PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/ / /202…

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : / /202.....
Halaman :1/4

UPT PUSKESMAS
PASEAN NIP.
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah kegiatan menyelidiki, menelaah,
mengggali informasi untuk mengumpulkan data mengenai
penyakit pasien
2. Tujuan “Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Pengkajian Awal Klinis”.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas PASEAN Nomor SK/05/
………../202… Tentang Jenis-jenis Pelayanan kesehatan di
Puskesmas PASEAN
4. Referensi 1. Standar Puskesmas Provinsi Jawa Timur Tahun 2013
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 514 Tahun 2015 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur/Langkah- 1. Petugas melakukan identifikasi pasien
langkah 2. Petugas melakukan identifikasi ulang jika identitas pasien
tidak sesuai
3. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat
ini.
4. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
5. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit dahulu.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga, aktifitas /
pekerjaan pasien / kondisi sosial ekonomi pasien.
7. Petugas menanyakan adakah keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama, hubungan pasien dengan
masyarakat, aktivitas keagamaan/ibadah pasien, dan
kebiasaan/budaya masyarakat.
8. Petugas menanyakan apakah dilingkungan tempat tinggal
pasien ada yang mengalami hal yang serupa ( untuk kasus
yang mengindikasikan ke arah DBD, malaria, diare, dsb ).
9. Petugas menanyakan pemeriksaan penunjang yang

1/4
 pernah dilakukan pasien sebelumnya.
10. Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan
11. Petugas menentukan apakah pasien memerlukan
pemeriksaan penunjang
12. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika pasien
memerlukan pemeriksaan penunjang
13. Petugas menegakkan diagnosa / masalah pasien
14. Petugas mencatat semua hasil pengkajian di rekam medis
pasien
6. Diagram Alir
Petugas melakukan identifikasi ulang jika
Identifikasi pasien
identitas pasien tidak sesuai

ya

Sesu Menanyakan keluhan

ai
Tidak

Identifikasi ulang Lama Keluhan

Riwayat penyakit

Pemeriksaan penunjang Keluarga yg mempunyai Riwayat penyakit

sebelumnya penyakit yg sama keluarga

Lingkungan tempat tinggal

pasien adakah yg mengalami
hal serupa
ya

Pemeriksaan fisik Rujukan / Pemeriksaan penunjang

penunjan
g Tidak

pr
Penegakan Diagnosa

Mencatat di RM
Pasien Terkaji

7. Unit Terkait 1. Pelayanan pendaftaran

2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut
4. Pelayanan KIA, KB & Imunisasi
5. Pelayanan Laboratorium

2/4
 6. Pelayanan P2 Kusta & TB,
7. Pelayanan Unit Gawat Darurat
8. Pelayanan Persalinan
9. Pelayanan Rawat Inap
10. Pelayanan Konseling
11. Pelayanan Gizi UKP
12. Polindes dan Ponkesdes

Rekam Historis Perubahan

Mulai tanggal
No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. Judul : Judul :
PENGKAJIAN AWAL PENGKAJIAN AWAL KLINIS
KLINIS DOKTER
2. Tujuan : Tujuan :
Sebagai acuan petugas “Sebagai acuan penerapan
dalam penerapan langkah langkah – langkah untuk
– langkah pengkajian awal pengkajian awal klinis”
klinis
3. Kebijakan : Kebijakan :
Keputusan Kepala UPT Keputusan Kepala UPT

Puskesmas PASEAN Puskesmas PASEAN Nomor

Nomor SK/05/ /202…

SK/02/ /202.. Tentang Tentang Jenis-jenis Pelayanan

Jenis-jenis Pelayanan kesehatan di Puskesmas

kesehatan di Puskesmas PASEAN

PASEAN

4. Unit Terkait : Unit Terkait :

1. Pelayanan 1. Pelayanan pendaftaran
Pemeriksaan Umum 2. Pelayanan Pemeriksaan
2. Pelayanan Kesehatan Umum
Gigi & Mulut 3. Pelayanan Kesehatan
3. Pelayanan KIA, KB & Gigi & Mulut
Imunisasi 4. Pelayanan KIA, KB &
4. Pelayanan P2 Kusta Imunisasi
& TB

3/4
5. Pelayanan Unit 5. Pelayanan Laboratorium
Gawat Darurat 6. Pelayanan P2 Kusta &
6. Pelayanan Persalinan TB,
7. Pelayanan Rawat 7. Pelayanan Unit Gawat
Inap Darurat
8. Pelayanan Konsultasi 8. Pelayanan Persalinan
Sanitasi Lingkungan 9. Pelayanan Rawat Inap
9. Pelayanan Gizi 10. Pelayanan Konseling
10. Polindes, Ponkesdes 11. Pelayanan Gizi UKP
dan Pustu. 12. Polindes dan Ponkesdes

4/4
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : SOP/ / /202….
No. Revisi :0
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Tanggal Mulai Berlaku :
Halaman : 1/1
Unit : Semua Unit Pelayanan
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas melakukan identifikasi pasien?
2. Apakah Petugas melakukan identifikasi ulang jika identitas pasien
tidak sesuai?
3. Apakah Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat
ini?
4. Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan?
5. Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit dahulu?
6. Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga, aktifitas /
pekerjaan pasien / kondisi sosial ekonomi pasien?
7. Apakah Petugas menanyakan adakah keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama, hubungan pasien dengan masyarakat,
aktivitas keagamaan/ibadah pasien, dan kebiasaan/budaya
masyarakat?
8. Apakah Petugas menanyakan apakah dilingkungan tempat tinggal
pasien ada yang mengalami hal yang serupa ( untuk kasus yang
mengindikasikan ke arah DBD, malaria, diare, dsb )?
9. Apakah Petugas menanyakan pemeriksaan penunjang yang pernah
dilakukan pasien sebelumnya?
10. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan?
11. Apakah Petugas menentukan apakah pasien memerlukan
pemeriksaan penunjang?
12. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika pasien
memerlukan pemeriksaan penunjang?
13. Apakah Petugas menegakkan diagnosa / masalah pasien
14. Petugas mencatat semua hasil pengkajian di rekam medis pasien?

1/1