PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMPULO
Jl. Buah Delima Komplek Perikanan Lampulo Banda Aceh

BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP REKAM MEDIS

Nomor : 441/ 347/ PKM – LPO/ 2023

Pada hari ini kamis Tanggal dua puluh dua Bulan September Tahun dua ribu dua puluh tiga
dilaksanakan pemindahan arsip dokumen Rekam Medis inaktif dari UPTD Puskesmas Lampulo ke
Arsip Dinkes Kota Banda Aceh yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hayatun Rahmi, SKM

NIP : 19670730 198803 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lampulo
Unit Pengolah : UPTD Puskesmas Lampulo

Dalam hal ini bertindak atas nama pimpinan Unit Pengolah yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Nita Adlina, SST. M.Si

NIP : 19780217 200801 2 001
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Unit Kearsipan : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

Dalam hal ini bertindak atas nama pimpinan Unit Kearsipan yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan tanggung jawab dan wewenang pengelolaan arsip yang dimaksud
dalam daftar arsip terlampir kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA akan memberikan layanan arsip kepada PIHAK PERTAMA.

Berita Acara ini dibuat rangkap 2(dua) masing-masing dan para pihak menerima satu rangkap yang
mempunyai kekuatan hukum sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nita Adlina, SST. M.Si Hayatun Rahmi, SKM

NIP. 19780217 200801 2 001 NIP. 19670730 198803 2 002

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

Lukman, SKM, M. Kes

NIP. 19670415 198901 1 003