KÖZÚTKEZELŐI HOZZÁJÁRULÁS

össztömeg-, tengelyterhelés- és mérethatárt meghaladó jármű közúti közlekedéséhez

1. Járművek B. BEÉRKEZÉS A. KIADJA:
Rendszám Hon. Fajta Tengelyek Saját tömeg, t
száma

2. Hivatkozás
Budapest Közút
Zártkörűen Működő Részvénytársaság
3. Átvétel helye cégjegyzékszám: 01-10-047164
cím: 1115 Budapest, Bánk Bán utca 8-12.

4. Üzembentartó 5. Számlázási adatok (név, cím, adószám)

6. Igénylő (üzembentartó/fuvarozó/szállítmányozó) 7. Ügyintéző (név, telefon, fax, e-mail)

8. Szállítási időtartam kezdete 9. Kiindulás (helységnév/határátkelőhely) 10. Kiindulás (utca, házszám)

11. Szállítási időtartam vége 12. Célállomás (helységnév/határátkelőhely) 13. Célállomás (utca, házszám)

14. Sürgősség 15. Típus ( időtartam ) 16.Alváz magasság m 17.Hossz m 18.Szélesség m 19. Magasság m

6 óra
eseti napi heti 1 hónap3 hónap
1 hónap 3 hónap
6 hónap
6 hónap1 év 1 év
20. Rakomány megnevezése 21. Raktömeg t 22. Bonthatóság 23. Díjkedvezmény 24. Cs.Magasság m

25. Tengelyadatok C. Díjszámítás

Tengelytáv Kerék- Tengely csoport
Sorsz. Típus Hajtott Útkímélő Tengelyterhelés t Keréktáv, m Kedvezmény % Ft / km Fizetendő díj Ft
,m szám terhelés t

26. Össztömeg t

D. Távolság km E. Fizetendő távolság km F. Túlsúlydíj összesen Ft

27. Megjegyzés

G. Útvonal, megkötések

H. Közútkezelői hozzájárulás kiadása 28. Kérelmező

Közútkezelői hozzájárulás száma:

Érvényes: Bélyegző Bélyegző

Kiállítás dátuma:
Aláírás Kelt: Aláírás

email: utvonal-engedely@budapestkozut.hu Számlaszám: CIB Bank 10700024-67032082-55800006