矯正歯科治療を開始するにあたって理解しておいて頂きたいこと

1. 治療日時（約束日時）を厳守してください。
矯正治療は長期にわたって計画的に進められます。治療日時を守っていただかないと治療が円滑 に進まず、
治療期間が延長したり予定した結果が得られない場合があります。

2. 歯磨きは必ず実行してください。
矯正装置が入りますと、歯磨きが難しくなります。適切な歯磨きができないと、むし歯、歯周疾患もしくは脱灰等
が生じる場合があります。むし歯や歯周疾患になると矯正治療を中断したり中止しなければならなくなることが
あります。中断の場合、再開時には別途費用が必要となることがあります。

3. 装置や器具は指示された通りに使用してください。
矯正装置の中には、患者さん自身で装着、脱着して使用するもの（可徹式装置、顎間ゴム）があります。正しい
使用方法や指示された装着時間を守っていただかないと治療の効果が現れず、治療期間の延長や治療方法
の変更が生じたり、満足できる治療結果が得られない場合があります。

4. 治療期間は長期にわたります。
診断時にお話した治療期間はあくまで目安であり、歯の移動速度の個人差などによって延長することもありま
す。また、成長期の治療では、顎の成長や歯の生え換わりを待つ期間が必要なため、成長時期の個人差によっ
て、他の患者さまと治療開始時期や治療期間が異なる場合があります。

5. 抜歯や外科的な手術が必要なことがあります。
矯正治療では、歯を並べる場所を確保するために、永久歯を抜去する場合があります。また治療後に歯並びを
悪くする可能性のある親知らずなども抜歯の対象となります。また顎骨の位置関係が極端に悪く、矯正治療の
みで改善できないときは、外科手術を併用して骨格を改善する場合があります。外科的処置費用は別途必要と
なります。

6. 歯の根や歯の色、歯肉に影響がでることがあります。
歯を動かすためには歯や歯肉に負担がかかります。場合により、歯根の先が短くなること(歯根吸収)や、歯の
神経に影響が出て歯の色が黒ずんでくること(歯髄壊死)があります。歯の神経が死んでしまった場合は、神経
を取り除く歯髄処置が必要となります。また、歯の移動により歯肉の位置が変化することで歯ぐきが下がったり
（歯肉退縮）、下がったようにみえる(ブラックトライアングル)ことがあります。
また可撤式装置・固定式装置により、頬粘膜や舌・舌下に口内炎ができることがあります。

7. 骨性癒着(歯の根っこが骨とくっついてしまうこと)
歯根が骨性癒着を起こしている場合、矯正治療では歯が動きません。骨性癒着はレントゲン撮影などの検査で
は判断できません。矯正治療開始後に骨性癒着が明らかになった場合、その歯を抜歯もしくはかぶせものをす
るなど、治療計画が変更となることがあります。

8. 治療中もしくは治療終了後に顎が痛くなることがあります。
矯正治療中は噛み合わせが変化するため、一時的に口が開きにくくなったり、顎関節が痛んだり雑音を生じるこ
とがあります。症状が強い場合、顎関節の治療を優先するため矯正治療を中断・中止することがあります。顎関
節の雑音は完全に消失しないことがあります。

9. 後戻りすることがあります。
矯正治療で動かした歯は元の位置に戻ろうとする性質（後戻り）があり、それを防ぐために保定装置を使用して
後戻りを防止します。後戻りを起こした場合、再治療が必要になることもあります。その際の治療費については1
４.再治療の治療費で説明してあります。

10. レントゲンとクリーニングについて
矯正治療前後や矯正治療中にレントゲンの撮影を行いますが、歯の移動や埋伏歯の確認を行っています。原
 則当院では、虫歯や歯周病の確認や治療、指摘を行うことはございません。
また、矯正治療が優先になりますのでアタッチメントセット時や型取りを行う日にはクリーニングは行いません。
２ヶ月に１度の診察の際には、歯の移動の確認と歯垢をとる最低限のクリーニングのみ行います。
虫歯や歯周病の確認や定期健診、治療はかかりつけ医で行っていただくようお願いしています。

11. 装置の再製、修理費について
正常な使用での装置の破折や脱離の場合、処置料以外の負担はありません。しかし、装置を紛失した場合や
目的以外の使用による破損等は別途再製・修理料をいただきます。

12. 治療費の返金について
原則として基本料金や処置料の返金は行いませんが、転居等で通院が困難となった場合、やむを得ず治療を
中止することになった場合は治療進行状態により基本料金の一部返金についてはご相談させていただきます。
また、治療に対して協力の得られない場合、こちらから治療を終了させいただくことがありますが、この場合治療
費の返金は行いません。

13. 矯正治療の終了について
動的処置終了から２４ヶ月までを保定期間とさせていただきます。その後定期健診を希望される場合のみ治療
を継続致します。矯正治療期間中であっても1年以上連絡の取れない場合や1年以上来院されない場合は自動
的に終了とさせていただきます。

14. 再治療の治療費について
再治療費は再診断後に決定しますが、基本料金の50%以内をご負担していただきますただし以下の場合、治療
費は基本料金の100%のご負担となります。
・保定装置を指示通り使用しなかった場合の後戻りの再治療
・矯正治療を終了となった後の再治療

15. アレルギー反応が発症する場合があります。
矯正治療で使用する材料に対してアレルギー反応を発症する場合があります。
そのような場合には治療計画を変更したり、代替的な治療方法がない場合には、治療を中止しなければならな
くなることがあります。

16. 資料の学術利用について
治療に関するすべての資料は、ご本人だと分からないように処理をさせていただいた上で、学会発表や講演な
どに使用させていただくことがありますのでご了承ください。

□上記内容について充分に説明を受け、理解いたしました。
年 月 日

MAグループ2022.09改定 ご署名
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 インビザライン・ファースト®を使用する矯正治療の同意書

1. インビザラインは、Align Technology, Inc（USA）より提供されているカスタムメイドの矯正装置で、2022年

現在、世界で1200万人以上の治療実績があります。インビザラインシステムは、FDA（アメリカ食品医薬品
局）の医療機器として認証を受け、ISO 13485:2003（医療機器の品質保証のための国際標準規格）認証を
取得している製造所で作製されています。
2. 現在日本では、インビザラインを含む国内外の全てのカスタムメイドの矯正装置については、それぞれの患
者様毎に作製している装置であり市場流通性がないことから、薬事法上の医療機器にも歯科技工物にも該
当しないと判断されております。
3. インビザラインのアライナーに使用されている材料は日本の薬事認証をパスしており、アレルギー等に関す
る安全性は確保されていますが、有機材料によるアレルギーの可能性を完全には否定できませんので、何
らかの異常を感じた場合は、すぐにご連絡ください。
4. 現在の歯の形に合わせてアライナーを作製しますので、むし歯の処置等を行うと装置が合わなくなります。
5. 使用途中に通常とは異なる強い痛みや冷水痛、歯の色や歯ぐきの変化などを感じた場合は無理にアライ
ナーの交換を行わず、速やかに担当医にお知らせください。
6. インビザライン装着日に、歯を効率よく移動させるための補助装置であるアタッチメントを歯に装着します。
アタッチメントは歯の色に近いので目立ちません。なお、アタッチメントは治療終了時に除去いたします。
7. 叢生（歯のガタガタ）の改善や歯の大きさのバランスの補正（噛み合わせをより良くするために必要な処置）
等を目的として、歯の移動に必要な空隙を作るIPR（歯と歯の間を0.２mm～0.5mm削合）をする場合があり
ます。IPRはエナメル質内で行いますので、IPRが原因でむし歯になることはありません。
8. 顎間ゴムなど補助的に使用をお願いする器具については歯科医師の指示に従って使用してください。指示
された使用方法や使用時間を遵守されないと治療効果が上がらず、場合によっては不十分な治療結果で
治療を終えなければならなくなります。
9. インビザラインには、不得意な歯の動きがあり、治療途中に一時的にマルチブラケット装置などの補助装置
を併用する場合がありますことをご了承ください。
10. 1日の装置の使用時間目標は20時間です。3時間は連続で装着してください。
使用時間が不十分で、装置の不適合が生じてきた場合、治療目標の再設定が必要となります。
11. アライナーの辺縁が当たることにより、口唇・頬粘膜・舌があれることがあります。
12. 装置を紛失した場合1つのアライナーにつき再製作料金が10,000円＋消費税が必要となります。装置発注
後は、装置が見つかった場合も再製作料金はお支払いいただくこととなります。
13. インビザライン・ファーストは治療期間が１８か月に制限されております。これを越えて、新たに装置を作製
する場合、再度、装置代金(150,000円＋消費税)が必要となります。
14. この書面へのご署名をもってアライナー作製への同意とさせていただきますので、ご署名後に治療をキャン
セルされる場合は、200,000円(税込み)が発生いたします。
15. 未成年者の場合は保護者の方の署名をもって承認が同時に得られたことと判断いたします。
以上の事項および料金について理解した上で同意致します。

年 月 日

MAグループ2022.09改定 ご署名
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