SEKOLAH KEBANGSAAN SERI ISKANDAR,

32610 BANDAR SERI ISKANDAR

PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

NAMA AKTIVITI PROGRAM KEMBARA MERDEKA JALUR GEMILANG 2023

DAERAH PERAK TENGAH

TEMPAT Kompleks Pentadbiran Daerah Perak Tengah

PERINGKAT DAERAH
TARIKH MULA 23 OGOS 2023 (9.00 PAGI)
TARIKH TAMAT 23 OGOS 2023 (10.00 PAGI)
NAMA MURID
JANTINA
KETURUNAN
AGAMA
NO KP / SL
NO. INSURAN
TAKAFUL
TELEFON RUMAH
TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarihk terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN / JIKA ‘YA’ DAN X JIKA ‘TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN.
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah menjalani pembedahan pada tubuh
Pernah bermasaalah pernafasan atau asma Pernah sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan serius Pernah alami kencing manis
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masaalah buah pinggang
Pernahkah anad dalam tempoh 1 bulan yang lalu Pernah alami mabuk laut yang teruk
mengalami sebarang penyakit berjangkit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

Sila maklumkan kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tandatangan Peserta dan Nama ; Tarikh Tandatangan: Disahkan oleh ;

…………………………………… …………………………
 SEKOLAH KEBANGSAAN SERI ISKANDAR,
32610 BANDAR SERI ISKANDAR
PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI PERINGKAT DAERAH/NEGERI PERAK
(Serahkan kepada urus setia pendaftaran di tempat melapor)

Saya / Kami (nama ibu bapa atau penjaga) ……………………………….................................………..

Dengan ini memberi kebenaran (nama anak) ………………………………………………………….
No. K/P : ………………………………….dari Sekolah Kebangsaan Seri Iskandar, 32610 Bandar
Seri Iskandar, Perak Darul Ridzuan untuk MENYERTAI/ TIDAK MENYERTAI aktiviti
PROGRAM KEMBARA MERDEKA JALUR GEMILANG 2023 DAERAH PERAK TENGAH
anjuran PEJABAT PENERANGAN DAERAH PERAK TENGAH pada 23 OGOS 2023 ( Rabu)
bertempat di KOMPLEKS PENTADBIRAN DAERAH PERAK TENGAH. Dengan ini mengaku dan
sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut
peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24)
bertarikh 10 Oktober 1998, para 3C.

Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan
melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh
tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang diuruskan oleh
pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah: (HP) ………………………..

(R) ………………………. (P) …………………………
Sekian. Terima kasih.

Yang benar,

………………………………………………….. Tarikh: ………………………………………

( )
No.KP: ………………………………………….

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insuran takaful murid nama di atas adalah:

Disahkan oleh ;

………………………………………………… Tarikh: ………………………………………..

Nama: Cop:
No. K/P:

 Sebarang pertanyaan boleh berhubung terus dengan Pn. Nur Azwani Binti Mohd Norzalan di
talian 017-5155101.