SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU NHI

ThS. BS. Nguyễn Duy Nam Anh

Bộ môn Nhi ĐHYD Huế
 Sử dụng kháng sinh
không đúng vừa gây độc
cho người bệnh vừa tạo
chủng kháng thuốc
Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh

Chỉ sử dụng kháng sinh trong trường hợp nhiễm khuẩn

Phải chọn đúng loại kháng sinh

Phải biết về thể trạng người bệnh (béo phì, suy gan, suy thận...)

Phải dùng kháng sinh đúng liều, đúng cách

Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết
 Chỉ định dùng kháng sinh

Khi nào sử dụng kháng sinh?

Chỉ định dùng kháng sinh
 Chỉ định dùng kháng sinh

Vai trò của CTM, CRP,

Procalcitonin?
 Chỉ định dùng kháng sinh

Khởi đầu kháng sinh:

 Lâm sàng đơn thuần
 Không dựa vào CTM, CRP, Procalcitonin
Ngưng kháng sinh:
 Procalcitonin + lâm sàng: quyết định ngưng kháng sinh
Vai trò Procalcitonin trong việc ngưng kháng sinh

1. Bouadma L. et al (2010), Use of Procalcitonin to

Reduce Patients' Exposure to Antibiotics in
Intensive Care Units (PRORATA Trial): A
Multicentre Randomised Controlled Trial, Lancet
375 (9713), 463-474
2. Schuetz P. et al (2011), Procalcitonin Algorithms
for Antibiotic Therapy Decisions - A Systematic
Review of Randomized Controlled Trials and
Recommendations for Clinical Algorithms, Arch
Intern Med. 171(15):1322-1331
Chọn lựa kháng sinh ban đầu
 Sử dụng kháng sinh trong hồi sức cấp cứu Nhi

Liệu pháp xuống thang?

 Liệu pháp xuống thang

Chỉ định:
 Sốc nhiễm khuẩn
 Nhiễm khuẩn huyết nặng
 Vi khuẩn đa kháng
Thời điểm:
 Sau chẩn đoán càng sớm càng tốt
 Sau cấy máu
 Liệu pháp xuống thang

 Dùng kháng sinh phổ rộng nhằm bao phủ toàn bộ tác nhân nghi ngờ
 Kháng sinh ban đầu thường dựa vào:
 Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bênh viện
 Vị trí nhiễm khuẩn
 Tuổi và cơ địa bệnh nhân
 Tình hình kháng thuốc
 Sau 48 -72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng
sinh phổ hẹp phù hợp
Phân nhóm vi khuẩn
Các vi khuẩn thường gặp theo vị trí nhiễm khuẩn
Mouth Skin/Soft Tissue Bone and Joint
Peptococcus S. aureus S. aureus
Peptostreptococcus S. pyogenes S. epidermidis
Actinomyces S. epidermidis Streptococci
Pasteurella N. gonorrhoeae
Gram-negative rods
Abdomen Urinary Tract Upper Respiratory
E. coli, Proteus E. coli, Proteus S. pneumoniae
Klebsiella Klebsiella H. influenzae
Enterococcus Enterococcus M. catarrhalis
Bacteroides sp. Staph saprophyticus S. pyogenes
Lower Respiratory Lower Respiratory Meningitis
Community Hospital S. pneumoniae
S. pneumoniae K. pneumoniae N. meningitidis
H. influenzae P. aeruginosa H. influenza
K. pneumoniae Enterobacter sp. Group B Strep
Legionella pneumophila Serratia sp. E. coli
Mycoplasma, Chlamydia S. aureus Listeria
Phân nhóm kháng sinh
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn Gram dương
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn Gram dương
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn Gram dương nguy hiểm
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn Gram âm
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn Gram âm
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn kỵ khí
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn kỵ khí
Kháng sinh cho tác nhân không điển hình
Kháng sinh cho tác nhân không điển hình
Kháng sinh theo kinh nghiệm

Principles and Practice of

Pediatric Infectious Diseases,
4th edition 2012
 Vi khuẩn đa kháng

Gr (-): Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa,

Burkholderia cepacia, Acinetobacter spp, MRSA

Một KS nhóm A + Một KS nhóm B, cân nhắc + C + D

Nhóm A: Cefepime/ceftazidime, imipenem/meropenem, piperacillin/tazobactam
Nhóm B: Ciprofloxacin/levofloxacin/moxifloxacin, aminoglycosid (amikacin,
tobramycin, gentamycin)
Nhóm C: Vancomycin, linezolid, teicoplanin
Nhóm D: Amphotericin B, Caspofungin, fluconazol, itraconazol
 Liều dùng

Liều dùng? Liều tối đa?

Số lần trong ngày?
Dược động học và dược lực học

PAE: Khoảng thời gian ức chế sự

phát triển vi khuẩn sau tiếp xúc
ngắn của vi khuẩn với kháng sinh
 Phân loại kháng sinh theo dược động học

 Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ,

tổng lượng thuốc được dùng là yếu tố xác
định hiệu quả điều trị
 Khi một kháng sinh phụ thuộc nồng độ
có khả năng đạt tỉ số Cmax/MIC tối ưu
(ví dụ 10:1), thì yếu tố thời gian lúc này
không có ý nghĩa, chỉ số Cmax/MIC
chính là yếu tố đánh giá hiệu quả điều trị
 Phân loại kháng sinh theo dược động học
 Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ,
nếu kháng sinh đó không thể đạt được
Cmax/MIC tối ưu, lúc này cần phải
xem xét đến cả yếu tố về thời gian và
tỉ số AUC/MIC để đánh giá hiệu quả
điều trị vì AUC = nồng độ × thời gian
 Kháng sinh phụ thuộc nồng độ hiệu
quả nhất khi cho liều lượng lớn với
khoảng cách liều dài ra
 Phân loại kháng sinh theo dược động học

 Với kháng sinh phụ thuộc thời gian

(β-lactam, macrolid), yếu tố xác định
hiệu quả là thời gian duy trì nồng độ
trên MIC (T > MIC)
 Kháng sinh phụ thuộc thời gian hiệu
quả khi dùng nhiều liều, giữ cho nồng
độ thuốc trên ngưỡng MIC ít nhất là
40 - 70%
Liều dùng

Marroyln L. Simmons (2012),

Pharmacological Management of
Pediatric Patients With Sepsis,
AACN Advanced Critical Care 23
(4), pp. 437-448
 Tính liều dùng theo MIC

Dose = (Cmax * Vd) / F

 Cmax: nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương
Cmax = MIC X 2 (dose interval/half-life)
 Vd (volume distribution): biểu thị mối liên quan giữa lượng thuốc trong cơ thể
và nồng độ của thuốc trong huyết tương ở trạng thái cân bằng)
 F: fraction of a drug that reaches the blood unchanged (e.g., IV = 1, IM = 0.7)
 Tính liều dùng theo MIC

Dose = (Cmax * Vd) / F

Tính liều Ceftriaxone với MIC = 8 µg/ml
Vd = 0.3 L/kg Cmax = MIC X 2 (dose interval/half-life)
Tiêm TM: F =1 = 8 x 2(24/8) = 8 x 23 = 64 mg
Half-life = 8h Dose = (Cmax * Vd) / F
Dose interval = 24h = (64 * 0.3) / 1 = 19.2 mg/kg
 Tính liều dùng theo MIC
Tính liều Ceftriaxone với MIC = 8 µg/ml
Dose (min) = (64 * 0.3) / 1 = 19.2 mg/kg
Trẻ 10kg: Dose (min) = 192 mg
Nếu dùng liều 50 mg/kg chia 2 lần/ngày
 Tính liều dùng theo MIC
Tính liều Ceftriaxone với MIC = 8 µg/ml
Dose (min) = (64 * 0.3) / 1 = 19.2 mg/kg
Trẻ 10kg: Dose (min) = 192 mg
Nếu dùng liều 50 mg/kg 1 lần/ngày
 Tính liều dùng theo MIC
Tính liều Ceftriaxone với MIC = 8 µg/ml
Dose (min) = (64 * 0.3) / 1 = 19.2 mg/kg
Trẻ 10kg: Dose (min) = 192 mg
Nếu dùng liều 50 mg/kg 2 lần/ngày
 Liều dùng tối đa trong ngày
Ampicillin/Sulbactam: 8g Vancomycin: 6g
Cefotaxime: 12g Ticarcillin: 24g
Cefepime: 6g Chloramphenicol: 4g
Ceftazidime: 6g Clindamycin: 4,8g
Ceftriaxone: 4g Metronidazole: 8g
Oxacillin: 12g Ciprofloxacin: 800mg
Piperacillin/Tazobactam: 20g Levofloxacin: 750mg
Meropenem: 6g Colistin: 6 triệu đơn vị
Imipenem: 4g
 Sử dụng kháng sinh trong các trường hợp đặc biệt

Điều chỉnh liều?

Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý nặng

Pea, F., Viale, P. & Furlanut, M. Clin Pharmacokinet (2005) 44: 1009
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý nặng

Thể tích phân bố (Vd) và độ

thanh thải thận (CIR) là 2 yếu tố
ảnh hưởng đến nồng độ của
kháng sinh ưa nước trong máu
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý nặng

Pea, F., Viale, P. & Furlanut, M. Clin Pharmacokinet (2005) 44: 1009
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý nặng

 Tăng thanh thải thận (ARC): tăng

thải trừ các chất hòa tan (bao gồm
thuốc) qua thận
 SIRS, sử dụng vận mạch, truyền
dịch, làm thay đổi chức năng ống
thận, huy động dự trữ thận
 Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý nặng

S. Blot et al. (2014),

Diagnostic Microbiology
and Infectious Disease 79,
77 - 84

Loading dose: initial higher dose of a drug given at the start of a course of treatment
Maintenance dose: rate of drug administration assumed to be equal to the rate of elimination at steady state.
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý suy đa cơ quan

Ulldemolins M. et al. (2011),

Antibiotic Dosing in Multiple
Organ Dysfunction Syndrome,
Chest, 139, 1210 - 1220
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý suy thận

eGFR (mL/min/1.73 m2) = kL/Pcr,

k = proportionality constant; L = height (cm); and Pcr = plasma creatinine (mg/dL)
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý suy thận
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý suy thận
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý suy thận
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý suy thận
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý suy thận
Thay đổi liều kháng sinh trong suy gan
Thay đổi liều kháng sinh trong suy gan
 Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý giảm albumin

Albumin < 25g/l

Ulldemolins M. et al. (2011), Antibiotic Dosing in Multiple Organ Dysfunction Syndrome, Chest, 139, 1210 - 1220
Thay đổi liều kháng sinh trong bệnh lý giảm albumin

Ulldemolins M. et al. (2011), The

Effects of Hypoalbuminaemia on
Optimizing Antibacterial Dosing
in Critically Ill Patients, Clin
Pharmacokinet, 50 (2), 99 - 110
Thay đổi liều kháng sinh trong CRRT
Thay đổi liều kháng sinh trong CRRT
Thay đổi liều kháng sinh trong CRRT
Sử dụng kháng sinh ở trẻ thừa cân béo phì
Sử dụng kháng sinh ở trẻ thừa cân béo phì

Al-Dorzi et al. (2013),

Antibiotic therapy of
pneumonia in the obese
patient: dosing and
delivery, Current Opinion
in Infectious Diseases,
27(2), 165 - 173
 Sử dụng kháng sinh ở trẻ thừa cân béo phì

Cân nặng thực tế (CN) Nghi dư cân

Đo chiều cao (CC)

Tính BMI = CN/CC2
↑ BMI/Tuổi (>85th)

Điều chỉnh liều kháng sinh theo cân nặng Tính BMI mức 50th
thật (TBW), cân nặng lý tưởng (IBW) hay
cân nặng hiệu chỉnh tuỳ loại kháng sinh IBW = BMI 50th x chiều cao2
 Sử dụng kháng sinh ở trẻ thừa cân béo phì
Tuổi 50th BMI 85th BMI Tuổi 50th BMI 85th BMI Tuổi 50th BMI 85th BMI Tuổi 50th BMI 85th BMI
2 16.6 18.2 9 16.2 18.6 2 16.6 18 9 16.2 19.1
2.5 16.2 17.7 9.5 16.4 19 2.5 16.2 17.5 9.5 16.4 19.5
3 16 17.3 10 16.6 19.4 3 16 17.2 10 16.6 20
3.5 15.8 17.1 10.5 16.9 19.8 3.5 15.8 16.9 10.5 16.9 20.4
4 15.6 16.9 11 17.2 20.2 4 15.6 16.8 11 17.2 20.9
4.5 15.5 16.8 11.5 17.5 20.6 4.5 15.5 16.8 11.5 17.5 21.3
5 15.4 16.8 12 17.8 21 5 15.4 16.8 12 17.8 21.7
5.5 15.4 16.9 12.5 18.1 21.4 5.5 15.4 16.9 12.5 18.1 22.2
6 15.4 17 13 18.5 21.9 6 15.4 17.1 13 18.5 22.6
6.5 15.4 17.2 13.5 18.8 22.3 6.5 15.4 17.3 13.5 18.8 23
7 15.5 17.4 14 19.2 22.7 7 15.5 17.6 14 19.2 23.3
7.5 15.6 17.7 14.5 19.5 23.1 7.5 15.6 18 14.5 19.5 23.7
8 15.8 18 15 19.8 23.5 8 15.8 18.3 15 19.9 24
8.5 16 18.3 8.5 16 18.7
 Sử dụng kháng sinh ở trẻ thừa cân béo phì

Guideline: Drug Dosing for Overweight and Obese Patients

 Vấn đề đề kháng kháng sinh

Vi khuẩn đề kháng?
Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Cơ chế đề kháng kháng sinh
 Tình hình đề kháng kháng sinh
Vi khuẩn Gram âm
1. Kháng β-lactam: sinh β-lactamase ESBL/KPC/NDM-1/AmpC
Extended - spectrum Enterobacteriaceae (ESBL)
Carbapenem - resistant Enterobacteriaceae (CRE)
2. Đa kháng, kháng mở rộng, toàn kháng (MDR, XDR, PDR)
Multi - drug resistant Acinetobacter
Multi - drug resistant Pseudomonas aeruginosa
Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus (VISA)
 Tình hình đề kháng kháng sinh

Vi khuẩn Gram dương

1. Kháng beta-lactam:
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
2. Kháng Vancomycin:
Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus (VISA)
ESBL
 KPC

 KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) là một loại beta-lactmases thuộc lớp A có

khả năng ly giải Penicillins, Cephalosporins, Monobactams, Carbapenems
 Thường gặp ở Enterobacteriaceae, hầu hết Klebsiella pneumoniae, có thể Escherichia
coli, Salmonella spp.
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn Gram dương đề kháng
Kháng sinh cho nhiễm khuẩn Gram âm đề kháng
Colistin

EMA khuyến cáo ở trẻ em

dùng liều 75,000 - 150,000
IU/kg/ngày chia 3 lần
Colistin có thể dùng đường
khí dung 50 -75 mg trong
NS 3ml x 2 - 3 lần/ngày
 Thời gian điều trị

Điều trị kháng sinh tối thiểu trong

bao lâu?
 Thời gian điều trị

Thời gian điều trị:

 Vi khuẩn: 10 - 14 ngày
 Tụ cầu vàng:
 Mủ màng phổi, màng tim: 3 - 4 tuần,
 Viêm xương: 3 - 6 tuần
 Viêm nội tâm mạc: 4 - 6 tuần
 Nấm: 14 ngày
 Tác dụng phụ và tương tác thuốc

Theo dõi tác dụng phụ?

Tương tác thuốc?
Tác dụng phụ kháng sinh
 Tương tác thuốc

Kết hợp Tương tác

Vancomycin + Ibuprofen Tăng nồng độ vancomycin

Vancomycin + Aminoglycosides/colistin Tăng nguy cơ tổn thương thận

Ceftriaxon IV + Dịch truyền có calci Tăng nguy cơ kết tủa và thuyên tắc tim phổi

Aminoglycosides + Thuốc dãn cơ Tăng ức chế thần kinh cơ

Clindamycin + Thuốc dãn cơ Tăng ức chế thần kinh cơ

Imipenem + Gancicovir/Valganciclovir Tăng nguy cơ co giật

Fluconazole + Fentanyl Tăng nồng độ fluconazole