Dubravka evoriS(ec i lvana eepelak

u red n ice

STRAT/SOVA

ME,DICINSKA
BIOKE,MIJA

NIEDICINSKA NAKLADA
ZAGREB,2OO9.

L-

Poglauf

LIuod,ni dio

lvana eepelak, BoZidar Straus

Povijesni razvoj medirinske ili

1.r. Povijesnl razvoi medicinske

kliniike

ili kliniike biokemije

biokemije
Medi<inski biokemitar i medicinsko-biokemijski laboratorij

danas

laboratorijskog

nalaza

' :,ra [r:-o

't
'. o
P!.5i

lia..]

aka

iata

,i l, alat :le'!t:i:a ljl

Procjenarezultatalaboratoriiskihpletlaga

laboratorijskih pretraga
lilagrr.ttrila spt:
Pred rt vne

lii.rst

lri ediost

0mler r.lerlj;tncst
D

taqno5l

i[a 0]eioi!.rrncii

..:letr'

ro:i

-r

12

ili klinidka biokemija,

grana biokemije koja proudava kemijski

sastav organizma i tijek fiziololkih i patoloikih procesa u dov;'etjem organizmu,
a primjenom kemijskih i fizikalno-kemijskih metoda pridonosi postavljanju dijagnoze, praienju uiinka terapije te tijeka i prognoze bolesti, joi uvijek se smatra relativno mladom znanstvenom disciplinom, 5to je samo djelomitno totno.
Naime, to je glediSte ispravno ako se podrazumijeva njezin golem napredak u

Medicinska

[aboratorijske pretrage: od uzorka do

posljednjih 80-ak godina. No, zapravo je medicinska ili klinidka biokemija stara koliko i medicina. Vei je Hipokrat shvatio vainost uroskopije, tj. pregleda
izgleda mokraie i njezine povezanosti s nekim bolestima, a rasprava o mokraii
i njezinu izgledu nalazi se i u Galenovo vrijeme. Vei oko 500. godine naSe ere
Vede u Indiji spominju medenu mokraiu koja privlaii kukce, a danas se zna da
je to pojava glukozurije u bolesnika sa Seiernom boleSiu. Medutim, razvoi rije'
kom sl;'edecih stoljeia bio je vrlo polagan. U XUI. stoljeiu proutavanjem Zivih
organizama bavi se organska kemija, a u XIX. stoljeiu podinje se razvijati posebna disciplina o kemiji dovjeka, koja se naziva fiziolo5kom kemijom.
Naziv biokemija pojavljuje se otprilike podetkom pro5loga stoljeia. Buduii
da se biokemija bavi op6enito prouiavanjem Zivota i reakcijskih mehanizama u
iivim organizmima, sve se viSe izdvajala posebna disciplina biokemije koja se
primjenjuje u klinitkoj medicini. Naime, u cijelome tom razvojnom periodu
sve se viSe dolazilo do spoznaje da se tijekom pojedinih bolesd mijenja kvalitativni i kvantitativni sastav mokraie, krvi i drugih tjelesnih tekuiina i tkiva. Lijednici su uvidjeli potrebu primjene kemijskih pretraga kako bi saznali sascav, a
poslije i koncentracije pojedinih tvari u biolo5kom uzorku. Stoga su i prvi biokemitari (tzv. kliniiki parolozi ili kliniiki biokemitari) bili vedinom lijeinici
koji su se, uz klinidku praksu, bavili i tim poslom. Tako godine 1848. izlazi Reesova knjiga ,rAnalize krvi i urina.< , aZiegler 1861. u svojoj knjizi >>Uroskopija

Poglaulje

I
uz bolesniiki krever.. opisuje nckc jedr-rosravne prerrage za kvalitarivnu analizu rnokraie. Posebno treba istaknuti Sahlija, profesor,r interne meclicine u Bernn, koii u sr.ojern udZbeniku klinidkih pretraga oko stotinu stranica posvccuje ar-rllizi rnokraie, a od pretraga krvi opisuje an;rlize
Leljczt, ugljikor.a rnonoksida, hernoglobinir, merhemoglobina, mokraine kiseline, glukoze i dr.
Treba, dJje, spomer-iuri \\'ohlgemurha, kojcga se srrrarra zaterliikorn kliniike enzimologije jer

joi godine 1908. prvi u dijagr-rostiku uveo odredir.anjc irktir.nosri enzinra arnil:ize. r\ledu
pionirc klinidke biokemijc valja svakako ublojici i Ivara Banga, profesora Ezioloike kcrnijc r-r
Lundu, koji ye prvi uveo rnikrornetocle r: kliniiku kernijr-r i po kojcmu se i danas naziva jedn:r
vrsra bireta (mikrobireta po B,rngu), te dva Svedanin:r, Ota Folina, koji je poietkom proiloga
stoljecl bio prof'esor fiz-iolo(kc ke rnije u SAD-u i od kojeg je poznar Folin-V'uov susrav za dcprotciniz:rciju, i Donald:r D. \ran Sh'kcir, jcdr-rog od najini.cntivnijih i najploclnijih biokernitara.
D. D. Van Slvke nnaprijedio je biokcmiju n:r n'rnogirn podruijima. Bavio sc proteinir.r-ra i anrinokiselin:rn-ra, enzimima, acido-blznom ravnoteZor-n, e]cktrolitirna i ispirivanjcm bubre2ne
je

funkcije. Ut'co je pojam klircnsa, a bavio se i uvodenjem rnetoda za odredivanje biokemijskih

rinalita. Biokcrnija u to vlijcrnc z.trzin.rr.r
'ic vrrinije n.r.jesto u n-redicir-ri, a laborarorij posr'.rje sve
va2niji sas[avui c]io svakc zclravstvene ustrlnove. Zirhvaljr,rjuci razvoju aniiliriikih nrcroda, osobito nakon Dubosqueova otkriia kolorimetrl goclinc 18i4., r.rroguinosri analize razlitirih tvirli
u bioloikorn uzorku postrle su veic, a, s druge stra.nc, isrrerii.,,:rnja u podrutju bioken'rijc, fiziologije i patofiziologije pokazala su znaienjc biokenrijskih prornjena raznih fizioloikih i patoloSkih zbivanja u organizrnu. Sve je co dovclo do spozna.jc o vrijednosti biokcmijskih prerraga za
dijirgnosriku raznih bolcsti. Godine 1971. izla,zi knjiga Petcrsa i V:rn Slvkea >>Qgantirarive Clinical Chernistn'... C)ro firndamenr,rlno djclo bilo je dugi niz godir-ra prava Biblja medicinskih
ili klinitkih biokemiiar:r i upravo se po njoj, oclnosno po r-rjezinu naslor.u Lr.rijeiio n:rziv klinitka biokemija.
U sljedecen-r razdoblju, naprerliom n.redicinc i biokernije, srr.orcni su pogodni uvjeti za nagli
razvoj, sacla vei, moZc se reci primijcr"rjcne biokemijc, medicinske ili kliniike biokernije. Tirne je
dana mogr,tcnost kliniiaru dr se koristi cijelim nizom biokemijskih podaraka za prouiavirnje i
dijagr-iostiku raznih bolcsti. Ispitiianje funkcge jetre, bubrega, porerneiaja merl.rbolizrna r.ode i
clckrrolita, acido-bazne ravnote2e , honnonalnih porenrecaja, nasljeclnih rnerabolitkih poremeiaja, imunoloil<ih zbivanja, nutricijskih porcn.reiajr, praienjc prijeoperaci.jskog i poslryeoperacijskog tijeka ird. ne rnogu se niti zarnisliti bez n.rnoitva laborarorijskih nalaza. No, tako nagli
ra.z.voj i sve veii zal-rtjcvi ito se postar'ljaju pred rnedicinskobiokcmijski ili kliniiko-biokernijski
laboratorij, a usporcdo s tiu i sve veic tehnitke i instrr-rmentalne rnogucnosti, zr-ratajno rnijenja-

ju in,rr'in r,r.l.r tr I,rbor.rroriju.

Odgovar:rjuie educiran, medicinski ili kliniiki biokemiiar brzo prihvaca i korisri sc r-iovinr
laboratorijskim tel'rnikarnir i metodan.ra, pa se uz klasitne gravimetrijskc i titrin.rerrijske Lnctode
vrlo brzo poiinje sluZiti spektrofotomerrijskir-n, turbidimerrijskim, nefelornerrijskirn, fluoromeuijskim rnetodam:r, metodama plamene emisijskc foromerrije, atomske :ipsorpcijske spekrrolbtometrije, polarografijc, razuitl tehnik:rma elekrroforcze i krorr.ratografije, inrunokemijskirn rnetodatna, enzimskim, izotopr.rim i radioimunokem ijskim metoc{irma, nrerodam,r kompctitivnoq vezanja na proteir-re i dr. X'loderr-rije tehnologije i mctode ornogncuju odredir.ar.rje brojnih sasrojaka
organizma. Osir-n brzine provodenja i sr-e rnanjih koliiina potrebnoga bioloikog n-rarcrijrla, nove
- osjetljive, specifitne i r.rlo totne iprccizne metodc olrroguiuju odrcdivar-rje i onih s:rstojaka
koji se nalaze u mikrogramskirn i nanogramskim koncenrracijama.
Sve veia uloga i znaienje n-redicir-rske ili klinitke biokcmije u n.rodernoj medicir-ri i r.rijeclnost
podataka ito ih laboratorij pruia kliniiaru nerninor,ro dor,'ode do st,rl'rog pove ianja broja prctraga u laboratorijima. Porast broja pretraga i stalno r-n.oder-rje noi.ih, te potreba cla klinitar ito prije
dobijc rezultat (hitua dijagnostika, intenzivna njega, I-rernodijaliza) zahtijevali su izmjenu natina

L;uodni dio

rada i cjelokupne unutarnje organizacije laboratorija, jer se na klasidan nadin, ruino, vi5e nisu
mogle na vrijeme i pouzdano zavriavati analize. Podela se uvoditi poluautomatizacija, tj. aparati
i pribor koji pojedine radne operacije pri izvedbi preuaga mehaniziraju ili automatiziraju. Poluautomatizacl)a, auz to i gotovi reagensi, znatno pojednostavnjuju i ubrzavaju rad u laboratoriju. No, uskoro se pokazalo da ni to vi3e nije dovoljno zaveie laboratorije, pa se uvode automatizacija i informacij ska tehnologij a.
Daljnji napredak tehnologije omoguiio je primjenu metoda molekularne biologije te sofisticiranih instrumenata ili kombinacije instrumenata (npr. tekuiinske kromatografije visoke djelotvornosti i masene spektrometrije ) kojima je moguie istodobno razdvajanje, identificiranje i odredivanje velikoga broja npr. metabolita (metabolomika), proteina (proteomika), gena (genomika) i dr.
Danas je gotovo 95o/o pretraga u laboratoriju automatizirano, a u veiim je laboratorijima uvedena i automatizacija predanalitiike faze rada u laboratoriju.
Kao 3to se iz svega iznesenoga vidi, medicinska ili klinidka biokemija u relativno je kratkom
razdoblju znatno napredovala i razvila se u posebnu strudnu i znanstvenu disciplinu za koju se
educira scrutnjak - khnidki biokemidar ili kako se u nas naziva - medicinski biokemitar.

1.2. Medicinski biokemiiar i medicinskobiokemijski laboratorij danas

Uloga medicinskobiokemijskog laboratorija (u daljnjem teksru: laboratorij) u sustavu zdravswa jest osiguranje biokemijske informacije kao dijela cjelokupnog postupka postavljanja dijagnoze bolesti, odnosno obradbe bolesnika. Informacija mora biti primjerena i izdana na vrijeme.
Korisna je samo ako je toina i precizna i kao takvu lijednik je moie iskoristiti i na temelju nje
donijeti klinidku odluku u svojemu daljnjem djelovanju.
Zadate su medicinskog biokemiiara kao jednog od sudionika cjelokupne zdravsrvene skrbi o
bolesniku mnogobrojne. To su:
- odabir postoje6ih laboratorijskih pretraga u probiranju, dljagnozi, pracenju i prognozi bolesti

analizaklinitkih uzoraka u skladu s preporuienim smjernicama ili algoritmima

prepoznavanje udinaka predanalitiikih, analitidkih i poslijenalitiikih timbenika na pouzdanost rezultata
planiranje, evaluacija, validacija i implementacija novih postupaka te kontinuirano osiguranje kvalitete laboratorijskih prerraga i instrumenata
implementacija, evaluacija i praienje programa unutarnje kontrole i vanjske procjene kvalitete rada (proce s za prepoznayanje i minimalizaciju analitiikih pogrjelaka) i pravilna interpretacij a podataka kontrole kvalirete
potvrda i verifikacija rezultata putem spoznaja ste denih znansrvenim metodama
aktivnost na prepoznavanju i promociji uloge medicinskog biokemidara unutar susrava zdravstvene skrbi
primjena etidkih naiela i odriavanje sigurnosti u laboratorijskom radu

briga o strudnom i znanstvenom usavriavanju osoblja

poltovanje zakonskih odredbi
prijenos znanja, ukl.luiuluil sudjelovanje u radu strudnih i znanstvenih skupova
pomoi kao konzultanta lijedniku u odabiru i interpretaciji laboratorijskih pretraga
sudjelovanje u ispitivanju kliniike vrijednosti pojedinih preuaga te u kliniikom ispitivanju
lijekova zajedno s lijetnicima.

Poglaulje

I
\,'rlo ie vaino da me dicinski biokerniiar svoje djelovanje ne ogranidi sarno na oYe , stand;rrdr.rc
aktir.nosti. On treba dielo\,.rri i kao znanstvenik u srnislu pojain.iavanja kompleksnih patobiokernrjskih, imunoloikih i molekularnih procesa, za ito su potrebna znanja iz fiziologije i parofiziologije, prepoznavanja nor.ih pokazlrelja bolesti i pronalaZeni;r i postavljanjtr novih analititkih
portup"k" za njihor.o odredivanje, sa svrhorn kontinuranog poboljianja zdravstvene skrbi boleslika. Osim n..rveclenih zadac,r sr akoga medicinskog biokemiiara, r,oditelj laboratorija treba imati
organizacijske i komunikacijske sposobnosti, te dobro poznavati inforrnacijsku tehnologilu.

1.3. Laboratorijske pretrage: od uzorka

do laboratorijskog nalaza
Medicinskobiokemijske prerrage primjenjuju se u a) otkrivanju subkliniike bolesti postupcimogu primijeniti pri Probiru
?rlbiranja, u skupini naizgled zdravepopulacije. Ti se postupci
odredeni rizik (npr. otimaju
da
zakojeje
poznato
skupina
.rouo.od..,J"di na odredenu bolest,
krivanje hiperkolesterolemije u osoba s preuranjenom srtanom boleliu) ili skupina koje se oblikuju zbog drugih razloga (npr. testa stanja u starijoj iivotnoj dobi, skupina prijeoperacijskih boIesnika). (Jz anamnezu, fizikalni pregled i ostale dijagnostidke postupke, biokemijske se Pretrage,
dalje, primjenjuju b) pri potvrdi ili odbacivanju pretpostavljene dijagnoze i/ili diferencijalne dij^jooi, (dijagnoza), zatim c) u praienju progresije bolesti, odnosno otkrivania komplikacija bolesti i odgovora na lijedenje Qtraienje) i d) u dobivanju informacije u smislu konainog ishoda
ma

bolesti Qtrognoza).
Metode odredivanja analita za navedene svrhe ukljuduju razlidite tehnoloSke pristupe kao 5to
su npr. spektrofotometrija, elektroforeza,kromatografija, fuorometrija, imunokemijske metode,
proroina citometrija, luminometrija, masena spektrometrija, metode molekularne biologije, npr.
i"ntana reakcija polimeraze (PCR, engl. poll,rnerase chain reaction) i polimorfizam duljine restrikcijskih fragmenata (RFLP, engl. restrictionfagruent length polyrnorphisrn) i druge metode.
Laboratorijske se pretrage odabiru i nalazi interpretiraju, primarno, na temelju iskustva lije-

tnika te primjenom naiela medicine temeljene na dokazima (EBM,

engl. euidence-based ntedici-

ne, ;'toje savjesna nedvojbena i kritidka primjena najboljega moguieg dokaza u donolenju odluka o skrbi bolesnika). Naime, idealno bi svaka pretraga trebala biti odabrana na temelju dokaza
njezine klinltke korisnosti, a njenim rezultatom trebalo bi se koristiti na temelju mjerenja ishoda

Drugim rijetima, laboratorijski rezultati trebaju se upotrebljavati racionalno, uz

provjerenih smjernica (ili algoritama). To je dio prakse laboratorijske
odgovarajuiih,
primjenu
medicine temeljene na dokazima, a omoguien je primjenom metoda odgovarajuiih znaiajki koje ie biti navedene u daljnjem tekstu udZbenika.
No, da bi interpretacija rezultata laboratorijskih pretraga bila objektivna, potrebno ie poznavati brojne dimbenike, nevezane uz samu bolest, a koji mogu utjecati na konadni rezultat pojedine pretrage. Naime, proces dobivanja rezultata neke pretrage u svakodnevnoj praksi ukljuiuje i
moguinost urjecaja raznih biolo5kih i metodoloSkih iimbenika na rezultat Pretrage, Sto moie
za bolesnika.

imaii .repovoljne posljedice za bolesnika. Stoga medicinski biokemiiar utjecaj evenualnih timbenika koji mogu utjecati na rezultat pretrage otklanja ili umanjuje na najmanju moguiu mjeru
obveznim, savjesnim pridriavanjem jasnih, uskladenih preporuka i kontrolom rada, u svakom
stupnju ilifazi procesa rada.
Cjelokupni proces dobivanja konatnog rezultata laboratorijske pretrage obavlja se u trima
fazama: a) predanalitiihafaza (SZ,Zyo ukupnoga vremena od uzimanja uzorka do dobivanja re-

faza (17 ,6%"). U pojedinim fazama rada

koji opienito po svojoj prirodi
dimbenika,
niz
vainih
na konaini rezultat prerrage moie utjecati
zuftata, b) analitilka

faza

(25,1o/o)

c) posl4eanalititka

L'uodni dio

mogu biti bioloski (dugotrajni ili

nepromjenjivi i kratkotrajni ili promjenjivi) i metodolo5ki. U tablici
l-1. navedeni su bioloSki i metodo-

loiki dimbenici predanalitidke faze

rada.

Neki od tih iimbenika, tzv. du-

gotrajnih/nepromjenjivih bioloSkih iimbenika uzimaju se u obzir

pri procjeni rezultata pretraga, a
utjecaj promjenjivih biololkih i
metodoloikih iimbenika medicinski biokemitar razliiitim postupcima standardizacije svodi na najma-

nju moguiu mjeru.

o utjecaju razlititih
iimbenika nuina je, kao i iinjeniSvjesnost

ca da je varljaclja rezultata pretra-

gakoju uzrokuju biolo3ki dimbenici testo veia od promjen;'ivosti ko-

ju uzrokuju analitiiki

iimbenici
(timbenici koji mijenjaju rezultat

analitidkoj fazi rada,

cabl. 1-2.). U svakom sludaju, svakako treba razlikovati iimbenike
iiji utjecaj nema klinidko znatenje
od onih koji su bitni za dono5enje
lileinidke odluke.

prerrage

Predanalitidki iimbenici

Dugotrajni bioloiki iimbenici

genetiiki (spol; rasa; nasljedne grje5ke; sklonost prema bolesti)
povezoni s procesom Zivota (stupanj razvoja; iivotna dob - novoroCleniad,
djeca do puberteta, odrasle osobe, starije odrasle osobe; reprodukcijski ciklus)
ekoloiki(op(i uvjetl Zivota;fizikalni, kemijski i bioloiki uiinci okoli5a; naiin prehrane)
cikl

iike

romjene (godiSnja doba; menstruacijski

ci kl us)

tjelesni ustroj
n

ov i ke

(alkohol

iza

m; pu

5e nj

e; s red stva ovi sn osti)

Kratkotrajni bioloiki iimbenici

metaboliiki (prehrana, stresno-emocijski, nesvjestica, buka); tjelesni napor; lokalne
metaboliike promjene)
he mod i n a m

iikl (polo2aj tijela)

dnevni ritam
i

ndu kcija mi krosom ski h jetren ih

en

zi

ma

oitetenja stanica
ostali

Metodoloiki iimbenici
1.

uzimanje uzorka krvi

vrsta krvi (arterijska, venska, kapilarna)
postupakuzimanja krvl (punkcija, podveza krvne 2ile)

pribor (igle, spremnici)

dodatci (antikoagulansi)

naiin punjenja epruveta

prije analize
dostava do laboratorija (spremnik, zastitne tvari, temperatura, vrijeme
trajanja dostave)
zgruiavanje (vrijeme, temperatura, spojevi koji potitu zgruiavanje)

2. postupak s uzorkom

odvajanje serumo ili plazme od stanica (snaga centrifugiranja, vrijeme,

temperatura)
notin pohronjivanja uzorka (spremnik, zaititne tvari, temperatura,
vrijeme pohranjivanja)
priprema uzorka za analizu (otapanje, mijeianje)

Primjeri analitidke i bioloike varijacije

Analitiika varijacija

Biolo5ka varijacija

natrij (mmol/L)

1,1

2,0

kalij(mmol/L)

0,r

0,19

ureja (mmolil)

0,4

0,85

kreatinin (umol/L)

5,0

4,1

kalcij (mmol/L)

0,04

o,o4

fosfati (mmol/L)

o,o4

0,11

ukupni proteini (q/L)

1,0

1,66

albumin (g/L)

1,0

1,44

AST (U/L)

6,0

B,O

ALP (U/L)

4,0

'15,0

Analit

Analititka varijacija: tipiina standardna devijacija ponavljanih mjerenja naiinjenih uporabom viSekanalnog analizatora na jednom kontrolnom serumu s koncentracijom unutar referentnog intervala.
Biolo5ka varijacija: srednja vrijednost +SD za ponovljena mjerenja provedena u tjednim intervalima u
skupini zdravih osoba u vremenu od 10 tjedana, korigirana s analitiikom varijacijom.

Poglaulle

Primjeri dugotrajnih i kratkotrajnih bioloikih timbenika koji utjetu

na rezultat laboratorijskih pretraga

eimbenik

Primjer analita na koji

utjeie
2ivotna dob

ALP,

spol

ste roi d i, GGT,

kolesterol, glukoza,
ureja, kreatinin i dr.

)eljezo,

ureja, CK i dr.

trudno(a

ukupnitiroksin

polo2aj tijela

proteini i spojevi vezani

na proteine, kolesterol,
aldosteron, transferin,

ieljezo
tjelesni napor

i dr.

CK, LD, ASL kolesterol,

ka

lcij

renin, aldosteron,

stres

kortizol

uzimanje
obilnijeg

glukoza, anorganski
fosfati, trigliceridi

obroka hrane

vrijeme

kortizol,2eljezo, renin,

uzorkovanja

PTH

Primjeri metodoloikih dim-

benika koji mogu utjecati na rezultat laboratorijskih pretraga

1.3.1

Predanaliticka faza

Ta faza ukljuiuje pripremu bolesnika za uzim:rnje odgovarajuieg uzorka

natin skupljanja uzorka, rranspom uzorka
do laboratorija ili njegovu pol-rranu, odgovarajuiu pripremu uzorka prije
analititkog postr-rpka re poznavanje i uzinranje u obzir urjecaja bioloikih
neprornjen jivih dimbenika.
Nepromjcnji.i,i rh dugon'ajni bi0lliki iimbenici i promjenjiui tli kratkotrajni biolliki dimbenici ne ovise o metodi odredivanja analita. Primjeri ut,ecaia
nekih biololkih dimbenika prikazani su u tablici 1-3., a mctodoloikih dimbenika u rablici 1-4.
Uzorak krvi r,rvijek uzima struina osoba na totno definiran natin, najdeiie u pregibu lakta (r,enska kn.) s vanjske strane ispitanikove iake, i to u isro
vrijeme dana, idealno izmedu 7 i 9 sati prije podne. Preporuiuje se da ispiranik bucle nataite jer se vrijednosti nekih analita n:rkon obroka mijen.jaju.
Na.jsigurnrye jc uzirnanje kn.i uz uporabu jednokratnih ste rilnih cpruvera, s
podtlakom. Takve eprr.rvere (s posebnim dodatcima, npr. gclom za separaciju, ili bez njih) mogu biti razlitita volunrcna, sadriavari razlidite anrikoagulanse i konzervanse, a vrsta dobivenog uzorka, odnosno dodanog anrikoagulansa odredena je bojorn tepa epruvete. Primjerice, crveni tep - epruvera
koja sadriava poliesterske smole za izdvajanje seruma; zelena boja iepa - za
izdva.janje plazn-re ili za punu krv, a antikoagulans je Na, ili Li-heparin; ljubitasca boja depa - za plazmu ili punu krr., a antikoagulans je Na- ili K-EDIA
itd. Kapilarna se krv uzima ubodom lancete iz jagodice prsta, uine ikoljke
ili u male djece najteice iz perc. Arrerijska se krv kao uzorak rabi samo iznimno. U tablici l-5. navedeni su najieiii antikoagulansi, konzervansi i inza traienu pretragu, odgovarajuii

dik:tcijc zr njihor u prirnjenu.

Veiina biokemijskih analira najde5ie se odreduje u serumu ili pl:rzmi te,
npr.
plinske analizc, u punoj krvi. Serurujc vodena f'aza kn,i do iijcg odvajaPrimjena podveze proteini i spojevi
nja dolazi nakon slobodnoga procesa zgruiavanja krvi u trajanju od najmakrvne 2ile duljeg vezani na proteine
traja nja
nje 30 minuta. Plazntd se dobiva uk-lanjanjem krvnih stanica cenrrifugiraOstali dijagnostiiki postupci:
njen-r, uz prethodni dodatak nekog od spomenurih antikoagulansa. Buduii
da se koncentracije analita viSe ili manje razlikuju u serumu i plazmi, ovisno
palpacija prostate PSA
o analitu koji se odreduje, rabi se kao uzorak serum ili plazma. Primjerice,
lntramuskularne CK,mioglobin,kalij
injekcije nekih Iikoncentracija ukupnih proteina manja je (-S,Z'n) u serumu jer nema fibrilekova
nogelra. Kor-rcentracije kalija (+6,2o/o), anorganskogfosfata (+10,7%), laktahemolitiini uzorak LD, ASI kalij
a (+2Zo/o) ili an-ronijaka (+38%) veie su u serurrru nego u plazmi Sto je
(hemoliza in vitro)
najieiie posljedic,r oslobadanja iz stanica, odnosno lize stanica, ponajprijc
lize eritrocita - hernolize. Hemoliza se moZe dogadati in uiuo, intravaskularno zbogrzrtzito duse kompresije i ekstravaskularno zbog previ5e jake aspiracije/uvladenja krvi. Hemoliza.f e vidljiva golim okom ako je koncentracija hemoglobina >0,3 g/L.
Hcrnolizu treba izbjegavati i zbog apsorpcije hemoglobina u vidljivom dijelu spektra i zbog ometanja rnjerenja npr. inhibirajucega djelovanja hemoglobina na aktivnosr lipaze. Ako bolesnik pritna intravensku terapiju, krv treba uzimari s drugoga mjesra (suprotna ruka) kako bi se izb;egla

Cimbenik

Primjer analita na

koji utjeie

kontaminacija.

U sluiaju mokraie kao uzorka uzirna se svjeZa, pn,a jurarnja (srednji rnlaz mokraie za kvalitativnu analizu; analizu naiiniti najkasnije u tijeku 2 sata), dok sc za kvanritativne analizc najieiie iskoriitava 24-sarni uzorak, uz dodatak odgovarajuieg konzervansa.

Lruodni dio

Tablica 1-5. Antikoagulansi, konzervansi, dodatci i indikacije za njihovu uporabu

Kemijska baza anti-koa gulansa/dodatka*

Primjena

EDTA

veZe kalcij

hematologija

Na-citrat

Uzorak

Antikoa

puna krv
plazma

ulans/dodata k*

veie kalcij

koag

heparin + separator gel

inhibira trombin

biokemija

oksalati

veZe kalcij

koa g u lacija

lacija

biokemija

serum
bez

Serum

oneiiiienja

elementi u tragu (posebne epruvete)

serum separator

gel barijera

biokemija

jodoacetat

inhibira gliceraldehid-3-fosfat

glukoza, laktat

dehidrogenazu

djelomiina plazma fl uorid/oksa lat

*antiglikolitltki spojevi

inhibira enolazu

glukoza

Navedeni, kao i ostali rjedi uzorci za ispitivanje u laboratoriju (likvor, ieludani sok, stolica,
slin:r, znoj, zglobna tekucina, amnijska tekucina, izolirane stanice, bioptidki uzorci tkiva) trebaju
biti pravilno obiljeieni i rransporcirani do laborarorija bez odgadanja. Ako se ,rnaliz,r odgada ili
,rko se uzorak ialje na analizu u udaljeni laboratorij, razgradnja se l;rbilnih spojeva sprjedava hladenjcm, zamrzavanjcm, dodavanjem odgovarajucih konzervansa i uporaborn razliiitih transportnih spremnika. Naime, uzroci prornjer.re kvalitete uzoraka mogu biti npr. metabolizam krvnih
sranica, isparavanje/sublimacija, kemijske reakcije, mikrobioloika razgradnja, procesi osrrloze,
Lrtinak svjetla ili diftrzija plinova. Laboracoriji rnoraju imati todne upute za r,rzimanje, obradbu i
pripremu za sve yrsre uzorka. Pogrjeike do kojih dolazi za vrijerne transporta uzoraka ukljuduju
npr. hemolizu (ako se puna kn' transportira na snhom ledu), neroinosti u koagulacijskim pokazareljima i broju sranica (ztrog izrazito dugoga transportnogvremcna), netodnosti analize ntokrace (zbog nedovoljnog n-rijeianja naiinjenog alikvota - netopljivi sastojci na dnu epruvete) i dr.

I 3.r.1. Pohrana uzorka

Uzorci
n-rah

se

pohranjuju zbog dvaju razloga ,r) zbog toga ito analiza ne moie biti natinjena odanalize u istom uzorku, odnosno izradbe u okviru dodatnih

ili b) sa svrhom ponar4janja

rnaliza u svrhu lakieg postavljanja dijagnoze (vv. refleksna ispitivanja).

Na kra6e vrijeme uzorci se pohranjuju najdcice na temperaturi od 'i do 8 'C. Ovisr-ro o anali;l.r, duljina vremena pohranjivanja bcz promjena irktivnosti ili koncentracije razlitita je, npr. enzi'
,iri obitr-ro do 5 dana bez pada aktivnosri, ali ima izuzetaka koji zahtijevaju odredene dodatne
'rvjete; biokemijski supsrrari obiino do 6 dana, proreini i imunoglobulini r-r plazmi do tjed,rn
dana. Za neke se analite vrijeme pohriinjivanja r-rzorka pri or.oj temperaturi krece r-r satima (npr.
broj scanica, neke koagulacijske pretrage), a veiina ie hormona relirtivt-to nestabilna.
^on-rpleran

Opcenito je analizr.r najbolje nadiniti odn-rah nakon dobivanja uzorka.

Za dugotrajno pohranjivanje uzoraka, opet or.isno o analitu, potrebno je uzorke pohranjivari
:ra -?0 'C, ili -70 'C i u tekuiem duiiku. Odmrzavanje uzorka prije analize potrebno je provoJici sporo na .i-8 'C uz mijeianje.
L;rboraroriji moraju imari toian vodii glede vrsta uzoraka i, gdje je potrebno, odgovarair.riih
,.lljeta uzorkovanja za svaku laboratorijsku pretragu.
Napomena: sve uzorke u laboratoriju treba smatrati potencijalno infektivnima!

10

Poglaulle

1.3.2. Analiticka

Preclzn ost

faza

Opcer-rito se u laboratoriju primjenjuju kr.alirativne i kvantitativne merode (oclredivanje kolidine ili koncenrracije analita).
Reznltati kvanrirari.,,nih odredivanja izraiar.aju se u molarnim

(rnmol/L) ili rnaseniln (mg/L) koncentracijarna ili aktivnoscima

(u/L).
obzirom n:r toinosr metoda koje
riju, metode se klasificiraju kao:
S

se

primjenjuju u laborato-

t)

rezu lta

pretrage

rutinskc metode - dogor,'orne, prakriine i relativno pouzdane

metode, prihr.aiene u odsutnosri referentnih metoda;
b)rcJerentne metocle - merode kojc nakon iscrpnog ispirir.rnj.r
pokazuju zanemarir.u netoinosr u usporedbi s njezinon-r nepre-

cizno(iu. Prirnjenjuju

pouzdano odredivanje prar.e vriiednosti Lr seknndarnom stanclar:du, za koncrolu todnosti i z;r usporcdbu mtinskih rnetoda, testirane su ili netestiranc s deEnitir.nom
se za

ruretodom.

- metode kojc nakon iscr:pnog ispirivanja

nernaju poznati izvor netodnosti. Primjenjuju se zl procjcr-ru roinosti referenrnih rnetoda.
c) defnitiune metode

Nloguie je i odredivanje analir:r uz bolesnika, vv. point

ct1/'e

prava
vrijednost

srednja
vrijednost

rezultat
pretrage

Slika 1-1. Preciznost i totnost analititkih metoda.

testiilg. Tako su r.ec niz godina raspoloiive rcagens-rrake za

kvalitatir.r.ru analizu rlokrace, oblikovane su i testne tr;rkc npr.

z,r glukozu, pH, troponin, plinove u krvi. Tb reagens-trake i odgovarajuci instrumcnti omoguiuju lnnogo brie dobivanje rezultata an:rlize (najve6e znaienje irn:rju u kirurikim i transplanracijskim je dinicama rc u jedinicarr-ra intenzivne skrbi). Za rr-rkovanje

testnim trrkarn:r i instrurnentima, kao i za odrZavirnje kvalirete

rada ovih procesa, osobe koje izvode :rnalizu moraju biti dodatno odgovaraiuie eclucirane od n'redicinskog biokernitara, a za samu kr.aliretu ovih precraga odgovoran je medicinski biokemidar (Pravilnik o naiinu obirvljanja rnedicinskobiokemijskc djelatnosti uz bolesnika, NN, 34105.).
Pouzdanotr analitiikom mctodorn mora se dobiti rczr-rltar koji.je totan (s1. 1-1. - roinost) i
koji je jednak ako se analizaponavlja (s1. l-1. - precizrrost). Takvom se metodom n-rogu n'rjeriti

male koncentracije tra2enog antrlita (dnalitiika osjetf iuost),

rrra s dugim supstancijan-rt

(,tn,t/itiika

r meroda ne podlije2e inrerfbrcncija-

spectJiinost). Drugim rijetirna, meroda mora zadovoljavari

kriterije por-rzdar.rosti, koji su prikazar-ri u tablici l-6. Dodatno, metoda bi rrebala ir-naci pril-rvatljivu cijetru te biti jcdnoscar-na i 6rz; za izvoder-rje, kako bi se pravodobno dobio konadan rezulrar.
Oba drjagrama na slici 1- 1. pokazr-rju raspodjelu rezultat:r za ponavljajuca mjerenja istog uzorka razliiirim metodama; ?raciznlst - srednja je vrijednosr isra u svakom sludaju, ali.je rlsipanje
oko srednjc vrijednosti rnanje u mctocli A ncgo u nretodi B, pa je meroda A stoga preciznija;
toinost - obje su podjednako precizne, ali se u me rodi D srednja vrijednosr razlikuje od prave
vrijednosti. Srednja vrijednost za tnetodu C jednaka je pravoj vrijeclnosri. Obje su merode podjednako precizne, ali je rnerocla C toinija.
U praksi ni jedna metoda tiije idealn;r, ali je duZnost medicinskog biokemiiara pobrinuci se
da rezultat budc dovoljno pouzdan kako bi blo kllnitki korisran. U tome smislu analiriike metode podlijeZu postupcima stroge kontrole kvalitete i osiguranja kvalicete uz uporabu odgovarajr-rcih referer-rtnih materijala odnosno kalibrarora.

Uuodni

dio

11

Tablica 1-6. Kriteriji pouzdanosti metoda odrecfivanja

Toinost
Netoinost
Stabilnost
Preciznost

bliskost slaganja izmedu mjernog rezultata i prave vrijednosti mjerene velidine, nema brojiane vrijednosti.
razlika izmedu srednje vrijednosti niza ponovljenih mjerenja i prave vrijednosti izra2ena brojiano u mjernim
jedinicama ili u postotku prave vrijednosti.
sposobnost metode da odrii zahtjeve toinosti kroz dulje razdoblje.
bliskost slaganja izmeclu neovisnih rezultata mjerenja dobivenih u postavljenim uvjetima; specificira se kao
a) ponovljivost(repetability\ - preciznost u ponovljivim" uvjetima i
b) obnovljivost (reproducibility) - preciznost u obnovljenim"" uvjetima.

Nepreciznost standardna devijacija ili koeficijent varijacije u nizu ponovljenih mjerenja iz kojih se prema naiinu provoelenja
kontrole mo2e izraiunati nepreciznost )unutar serije>, ,izmeCfu serije< ili/i >iz dana u dan<.

lstinitost
Prijenos

bliskost slaganja izmedu prosjeine vrijednosti dobivene iz velikih serija rezultata mjerenja i prave vrijednosti.
prijenos materijala iz jedne analize u drugu. Uiinak prijenosa mo2e se odnositi na uzorak ili se mo2e dogaClati
neovrsno.

Otklon

otklon metode opisuje stupanj vremenski ovisne sistemne devijacije u vrijednostima istog uzorka unutar
provoClenja iste metode ili u izvodenju razlititih metoda.

Analititka
specifitnost

sposobnost metode da otkrije samo analit koji se razmatra, ostale komponente uzorka ne smiju utjecati na analitiiki rezultat, nema brojianu vrijednost.

Analitiika

sposobnost metode da pouzdano otkrije male koliiine odreclenog analita, nema brojtanu vrijednost.

osjetljivost

Funkcionalna novi pojam koji opisuje sposobnost metode da odredi najni2u koncentraciju koja oznaiuje klinidki koristan

osjetljivost
Granica
osjetljivosti
Robusnost
Lineornost

rezultat.

najmanji pojedinaini rezultat koji se s odretlenom vjerojatno5(u moie razlikovati od odgovarajuie slijepe probe.
granica moie biti koncentracija ili kolitina, a definira toiku pri kojoj analiza postaje izvodljiva.
sposobnost metode da pouzdano odredi analit pod uvjetima koji se ne pridr2avaju preporuienih protokola.
za metodu je linearnost prisutna unutar intervala u kojem se oiekuje vrijednost i aktualna vrijednost razlikuje od

sluiajne.

lnterferencija djelovanje
se

neke supstancije, koja sama po sebi ne pridonosi

odiitavanju rezultata, na totnost mjerenja analita koji

odreiluje analitiikim postupkom.

uvjeti u kojima su neovisni rezultati ispitivanja dobiveni istom metodom u istom laboratoriju od istog operatera, uporabom iste
opreme unutar kratkih vremenskih intervala

**uvjeti u kojima su neovisni rezultati ispitivanja dobiveni istom metodom u razliiitim laboratorijima, od razliiitih operatera, uporabom razliiite opreme

Pogrjeike koje se mogu dogoditi r-r radu labratorija (grube, sustxvne i slLrtajne) svode se na
minimum savjesnim pridr2:rr';rnjem jrsnih, uskl:rdenil-r postr-rpaka n:r svakome str-rpnju procesa
rada u laboraroriju, '.r otkrivaju se postupkon.r kontrole kvalitete rada.
Cir-nbenici koji mogLr ir-rterferir;rti r-r grostupku analize biokernijskog s;rstojka u ovoj fazi rada
(analititki din-rbenici), a nisu istovjerni srr srsrojkorn koji se mjeri, jesu npr. a) podrijetlom od
bolesnikr kojen.rr-r je r-rzeta krv' hemoglobin, bilimbin, rr.ronoklonski in-runoglobulini, rnethernalbun'rin, reunratoiclni faktor (RF), Ijuclska anrirni5ja antitijela, (HANIA); b) fhrrnakoloiki akrivne
tvari i c) r.raclorljestci plazrne, antikoagulansi.

1.3

Poslijeanalititka faza

Kada je analiza natinjena, uz odgovarajuiu kontrolu kvelitete, treba sastaviti izvjeice, odnosno nalaz. Zbog r.elike rnosuinosti pohranjivarnja podataka, u obradbi rezultat,r i oblikovanju i
pisanju nalaza rabe se ratunala. Sustarvi umreiavanj:r raiunala u radnirn jedinicarna zdravsn'enih
ustrnovr, odnosno kompjutorski ispis nalaza znruro umer-rjuje urjecaj moguiih tirnbenika ove

12

Pogldulje

I
faze rada na rczultat pretrage. Osirn izdervanj;r san-rog rezultata analize, u toj fazi r;rd:r od rnedicinskog se biokemidara za neke pretrage zahtijeva i odgovarajuia interpretacija dobivenog rezultata,

kao i preporuka za daljnje laboracorijsko ispitivanje, ako jc porrebno.

1.4. Procjena rezultata laboratorijskih pretraga

Kada je ltz sve navedene mjere opreza, oclnosno poitovar-rj;r procesa kontrole kvalirete rezultat pretrage zavrien, obiino se postavlja pitanje je li rezultar ,rnormalan.., odnosno jc li u referentnom intervalu, (RI), znadajno razlidit od predrodnog rezultaca i.jc [i sukladan k]initkirn nalazim:r.

Iv{edicinska procj ena laboratorijskih nalaz:r opcenito ukl)uduje

l)

rrrnrverzrlnu procjcnu i

b)

longitudinalnu procjcnu.

Vaingi bioloiki dimbenici koji imaju utir-rak na rezukat analize n.roraju

rransverzalnoj ili longitudinalnoj procjeni rezultata.

se uzeci

u obzir pri

Transuerzalna procjcna rezulttlta podrazumijeva usporedbu rezultata bolesnika s RI, odnosno

vrijednostima rcfcrcntne populacije, terapijskim intervalom (ako je rijed o odredivanju lijekova) ili

granicorn odluke (engl. decison limit). N[oLe biti univarijantna (usporedba pojedinadr-rog nalaza)
(usporedba skupir-re nalaza). Pri incerpretaciji hboratorijskih pretraga preporuduje se primjena jedinstvenih RI, a napose granica odluke. \relika su klinidka ispitivanja pokazala
da ro dovodi do znatnog poboljianja proccsa posravljanja dijagr-roze i lijedenja odredenih bolesri.
Pojam ,rnormalan rezulta!.. nije r-rputno upotrebljav;rti jer .je, prema
Srjemkoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), teiko naii porprlno zdravog dovTablica 1-7. Ukupna bioloika varijacija
jeka
u sn-risl-r njcgovri somirtskog, socijalnog i psihidkog stanja. Stoga je uvrinekih analita u serumu/plazmi
jeier-r pojam - r(irentan koji je ukljuter-r u cjelokupni proccs dobivanja refes

ili multivarijanrna

bilirubin

37,4

rentnih incervala prerna preporukama IFCC-a (Internationa/ F'edenttion oJ'

Clirtical Cbent.istrl ttnd Ltbor,ttorl lledicine), kako slijccli:
ref-erentne osobe tine -+ referentnu populaciju iz koje se odabire -->
referentni uzorak, na kojern se uz prirnjcnu refirentnih metode izraduju --+
referentne vrijednosti, koje pokazuju -+ referentnu raspodjelu iz koje se

kolesterol

20,1

izratr.rnavaju --> referentne granice kojc odreduju/omeduju

50,8

intervale.

glukoza
u

,7

25,0

reja

kreati

11

n in

trigliceridi

15,0

albumin

5,6

proteini

4,8

lgA

35,1

lsG

19,1

-+ referentne

Sukladno tomn referentna osoba jest osoba odredene iivotne dobi u koje se detaljnorn ana.mnezom, lijetniikirn pregledom i uvidorn u rr.redicinsku
dokun'rentaciju ne rno2c utvrditi bolesno stanje koje bi utjecalo na pronrjcnu rezulta[a laborirtorijskih pretraga za koje se ocireduju refcrcntne vrijcd-

nosti i inrervali; RI

fosfati

14,5

2eljezo

34,4

bakar

17,2

oni za kojc je nar.edeno za kogl su referentni i kako

populacije trko odraia.,'aju biolo(ke znatajke oc'lrcdcne populacije, utjecaj odredenog poclneblla i okoliia tc kr.alireru rrnaliritkog
postupka.
Referentne su vrijednosti takoder podloZne varijaciji (izraiena kao standardna devijacija, SD, ili kao koeficijent varijacije , C\i koji oznatr-rje relatir.

GGT

59,4

t-tu sternclardnu dcvijrrciju), kojrr

atrij

1,5

lij

7,1

ka

ALT

47,1

AST

31 ,4

ALP

28,3

su izraderri.

RI

sr,r

zclrar.'e

ukljuiuje bioloiku (CVn; jednaka zbroju

(C\'\r i ostale ra-

intraindividr-ralne i inrerindividualne varijacijc), analiridku

rijacije (CVo), ito je prikazano izrazima:

SD*, = SD,,r+

SD_r2

+ SD,rt)t r ili C\.R\ = [CYu] + C\'\2 + C\rorlr

r.

Uuodni dio

Intraindividualna variiaci.ia (CV,,.,,,,) nekog biokemijskog analita oznadu-

Tablica 1-8. Kritiine razlike ie5(ih bio-

je varijaciju oko njezine vlastite prosjedne r.rijednosti, ir-rterindir.idualn,r vari-

kemijskih i hematolo5kih analita

j:rcija (CV,,,,.,) predodu.je varijaciju analita skupine osoba oko njihor.c prosjeine vrijednosri, a analitidka je varijacija zbroj analitidke ncpreciznosri i
nctoir-rosti. Neki primjeri ukupne bioloike varijacije prikazani su u tablici

Analit

1-7

Za valjanu usporedbu laboratorijskog rezultata bolesnik:r s RI potrebna

visoka
podudarr-rosr (npr. po spolu, Zivornoj dobi i sl.) ukupne bioloike
ic
r-arijacije re ferentne populacije i ciljne populacije.

NCCLS ()lationtl Cotnrnitte Jbr Clinicdl Laborutory Standard) propigodir-re 1991. todne protokole za izradbu RI kojih se medicinski biokernidar rnorl driati. Rcfcrcntni inren,ali za opce rnedicinskobiokemijske presiro je

trage, koje vrijede za Republiku

Hn atsku, u sklopu

albumin (g/L)

Kritiina razlika
5

ALP (U/L)

22

ALT (U/L)

13

amilaza (U/L)

1B

A5T (U/L)

13

bilirubin (frmol/L)

10

GGT (U/L)

35

glukoza (mmol/L)

1,6

kolesterol (mmol/L)

1,0

komore medicinskih biokernitara (HKN{B) >Harmonizacija laborarorijskih nalaza u podrudju opie r-nedicinske bioke mije.. i mogu se naci na rveb

kalij (mmol/L)

0,6

kalcij (mmolil)

0,2

trarlici http : //r.rx.u-.hkrnb.hr

Longitudinalna procjena rezultara podrazurnijeva r-rsporedbu rezultara
bolesr-rika s rezukarorn koji je prethodno naiinjcn. Lijeinik ce zakljuditi ;e
li razlika izrnedu clvaju odredivanja zr-ratajna poznajuii tzv. kritiinu ruz/iku
(CD, engl. oitic,t/ dffirence). Kritiina razlika za bilo koji analir oznaduje
apsoltrtnu vrijednost (u odgovarajuioi mjernoj jedinici) najmanjc razlike izn.redu clvaju nalaza koja znati sn arnu promjenu. Tek ako se dva ili viie nalaza neke pretrage u.jcdnog bolesnika razlikuju za vrijednost jednaku ili vciu

cK (u/L)

90

kreatinin (pmol/L)

17

su dokumenra Hrvarske

PSA (ptgll)

2,2

proteini (g/L)

trigliceridi (mmol/L)

1,0

ureja (mmol/L)

2,1

TSH (mlU/L)

2,6

od kritiine razlike, mole se na rernelju laborarorijskog rezuhara smarrari da

hemoglobin (g/L)

ic bolcsnikoi \tirtu\ prornijcnjcn.

leu

Za izraiunavanje te r.rijednosri rreba poznavati inrraindividualnu vari.ja-

ciju i analitidku varijaciju iz dana u dan

z'.r

analir koji

se

kociti (x 1 osll)

trombociti (x10e/L)

odreduje. IzraLaya

kao standardna devijacija [CD - K x /SDi,,.,] + SDrr/1 r] ili kao relarivna standardna devijacija, odnosno koeficijent varijacije ICD = K x /CV,^,."z + CYo2/t/2);K brojdana vrijednost ovisna o izabranoj vjerojatnosti). U tablici l-8. navedeni su primjeri kritidnih
razllka za neke analite.
Osim toga, pri longitudinalnoj procjeni rezultata nekog bolesnlka, za enzime i proteine potrebno je poznavati njihov poluvijek (t,rr), ne smije biti promijenjena metoda ni laboratorij u
kojem se radi analiza i svi uvjeti skupljanja, pohrane i transporta uzorka moraju biti isti.
Ako je rezultat sukladan anamnezi i ostalim klinitkim nalazima - potvrduje pretpostavljenu
dijagnozu. Ako laboratorijski rezultat nije u skladu, mora se potraiiti obja5njenje koje moZe
ukljutivati pogrje5ke u prikupljanju, obiljeiavanju ili analizi uzorka, ili u samom izvje5iu o rezultatu. lJ praksi se najieiie traZi drugi uzorak i ponavlja analitidki postupak.
se

1.s. Kliniika korisnost rezultata

Ia

13

boratorijski h pretraga

Laboratorijski rezultati pomaiu lijedniku u procesu dono5enja odluka, odnosno u diferenciranju zdravih i bolesnih osoba. No analititki pouzdan rezultat ne ukljutuje obvezno dijagnostidku
i diferencijalnodijagnostidku vrijednost ni njegovu korisnost u praienju tijeka bolesti i udinka
terapije. Lijeinik rreba procijeniti koliko je odredena pretraga korisna u situaciji u kojoj se korisri
pretragom. [J tom smislu, odnosno zaprti.anje takvih informacija sluie razliiira svojstva pretra-

11

3,96
9B

14

Poglaulje

I
ge, kao 3to su npr. dijagnostiika (ili klinidka) osjetljiuost, dijagnostiiha (lli klinitka) specif.inost,
prediktiurua urijednost, ornjer ujerojatnosti (LR, engl. likelibood ratio) i dijagnostiika djelotuornost.

r.s.r. Dijagnostiika specifiinost i osjetljivost

Dijagnostiika specifiinost pretrage pokazatelj je utestalosti negativnih rezultata u osoba za
koje je poznato da nemaju bolest ili, toinije, koje su stvarno negativne (TN, engl. true negatiue).

Dijagnostidka osjetljivost pretrage pokazatelj je udestalosti pozitivnih rezultata u bolesnika za

koje se zna da imaju odredenu bolest, dakle da su stvarno pozitivne (TP, engl. true positiue).
Drugim rijeiima, specifidnost od 90o/o upuiuje na to da te 70o/o osoba koje nemaju bolest na
osnovi prerrage, biti klasificirane kao da imaju bolest, dakle bit ie latno pozitivno (FP, engl.fake
positiue). Osjetljivost odgoo/o pokazuje da ie, na temelju pretrage, samo 90% osoba koje imaju
bolest biti klasificirane kao da je imaju, dok ie 10% biti laZno negativno (FN, engl.fake negatiue).Idealnapretragaje 100% osjedjiva ako daje pozitivne rezultate u svih oboljelih osoba i 100%
specifitna ako daje negativne rezultate u svih osoba koje nemaju bolest. Oba svojstva neke pretrage ovise o tzv. izabranoj graniinoj urijednosti (engl. cut-0ff. (J stvarnosti, medutim, uvijek postoji
odredeni stupanj preklapanja, pa se ne postiie tako visoka dijagnostidka osjetljivost i specifidnost. Thj koncept preklapanja prikazan je na slici 1-2.
Buduii da se interval vrijednosti za pretragu u zdravih i bolesnih preklapa (a), neki bolesnici
s bole36u imat ie rezultate unutar RI (FN), dok ie neke osobe bez bolesti imati rezultate izvan
tog inrervala (FP). Ako je izabrana granidna vrijednost za pretragu visoka (b), ne ie biti laino
pozitivnih, ali ie biti laino negativnih. Ako je izabrana granidna vrijednost niska (c), broj laZno

pozitivnih i osjetljivost rasru na radun smanjenja specifiinosti.

U pravilu, dvojba postoji samo u osoba dija je vrijednost unutar preklapajuieg intervala, 5to
moie rezultirati pogrjeinom klasifikacijom bolesnika. Na preklapajudi interval, odnosno dijagnostitku osjetljivost i specifitnost, znetan udinak ima preciznost metode odredivanja - ako je
veia, preklapajuii je interval Siri i broj laino pozitivnih i laino negativnih rezultataje veii.
Dijagnostidka specifidnosr i osjetljivost se izratunavaju, kako slijedi:
dijagnostitka specifidnost = TN/svi bez bolesti [FP +
dijagnostidka osjedjivost = TP/svi

boleSiu [TP +

TN] x

FN] x

100

100.

li promjenom granitne vrijednosti potrebno poveiati dijagnostidku osjetljivost ili

specifikoje se prerraga primjenjuje i o moguiim posljedicama ako se postavi pogrje5na drjagnoza. Primjerice, za probiranje je vrlo vaina visoka dijagnostiika osjetljivost
Je

dnost, ovisi o

prirodi xanja

za

b)

c)

broj

broj

pretraga

pretra9a

vrijed nosti

referentn

interval

la2no

dijagnostitka
graniina vrijednost

negativni

Slika 1-2. Koncept preklapanja vrijednosti

rezultat
pretra9e

dijag nostiika
graniina vrijednost

15

Uuodni dio

pretrage (5to manji broj lazno negativnih nalaza), dok je za ispitivanje novog
naiina lijedenja bolje uzeti prerragu koja ima visoku dijagnostiiku specifidnost
kako bi se ona primijenila doista na osobi koja je bolesna.
Jedan od najboljih nadina grafitkoga prikaza odnosa dijagnosritke osjetljii specifiinosti razliditih pretraga jest izradba tzv. Roc-krivulja (engl. re'osti
ceiuer operating characteristic curue). Pri tome se upotrebljavaju razlidite granitne vrijednosti, a za svaku u vrijednost postoji par dijagnostiike osjedjivosti i
specifidnosd, koji se nanosi na dijagram kojemu je apscisa = dijagnostiika specifidnost, a ordinata = drjagnostidka osjetljivost.
Krivulje pokazuju da je pretraga A najslabija u smislu osjetljivosti i specifitnosri. Pretraga B ima bolju specifidnost nego c, ali pretraga c ima bolju osjedjivost.

Krivulje se tada procjenjuju po rome koja je prerraga najbolja za specifitno

stanje zakoje je potrebna. Sro je krivulja bliia gornjemu lijevom kutu na dijagramu, dijagnostiika je korisnost prerrage veia. Dijagnostidka je korisnost u ko-

Specifiinost

75

100
100

(o/o)

50

25

G75

;o

:=
o
'a

50

Slika 1-3.

ROC-krivulje za

tri hipo-

tetiine. pretrage, A, B, iC.

relaciji i s povr5inom ispod ROC-krivulje dija vrijednosr moie biti od 0 do 1. Iz ROC-krivulje

moZe se dobiti i optimalna graniina vrijednost kojom se postiZe najbolje razlikovanje. Optimalna je graniina vrijednost tangenta krivulje u totki koja je najbliZa gornjemu lijevom kutu dijagrama. U toj je todki zbroj dijagnostiike osjetljivosti i specifidnosti najveii.
Uporaba pojmova >osjetljivost<< i >specifitnost<< u kontekstu korisnosti laboratorijske pretrage katkad zbunjuje, jer se ti pojmovi rabe i u opisu analitiikih svojstava
metoda. Student treba znati da se analitidka osjerljivost odnosi na sposobnoTablica 1-9. Povezanost prevalencije
st merode da ockriva male koncentracije analira, a analitidka specifidnost
bolesti i PV+ pretrage
sluii tomu da se metodom odreduje upravo analit od inreresa, a ne analit
nekog drugog slitnog spoja.

1.s.2. Prediktivne vrijednosti

Lijetnika u praksi najviSe zanima hoie li bolesnik imati ili ne ie imati
bolest, na 3to odgovara pozitivna ili negarivna prediktivna vrijednost. pozitivna prediktivna vrijednost (PV+) povezuje dijagnostidku osjetljivost i specifiinost pretrage s prevalencijom bolesd u skupini koja se ispituje, Ito je
prikazano u rablici 1-9.
Pozitivna i negativnavrijednost izraiun:rvaju sc kako je prikazano u tablicarla 1-10.

i l-ll.

Tablica 1-10. lzratunavanje pozitivne prediktivne vrijednosti (pV+) i negativne prediktivne vrijednosti (PV-) temeljeno na broju pozitivnih i negativnih rezultata
PV+

(o/o)

= TP

x 100/ukupan broj pozirivnih rezultata

(Tp + Fp)

PV- (%) =TN x 100/ukupan broj negarivnih rezultara (TN + FN)

Ako prevalencija, klinidka osjetljivost i specifidnost ulaze u gornju jednadibu, vrijede jednadibe u tablici 1-11.
Tablica 1 -1 1 . lzraiunavanje PV+ i PV- ako su poznate kliniika osjetljivost, specifiinost
i prevalencija

= prevalencija x osjetljivost x 100

prevalencija x osjetljivost + (1 00 - prevalencija) x (l 00 - specifi inost)
PV+

(1

00

(0/o)

PV-(o/o) = (.100 - prevalencija) x specifiinost x lO0

prevalencija) x specifi tnost + prevalencija x (1 00 - osjetljivost)

L_

16

Poglaufe

I
Prevalencija, osjetljivost i spe cifidnost moraju biti unesene u jednadibu u postocku.
N{oie sc zakljudiri da PV+ r.rijednost raste s prevalencijom bolesti i dijagnostidkom osjedjivosri i specifiinosti pretrage. PV+ r.rijednost uvijek je niska u slutaju niske prevalencije, iak iako
pretraga ima visoku dijagnostidku osjetljivost i specifiinost.
lrijedr-rost P\r- poveiava se s brojem osoba koje nemaju bolest (100-prevalencija). Uz nisku
prevalenciju bolesti, vrijednost PV- uvijek ie biti visoka tak ako je dijagnostiika osjedjivosc i
specifidnosr pretrage slaba

ili je nepreciznost visoka.

1.s.3. Omjerivjerojatnosti
Omjer vjerojatnosti (LR) opienito pokazuje koliko je puta vjerojatniji rezultat neke pretrage
u bolesnika nego u zdrre osobe ili izrai.avavjerojatnost da ie se dani rezultat pojaviti u osobe s
posebnim stanjem ili, obratno, bez njega.
LR za pozitivni rezultat dan je kako slijedi:

LRpoz = osjedjivost/(10
a govori o rome koliko je puta vjerojatnije da ie
ka nego u zdravog ispitanika.
LR za negativni rezultat dan je kako slijedi:

LRneg = (1
a govori o tome

se

specifidnost),

pozitivan rezultat pretrage pojaviti u bolesni-

osjetljivost)/speci6inost,

koliko je puta manje vjerojatan negativan rczultat pretrage u bolesnika nego u

zdravog ispitanika.

1.s.4. Dijagnostiika djelotvornost

Drjagnostidka djelotvornosr prcrrage govori o odnosu ispravnih rezultata prema svim rezultacin-rar pretrage . Ovisi o dijagnostiikoj osjecljivosti i specifiinosti pretrage i o prevalenci.ii bolcsti

(tabl.1-12).
Tablica

-1

2. lzraiunavanje dijagnostiike djelotvornosti pretrage

Djelotvornost = TP + TN/broj svih rezultata

Djelotvornost= prevalencija x osjetljivost+

Kada su specifiinosr

('1

prevalencija) x specifitnost

osjetljir,'ost jednako virZne, uzirn:r se pretraga s najveiom djclotvon-ro-

5cu.

Literatura
l

Alberr-SLrbitN,T.rrlei D.Rclcrerrnerrijeclnosrikliniiki reler',rntr-rihsasrojakakrriiserr-tuu.Z"grelr,

Skolskaknli-

ea, 1990.

2. Cenrbrowski GS, Sulliran All, Hoftr TL. Q.ualirr conrrol anrl sratiscics. U: Bishop III-, Duben-Engelkirk fL,
Eodr-EP,r-rr.ClinicalClhcn.ristn.Principles,Proccclures,Correl,rtions.i izd.PhiJadcfhia:Lippincoct\\'illianrs&

\\'ilkirs.

2000:.:10'. 6

Cvorj!cccD,stavljenic-Rukari;raA.Prirr,rdnikoprocjer.rilaboratorijskihnahzaiznedicinskebiokemije.Z;rgrch,

I Ieclicinsk;r

nakLada.

993.

.i. Dufbur R. Sor-rrccs :rnd control of preanalvtical variarior-t U: Kapl,rn A,

Pesce AJ, K;rzmierczak SC, ur. Clinical

:i.
2003:65-82.
London:
\Iosbr,
izd.
Ar-ralvsis,
Corrclatiot.t.
Thcorr,
Cher-nistrr'.
Flcgar,Nleicric Z,Jagarir.rec N, isur. Reflrenrnc vrijcdnosri biokemijskih i hematolo(kih sastojrk,r kn'i u (kolskc
cljece i adoJesccnatil grada Zaqre ba Zagreb: I [e clicinska naklad,r, 199-.

L'uodni dio

17

Guder'W'G, Narayanan S, Visser H, Zawta B. Samples: From the Patient to rhe Laboratory. The lmpact of Preanalyrical Variables on che Qgality of Laboratory Results. 2. izd. Darmstadt: GIT VERLAG GMBH, 2001.
Sasse EA. Reference intervals and clinical decision limits. U: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical
Chemistry. Theory, Analysis, Correlation. London: Mosby, 2003: 362-78.
Thomas L. Clinical laboracory resulcs. U: Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assesment of Clinical Labora-

tory Results. l. izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH,1998:1453-63.

\)