Caz clini nr.

Pacienta X, 76 de ani s-a internat în secţia geriatrie a CNGG cu dereglarea stării generale, căderi
repetate, anxietate, fatigabilitate, sincope cu micţiuni involuntare. Timp de 2 ani se adresa repetat
la medicul de familie pe motivul căderilor şi consecinţe traumatice fără depistarea cauzei.
Antecedente: – fracturi multiple ale braţelor şi traumatisme cranio-cerebrale cauzate de căderi,
hipertensiune arterială, sindrom depresiv grav, ulcer duodenal cronic, angor pectoral, insuficienţa
cardiacă stângă moderată. Pacienta locuieşte singură la domiciliu, fără ajutor de caracter medical
sau social, exercită funcţiile cotidiene fără dificultăţi.

Datele examenului clinic și paraclinic:

● Hemoglobină şi eritrocite (Hb – 108 g/l, er – 3,8 10²/l) - anemie

● Ureea – 8,9 u/l - norma

● Creatinina – 134,6 mmol/l; - crescut

● ECG – ritm sinusal, FCC – 70 /min, AEC cu deviere în stânga, bloc fascicular
anterosuperior, semne de hipertrofie biventriculară.
● Rezultatele

● ReoEG, EchoEG, ElectroEG, Radiografia pulmonară particularităţi nu s-au depistat.

Preparatele administrate de către pacient:

Antihipertensive;
Nitraţi;
Antiplachetare;
Antidepresante;

Datele evaluării geriatrice standartizate:

Precăutarea hipotensiunii arteriale ortostatice (proba negativă)
Supravegherea TA şi FCC (fără particularităţi)
Evaluarea mersului prin Get up and go test (puţin informativă din cauza slăbiciunii generale;
fatigabilităţii şi vertijului, compleanţă redusă din partea pacientei)
ADL – 12p. – norma, perfect
IADL – 16p. - perfect
MMSE – 27p. - norma
Scorul Hamilton – 6p. – tulburarea depresiva usoara

Evoluţia maladiei: în decursul primelor zile de spitalizare pacienta prezintă de 2 ori stări
presincopale. A treia zi pacienta prezintă brusc stare de rău, agravarea slăbiciunii generale,
vertije, greaţă, tendinţă spre vomă, la examen obiectiv FCC – 36 /min, TA – 130/80 mmHg. Se
efectuează ECG de urgenţă cu depistarea blocului atrioventricular complet.
N.B. Abordarea sindromului căderilor la vârstnici ţine în primul rând de suspectarea patologiei
cardiace prin monitorizare zilnică a pacientului, concomitent cu evaluarea geriatrică complexă şi
elaborarea unei tactici multidisciplinare de conduită.
_____________________________________________________________________________
1. Formulați diagnosticul prezumtiv. Enumerați ipotezelle posibile de diagnostic.
Hipertensiune arterială , blocul atrio-ventricular complet, sindrom depresiv grav, ulcer
duodenal cronic, angor pectoral, insuficienţa cardiacă stângă moderată, fracturile multiple
cranio-cerebrale și ale brațului.
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului.
Blocul atrioventricular și insuficienta cardiaca pe stînga defavorizeaza afluxul sanguin
spre arterele cerebrale, in urma acestui fapt se pierde cunostinta si apare caderea. Caderea
este observata datorita fracturilor multiple cranio-cerebrale si ale bratului, locuri de
aterizare cu pamintul. Din cauza ignorării acestei ipoteze și neacordarea tratamentului
specific acest bloc s-a inrautatit pina la unul complet cu scaderea brusac a FCC 36/min.

3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității lor.
Examele clinice/manevrele – ispectia, palpatia, percutia si auscultatia cordului pentru
confirmarea prezentei blocului atrioventricular, prezentei/absentei hipertrofiei cordului si
depistarii axei cordului.
Palparea abdominala superficiala si profundă - sindromul dolor in cazul ulcerului
duodenal cronic.
Inspectia si palpatia tuturor oaselor – craniu, memrele superioare si inferioare
( consecintele caderii) si pentru prezenta cianozei - diagnosticul IC stingi.
Auscultatia, percutia si palpatia pulmonilor - pentru prezenta simptomelor congestiei
pulmonare ( tusa, cracmentem wheezing, tahipneea) care tot este simptom IC stingi.

4. Indicați investigațiile de laborator și instrumentale necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Laborator – BNP – diagnosticul insificentei cardiac
Ionograma sanguine - K, Na - functia renala
AGS – trombocite ( eficacitatea tratamentului antiplachetar)
Instrumental - EKG, EchoCG, Rx craniala, membrelor inferioare si superioare, a
bazinului, pentru vizualizarea starii post cadere,
5. Enumerați etapele de stabilire a diagnosticului după cădere.
Distingerea factorilor predispozanţi, deseori multipli (factorii de risc ce reprezintă
consecinţele bolilor cronice şi ale îmbătrânirii) și a elemenelor ce au indus căderea
intriseci ( cum in cazul nostru BAV) si extrinseci ( incaltamintea incomda, hainele lungi,
diferite obiecte pe podea, baia lunecoasa)
6. Evaluați riscul căderilor și compllicațiilor post-cădere.
Risc de alta caderea in cazul pacientei este foarte mae, in cazul neacordarii ajutorului
medical. In factorii predictivi ai recediviei caderii intra ( Numărul căderilor anterioare -
Timpul pierdut pe podea mai mult de 3 ore -Scorul testului Tinetti < 20 de puncte -
Execuţia testului cronometrat Get up and go în mai mult de 20 de secunde -Menţinerea
poziţiei într-un picior mai puţin de 5 secunde -Dereglarea reacţiei de adaptare posturală:
reacţia de echilibrare şi reacţia para-cădere -Oprirea din mers în timp ce examinatorul
iniţiază convorbirea cu persoana testată)
Sindromul de post cadere include doua componente cea motrica si psihologica. In
prima se deregleaza mersul pacientului , apare retropulsie, pasii mai mici, largirea
poligonului de sustinre. Si cea psihologica care consta in frica de cadere anterioara, refuz
de verticalizare
7. Formulați diagnosticul gerontologic definitiv cu indicarea gradului de dependență a
pacientului și argumentarea acestora.
Grad de dependenta IIIB. Risc de cadere in baza patologii cardiovasculare. Depresie
severa reglata medicamentos sprea cea usoara.
8. Evaluați efectele adverse ale medicamentelor și riscul potențial pentru pacientul vârstnic
polipatologic.
 Preparatele antihipertenive - hipotensiunea ortostatica - risc de cadere
nitrati – la fel
antiplachetare - risc de hemoragii la doze mari
Antidepresive – numai clasa de inhibitorii de recaptarea serotonimei sunt cel mai bine
tolerati la pacienti virstnici cu patologii cardiovasculare.
9. Elaborați planul de școlarizare și reabilitare.
Rămînerea îndelungată la pământ după cădere reprezintă un element de stres acut care
provoacă un sentiment de frică. Persoanele ce îngrijesc trebuie să facă vârstnicul să
povestească această întâmplare de nenumărate ori, deoarece exprimarea verbală
facilitează înscrierea acestui traumatism în istoria psihicului pacientuluiâ O părere
specializată a psihiatrului implicat în evaluarea geriatrică constituie un aport remarcabil.
În condiţiile menţinerii la domiciliu a persoanei vârstnice ce a suportat o cădere este
deseori necesar de a adapta condiţiile cu ajutorul unui ergoterapeut în cadrul reţelei
gerontologice.
10. Elaborați tactica multidisciplinară a managementului de îngrijiri de lungă durată pentru
pacientă.