(FORMAT PELAPORAN UMPAN BALIK KELUHAN PASIEN KPSS UNTUK PENINGKATAN MUTU KEPUASAN PASIEN)

REKAPITULASI KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

JANUARI 2023

No. Tanggal Sumber Informasi Isi Keluhan/ Masukan Nama Pelanggan/Inisial

BATUJAJAR, 30 Januari 2023

TIM KEPUASAN PELANGGAN,

(………………………………)
 IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
BULAN: JANUARI 2023

Sumber
No. Masalah/ Komplain Perkiraan Penyebab Upaya Alternatif Upaya Terpilih
Informasi

MENGETAHUI BATUJAJAR, 30 Januari 2023

KETUA TIM MUTU, TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA,

(………………………………)
(………………………………)
 RENCANA TINDAK LANJUT KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
BULAN JANUARI 2023

Waktu Waktu Penanggung

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Biaya
Pelaksanaan Penyelesaian Jawab

MENGETAHUI BATUJAJAR, 30 Januari 2023

KETUA TIM MUTU, TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA,

(………………………………)
(………………………………)
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
BULAN JANUARI 2023

Upaya Kegiatan/ Tindak

Evaluasi
Kegiatan / Tindak Lanjut
No. Masalah
Lanjut Hasil Waktu Waktu
Hasil Evaluasi Keterangan
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

MENGETAHUI BATUJAJAR, 30 Januari 2023

KETUA TIM MUTU, TIM KEPUASAN PELANGGAN
KETUA,

(………………………………)
(………………………………)