‫تاریخ ‪:‬‬

‫شماره ‪:‬‬
‫تلفن ‪:‬‬
‫پرونده انجام امور زیبایی‬

‫کد ملی ‪:‬‬ ‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬

‫سابقه مصرف دارو ‪:‬‬

‫سابقه حساسیت دارویی ‪:‬‬

‫سابقه بیماری قلبی ‪:‬‬

‫سابقه هرگونه اقدام زیبایی قبل‬

‫رضایت نام مزوتراپی‬

‫امروزه با تزریق موا د مزوتراپی بر سر و صورت می توان بسیاری از مشکالت پوستی را برطرف نمود‪ .‬همانند هر اقدام درمانی دیگر مزوتراپی‬
‫دارای عوارض خاص خود می باشد که خوشبختانه اکثر عوارض موقتی هستند‪ .‬شایع ترین آنها شامل قرمزی و کبودی محل تزریق ‪٫‬‬
‫خونریزی محل تزریق ‪ ٫‬حساسیت به ماده تزریقی می باشد‪.‬البته با دقت نظر پزشک معالج انجام تزریق به میزان صحیح و در محل مناسب‬
‫و نیز با رعایت کامل دستور العمل مراقبت بعد از تزریق احتمال این عوارض بسیار کاهش خواهد یافت‪.‬‬

‫اینجانب ‪ .............................................‬فرزند ‪ ....................................‬اطالعات کامل و جامع را در مورد محل و روش تزریق ‪ ٫‬میزان مواد‬
‫مزوتراپی از پزشک معالج خود دریافت کرده ام و با مطالعه دقیق این رضایت نامه در یک صفحه موافقت خود را مبنی بر تزریق بوتاکس ‪/‬‬
‫ژل در ناحیه ‪ ..................................‬توسط ایشان اعالم می دارم و ایشان را بر عوارض احتمالی آن درمان در صورت عدم تقصیر بر میدارم‪.‬‬

‫تاریخ ‪:‬‬