Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Juni 2023

    Uploaded by

    mila kinara
    6 views21 pages

    Original Title

    JUNI 2023

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    6 views21 pages

    Juni 2023

    Uploaded by

    mila kinara

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 21
    PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN =%4| _ UPTD, PUSKESMAS KAMPUNG BARU < ODE PUSKESMAS 1010815 JLDIPANUNTAN TANJUNGBALAI KOTA I. EMAL :puskesmaskampungbau@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini a Pama Vidi Umur/Jenis Kelamin ; $2, Tahun -aki—tahi, Perempuan Alamat un. Gasdesa- ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala smanfat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju Avfenoisk Tindakan medis Poutsibdan (ob HAY Cote beserta segenaptindakan penyertaannya techadap diri saya sendiri/istri / suami / anak / ayah /ibu saya dengan : Nama geius Pe ‘Umur/Jenis Kelamin: Tahun /kakt—taki, Perempuan Alamat ste Seat fe, Rawat di pine Mg. bare Nomor rekam medis.: Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, ‘Tanjungbalai,,. 22 Mengetahui Membuat Pernyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan get Yee oe Rei ile fie, Rie, fete © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JL.DI PANAITAN TANJUNGBALAI KOTA i. EMAIL: puskesmaskampungharu@yahao com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Yuta Unue/Jenis Kelamin 9 Tahun /Laki—tei, Perempuan Alamat U. Khorlrawne. ‘Telah mendspatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikenya maka saya menyatakan Setuju / Menotaic ‘Tindakan medis Yousssa, lb MW (culo. sera segenap tindakan penyetaannya tethadap divi saya sendiri/isti/ suami/ anak / aya bu saya dengan ‘Nama Xflawita Umur /Jenis Kelamin: 2% Tahun /Laki—teki, Perempuan Alamat a. Reborn, Rawat di asucmas Ly Dany Nomor rekam medis. + Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, ‘Tanjungbalai,..26 >, 22% Mengetahui Membuat Pernyataan Kepala Ruangan Tanda Tangan Aa Nd Kent ile fia, Yuna preven) @ Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 .JL.DI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTAI EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawabh ini Nama 2 hae ‘Umur /Jenis Kelamin : 25° Tahun /bak-—tki> Perempuan Alamat be ae | ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala :manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menotak- Tindakan medis Laaritsaen UO kw (oulo ~ seta sepenap tindakan penyertaannya ‘erhadap diri saya sendiri / istri/ suami / anak / ayah / ibu saya dengan : ‘Nama Pe ‘Umur /Jenis Kelamin: 29. Tahun /Laki—teé, Perempuan Alamat pee Rawat di 2 anand eg Bary ‘Nomor rekam medis Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbalai, 09... °, 2022 Mengetahui Membuat Pemnyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan Yeoh ip leit © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il, EMAIL: puskesmaskampungharu@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama 2 Sofians Umur /Jenis Kelamin ; 24 Tahun /Leki—taki, Perempuan Atamat @- Yuk - ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju -Menolak Tindakan medis Youetttoo (il. Hiv Caulyp: beserta segenap tindakan penyertaannya ‘erhadap diri saya sendiri/istri/ suami / anak / ayah / ibu saya dengan : Nama : Soktaue- Umur /Jenis Kelamin: 29 Tahun / Laki—taki; Perempuan Alamat ate Seba Rawat di : asuowus ke. Gav Nomor rekam medis : Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Bo - 06 - 2093, Tanjungbala,.. Membuat Pernyataan ‘Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALA! DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JL.DI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA I, EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS. ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama uaiani- Unur /Jenis Kelamin : 2] Tahun /Laki—teki, Perempuan i AL. Het gums * ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala smanfaat dan resikonya maka saya menyatakan Sctuju /Menelak ‘Tindakan medis Peuscitcan Leb thy Cowl” peserta segenaptindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan : Nama + Banaerani - Umur/Jenis Kelamin: 30 Tahun /-Laki—taks, Perempuan Alamat %. He Yonas Rawat di 2 PaSluimed leg Bary Nomor rekam medis. : Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbala,..t©.:..6,:, 2028 + Mengetahui “Membuat Pernyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan fe. fi Vina ) © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010815 ‘JLDIPANJNTTAN TANJUNGBALAI KOTA Il, EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pedr Sofia, Umur /Jenis Kelamin : $0 Tahun /Leki—teki, Perempuan Alamat L Geack * ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindskan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menotak ‘Tindakan medis Remusann, Lal thw oulro- — beserta segenap tindakan penyertaannya tethadap diri saya sendi / istri/ suami / anak / ayah /ibu saya dengan Nama 2 Rakes Gokions Umur/Jenis Kelamin: 30 Tahun / Laki—teki-Perempuan Alamat WL Sch Rawat di = Rashasmas pba ® Nomor rekam medis: Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai,,..1..7..9..7, 92%3:. ‘Membuat Pernyataan ‘Mengetahui ‘Tanda Tangan Ve ad oy Doda s. Kepala Ruangan © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010016 “JLDIPANJATTAN TANJUNGBALAI KOTA I, ERMIL : puskesmaskampungbaru@yahoo com 'UJUAN TINDAKAN MEDIS LEMBAR PERS! Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Rotne Umur /Jenis Kelamin : 25" Tahun /eekt—tole, Perempuan Alamat Spada” “Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala smanfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menolek ‘Tindakan medis RewerQan- Loh ttw Coulo- beserta segenap tindakan penyertaannya techadap diri saya sendiri / istr / suami / anak / ayah / ibu saya dengan ‘Nama 2 Rodne. Umur/Jenis Kelamin: 99 Tahun / kaki—taki;Perempuan Alamat U- Reypebret Rawat di Pastas Koeryuing bet = Nomor rekam medis Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbala,..G.. ‘Membuat Pemyataan ‘Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN ip UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU wy KODE PUSKESMAS 1010816 JL.DI PANJAITAN TANJUNGBALA| KOTA Il. EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS. ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Wwiheme- Umur/Jenis Kelamin : 83 Tahun /-Bxki—teki, Perempuan Alamat Bu frmalr - ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala smanfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Sctuju / Menotak Tindakan medis Vowersdann, LQ, 4 Cowlo- peserta segenap tindakan penyertaannya techadap diri saya sendiri/istri/ suami / anak / ayah /ibu saya dengan : Nama > lutions - Umur/Jenis Kelamin: 3% Tahun / Leki—fak, Perempuan Alamat 33 hue Rawat di 5 Pastis » Kampung alee Nomorrekam medis.: Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbalai ‘Membuat Pemyataan ‘Tanda Tangan Cea (Ufa © Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI Py DINAS KESEHATAN Uis%3\ _ UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU wy KODE PUSKESMAS 1010816 JLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il, EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Léi Unnur/Jenis Kelamin : 34 Tahun/ Lak, Perempusn Alamat ~ W. flak “Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menotak- ‘Tindakan medis Perveriesaan Lab HIV conto beserta segenap tindakan penyertaannya tethadap diri saya sendiri | igtri+-suami / anak / ayah /#u-saya dengan ‘Nama : la ‘Umur/ JenisKelamin: 34 Tahun / kaki—taki, Perempuan Alamat : Aki Rawat di + Riskermer Kp. aw Nomor rekam medis : a Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. i o6- 202 ‘Tanjungbalai,.. — Mengetahui ‘Membuat Pemnyataan Kepala Ruangan Tae Tom © Dipindai dengan CamScanner [LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) Lembar unt Kabupatenots PELAYANAN KONTRASEPSI Nemo Kede Tetan [T] Nomar Kode Tstan [7] TBENTTAS Tea PLATA NavaFaderxarsiaisk ): . PUAE.....ep. [ T PERSETUIUAN KUEN ‘Sayayongneranda tanga &Bewan Umer LalistiPwenpisn ”) ‘amatengap Foe AW nebo Te, ibupsenicis Kode Poe ‘Setianmenaagtpaasan dan MENGERT SEPENUFNYA PERIL KONTRASERSI YANG SAVAILI, aka soy seats CIN SEGARA SUHORELA ME MBERIWAN PERSETU.UAN UNTLK DLAKUAN TNOACAN MEDI OAN ATAU PELAWANAN ONTRASEPS|SESUAISTANOAR PROFES! bees (Moowrcan uo evan wow [Jator ‘PERSETUIUAN SUAMIGTERIKLEN ‘Soya yang beta angan bows Paden viohy vmur BE. tammy, seater 4 Aama oka shlon Fw Pinata ‘Seka SUAMUSTER| “hen ah mencpat erelsan merahar dan ht many teh tinfaan meh danas Falsanan erszoptersebt Pemytaan ni kar bust dengan KESADARAN PEMUM ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang tan dorkan staal: Go > Fe. ‘arg member palonankorelng ‘ eed Ketrngin coe yng ek prt LLembar untuk KebupatenKota Nomar Kodo Faskes Nomar Kon separ) fH pion pauns aan] ene ovrave ae C8) Tagine imp bara povenene (ata thase Iesan one tn zene Pecan pony rea ean 2 pecans on band re ® Pema Bea ® «lah det dtl poanan aae ssa tatan yang akan Getta tama corson Pianta Yang merges Progen KB pa tng Kasha @ Dipindai dengan CamScanner LLEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPSI Nomar Kade Tatan [[] —_————— Terris ATRL verarasuarsnepaik Soatpesees rertowronos (118) CF Non Wen Ne Serkan (Sess enpan VD) ode Ktaa none 00) OTD o4 Gee teletl ss refs] Perera EN yaya ert tg ai Nema Asur lie: a Umer 2 Altium, deekatnin; tettipuenpian materaan Sala mencapalprlasan din MENGERT SEPENUHNYA PERHAL KONTRASEPS! YANG SAYA PLM, mata enya cla GEN creat SU

    You might also like