Snímání a hodnocení EKG aktivity u člověka

EKG představuje grafický záznam elektrické aktivity, která vzniká při depolarizaci
a repolarizaci myokardu a šíří se vodivými tkáněmi těla až k tělesnému povrchu. Tato metoda
byla poprvé popsána již v r. 1906 nizozemským fyziologem Einthovenem a od té doby je
nedílnou součástí komplexního klinického vyšetření.
V praxi se využívá především k diagnostice poruch vzniku vzruchu a jeho vedení
v myokardu. Velký význam má EKG vyšetření v diagnostice ischemické choroby srdeční.
Pomocí EKG lze rovněž monitorovat vliv některých léků na srdce a postižení srdce při
elektrolytových poruchách. EKG však neposkytuje informace ani o mechanické práci srdce,
tj. práci srdce jako pumpy, ani o etiologii onemocnění.
Vysvětlení geneze EKG viz učebnice Fyziologie.

I. Snímání EKG
Tvar a amplituda EKG závisí na poloze a vzdálenosti snímacích elektrod, proto je
umístění elektrod standardizováno. Záznam vývoje napětí mezi dvěma elektrodami v čase se
nazývá elektrokardiografický svod. Porovnáváme-li napětí mezi dvěma rovnocennými
snímacími elektrodami, jde o svod bipolární. Porovnáním potenciálu jedné snímací (diferentní)
elektrody s elektrodou referenční (indiferentní) získáme svod unipolární.

A) Standardní končetinové svody (I, II, III)

Jsou bipolární s jednou elektrodou označovanou jako + a druhou označovanou jako –
(je-li potenciál elektrody + vyšší než elektrody –, pak se výchylka svodu vykresluje jako
pozitivní).
Elektrody jsou umístěny na vnitřní straně pravého předloktí - R (right) = červená, levého
předloktí - L (left) = žlutá a vnitřní straně levého bérce - F (foot) = zelená barva. Čtvrtá elektroda
(černá) je uzemňovací a je přiložena na pravý bérec.
Pomocí standardních končetinových svodů snímáme změny napětí ve frontální rovině
z prostorového vodiče (tvořeného hlavně hrudníkem), který lze zjednodušeně znázornit
rovnostranným trojúhelníkem (tzv. Einthovenův trojúhelník, viz obr. č. 1).
Svod I - vzniká spojením elektrod na pravém a levém předloktí
(záznam ve svodu I vykazuje pozitivní výchylku v případě, že vektor směřuje
k elektrodě na levém předloktí).

Svod II - vzniká spojením elektrod na pravém předloktí a levém bérci

(záznam ve svodu II vykazuje pozitivní výchylku v případě, že vektor směřuje
k elektrodě na levém bérci).

Svod III - vzniká spojením elektrod na levém předloktí a levém bérci

(záznam ve svodu III vykazuje pozitivní výchylku v případě, že vektor směřuje
k elektrodě na levém bérci).

1
Obr. č. 1: Standardní končetinové svody

B) Pseudounipolární končetinové svody podle Goldbergera (augmented)

Podobně jako bipolární končetinové svody informují o projekci akčních potenciálů
srdce do frontální roviny.
Pseudounipolární končetinové svody měří elektrické napětí mezi snímací elektrodou na
jedné končetině a referenční elektrodou získanou spojením zbývajících dvou končetinových
elektrod přes odpory 5 kΩ. Původně byla k referenční (nulové) elektrodě přes odpor připojena
i měřená elektroda, jejím odpojením se však velikost měřeného napětí zvýší asi o polovinu.
Referenční elektroda tak ale již není nulová a takto modifikované unipolární svody se nazývají
pseudounipolární zvětšené (augmented). K jejich systematické značce se proto přidává „a“:
aVR, aVL, aVF (viz obr. č. 2).
Potenciál referenční elektrody se odečítá, takže záznam vykazuje pozitivní výchylku
v případě, že vektor směřuje k dané snímací elektrodě, negativní výchylku, pokud vektor
směřuje od ní.

2
Obr. č. 2: Pseudounipolární končetinové svody podle Goldbergera

C) Unipolární hrudní svody

Informují o projekci akčních potenciálů srdce do horizontální roviny a jejich záznam je
cenný pro hodnocení dějů v přední a zadní stěně komor.
Unipolární hrudní svody měří změny napětí mezi nulovou Wilsonovou svorkou
(poskytuje referenční nulový potenciál, který vzniká propojením všech tří končetinových
elektrod přes odpory 5 kΩ) a snímací elektrodou umístěnou na hrudníku (viz obr. č. 3):
V1 - 4. mezižebří parasternálně vpravo;
V2 - 4. mezižebří parasternálně vlevo;
V3 - mezi V2 a V4;
V4 - 5. mezižebří v medioklavikulární čáře vlevo;
V5 - 5. mezižebří v přední axilární čáře vlevo;
V6 - 5. mezižebří ve střední axilární čáře vlevo.
Podobně jako u pseudounipolárních svodů záznam vykazuje pozitivní výchylku
v případě, že vektor směřuje k dané snímací elektrodě, a negativní výchylku, pokud vektor
směřuje od ní.

3
Obr. č. 3: Unipolární hrudní svody

Před vlastním popisem EKG záznamu si musíme uvědomit:

1) Typ přístroje, jakým byl zápis pořízen. V dnešní době se nejčastěji setkáváme s digitálními
EKG přístroji, které zaznamenávají všech 12 svodů souběžně.

2) Kalibraci EKG záznamu

EKG křivka se zaznamenává na milimetrový papír. Každá křivka musí mít
amplitudovou (vertikální) a časovou (horizontální) kalibraci, umožňující určovat voltáž
a časové parametry křivky.
a) Amplitudová kalibrace
Pro kalibraci amplitudových hodnot slouží tzv. cejch, což je stejnosměrné napětí
o velikosti 1 mV, které se na krátký okamžik připojuje k EKG signálu. V EKG tak vznikne
obvykle v každém svodu pravoúhlý zub, tzv. cejch. Výška tohoto cejchu odpovídá napětí 1 mV.
Nejčastěji cejch měří 10 mm. Pak každý 1 mm na vertikální ose odpovídá 0,1 mV.
b) Časová kalibrace
Na EKG záznamu je vždy uvedena rychlost posunu papíru v mm/s nebo u starších
přístrojů je znázorněna časová kalibrace po sekundách. Nejčastěji se používá posun 25 mm/s a
50 mm/s (event. 10, 100 a 200 mm/s).
Při rychlosti posunu papíru 25 mm/s: 1 mm odpovídá 1/25 s, tj. 0,04 s.
Při rychlosti posunu papíru 50 mm/s: 1 mm odpovídá 1/50 s, tj. 0,02 s.

3) Kvalitu EKG záznamu - artefakty a šum

a) Střídavý proud ze sítě se projeví drobnými pravidelnými kmity o frekvenci kolem 50 Hz.
b) Svalové potenciály se zobrazují jako nepravidelné kmity různé frekvence a amplitudy.
Tyto jevy určují kvalitu záznamu, která ovlivňuje jeho čitelnost a diagnostickou hodnotu.

4
 Obr. č. 4: Elektrokardiografická křivka ve II. končetinovém svodu

Hodnocení EKG
Hodnocení EKG křivek (viz obr. č. 4) se provádí podle následujících 10 bodů:
1. akce srdeční;
2. rytmus;
3. srdeční frekvence;
4. vlna P;
5. interval PQ;
6. QRS komplex;
7. úsek ST;
8. vlna T;
9. interval QT;
10. elektrická osa srdeční.

1. Akce srdeční
• Pravidelná - vzdálenosti mezi QRS komplexy jsou stejné, resp. rozdíly ve vzdálenostech
QRS komplexů (tj. trvání RR intervalů) jsou menší nebo rovny 0,16 s.
• Nepravidelná - rozdíly ve vzdálenostech QRS komplexů jsou větší než 0,16 s.

Příčinou nepravidelnosti srdeční akce může být např. respirační arytmie, existence ektopického
ložiska v převodním systému (projevující se na EKG jako extrasystoly či ektopický rytmus)
nebo porucha převodu (sinoatriální, atrioventrikulární blok).

2. Rytmus
Určuje místo převodního sytému, kde vznikl vzruch, který aktivuje komory.
• Sinusový rytmus - podnět pro depolarizaci komor vznikl v SA uzlu, je to jediný
fyziologický rytmus.

5
Normální sinusový rytmus je definován 5 kritérii:
1) před každým QRS komplexem je pouze 1 P vlna;
2) vzdálenost P vlny od QRS komplexu je konstantní;
3) P vlna je ve svodech I a II pozitivní;
4) P vlna je oblá;
5) srdeční frekvence = 50 - 100/min.

• Ektopický rytmus - síňový, nodální, komorový.

Pozn.: Rytmus určujeme nejlépe podle svodu V1, kde jsou P vlny dobře viditelné.

3. Srdeční frekvence (počet tepů/min.)

U pravidelné akce srdeční lze frekvenci vypočítat podle následujícího vzorce (u nepravidelné
akce se volí jiný postup a určená frekvence je přibližná):
rychlost posunu papíru za minutu
RR interval (mm)

25 x 60 1500
- je-li rychlost posunu papíru 25 mm/s: = ;
RR (mm) RR (mm)

50 x 60 3000
- je-li rychlost posunu papíru 50 mm/s:
(mm)
= ;
RR RR (mm)
• normální hodnoty TF: 50 - 100/min.;
• bradykardie: TF < 50/min.;
• tachykardie: TF > 100/min.

4. Vlna P
Odpovídá depolarizaci síní.
(Před každým QRS komplexem by měla být pouze 1 P vlna.)
Popisujeme polaritu a amplitudu P vlny ve všech třech bipolárních končetinových svodech
a dobu trvání P vlny (zapíšeme pouze jednu, nejdelší hodnotu):
- svod I a II: P vlna je oblá a pozitivní;
- svod III: P vlna může být pozitivní, negativní nebo nemusí být patrná vůbec;
- amplituda P vlny: v normě ≤ 0,25 mV;
- doba trvání P vlny: v normě ≤ 0,11 s.

Zvýšení amplitudy P vlny nebo změna jejího tvaru bývá důsledkem remodelace síní.

5. Interval PQ
Představuje dobu od depolarizace v SA uzlu přes šíření vzruchu v síních až po jeho převod na
komory.
Měří se od začátku vlny P až po začátek komorového komplexu.
Normální doba trvání PQ intervalu je 0,12 - 0,20 s, přičemž zapíšeme pouze jednu hodnotu ze
svodu s dobře vykreslenou vlnou P.

Prodloužení PQ intervalu svědčí o porušeném převodu vzruchu ze síní na komory (AV blok).
Zkrácení intervalu PQ znamená urychlení atrioventrikulárního vedení (např. přítomnost
abnormálního vodivého spojení mezi síněmi a komorami).

6
6. QRS komplex
Představuje depolarizaci komor.
Tvar QRS komplexu se liší v jednotlivých svodech v závislosti na poloze elektrod, takže
nemusí obsahovat všechny kmity, jak je uvedeno v názvu. Při popisu jednotlivých kmitů však
platí pro všechny svody EKG záznamu následující zásady:

- Q kmit je pouze první negativní kmit QRS komplexu předcházející prvnímu R kmitu;
- R kmit je každá pozitivní výchylka QRS komplexu;
- S kmit je negativní výchylka následující po pozitivním kmitu R.

Další pozitivní kmity se nazývají R´, R´´, další negativní kmity S´, S´´. Kmity lze označit
velkými a malými písmeny podle jejich velikosti: R, S, r, s apod.
U komplexu QRS se popisuje:
a) Doba trvání QRS komplexu: v normě ≤ 0,11 s.
Prodloužení QRS komplexu může být způsobeno blokem pravého nebo levého Tawarova
raménka nebo hypertrofií komor.
b) Doba trvání kmitu Q ve všech svodech, kde se Q kmit vyskytuje (s výjimkou aVR):
v normě ≤ 0,02 s.
Hodnoty ≥ 0,03 s jsou považovány za známku infarktu myokardu.

Pozn.: Přítomnost kmitu Q s trváním ≥ 0,03 s v samotném svodu aVR je fyziologická.

Fyziologická může být i přítomnost úzkého kmitu Q v samotném svodu III. Vyskytuje
se např. u obézních jedinců nebo ve vyšším stupni těhotenství a jeho amplituda se mění
při dýchání v souvislosti se změnou polohy srdce a bránice (při hlubokém nádechu může
i vymizet).
c) Voltáž Q kmitu ve vztahu k R kmitu - je-li v končetinových svodech Q kmit hlubší než 25 %
výšky R kmitu, jedná se o patologický kmit Q.
d) Sokolovovy indexy - sčítáme absolutní hodnoty amplitud v hrudních svodech:
|SV1| + |RV5| < 3,5 mV nebo |SV1| + |RV6| < 4,0 mV … pro LK;
|RV1| + |SV6| < 1,05 mV … pro PK.
Zvýšené hodnoty Sokolovových indexů mohou být důsledkem hypertrofie svaloviny komor.

7. Úsek ST
Zaznamenává se v období mezi skončenou depolarizací a začátkem repolarizace komor.
Normálně neexistuje v této době žádný rozdíl elektrických potenciálů, a proto se na EKG kreslí
nulová linie, tzv. izoelektrický úsek.

Zjišťujeme, zda junkční bod (J) leží ve všech svodech v izoelektrické linii (junkční bod je místo,
kde QRS komplex přechází do úseku ST). Eventuální odchylku vyjádříme v mV (porovnáváme
začátek QRS komplexu s J bodem).
Existence ložiska poškozeného myokardu, které je zdrojem trvalého potenciálového rozdílu, se
na EKG projeví posunem bodu J směrem nahoru = elevace ST úseku, nebo dolů = deprese ST
úseku.
Přípustná odchylka posunu junkčního bodu je +0,1 mV ve standardních a pseudounipolárních
svodech (I - aVF), +0,2 mV v hrudních svodech V1 - V3 a +0,1 mV v hrudních svodech
V4 - V6. Deprese bodu J následovaná vzestupem ST úseku je klinicky nevýznamná, deprese

7
bodu J následovaná horizontálním nebo descendentním ST úsekem může být známkou
například (subendokardiální) ischemie.

8. Vlna T
Představuje repolarizaci komor.
U vlny T popisujeme:
a) Polaritu - pozitivita či negativita (zapíšeme u svodů I - III, aVR a V3 - V6).
b) Orientaci vzhledem k největší výchylce komorového komplexu, určuje se pouze
v bipolárních končetinových svodech:
• konkordantní - shodná s největší výchylkou komorového komplexu;
• diskordantní - v opačném směru než je nejvyšší výchylka komorového komplexu.
Norma: - v bipolárních svodech: T vlna je pozitivní nebo negativní a konkordantní;
- ve svodech V3 - V6: T vlna je pozitivní;
- aVR: T vlna je negativní;
- aVL, aVF, V1, V2: T vlna může být pozitivní i negativní.

Abnormality vlny T mohou být způsobeny různými příčinami (např. ischemie, hypoxie, iontové
poruchy), které nelze na EKG spolehlivě rozlišit, proto se obecně označují jako poruchy
repolarizační fáze.

9. Interval QT
Odpovídá přibližně době trvání elektrické systoly komor. Mechanická systola komor je kratší,
protože komorové kontrakci musí předcházet depolarizace buněk myokardu.
Měří se od začátku komorového komplexu do konce T vlny. Doba trvání intervalu QT je
normálně ≤ 0,44 s. Zapíšeme jednu hodnotu ze svodu s dobře patrnou vlnou T.
Protože délka QT intervalu závisí především na tepové frekvenci, lze změřenou hodnotu
vyjádřit jako QTc (= hodnota QT intervalu v sekundách korigovaná na tepovou frekvenci
60/min.).

10. Elektrická osa srdeční

Elektrická osa srdeční nás informuje o směru šíření hlavního vektoru depolarizace komor ve
frontální rovině.
Při konstrukci elektrické osy srdeční (viz obr. č. 5 a č. 6) vycházíme nejlépe ze všech tří
bipolárních končetinových svodů. Po provedení vektorového součtu (tj. od pozitivní výchylky
R odečteme negativní výchylky kmitů Q a S) vynášíme tyto hodnoty do Einthovenova
rovnostranného trojúhelníku podle zásady, že pozitivní hodnoty vynášíme od středu strany
trojúhelníku ve směru k pozitivní elektrodě; hodnoty záporné vynášíme v opačném směru, tj.
směrem k negativitě. (Pozn.: Pro konstrukci elektrické osy srdeční nikdy nevolíme svody s
patologickými kmity Q.)
Z konců nanesených úseček spustíme kolmice na příslušnou stranu trojúhelníku. Kolmice se
protínají v bodě, který spojíme se středem Einthovenova trojúhelníku.
Velikost sklonu elektrické osy srdeční se určuje jako úhel, který svírá rameno výsledného
vektoru s horizontálním ramenem Einthovenova trojúhelníku.
Normální hodnoty sklonu elektrické osy srdeční se pohybují v rozmezí: -30° až +110°.
Při hodnotách větších než +110° mluvíme o patologickém posunu osy doprava (podmíněném
např. hypertrofií pravé komory). Hodnoty menší než -30° označujeme jako stočení elektrické
osy doleva (v důsledku např. hypertrofie levé komory).

8
Obr. č. 5: Konstrukce elektrické osy srdeční

+5–1–3=+1

Obr. č. 6: Konstrukce elektrické osy srdeční (detail vektorového součtu)

9
Popis EKG křivky

a) amplitudová kalibrace: cejch = 1 mV = ...... mm, 1 mm (vertikálně) = ....... mV

b) časová kalibrace: posun papíru = ........ mm/s, 1 mm (horizontálně) = ....... s
1. akce srdeční
pravidelná/nepravidelná
2. rytmus
sinusový/ektopický
3. frekvence
........./min.
4. vlna P
doba trvání: …...... s
polarita a amplituda:
I ….......... mV
II ............. mV
III ........... mV
5. PQ interval
.............. s
6. QRS komplex
- trvání QRS komplexu: ............ s

- trvání Q kmitu a voltáž Q kmitu ve vztahu k R kmitu:

I .......... s ........ mV aVR ........ s ........ mV V1 ............ s V4 ............ s
II ......... s ........ mV aVL ........ s ........ mV V2 ............ s V5 ............ s
III .........s ........ mV aVF......... s ........ mV V3 ............. s V6 ............ s

- Sokolovovy indexy: SV1 + RV5 = ................. mV (pro LK < 3,5 mV)

RV1 + SV6 = .................. mV (pro PK < 1,05 mV)
7. ST úsek
I ................... aVR ............... V1 .................. V4 ..................
II .................. aVL ............... V2 .................. V5 ..................
III ................ aVF ............... V3 ................... V6 ..................
8. T vlna
I .................... aVR ............... V5 ..................
II .................. V3 ................... V6 ..................
III ................. V4 ...................
9. QT interval
.............. s
10. elektrická osa srdeční
+/- ......... °

Vyšetřená osoba:
Závěr:

10