LAPORAN MINI CEX

Disusun untuk memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gerontik

Oleh :
ANI SURIYANI, S.Kep
NPM:2114901110009

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. DATA BIOGRAFI
Nama Pasien : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan darah : Tidak diperiksa
Umur : 71 thn
Tempat & tanggal lahir : Kelayan, 20 Januari 1949
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Tinggi badan/berat badan : 156 cm/ 66kg
Penampilan : Baik
Alamat : Komp. Putra Gemilang Blok. B
Diagnose medis : Diabetes Melitus

Penanggung jawab
Nama : Nn. A
Hub dengan pasien : Anak
Alamat : Komp. Putra Gemilang Blok. B
Telepon :-
a. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki : Klien sakit

: Perempuan X : Meninggal

: Hubungan : Cerai

: Serumah

b. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Alamat pekerjaan :-
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi :-
Pekerjaan sebelumnya : Swasta
Berapa jarak dari rumah : ± 4 Km
Alat transportasi : Motor
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Klien mampu
mencukupi kebutuhan sehari-hari dibantu biaya dari anak-anaknya.

c. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : Permanen
Kamar : 2 kamar
 Kondisi tempat tinggal : Cukup bersih dan rapi
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 3 orang

d. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat : Bersih- bersih
Keanggotaan dalam organisasi : Tidak ada
Liburan/perjalanan : Jarang

1.5 Sistem Pendukung

Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Dokter dan Perawat
Jarak dari rumah : ± 7 km
Rumah sakit : RSUD Bhayangkara ± 7 km
Puskesmas : Puskesmas Sungai Tabuk 3 jaraknya ±1,5 km
Klinik : Praktik dokter jaraknya ± 7 km
Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
Makanan yang dihantarkan : Tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Tidak ada
Kondisi lingkungan rumah : cukup bersih dan rapi, halaman dimanfaatkan

1.6 Status Kesehatan

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
Klien sudah mengeluh bahwa kaki klien terkena DM kering pada saat 5 tahun
yang lalu pasien mengatakan pernah makan mie instan saat bulan puasa dan itu
menyebabkan GDS pasien menjadi tinggi sehingga mengakibatkan penglihatan
pasien juga terganggu. Klien juga mengatakan sebelumnya sudah pernah
memeriksakan kesehatannya dan dokter.

Keluhan utama : pasien mengatakan sering sakit dikaki dan gatal bekas luka Dm
dan ketika gatal klien mengatakan menggaruknya dengan
disikat sehingga menyebakan kaki klien terkelupas, klien juga
bertaanya apa penyebab DM tanda gejala dan cara
pengobatannya.
 Obat-obatan :
NO NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN
1

Status Imunisasi : Tidak tahu

Alergi :
 Obat-obatan : Tidak ada
 Makanan : Tidak ada
 Faktor lingkungan : Tidak ada
Penyakit yang diderita : Diabetes Melitus

1.7 Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Kemandirian Katz :
JENIS KEGIATAN MANDIRI TERGANTUNG
Mandiri √
Berpakean √
Kekamar kecil √
Berpindah √
Kontinen (berkemih/ defikasi) √
Makan √
Indek katz 6
Indek katz A : mandiri untuk 6 aktifitas
Indek katz B : mandiri untuk 5 aktifitas
Indek katz C : mandiri, Kec bathing dan 1 fungsi lain
Indek katz D : mandiri, kec bathing, dressing dan 1 fungsi lain
Indek katz E : mandiri, kec bathing, dressing,toileting dan 1 fungsi lain
Indek katz F :mandiri, kec bathing, dressing,toileting, transfering dan 1
fungsi lain.

Klien mampu melakukukan aktivitas sehari-sehari secara mandiri deenagn Indek

Katz A

BB : 67 kg
 TL/TB : 155 cm
IMT : 27,91
Vital sign : S: 36,2oC, Nadi: 88 x/m, Respirasi : 22 x/m
Tekanan darah: 120/90 mmHg

1.8 Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Oksigenasi:
Kebutuhan oksigenasi terpenuhi dengan baik, klien mengatakan tidak pernah
mengalami gangguan pernafasan.

Cairan dan elektrolit :

Klien mengatakan minum cukup, biasanya minum air hangar atau teh hangat,
minum 5-6 gelas sehari ±3 liter/hari dengan menggunakan gula yang rendah

Nutrisi :
Klien mengatakan biasa makan 2-3x sehari, jenis makanan yang dimakan nasi,
tempe, tahu, ikan, sayur dan buah kadang-kadang.

Eleminasi :
Klien mengatakan biasanya BAB 1-2x sehari dan BAK 6-7 kali/sehari.

Aktivitas :
Klien mengatakan bangun pagi pukul 05.00 wita untuk memulai mengerjakan
kegiatan sehari-hari.

Istirahat dan tidur :

Klien mengatakan beristirahat pada siang hari, terkadang tidur pada siang hari,
sedangkan malam hari tidur dari jam 9 atau 10 malam.

Personal hygiene :
Klien mengatakan mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari, menggosok gigi
menggunakan pasta gigi, sabun dan shampoo.
 Seksual :
Klien memiliki 2 orang anak

Rekreasi :
Klien mengatakan jarang untuk pergi liburan.

Psikologis :
 Persepsi klien
Baik, klien merasa dirinya baik dan senang, dan sehat.
 Konsep diri
kilen menyadari dirinya sudah lansia
 Emosi
Tidak labil dan tidak mudah tersinggung
 Adaptasi
Baik, karena klien suka berbaur dengan masyarakat di sekitar rumahnya dan
berbicara2 didepan teras rumah klien
 Mekanisme pertahanan diri
Status mental baik

1.9 Tinjauan Sistem

Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda-tanda vital : TD: 120/90 mmHg N: 88 x/m R: 22x/m T = 36.2 oC

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum :
Nyeri : Pasien mengatakan sering sakit dikaki dan gatal bekas
luka Dm
3 (0 – 10)
 Status gizi : BB : 67 kg TB : 155 cm
BMI : 27,91
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygiene : Klien tampak bersih dan rapi

2. Sistem persepsi sensori

a. Penglihatan :
Konjungtiva tidak terlihat anemis, kelopak mata tidak terdapat edema,
fungsi penglihatan kurang baik tidak melihat dalam jarak lebih dari 15 cm
b. Pendengaran :
Fungsi pendengaran kurang baik dan hanya mendengar dalam keadaan
sekitar 10 cm
c. Hidung, Pembau :
Tidak ada kelainan yang ditemukan pada hidung, fungsi penciuman baik.
3. Sistem pernafasan
a. Frekuensi : 22 x/m
b. Suara nafas : Vesikuler
4. Sistem kardiovaskular
Pergerakan dada terlihat simetris, suara jantung S1 dan S2 tunggal, suara mur
– mur (–). TD 120/90 mmHg, Nadi 88 x/m dan RR 22 x/m.
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran umum : Compos Mentis (E4 V5 M6)
Orientasi waktu : Klien masih bingung mengenali bulan dan hari.
Orientasi orang : Klien mampu mengenali orang dengan benar.
6. Sistem gastointestinal
Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan adanya pembesaran hepar,
terdapat kembung, pergerakan peristaltik usus baik,tidak terdapat massa pada
abdomen. Nafsu makan klien baik, klien biasanya makan 2-3 porsi kecil atau
lebih.
7. Sistem muskuloskeletal :
Tdk Tlg blk Bahu Siku Tangan/ Pinggul
 ada kaki
Deformitas 
Rentang
gerak
Nyeri 
Benjolan /
peradangan

Klien mengalami nyeri pada kaki sebelah kanan dan sering gatal, kadang juga
terasa berat untuk berjalan. Klien mengatakan jika nyeri terasa sangat nyeri
maka klien hanya bisa bergeser untuk berpindah posisi. Pada saat pengkajian,
tampak ada bekas luka karena Diabetes kering tidak berbalut kasa dan hanya
terbuka
8. Sistem reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan dan memiliki 2 orang anak.
9. Sistem perkemihan
Klien megatakan BAK 3-5 kali sehari, klien mengatakan kadang sulit
mengontrol keinginan BAK sehingga kadang bisa keluarnya sedikit urine
secara tidak sengaja.

PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psiko
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Sedih
Cara mengatasi perasaan tersebut : Mencari kesibukan dengan
aktivitas yang disukai seperti
menonton tv, berkumpul
keluarga dan bermain
dengan cucu.
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan : Klien dapaat beraktifitas
tanpa ada yang dipikirkan
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka : Klien akan memperbanyak
ibadah
 2. Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya Kalimantan.
Keberatan /tidak terhadap budaya yang diiko : --
Cara mengatasi (jika keberatam)

3. Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : Sholat 5 waktu,
berdzikir dan berdoa
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :-
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : Sholat berjamaah
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut : Sedih
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut : Klien tetap berpikir
positif dan tetap
menjalankan ibadah
meskipun sendirian.

1.10 Hasil pengkajian kognitif dan mental

1. Mini – Mental State Exam (MMSE):
No Item Benar (1) Salah (0)
Penilaian
1 Orentasi
1. Tahun berapa sekarang? 1
2. Musim apa sekarang ? 0
3. Tanggal berapa sekarang ? 0
4. Hari apa sekarang ? 0
5. Bulan apa sekarang ? 0
6. Dinegara mana anda tinggal ? 1
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 1
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 1
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 1
10. Di desa mana anda tinggal ? 1
2 Registrasi
Minta klien menyebutkan tiga obyek
(1 detik tiap benda)
11.Jam 1
12.Buku 1
13.Pulpen 1
3 Perhatian Dan Kalkulasi
Minta klien mengeja 5 kata dari
 belakang, misal” BAPAK “
14. K 1
15. A 1
16. P 1
17. A 1
18. B 1
4 Mengingat
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. Jam 1

20. Buku 1

21. Pulpen 1

5 Bahasa
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta
klien menyebutkan :
22. Jam tangan 0
23. Pensil 1
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ 1
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! 1
26. Lipat dua ! 1
27. Taruh dilantai ! 1
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata 1
29. Tulis satu kalimat 1
“Ini kota sampit”
30. Salin gambar 1

JUMLAH 23

Skor :
25: Normal
2. Inventaris Depresi GDS short from :
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
selama satu minggu terakhir. Beri tanda v pada kolom ya atau tidak
No Tes Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? √
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
2 √
minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √
4 Apakah anda sering merasa bosan? √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? √
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
6 √
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? √
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? √
Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi Keluar dan
9 √
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
10 √
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang
11 √
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat
12 √
ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √
Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya
15 √
daripada anda?
Total 7

Keterangan :
 Jika jawaban sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka, :
 Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : depresi

Banjarmasin, 11 April 2022

Preseptor Klinik Ners Muda

( Alfianor) (Ani Suriyani, S.Kep)