IJIN KERJA & SAFETY ANALISIS

PEKERJAAN PEMELIHARAAN JALAN TOL BALIKPAPAN - SAMARI

INFORMASI UMUM
a. Nama Perusahaan :
b. Departemen :
c. Lokasi Kerja :
d. Urutan Kerja :
e. Jumlah Personil (Tuliskan nama pekerja) :
Pelaksana :
K3 :
Operator :
Driver ;
Tenaga kerja lapangan :
:
:
:
f. Tanggal/jam Mulai : Tanggal/Jam Selesai
DAFTAR PERIKSA
1 Apakah Rencana Kerja Sudah diperiksa dan didiskusikan ?
2 Pengawas dan Pekerja telah terlatih dan kompenten untuk pekerjaan khusus ini ?
3 Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan ?
4 Penilaiam Resiko (JSA) telah dilakukan ? (terlampir)
5 Penilaian resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat ?
6 Peralatan kerja dan peralatan keselamatandalam kondisi layak dan aman untuk digunakan ?
7 Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus (klif,dllmisal: crane, forklif, dll)
8 Pekerjaan ini telah dikomunikasikan oleh pengawas dan karyawan ?
9 Apakah Rambu/Brigade telah terpasang ?
10 Apakah Lokasi Tersedia Penerangan Cukup Sesuai lulusan dan Jarak ?
11 Apakah Instruksi Kerja Pekerjaan Tersebut Sudah Dimengerti, Dipahami ?
12 Apakah Alat pelindung Diri Sudah sesuai pekerjaan ?
13 Apakah Kondisi Lingkungan Sudah Aman atau Perlu Dilindungi ?
14 Apakah Lokasi Berada di Area Lalulintas umum Telah diamankan ?
15 Apakah Perlu Perhatian Terhadap Hal - Hal Lain Yang Kurang Dalam Check List ?
IZIN TAMBAHAN Y T (Lampiran Jika Jawabanny
Electrical (lock Out Tag Out) ` Ijin memasuki ruang terbatas
Ijin kerja bekerja diketinggian (1,8 m) Ijin kerja panas
Ijin menggunakan bahan Berbahaya Beracun (B3)
BAHAYA K3L BERISIKO TINGGI Y T BAHAYA K3L BERISIKO TIN
Api - bahan yang mudah terbajkar dan menyala Sepatu Safety
Percikan bunga api pemotongan dan pengerindaan Kerja pada ketinggian/lubang terbuka
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya
A. ALAT PELINDUNG DIRI YANG WAJIB DIGUNAKAN : B. PERALATAN KERJA YANG DIGUNAKAN :
Helm Bendera Trafick
Rompi
Sepatu safety
Sarung tangan
Kacamata safety
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN
Menyatakan bahwa lokasi pekerjaan telah diperiksa dan semua tindakan Menyatakan bahwa prosedur keselamatan te
pencegahan telah dipatuhi diberikan

KLARIFIKASI PERSETUJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PT. JASA MARGA (persero) Tbk Pelaksana Pekerjaan

Manager Pimpinan / Kontraktor

KLARIFIKASI PERSETUJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

PT. JASA MARGA (persero) Tbk Pengawas K3

Manager SHE/Safety inspektor

ALISIS
IKPAPAN - SAMARINDA

am Selesai :
Y T

si pekerjaan ?

mpiran Jika Jawabannya Ya) Y T

terbatas

HAYA K3L BERISIKO TINGGI Y T

n/lubang terbuka

C. ALAT PENGAMAN KERJA YANG DIGUNAKAN :

Rambu Kerja
Trafick Cone

AAN
prosedur keselamatan telah diperiksa dan ijin bekerja telah

N PEKERJAAN
Pengawas K3

SHE/Safety inspektor

N PEKERJAAN
Disetujui Oleh

Direktur
Saf
ety