬ ‫‪-1‬‬
‫عضله ‪ stylohyoid‬موقعیت‪ 5‬در عنق با عمل بلعیدن در گیر است‬ ‫‪-2‬‬
‫شعبه خلفی عضله ‪ digastric‬که شامل درگیری حرکات ‪ chewing , swallowing , talking , breathing‬می باشد‬ ‫‪-3‬‬
‫عضالت ‪ facial expresion‬که توسط این عصب کنترول می گردد‬ ‫‪-4‬‬
‫عضالت جبهی حرکات پشانی و ابروهارا کنترول می کند‬ ‫‪-5‬‬
‫عضالت ‪ orbicului oculi‬که عضالت ‪ eyelids‬را کنترول می کند ‪.‬‬ ‫‪-6‬‬
‫عضالت ‪ orbicular Oris‬که حرکات عضالت دهن و لب ها را کنترول می کند ‪.‬‬ ‫‪-7‬‬
‫عضله ‪ buccinator‬که حرکات عضالت دهن و عنق را کنترول می کند ‪.‬‬ ‫‪-8‬‬
‫عضله ‪ platysma‬حرکات عنق و االشه را کنترول می کند‬ ‫‪-9‬‬
‫عضله خلفی جلد راس سر را بطرف خلف حرکت می دهد‬ ‫‪-10‬‬

‫‪Sensory assessment‬‬

‫از مریض سوال کنید که ایا متوجه تغیراتی در حس ذایقه اخیرا‪ ″‬شده است ؟‬

‫‪Motor assessment‬‬

‫ازمریض سوال کنید که ایا تغییری در شنوایی خود احساس کرده است ؟ بخاطری که این عضله در تغیر صدا و کنترول‪ 5‬صدا رول دارد ( فلج در‬
‫عضله ‪ stapedius‬سبب ‪ ( hyperacusis‬یا صدا بیزاری )میگردد‪.‬‬

‫‪Inspection‬‬

‫وجه مریض را در حالت استراحت از نظر عدم تناظریت بررسی کنید توجه خاص به ‪:‬‬

‫● ‪forehead wrinkles‬‬

‫● ‪Nasolabial folds‬‬

‫● ‪Angles of the mouth‬‬

‫‪●Facial movement‬‬

‫از مریض بخواهید تقلید ای از حالت چهره را انجام دهد که دوباره به خاطر عدم تناظریت مشاهده گردد ‪.‬‬

‫● ‪ : :raised eyebrows‬پیشانی را ارزیابی کنید – ابروها ی خود باال ‚ گویی تعجب کرده اید ‪ (.‬و یا خم ابرو )‬

‫● ‪ : : closed eyes‬عضالت حلقوی چشم را ارزیابی کنید ‪ -‬چشمها را بسته کن و نگذار من انها را باز کنم‬
‫● ‪ : Blown out cheeks‬عصالت حلقوی دهن را ارزیابی کنید – رخسار را پر از هوا و نگذارد در مقابل فشار باالی ان هوا خارج شود‪.‬‬

‫● ‪ : smiling‬ارزیابی ‪ zygomaticuus‬بزرگ و ‪ Levator angul‬دهن – برای من خنده بزرگ انجام داده می توانی ؟‬

‫‪ : ● Pursed lips‬بوکسیناتور و عضالت حلقوی دهن را ارزیابی کنید – س ‪ :‬اشپالق (‪ )wisel‬کرده می توانید ؟‬

‫شعبات پراسمپاتیکی ‪:‬‬

‫این شعبات‪ 5‬باعث تنبه عضالت در وجه و اطراف چشم شده از اثر تنبه غدوات اشکیه باعث تولید کمی اشک می گردد عمل ‪ lubricate‬اجرا می‬
‫کند در حین گریستن می ریزد و غدوات سب مندیبولر باعث تولید لعاب دهن با عمل لیبرکانت‪ 5‬خود لقمه را بطرف پایین می راند ‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫فرق بین فلج علوی و سفلی عصب وجهی در جریان کار عملی تمرین گردد‪ /.‬فلج مرکزی در اثر امراض دژنیراتیو‪ 5‬و امراض رگ های دماغی و‬
‫تومور های پونس یا تروما وخونریزی این قسمت به خاطری ارتباط نزدیک به هسته های فاسیال و رشته هاا ایجاد می گردد یا بطور کل فلج عصب‬
‫وجهی از اثر اسیب نیورون حرکی علوی (با ضعف عضالت وجه وعضالت فوقانی وجه تا حدی در امان هستند ) به علت تعصیب دو طرفه قشری‬
‫علوی همان طرف که عضالت فوقانی صورت تا حدی در امان می ماند است ‪ / .‬فلح محیطی از اثراسیب در مسیر عصب در مجرای عصب فاسیال‬
‫یا فالوپ ( یا در محل یکجا شدن هر دو رشته مرکزی در محیط ) پیدا می شود شایع ترین ان فلج بل (‪ )) Bell’s palsy‬است‬

‫)‪Vestibulocochlear nerve (CN V111) or Acoustic nerve Hearing (cochlear division) and balance (vestibular division‬‬

‫عصب زوج هشتم یا اکسوتیک‪ 5‬معلومات حسی ( صدا‪ -‬توازن ) را از گوش داخلی به دماغ منتقل‪ 5‬می کند ‪ .‬اما بخش حرکی درین عصب وجود ندارد‬

‫‪Gross hearing assessment‬‬

‫‪ Preparation‬یا اماده سازی‪ :‬از مریض بخواهد که ایا اخیرا‪ ″‬تغییری‪ 5‬در شنوایی خود احساس کرده‪ .‬یا خیر ؟ توضیح دهید که شما می خواهید ‪3‬‬
‫کلمه یا سه شماره را می گویید دوست دارید که مریض تکرار کند ‪ ( .‬کلمات دو سیالبه یا اعداد دو رقمی را انتخاب کنید )‬
‫ارزیابی ‪Whisper test‬‬

‫خود را تقریبا‪ ″ 5‬در ‪ 60‬سانتی متر از گوش مریض قرار دهید و یک عدد یا کلمه را نجوا (یا پچ پچ بیخ گوشی ) کنید ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫با مالیدن بناگوش ( تراکوس ) گوش را ازمایش نکنید هنگام مالش انگشتان در نزدیکی بناگوش‪ 5‬بازوی خود را روی وجه مریض قرار‬ ‫‪-2‬‬
‫ندهید انسداد گوش از پشت راس خیلی بهتر‪ 5‬است در صورت امکان از چشم مریض محافظت کنید تا از تحریک بینایی جلوگیری شود ‪.‬‬
‫از مریض بخواهید که شماره یا کلمه را برای شما تکرار کند اگر بتواند دو یا سه حصه را درست بشنود سطح شنوایی انها ‪12 ( db.12‬‬ ‫‪-3‬‬
‫دسی بل) یا بهتر است در صورت عدم پاسخ از صدای متعادل( ‪ .db 48‬یا بدتر ) یا صدای بلند (‪ .76db‬یا بد تر ) استفاده کنید ‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫در صورت عدم پاسخ می توانید نزدیک شوید و ازمایش را در ‪ 15‬سانتی متری تکرار کنید دراینجا استانه ‪ 34‬دسی بل برای زمزمه و‬ ‫‪-4‬‬

‫‪ 56‬دسی بل برای صدای مکالمه هستند‬

‫به همین روش گوش دیگر را نیز ارزیابی کنید ‪.‬‬ ‫‪-5‬‬

‫قبل از ساختن فرضهای تشخیصی این نتیجه باید در متن با نتیجه تست ویبر ( ‪ ) weberꞌs test‬ارزیابی شود ‪.‬‬

‫‪( ⁕ Normal result :‬رینی مثبت) )‪ air conduction (AC‬بزرگتر از )‪bone conduction (BC‬‬

‫‪⁕Sensor neural deafness :‬در صورت ‪ AC˃BC‬رینی مثبت‪ 5‬همراه با کاهش مساویانه هر دو ‪AC and BC‬‬

‫‪( Conductive deafness⁕ BC ˃AC :‬رینی منفی)‬

‫(ویبر مثبت ‪ /‬ویبر منفی)‬ ‫‪:Weberꞌs test‬‬

‫پنجه صوتی ‪ 512‬هرتز را‪ tap‬و در خطه وسط ناحیه جبهی قرار دهید پنجه صوتی باید با ضربه زدن به زانو شما حرکت کند ( نه به‬ ‫‪-1‬‬
‫زانو مریض )‬
‫از مریض بپرسید که صدا را از کجا می شونید ‪.‬؟‬ ‫‪-2‬‬

‫بنا" درین تست یک پنجه صوتی را به ارتعاش دراورده در وسط ناحیه جبهی قرار دهید از مریض سوال کنید که ارتعاش را چطور و در کجا درک‬
‫می کند بطور نورمال ارتعاش در وسط ناحیه جبهی درک می شود در صورت که تشوش انتقال هوایی در یک گوش وجود داشته باشد صدا پنجه‬
‫صوتی در ان گوش بهتر شنیده می شود ویبر مثبت‪ 5‬است در کریهای عصبی صدای پنجه صوتی بگوش طرف مقابل که سالم است بهتر منتقل‪ 5‬می‬
‫شود انرا ویبر منفی می گویند ‪.‬‬

‫این نتایج باید متناسب با نتایج تست رینی قبل از هر گونه فرض تشخیصی ارزیابی_ شود ‪.‬‬

‫‪Vestibular testing – unterberger or tunning test‬‬

‫‪12‬‬
 ‫از مریض بخواهید با بازو ها ی پیش رو کشیده و چشمان بسته در محل حرکت کند‬

‫● افت دهلیزی ‪ :‬مریض به سمت طرف ضایعه می چرخد ‪.‬‬

‫● نتیجه نورمال ‪ :‬مریض در همان وضعیت باقی می ماند ‪.‬‬

‫‪″Vestibular testing –″ head thrust test″ or ″vestibular –ocular reflex‬‬

‫قبل از انجام این تست شما باید بررسی کنید که ایا مریض از نظر عنق مشکلی دارد ‪ .‬یا خیر؟ در صورت موجودیت مشکل شما نباید اقدام کنید ‪.‬‬

‫برای مریض توضیح دهید که این تست شامل چرخاندن سریع راس و بیشتر از جلب رضایت برای ادامه کار است ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫رو به روی مریض بنشینید و از انها بخواهید که در زمان طوالنی تست به بینی شما ثابت شوند‬ ‫‪-2‬‬

‫راس انها را در دست خود بگیرید ( هر دست هر گوش را بپوشانند ) و ان را به سرعت به امپیلوتید متوسط به سمت چپ بچرخانید ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫این روند را تکرار کنید اما این بار راس را به سمت راست بچرخانید ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫)‪CONSCIOUS /NORMAL STATE = COLD OPPOSITE /WARM SAME (COWS‬‬ ‫نوت ‪ :‬تست نزدفرد بیدار و نزد فرد کوماتوز‬

‫‪BRAINSTEM DEATH = NO NYSTAGMUS‬‬

‫‪●If the water is warm(44ċ or above ) endo lymph in the ipsilateral horizontal canal rise‚ casing an increased rate of firing in the‬‬
‫‪vestibular afferent nerve this situation mimics a head turn to the ipsilateral side both eyes will turn toward the contralateral ear‬‬
‫‪with horizontal nystagmus ( quick horizontal eye movements ) to the ipsilateral ear.‬‬

‫‪●If the water is cold relative to body temperature (30ċ or below ) the endolymh falls within the semicircular canal decreasing the‬‬
‫‪rate of vestibular afferent firing this situation mimics a head turn to the contralateral side‚ the eyes turn toward the ipsilateral ear‬‬
‫‪with horizontal nystagmus to the contralateral ear.‬‬

‫خالصه روش تست کالریک نزد مریضان کوما توز ‪ :‬راس مریض باید ‪ 30‬درجه باال اورده شود و در مجرای یکی از گوش ها (بطور مثال گوش چپ ) مقدار اب سرد و یا گرم ریخته و‬
‫به مدت یک دقیقه به چشم ها دقت کنید ‪ .‬در صورت استفاده از اب گرم ‪ 44‬درجه یا باالتر از ان اندولمف در کانال های نیمه هاللی طرف باال رفته سبب ازدیاد بار عصب افرنت‬
‫وستیبولر شده باعث تدور راس بطرف تحریک شده و انحراف هر دو چشم بطرف مقابل گوش تحریک شده (حرکات تیز افقی چشم ) در صورت اب سرد ‪ 33‬درجه یا پایانتر تدور چشم‬

‫‪13‬‬
 ‫ها به سمت همان گوش حرکت و راس بطرف مقابل ‪( :‬به معنای سالم بودن ساق دماغ یا بخش از ان است و مرگ دماغی رد می شود و عدم حرکت چشم ها داللت به مرگ دماغی می‬
‫کند ‪).‬‬

‫زوج نهم و دهم قحفی ‪Glossopharyngeal (CN9) AND Vagus (CN10) NERVES :‬‬

‫تفتیش ‪:‬‬

‫⁕ از مریض بخواهد دهن خود را باز کند زبانچه و حنک نرم را تفتیش کنید‬

‫⁕ موقعیت‪ 5‬زبانچه را یاداشت کنید ضایعات عصب واگ منجر به انحراف زبانچه به سمت غیر تحت تاثیر می شود از مریض بخواهید که اه(‪) ahh‬‬
‫بگوید ‪ .‬کام و زبانچه را ارزیابی کنید که به طور متناظر زبانچه در حین باال کردن ارتعاش کرده در خط متوسط باقی می ماند اما در ضایعات‬
‫عصب ‪ 10 -9‬زبانچه و کام بشکل غیر متناظر بطرف سالم انحراف می کند ‪.‬‬

‫از مریض بخواهد که سرفه نماید ‪ :‬ضایعات عصب واگ می تواند در عرض یک هفته ایجاد شود (سرفه گاوی صدایی غیر انفجاری به دلیل عدم‬
‫توانایی بستن گلوت )‬

‫‪( Swallow assessment‬ارزیابی_ بلعیدن)‪ :‬از مریض بخواهید یک جرعه اب (تقریبا‪ 3 ″‬قاشق چای خوری) بنوشد و بلع مریض را مشاهده‬
‫کنید موجودیت سرفه یا تغییر کیفیت اواز انها بیانگر‪ 5‬بلع غیر موثر است که می تواند به دلیل اسیب زوج ‪ )afferent ( 9‬و عصب واگس (‪)efferent‬‬
‫ایجاد می شود‪.‬‬

‫‪( Gag reflex‬رفلکس گگ) ‪:‬رفلکس گگ هم عصب زوج نهم ( ‪ ) afferent‬و هم عصب دهم (‪ efferent‬را در گیر می کند این تست برای‬
‫مریضان بسیار نا خوشایند است و بنابرین تست بلعیدن که قبال‪ ″‬ذکر شد به عنوان یک گزینه جاگزین ترجیع داده می شود شما نباید این ازمایش را‬
‫در یک زمان انجام دهید ‪.‬‬

‫‪( To perform the gag reflex‬برای انجام رفلکس گگ)‪ :‬با تحریک منظره خلفی زبان و ‪ oropharynx‬می شود که در افراد سالم رفلکس‬
‫گگ را تحریک کنید عدم وجود رفلکس گگ می تواند توسط پتالوژی عصب زوج دهم و نهم ایجاد شود‪.‬‬

‫‪Accessory nerve (CN X1) Motor – the stern mastoid and upper portion of the trapezus‬‬

‫عصب اکسیسوری ( ‪ ) CN 1X‬اطالعات حرکی را به عضالت استونوکلیدوماستویید و تراپزیوس منتقل می کند و شعبه حسی ندارد ‪.‬یک شاخه ان‬
‫همراه زوج دهم و نهم( شعبه مرکزی ) از سوراخ ژوگولر خارج می گردد بهتر است ابتدا مریض شانه ها را باال بیاورد بعد شما شانه ها را به پایین‬
‫فشار دهید و در حین بر گردانیدن روی در برابر مقاومت شما تقلص عضله ‪ SCM‬دیده شود‪.‬‬
‫(وظیفه عضله ‪ : SCM‬تدور و قبض جنبی عنق و بسط عنق بطرف مفصل ‪ ... atlanto- occipital‬وظیفه عضله تراپزیوس باال کردن اسکاپوال و‬
‫تدور درحین دور ساختن ساعد است )‬

‫اختالل این عصب در اثر ضایعات مرکزی و محیطی ایجاد می شود اختالل مرکزی در اثر سکته دماغی و هیماتوم دماغی موجب پارزی اسپاستیک‬
‫عضالت ‪ SCM‬و تراپزیوس شده معموال شدید نمی باشد و ممکن است از نظر دور بماند ‪.‬بر عالوه این نیورون ها ایمپا لسهای اکستراپیرامیدال‬
‫( تورتیکولی اسپاسمودیک و کره ) و ایمپالسهای ترکتهای‪ 5‬تکتواسپینال وو ستیبولواسپینال و ‪ MLF‬دریافت می نماید در اختالل محیطی باالی‬
‫عضالت ‪ SCM‬و تراپزیوس به درجات مختلف تاثیر می گذارد ‪ SCM‬فلج شل (‪ ) flaccidity‬را نشان داده در حالی که تراپزیوس تنها در قسمت‬
‫روسترال پارتیک است زیر این عضله به وسیله رشته های حرکی نخاعی ‪ C3-C4‬نیز عصب دهی می شوند اگر اسیب دیستال به عضله ‪ SCM‬پیدا‬

‫‪14‬‬
 ‫شود تنها عضله تراپزیوس‪ 5‬پارتیک خواهد بود‬

‫‪Hypoglossal (CN X11):‬‬ ‫‪Motor - tongue‬‬

‫‪ :‬عصب زوج دوازدهم یک عصب حرکی است این عصب از هسته ای حرکی که تقریبا‪″‬نزدیک‪ 5‬به خط وسط و در قسمت دورسال میدوال قرار‬
‫گرفته و نسبتا‪″‬هسته ای بزرگ و واضیح می باشد از بصل النخاع خارج می گردد بالخیره رشته های ان بشکل رشته واحد از سوراخ هیپوگلوس‬
‫خارج می شود و هر کدام به عضالت زبان همان طرف عصب میدهند به هسته این عصب نظیر هر عصب حرکی رشته های از کورتکس‪ 5‬دماغ بنام‬
‫‪ corfticobulbar‬وارد می شود ( از کورتکس‪ 5‬راست به هسته زوج طرف چپ و بالعکس ) ‪ .‬تمامی عضالت داخل المنشه و خارج المنشه زبان را‬

‫به جز از عضله ‪ palatoglosius‬که توسط زوج دهم تعصیب می گردد ‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫معاینه عصب زوج دوازدهم ‪ :‬برای معاینه عصب زوج دوازدهم از مریض بخواهید که زبانش را بیرون بیاورد و توجه کنید که زبان در خط وسط‬
‫قرار گرفته یا بیک طرف منحرف شده است در ضایعات این عصب عضالت همان طرف اتروفی شده و زبان بطرف ضایعه منحرف می شود‬
‫( قرار شکل باال ) پس از ان بخواهید که مریض زبانش را به باال و پایین و اطراف حرکت بدهد بوضح مخاط زبان و وجود و عدم وجود اتروفی‬
‫توجه نمایید در مراحل ابتدایی اتروفی زبان ممکن است اتروفی چندان واضیح نبوده و ابتدا فقط در کناره زبان جلب توجه نماید همچینین بوجود‬
‫‪ fibrillation‬که عبارت از حرکات خودبخودی و کرمک مانند زیر مخاط زبان است توجه شود ‪ .‬برای بررسی فیبریلیشن بهتر است که از مریض‬
‫بخواهید زبان خود بیرون نیاورده و در کف دهن قرار دهد با یک چراغ قلمی روشن زبان را مشاهده نمایید‪ 5‬بهترین محل فیبریلیشن در اوایل( شروع‬
‫مریضی ) که درکناره ها ویا در خود زبان می باشد دیده شود ‪ .‬قرار شکل فوق زبان شکل داس مانند را اختیار می کند که نشان دهنده اتروفی سمت‬

‫راست و انحراف زبان از باعث ضایعه زوج دوازدهم راست می باشد‬

‫‪References‬‬

‫)‪Jonathan Trobe, M.D.Adapted by Geeky Medics. RAPD.Licence: CCBY. Available from: (LINK‬‬

‫‪16‬‬
Andrea Kamphuis. Adapted by Geeky Medics Bell s palsy licence: (CC BY-SA 4.0).Available
from :( LIN)
Andrea Kamphuis. Adapted by Geeky Medics Bell s palsy Licence: (CC BY –SA 4.0) Available
from: (LINK)

‫توزیع اعصاب قحفی و انواع عملکرد فیبرهای ان‬

17
18