Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • April 2023

    Uploaded by

    mila kinara
    7 views23 pages

    Original Title

    APRIL 2023

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    7 views23 pages

    April 2023

    Uploaded by

    mila kinara

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 23
    PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU OF PUGKESBIAS YONA ALDIPRUNTANTHANGENH IOTA I DUAL pasar angueepia dipyien is LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Sisya yang bertanda tangan di bawah ini La! Debre Umut / Jens Ketan %> Vebun / Ltt taki, Perempuan Atamat Veer ‘Telah mendapathan keterangan dari tentang, pentingzrya tindakan mosis dan saya telah memsharni sepals ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju/ Menotak Tindakan medis gaverlec’ \o \MV Cordo — beserta segenap tindakan penyertaannya tethadap diri saya sendiri / istri /euamni / anak / ayeh / tou saya dengan Nama One Umut Jenis Kelamin: “2 Tabun /Laki ~ taki, Perempuan ‘Alamat Ye Gone Rawat di Vhawar Me bon Nomor rekam medis = Demikianlah pernyataan iru dibuat dengan penuh kesadaran tanga paksaan Tanjungbatai,../A- 22 Membuat Pemmyataan Tanda Tangan @ Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD, PUSKESMAS KAMPUNG BARU RODE FUSKESHUS 1010818 LDU PANIATAN TANJUNGSALA) KOTA Il EMAIL: pushesmashampungharv@3yanon com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama, = Nuggiion Umar /Jenis Kelamin = §{- Tahun /Laki—tahi, Porempuan Atamat + MeGe Raye ‘Telsh mendapatkan heterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikoaya maka saya menyatakan : Setuju/ Menolak ‘Tindakan medis qonwitsaws lal Atty conte beserta segenap tindakan penyertaannya techadap diri saya sendiri tri / swam / anake/ aya /ibue saya dengan Nama 2 Nuraieing Umur /Jenis Kelamin: 3( Tahun / takt=taki, Perempuan lamat AL vig Rawat di Raderwuae Ky. roe Nomor rekam medis © ~ Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan Tanjunghala,. WA. 22 Membuat Pernyataan ‘anda Tangan © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAT DINAS KESEHATAN UPTD, PUSKESMAS KAMPUNG BARU AOOE AUSAESAUAS TOUS PANDUTAN TAXUNGRAALA NOTA H_EALA puskenmankanpungtanugayae con LRNIHOGR PRRSETLAUAN TINDARAN MEDIS ‘Sava vamg tevtaenta tanga a Rawal at Newt Wa Mean’ Uw Demis Renmin SP Tahun Lakimtaki Nirempeian at » Udo Vela mentaaitan Keteraggan tant tentang powtingnya tantakan mis dan saya telah memahann’ seat van hat dan reskin maka ya miemyatakan Setuju/ Mewotak Tintakan matis Prwforon Hk UI coke deserta segenap tindakan penyertaannya echadiap dhint saya sented 4stri / swamal anak ayeh tbu saya dengan Nama Be Nate! Unur . Jonis Kelamin yt Tabun | Lakitaki, Perempuan tema NM how Rawat dt Rakewoe ip Boa ‘Nomor rekam madis = ‘Demubiantah permyataaa ini dituat dengan penuh hesadaran tana paksaan 2 0 Tanjumgbatai OF 207, Mengetahur Memb Permyataan Kopala Ruangan Panda Pangan ¢ Foose SMM @ Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 ALDIPANIAITAN TAXWUNGBALAI KOTA Il ENAL LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama + heine Unour/Jenis Kelamin : 33 Tahun / Laki—taki, Perempuan ‘Aamat 5 ALDAN Uagalan ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memshami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatskan : Setuju / Metiolak Tindakan medis Pemebeme lal HN Certo bescrta segenap tindakan penyertaannya ‘ethadap diti saya sendiri/ tri / suami / anak-/ ayah-+ibu saya dengan + bre Umur/Jenis Kelamin: 33 Tahun /Leki—tuti, Perempuan Alamat N01 Goh Rawat di Asbamas Kp Bom Nomor rekam medis = - Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai,.!T Mengetahui Membuat Pemyataan Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESUAS 1010816 ALDI PANINTAN TANUNGBALA)KOTA Il. EMAIL: pushesmastarpungbarvyahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ii Nama = Raenwtenn Umur /Jenis Kelamin 23, Tahun/ Lekt~taki, Perempuan ‘Alenal > Aner ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindskan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju /-Menolsk ‘Tindakan medis gernenisaax lab HIV conte beserta segenap tindakan penyertaannya ‘tethadap diri saya sendiri /istri/ suami / anak /ayah / bu saya dengan Nama 2 Reliance \Umur /JenisKelamin: 3% Tahun /-taki—taki, Perempuan ‘Alamat Aiton Rawat di + Qahkecenas Kanequeg, ba Nomorrekam medis : ‘Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbata,..28.-. 4 29%, Membuat Pernyataan ‘Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDIPANIAITAN TANJUNGBALAI KOTA I EMAIL: pushesmaskampungbarugyahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2 9 Radlen™ Umur/Jenis Kelamin : 2% Tahun / takt—leki, Perempuan ‘lamat 2 LOIN Alea “elah mendapatkanketerangan dari tentang pentingnyatindaken medis dan saya telah memaharni segala smanfaat dan resionya maka saya menyatakan Setuju / Menolak ‘Tindakan medis Perwikrnn hh HIV cottle peserta segenap tindakan penyertaannya {ethadap dri saya sendiri tri” suai / anak / aye /bersaya dengan Nama 2 W Raleni Umur/Jenis Kelamin: 2% Tahun / Lakt—teki, Perempuan Alamat AVM Aletull. Rawat di + fluckerrmae He Bow Nomor rekam medis :— Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbala,...?.° 24", 2223 ‘Membuat Pernyataan Tanda Tangan 7 © Dipindai dengan CamScanner Sone ri ean in MENGERT SEPENGMAYA FERPA KONTRASEDS YANG SAYA PUM mata a sei ‘SEAN TROAAN MED DAN ATAU PECAN SEN Seoaes SONATA MEMBER PERSE NTU SQURGSS SRUVSTROMR PROPES Benes Cisxmun Cee [Gun Ceow Jur =) ember urna Kabupstante ra Kate Yanan [TJ] coco cco ovtto coor bes & [ater Rete # : - Cer Toros) Ses 3 econ Fri | at 2 a a roniner fardtis | 8 Eo 3 Dipindai dengan CamScanner Dipindai dengan CamScanner [LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSE Pat [PELAYANAN KONTRASEI ow Seeimignassman Ne Rae Pan A t 0 TO 14 TDENTTAS TEMPAT PELATANAN Bay 11>) (74) (rst wormonriemn (TTT TTITITITIT PERSETUAIAN RO ‘Saye yng tetansn tanga bona Aart on Rictec. Nalh. Huge. 3. va doom Ketan Lateran) sat OF. ala: Seca mana MENGE SEPENWA FERGAL MMTRAEEPS YANG SAYA PLO. ar city |NUtN/StCaRH SImARFLA MEMENNAN PEREETUALAN UNTO DuakORAN TRBALAN EDR bat ATAU PECAN ANDAR Pores bna owtaacipst st suas (sma Cu [finan (FJuow [Jor =) @ Dipindai dengan CamScanner [LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! ‘ror Kae Tashan [[] hE TNA ear somenemien 7 Pash. Fp-bav, ereniennee CTS) CA) CAO mame COO roeroommeoy (EET EET) PERSETIOUAN LIEW ‘Sara yang benanan ang banat Nemes » Riske Nalt’ Hutagael umyr ama eran mur BS Tene, dentate «Uren peer ™ ieee pats ‘Sethu SUAMIAETERE “Aen ah renga pert, mama enh rane tea dakar mask an ns pnyrantoneaceps rte ‘Lemar unk Kabupatenota mere Tatas ([] (aes ey [esas = Tran ay e CMLL @ Dipindai dengan CamScanner [LEMAR PERSETUJUAN TINOAKAN MEDIK (MF ORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! wo or Ke Ya TDENTITAS TowrAT PELAYANAN Mmtonrmseenn (1134 FLA [OTT com retotaremvmonsors: : (TTT TTT TTT ITT) sername umur 7. oc, pias oat ing : a ‘tt PN on seat ret por de MOLT EMILY EWM KOMTRAGLV AND EAYAPI ra a neh wea aa ian pens hunni IOAHAN MIR DAN ATAU AON ONTWASUPS! er eualsTaNONR POF [Yoowman juo ‘eas (Clwow [Juan ‘aye yr toa tng ba name {rwanto, Umut AL... re. + . Sehak ve Ro, tn hkerar ‘Aarat gg ain Schl = neon Geta mt Fon sas su gs npn eons seme ee vmmuoeuna psn OAARCNO NEM T, Palas 18.- 4-000 ——— in steno A MB Pia shertnas CP aria we Kapaa nt Yet een (]") Hon CoCo oo coe cooerererrrtoo wth tat te di aa en nai eon rn pecyon K paal Dipindai dengan CamScanner [LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) KONTRASEPS! ‘PELAYANAN } inerieton [T} ; seat ttn TJ] OTA Tara ELAN sewtoomransnan 1 POaF Kp Par ventana vomronriers (123 (7) (OTB i never Nenersenkes © CTT OO i oto > ra a s Prevsn, @ oe Tea s wae HY tan Jette: WivttPeenan *) i mood fom a afer ee : arate SAAR mr Rw Mere renee oa a Roca AL osenin Tal t [uD anion or ~ rac — em aT revit prea an MENGERT SEFEML-VAPERVALNONTRASEPSI ANG SAYA PL ma aes nae mamas e ‘SRSCeaer shee een rencersnco ox bears TRON ome as PE sy = Ronse oncrest tense fever cans % fomman Jw CJmeuw [wow CJwor ecsoaan |inpan bans 2 Iwoee 3 ERSETORAN SUmSTER RL to pe en [rome teams % - Femwom looe 3 Umer 42. Tan sonatas anisrenmpion vO Lara 2 ation an SARA eR ne RO nin SG Ina ov he am tot pa pot ana ae rs itotewonan 128 ‘seca wananyrg can asoeon ~ bersama dengan FAUKB ke Instars yang mengeiola oar KS pang @ Dipindai dengan CamScanner Owe e = Pema ® : a Sean mec pepe at MONGENT SEPONAEYAPERDAL KOATTASEPL 0G SAYAPLM rates m [wows e gn stones So PaaA wevannran PERSE TaNON INI SoM ROTC ATU PET ey 2 Worse Sean SncaR TT ee east oare $ = Iran bar " Gorm xo Clarun Cuow Cuore ~ pencantan |impan 6 baarg 8 Te — eee — re som Pectin dn OS 3 Tensor’ [saan q “uh te dlr tk ba poh ana tn ‘sen tan ara wan eran - Winer stn rote 9 tm Sap bay ‘sername dengan FAM he tar Yang merge proyem XS peda nga atta Mia sacasacusesesen @ Dipindai dengan CamScanner Lewean LTINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) anna i art ‘PELAYANAN KONTRASEPS! Nem hate Tater [1] — eee ont va aon ||| {ENTITASTEWPAT PELATANON Nama Fakes meme *) Doreen aan omer Fsen (a BR Bora mame OTM | cont sooty COTTE) CECeePerrnrrt bi [_____rerstnnanee " oe ledeur Voue AD Tarun ser meat ‘Seknsee bn Fa atone eget trererareeeen anamenrsemersenncrarasomreor poate os 'SONARELA MEMBER MAN PERSE DARA MCD DAN ATAU PEAT ANAN Pal SEGUN STANDAR ROPES bene [ifanman uo CJweumn CJuow Cuore = I wens es r| vila ‘Seu SUAMUASTER “len Wan mandapatpryatan mamas dan mary ep dh an eda a nararon Kodtnep ere ‘Perytaa kam but Srgan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TNDAK MEDI yr an derkan, ‘on PAA 1. \P-T, @ Dipindai dengan CamScanner [LEMBAR PERSETWJUAN TINDAKAN MEDIK (NFORMED CONSENT) [PELAYANAN KONTRASEPS! Nara fastennRSrrao 9 Screen Bere Nome oae Fasten (Sou sen oNn) ode Ketarg corona 0) Sam yarg tenance tng stew Awravenatse Never kos Tecan [T] Terma Tana LATA Park Fempong, Dav a a) wee eatin an MENGERT SEPENUMNYA PERIAL KONTRASEPS! YANG SAYA PLM, PERSETUALAN Let DUAR IAN THOU sees nent RonTeasers: SEGUAISTANOAR PROFES! Bene MEDI ON ATAU PECAN (homman uo mean wow Jor =) @ Dipindai dengan CamScanner Sore See eget omen Dipindai dengan CamScanner [LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! re Kade Ystan TOENTTAS ToMPaT ELAN Siemantnuoan = PY Ean ener CS OA) ORT ewes «Coo co ee erteomeremnee © COOTTTEEEET)

    You might also like