Nhóm 3

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị L. Tuổi : 56

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Khu 3, Xã Gia Ray, Huyện Xuân Lộc,Tỉnh Đồng Nai

Ngày vào viện :10/07/2023

Ngày làm bệnh án: 10/07/2023

II. Lý do vào viện: Loét bàn chân (P)

III. III . Bệnh sử:

Cách ngày nhập viện 3 tuần, BN va quẹt với 1 xe máy khác, gây ra vết
thương không lớn, có mua thuốc tự rửa. Cách nhập viện 2 tuần, vết
thương bắt đầu có rỉ dịch màu xanh, có mùi hôi, bàn chân bị sưng, đỏ,
bệnh nhân thấy đau nhiều âm ỉ lan lên cẳng chân và sốt. BN được người
nhà đưa vào bệnh viện Long Khánh, tại đây được cắt lọc, truyền kháng
sinh nhưng không thuyên giảm. Cách nhập viện 1 tuần, do đau ngày càng
nhiều đau từng cơn trên nền âm ỉ lan lên toàn chân P, không có tư thế
giảm đau, vết thương tiết dịch màu xanh, bờ không rõ 5x5, đáy nông và
có lỗ rò. Sau đó, BN được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy. Ở đây, BN
được chăm sóc vết thương, VAC và truyền kháng sinh. Vết thương hiện
ổn và được chuyển đến bệnh viện 1A.
 Tình trạng hiện tại của BN đã giảm sưng bàn chân, không còn rỉ dịch
xanh.

IV. Tiền sử:

***Tiền sử bản thân:

- Nội khoa: Đái tháo đường chẩn đoán cách 4 năm lúc đầu dùng thuốc
uống- sau đó chuyển sang chích insulin sáng 20 đơn vị- chiều 15 đơn vị
nhưng không dùng đều đặn

- Ngoại khoa: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã phẫu thuật tại Bệnh
Viện Chợ Rẫy cách đây 10 năm

- Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn

- Thói quen sinh hoạt : Không uống rượu bia hay thuốc lá
- PARA:1/0/0/1
- Kinh nguyệt : Hiện tại đã mãn kinh

***Tiền sử gia đình:

- Gia đình : chưa ghi nhận trường hợp mắc bệnh liên quan
- Dịch tễ: không

V. Lược qua các cơ quan:

- Mắt: nhìn rõ
- Tai: không ù, không đau
- Họng: miệng không nuốt đau, không khạc đờm, không khàn tiếng
- Mũi: Không nghẹt mũi, không chảy mũi
- Tuần hoàn: không có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực
- Hô hấp: không khó thở
- Tiêu hóa: bụng không đau, không buồn nôn, phân bình thường
- Tiết niệu: nước tiểu vàng trong
 - Thần kinh: không nhức đầu, không mất thăng bằng, không rối loạn vận
động
- Cơ xương khớp:không sưng đau khớp, cứng khớp, có vết loét mu bàn
chân phải 5x5 bờ nham nhở, không giới hạn rõ, đang lên mô hạt, đái
nông, có lỗ rò. Da niêm xung quanh hồng.

VI. Khám bệnh

Khám lâm sàng lúc 14 giờ ngày 10/07/2023 - ngày thứ 2 của bệnh tại Bv
1A

1. Toàn thân

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch 80 lần/phút, Nhiệt độ 36.5oC, HA 130/70

mmHg, Nhịp thở 17 lần/ phút.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tổng trạng thừa cân, BMI=23
- Da, niêm mạc hồng.
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tuyến giáp không to.

2. Khám bộ phận

2.1. Cơ xương khớp

- Chi cân đối hai bên . Khớp không sưng, không cứng, không biến dạng,
không lệch trục, vùng da xung quanh niêm hồng.
- Không bị teo cơ.
- Vết thương ở mu bàn chân phải. Kích thước d#5*5, đáy 2 cm. Đáy vết
loét màu đen xen kẽ đỏ, có mô hạt tăng sinh, bờ nham nhở không giới
 hạn rõ, có lỗ rò, chảy dịch vàng thấm băng ít không hôi, vùng mô xung
quanh niêm hồng.
- Sờ: chi ấm. Mạch mu chân, chày sau (P) đều rõ 75l/p
(T) đều rõ 75l/p
- Sức cơ: hai chi trên 5/5, hai chi dưới 5/5

2.2. Khám tuần hoàn

Khám tim

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Mỏm tim đập khoang liên sườn VI, trung đòn trái
- Dấu hiệu Hazer (-), rung miu (-)
- T1, T2 nghe rõ
- Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút

Khám mạch máu

Mạch ngoại biên: mạch bẹn, mạch khoeo, mạch mu bàn, mạch chày sau
chân bắt rõ, đều hai bên

2.3. Khám hô hấp

- Môi hồng không tím tái, không phập phồng cánh mũi, không thở chu môi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, cột sống không bị cong
vẹo.
- Sờ rung thanh bình thường
- Tiếng gõ trong, đều ở hai bên
- Rì rào phế nang êm dịu ở hai phế trường
2.4. Khám tiêu hóa

- Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở không tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Phản ứng thành bụng (-).
- Sờ gan không chạm, lách không to, không có điểm đau khu trú
- Bụng mềm, gõ trong.
- Nghe nhu động ruột 8 lần/phút
- Ăn uống bình thường, đi đại tiện 1 lần/ngày.

2.5 Khám thận – tiết niệu

- Không tiểu buốt, tiểu rát.

- Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong, lượng 1500ml/24h.
- Không có cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

2.6. Thần kinh

- Không có dấu hiệu đau đầu, chóng mặt, méo miệng, yếu liệt chi, co giật,
hay quên, giảm trí nhớ,…
- Glasgow: 15đ
- Cổ mềm
- Không dấu TK khu trú

2.7.. Đầu mặt cổ

- Hộp sọ: Không biến dạng, không có khối u và chỗ lõm bất thường
- Da đầu: Không có tổn thương, không ổ loét
- Tóc: Phân bố đều và bình thường
 - Mặt: Gương mặt cân đối, vẻ mặt bình thường, màu sắc da hồng hào,
không có tổn thương bất thường, không phù và sưng, không đốm sắc tố.
- Mắt: Không lồi, không vàng mắt, nhắm kín hai bên, không sưng và phù
mi mắt, kết mạc bình thường, mạch máu phân bố trên nền kết mạc đỏ
hồng bình thường, củng mạc bình thường, giác mạc trong suốt bình
thường, kích thước đồng tử cân đều hai bên, phản xạ ánh sáng của đồng
tử nhạy
- Mũi cân đối, ấn xoang cạnh mũi không đau
- Vành tai và ống tai ngoài bình thường
- Môi hồng,họng sạch, miệng không tổn thương, amidan không to
- Cổ: không khối sưng phồng bất thường, tuyến giáp không to, không sờ
chạm hạch ngoại vi, khí quản không lệch.

2.8. Các cơ quan khác:

Khám sơ bộ chưa phát hiệu dấu hiệu bệnh lý

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bệnh nhân nữ, 56 tuổi có tiền sử ĐTĐ 4 năm. BN vào viện vì loét chân P
cách đây 3 tuần.
- Tiền căn ĐTĐ type2 4 năm, thoát vị địa đệm cột sống thắt lưng đã PT.