ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

U MÁU

Bs Nguyễn Thị Hoài Thu

Khoa Nhi tổng hợp
 Tổng quan điều trị
• Phần lớn các u máu (khoảng 80%) sẽ biến mất
khi trẻ ở độ tuổi từ 3-5 tuổi nên không cần can
thiệp điều trị
• Cần điều trị khi:
+ Ảnh hưởng đến chức năng sống của trẻ ( chén
ép đường thở), ảnh hưởng thị giác
+ Loét, nhiễm trùng, chảy máu
+ Biến dạng khuôn mặt hoặc các bộ phận khác
 Lựa chọn phương pháp điều trị
• “Wait and see”: u nhỏ, ỏn định, vị trì không quan
trọng, không ảnh hưởng đáng kể đến thẩm mỹ và chức
năng-> điều trị ngay nếu:
+ u phát triển nhanh
+ xuất huyết, loét, nhiễm trùng
+ ảnh hưởng chức năng như thị giác, thính giác, vận động
+ biến chứng Kasabach – Merritt
+ suy tim sung huyết

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3832322/)
 Lựa chọn phương pháp điều trị(tt)
• Áp lạnh: là phương pháp làm tổn thương tế bào
bằng đông lạnh (CO hoặc nitơ lỏng), lựa chọn
cho các u mạch máu ở nông, ngày nay ít dược
lựa chọn vì nhiều biến chứng tại chỗ và nguy cơ
tạo sẹo xấu
• Laser: lựa chọn cho các u mạch máu nông dưới
5 mm, đây là phương pháp đơn giản, dễ thực
hiện, có thể lặp lại sau 2 – 4 tuần

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3832322/)
 Lựa chọn phương pháp điều trị(tt)
• Thuốc: lựa chọn trong những trường hợp đa u, tăng sinh nhanh
hoặc đe dọa tính mạng hoặc ảnh hưởng các cơ quan quan trọng
• Corticoid: từng là thuốc được lựa chọn đầu tay cho các loại u
máu nặng, đa vị trí
Liều ban đầu được sử dụng: 4mg/kg/ngày x 7 ngày, nếu đáp ứng tốt
tiếp tục 3 tuần, nếu không đáp ứng tốt: 5mg/kg/ngày x 7 ngày ->
Giảm liều dần và ngung sau 4 – 8 tuần
Trung Quốc: 3 -5 mg/kg/ngày sử dụng cách ngày, IV 1 liều duy nhất
vào buổi sáng x 8 tuần → giảm liều dần và ngưng vào tuần 12.
Ngoài ra, Trung Quốc còn sử dụng tiêm Corticoid tại chỗ cho nhưng
u máu xâm nhập, tỉ lệ đáp ứng được ghi nhận là 94,5 %
Ngày nay corticoid chỉ được lựa chọn ở những bệnh nhân chống
chỉ định với Propranolol
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3832322/)
 Lựa chọn phương pháp điều trị(tt)
• Propranolol: là thuốc chẹn beta không chọn lọc, giúp kiểm
soát sự gia tăng của u máu và thúc đẩy sự thoai triển của nó,
Ưu điểm: Hiệu quả, an toàn, ít tác dụng phụ, chi phí thấp
Tác dụng phụ: nhịp chậm thoáng qua, hạ huyết áp, rối loạn tiêu
hóa
Đa số bệnh nhân có đáp ứng trong 1 tuần kể từ khi sử dụng
Liều : 2mg/ kg/ ngày chia 2 -3 lần, thời gian điều trị trung bình
là 6 -8 tháng, giảm dần liều trước khi ngung
Có thể sử dụng Propranolol 1,5mg/kg/ngày + Corticoid
2mg/kg/ngày để giảm tác dụng phụ ở trẻ nhỏ

(Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taïeb A.

 Lựa chọn phương pháp điều trị(tt)
• Thuốc chống ung thư (cyclophosphamide và vincristin)
cũng đã được sử dụng để điều trị u máu, nhưng chỉ định
cần được kiểm soát chặt chẽ vì độc tính cao
• Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) có
thể thúc đẩy quá trình chữa lành vết loét và thường
được sử dụng cho các u mạch máu bị loét không kiểm
soát được bằng cách sử dụng steroid hoặc liệu pháp
laser
• Xạ trị: chi được sử dụng trong trường hợp u máu
nghiêm trọng đe dọa tính mạng
(Pandey A, Gangopadhyay AN, Upadhyay VD. Evaluation and
management of infantile hemangioma: an overview. Ostomy Wound
Kasabach – Merritt
Phenomenon
BEFORE AFTER
 Tổng quan
• Hiện tượng Kasabach-Merritt được phát hiện vào
năm 1940 bởi hai bác sĩ Kasabach và Merritt
• Là một dạng bệnh lý tiêu thụ tiểu cầu cấp được coi như
là một biến chứng hiếm và rất nặng của những u máu
mà sinh lý bệnh học vẫn còn mơ hồ và chưa có phương
pháp điều trị nào hữu hiệu một cách chắc chắn.
• Cho tới nay trên thế giới mới có khoảng 250 ca bệnh
này được ghi nhận với tỷ lệ tử vong rất cao (30%) vì
không có phác đồ nào điều trị tỏ ra hiệu lực thường
xuyên.

(Ciara O’Rafferty,1 Grainne M. O’Regan,2 Alan D. Irvine2,3 and Owen P. Smith1,3 1

 Định nghĩa
Hiện tượng Kasabach-Merritt

• là một rối loạn đông máu tiêu thụ hiếm gặp

liên quan đến các khối u mạch máu
• đặc trưng bởi giảm tiểu cầu sâu, giảm fibrin
trong máu, các sản phẩm tách fibrin tăng cao
và khối u phát triển nhanh, có thể đe dọa tính
mạng.
 Sinh bệnh học
• Nội mô mạch máu bất thường + cấu trúc cuộn xoắn
của mm trong u → tăng tính kết dính TC vào thành
mạch → bắt giữ TC + kích hoạt TC.
• TC đã kích hoạt → ADP → kích hoạt TC khác.
• Phospholipid + màng TC đã kích hoạt → tập hợp
phức hợp Prothrombinase ➔ phản ứng đông máu +
ly giải fibrin.
• ↓ tiểu cầu, ↓ Fibrinogen, ↑TQ, ↑TCK, ↑ D-dimer.
• Có thể có thiếu máu do bắt giữ hồng cầu trong u, tán
huyết trong vi mạch.
 Giải phẫu bệnh
• KHE (Kaposiform haemangioedothelioma: u biểu mô dạng
Kaposi)
• TA (tufted angioma: búi u mạch)
KHE và TA là những khối u hiếm gặp bắt nguồn từ mao mạch và
nội mô bạch huyết.
KHE bao gồm các nốt thâm nhiễm với các mạch giống như khe
hoặc hình lưỡi liềm và được lót bởi các tế bào nội mô hình thoi
TA bao gồm nhiều tiểu thùy mao mạch giống như quả cầu pháo
rời rạc. Nhuộm dương tính với các dấu ấn nội mô CD31 và CD34
KHE và TA được phân loại là có khả năng ác tính trung gian. Có
hiện tượng xâm lấn các cơ quan lân cận, di căn xa chưa được mô
tả
KHE và TA hiếm khi thoái lui một cách tự nhiên, và có xu hướng
tiến triển không được điều trị
 Nguy cơ có KMP
• Gặp ở 71% các KHE và TA
• Khối u lớn >8cm
• Trẻ nhỏ < 1 tuổi
• Tổn thương xâm nhập ở cơ xương và tổn
thương bên trong các khoang cơ thể
• Thường xuất hiện KMP ngay khi chẩn đoán
KHE/TA nhưng có 1 số ít xuất hiện trong 2 năm
Putra J & Gupta A, Pathology (2017)
 Lâm sàng & Cận lâm sàng
• Lâm sàng:
U máu to nhanh, có thể gặp mọi vị trí
Cảm giác đau tại chỗ
Xuất huyết da
• Cận lâm sàng:
Tiểu cầu: thấp, thường dưới < 10k/mcl
Fibrinogen: giảm thấp
D-dimer: tăng cao
PT, aPTT: kéo dài hoặc bình thường
 Chẩn đoán
Có khối u mạch máu lớn dần, kèm theo:
• Giảm tiểu cầu nặng (thường < 10 k/mm³)
• Rối loạn đông máu do tăng tiêu thụ YTĐM
• Do KHE và TA, không liên quan đến các bất
thường mạch máu khác.

Putra J & Gupta A, Pathology (2017)

 Chẩn đoán phân biệt
• U máu
• U xơ
• U xơ cơ
• U quanh mao mạch
→ Sinh thiết + hóa mô miễn dịch
Trẻ sơ sinh + giảm tiểu cầu + rối loạn đông
máu→chụp CT tầm soát KHE/TA ở các khoang cơ
thể
 Điều trị hỗ trợ
• Truyền tiểu cầu: chỉ khi chảy máu hoạt động
hoặc trước - trong phẫu thuật
• Truyền kết tủa lạnh: khi chảy máu hoạt động,
trước phẫu thuật hoặc Fibrinogen < 1g/l
• Truyền hồng cầu lắng: khi thiếu máu có triệu
chứng
• Giảm đau
 Điều trị nguyên nhân
• Phẫu thuật: cắt bỏ hoàn toàn nếu u nhỏ, khu trú, hoặc giảm
kích thước sau điều trị hoặc u chèn ép đe dọa tính mạng.
Thường khó thực hiện do tính chất thâm nhiễm của khối u
và các RLĐM
• Xạ trị: đáp ứng 75% khi kết hợp với Corticoid , tuy nhiên
nhiều biến chứng: chậm phát triển, u ác tính thứ phát-> hạn
chế chỉ định cho trẻ nhỏ
• Phương pháp thuyên tắc: không được khuyến cáo do ít đáp
ứng và tác dụng phụ hoại tử da xung quanh do nhồi máu

(Shin HY, Ryu KH, Ahn HS. Stepwise multimodal approach in the treatment of Kasabach-
Merritt syndrome. Pediatr Int. 2000;42:620–624)
 Propranolol
• Propranolol đơn trị liệu có thể hữu ích trong KMS
nhẹ (kích thước ban đầu nhỏ của khối u nguyên phát,
5 × 5 cm; và mức độ nghiêm trọng nhẹ của rối loạn
đông máu, tiểu cầu 55 × 10 9 / L), với liều 2 mg / kg
mỗi ngày, chia thành ba lần
• Hầu hết bệnh nhân KMS bị giảm tiểu cầu nghiêm
trọng và nồng độ D-dimer tăng cao đáng kể không
đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng một phần với propranolol
Choeyprasert W, Natesirinilkul R, Charoenkwan P. Successful treatment of mild
pediatric Kasabach-Merritt phenomenon with propranolol monotherapy. Case Rep
Hematol. 2014;22:364693
 Steroid
• Là phương pháp chính được chọn lựa trong nhiều
năm
• Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy đơn trị liệu tỏ ra
không hiệu quả. Thường có đáp ứng ngay trong vài
ngày đầu tiên nhưng nhanh chóng tái phát sau vài
tuần hoặc sau khi giảm liều
• Cơ chế: chưa biết rõ, một số giả thuyết cho rằng: làm
tăng số lượng tiểu cầu và co mạch, ức chế tiêu sợi
huyết, và phá vỡ hình thành mạch
Maguiness S, Guenther L: Kasabach-Merritt syndrome. J Cutan Med Surg.
2002, 6 (4): 335-339
 Vincristin
• Là 1 ankaloid sử dụng với mục đích chống tạo
mạch
• Nghiên cứu ghi nhận > 80% bệnh nhân được
điều trị có giảm kích thước + tăng tiểu cầu
• Đáp ứng sau 4 tuần

Enjolras O, Mulliken JB, Wassef M. Residual lesions after Kasabach-

Merritt phenomenon in 41 patients. J Am Acad Dermatol. 2000;42:225–235
 Aspirin và Ticlopidin
• Ticlopidine, dẫn xuất thienopyridin, là thuốc ức chế ngưng tập
tiểu cầu, làm suy giảm chức năng tiểu cầu bằng cách gây trạng
thái giống như nhược tiểu cầu. Thuốc tương tác với
glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu để ức chế fibrinogen liên kết
với tiểu cầu hoạt hoá.
• Sd aspirin + Ticlopidin làm tăng nguy cơ xuât huyết, hc Reye -
> hạn chế sử dụng ở trẻ em
 Sirolimus
• Sirolimus, một loại lacton đa vòng được sản xuất
bởi Streptomyces hygroscopicus , là một chất ức chế miễn
dịch được chỉ định để điều trị dự phòng thải ghép ở những
bệnh nhân được ghép thận.
• Cyclosporin ức chế chuyển hóa và vận chuyển sirolimus->
tăng độc tính sirolimus-> uống cách 4h
• Tránh sử dụng đồng thời Sirolimus với các chất ức chế mạnh
CYP3A4 và / hoặc P-gp (như ketoconazole, voriconazole,
itraconazole, erythromycin, telithromycin hoặc
clarithromycin) hoặc các chất cảm ứng mạnh CYP3A4 và /
hoặc P-gp (như rifampin) hoặc rifabutin
• Không tiêm vaccin sống trong thời gian dùng sirolimus
 Kết luận
• 80% u máu tự thoái triển mà không cần điều
trị
• Propranolol là thuốc lựa chọn đầu tay trong
những trường hợp u máu cần can thiệp
• Kasabach - Merritt là hiện tượng hiếm gặp của
u máu nhưng tỉ lệ tử vong cao và chưa có liệu
pháp được thống nhât trên toàn thế giới