目录

1 事故情况概述.............................................................................................................3

2 事故分析.....................................................................................................................3

2.1 事故原因..........................................................................................................3

2.2 事故性质..........................................................................................................4

2.3 事故暴露出各有关方面的主要问题..............................................................4

3 伦理困境分析.............................................................................................................4

3.1 工程师的伦理困境..........................................................................................4

3.2 工程共同体的伦理困境..................................................................................5

3.3 公众信任缺失的伦理困境..............................................................................6

4 工程师和工程共同体所应承担的伦理责任.............................................................6

5 事故总结与启示.........................................................................................................7

5.1 后续防范措施与建议......................................................................................7

5.2 工程师和工程共同体如何避免责任困境......................................................8

参考文献......................................................................................................................10

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1 事故情况概述

2011 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开
往福州站的 D301 次列车，因雷击影响，与杭州站开往福州南站的 D3115 次列
车发生动车组列车追尾事故。事故发生时，D301 次列车时速 99 公里/小时的速
度 D3115 次列车时速 16 公里/小时。

此次事故造成 D3115 次列车第 15、16 位车辆脱轨，D301 次列车第 1 至 5 位车

辆脱轨，动车组车辆报废 7 辆、大破 2 辆、中破 5 辆、轻微小破 15 辆，事故路
段接触网塌网损坏、中断上下行线行车 32 小时 35 分，造成 40 人死亡、172 人
受伤，中断行车 32 小时 35 分，直接经济损失 19371.65 万元。

2 事故分析

2.1 事故原因

1. 技术因素

由于温州南站列控中心设备存在严重缺陷，导致列控中心设备在熔断前仍按无
车占用状态控制输出，以至于温州南站列控中心设备控制的区间信号升级不正
确，保持绿灯状态；且列控中心未能采集到前行列车占用状态信息，导致向
D301 次列车错误发送无车占用码。技术上的缺陷使得整个系统功能失调，带来
了巨大的事故风险。

2. 环境因素

闪电击中温州南站沿线或附近地面的铁路牵引供电接触网，在信号电缆上产生
浪涌电压，导致列控中心设备采集驱动单元电源电路中的安全管 F2 被熔断。雷
击还导致轨道电路与列控中心之间信号传输的 CAN 总线阻抗下降，使得轨道电
路与列控中心之间的通信失败，导致轨道电路的代码传输异常。由此可见工程
设计与维护时必须要全面考虑抵御气候突变的阈值，从而提高工程的抗风险性。

3. 人为因素

事故的最根本原因仍然是相关人员的渎职，如：通号设计院内部管理混乱；通
号集团所提供设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；铁道部在招投标、技术
审查、上道使用等方面存在违规操作和把关不严的问题；上海铁路局有关作业
人员的安全意识不强，故障处置工作不得力。这些违法违规行为给事故埋下了

2
无可避免的的导火索。

2.2 事故性质

经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在
严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等
因素造成的责任事故[1]。

2.3 事故暴露出各有关方面的主要问题

1. 通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题；

2. 铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上有大量
失察、渎职、执法不严、有法不依行为；

3. 上海铁路局及其下属单位安全和作业管理混乱，故障处置不力。

3 伦理困境分析

3.1 工程师的伦理困境

1. 人性弱点与职业道德冲突

我国工程师执业伦理规定明确指出，保证工程质量，维护工程安全是工程师的
义务和责任，同时安全可靠是工程伦理的基本原则之一。这要求工程师需要对
工程设计高度负责、充分考虑产品安全性能等[2]。但无法否认的是，人的天性中
存在趋利避害与好逸恶劳的成分，这时工程师能否恪守职业道德，不做违背工
程伦理的事情，积极主动的防范工程风险，就会成为对工程技术从业人员的严
峻考验。在本次事故中，以铁道部原副总工程师的张曙光和铁道部科学技术司
司长的季学胜为代表的多位工程从业人员，对工程活动中的多个环节的问题存
在不同程度的失察。显然让他们做出此种选择的是“侥幸心理”或“多一事不
如少一事”的态度，却把工程师应该遵从的职业道德抛之于脑后。由此可以看
出，作为专业人士，工程师有责任确保工程项目不会对公众和环境造成危害，
但工程师是否能意识到自己身上所肩负的工程责任并主动承担却是一个值得深
思的问题。

2. 多角色间义务与利益冲突

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一方面，绝大多数工程师是雇员，对雇主忠诚是工程师职业伦理的基本准则之
一。然而，工程师的职业伦理要求他们将公众的安全、健康和福利置于首位，
坚持高标准的质量和安全要求。当企业利益与公众利益发生冲突时，工程师常
常陷入两难境地：首先，作为企业的雇员，工程师有责任忠诚于雇主，全力为
企业获取利益；同时工程师的职业道德要求他们以公众利益为重，尽力确保公
众的安全、健康和福利。这时候他们就会陷入雇员与工程师身份间的义务冲突[3]。

另一方面，有的工程师本身肩负着其他重要角色，如在事故当中严重失职的原
铁道部部长、党组书记刘志军。首先他作为一名工程师，他应该将社会与公众
的平安置于首位，高铁的安全性列为第一点考虑；但同时他作为铁道部部长，
需要大力发展高铁建设。在这两种角色的冲突中，刘志军选择了片面追求铁路
工程建设速度而忽视安全管理，压缩建设工期，为后续的违规操作和不规范行
为埋下隐患[4]。显然，但角色复杂化时，工程师很可能会陷入多义务多利益如何
与工程师伦理准则平衡的困境。

3.2 工程共同体的伦理困境

工程共同体为多学科、多利益相关者组成的社会群体，故而不同利益聚合之间
的复杂相互关系可能会使工程共同体间的不同部分陷入不同的伦理困境[5]。

1. 设计和制造方面的伦理困境

事故的原因之一是动车的制动系统存在设计和制造缺陷，制造商可能面临着在
质量和成本之间权衡的问题，而设计师需要考虑到安全性、可靠性和成本之间
的平衡，他们需要确保产品符合相关的技术标准和法规，同时也需要考虑到用
户的安全和利益。

2. 运营管理方面的伦理困境

另一个导致事故的原因是运营管理方面的问题。运营部门需要确保设备的正常
运行，以保证旅客的安全和舒适，他们需要遵守相关的法律法规和行业标准，
但同时运营成本和利润的考量又会使他们陷入另一重抉择。

3. 政府监管方面的伦理困境

政府监管机构需要确保交通运输设施的安全和可靠性，并制定相关的监管政策
和法规。然而，如果监管机构缺乏有效的监管措施或者存在不当行为，就可能
会导致安全事故发生。此外，政府还需要考虑到公共利益和经济效益之间的平
衡，以确保交通运输行业的可持续发展。

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3.3 公众信任缺失的伦理困境

同时，作为一场重大社会事件，我们不应忽视由此带来的公众信任的伦理困境，
事故及政府后续应对在一定程度上引发了公众信任危机。

1. 对于事故的发生，不同部门的多位领导者存在审查不严、监管不力、职责履
行不到位的问题，具有不可推卸的责任，毫无疑问这在相关部门和企业公信力
上带来的后果是相当恶劣而长远的；

2. 在事故现场的处理中，作为上海铁路局常务副局长的王峰欲将 D301 次列车

车头及零散部件放入救援现场现挖坑中就地掩埋，身居高位却做出如此不当举
措，使得公众对于政府部门的信任度进一步降低。

3. 对于事故发生后的回应，铁道部宣传部部长王勇平作为新闻发言人，发言内
容不当、有所遮掩，关键问题不进行回应，更是掀起了一波公众对于政府与媒
体信任危机的高潮。

信息公开的不及时，事故处理过程的不透明，政府回应的不适当，公众对相关
部门在工程质量、审查监管、信息公开、事故处理等方面产生了怀疑，导致政
府公信力下降。政府部门的原意或许是不希望信息透露过多导致恐慌并想要一
直把握单一话语权，但显然这样的举措使得公众信任困境进一步加深[6]，严重损
害了公共部门的公信力，破坏了社会的和谐稳定。

4 工程师和工程共同体所应承担的伦理责任

作为工程活动的直接参与者，工程师应有意识地思考、预测、评估其所从事的
工程活动可能产生的不利后果，并在出现问题时及时反映和修正；而由于现代
工程的无主体性，工程共同体各方都应共同为维护公平和正义等伦理原则而承
担共同伦理责任[7]。对他们来说，工程伦理责任应当包含但不限于职业、社会、
环境三个领域[8]。

第一，职业伦理责任，它指的是工程参与者在工程实践中对产品的设计和制造
产品应该负有的质量和安全方面的责任[9]。事故中多位人员与单位存在失察、渎
职等问题，违背了基础的工程职业道德准则，需负起相应的道德责任和法律责
任

第二，社会伦理责任，工程师和工程共同体应对工程的安全性和可靠性进行充
分的信息披露，积极参与社会监督机制。但根据事故后造成的公众信任缺失的
困境来看，显然他们未能做到对社会公众负责。

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第三，环境伦理责任，工程参与者应当充分考虑环境保护，遵守相关法规和标
准，减少对生态环境的影响并建立健全环境监测体系。事故的发生对于土壤、
水源、大气均会造成一定影响，这需要后续的治理与监测，工程师和工程共同
体的环境伦理责任不可推卸。

5 事故总结与启示

5.1 后续防范措施与建议

1. 研发单位（通号集团）要重视技术设备研发，遵循“故障导向安全”原则，
严格按规定进行项目管理和风险控制，满足安全设计要求。前期构建完整研发
工作体系，研发过程中严格遵守技术规范和程序，规范管理文档，后期加强设
计审查和测试，整体建立严格的安全质量责任制，确保铁路运输安全。

2. 负责部门（铁道部和上海铁路局）需要加强规章、制度、标准建设，确保安
全冗余度，建立适用的作业规范和全面的责任体系。在基础上对规章和技术标
准进行修订，解决交叉混用和不一致问题；工作中建立规范的内部机构和职责，
完善安全生产责任体系；细节上加强日常安全检查和隐患治理；同时完善责任
与监督体系，杜绝渎职失职乱象产生。

3. 工程师需牢固树立科学发展观、安全发展理念和正确政（业）绩观，强调安
全第一，合理规划，严禁在不做深入了解的情况下随意设计。同时重视工程从
业人员队伍建设，培养高层次管理人员和高技能操作人员，提高安全意识和技
能水平。

4. 政府、企业均需加强安全生产应急管理，修订完善应急预案，强化设备故障
应急措施，进行应急演练。具体上应改进高速铁路信号系统，建设应急救援队
伍和基地；建立事故预警和响应机制，加强地方政府的应急联动；提高自然风
险应对能力。

5.2 工程师和工程共同体如何避免责任困境

1. 工程师需要将安全放在首位，而不是仅仅考虑成本和效率等因素，需要时刻
警惕可能导致安全问题的因素，在发现问题后及时上报与修正。此外，工程师
还需要学习和应用相关的安全技术和标准，以确保产品和设备的安全和可靠性
[10]
。

2. 工程共同体间需要共同解决伦理责任困境，确保相互之间的沟通和协作，以
及在项目开发和实施过程中遵守相关的伦理准则和规范，对各方权责做出明确

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划分，避免责任的无主体性[11]。

3.工程师和工程共同体需要在设计、制造、运营和维护过程中始终保持透明和
负责任，即应向用户和公众传递准确和完整的信息，并及时回应其疑虑。此外，
他们需要尊重公众的权益和利益，并通过改进产品和服务来提高用户体验和满
意度。

4. 高校应坚持“学生为中心”的思想，充分发挥本科生及研究生的主体作用，
通过工程伦理课程的学习养学生的工程伦理意识和责任感，使其掌握工程伦理
的基本规范，进而提高其工程伦理决策能力[12]。

5. 各专业团体应建立完善工程师执业注册制度，包括工程伦理内容的考试和继
续教育要求，完善工程师伦理责任准，推进伦理章程法制化建设则 [13]。新闻媒
体也应及时监督工程实施中的伦理问题，并积极宣传工程伦理教育。

6. 作为直接受到工程负面效应影响的群体，公众有权要求参与技术或工程决策，
并评估和提醒决策对自身利益的影响。此外，工程专家在决策中可能因个人兴
趣或疏忽而忽视公众福利，因此公众参与决策能够避免此类情况的发生[14]。

7. 在技术应用之前对其可能带来的风险进行预测和评估[15]，然后做出相应对策，
从而避免不良后果的出现，这要求工程师遵守考虑周全的伦理原则，包括考虑
现实和技术因素，同时也需要考虑到环境、社会背景、利益相关者等非技术因
素。

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参考文献

8
1 [] 国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

2 [] 胡岩.对工程师伦理责任的探讨[J].中北大学学报(社会科学版), 2008.24(04):30

3 [] Smith J, Gardoni P, Murphy C. The responsibilities of engineers[J]. Science and engineering ethics, 2014, 20: 519-538.

4 [] 邵翀. 从工程伦理的角度谈“7·23”温州动车事故的伦理困境及出路[D].华中科技大学,2015.

5 [] 张恒力，胡新和.工程伦理学的路径选择[J].自然辩证法研究，2007，23（9）：46-50.

6 [] 王宇琦,陈昌凤.社会化媒体时代政府的危机传播与形象塑造:以天津港“8·12”特别重大火灾爆炸事故为例[J].新闻与传播研
究,2016,23(07):47-59+127.

7 [] 李正风. 工程伦理[M].北京：清华大学出版社，2016

8 [] Basart J M, Serra M. Engineering ethics beyond engineers’ ethics[J]. Science and engineering ethics, 2013, 19: 179-187.

9 [] 张永强. 工程伦理学[M].北京：北京理工大学出版社，2011

10 [] 何放勋.工程师伦理责任教育研究[D].武汉:华中科技大学.2008

11 [] 周光娟.工程共同体伦理责任问题研究[D].南京:南京航空航天大学, 2009

12 [] 梁竞文.企业开展工程伦理教育的可行性分析—以九家大型央企为例[J].科技管理研究，2017，（24）：255-259.

13 [] 李昊. 工程师承担伦理责任的困境及对策研究[D].陕西科技大学,2015.

14 [] 饶庆. 公众参与工程决策的伦理问题探析[D].大连理工大学,2015.

15 [] Schmidt, Jon Alan. "Changing the paradigm for engineering ethics." Science and engineering ethics 20.4 (2014): 985-1010.