Professional Documents
Culture Documents
01 Болезни Органов Дыхания
01 Болезни Органов Дыхания
ПНЕВМОНИИ
Классификация
• Этиология:
- орнитозные;
- риккетсиозные;
- микоплазменные;
- смешанные;
- аллергические, инфекционно-аллергические;
- неустановленной этиологии.
• Патогенез:
- первичные;
- вторичные.
Клинико-морфологическая характеристика:
• интерстициальные.
Локализация и протяженность:
• односторонние;
Тяжесть:
• крайне тяжелые;
• тяжелые;
• средней тяжести;
• легкие и абортивные.
Течение:
• острые;
• затяжные.
Затяжным предлагали считать такое течение ОП, при котором в сроки до 4 нед не
происходило ее полное разрешение, что не соответствует действительности, так как для
полного разрешения пневмонии, вызванной стафилококком и рядом других возбудителей,
требуется гораздо больший срок.
• Аспирационная пневмония.
Этиология
Патогенез
Важную роль в развитии пневмонии играют факторы риска. К ним относят возраст
(пожилые люди и дети), курение, хронические заболевания легких, сердца, почек и ЖКТ,
иммунодефицитные состояния, контакт с птицами, грызунами и другими животными,
путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы), переохлаждение и пребывание в
замкнутом коллективе.
Рис. 1-1. Патогенез пневмонии
Клиническая картина
Осложнения
• абсцедирование;
Внелегочные осложнения:
• инфекционно-аллергический миокардит;
• перикардит;
• анемия;
• гломерулонефрит;
• гепатит.
Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной пневмонии, в течение всего
заболевания при интерстициальной пневмонии) или с выделением мокроты (слизистой,
слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).
«Ржавая» мокрота характерна для крупозной пневмонии, а кровянистая тягучая - для
пневмоний, вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера). Гнойная кровянистая
мокрота - один из признаков пневмоний стрептококковой этиологии. С выделением
кровянистой мокроты может протекать вирусная пневмония. Упорный, иногда
приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты
отмечают при микоплазменных пневмониях. Кроме того, для них характерно ощущение
«саднения» в горле.
Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для пневмонии
с вовлечением в патологический процесс плевры (чаще всего - для крупозной
пневмококковой пневмонии). Развитие парапневмонических плевритов регистрируют у
половины больных пневмонией, вызванной палочкой Пфейффера, и у 30-80% пациентов с
заболеванием стрептококковой этиологии. При локализации пневмонии в нижних отделах
легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в
брюшную полость, напоминая картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний
или нижний язычковый сегмент левого легкого, то боли локализуются в области сердца.
У 25% больных жалоба на одышку служит одной из основных. Она наиболее выражена
при пневмониях, развившихся на фоне хронических заболеваний органов дыхания
(хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) и сердечной недостаточности.
Выраженность одышки нарастает параллельно нарушению общего самочувствия
(головная боль, вялость, бред, рвота и др.).
Диагностика
• интоксикационный синдром;
• локализацию и распространенность;
• тяжесть течения;
• наличие осложнений;
Лечение
• Медикаментозное лечение:
- этиотропное;
- патогенетическое;
- симптоматическое.
• Физиотерапевтическое воздействие.
• Диспансерное наблюдение.
Медикаментозное лечение
Препараты выбора: имипенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки), или цефтазидим
(внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки), или цефепим (по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки), или
меропенем (внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки) в сочетании с амикацином
(внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) или ванкомицином (внутривенно по 1,0 г 2
раза в сутки). Альтернативные лечебные средства: азтреонам (внутривенно или
внутримышечно по 0,5-2,0 г 2-3 раза в сутки), или левофлоксацин (внутривенно в дозе 0,5
г 1 раз в сутки), или моксифлоксацин (внутривенно в дозе 0,4 г 1 раз в сутки), или
сочетание амикацина (внутривенно в дозе 15-20 мг/кг 1 раз в сутки) с пиперациллином +
тазобактамом (внутривенно по 4,5 г 3 раза в сутки) или с тикарциллином + клавулановая
кислота (внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки). Вместо амикацина можно использовать
гентамицин (внутривенно по 3-5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки).
Физиотерапевтическое воздействие
Диспансерное наблюдение
Критерии выздоровления:
• хорошее самочувствие и общее состояние больного;
Прогноз
Профилактика
В результате влияния всех этих факторов воспалительный процесс при пневмонии (рис.
1-2) ликвидируется не полностью. Остаются участки карнификации, служащие в
дальнейшем местом рецидивирования воспалительного процесса.
• воспалительная инфильтрация;
• локальный пневмосклероз.
Осложнения ХП:
• бронхообструктивный синдром;
• дыхательная недостаточность;
• легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс.
• фазу процесса (обострение, ремиссия), при этом при обострении указывают степень
активности процесса;
• осложнения.
• лечение осложнений.
Этиология
Патогенез
Классификация
По клиническому течению В.Ф. Зеленин и Э.М. Гельштейн (1952) выделяют три стадии
бронхоэктатической болезни: бронхитическую (I), выраженных клинических симптомов
(II) и стадию осложнений (III).
Клиническая картина
• кровохарканье;
• астматический компонент;
• абсцесс легкого;
Диагностика
• стадию процесса;
• осложнения.
Лечение
Прогноз
Профилактика
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
Классификация
Этиология
Клиническая картина
а большое количество мокроты, так как иногда они не замечают, что она выделяется при
кашле. Особенно много мокроты отходит при гнойном бронхите, если его течение
осложняется развитием бронхоэктазов.
В фазе обострения самочувствие больного определяет соотношение двух основных
синдромов: кашлевого и интоксикационного. Для интоксикационного синдрома
характерны симптомы общего характера: повышение температуры тела, потливость,
слабость, головная боль и снижение работоспособности. Отмечают изменения со стороны
верхних дыхательных путей: ринит, боли в горле при глотании и др. В это же время
обостряются и хронические заболевания носоглотки (воспаление придаточных пазух носа,
тонзиллит), которыми нередко страдают больные ХБ.
Развитие одышки при физической нагрузке в дебюте ХБ, как правило, свидетельствует о
том, что она связана с сопутствующими заболеваниями (ожирение, ИБС и др.), а также
детренированностью и гиподинамией.
У части пациентов в анамнезе есть указания на кровохарканье, что, как правило, связано
с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующее кровохарканье -
признак геморрагической формы бронхита. Кроме этого кровохарканье при хроническом,
длительно протекающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого,
развивающегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут
манифестировать и бронхоэктазы.
Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25% ФЖЕЛ, можно
уточнить уровень бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального
дерева: для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой
«поток-объем» на участке малого объема, а для проксимальной обструкции - на участке
большого объема.
Осложнения
Диагностика
• кашлевой анамнез (не менее двух лет по 3 мес подряд, кашель сухой или с выделением
мокроты);
• осложнений.
Лечение
При гнойном бронхите преимущество отдают фторхинолонам, так как они лучше всего
проникают в мокроту, и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин (внутрь в дозе
0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (внутрь в дозе 0,4 г 1 раз в сутки). При
недостаточной эффективности переходят на парентеральное введение цефепима
(внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 2 раза в сутки) или цефотаксима
(внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 3 раза в сутки).
При простом (катаральном) ХБ, особенно в тех случаях, когда обострение обусловлено
респираторно-вирусной инфекцией, противовоспалительное лечение проводят
фенспиридом. Препарат принимают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.
Прогноз
Профилактика
В России к 2005 г. насчитывали около 2,4 млн больных ХОБЛ (официальные данные
Минздрава Российской Федерации), но в действительности их число может превышать 16
млн человек (данные эпидемиологических исследований).
Классификация
• Стадия II. ХОБЛ среднетяжелого течения. ОФВ1/ФЖЕЛ <70%. Это стадия, при
которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или
обострением заболевания. Она характеризуется усилением обструктивных нарушений
(50% < ОФВ1 <80% должной величины). Отмечают усиление симптомов заболевания и
одышки, возникающей при физической нагрузке.
• Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ <70%. На этой стадии
качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни.
Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой
бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <30% должной величины или ОФВ1 <50% должной
величины при дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно развитие
легочного сердца.
Этиология
• болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса тела при рождении.
Патогенез
Клиническая картина
Кроме основных жалоб, больного могут беспокоить утренняя головная боль, дневная
сонливость и ночная бессонница вследствие гипоксии и гиперкапнии, развивающихся на
поздних стадиях заболевания.
Осложнения
• тяжести течения заболевания - легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III
стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение;
Лечение
Выбор лечения зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы (стабильное
состояние или обострение), а также от существования или отсутствия осложнений.
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии. При легком течении ХОБЛ применяют
ингаляционные бронходилататоры короткого действия по требованию (β2-агонисты и М-
холинолитики). Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (две дозы) 4 раза в день,
сальбутамол - в дозе 100-200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол - в дозе 100-200 мкг до 4 раз
в сутки. При применении короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдают
их бесфреоновой форме. М-холинолитические средства - препараты первого ряда в
лечении ХОБЛ, и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. При
среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным считают длительное и
регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдают бронхолитикам длительного
действия (GOLD, 2008): тиотропия бромид (в дозе 18 мкг 1 раз в сутки через хендихалер),
салметерол (по 25-50 мкг 2 раза в сутки), формотерол (по 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или по
12 мкг 2 раза в сутки). Получены убедительные данные в пользу раннего (со II стадии
заболевания) начала лечения ХОБЛ бронхолитическими препаратами длительного
действия, в первую очередь - тиотропия бромидом.
У пациентов с ОФВ1 <50% должной величины (тяжелая и крайне тяжелая стадия ХОБЛ)
и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) наряду с
бронходилататорами применяют ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон (так
называемое легкое дыхание), флутиказон и будесонид). Наиболее эффективна комбинация
ингаляционных глюкокортикоидов с β2-агонистами длительного действия (салметерол +
флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт*)). Фиксированная
комбинация формотрол + будесонид (симбикорт*) благодаря эффекту формотерола
вызывает быстрое улучшение самочувствия больных при использовании утром, сразу
встав с постели. Это особенно важно для пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, так как
утро для них - самое тяжелое время суток.
Лечение обострения заболевания. В связи с тем что все обострения ХОБЛ следует
рассматривать как фактор прогрессирования, их лечение должно быть более
интенсивным. В первую очередь это относят к бронхолитической терапии. При лечении
обострения увеличивают дозы препаратов и модифицируют способы их доставки.
Предпочтение отдают небулайзерному лечению. В зависимости от тяжести течения и
обострения ХОБЛ, лечение можно проводить в амбулаторных (легкое или среднетяжелое
обострение у больных с легким течением ХОБЛ) или стационарных условиях.
При отсутствии эффекта через 30-45 мин ингаляции кислорода необходимо решить
вопрос о применении неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Если
у больного с тяжелым обострением ХОБЛ последняя оказывается неэффективной
(недоступной), то проводят инвазивную вентиляцию легких.
Прогноз
Профилактика
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Этиология
Как правило, при БА у одного и того же больного можно заподозрить или обнаружить
сочетание нескольких этиологических факторов. Вместе с тем важнейшим
идентифицируемым предрасполагающим фактором развития заболевания служит атопия,
т.е. выработка избыточного количества IgE как реакция на воздействие аллергенов
окружающей среды.
Патогенез
Реакция III типа (иммунокомплексный тип или феномен Артюса) происходит в зоне
избытка антигена с участием преципитирующих антител. Она развивается под
воздействием экзоаллергенов (микроорганизмы, ферменты, пыль, антибиотики и др.) и
эндоаллергенов (инфекционное и/или аллергическое воспаление, различные раздражители
и другие факторы могут приводить к денатурации белков бронхиол и альвеол с
последующим формированием эндоаллергенов - аутоаллергенов).
Классификация
- состояние предастмы;
• Формы БА:
- иммунологическая;
- атопический;
- инфекционно-зависимый;
- аутоиммунный;
- дисгормональный;
- нервно-психический дисбаланс;
- адренергический дисбаланс;
- легкое;
- средней тяжести;
- тяжелое.
При легком течении БА обострения не длительные, возникают 2-3 раза в год. Приступы
удушья купируют, как правило, приемом внутрь различных бронхолитических
препаратов. В межприступном периоде признаки бронхоспазма, как правило,
отсутствуют. Среднетяжелое течение характеризуется более частыми обострениями (3-4
раза в год). Приступы удушья протекают тяжелее; их купируют инъекциями
лекарственных препаратов.
- обострение;
- стихающее обострение;
- ремиссия.
• Осложнения:
Примечания к классификации
20%. 1
Клиническая картина
• осложнения БА;
• осложнения БА.
• гипоксия тканей.
Диагностика
Основные признаки
Дополнительные признаки
• Клинико-аллергологический анамнез.
• Эозинофилия.
Лечение
• лечение обострений;
Бронхолитическая терапия
Если же достигнут стойкий контроль за БА, то не ранее чем через 3 мес можно
уменьшить объем медикаментозного лечения, доведя его со временем до минимального,
обеспечивающего контроль за заболеванием.
Таблица 1-8. Ступени лечения бронхиальной астмы (GINA, 2006)
Дополнительное лечение
Прогноз
Отсутствие эффекта от лечения обычно отмечают среди молодых пациентов. Это может
быть связано с небрежным отношением к приему противовоспалительных препаратов,
невысокой степенью содружества с врачом или неправильной оценкой БА пациентами и
медицинскими работниками.
Профилактика
ПЛЕВРИТ
Этиология
Патогенез
Классификация
Клиническая картина
• смещения средостения;
• при костальном плеврите отмечают острую боль в типичном месте грудной клетки, но
степень ее выраженности различна и зависит от локализации и выраженности
воспалительного процесса;
Кроме шума трения плевры, отмечают учащенное или поверхностное дыхание, причем
дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения.
Пальпация поможет обнаружить болезненность или чувствительность трапециевидных
мышц.
Диагностика
Лечение
При сухих плевритах и упорном сухом кашле назначают этилморфин, кодеин и другие
противокашлевые препараты.
Прогноз
Профилактика
Основное направление профилактики плевритов - полноценное лечение заболеваний,
при которых развивается плеврит.
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Классификация
• характеру течения;
• состоянию компенсации;
• преимущественному патогенезу;
Примечания
Острое ЛС чаще всего (около 90% случаев) регистрируют при легочных эмболиях или
внезапном повышении внутригрудного давления, подострое - при раковых лимфангиитах
и торакодиафрагмальных поражениях.
Этиология
Патогенез
Клиническая картина
• R в V1 >=7 мм;
• R/S в V1 >=1;
Асцит и гидроторакс наблюдают редко и, как правило, при сочетании ЛС с ИБС или
гипертонической болезнью (ГБ) стадии.
Третий этап диагностического поиска имеет меньшую значимость в диагностике
декомпенсированного ЛС.
Диагностика
Лечение
• В связи с тем что альвеолярной гипоксии принадлежит главная роль в развитии ЛГ,
коррекцию гипоксии с помощью кислорода считают наиболее обоснованным методом
лечения. Оксигенотерапию проводят под контролем газов крови и показателей кислотно-
основного состояния (в том числе длительную ночную терапию с содержанием кислорода
во вдыхаемом воздухе около 30%). При необходимости используют гелиево-кислородную
смесь.
• Лечение вдыханием СО2 при резком снижении его содержания в крови, что возникает
при выраженной гипервентиляции. Лучший метод борьбы с гиперкапнией и
респираторным ацидозом - неинвазивная респираторная поддержка.
Прогноз
Профилактика
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА