Značaj vitamina D3 kao biomarkera kod pacijenata obolelih od

sarkoidoze

Significance of vitamin D3 as a biomarker in patients with

sarcoidosis

Pulmologija
SAŽETAK

Uvod: Sarkoidoza je sistemsko granulomatozno oboljenje nepoznate etiologije koje najčešće

zahvata pluća i medijastinalne limfne čvorove, ali može zahvatiti i druge organe i tkiva. U

dijagnostici sarkoidoze, biomarkeri su nam važni kako za dijagnostiku tako i za praćenje odgovora

na terapiju. Sve značajniji biomarker za ovo oboljenje jeste Vitamin D, liposolubilni vitamin, čije

su niske vrednosti u korelaciji sa prelaskom iz akutnog u hronični tok bolesti.

Cilj rada: Cilj ovog rada je bio da uporedi nivoe serumskog vitamina D kod pacijenata obolelih od

sarkoidoze, kao i da ispita vezu vrednosti vitamina D sa različitim kliničkim tokovima bolesti.

Materijali i metode: U istraživanje je uključeno 50 pacijenata sa Klinike za pulmologiju UKCS, s

patohistološki potvrđenom sarkoidozom pluća. Svim pacijentima je uzeta krv za određivanje

25(OH)D holekalciferol forme vitamina D koja se koristi za određivanje koncentracije ovog

vitamina, zbog svoje stabilnosti i dugog vremena poluživota, iako nije reč o njegovom aktivnom

obliku.

Rezultati: Studija je obuhvatila 50 pacijenata sa sarkoidozom pluća, prosečne starosti 44.7±10.6

godina. Dve trećine su bile žene, a dve trećine pacijenata je imalo hroničnu sarkoidozu. Utvrđeno

je da je starost umereno, statistički značajno, negativno povezana sa koncentracijom vitamina D,

dok su parametri plućne funkcije i parametri difuzije umereno, statistički značajno, pozitivno

povezani sa koncentracijom vitamina D.

Zaključak: Rezultati ove studije ukazuju da postoji značajna povezanost između koncentracija

vitamina D i pulmoloških parametara FEV1 i FVC, kao i parametara difuzije KcoP i DcoP. Samim
tim može se doneti zaključak da vitamin D predstavlja bitan biomarker u dijagnostici i prognozi

sarkoidoze.

Ključne reči: sarkoidoza; vitamin D; biomarker

ABSTRACT

Introduction: Sarcoidosis is a systemic granulomatous disease of unknown etiology that typically

affects the lungs and mediastinal lymph nodes, but can also affect other organs and tissues. In

the diagnosis of sarcoidosis, biomarkers are important for both diagnosis and monitoring

response to therapy. An increasingly important biomarker for this condition is Vitamin D, a fat-

soluble vitamin, whose low levels are correlated with the transition from acute to chronic course

of the disease.

The Aim: The aim of this study was to compare serum vitamin D levels among patients with

sarcoidosis, as well as to examine the relationship between vitamin D levels and different clinical

courses of the disease.

Material and Methods: The study included 50 patients with histopathologically confirmed

pulmonary sarcoidosis from the Clinic of Pulmonology at the University Clinical Center of Serbia.

Blood samples were taken from all patients to determine the level of 25(OH)D, the stable form of

vitamin D used for measuring its concentration due to its long half-life, although it is not the active

form of vitamin D.

Results: The study included 50 patients with pulmonary sarcoidosis, with a mean age of 44.7±10.6

years. Two-thirds were women, and two-thirds of the patients had chronic sarcoidosis. It was

found that age was moderately, statistically significantly, negatively correlated with vitamin D

concentration, while lung function parameters and diffusion parameters were moderately,

statistically significantly, positively correlated with vitamin D concentration.

Conclusion: The results of this study indicate a significant correlation between vitamin D

concentrations and pulmonary parameters such as FEV1 and FVC, as well as diffusion parameters

KcoP and DcoP. Therefore, it can be concluded that vitamin D is an important biomarker in the

diagnosis and prognosis of sarcoidosis.

Key words: sarcoidosis; vitamin D; biomarker

Uvod

Sarkoidoza je sistemsko granulomatozno oboljenje nepoznate etiologije. Najčešće su

zahvaćena pluća i medijastinalni limfni nodusi (kod oko 90% pacijenata obolelih od sarkoidoze),

ali kako je reč o sistemskom oboljenju, mogu biti zahvaćeni i drugi organi i tkiva (1,2). Samo

oboljenje ima trend porasta incidencije u opštoj populaciji, a tipično se javlja između 20-60 godine

života (3).

Glavno obeležje oboljenja su nekazeifikovani granulomi, ujedno i patohistološki marker

sarkoidoze, koji se sastoje od centralno grupisanih makrofaga i epiteloidnih ćelija koje su okružene

limfocitima (4). Kliničke manfistacije oboljenja zavise pre svega od njegove lokalizacije,

ekspanzivnosti procesa, trajanja i aktivnosti. Najčešće je reč o asimptomatskom oboljenju (2/3

pacijenta nema simptome oboljenja), ali ukoliko se jave simptomi, u najvećoj meri su prisutni

kašalj i dispnea, a pored toga javljaju se i artralgije, bolovi u grudima, kožne promene tipa

nodoznog eritema ili lupus pernio i dr (1,5).

Dijagnostika sarkoidoze i dalje nije standardizovana, ali se zasniva na tri glavna

dijagnostička kriterijuma: klinička prezentacija bolesti, prisustvo nekazeoznih granuloma u

jednom ili više tkiva (histopatološka potvrda), isključivanjem ostalih granulomatoznih bolesti

(imidžing metode - najčešće RTG srca i pluća, kao i drugi dijagnostički testovi) (6).

Radiografija gurnog koša (RTG) predstavlja jednu od neinvazivnih i relativno lako

dostupnih i brzih dijagnostičkih procedura i zapravo može poslužti kao orijentir odnosno može

uputiti lekara da li da vrši dodatna dijagnostička ispitivanja ili to nije potrebno, jer se zapravo kod

oko 90% bolesnika sa sarkoidozom registruju promene na RTG-u. Kod 50-85% obolelih na
snimcima se može videti bilateralna hilarna adenopatija, dok su promene po parenhimu prisutne

kod oko 25 do 60% obolelih. Postoji 5 radiografskih stadijuma sarkoidoze (Prilog I) (7).

Biomarkeri, u dijagnostici sarkoidoze, su nam važni kako za dijagnostiku tako i za praćenje

odgovora na terapiju ( ACE, Ca u 24 h urinu, hitotriozidaza, vitamin D....)

Terapija sarkoidoze je individualna, s ciljem izlečenja ili smanjenja simptoma i poboljšanja

kvaliteta života. Glavna terapija su kortikosteroidi, a doziranje zavisi od kliničkog oblika bolesti i

zahvaćenosti organa (8).

Vitamin D predstavlja liposolubilni vitamin čiji se receptori nalaze u jedrima velikog broja

ćelija i ponašaju se kao transkripcioni faktori koji regulišu ekspresiju i transkripciju različtih gena,

kontorlišući određene biološke funckije, zbog čega u poslednje vreme u različitim literaturama

dobija naziv hormona.

Sinteza vitamina D (Prilog II) započinje u koži pod dejstvom sunčevih zraka iz njegovog

prekursora 7-dehidroholesterola gde se on pretvara u holekalciferol. Dalje, on prolazi kroz dve

faze hidroksilacije, od kojih se prva odvija na nivou jetre gde se holekalciferol pod dejstvom 25-

hidroksilaze pretvara u 25-OH(D)kalcidiol. Sledeća hidroksilacija se odvija na nivou bubrega pod

dejstvom 1α-hidroksilaze, gde zapravo nastaje 1α,25-OH(D)kalcitriol (9,10).

Vitamin D ima važnu ulogu u održavanju homeostaze kalcijuma i fosfora u organizmu, uz

korelaciju sa PTH. U hipokalcemiji vitamin D stimuliše diferencijaciju osteoklasta i mobilizaciju

kalcijuma iz kostiju, dok u hiperkalcemiji stimuliše diferencijaciju osteoblasta i deponovanje

kalcijuma u koštani matriks. Deluje vezivanjem za vitamin D recepotr (VDR) koji se nalazi na
mnogim ćelijama (beta ćelije pankreasa, bronhijalne ćelije, ćelije imunskog sistema, ćelije CNS-a)

i reguliše ekspresiju više od 220 gena (11).

Vitamin D je sve značajniji biomarker u dijagnostici sarkoidoze, ali može da se koristi i kao

prognostički faktor, jer su studije pokazale da se kod osoba koje imaju niske vrednosti vitamina D

u krvi češće razvije hronična forma bolesti (12).

Cilj ovog rada je da uporedi nivoe serumskog vitamina D među pacijentima obolelim od

sarkoidoze, kao i da ispita vezu vrednosti vitamina D sa različitim kliničkim tokovima bolesti.

Materijal i metode

U istraživanje je uključeno 50 pacijenata sa Klinike za pulmologiju UKCS. Svi slučajevi su

imali patohistološki potvrđenu dijagnozu sarkoidoze pluća. Svima je uzeta krv za određivanje

vrednosti 25(OH)D vitamina.

Za merenje vrednosti vitamina D u krvi koristi se njegova 25(OH)D holekalcidiol forma,

zbog svog dugog vremena poluživota (preko 15 dana) i stabilnosti. Iako je 1,25(OH)D kalcitriol

aktivna forma, on zbog svoje nestabilnosti i kratkog vremena poluživota, kao i činjenice da se

veoma male količine prevode u aktivan oblik vitamina, ne odražava adekvatnu koncentraciju

vitamina D u krvi i nije pouzdan parametar.

Uzorak krvi za naše istraživanje uzet je venepunkcijom kubitalne vene ispitanika. Tri

mililitra su uzeta u epruvetu za serum i u roku od 2 sata centrifugiranjem je izdvojen serum u

Biohemijskoj laboratoriji Univerzitetskog Kliničkog centra Srbije. Serum je zatim čuvan na -20°C u

cilju određivanja koncentracije vitamina D.

 Koncentracija vitamina D (25(OH)D) merena je korišćenjem Elecsys Vitamin D total test-a

(Roche Diagnostics GmbH, Manhajm, Nemačka (REF 05894913190)). Test se zasniva na elektro-

hemijskoj luminiscenciji (ECLIA). Prema referentnim vrednostima, nivoi vitamina D u serumu su

klasifikovani kao: teška deficijencija: serumski nivoi 25(OH)D u serumu ispod 10 mg/l;

insuficijencija: serumski nivoi 25(OH)D u serumu između 10 i 30 mg/l; normalan nivo: serumski

nivoi 25(OH)D u serumu preko 30 mg/l; toksičnost: serumski nivoi 25(OH)D u serumu preko 100

mg/l.

Podaci su analizirani metodama deskriptivne i analitičke statistike. Od metoda

deskriptivne statistike korišćene su mere centralne tendencije (aritmetička sredine), mere

varijabiliteta (standardna devijacija) apsolutni i relativni brojevi. Normalnost raspodele je

testirana grafičkim i matematičkim metodama.

Povezanost je ispitivana Pearson-ovim ili Spearman-ovim koeficijentom korelacije.

Statistička značajnost je prihvaćena na nivou 0.05. Rezultati su prikazani tabelarno i grafički. Za

obradu podataka korišćen je softverski paket SPSS 26.0.

Rezultati

U istraživanje je uključeno 50 pacijenata sa Klinike za pulmologiju UKCS, prosečne starosti

44,7±10,6 godina (Prilog III). U uzorku pacijenata je bilo dve trećine žena (68%). Dve trećine

pacijenata je imalo hroničnu sarkoidozu. Procentualna zastupljenost pacijenata koji nisu primali

terapiju bila je 26.0%. Trećina pacijenata imala je radiografske promene I stadijuma bolesti, a

četvrtina promene II stadijuma bolesti.

 Od simptoma kod naših pacijenata dominantno su se javljali kašalj, zamaranje, bolovi u

zglobovima (Prilog IV).

Ispitivana je povezanost vitamina D3 sa kliničkim i pulmološkim karakterisitikama

pacijenata (Prilog V i VI). Starost je povezana negativno, umereno, statistički značajno sa

koncentracijom vitamina D. Parametri forsirani vitalni kapacitet (Forced vital capacity FVC) I

forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (Forced expiratory volume in first second FEV1) su

bili pozitivno, umereno statistički značajno povezani sa koncentarcijom vitamina D. Parametri

plućne difuzije, difuzioni kapacitet za ugljen monoksid (DcoP) i koeficijent transfera ugljen

monoksida (KcoP), su bili pozitivno, umereno statistički značajno povezani sa koncentarcijom

vitamina D.

Diskusija

U našem istarživanju prosečna starost pacijenata je bila 44,7±10,6 godina. U studiji koju

su speoveli Capolongo G. (13) i saradnici prosečna starost pacijenata je bila 49,5±10,2. Analizom

našeg uzorka utvrđena je statistički značajna, negativna, umerena povezanost godina starosti i

koncentracije vitamin D kod naših pacijenata, a ista povezanost potvrena je i u istraživanju koje

su sproveli Gallagher JC. i saradnici. Procentualna zastupljenost pacijenata muškog pola u našem

uzorku je bila 32%, a pacijenata ženskog pola 68% što odgovara rezultatima iz drugih studija

(13,15).

Niske vrednosti vitamina D u krvi se sve češće detektuju u opštoj populaciji što se može

objasniti i modernim načinom života koji obuhvata sve manje izlaganje sunčevim zracima

(sarkoidoza se češće ispoljava u zimskim mesecima), neadekvatnu ishranu, stres. Međutim, čak i

kod osoba koje imaju normalne vrednosti vitamina D u krvi, može da dođe do njegovog
neadekvatnog metabolisanja, u smislu sposobnosti prevođenja neaktivne u aktivnu formu, kao i

katabolizam aktivne forme. Uzrok je prisustvo genetičkih varijanti u VDR-u i vitamin D

metabolišućim enzimima uključenih u ove procese, koje utiču na aktivnost enzima, što dodatno

komplikuje njegovu ulogu, a posebno suplementaciju (16).

Veliki broj pacijenata obolelih od sarkoidoze prvenstveno ispoljava simptome bolesti koji

su povezani sa niskim vrednostima vitamina D u serumu, kao što su: osteomalacija praćena bolom

u kostima, zamor, iscrpljenost (17). Što odgovara simptomatologiji koju su imali naši pacijenti u

našem uzorku. Najzastupljeniji simptomi u našem uzorku bili su: kašalj koji se javljao kod 94%

pacijenata, zamaranje je bilo prisutno kod 56%, dok je artralgije prijavljivalo 40% pacijenata.

U studiji koju su sproveli Harrel G. (18) i saradnici uočeno je da poremećaj koncentracije

vitamina D u serumu usko korelira sa vrednostima kalcijuma, zbog čega je zaključeno da su

hiperkalcemija i hiperkalciurija specifičan pokazatelj sarkoidoze, kao i da predstavljaju loše

prediktorne pokazatelje i aktivnu fazu bolesti.

Prilikom istraživanja koje su sproveli Mihailović-Vučinić V. (19) i saradnici potvrđeno je da

je povišen indeks telesne mase (Body mass index BMI) > 25 zabeležen kod više od 30% pacijenata

sa sarkoidozom, čija važnost se ogleda u činjenici da su gojazni ljudi skloniji sedentarnom načinu

života, odnosno manje se izlažu sunčevim zracima, kao i da je vitamin D liposolubilan pa se samim

tim raspoređuje u masno tkivo.

U istoj studiji grupa pacijenata sa nivoom vitamina D u serumu većim od 20 mg/l pokazuje

veći nivo srednjeg FVC i FEV1 u odnosu na grupu pacijenata sa nižim nivoom D vitamina, ova

korelacija je takođe utvrđena i u studiji koju su sproveli Kiani A. (20) i saradnici. Ispitivanjem
parametara plućne funkcije u prethodno pomenutim studijama utvrđeno je da postoji statistički

značajna korelacija između koncentracije vitamina D i DcoP (19,20). Navedene korelacije su u

skladu sa rezultatima koje smo mi dobili prilikom analize našeg uzorka. Pored toga prilikom

obrade podataka utvrdili smo da postoji i povezanost koncetracije vitamina D sa KcoP, dok ista

korelacija nije ispitivana u navedenim studijama.

Zaključak

Rezultati ove studije ukazuju da postoji značajna povezanost između koncentracija vitamina D i

pulmoloških parametara FEV1 i FVC, kao i parametara difuzije KcoP i DcoP. Samim tim može se

doneti zaključak da vitamin D predstavlja bitan biomarker u dijagnostici i prognozi sarkoidoze.

Literatura

1. Mihailovic-Vucinic V. Sarkoidoza. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Beograd:

Infohome. 2000.

2. Skodric-Trifunovic V, Vucinic V, Simic-Ogrizovic S, Stevic R, Stjepanovic M, Ilic K, et al.

Mystery called sarcoidosis: forty-four years follow-up of chronic systemic disease. Srp Arh

Celok Lek. 2012;140(11-12):768-71.

3. Stjepanovic M, Mihailovic-Vucinic V, Spasovski V, Milin-Lazovic J, Skodric-Trifunovic V,

Stankovic S et al. Genes and metabolic pathway of sarcoidosis: identification of key players

and risk modifiers. Arch Med Sci. 2019 Sep;15(5):1138-1146. doi:

10.5114/aoms.2018.79682. Epub 2018 Nov 23. PMID: 31572458; PMCID: PMC6764301.

4. Roach D, Bean A, Demangel C, France M, Briscoe H, Britton W. TNF regulates chemokine

induction essential for cell recruitment, granuloma formation, and clearance of

mycobacterial infection. . J Immunol. 2002;168(9):4620-7.

5. Grunewald J, Eklund A. Lofgren’s syndrome: human leukocyte antigen strongly influences

the disease course. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(4):307-12.

6. Crouser E., Maier L, Wilson K. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American

Thoracic Society Clinical Practice Guideline, American thoracic society, february 2020.

7. Stjepanović M, Mihailović-Vučinić V, Jovanović D, Mijajlović M, Škodrić-Trifunović V,

Videnović-Ivanov J. Radiological presentation of neurosarcoidosis. Med Pregled.

2014;67(1-2):24-7.

8. Coker R. Management strategies for pulmonary sarcoidosis. Ther Clin Risk Manag.

2009;5:575-84.
9. Ponchon G, DeLuca H. The role of the liver in the metabolism of vitamin D. J Clin Invest.

1969;48:1273-9.

10. Fraser D, Kodicek E. Unique biosynthesis by kidney of a biologically active vitamin D

metabolite. Nature. 1970;228:764-6.

11. Khammissa R, Fourie J, Motswaledi M, Ballyram R, Lemmer J, Feller L. The Biological

Activities of Vitamin D and Its Receptor in Relation to Calcium and Bone Homeostasis,

Cancer, Immune and Cardiovascular Systems, Skin Biology, and Oral Health. Biomed Res

Int. 2018;2018:9276380.

12. Thacher T, Clarke B. Vitamin D Insufficiency. Mayo Clin Proc. 2011;8686:6050.

13. Capolongo G, Xu LH, Accardo M, Sanduzzi A, Stanziola AA, Colao A et al. Vitamin-D status

and mineral metabolism in two ethnic populations with sarcoidosis. J Investig Med. 2016

Jun;64(5):1025-34. doi: 10.1136/jim-2016-000101. Epub 2016 Apr 6. PMID: 27053725;

PMCID: PMC5621376.

14. Gallagher JC. Vitamin D and aging. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013 Jun;42(2):319-

32. doi: 10.1016/j.ecl.2013.02.004. Epub 2013 Apr 9. PMID: 23702404; PMCID:

PMC3782116

15. Jelica Videnovic-Ivanov, Violeta Vucinic, Snezana Filipovic, Vladimir Zugic, Jelena STojsic.

Characteristic of gender distribution in sarcoidosis. European Respiratory Journal

2012 40: P3679;

16. Nurminen V, Seuter S, Carlberg C. Primary Vitamin D Target Genes of Human Monocytes.

Front Physiol. 2019;10:194.

17. Burke R, Benjamin M, Rybicki A, Sudhaker Rao D. Calcium and Vitamin D in Sarcoidosis:

How to Assess and Manage. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(4):474–84.

18. Harrel G, Fisher S. Blood chemical changes in Boeck's sarcoid with particular reference to

protein, calcium and phosphatase values. J Clin Invest. 1939;18:687-93

19. Mihailović-Vučinić V, S. I, Dudvarski-Ilić S, Stjepanović M, Vuković M, Omčikus M. The role

of vitamin D in multisystem sarcoidosis. J Med Biochem 2012;31:339-46.

20. Kiani A, Abedini A, Adcock IM, Mirenayat MS, Taghavi K, Mortaz E et al. Association

Between Vitamin D Deficiencies in Sarcoidosis with Disease Activity, Course of Disease and

Stages of Lung Involvements. J Med Biochem. 2018 Apr 1;37(2):103-109. doi:

10.1515/jomb-2017-0041. PMID: 30581345; PMCID: PMC629410

PRILOG I

Tabela 1. Radiografski stadijumi sarkoidoze

Radiografski stadijum Radiografski nalaz

Stadijum 0 Normalna PA radiografija

Stadijum I (60-90%) Bilateralna hilarna adenopatija (BHL)

Stadijum II (40-70%) BHL + parenhimske promene

Stadijum III (10-20%) Parenhimski infiltrati bez BHL

Stadijum IV (0%) Ireverzibilne fibrozne promene

PRILOG II

Slika 1. Sinteza vitamina D3

PRILOG III

Tabela 2. Osnovne karakteristike pacijenata

n %
Pol Muški 16 32.0%
Ženski 34 68.0%
Oblik Akutni 17 34.0%
Hronični 33 66.0%
Zahvaćenost 1 1 2.0%
pluća
2 49 98.0%
Terapija Bez 13 26.0%
terapije
1 35 70.0%
2 2 4.0%
Radigorafski 0 21 42.0%
stadijum
1 16 32.0%
2 13 26.0%
PRILOG IV
Tabela 3. Najčešći simptomi

n %

Kasalj Da 47 94.00%
Ne 3 6,00%
Zamaranje Da 28 56.00%
Ne 22 44.00%
Bolovi u grudima Da 7 14.00%

Ne 43 86.00%
Otezano disanje Da 7 14.00%
Ne 43 86.00%
Artralgije Da 20 40.00%
Ne 30 60.00%
Kozne promene Da 2 4.00%
Ne 48 96.00%
Glavobolje Da 7 14.00%
Ne 43 86.00%
Diplopije Da 4 8.00%
Ne 46 92.00%
Zahvaćenost kranijalnih Da 1 2.00%
nerava
Ne 49 98.00%
Otoci u zglobovima Da 4 8.00%
Ne 46 92.00%
Problemi sa snom Da 14 28.00%
Ne 36 72.00%
PRILOG V

Tabela 4. Povezanost vitamina D3 sa kliničkim karakterisitikama pacijenata

r p

Godine -.312* 0.027

Ca24h 0.19 0.186

sCa 0.126 0.476

FAS -0.189 0.189

FASment -0.185 0.476

FASphysi -0.278 0.279

CESd -0.213 0.138

PRILOG VI

Tabela 5. Povezanost vitamina D3 sa pulmološkim karakterisitikama pacijenata

r p

FVCl .316* 0.025

FVCP 0.059 0.682

FEV1L .322* 0.023

FEV1P 0.042 0.77

FEV1PFVC -0.052 0.719

Tiffno 0.015 0.918

PEFL 0.185 0.199

PEFP -0.061 0.676

DCo 0.23 0.137

DCoP .355* 0.019

Kco 0.176 0.258

KcoP .376* 0.013

ACE 0.263 0.065

Hito 0.226 0.115

COS -0.335 0.161