BỆNH ÁN

I.Hành chính:
Tên: Trần Văn N
Tuổi: 68
Giới: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: xã Đình Trung, huyện Bình Đại, tỉnh Bến Tre
Thân nhân: không
Ngày vào viện: 1 tháng 2 năm 2023
Ngày làm bệnh án: 22 tháng 2 năm 2023
II.Lý do vào viện:
Vết thương gót chân (T)
III.Bệnh sử:
Quá trình trước mổ: cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đột ngột xuất hiện những
vết mụn nước ở gót chân (T). Sau đó vỡ ra gây ra loét da ở gót chân (T) đi kèm
với đó là dịch chảy màu vàng trắng và mất cảm giác ở chân (T). Bệnh nhân đến
bệnh viện 1A khám và được điều trị bằng thuốc kháng sinh 1 tháng. Tuy nhiên,
bệnh không thuyên giảm vì vậy vào ngày 1 tháng 2 năm 2023 bệnh nhân nhập
viện 1A và được bác sĩ chẩn đoán trước phẫu thuật là viêm loét gót chân (T).
Quá trình trong mổ:
Mổ phiên: ngày 6 tháng 2 năm 2023 lúc 9g sáng
Phương pháp vô cảm:không
Phương pháp phẫu thuật: cắt lọc phần thịt bị hoại tử , sau đó rửa sạch ổ loét và
đắp gạc
Chẩn đoán sau mổ: viêm loét gót chân (T)
Diễn biến sau mổ: hiện tại bệnh nhân không xuất hiện các triệu chứng cơ năng
khác tuy nhiên vẫn mất cảm giác chân (T).
IV.Tiền sử:
1. Bản thân:
Nội khoa: đái tháo đường type 2 (21 năm) được điều trị bằng Gluconat
850mg
 Ngoại khoa: năm 2009 phẫu thuật cắt lọc 1/3 lòng bàn chân (T) tại bệnh
viện Chợ Rẫy
Thói quen sinh hoạt: không hút thuốc, rượu bia
Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
Vaccine 4 mũi Covid-19 không rõ loại
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất kỳ bệnh lý liên quan
V.Khám hiện tại:
Sau 16 ngày phẫu thuật, 10h sáng ngày 22 tháng 2 năm 2023
1.Khám toàn thân:
Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow=15
Thể trạng : Cân nặng: 55 kg
Chiều cao: 1m65
BMI = 20.2 => bình thường
Da niêm mạc: niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
Tổ chức dưới da: không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng
hệ, không sao mạch
Hệ thống lông, tóc, móng: bình thường
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tuyến giáp không to
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Nhiệt độ: 36.5oC
+ Nhịp thở: 16 nhịp/phút
+ Mạch: 60 nhịp/phút
+ Huyết áp: 121/83 mmHg
2.Khám thực thể
Tại cơ quan bị bệnh: gót chân (T)
Vết cắt lọc hình tròn đường kính 3cm, không có mũi khâu
Tình trạng: vết thương khô, không sưng
Khám các cơ quan khác:
- Tuần hoàn:
  Nhìn: lồng ngực trước tim bình thường, không tuần hoàn bàng hệ, không
sao mạch.
 Sờ: Mỏm tim đập ở vị trí khoan liên sườn 5, diện đập mỏm tim 1x1cm2.
Dấu Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-). Không thấy rung miêu, không ổ
đập bất thường.
 Gõ:
 Nghe: Nhịp tim đều, tần số 80l/p, tiếng T1, T2 rõ, không T3, T4
- Hô hấp:
 Nhìn: lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở,
không co kéo cơ hô hấp phụ
 Sờ: rung thanh đều 2 bên
 Gõ: gõ trong
 Nghe: rì rào phế nang đều 2 bên, không ran
- Tiêu hóa:
 Nhìn: bụng cân đối bình thường, di động đều theo nhịp thở, không sẹo
mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không xuất huyết
dưới da
 Nghe: nhu động ruột 10l/p, không âm thổi
 Gõ: gõ trong
 Sờ: bụng mềm, đề kháng (-), không u, gan lách không sờ chạm.
- Tiết niệu:
 Nhìn: vùng hố thận 2 bên không gồ, không sưng
 Sờ: không thấy cầu bàng quan. Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-),
rung thận (-).
- Thần kinh:
 Không liệt
 Không mất cảm giác
- Cơ, xương – khớp:

 Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất
thường/yếu liệt chi.
 Nhìn: không viêm, không biến dạng
- Đầu – mặt – cổ: chưa ghi nhận bất thường

VI.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 68 tuổi. Vào viện ngày 1 tháng 2 năm 2023 vì vết thương gót
chân (T)
Chẩn đoán trước mổ:Viêm loét gót chân (T)
Phương pháp: cắt lọc phần thịt bị hoại tử, rửa sạch vết loét và đắp gạc
Chẩn đoán sau mổ: Viêm loét gót chân (T)
Sau 16 ngày mổ 10h sáng ngày 22 tháng 2 năm 2023 hiện tại khám thấy:
Toàn thân: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Cơ năng: chân (T) vẫn mất cảm giác
Thực thể: chưa ghi nhận bất thường, vết thương hồi phục tốt.