BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 2023

VAI TRÒ THUỐC KHÁNG VIÊM TRONG CÁ

THỂ HÓA

ThS. BS. Trần Thị Thúy Tường

Bộ môn nội – Đại học Y Dược TPHCM
 NỘI DUNG
1. Thay đổi của GOLD 2023 và cơ sở bằng chứng

2. Tối ưu hóa mục tiêu quản lý COPD với LABA/ICS

3. Cân bằng lợi ích – nguy cơ phức hợp chứa ICS

 COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới
Chi phí điều trị COPD ước tính
~384 triệu người mắc COPD trên thế giới 1
>100 tỉ đôla/năm trên toàn cầu 1,3–5

COPD
Bệnh tim thiếu máu
là cục bộ

nguyên nhân gây Đột quỵ

tử vong đứng COPD ~3

million
Stroke
hàng thứ 313 Nhiễm khuẩn
đường hô hấp
dưới

Ước tính khoảng một

nửa BN COPD có thể bị Phần lớn chi phí điều trị COPD đến từ
chẩn đoán dưới mức 2 đợt kịch phát 1,6–12*

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf (Accessed July
2, 2020); 2. Diab N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:1130–1139; 3. Ford ES, et al. Chest 2015;147:31–45; 4. Chen X, et al. Int J COPD 2016;11:2625–2632; 5. Nishimura S, et al. Respirology 2004;9:466–473; 6. Qureshi H, et al. Ther Adv Chronic Dis
2014;5:212–227; 7. Press VG, et al. Curr Opin Pulm Med 2018;24:138–146; 8. Celli BR, et al. Eur Respir J 2004;23:932–946; 9. Toy EL, et al. COPD 2010;7:214–228; 10. Anzueto A. Eur Respir Rev 2010;19:113–118; 11. Geitona M, et al. Respir Med
2011;105:402–409; 12. Perera PN, et al. COPD 2012;9:131–141; 13. World Health Organization. The top 10 causes of death. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (Accessed July 2, 2020)
4

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease) và các mốc thay đổi lớn
GOLD GOLD 2023
GOLD 2011 GOLD 2017
2002- 2010

Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước

Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước

GOLD FEV1 GOLD FEV1 GOLD FEV1

Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước

(% giá trị dự (% giá trị dự (% giá trị dự
đoán)
E
đoán) đoán)
FEV1

1 ≥80% 1 ≥80% 1 ≥80%

2 50–79% 2 50–79% 2 50–79%

3 30–49% 3 30–49% 3 30–49%

Mức độ triệu chứng 4 <30% 4 <30%
4 <30% Mức độ triệu chứng Mức độ triệu chứng
CAT <10 CAT ≥10 CAT <10 CAT ≥10 CAT <10 CAT ≥10
mMRC 0–1 mMRC ≥2 mMRC 0–1 mMRC ≥2 mMRC 0–1 mMRC ≥2

© 2018 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease all rights reserved. Use is by express license from the owner.

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Report. Available at: http://goldcopd.org/gold-2018-global-strategy-diagnosis-management-
prevention-copd/; 2. Gruffydd-Jones K. (2016). Assessment of COPD in Primary Care. In: Primary Care Respiratory Academy. PCRS UK, pp. 17–9
Thay đổi của
GOLD 2023 Cơ sở bằng chứng
Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định

Mục tiêu
điều trị

Giảm triệu chứng và Giảm nguy cơ

- Giảm triệu chứng

- Cải thiện khả năng gắng sức - Ngăn ngừa tiến triển bệnh
- Cải thiện tình trạng sức khỏe - Ngăn ngừa & điều trị đợt cấp
- Giảm tử vong

© 2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 GOLD 2023 – thay đổi trong điều trị duy trì
GOLD 2022 GOLD 2023

Khởi trị

Hiệu chỉnh

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Tác động của khó thở lên các hoạt động hàng ngày của BN COPD

Hầu hết các hoạt động buổi sáng bị ảnh Hầu hết các hoạt động hàng ngày bị ảnh
hưởng bởi triệu chứng COPD (N = 2.441) hưởng bởi triệu chứng COPD (N = 2.441)

Tắm Mặc quần áo Sấy tóc Ra khỏi Lên và xuống Đi mua sắm Chơi thể thao hoặc
Làm việc
giường cầu thang làm những việc mình
nhà nặng
8
yêu thích

Bệnh nhân báo cáo sự thay đổi của khó thở trải qua tác động rõ rệt nhất vào buổi sáng bình
thường của họ (p≤ 0,02) và hoạt động hàng ngày (p≤ 0,001)

SE-GBL-CPU-PPT-200005; September 2020

LAMA đơn trị có thể không đủ để kiểm soát triệu chứng hiệu quả

MRC trên BN COPD điều trị bằng tiotropium đơn trị

40

36
Patients (%) 30 32

20
20

10
10
2
0
1 2 3 4 5
MRC score

Mặc dù điều trị với tiotropium, 54% BN vẫn tiếp tục ở mức khó thở nặng
(MRC≥3)
Results of subset analysis of a cohort study of COPD patients being treated in primary care practices
in UK. This subset analysis included 818 patients with a confirmed COPD diagnosis who were using
only tiotropium-containing medications as maintenance therapy.
Figure created from the original data 9

Müllerová H, et al. PLoS ONE. 2014; 9; e85540. GSK Data on file: UK/UCV/0114/14, September 2014
 Một phân tích tổng hợp mạng lưới trên 23 nghiên cứu RCT
so sánh thuốc GPQ kép với GPQ đơn trị
N = 27,172 bệnh nhân
Chức năng phổi (FEV1 đáy, mL) Sau 6 tháng, trung bình (Crl 95%)
so với LABA 100 (70, 120)
so với LAMA 60 (50, 80) Chức năng phổi
0 50 100 150
Khó thở (Điểm số TDI)
so với LABA 0.40 (0.26, 0.53) Khó thở
so với LAMA 0.35 (0.24, 0.47)
0 0.2 0.4 0.6
Tổng trạng (Tổng điểm SGRQ)
so với LABA 1.1 (–0.4, 2.5) Chất lượng
so với LAMA 1.6 (0.5, 2.8) cuộc sống
Đợt kịch phát trung bình đến nặng 0 1 2 3

so với LABA 0.82 (0.73, 0.93) Đợt kịch phát

so với LAMA 0.92 (0.84, 1.00)

1 0.8 0.6 0.4

Thuốc đối chứng tốt hơn Phối hợp LAMA/LABA tốt hơn
so với LABA so với LAMA

.
Crl: Khoảng tin cậy; TDI: Chỉ số khó thở thay đổi
Oba Y, et al. Thorax. 2016;71:15–25.
Reproduced from: Thorax, 71, Oba Y, et al., p15–25, Copyright 2019 with permission from BMJ Publishing Group Ltd.
 GOLD 2022 - 2023: trích dẫn dữ liệu EMAX
Umec/Vi so với Umec và Salmeterol

Oba Y, et al. Thorax. 2016;71:15–25. Trang 59/GOLD 2023

 Nghiên cứu EMAX
24 tuần, ngẫu nhiên, mù đôi, hai dụng cụ, nhóm song song1
UMEC/VI 62.5/25 µg (QD) 2,431 BN phân ngẫu nhiên (Phân
n = 812†
Trước
tích dân số ITT, n = 2,425)
Run-in (4 weeks)
sàng lọc COPD meds*
UMEC 62.5 µg (QD)‡ – Tuổi 40+
R
BN tiếp tục sử dụng thuốc
n = 804 – CAT ≥ 10
Follow-up
hiện tại. Không được phép phone call – FEV1 % sau test GPQ: ≥30% to ≤80%
ICS hoặc GPQ đôi 7 ± 3 days – ≤ 1 đợt kịch phát trung bình trong năm qua
SAL 50 μg (BID)§
n = 809 – Không dùng ICS

V0 V1 V2 V3 V4 V5 V6
– Tiêu chí chính: FEV1 đáy tuần 24
W4 W12 W24
Phân ngẫu nhiên

– Tiêu chí phụ quan trọng: TDI (trial powered

for TDI)
Sàng lọc

– Các tiêu chí phụ khác: triệu chứng hàng ngày E-

RS, dùng thuốc cắt cơn, CAT, SGRQ, thời gian
đến đợt kịch phát đầu tiên, thời gian đến thoái
triển lâm sàng quan trọng đầu tiên (CID)
Giai đoạn 24 tuần điều trị – Tính an toàn
* Stratification at randomisation, based on long-acting bronchodilator use during run-in (0 or 1), country and activity subset.1
† Delivered dose 62.5/25 μg;2 ‡ Delivered dose 62.5 μg;3 § Delivered dose 50 μg.4
1. Maltais F;Respiratory Research;2019;20;1-15
2. Anoro Ellipta Prescribing Information 3. Incruse Ellipta Prescribing Information 4. Seretide Diskus Prescribing Inforamtion
 EMAX - UMEC/VI so với Giãn phế quản đơn trị
Cải thiện sớm va duy trì FEV1 đáy
Weeks 4–24: LS mean change from baseline Week 24: LS mean change from baseline
in trough FEV1 (ITT population)1,2,3 in trough FEV1 (ITT population) 3
180 250
160 ***
*** *** Δ 66 mL, (95% CI: 43,89)
LS mean (95% CI) CFB in

140 *** ***

***
200

trough FEV1 (mL)1

LS mean, CFB in
trough FEV1 (mL)1

120 150 Δ 141 mL, (95% CI: 118,164)

100 2 2
80 *** *** ***
2 100 122
Δ 75 mL, (95% CI: 51,98)2
60 50
40 56
n = 691 n = 621 n = 654
20 0
0 *** −50
–19
−20
−40 −100
4 12 24
4-week periods At Week 24
*** p < 0.001 vs UMEC
*** p < 0.001 vs SAL UMEC/VI 62.5/25 µg QD UMEC 62.5 µg QD SAL 50 µg BID†

1. Maltais F, et al. ATS 2019. #A2446; 2. Kerwin E, et al. ATS 2019. #A3320; 3. Maltais F;Respiratory Research;2019;20;1-15
EMAX - UMEC/VI so với Giãn phế quản đơn trị
Cải thiện sớm và bền vững tình trạng khó thở và các triệu chứng
hàng Khó
ngày
thở (SAC-TDI)
Gánh nặng triệu chứng hàng ngày
(E-RS total score)
Số ngày không dùng thuốc cắt cơn

LS mean CFB in % rescue-free days (95% CI)

0.2 ***
2.5 18

LS mean CFB in E-RS total score (95% CI)

** ** **
LS mean (95% CI) SAC-TDI focal score

*** ** ** *
0.0 **
* 16 **
*** –0.2 ***
2.0 ** **
*** 14
** –0.4
*** 12
–0.6
1.5 10

Cải thiện †

Cải thiện †
–0.8
8
–1.0
1.0 6
–1.2
** 4
–1.4 4-week periods
***
0.5 –1.6 2
** *
–1.8 *** *** ** * 0
*** ** *
***
0.0 –2.0

4 12 24 1–4 5–8 9–12 13–16 17–20 21–24 1–4 5–8 9–12 13–16 17–20 21–24
Week 4-week periods 4-week periods
UMEC/VI 62.5/25 µg QD UMEC 62.5 µg QD SAL 50 µg BID
*** p < 0.001, ** p < 0.01, * p < 0.05 UMEC/VI vs UMEC
*** p < 0.001, ** p < 0.01 UMEC/VI vs SAL
ITT population. † Change from baseline. Note: No statistically significant differences were seen between UMEC and SAL at any time period. The EMAX trial was powered on the basis of assessing trough FEV1 and TDI outcomes at Week 24.
Maltais F;Respiratory Research;2019;20;1-15

Intended for Internal Use Only

EMAX - UMEC/VI so với Giãn phế quản đơn trị
Cải thiện triệu chứng hàng ngày nhanh trong vòng 1 tuần
Week 1 Week 4 Week 8 Week 21─24
0

-0,2

-0,4
total Score from baseline
LS mean change in E-RS

-0,6

-0,8

-1 −0.43 −0.51
p = 0.002 p < 0.001
-1,2
−0.45 −0.79
-1,4 p = 0.013 p < 0.001

−0.47 −0.77
-1,6 p = 0.016 p < 0.001 −0.53 −0.83
p = 0.013 p < 0.001
-1,8

-2 UMEC/VI 62.5/25 µg QD UMEC 62.5 µg QD SAL 50 µg BID†

ITT population. Analysis of the data from Weeks 21–24 was pre-specified and analysis of data from Weeks 1–8 was conducted post hoc.
1. Kerwin E et al, ERS 2019 Abstract #2477 2. Maltais F;Respiratory Research;2019;20;1-15

Intended for Internal Use Only

Tác dụng không mong muốn AEs (dân số ITT)
UMEC/VI 62.5/25 µg UMEC 62.5 µg SAL 50 µg
(n = 812) (n = 804) (n = 809)
AEs, n (%)
AE 315 (39) 316 (39) 314 (39)
AE liên quan đến thuốc 29 (4) 37 (5) 27 (3)
AE dẫn đến rút khỏi nghiên cứu 32 (4) 36 (4) 26 (3)
SAEs, n (%) – tác dụng phụ nghiêm trọng
SAE không gây tử vong 46 (6) 31 (4) 38 (5)
SAE gây tử vong 4 (<1) 4 (<1) 0
SAE liên quan đến thuốc 0 0 0
AEs* thường gặp, n (%)
Viêm mũi hòng 68 (8) 87 (11) 84 (10)
Nhiễm trùng hô hấp trên 19 (2) 12 (1) 20 (2)
Cúm 20 (2) 9 (1) 18 (2)
Đau lưng 10 (1) 13 (2) 15 (2)
Ho 14 (2) 11 (1) 10 (1)
Đau đầu 10 (1) 17 (2) 6 (<1)
* Includes all on-treatment AEs occuring in ≥2% of any treatment group.
Maltais F;Respiratory Research;2019;20;1-15
Tài liệu dành cho cán bộ y tế PM-VN-FPS-PPTX-230009, ADD 03/23

GOLD 2023 – Điều trị COPD giai đoạn ổn định

Điều trị Khởi đầu

Note: ICS/LAMA/LABA as initial maintenance therapy is off-label in the EU and other LOCs.
GOLD 2023 – không có ICS/LABA trong phác đồ

Chúng ta sẽ áp dụng GOLD

Khởi trị như thế nào trong bối cảnh VN
hiện nay?

§ Thuốc sẵn có
Hiệu chỉnh
§ Danh mục BHYT
§ Chi phí điều trị

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Thuốc cho COPD tại Bệnh viện tuyến cơ sở
Thực trạng thuốc theo danh mục Bảo hiểm

– ICS/LABA (phổ biến) GOLD 2021: giảm đợt cấp

– SABA/SAMA (phổ biến) GOLD 2021: cho đợt cấp

– Theophyllin GOLD 2021: giãn phế quản yếu

– Bambuterol uống Khi không có dạng hít

– LAMA Số lượng hạn chế hoặc
– LABA đơn thuần không có
– LABA/LAMA
GOLD 2021
LỰA CHỌN THUỐC THEO TÍNH SẴN CÓ
Tối ưu hóa mục
tiêu quản lý VỚI ICS/LABA
COPD
Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định

Mục tiêu
điều trị

Giảm triệu chứng

và Giảm nguy cơ

- Giảm triệu chứng

- Ngăn ngừa tiến triển bệnh
- Cải thiện khả năng gắng sức - Ngăn ngừa & điều trị đợt cấp
- Cải thiện tình trạng sức khỏe
- Giảm tử vong

© 2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Nguy cơ đợt kịch phát hiện hữu ở phần lớn bệnh nhân COPD

Patients with COPD exacerbations

over the study period
Lên tới 77%
bệnh nhân có ít
nhất 1 đợt kịch phát trung bình-
nặng trong 3 năm1

77% 67% 49%

1 2 3
ECLIPSE UPLIFT SPIROMICS
(3 years) (up to 4 years) (3 years)
n=1105 n=5992 n=1679

Study

1. Hurst JR et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-1138; 2. Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554; 3. Han MK et al. Lancet Respir Med. 2017;5:619-626.
Tài liệu dành cho cán bộ y tế PM-VN-FPS-PPTX-230009, ADD 03/23

GÁNH NẶNG

- Tăng tỷ lệ nhập viện, tử

vong, suy giảm chức năng
phổi1

- Dù tối ưu điều trị: vẫn có

1.4 đợt cấp/năm3

- 50% tử vong trong 4 năm

sau đợt cấp nặng đầu tiên2
1. GOLD REPORT 2023
2. Hillas G, Perlikos F, Tzanakis N. Acute exacerbation of COPD: is it the "stroke of the lungs"? Int J Chron Obstruct Pulmon 23
Dis. 2016
3. Murray Textbook
Các đợt kịch phát là đặc tính quan trọng nhất của COPD

Giảm nhanh Là nguyên nhân

khiến bệnh nhân Tăng nguy cơ tử Tăng chi phí y
chức năng nhập viện nhiều vong3 tế4,5
phổi1 nhất2

Tiền sử đợt cấp trong năm vừa qua là yếu tố tiên đoán có giá trị nhất nguy
cơ xuất hiện đợt cấp trong tương lai1

1. Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128–1138; 2. Mapel D, et al. Pharm Econom. 2012;30:869–885; 3. Suissa S, et al. Thorax. 2012;67:957–963;
4. Pasquale M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:757–764; 5. Yu A, et al. J Med Econom. 2011;14:315–323.
 Chi phí điều trị COPD nhiều đợt cấp
Chi phí tăng lên khi thất bại Tổng chi phí liên quan đến
điều trị COPD nhiều đợt cấp điều trị COPD nhiều đợt cấp
18%
7% 1%
Nhập viện Thuốc tăng thêm

Nhập khoa cấp Thuốc điều trị ban

cứu đầu
14%
Lựa chọn
63% Đi khám cấp cứu

phòng khám
Thất bại điều trị
mới 5%
92%
N=2,414

63% chi phí tiêu tốn khi các liệu pháp thuốc thất bại
92% là chi phí tiêu tốn cho nhập viện
NC hồi cứu tại BV Đa khoa Đồng Nai và BV Phạm Ngọc Thạch, trên 33,617 BN COPD (với khoảng 28,869 BN ngoại trú đáp ứng được tiêu chí trong phân tích chi
phí y tế trực tiếp), cho kết quả chi phí y tế trực tiếp:
• $23.2 đến $32.7 cho khám ngoại trú
• $180.9 đến $386.9 cho chi phí điều trị nội trú
Eur Respir J 2006; 27: 188–207
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2018 Jun (Suppl-1), Vol-12(6):LC92-LC98
25
Điều chỉnh corticoid theo BCAT/đàm giảm nhập
viện vì đợt cấp COPD 62%

0,2 so với 0,5 đợt nhập

viện /năm (P=0,037)

Điều trị truyền thống

n=40
Điều chỉnh kháng
viêm theo BCAT/đàm
n=42

Siva et al. Eur Respir J 2007; 29:906-913

BCAT máu liên quan đến tần suất đợt cấp và đáp ứng với ICS

ICS/LABA vs. LABA

Representative illustration of the results of studies investigating the relationship between inhaled corticosteroid
(ICS) effects (on exacerbations) and blood eosinophil counts. Effect sizes are estimates. Comparison shown is
ICS/long-acting beta agonist (LABA) versus LABA; similar findings exist for ICS/LABA/long-acting muscarinic
antagonist (LAMA) versus LABA/LAMA.
Tuberc Respir Dis 2020;83:185-194
Hiệu quả của dạng phối hợp ICS/LABA trên COPD?
SFC - Salmeterol/Fluticasone Combination

TORCH TORCHlà nghiên cứu bảnstudy

was a landmark lề trong
in COPDCOPD
with more than 6,000 participants potentially followed for 3 years2
Với hơn 6,000 người tham gia và theo dõi trong 3 năm2
1. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775–789

2. Am J Respir Crit Care Med Vol 203, Iss 5, pp 531–542, Mar 1, 2021 - Reigniting the TORCH: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Mortality and Inhaled Corticosteroids Revisited

16 September 2023 28
NC TORCH: Thiết kế nghiên cứu
– Mục tiêu nghiên cứu
– Chính: Hiệu quả của SFC so với giả dược trên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong thời
gian điều trị 3 năm trên bệnh nhân COPD từ vừa đến nặng
– Phụ: +Tần suất các đợt kịch phát từ vừa đến nặng; +Tình trạng sức khỏe chung (qua điểm
số đánh giá hô hấp St George - SGRQ); +Chức năng phổi
– Thiết kế nghiên cứu

*Trước khi vào nghiên cứu, BN phải ngưng sử dụng corticosteroids và thuốc dãn phế quản dạng hít,
nhưng vẫn có thể tiếp tục các thuốc điều trị COPD khác.
Calverley PMA et al. N Eng J Med 2007; 356: 775-789.
TORCH: SAL/FP giảm 25% đợt cấp trung bình và nặng sau 3 năm

Carveley et al, New Engl J Med 2007; 356:775-789

TORCH - ICS/LABA cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống

Thay đổi trung bình có hiệu chỉnh về tổng

điểm SGRQ so với ban đầu trong 3 năm
Khác biệt Giá trị
0.5 điều trị p (CI 95%)
Thay đổi trung bình có hiệu chỉnh về
tổng điểm SGRQ so với ban đầu

0.2
0
-0.5 SFC 50/500 so
-0.8
-3.1 <0.001 (-4.1, -2.1)
-1 với giả dược
-1.5 -1.8 SFC 50/500 so
-2.2 <0.001 (-3.1, -1.2)
-2 với SAL 50
-2.5
-3.0 SFC 50/500 so
-3 -1.2 0.017 (-2.1, -0.2)
với FP 500
-3.5
Giả dược SAL 50 FP 500 SFC 50/500
-4 Tiêu chí chính là hiệu quả của SFC trên tỷ lệ tử vong không
đạt được ý nghĩa thống kê (p=0.052)

Carveley et al, New Engl J Med 2007; 356:775-789

IMPACT: ICS/LABA giảm đợt cấp tốt hơn LABA/LAMA khi BCAT/máu cao và nhiều đợt
cấp
ICS/LABA/LAMA vs LABA/LAMA ICS/LABA vs LABA/LAMA
30%

45%

25%

Halpin et al. European Respiratory Journal 2020;55:1901921

 Liệu pháp bộ ba giảm đợt cấp trung bình-nặng hiệu quả

Cứ mỗi 1000 bệnh nhân có ít nhất 1 đợt cấp trong năm qua: điều trị liệu pháp bộ ba giảm 230 đợt cấp, gây ra
16 lần viêm phổi Mammen MJ et al. Ann Am Thorac Soc. 2020;17:1308–1318
IMPACT: Liệu pháp chứa ICS giảm tử vong ở bn COPD nhiều triệu chứng và nhiều đợt cấp

Bộ ba so với LABA/LAMA: HR 0.72 (0.53,0.99) P=0.042)

Bộ ba so với ICS/LABA: HR 0.89 (0.67,1.16) P=0.387

David A. Lipson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:1508-1516

 Phân tích hậu kiểm nghiên cứu WISDOM: rút ICS tăng nguy cơ đợt
cấp khi bệnh nhân có tiền căn ≥2 đợt cấp và BCAT/máu tăng

≥2 đợt cấp/năm
1 đợt cấp/năm
Hệ số tỉ lệ

Tổng (n=841) 1.07

Hệ số tỉ lệ
Bạch cầu ái toan trong máu
Tổng (n=1454) 1.14

Bạch cầu ái toan trong máu <150/µL (n=403) 1.02

≥150/µL (n=421) 1.19
<150/µL (n=664) 1.11
≥150/µL (n=750) 1.22 <300/µL (n=669) 0.99
≥300/µL (n=155) 1.75
<300/µL (n=1121) 1.11
≥300/µL (n=293) 1.45 <400/µL (n=738) 1.00
≥400/µL (n=86) 2.96
<400/µL (n=1253) 1.16
≥400/µL (n=161) 1.25
<150/µL (n=403) 1.02
≥150/µL to <300/µL (n=266) 0.99
≥300/µL to <400/µL (n=69) 1.05
≥400/µL (n=86) 2.96

0.5 1 2 4 8
Rút ICS tốt hơn Duy trì ICS 0.5 1 2 4 8

Rút ICS tốt hơn Duy trì ICS

Tổng số bệnh nhân = 2485

Calverley et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:1219–21

 Điều trị tiếp nối - GOLD 2023
Các BN đang điều trị với
ĐIỀU TRỊ TIẾP NỐI LABA+ICS:
1. Nếu đáp ứng với trị liệu ban đầu, duy trì
2. Nếu không: ØNếu BN COPD và không có
ü Cân nhắc mục tiêu có thể điều trị được (khó thở hay đợt cấp)
ü Đặt bệnh nhân để cân nhắc đáp ứng với điều trị hiện tại và theo dõi chỉ định đặc điểm của hen-vì bất cứ lý
ü Đánh giá đáp ứng, điều chỉnh và xem xét do gì – đang được kiểm soát
ü Những khuyến cáo này không phụ thuộc vào đánh giá ABE khi chẩn đoán ban đầu
tốt về triệu chứng và đợt kịch
phát với LABA+ICS, tiếp tục
với LABA+ICS là một lựa
chọn.

Chưa kiểm soát, nếu Bn có

a) Thêm các đợt kịch phát,
nên nâng bậc lên
LABA+LAMA+ICS
b) Nhiều triệu chứng, nên
cân nhắc chuyển sang
LABA+LAMA
. GOLD 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023
37
Cân bằng lợi ích
và nguy cơ Phức hợp chứa ICS
 NỘI DUNG
1. Thay đổi của GOLD 2023 và cơ sở bằng chứng

2. Tối ưu hóa mục tiêu quản lý COPD với LABA/ICS

3. Cân bằng lợi ích – nguy cơ phức hợp chứa ICS

Nguy cơ viêm phổi gia tăng được thấy trên các nhánh điều trị có ICS

8
100
88 7
90 84
80 6

Viêm phổi (% bệnh nhân)

6,4
70
5
60 52 52
4 4,5
50
3,8
40 3
30 2,7
2
20 1,8
10 1 1,4

0 0
Placebo Salmeterol Fluticasone SFC Sharafkhaneh1 Wedzicha2 Kardos3
(n=810) (n=1199) (n=994)
BUD/formoterol 320/9 mcg BDP/formoterol 100/6 mcg FP/SAL 500/50 mcg
Formoterol 9 mcg Formoterol 12 mcg SAL 50 mcg
Điều trị có chứa ICS làm tăng thêm 3-4 ca viêm phổi trên mỗi
100 bệnh nhân – năm (so với placebo hay salmeterol)
*Indirect study comparison.

1. Sharafkhaneh A et al. Respir Med 2012;106:257-68;

2. Wedzicha J et al. Respir Med 2014;108:1153-1162;
3. Kardos P et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:144.
 Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ viêm phổi
ở bn COPD điều trị với ICS
Tuổi Giới Tình trạng Tiền sử BMI BMI Giai đoạn
hút thuốc viêm phổi GOLD
4
95% CI:
95% CI:
1.4–8.4
1.2–8.7
95% CI:
95% CI: 95% CI: 1.1–8.0
3
Hazard Ratio

0.9–8.1 0.9–7.5
95% CI: 95% CI:
1.1–4.7 0.8–6.2 95% CI: 95% CI:
95% CI: 0.7–5.4
2 0.8–3.8 95% CI: 0.8–3.8
95% CI: 0.7–3.3
95% CI:
0.5–2.7 95% CI:
0.3–4.0 95% CI:
1 0.4–2.4 0.2–3.0

lá

ng
Nứ
m

Có
lá
ốc
Na

ô
ốc

Kh
hu

hu
tt

tt
hú

hú
ng

n
Từ

Vẫ

Two replicate, 1-year, double-blind clinical trials in patients with moderate-to-severe COPD and at least one exacerbation within the prior year.
Patients received inhaled once-daily vilanterol (VI) 25 mg (n=818) or VI 25 mg combined with 50 (n=820), 100 (n=806), or 200 mg fluticasone furoate
(n=811) BMI, Body mass index; CI, Confidence interval; FEV1, Forced Expiratory Volume in one second; ICS, Inhaled corticosteroid.
35
The same results were first published in Crim C, et al. Ann Am Thorac Soc 2015;12:27–34. This graph has been independently created by GSK from the
original.
COPD ≥ 1 đợt cấp/năm: ICS giảm đợt cấp áp đảo
nguy cơ viêm phổi

Đợt cấp trung

800 FF/VIL 100/25 mcg (n=806) bình/nặng
Số lượng các biến cố

700 VILANTEROL 25 µg (n=818) ∆ 187

biến cố
600
500
400
300
200
Viêm phổi
100 ∆ 30
0 Biến cố

0 28 56 84 112 140 168 196 224 252 280 308 336 364
Ngày

Crim C et al. Ann Am Thorac Soc. 2015;12:27–34

Các cân nhắc khi bổ sung ICS vào LABDs, cập nhật GOLD 2023

RẤT NÊN DÙNG NÊN DÙNG TRÁNH DÙNG

Tiền sử nhập viện Viêm phổi tái đi tái

vì đợt cấp COPD lại

>= 2 đợt cấp trung 1 đợt cấp trung

bình/ năm bình/ năm

BCAT máu >= 300/ BCAT máu từ 100 – BCAT máu < 100/
µL 300/ µL µL

Tiền sử hen hoặc Tiền sử nhiễm lao

đang mắc hen
(ACO)

GOLD 2022 GOLD 2023

Alvar Agusti et al. Eur Repir J 2019; 52:1801219, GOLD 2022

GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2023. Available from: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/. Accessed November 2022
Nguy cơ quy trách trong cộng đồng của ICS cho bệnh lao
là 0,49%

PAF hút thuốc lá 3-29%; ĐTĐ 2-14%

PAF: population attributable fraction

Castellana et al. International Journal of COPD 2019;14: 2219–2227 FINDAIR
 Kết luận
§ Cân nhắc lựa chọn điều trị COPD giai đoạn ổn định theo hướng cá thể hóa
người bệnh và sự sẵn có của thuốc

§ LABA/LAMA chỉ định cho BN COPD có nhiều triệu chứng khó thở với nhiều
lợi ích hơn LABA hay LAMA đơn trị

§ Hướng dẫn điều trị COPD BYT-2023 khuyến cáo ICS/LABA cho BN COPD
có nhiều đợt cấp hoặc có kiểu hình: ACO, BCAT/máu cao hoặc bn không
tiếp cận được LAMA và/hoặc LABA đơn thuần.

§ Cân bằng Lợi ích – Nguy cơ: Lợi ích giảm đợt cấp của ICS vượt nguy cơ
viêm phổi