l.

dio
Poglar|t (Iuodni dlo
lvana eepelak, BoZidar Straus

r.r. Povijesni razvoj medicinske

*enffi '' '--'"'"i;
ili kliniike biokemije
roiCorm,birtb# ..'
hmiiski hhratorii danas
f.*ratnrit* prefiage: od:uza*a ds Medicinska ili kiinidka biokemija, grana biokemrje koja proutava kemijski
Soratorllskog nalaa -.$
' ',-' -' .. sastav organizma i tijek fiziololkih i patolo5kih procesa u tovjedjem organizmu,
neoanaii$tr*a*ai'--'- - -," ,'8
a primjenom kemijskih i fizikalno-kemijskih metoda pridonosi postavljanju di-
Analititka fuza r6
Fosl ijea natitiika faza ( ili izvjesee i interpretacija) ll jagnoze, praienju uiinka terapije te tijeka i prognoze bolesti, jo5 uvijek se sma-
:::.-.

tra reladvno mladom znanstyenom disciplinom, 3to je samo djelomidno todno.

.

nmiena rezultata frmt r*lir*n po*rag. i12

ffiifta korimost rezulhta Naime, to je gledi5te ispravno ako se podrazumijeva njezin golem napredak u
mmto*isfflrp :"' ""'", I3
rpurififfiffii+$ttt'""
!
;-
x4
posljednjih 80-ak godina. No, zapravo je medicinska ili klinidka biokemija sta-
Sagnostiika
Hihivne vrijednosti '
,'1'5
ra koliko i medicina. Vei je Hipokrat shvatio vaZnost uroskopije, tj. pregleda
&njerivjerolatnosti t izgleda mokraie i njezine povezanosti s nekim bolestima, a rasprava o moftraii
' '

Dijagnosticka djelotvornost t6
aat , i njezinu izgledu nalazi se i u Galenovo wijeme. Vei oko 500. godine na5e ere
Vede u Indiji spominju medenu mokratu koja privladi kukce, a danas se zna da
je to pojava glukozurije u bolesnika sa Seiernom boleiiu. Medutim, rawoj tije-
kom sljedeiih stoljeia bio je vrlo polagan. U XUI. stoljeiu proudavanjem Zivih
organizama bavi se organska kemija, a u XIX. stoljeiu podinje se razvijati pose-
bna disciplina o kemiji dovjeka, koja se naziva fiziolo$kom kemijom.
Naziv biokemrja pojavljuje se otprilike poietkom proSloga stoljeia. Buduii
da se biokemija bavi opienito proutavanjem iivota i reakcijskih mehanizama u
iivim organizmima, sve se viSe izdvajala posebna disciplina biokemije koja se
primjenjuje u klinidkoj medicini. Naime, u cijelome tom razvojnom periodu
sve se viSe dolazilo do spoznaje da se tijekom pojedinih bolesti mijenja kvalira-
tivni i kvantitadvni sastav molraie, ]rvi i drugih tjelesnih tekuiina i tkiva. Li-
jetnici su uvidjeli potrebu primjene kemijskih pretraga kako bi saznali sasrav a
poslije i koncentracije pojedinih wari u biolo3kom uzorku. Stoga su i prvi bio-
kemidari (tzv. kliniiki patolozi ili klinidki biokemidari) bili veiinom lijednici
koji su se, uz klinidku praksu, bavili i tim poslom. Tako godine 1848. izlazi Ree-
sova knjiga lsvi i urina<< , aZiegJer 1861. u svojoj knjizi >>Uroskopija
"Analize
4 Poglauljt I

uz bolesnidki krevet.. opisuje neke jednostavne preffage za kvalitativnu analizu mokraie. pose,
bno treba istaknuti Sahlija, profesora interne medicine u Bernu, koji u svojem udibeniku klini-
tkih pretraga oko stotinu sffanica posveiuje analizi mokraie, a od pretraga krvi opisuj e analize
telieza, ugljikova monoksida, hemoglobina, methemoglobina, molraine kiseline, gluko ze i dr.
Tleba, dalje, spomenuti'WohlgemutJra, kojega se smatra zatetnikom klinidke enzimologije jer
je jo5 godine 1908. prvi u dijagnostiku uveo odredivanje aktivnosti enzima amilaze. Medu
pionire klinidke biokemije valja svakako ubrojiti i Ivara Banga, profesora fizioloske kemije u
Lundu, koji je prvi uveo mikrometode u klinidku kemiju i po kojemu se i danas naziva jedna
wsta bireta (mikrobireta po Bangu), te dva Svedanina, Ota Folina, koji je podetkom proiloga
stoljeia bio profesor fizioloSke kemije u SAD-u i od kojeg je poznar Folin-rtr7uov sortav za de-
proteinizaciju, i Donalda D. Van Slykea, jednog od najinventivnijih i najplodnijih biokemiiara.
D. D. Van Slyke unaprijedio je biokemiju na mnogim podrudjima. Bavio se proteinima i ami-
nokiselinama, enzimima, acido-baznom ravnoteZom, elektrolitima i ispitivanjem bubreine
funkcije. Uveo je pojam klirensa, a bavio se i uvodenjem metoda za odredivanje biokemijskih
analita. Biokemija u to wijeme zauzimasve vaZnije mjesto u medicini, a laboratorij postaje sve
vatniii sastavni dio svake zdravstvene ustanove. Zahvaljujuti razvoju analiddkih metoda, osobi-
to nalqpn Dubosqueova otkriia kolorimetra godine 1854., moguinosti analize razliiitih tvari
u biolo3kom uzorku postale su veie, a, s druge strane, istraZivanja u podrudju biokemije, fiziolo-
gije i patofiziologije pokazala su znadenje biokemijskih promjena raznih fizioloikih i patolo-
Skih zbivanja u organizmu. Sve je to dovelo do spoznaje o vrijednosti biokemijskih prrir^grr^
dijagnostiku raznih bolesti. Godine 1931. izlazikryig" Perersa i Van Slykea ,rqrntiativJCh
nical Chemistry<<. Ovo fundamentalno djelo bilo je dugi niz godina prava Biblija medicinskih
ili kliniikih biokemitara i upravo se po njoj, odnosno po njezinu naslovu uvrijeiio naziv klini-
dka biokemija.
U sljedeiem razdoblju, napretkom medicine i biokemije, srvoreni su pogodni uvjeti za nagli
tazvoj, sada vei, moie se reti primijenjene biokemije, medicinske ili klinitke biokemije. Time je
dana moguinost klinidaru da se koristi cijelim nizom biokemijskih podataka za proutavanje i
dijagnostiku raznih bolesti. Ispitivanje funkcije jeue, bubrega, poremeiaj" m.t"boli"-a voje i
elektrolita, acido-bazne ravnoteZe, hormonalnih poremeiaja, nasljednih metabolidkih poreme-
iaja, imunolo5kih zbivanja, nutricijskih poremeiaja, pradenje prijeoperacijskog i poslijeoperacij-
skog tijeka itd. ne mogu se niti zamisliti bez mnoStva laboratorijskih nalaza. No, i"ko ,r"gli
ta1voj i sve veii zahtjevi 5to se postavljaju pred medicinskobiokemijski ili klinitko-biokemijski
laboratorij, a usporedo s tim i sve veie tehnidke i instrumenralne moguinosti, znatajno mijenja-
ju i natin rada u laboratoriju.
Odgovarajuie educiran, medicinski ili klinitki biokemidar brzo prihvaia i koristi se novim
laboratorijskim tehnikama i metodama, pa se uz klasidne gravimetrijske i titrimetrijske metode
vrlo brzo podinje sluiiti spektrofotomeuijskim, turbidimetrijskim, nefelometrijskim, fuorome-
trijskim metodama, metodamaplamene emisijske fotometrije, aromske apsorpcijske spektrofoto-
metrije, polarografije, raznim tehnikama elektroforeze i kromatografije, imunokemilskim meto-
dama, enzimskim, izotopnim i radioimunokemijskim metodama, metodamakompetitivnogveza-
nja na proteine i dr. Modernije tehnologije i metode omoguiuju odredivanje brojnih sastojaka
organizma. Osim brzine provodenja i sve manjih kolitina potrebnoga biolo5kog materijala, nove
- osjedjive, specifidne i vrlo todne i precizne metode omoguiuju odredivanje i onih sastojaka
koji se naleze u mikrogamskim i nanogramskim koncentracijama.
Sve veia uloga i znadenje medicinske ili klinidke biokemije u modernoj medicini i vrijednost
podataka 5to ih laboratorij pruia klinidaru neminovno dovode do stalnogpoveianja brojapretra-
ga u laboratorijima. Porast broja pretraga i stalno uvodenje novih, te potreba da klinidar Jto prije
dobije rezultat (hitna dijagnostika, intenzivna njega, hemodijaliza) zahtijevali su izmjenu ,r"tirr"
 Uuodni dio

rada i cjelokupne unutarnje organizacije laboratorija, jer se na klasitan natin, rutno, vi5e nisu
mogle na vrijeme i pouzdano zavrSavati analize. Potela se uvoditi poluautomatizacija, tj. aparati
i pribor koji pojedine radne operacije pri izvedbi pretraga mehaniziraju ili automatiziraju. Po-
luautomatizacija, auz to i gotovi reagensi, znatno pojednostavnjuju i ubrzavaju rad u laboratori-
ju. No, uskoro se pokazalo da ni to vi5e nije dovoljno zavete laboratorije, pa se uvode automati-
zacijai informacijska tehnologija.
Daljnji napredak tehnologije omoguiio je primjenu metoda molekularne biologije te sofisti-
ciranih insrrumenara ili kombinacije instrumenata (npr. tekuiinske kromatografije visoke djelo-
wornosri i masene spektrometrije) kojima je moguie istodobno razdvajanje, idendficiranje i od-
redivanje velikoga brdja npr. metabolita (metabolomika), proteina (proteomika), gena (genomi-
ka) i dr.
Danas je gorovo 95o/o pretraga u laboratoriju automatizirano, a u veiim je laboratorijima uve-
dena i automatizacija predanalitidke faze rada u laboratoriju.
Kao 5to se iz svega iznesenoga vidi, medicinska ili klinidka biokemija u relativno je kratkom
razdoblju znatno napredovda i razvila se u posebnu strutnu i znanstvenu disciplinu za koju se
educira strutnjak - klinidki biokemidar ili kako se u nas naziva - medicinski biokemidar.

1.2. Medicinski biokemiiar i medicinsko-

biokemijski laboratorij danas
Uloga medicinskobiokemijskog laboratorija (u dalnlem tekstu: laboratorij) u sustavu zdrav-
swa jest osiguranje biokemijske informacije kao dijela cjelokupnog postupka postavljanja dija-
gnoze bolesti, odnosno obradbe bolesnika. lnformacija mora biti primjerena i izdarn na wijeme.
Korisna je samo ako je totna i precizna i kao takvu lijeinik je moZe iskoristiti i na temelju nje
donijeti klinitku odluku u svojemu dalnlem djelovanju.
Zadate su medicinskog biokemiiara kao jednog od sudionika cjelokupne zdravstvene skrbi o
bolesniku mnogobrojne. To su:
- odabir postojeiih laboratorijskih pretraga u probiranju, dijagnozi, praienju i prognozi bo-
lesti
- analiza kliniikih uzoraka u skladu s preporudenim smjernicama ili algoritmima
- prepoznavanje utinaka predanalitidkih, analitidkih i poslijenalitidkih dimbenika na pouzda-
nost rezultata
- planiranje, evaluacija, validacija i implementacija novih postupaka te kontinuirano osigura-
nje kvalitete laboratorijskih pretraga i insffumenata
- implementacija, evaluacija i praienje programa unutarnje kontrole i vanjske procjene lvalite-
te rada (proces zaprepoznavanje ! minimalizaciju analitidkih pogrje5aka) i pravilna interpre-
tacija podataka kontrole kvalitete
- potvrda i verifikacija rezultata putem spoznaja stetenih znanstvenim metodama
- aktivnostnaprepoznavanjuipromocijiuloge medicinskogbiokemitaraunutarsustavazdrav-
swene skrbi
- primjena etiikih naiela i odrZavanje sigurnosti u laboratorijskom radu
- briga o strudnom i znanstvenom usawSavanju osoblja
- poitovanje zakonskih odredbi
- prijenos znanja,ukluduluii sudjelovanje u radu suutnih i znanstvenih skupova
- pomoi kao konzultanta liledniku u odabiru i interpretaciji laboratorijskih pretraga
- sudjelovanje u ispitivanju klinidke vrijednosti pojedinih pretraga te u klinidkom ispitivanju
lijekova zajedno s lijednicima.
6 Poglau|t I

Vrlo je vaZno da medicinski biokemitar svoje djelovanje ne ograniti samo na ove, standardne
aktivnosti. On reba djelovati i kao znanstvenik u smislu poja5njavanja kompleksnih patobioke-
mijskih, imunololkih i molekularnih procesa, za 5to su potrebna znanja iz fiziologije i patofizio-
logije, prepoznavarya novih pokazatelja bolesti i pronalaienja i postavljanja novih analitidkih
postupaka za njihovo odredivanje, sa svrhom kontinuranog pobolj3anja zdravsrvene slrbi boles-
nika. Osim navedenih zadata svakoga medicinskog biokemidara, voditelj laboratorija treba imati
organizacijske i komunikacijske sposobnosd, te dobro poznavati informacijsku tehnologiju.

1.3. Laboratorijske pretrage: od uzorka

do laboratorijskog nalaza
Medicinskobiokemijske pretrage primjenjuju se u a) otkrivanju subklinitke bolesti postupci-
maprobiranja, u skupini naizgled zdravepopulacije. Ti se postupci mogu primijeniti pri probiru
novorodendadi na odredenu bolest, skupina zakojeje poznato da imaju odredeni rizik (npr. ot-
krivanje hiperkolesterolemije u osoba s preuranjenom srdanom bolesiu) ili skupina koje se obli-
kuju zbog drugih razloga (npr. desta stanja u starijoj iivotnoj dobi, skupina prijeoperacijskih bo-
lesnika). Uz anamnezu, fizikalni pregled i ostale dijagnostidke postupke, biokemijske se prerrage,
dalje, primjenjuju b) pri potvrdi ili odbacivanju pretpostavljene dijagnoze i/ili diferencijalne di-
jagnoze (dijagnoza), zatim c) u praienju progresije bolesti, odnosno otlrivanja komplikacija bo-
lesti i odgovora na lijedenje Qtraienje) i d) u dobivanju informacije u smislu konadnog ishoda
bolesti Qtrognoza).
Metode odredivanja analita za navedene svrhe ukljuduju razlitite tehnoloike pristupe kao ito
su npr. spektrofotomeuija, elektroforeza, kromatografija, fluorometrija, imunokemijske metode,
prototna citometrija, luminometrija, masena spektrometrija, metode molekularne biologije, npr.
landana reakcija polimeraze (PCR, engl. polyrnerase chain reaction) i polimorfizam duljine restrik-
cijskih fragmenata (RFLP, engl. restrictionfagrnent length pofurnorphism) i druge metode.
Laboratorijske se pretrage odabiru i nalazi interpretiraju, primarno, na temelju iskustva lije-
dnika te primjenom nadela medicine temeljene na dokazima (EBM, engl. euidence-based rnedici-
ne, a to je savjesna nedvojbena i kritidka primjena najboljega moguieg dokaza u donoSenju odlu-
ka o skrbi bolesnika). Naime, idealno bi svaka prerraga trebala biti odabrana na temelju dokaza
njezine klinitke korisnosd, a njenim rezultatom trebalo bi se koristiti na temelju mjerenja ishoda
za bolesnika. Drugim rijeiima, laboratorijski rezultati trebaju se upotrebljavati racionalno, uz
primjenu odgovarajuiih, provjerenih smjernica (ili algoritama). To je dio prakse laboratorijske
medicine temeljene na dokazima, a omoguien je primjenom metoda odgovarajuiih znadajki ko-
je ie biti navedene u daljnjem tekstu udZbenika.
No, da bi interpretacija rezukata laboratorijskih preffaga bila objekdvna, potrebno je pozna-
vati brojne dimbenike, nevezane uz samu bolest, a koji mogu utjecati na konadni rezultar pojedi-
ne pretrage. Naime, proces dobivanja rezultata neke pretrage u svakodnevnoj praksi ukljutuje i
moguinost utjecaja, raznih bioloikih i metodolo5kih timbenika na rezuhat pretrage, $to moZe
imati nepovoljne posljedice za bolesnika. Stoga medicinski biokemidar utjecaj eventualnih dim-
benika koji mogu utjecati na rezultat pretrage otklanja ili umanjuje na najmanju moguiu mjeru
obveznim, savjesnim pridrZavanjem jasnih, uskladenih preporuka i kontrolom rada, u svakom
stupnju li faziprocesa rada.
Cjelokupni proces dobivanja konadnog rezultata laboratorijske prerrage obavlja se u trima
fazama: a) predanalitiikafaza (57,3Uo ukupnoga vremena od uzimanja uzorka do dobivanja re-
zuhata,b) analitiikafaza (25,Io/o) i c) posl4eanalltlikafaza (17,60/0). U pojedinim fazama rada
na konadni rezultat pretrage moZe utjecati niz vainih dimbenika, koji opienito po svojoj prirodi
 (Iuodni dio

mogu biri bioloSki (dugotrajni ili Tablica 1-1 . Predanalititki timbenici

nepromjenjivi i kratkotrajni ili pro-
mjenjivi) i metodoloSki. IJ ablici genetitki{spo} rasa; nasljedne grjeike; sklonost prema bolesti}
1-1. navedeni su bioloSki i merodo- povezanis procesam iiwta{stupanj razvoja; iivotna dob.- Rovorodeniad, :

loSki dimbenici predanalitidke faze
rada.
Neki od dh dimbenika, tzY. du-
djeca do puberteta, odrasle osobe, starije odrasle osobe; reprodukcijski ciklus)
ekolsski{opdi uvjeti *ivota; fizikalni, kemrjst<i uiinci okoliSa; naiin prehrane)
i fi.1loiki
itxt*ii:iii#*rtgodiinji'**.*l'*aat# us) , '

gotrajnih/nepromjenjivih biolo-
Skih dimbenika uzirnaju se u obzir
pri procjeni rezultata pretraga, a
utjecaj promjenjivih bioloSkih i metabotitki (prehrana, stresilo.rTtocijski, nesvjestica, buka);tjelesni napor; lokalne
m etabol id,!e f rlmjen e)
metodololkih dimbenika medicin-
hemodi na m iiki (po loiaj tijela)
ski biokemida r razlititim postupci-
ma stan dardizacije svodi na najma-
indukciJd,ffi
nju moguiu mjeru.
Svjesnost o utjecaju razliditih
iimbenika nuLnaje, kao i dinjeni-
ca da je varij acija rezuhtata pretra-
1. uzimanje uzorka krvi
ga koju uzrokuju biolo5ki timbeni-
ci desto ve(aod promjenjivosti ko-
ju uzrokuju analitidki dimbenici
postupak uzimanja krvi(punkcija, podveza krvne
'' ,li*i-6gl ;g$i* .'::r::r'---''',''"" i''iile)' 'ffi"'
(timbenici koji mijenjaju rczultat
pretrage u analitidkoj fazi rada, naiin punjenja epruveta
abl. L-2.). U svakom sludaju, sva- 2. postupak s uzorkom,prije analize
kako treba razlikovati dimbenike dosfa va do laboratorija (spremnik, zaStitne tvari, temperatura, vrijeme
diji utjecaj nema klinidko znaienje trajanja dostave)
od onih koji su bimi za donoSenje
' ,', 'igri{itOntu f+i$U spojeri koli.potit*'zgrffianje}'
odvajanje serumo iti ptazme od stanica (snaga centrifugiranja, vrijeme,
lijednidke odluke.
",'' ififfiidhr,efrltfi,aiid'*tai**"{* zattitne#ari, F1perat '
vrijeme poh ranj ivanja)
d,}' 'tt
'. pripr "rr&aM&efulizu,{otapun " ';1.; ':r;rr: ir ':- ''"
",

Tablica 1-2. Primjeri analititke i bioloike varijacije

rL,l'
.'. (mmol/L)
natrij ;Or"t'-"'
kalij (mmolll) .Or'ft.','- o*g'-""'
:r,:::t:'.i.i::1.. r:,11.. j' : '

u ja (mrnol/L) : :
,B...4,',;,. .g#i
4 "'-
i . ,,..

kreatinin {prnollll '5iS',''"'

i . :r'
'
:

kalcij {mmsl/L} $;$4"' ,$;$d',','

-tt

,,,
'$*ffi" OjI',l.,- -' .

u*fi9*t'g,ret*+fii@'
: .'!j'-Ji i
ff','i'' {tff''
al 'i1ffr' ,,
t7
:r:iri

r$$;''.';,",
i: t,r.::.:l

,'
:: i:. . -,:: ., ... ! !,r, r, :.i: rl

A5T (U/L)' '

6;Or, ffit'i-tt'.'.
:l:.rl :::r'il:l :,jaj 'a'.:.:... i. lrj : .
i
':.'.':t

RLp run-)' .'{$",, r'$t$- -',.-",

Analitiika varijacija: tipiina standardna devijacija ponavljanih mjerenja naiinjenih uporabom vi5ekanal-
nog analizatora na jednom kontrolnom serumu s koncentracuom unutar referentnog intervala.
BioloSka varijacija: srednja vruednost +5D za ponovljena mjerenja provedena u tjednim intervalima u
skupini zdravih osoba u vremenu od 10 tjedana, korigirana s analitie kom varijacijom.
8 PoglauAt I

Tablica 1-3. Primjeri dugotrajnih i krat- 1.3.1. Predanaliticka faza

kotrajnih bioloikih iimbenika koji utjecu
na rezultat laboratorijskih pretraga
Ta faza ukljuduje pripremu bolesn ika zauzimanje odgovaruju(eguzorka
za ttai'enu pretragu, odgovarajuii nadin skupljanjauzorka, rransporr uzorka
do laboratorija ili njegovu pohranu, odgovarajuiu pripremu uzorka prrye
Elu.k6 analitidkog postupka te poznavanje i uzimanje u obzir utjecaja bioloSkih
'kr-e-aq
,u idri'''' nepromj enjivih dimbenika.
steroidi, GGT, fueljezo, Nepromjenjivi ili d,ugotrajni bioloiki iirnbenici i promjenjiui ilri kratkotral-
ureja, CK i dr.
ni bioloiki timbenici ne ovise o metodi odredivanja analita. Primjeri utje caja
ukupni tiroksin
nekih biolo$kih dimbenika prlkazani su u tablici I -3., tmetodololkih dim-
proteini i spojevi vezani benika u tabli ci L-4.
na proteine, kolesterol,
tf-o*e ro,n, tra n sferi n,
Uzorakkrvi uvijek uzimastrutna osoba na todno definiran nadin, najde-
3
ieljezo i dr. 5ie u pregibu lakta (venska krv) s vanjske strane ispitanikove 5ake, i ro u isto
-'

tjl rnaP CK, LD AST,,kolesterol, vrijeme dana, idealno izme du7 i 9 sati prije podne. Preporuduje se da ispita-
: .,,:,111 .':: ::: ' :

kalcij nik bude nataSte jer

vrijednosti nekih analita nakon obroka mijenjaju.
se
Najsigurnije je uzimanje krvi uz uporabu jednokratnih sterilnih epruvera, s
.

stres reni#aldoste@' .,' , ,' ,

: :.i. ,..:, ' n :.r rr 'r -.. tl-.
.., .: ,. 1.1... 11, .,':,.,,
::'l .:i :::tr::r:t'r,' t,:',:,:,
.:,
:::r: koi 'i"' podtlakom. Thkve ePruvete (s posebnim dodatcima, npr. gelom za separaci-
, .r,:,,llp;,,,..,, ..,t 'llt,.t,,]: , :. :.].

ju, ili bez njih) mogu bid razlitita volumena, sadrZavari razlidire antikoagu-
'
aa
uzrmanje glukoza, anorganski
obilniieg''
-'ii'
fosfati, trigliceridi lanse i konzervanse, a yrsta dobivenog uzorka, odnosno dodanog antikoagu-
obrokar'hia# lr :,i r., .i'.; :: :il.:r':l::r: i : ,: I , :,, j.
:r:i .. t ,j :,:

lansa odredena je bojom depa epruvete. Primjerice, crveni d.p epruvera

vrijeme l.
," kortizol, ieljezo, renin, koja sadrZava poliesterske smole za izdvajanje seruma ; zeLena boja tepa - za
uzorKovanja PTH
izdvaianje plazme ili zapunu krv, a antikoagulans je Na, ili Li-heparin; ljubi-
dasta boja depa - zaplazmu ili punu krv, a antikoagulans je Na- ili K-EDTA
itd. Kapilarna se krv uzima ubodom lanc ete izjagodice prsra, usne Skoljke
Tablica 1-4. Primjeri metodoloikih dim-
benika koji mogu utjecati na rezultat la-
ili u male djece najdeSie tz pete. Arterijska se krv kao uzorak rabi samo iz-
boratorijski h pretraga nimno. U tablici 1-5. navedeni su najdeSii andkoagulansi, konzeryansi i in-
dikacij e za njihovu primjerlu.
Veiina biokemijskih analita najdeSie se odreduje u serumu ili plazmi re,
Prim.iena podveze proteini i spo,ievi npr. plinske analize, u punoj krvi . Seru.mje vode na fazakrvi do dijeg odvaja-
duljeg vezani na proteine
krvneiile nja dolazr nakon slobodnoga procesa zgrui avanjakrvi u trajanju od najma-
trajanja ilt""' 'r t' j' '-'- :i r ' : '--t ' -':' nje 30 minuta . Plazrna se dobiva uklanjanjem krvnih stanica centrifugira-
Ostali dijagnostidki postupci: njem, uz prethodni dodatak nekog od spomenutih antikoagulansa. Buduii
palpacija prostate PSA da se koncentracije analita vi5e ili manje razlikuju u serumu i plazmi, ovisno
CK mioglobin, kalij o analiru koji se odreduje, rabi se kao uzorak serum ili plazma. Primjerice,
ln*lmuskularne
injekcije nekih li- koncentracija ukupnih proteina manja j, (-5,2o/o) o ,.r,rrrru jer nema fibri-
jekova nogena. Koncentracije kalij a (+6,2o/o), anorganskog fosfata (+ I 0,7o/o), lakta-
hemolitiini uzorak LD AST, kalij ta (+22o/o) ili amonijaka (+38o/o) veie su u serumu nego u plazmi 5to je
(hemoliza in vitro)
najde5ie posljedica oslobadanja iz stanica, odnosn o lize stanica, ponajprUe
lize eritrocita - hemolize. Hemoliza se moZe dogadati in uiuo,intravaskular-
no zbogizrazito duge kompresije i ekstravaskularno zbogpreviSe jake aspira-
cijeluvlatenja lrvi. Hemoliza jeidljivagolim okom ako je koncentracija hemoglobina >0,3 g/L.
Hemolizu treba izbjegavati i zbog apsorpcije hemoglobina u vidljivom dijelu spekrra i zbog ome-
tanja mjerenja npr. inhibirajuiega djelovanja hemoglobina na aktivnost lipaze.Ako bolesnik pri-
ma intravensku terapiju, krv treba uzimati s drugoga mjesta (suprotna ruka) kako bi se izbjegla
kontaminacija.
U sludaju mokraie kao uzorka uzima se svjeLa,prva jutarnja (srednji mlaz mokraie za kvali-
tativnu analizu; analizu nadiniti najkasnije u tijeku 2 sata), dok se za kvantitativn e analizenajdei-
ie iskori3tava 24-satni uzorak, uz dodatak odgovarajuieg konzervansa.
 Uuod,ni dio 9

Tablica 1-5.Antikoagulansi, konzervansi, dodatci iindikacijeza njihovu uporabu

-r---t.. i;,:,rr.fii.i,.fltl
puna krv EDTR veie,kalc$
plazrna""' ,r' ,' 'l' , , Nariitrat
hepffn's,sepa r '
veie'kaffi
inhibiratroffiin
;";il'
'lg

biokemija
oksalati veZe kalcij koagulacrja
Seflm,.,,',:1:i!"'.',r,.1:,,,':.,'t, :.;
..',.:..';;;;I;'
biokemija
i*-i:.:r

'.. L.', !
r"l..:

' :,r i' :

:
elementi u tragu {posebne epruvete}
,sfuffi.3,paffits.f biokemija i
t';'=^*g''-*..-'t'"ffi
l

serum jodoacetat glukoza, laktat

,

djelonll fi'a.p'la2 "'fl'Uoli{l/-oksal at gl*toia' '-'';' "' ' i' "-"'ii'';'nriiff

*antig i kol ititki spojevi
I

Navedeni, kao i ostali rjedi uzorci za ispitivanje u laboratoriju (likvox ieludani sok, stolica,
slina, znoj, zglobna tekuiina, amnijska tekuiina, izolirane stanice, bioptitki uzorci tkiva) trebaju
bid pravilno obiljeieni i transportirani do laboratoryabez odgadanja. Ako se analiza odgada ili
ako se uzorak Salje na analiz:u u udaljeni laboratorij, razgradnja se labilnih spojeva sprjedava hla-
denjem, zarrzavanjem, dodavanjem odgovarajutih konzervansa i uporabom razliditih ffanspor-
mih spremnika. Naime, uzrocipromjene kvalitete uzoraka mogu biti npr. metabolizam krvnih
stanica, isparavanje/sublimacija, kemijske reakcije, mikrobioloSka razgradnja, procesi osmoze,
uiinak svjeda ili difuzija plinova. Laboratoriji moraju imati todne upure za uzimanje, obradbu i
pripremu za sve wste uzorka. Pogrjelke do kojih dolazi zavrijeme transporta uzoraka ukljutuju
npr. hemolizu (ako se puna krv transportira na suhom ledu), netodnosti u koagulacijskim poka-
zareljima i broju stanica (zbogizrazito dugoga transportnogvremena), nerodnosti analize mokra-
ce (zbog nedovoljnog mijelanja nadinjenog alikvota - netopljivi sastojci na dnu epruvete) i dr.

1.3.r.r. Pohrana uzorka

Uzorci se pohranjuju zbog dvaju razloga a) zbogtoga 5to analiza ne moZe biti nadinjena od-
mah ili b) sa svrhom ponavljanja analize u istom uzorku, odnosno izradbe u okviru dodatnih
analiza u svrhu lakleg postavljanja dijagnoze (tzv. refeksna ispitivanja).
Na kraie vrijeme uzorci se pohranjuju najdelie na temperaruri od 4 do 8 'C. Ovisno o anali-
ru, duljina vremena pohranjivanjabez promjena aktivnosti ili koncentracije razlitita je, npr. enzi-
mi obitno do 5 dana bez pada aktivnosti, ali ima izazetakakoji zahtijevaju odredene dodatne
uvjete; biokemijski supstrati obidno do 6 dana, proteini i imunoglobulini u plazmi do tjedan
dana. Za neke se analite vrijeme pohranjivanja uzorka pri ovoj temperaturi kreie u satima (npr.
kompletan broj stanica, neke koagulacijske pretrage), a veiina je hormona relativno nestabilna.
Opienito je analizu najbolje nadiniti odmah nakon dobivanja uzorka.
Za dugotrajno pohranjivanje uzoraka, opet ovisno o analitu, potrebno je uzorke pohranjivati
na -20 'C, ili -70 "C i u tekuiem du5iku. Odmrzavanje uzorka prije analize pcitrebno je provo-
diri sporo na4-8 'C uz mije5anje.
Laboratoriji moraju imati todan vodit glede vrsta uzoraka i, gdje je potrebno, odgovarajuiih
rwjeta uzorkovanja za svaku laboratorijsku pretragu.
Napomena: we uzorke u laboratoriju treba smatrati potencijfio infektivnima!
 10 Poglau|, I

Preciznost
1.3.2. Analiticka faza
broj
rezultata Opienito se u laboratoriju primjenjuju kvalitativne i kvanti-
tativne metode (odredivanje kolidine ili koncentracije analita).
Rezultati kvantitativnih odredivanja izratavaju se u molarnim
(mmol /L) ili masenim (mg/L) koncenracijama ili aktivnostima
(u /L).
S obzirom na todnost metoda koje se primjenjuju u laboraro-
riju, metode se klasificiraju kao:
a) rutinske rnetode - dogovorne, praktidne i relativno pou zdane
metode, prihvaiene u odsutnosti referenmih metoda;
ffi
vrijednost pretrage b)referenme rnetode - metode koje nakon iscrpnog ispitivanja
pokazuju zanemariyu netodnost u usporedbi s njezinom
Toinost cizno3iu. Primjenjuju pouzdano odredivanje prav urtl.d-
se za ^.pr._
zakontrolu todnoiti-i r" orpo-
broj | 11':1-i::g*11o-:o"dardu,
redburutinskih metoda, testirane su ili netesdrane s d.efinitivnom
,"rrrij,'j I ,.toda metoda
C D merodom.
c) defn'itiune rnetode
- metode koje nakon iscrpnog ispitivanja
nemaiu Poznati izvor netodnosti. Primjenjuju se zaprocjenu
ro-
dnosd referenrnih meroda.
Moguie je i odredivanje anahta uz bolesnika, tzy. point of
care testing. Tako suvei niz godina raspoloZive reagens-rra ke za
kvalitativnu analizu mokraie, oblikovane su i testne trake npr.
za glukozu, pH, rroponin, plinove u krvi. Te reagens-trake
i od-
prava srednja rezultat govarajuii instrumend omoguiuju mnogo
vrijednost vrijednost pretrage brze iobivanye rezul-
it^rn^lirr(najveie znatenjeimaju u kirurlkim i transplantacij-
skimjedinicamateujedinicamaintenzivneskrbi).Zarukovanje
-testnim trakama i instrumentima, kao i za odrLavanje kvaritete
, rada ovih procesa, osobe koje izvode analizu moraju biti doda_
tno odgovarajuie educirane od medicinskog biokemitara, a za samu
kvalitetu orrih pr.t oJ-
goYoran je medicinski biokemidar (Pravilnik o nadinu obavljanja
medicinskobiokeiiyske "g"
ilaro
nosti uz bolesnika, NN,34105.).
Pouzdanom analitidkom metodom mora se dobiti rezultat koji je
todan (sl. l-1. - todnost) i
koji je jednak ako se analiza ponavlja l-1. preciznostl. r"r.".-
Gl. - se metodom mogu mjeriti
male koncentracrie traLenog analita (anallAika osjettjiuos), ametoda
ne podlijeze interferencija-
ma s dugim supstancijama (analitiika specftfuos). Drugim rijetima,
kriterije pouzdanosti, koji su prikazani,, ,"bli.i l-6. Dodatno, metoda
-..d" mora zadovoljavati
bi trebala imati prihiatli
vu cijenu te bitijednostavna i brzazaizvodenje, kako bi se pravodobno
dobio konadan rezultat.
oba dijagrama na slici I - r. pokazuju raspodjelu ,rrrrlt t^ r, ponavljajuia
_ mj.r.rry* irrog ;"o.-
ka razlititim metodama; p reciznost - rre dnJa je wije dnost irt" o ,rr"ko- sluda;u, y. ,"iip*j.
oko srednje wijednosti "li
ninosl
.-TJ. " metodi A nego u metodi B, pa je metoda A stoga precizniy";
- obje su podjednako precizne, ali se u. metodi o rt d";" vrijednost ,^ililuiiod pr"u.
vrijednosti. Srednja vrijednost za metodu C jednaka je pravoj vrijednosti.
obje ,,, -.tod. pod-
jednako precizne, ali je metodaC todnija.
U praksi ni jedna metoda nije idealna, ali je duznost medicinskog biokemidara
-
darezakat bude dovoljno pouzdan kako bi bio klinidki koristan. u tol.
pobrinuti se
smislu analitidke meto-
de podlijezu postupcima stroge kontrole kvalitete i osiguranja
kvalitete uz uporabu odgovaraju-
iih referentnih materijala odnosno kalibratora.
 Uuodni dio 11

Tablica 1-6. Kriteriji pouzdanosti metoda odredivanja

ffif#ost

jedinicama ili u postotku prave vrijednosti.

#i*il$#i$jd$ '=Hiii#
f11l{no:t, sporoUnost m,etode da odrii zahtjeve totmsti trol dulje razdobfie. ,

ryYetf Y+{# izne{tu ncovisnih rezulwaln}emjq d*+srn u psgy&npfr *eg,fra I _-. ,,

D sUrrovtiivog (rryruduc6r'lrty):preciznost
- u oUnqvltn6mh rnntmr^
Iryq
: : :ryqry1dalli tog$rlent viliiaciie u nizu ponovtjenih mjereqja hkSr*&* W*.a***A**
;t
ryqry9izraaunatinepreciznostr{tintafseri,ler,n}nteduwqe-ffif"izdr&fthft.: , ,.'. 'i,-,-
l*tfu t*iskoctslssnjaiane&.rprosffiewiiednostiddiveneUnefin'hseritsrqz$da t
**.r -;.
'Y* ffiat"rii"a
iziedne anarize t drusu. uti*t pnii"*sa t"ot* ," norqiti ;,,gelry
,'O'f*fO '-',''i',',. otklonjfqle of*sujq stupan; vrenrenski frisn! tistemrrc de,{d'1-u q ffi ,r*4'*"*f. ; =
-
t
:-
r,fi..,tti::::.::"r:a:1,t,,1i'1:: ; :;' . .
p#olo@Ia aste ntetoda,
meta)&i ili u izvotlenju radiditih . , - ;" t*r_
,t r *A ._ :" , r, dt"
Anatititka rcoriseralnla-ostare*oryeme-uorygry
specifrtnost
Anntiticka
ryryffi.fr
ipm*rost metoe
ffiJffi**rft
da pouzdano ckrf;etnaU Xomfre
asjetljivost "*-Am+**it , W^qsm*;,asddrffi* f*'- ;.: ,'

Funkcianalna
':asjetljiuost
ffi;@sssutsspo';-*."*;******** #,a
-:;
branrca
osjetliivosfi
tRd '.'''
din
ffiffi:nH,ffim
spqsobnost rnetode da pouzdano odre<li ana{it
@ wjetimato;ise ne p@
ryry .' ,.
Lineiarnos*
'

i"i,....,.|t'' rrt.-.,,,-.-,.r",.i,,,
za"ryoduje linearn$m'prisutna unutar intervala
sl.u,{dne
koi
ta u *ojem:se oier"F +iU a*Ait'i r ,ri;rirr*ie ;;
Interferencija
x|$iid i
eduje'anef itiekirn:,postu p ko m. Iti' iiliu:t"tnri"lffi
ffi
iirtjiiiiii:iH

opreme unutar kratkih vremenskih intervala

**uvjeti u kojima su neovisni
rezultati ispitivanja dobiveni istom metodom u razlidftim laboratorijima,
od razliiitih operatera, upo-
rabom razliiite opreme

Pogrje$ke koje se mogu dogoditi u radu labratorija (grub., sustayne

i sludajne) svode se na
minimum savjesnim pndri,avaryem jasnih, uskladenih postupaka ," ,rr"ko-.
itupnju procesa
rada u laboratoriju, a otkrivaju se postupkom kontrole kvaliteie rada.

. Cimbenici koji mogu interferirati u postupku analizebiokemijskog sastojka u ovoj fazi rada
(analitidki dimbenici), a nisu istovjetni sa sastojkom koji se m;.ri, y.* ,rpr.
a) podrijetlom od
bolesnika kojemu je uzeta krv: hemoglobin, bilirubin, monoklonski i-,rnogloboiini,
methemal-
bumin, reumatoidni faktor (RF),ljudska antimilja antitijela, (HAMA); b)
iarmakololki aktivne
tvari i c) nadomjestci plazme, antikoagulansi.

r.3.3. Poslijeanalititka faza

Kadaje analizanaiinjena, uz odgovarajuiu kontrolu kvalitete, treba sastaviti izvjelie,
odno-
sno nalaz' Zbog velike mogutnosti pohranjivanja podataka, u obradbi rezultata
i otfikovanju i
pisanju nalaza rabe
se radunala. Sustavi umreiavanja raiunala u radnim jedinicama ,dr"rrrw*ih
ustanova' odnosno kompjutorski ispis nalaza znatno umanjuje utjecaj moguiih
dimbenika ove
12 PoglauAt I

faze rada na rezultat pretrage. Osim izdavanja samog re zultata analize, u toj fazirada od me dicin'
skog se biokemidara za neke pretrage zahtijeva i odgovarajuia interpretacija dobivenog rezultata,
kao i preporaka za dalnje laboratorijsko ispitivanje, ako je potrebno.

1.4. Procjena rezultata laboratorijskih pretraga

Kada je uz sve navedene mjere opreza, odnosno po5tovanja procesa kontrole kvalitete rezul-
tat pretrage zavrSen, obitno se postavlja pitanje je li rezultat ttnormalan<<, odnosno je li u refe-
rentnom intervalu, (RI), znaiajno razlidit od prethodnog rezultata i je li sukladan klinidkim na-
lazima.
Medicinska procjena laboratorijskih nalaza opienito ukljuduje :
a) transverzalnu procjenu i
b) longitudinalnu procjenu.
Yainiji bioloSki dimbenici koji imaju udinak na rezultat analize moraju se uzeti u obzir pri
transverzalnoj ili longitudinalnoj procjeni rezultata.
Tiansuerzalna procjena rezultata podrazumijeva usporedbu rezultatabolesnika s R[, odnosno
wijednostima referenme populacije, terapijskim intervalom (ako je rijed o odredivanju lijekova) ili
s granicom odluke (engl. dccison llrnit) . Moi:e biti univarij antna (usporedba poj edinadn og nalaza)
ili multivarijantna (usporedba skupine nalaza). Pri interpretaciji laboratorijskih pretraga preporu-
tuje se primjena jedinswenih R[, a napose granica odluke. Velika su klinidka ispitivanja pokazala
da to dovodi do znatnog poboljSanja procesa postavljanja dijagnoze i lijedenja odredenih bolesti.
Pojam >>normalan rezultat<< nUe uputno upotrebljavati jer je, prema
Svjetskoj zdravstvenoi organizaciji (SZO), te5ko naii porpuno zdravog dov-
Tablica 1-7. Ukupna bioloika varijacija
nekih analita u serumu/plazmi jeka u smislu njegova somatskog, socijalnog i psihidkog srania. Stoga je uvri-
jetenpojam - referentan koji je ukljuden u cjelokupni proces dobivanja refe-
rentnih intervala prema preporukama IFCC -a (International Federation of
$'luk$aa''-t'
: 1,,
t:: . j::!;t , , : , ,:t
Clinical Chernistry and Laboratory Medicine), kako slijedi:
r: ' :: ".

U,r-ei6l'" ' '

i
referentne osobe dine -) referentnu populaciju iz koje se odabire +
+$**l* referentni uzorak, na kojem se uz primjenu referentnih merod a izraduju -+
; r: t,:,,,,,

#ifW'
t';,:i:rt,'t:.:':,,:.,,.r":

referentne vrijednosti, koje pokazuju + referentnu raspodielu iz koje se

uo#*ffi izradunavaju + referentne granice koje odreduju/omeduju -+ referentne
tii#r+dsffi intervale.
*#ffi Sukladno tomu referentna osoba jest osoba odredene Zivotne dobi u ko-
pffi- je se detaljnom anamnezom, lijednidkim pregledom i uvidom u medicinsku
dokumentaciiu ne moZe uwrditi bolesno stanje koje bi utjecalo na promje-
ry'--'
lg$' ''"r r
":
nu rezultata laboratorijskih pret raga za ko)e se odreduju referenrne vrije d-
.,: ': , r ::t' . :,..: ,r' ,r ll .
: nosti i intervali; RI su oni zakojeje navedeno zakoga su referenrni i kako
nffi't"
r

su izradeni. RI zdrave populacije tako odrai,avaju biololke znatajke odrede-

kEI,i;'t'',""t '
ne populacije , urjecaj odredenog podneblja i okoli5a te kvaliteru analiUdkog
.,:':; .,]::f:r t.::,-.: . :' :.

fu'gfati']. postupka.
ie
:i. .11.i:ir r,:rr : rr:::

'" :.

Referentne su vrUednosti akoder podloLne varijaciji (izratenakao sran-

,bgkff,.t.,,,,. ,,' dardna devijacija, SD, ili kao koeficijent varijacije, CV koji oznaiuje relativ-
:
. .]:
..
::. :

Gffi'--",..,','"',.
||
nu srandardnu devijacijr), koja ukljuduje biolo5ku (CVu; jednaka zbroju
:,:,, I :.:,,,:,,t.
-','' .:.:
intraindividualne i interindividualne varijacij.), analiridku (CVol i osmle va-
A :r 1.
-"',-
:
rijaclje (CVo), 5to je prikazano izrazima
As'T
ALP ''' ' '' SD*u - SDe2 + SD Az + SDo')r/z ili CVnv = [CVu' + CVA2 + CV orft/r.
 Uuodni dio 13

lntraindividualnavarijacija(CV'.,")nekogbiokemijskoganalitaoznatu-
je varijaciju oko njezine vl"rtit prory.Jrre vrijinosti, interi;dividu;;; yari_ kemijskih i hematotojkih anatita
jacija(CV,".".)predodu1e-'ari1a.i1uanalita,,t.opi,'.osobaokonjihovepro-
sjednewijednosd,aanalitidkajevaijacijazbrojanalitidk.'.pl..Jo'.:.%
" ;fi:i
Neki primjeri ukupne uioto;L varijacile prik"r*iro
"etodnosii.
^ffirii;..,Iff
.Za'valjan'.,.',po,3db,'laboratorijskogrezultatabolesnikasRIpotrebn"A|ftrru
jevisokapodudarnost(npr.po'poi,,,zi-,,o*ojdobiisl.)ukupne.ffi#a.ryzuA'}8
*tl?::tftrentne populacije i ciljne populacije.
.f.LI,,Err*1,i"1 r;'i;;rrr;=l,'*tr$;;;i:
NCCLS(NationalComrnitteforctlii'otiotorat0ryStandard)propi.uiriq,bin@mdru
saojegodinel99I.todneprotokoiezaizradbuRIkojihsemedi.inskit;ilGGTW
midarmoradri:ati.Referentniintervalizaopiemedicin'k'bi'k.-i,;.;;;.u"n*"(***HJ'.''u
uage, koje vrijede za Republiku Hrvatsku,
,, ,klopo su dokument"
ffi;ffi;
komoremedicinskihbiokemidara(HKMB),,Harmonizacijalaboratorij-kdi,l0ngd.*-
fi;;"il . ;;
:*#i',:J,i*iil'':emedicinskebiokemi1e..imogusenaii'";;e-;1&,
, {lqle{$T:';'"ie1l".,.1;' : '. .t96.';'.
.Longitudinalna procjena rezultata podrazumijeva usporedbu rer
.bol.sniIa,,."ol,".j-kofijeP,.,hod;";"t,";."'Lijedniku."'dI',,fi:y,ryP
psetpea). "'',:.;
li tazhka izmedu dvaju odrediv ania znatajna poznajuti tzv. kritiinu
;rl;
(CD,engl.crhicaldifrence).Kriddnarazltkazabilokojianalit",#;:np'"t'"i'wb . za

apsolutnu vrijednost (u odgovarajuioj mjernoj jedinici)

,,qm*;.
medudvajunalazakojaznadi,w",,,,,p,o-1.n.,.Tekakosedvaitiuis.l"t"-urelatrnmol4l
,r;li;;
'.1ry,,*gfu,i- #-'.r.;g#il#
zanekepretrageujednogbolesnikar"rlikry,,zawijednostjednaku,i;; ', tttft*e' ,
od kritidne razlike, moze se na temerju raboratorijsko ii,
grrr.,lr^r^r-"rr;;; ;-ffi6,,r :, ;1"'
'

;:[*n:rilx];;T'lx** rffii"#;'*'t jH!-;;;

sekao stan.lardna devijacija
-
[CD 11 1 /SDn ,", +'iooilti\J/IJ'..f*r_
vna standardna deviiacija, odnosno koeficijenrvarija.4eicD=
ffi i:.
( x /CVi"o"z + Cy^z/trzf. y _
brojdana vrijednost ovisna o izabranoj rl.-l"trorrij. u."uti.i l-g. navedeni su primjeri kritidnih
razlika za neke analite.
osim toga' pri longitudi"lhoi rezultatanekog bolesnika, za enzimei proteine
trebno je poznavati niihl ryrocjeni po-
Poluviek G; n), n biti piomil.n,;*a metoda ri i"bor"toriy o
kojem se radi analiza i svi wjeti ,smije
tr.pffi,p.hii"; i **rporrJ.rlort bid isti.
Ako je rezukat sukladan " -o."l,,
i orr"ii- klinidkim n'ararim" _ potvrduje
"rr"-rr.ri pretpostavrjenu
diiagnozu. Ako laboratorijski. rezultal nrje u skladu, mora se
ukljudivati pogrjeske u forr"zir, objasnjenje koje moie
qrikupljalju, obileiavanju ili analizi.rroik", ili u samom izvje5iu o rezul-
tatu' u praksi se najdesie traii drugi uzorak i
ponavlja *"liridki;;rr"p"r..

](liniika korisnost rezultata

la boratoruskih pretraga
Laboratorijski rezultaci pom aLulijedniku u
procesu donodenija odluka, odnosno u diferencira-

lffii::*i-i.i:,'":*::,t:.No
anatitidki po,,^d",,,.,"rr*;"kil;; I##;,,"#;'ifr
:"1i:::',.."l"dijagnosticku "?:gi.:.,'i'ryBo'o t rtr"*.-" pr"d;ffi"i;.'r:,1ffiil
"?"1;;;;;;;; ffi;
koliko je odrldena pretrasa r.rirr""
lllilj:lt:u,"5'".1:
preffagom. t-cijeniti
u tom smislu, odnosno zaprui:anjet"knih inforiaacija,r"2..""i#r";H;;"
 14 Poglau|t I

ge, kao 5to su npr. dijagnostiika (ili klinitka) o$etljiuost, dijagnwtitka (ili klinitka) specif.tnost,
prediktiuna urijednost, ornjer ajerojanosti (LR, enf,,. llkcllhood ratio) i d{agnostiika djelotaornost.

r.s.r. Dijagnostiika specifidnost i osjetljivost

Dijagnostidka specifidnost pretrage pokazatelj je udestalosti negadvnih rezultata u osoba za
koje je poznato da nemaju bolest ili, toinije, koje su stvarno negativne (TN, engl. true negati-
ue).
Dijagnostitka osjedjivost pretrage pok azatelj jeutestalosti pozitivnih rezultata u bolesnika za
koje se zna da imaju odredenu bolest, dakle da su swarno pozitivne (TP, engl. nue positiue).
Drugim rijedima, specifidnost od90o/o upuiuje na to da te l0o/o osoba koje nemaju bolest na
osnovi pretrage, biti klasificirane kao da imaju bolest, dakle bit telai:no pozitivno (FP, engl.false
positiue). Osjedjivost od90o/o pokazuje da ie, na temelju pretrage, samo 907o osoba koje imaju
bolest biti klasificirane kao da je imaju, dok ie 10%o biti laino negativno (FN, engl.fake negati-
ae). Idealna pretraga je 100% osjedjiva ako daje pozitivne rezultate u svih oboljelih osoba i 100%o
specifidna ako daje negativne rezultate u wih osoba koje nemaju bolest. Oba svojswa neke pretra-
ge ovise o tzv. izabranoj granitnoj urijed.nosti (engl. curffi. IJ stvarnosti, medudm, uvijek postoji
odredeni stupanj preklapanja, pa se ne postiZe tako visoka dijagnostitka osjedjivost i specifid-
nost. Taj koncept preklapanja prikazanje na slici 1-2.
Buduii da se interval vrijednosti za pretragu u zdravih i bolesnih preklapa (a), neki bolesnici
s boleliu imat ie rezultate unutar RI (FN), dok ie neke osobe bez bolesd imati rezultat e izvan
tog intervala (FP). Ako je izabrana graniina wijednost za prerragu visoka (b), ne ie biti laZno
pozitivnih, ali ie biti laZno negativnih. Ako je izabranagranidna wijednost niska (c), broj laZno
pozitivnih i osjedjivost rastu na radun smanjenja specifidnosti.
U pravilu, dvojba postoji samo u osoba dija je vrijednosr unutar preklapajuieg intervala, Sto
moZe rezultirati pogrje5nom klasifikacijom bolesnika. Na preklapajuii interval, odnosno dija-
gnostitku osjedjivost i specifitnost, znatan udinak ima preciznost metode odredivanja - ako je
veia, preklapajati je interval Siri i broj laZno pozitivnih i laZno negativnih rezultara je veii.
Dijagnostitka specifitnost i osjedjivost se izradunavaju, kako sliyedi:

dijagnostidka specifidnost = TN/svi bez bolesti IFP + TN] x 100

dijagnostitka osjedjivost = TPlsvi s boleiiu [TP + FN] x 100.

Je li promjenom granidne vrijednosti potrebno poveiati dijagnostidku osjedjivost ili specifi-

dnost, ovisi o prirodi stanjazakoje se pretraga primjenjuje i o moguiim posljedicama ako se po-
stavi pogrjelna dijagnoza. Primjerice, za probiranje je vrlo vaZna visoka dijagnostidka osjedjivost

a) b) c)

n
broj laZno broj broj
pretraga egativni pretraga pretraga

vrijednosti
u bolesnih visoka specifiinost, niska specifiinost,
niska osjetljivost visoka osjetljivost

referentni rezultat dijagnostitka rezultat dijagnosticka rezultat

interval laZno pretrage granitnavrijednost pretrage granitna vrijednost pretrage
negativni

Slika 1-2. Koncept preklapanja vrijednosti

 Uuodni dio 15

pretrage (5to manji broj ltLno negativnih nalaza), dok je za ispitivanje novog Specifiinost (o/o)

nadina lijedenja bolje uzetipretragu koja ima visoku dijagnostidku specifidnost 75 50 25

kako bi se ona primijenila doista na osobi koja je bolesrla.

Jedan od najboljih nadina grafidkoga prikaza odnosa dijagnostidke osjetlji-
vosti i specifidnosri razliiidh prerraga jest izradba tzy. Roc-krivulja (engl . re- s 75
ttl
ceiuer operati.ng chara/teristic curue). Pri tome se upotrebljavaju razlidite granid- o

ne vrijednosti, a za svaku tu vrijednost postoji par dijagnostidke osjedjivosti i -o

.a.
50

specifidnosti, koji se nanosi na dijagram kojemu je apscisa - dijagnostidka spe- o

cifiinosr, a ordinara = dijagnostidka osjetljivosr.
Krivulje pokazuju da je pretraga A najslabija u smislu osjetljivosti i specifi-
cnosti. Pretraga B ima bolju specifidnost nego C, ali pretraga C ima bolju osje-
djivost.
Krivulje se tada procjenjuju po tome koja je pretraga najbolj a za specifitno Slika 1-3. ROC-krivulje za tri hipo-
teticne pretrag, A, B, i C.
scanje zakojeje potrebna. Sto je krivulja blitagornjemu lijevom kuru na dijag-
ramu, dijagnostidka je korisnost pretrage ve ia. Dijagnostidka je korisnost u ko-
relacijii s povr5inom ispod ROC-krivulje dija wijednost moZe biti od 0 do L Iz ROC-krivulje
mo2e se dobiti i optimalna graniina vrijednost kojom se postiZe najbolje razlikovanje. Optimal-
na je granitna vrijednost tangenta krivulje u codki koja je najbliZa gornjemu lijevom kutu dijagra-
ma. U tojje totki zbroj dijagnostidke osjedjivosti i specifidnosti najveii.
Uporaba pojmova >>osjetljivost<< i >>specifidnost.. u kontekstu korisnosti laboratorijske pret-
rage katkad zbunjuje, jer se ti pojmovi rabe i u opisu analitidkih svojstava
metoda. Student treba znati da se analitidka osjedjivost odnosi na sposobno-
st metode da otkriva male koncentracije analita, a analitidka specifidnost Tablica 1-9. Povezanost prevalencije
bolesti i PV+ pretrage
sluZi tomu da se metodom odreduje upravo analit od interesa, a ne analit
nekog drugog slidnog spoja.

1.s.2. Prediktivne vrijednosti

Lijednika u praksi najvi5e zanima hoie li bolesnik imati ili ne ie imati
/
bolest, na Sto odgovara pozitivna ili negativna prediktivna wijednost. Pozi-
/
\ rivna prediktivna vrijednost (PV+) povezuje dijagnostitku osjetljivost i spe-
cifidnost pretrage s prevalencijom bolesti u skupini koja se ispituje, 5to je
prikazano u tablici l-9.
Pozitivna i negativna wijednost izradunavaju se kako je prikazano u tablicama 1-10. i 1-l l.
Tablica 1-10. lzraiunavanje pozitivne prediktivne vrijednosti (PV+) i negativne pre-
diktivne vrijednosti (PV-) temeljeno na broju pozitivnih i negativnih rezultata

Ako prevalencija, klinitka osjedjivost i specifitnost ulaze u gotryo jednadZbu, wijede jedna-
dibe u tablici 1-11.

Tablica 1-1 l.lzratunavanje PV+ i PV- ako su poznate kliniika osjetljivost, specifiinost
i prevalencija

ltiii:t
:.l;.,ilii:
;:..l;lttt:
:. :, i:1.;.'1.1

t:.a1tia i

,,t.i:';::
16 PoglauAt I

Prevalencija, osjetljivost i specifidnost moraju biti unesene u jednadZbu u postotku.

MoZe se zakljuditi da PV+ vrijednost raste s prevalencijom bolesti i dijagnostidkom osjetlji-
vosti i sprcifidnosti pretrage. PV+ vrijednost uvijek je niska u sludaju niske prevalencije, dak iako
pretraga ima visoku dijagnostidku osjetljivost i specifidnost.
Vrijednost PV- poveiava se s brojem osoba koje nemaju bolest (100-prevalencija). Uz nisku
prevalenciju bolesd, vrijednost PV- uvijek ie biti visoka dak ako je dijagnostidka osjedjivost i
specifidnost pretrage slaba ili je nepreciznost visoka.

1.s.3. Omjerivjerojatnosti
Omjer vjerojatnosti (LR) opienito pokazuje koliko je puta vjerojatniji rezultat neke pretrage
u bolesnika nego u zdrave osobe ili izrai,avavjerojatnost da ie se dani rezultat pojaviti u osobe s
posebnim stanjem ili, obratno, bez njega.
LR za pozitivni rezultat dan je kako slijedi:
LRpoz = osjedjivost/(10 - specifidnost),
agovori o tome koliko je puta vjerojatnije da ie se pozitivan rezultat pretrage pojaviti u bolesni-
ka nego u zdravog ispitanika.
LR za negativni rezultat dan je kako slijedi:

LRneg = (l - osjedjivost)/specifitnost,
a govori o tome koliko je puta manje vjerojatan negativan rezultat pretrage u bolesnika nego u
zdravog ispitanika.

1.s.4. Dijagnostiika djelotvornost

Dijagnostidka djelotvornost pretrage govori o odnosu ispravnih rezultata prema svim rezulta-
tima pretrage. Ovisi o dijagnostiikoj osjedjivosti i specifidnosti pretrage i o prevalenciji bolesti
(tabl. l-12).

Ta bl ica 1-1 2. lzratu nava nje d ija g nostiike djel otvornosti pretrage
Djelotvornost =TP + TN/broj svihr rezultata
DjelotVornost=prvalencijaxosjetljivost+(1 =prevalencija)xspecifiinost

Kada su specifidnost i osjedjivost jednako vatne, uzima se pretraga s najveiom djelotvorno-

5iu.

Literatura
1. Albert-Subii N, Tadej D. Referenme vrijednosti klinitki relevanmih sastojaka krvi i seruma. Zagreb:Skokk" knli-
9a,1990.
2. Cembrowski GS, Sullivan AM, Hofer TL. Qrliry control and statistics. U: Bishop ML, Duben-EngelkirkJl,
Fody EP, ur. Clinical Chemistry. Principles, Procedures, Correlations. 4. izd. Philadelphia: Lippincott u7'illiams &
'Wilkins,
2000:40-76.
3. evoriSdec D, Stavljenii-Rukavina A. Prirutnik o procjeni laboratorijskih nalazaiz medicinske biokemije. Zagrebz
Medicinska nakl ada, 1993.
4. Dufour R. Sources and control of preanalytical variation. U: Kaplan A, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical
Chemistry. Theory, Analysis, Correlation.4. izd. London: Mosby,2003:65-82.
5. Flegar-Me5trit.Z,Jrgxinec N, i sur. Referencne vrijednosti biokemijskih i hematoloikih sastojaka lrvi u Skolske
djece i adole sc enara gradaZagreba. Zagreb: Medicinska nakl ada, 1997 .
 Uuodni dio 17

6 Guder WG, Narayanan S,'Wisser H, Zawta B. Samples: From the Patient to the Laboratory. The lmpact of Preana-
lsdcal Variables on the Qality of Laboratory Results. 2. izd. Darmstadt: GIT VERLAG GMBH, 2001.
-- Sasse EA. Reference intervals and clinical decision limits. U: Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical
Chcmistry. Theory, Analysis, Correlation. London: Mosby, 2003: 362-78.
& fhomas L. Clinical laboratory results. U: Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assesment of Clinical Labora-
rorv Results. l. izd. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH,1998:1453-63.

r'
de!"

r:'
:1"

e
S*,r

&
ffi
Poglar|t AutoTnatizacUa i
irforTnatizacUa u
laboratorUu
BoZidar Straus, Jozsef Petrik

A.tit0 ,,. ,.',.,, ,'-,'

. 18 2.1. Automatizacija
Vnte automatizaciie 19

Pojedinatne lre1 19
.'l ''.,,.,r'' ,.
rr
',' ', . ,' ..
Naziv >>autometizeci)a<< u medicinskoj se biokemiji rabi za opisivanje pro-
Analizatori ,
,,
' :f lt.t

-'- ), u kojem jedan ili viSe laboratorijskih analizatoraizraduje velik broj analiza
lntegrirana,auto a{| "' " .JL cesa

t3 uz minimalno sudj elovanj e laboracorijskog osoblj a.

Raiunalni st ."'-,'-"' gl 34, Primjena auromatizacije u laboratorijima podela je pedesetih godina pro5lo-
Prirnleq ratu ia$oid ." ,36
ga stoljeia, kada je Leonard skeggs konstruirao prvi protodni analizator. Auto-
matizaciji je prethodila >>poluautomatizacija<< koja podrazumijeva mehanizira-
nje pojedinih radnji pri rutnoj izradbilaboratorijshh analiza. Mehaniziranjem
pojedinih analitiikih radnji doslo je do smanjenja vremena potrebnog za izrad-
bu analiza. Na taj se nadin posrupno razvila automatizacija te poslije i robotiza-
cija rada u laboratoriju.
Primjena informacijske te robotske tehnologije u laboratoriju pojavila se jo5
sedamdesetih godina pro5loga stoljeia kao logidan sliyed dogadaja uz sve prisut-
niju automatizaciju. Automatizacijom i robotizacijom dobrim se dijelom rjesa-
vaju razliditi problemi jer: l. u velikoj mjeri prosiruju moguinosti i kapacitet
laboratorija, 2. smanjuju zamor laboratorijskog osoblja, pa se poveiavaju to-
dnost i preciznost rada, 3. poveiavaju reproducibilnosr rezultara i dovode do
poboljianjakvalitete laboratorijskogradaprimjenom kvalitetnih analitidkih me-
toda i udinkovirih programa osiguranja kvalitere, 4. ubrzavaju izradbu preffaga
i izdavanje nalaza,5. smanjuju potrosak reagensa, jer analizatori rade s mikroli-
tarskim kolidinama reagencija, 6. smanjuju kolitinu uzorka potrebnog za izrad-
bu analiza i 7. oslobadaju medicinskog biokemitara rereta masovnoga rutinskog
rada pa se on moze viSe posvetiti problemima proSirenja strudnog i znanscvenog
rada te suradnji lijednicima. osim pomoii u izradbi pojedinih analiza,auroma-
s

tizacija u Siremu smislu ukljuduje primjenu susrava robotske tehnologije u ob-

radbi i transporru uzoraka, post""lj"ry" uzoraka u analizator,te u uporabi infor-
matitke tehnologije za postupanje s podatcima tijekom cijelokupnoga procesa
obradbe uzoraka.

18
 Automatizacija i inforrnatizacija u laboratoriju 19

Automatizirani analititki sustavi, rj. analizatori, od jednostavnih do vrlo sloZenih, prisutni su

danas u razliditim segmentima laboratorijske dijagnostike, ukljutujuii biokemijske, hematolo$ke,
imunokemijske i elektroforetitke analizatore, analizatore uz bolesnikovu postelju (POCT engl.
point of care testing),te automatske sustave za molekularnu dijagnostiku. Analizatori za izradbu
pretraga uz bolesnikovu postelju opisani su u 3. poglavlju.

2.1.1. Vrste automatizaciie

U laboratorijima se razlikuju dvije vrste automatizacije, PotPuna i modularna automatizaci-
ja.
Potpuna laboratorijska automatizacija prvi je put primijenjena jo$ u osamdesetim godina'
ma proSloga sroljeia, kada je dr. Masahid Sasaki primijenio pokretne vrPce za dostavu uzoraka
do pojedinih radnih mjesta po cijelom laboratoriju, te pokretne robote zavratanje praznih stala-
ka na mjesto raspodjele uzoraka. Kada su pokretne vrpce dostavile uzorke do pojedinih artaliza-
rora, automatizirani pipetori aspirirali su serum iz svake epruvete za provedbu odredenih anali-
za. Razvojem tehnologije potpuna se laboratorijska automatizacija usavrSavala, te danas obuhva-
ia Siroki opseg predanalitidkih radnji poput idendfikacije i oznadivanja uzorka, centrifugiranja
uzorka, oddepljivanja primarnih epruveta, podjele primarnog uzorka u sekundarne ePruYete, oz-
nativanje sekundarnih epruveta bar-kodom, razvrstavanje epruveta Prema unaprijed odredenim
odredistima u laboratoriju te analititku i poslijeanalidiku fazu obradbe uzoraka.
Modularna laboratorijska automatizacija poiela se primjenjivati sredinom devedesetih go-
dina proSloga stoljeia, kada su proizvodadi laboratorijske opreme, pojedine standardizirane dije-
love analizatora, ti. odredene analitiike module medusobno povezali s pomoiu putujuiih stala-
ka ili polretnih staza. Primjeri modularnih sustava prikazani su u tablici 2-1. Buduii razvoj mo-
dularnih susrava sve je viSe okrenut prema predanalititkim radnjama, kao Sto su razvrstavanje,
centrifugiranje i alikvotiranje uzoraka.
Razvoj potpune laboratorijske automatizacije i modularne automatizacije zahtijeva istodo-
bno i razvoj kompjutorskih sustava, tzv. Iaboratorijskih automatizaciiskih sustava (LAS).

2.1.2. Pojedinatne radnje i rezultati analize

Svaka se laboratorijske analiza sastoji od sljedeiih radnji: l. uzimanje primarnog uzorka,2.
identificiranje uzorka, 3. dostavljanje uzorka u laboratorij, 4. pripremanje uzorka za analizu,5.

Tablica 2-l.Osobine nekih modularnih sustava

.uzimat..uzork'ii]raturralo.1.'.'.kombinaciJacX3icX4']'
' staze sa statcima, sustaip 2a ' ' "':koriSten;elaiiOniikim spojenim anali'

. pokretnavrpcair"aiunalo ,: , ,,, ,,kornbinacila 1650iCentauf ,

raiunal0..'.'.'']".l'
staze 4s prijenos,stalaka i ratuna. kom!tnill, trijy analizatorskih
li1fti;i:"t' t tti'ttto
t ilo
[.o= ,tt.it"'oi',

Moduli - standardizirani dijelovi analizatora; D modul - dva fotometr'tjska modula; P modul - dva fotometruska i turbidimetruski
modul; E modul - dva imunokemijska modula; ISE - ion-selektivne elektrode
 20 Poglaule 2
l

Posmvljanie i-aspiriranje uzoraka, 6. postupanje s uzorkom u analizatoru, 7. rukovanje

I

i pohrana
reagensa, 8' dopremanje 9' fazakemijske reakcije, 10. mjerenje reakcijskog prod,rk
Tagens.a'
ll' registriranje i radunanje rezultatai 12. izdavanjr rrrrlt^t pr.rr"g. korisniku. ",

o.,yiilTf,ff f Lfil*:lf ffif l.rfit j;y::"li::ru?1"1ffi l*Hx,i

koje slijede provode se u laboratoriju. Donedavno je automati
zacija rjeiavala radnje navedene
pod todkama 6 do L2, ti. izradbu samih analiza, mjerenje, it
je uzimanje primarnog uzorka, kao i pripremanle uzorka ^tuniurry
i izdava$enalaza, dok
za analizur"d.rro ,rrdrro. No, uvod.-
njem,robodzacije, odnosno primjenom pojedinih vrsta robora
u kombinaciji s analizatorima,
postalo je moguie mehanizirati sve radnje, osim samog uzimanja
uzorka od bolesnika.
crven,oy,Ec, ",,i"1;,?i11,...
"., 'jffilff:nffi:ffiT;*ffffi'r..Tffiffi:;:::'iHfl,."H;
oi,,"t**;.- epruvete
llllllllillilllillililllil ll|ililillllillllillil joj iri pridvrrdivanjem posebnogkoda na epruvetu, u ko_
2o't2o4o6s6 iciii#ffi3'" se nalazi uzorak za arnlizu. pri tome se .prorr..l" i uputnica oznatuju
201214 2o12s7 isti nadin, tj. dobivaju jedinstveni identifikacijski btol. ia
na
horvat ivan ho oznativanj. i id.rr-
Amb: opi tificiranje uzorka se upotrebljava b"r-kod, koji prati uzorak
^#il:"' ""it.st.
krajaanar.ize, tj. do izdavanja rezurtata
sve do
Gr. 2-r.). veiinaanaliz"ror" opr.-ry.-
crvenl-oly l.Eci, urin,,-oly-1.-... na jeuredajem za kodiranje i iitadem bar-koda.
Zaoznativary..r"orli"
-ogo

rul|lflU|Jll|[ilil ifl|,il{t|Ifl[|lUil ;:fi'ff:'il$ilf'.::tt"til,'J,fr:t,1:iry***l]:#

201214 ,oii)-'"""'" smislena ispravna identifikacija s]'aFg uzorka porii;. se za manje od
dvije
horvat ivan horvat ivan sekunde. Prednosti uporabe bar-kodova jesu ukidanje
Amb: opi
uporabe ."drrih lirt",
Amb: opi izbjegavanje guive i nered" na mjestu r"da s uzor.ima
ili tijekom uzorkoya-

- -- . ';::' -:-'.:'::'-: =-* * 6";'ffi :'T[;#:mf :"1f ffi ;l#ff 'ffi:3;:?:::

kovati pogrjeJno odditavanje oznaka , .rror"k" bolesnika, kalibratora i kon-
trolnih uzoraka. Automatsko odditavanje kodiranih oznaka
znarno smanjuje
pojavu pogrjeSaka, s I ; 300 znakova (pri ljudskom unosu
podataka) na I : 1,000.000 znakova
prigodom automatskog odditavanja.

".?:,"T:l?,,:ffi*:ffi H'l#r:fi .#filmr;*l:ilmr;::K;f;

fi
dostave Putm kurira jest skupna dostava uzoraka i
preteino funkcionira tako da se u todno od-
redeno vrijeme podiiu uzorci. Prema d.ogovoru, moguia je
i dodatna dostava, no to poveiava
cijenu analize i produljuje wijeme porebno za dobivlnje
,rrolt^t^.Sustavipneumatskih cijevi s
nosatima uzoraka u obliku kapsula instaliraju ,. ," dort"u.r
od todke do todke i sluze zabrzu i
pouzdanu dostavu uzoraka. Kod takvih sustava bimo je posebnu
paznju posvetiti oblikovanju
pneumatskih cijevi kako bi-se izbjegla pojava hemolize tiy.ko-
,t*y" orort ,bogubr"^u.*,:1r.,
odnosno usporavanja kapsule. Elektiicne pokretne vrpce "
imaju veii kapaciter dostave uzoraka od
sustava pneumatskih cijevi. P_o nadinu rada ovaj je
susiav slidan kurirskol dostavi, jer se odjednom
dostavlja velik broj uzoraka. Pokretni robod .#od.,
mogu iskoristiti za dostavu uzoraka unu-
se
tar srediSnjeg.laboratorija, ali i izvan laboratorijskoga
prosrora, no opravd.anost njihove primjene
potrebno je dodatno ispitati.
Pripremanje uzorka za.anaftzujedna je od vremenski zahtjevnijih
radnji, pogotovo pri ru-
dnoj pripremi uzorka. obuhvaia kompletnu obradbu
uzorka, j. p.iirJ.a ,gros;u^n1^Lr.'i jo
raspodjele u sekundarne ePruvete. Ako je za analizapotreban
,.i.r-, Lr.,, t ."b" ..rr3irrrgir"ril
odvojiti serum' Ako je za Preffagu dostavljena treba je pt.-ry.s"rt
dio itd' Notry" tehnololka
-oL."i", i odvojiti alikvotni
rje5enja_ ubrzavqupripremanje ,rorik^,npr. kod nekih analizatora
primarne se epruvete nakon centrifugiranja stavlaju izravno u analizat^or,
a pipetor s ugradenim
 A u t o rn a tiz a c ij a i info rrn ati z a c ij a u I a b o rat o rij u 21

senzorom uzima serum iznad stanica.Za prrpremu uzorka mogu se primijeniti i posebni roboti
s mehanitkom rukom, koji sluZe za prijenos i mijeSanje uzorka te postavljanje ePruveta u centri-
fugu pod kontrolom milroprocesora. Dok se talsi robod vei u velikoj mjeri upotrebljavaju u
industriji, u laboratorijima i primjenjuju se uglavnom u velikim
su jo5 uvijek manje zastupljeni
laboratorijima. Kod analizatora koji rade sa suhim reagensima za neke analize centrifugiranje
krvi nije potrebno, jer se lrv nanosi izravno na trake koje sadriavaju reagense, pri demu prvi sloj
trake odvaja krvne stanice i propuita samo lrvnu tekuiinu.
Postavljanje i aspiriranje uzorka podrazumijeva da epruvete s odvojenim serumima ili dru-
gim uzorcima treba podijeliti na radna mjesta, gdje se obavljaju pojedine analize. Analizatori kao
5to su Advia 1650 i 2400 se$e CX/LX, Architect serije C-800, Modular, Dimension AV 2700
i drugi izravno uzimaju serum iz primarne epruvete, pri demu se za uzimanje krvi najdelie rabe
epruvete koje sadriavaju sredstvo za odjeljivanje stanica.
Postupanje s uzorkom u andizatoru. Natin postupanja s uzorkom unutar analizatora dini
glavnu razliku izmedu prototnih i diskretnih analizatora. U analizatorima s nekoliko analitidkih
modula (Modular, Architect, AU 5400 serije), doprema uzoraka iz podrudja isporuke do razliti-
dh modula provodi uporabom ugradenih pokretnih vrpci (Modular, AU serije 5400) ili po-
se
kremoga robotiziranog nosada uzoraka (Architect). Primjerice, robotizirani uredaj zapomicanje
stalaka s uzorcima, primijenjen u analizatorima Architect c8000, ci8200 i i2000SR, smjeSten je
uzdui prednje sffane analizatora uz iitat bar-koda i analitidki modul'
Rukovanje ipohranjivanje reagensa. Veiina analizatora (Dimension, Modular, Adia24OO
i Synchron) koristi se tekuiim reagensima, koji se pohranjuju u staklenim ili plastitnim spremni-
cima. Po moguinosti se rabe jednokomponentni reagensi, no za neke je analite potrebno primi-
dak vi3e reagensa. Neki analizatori, kao 5to su Ecktachem, Vitros i Refouon koriste
jeniti dva ili
seplodicama ili trakama impregniranima reagensima. Analizatori Rapidlab, ABL 700, GEM Pre-
mier 9000 i dr. za detekciju mjernog signala koriste se iskljutivo elektrodama koje reagiraju s
uzorcima. U velikim analizatorima, kao 5to su Modular, Architect, Synchron CX i LX, postoji
poseban rashladeni odjeljak unutar arnlizatoraza duvanje reagensa na odredenim temperatura-
ma (4-10 'C). Zaveiinu analizatora u kojima se uzorci ne odreduju kontinuirano, reagensi se

cuvaju u hladnjaku te se postavljaju prema potrebi. Opienito, tekuii reagensi imaju rok valjano-
sti2-12 mjeseci. Tehnologija suhe kemije primjenjuje analitidki postupak s reagensima na suhim
nosatima te zbog roga reagense nije potrebno posebno priredivati. U analizatoru Ektachem 700
riSeslojni se filmovi duvaju u spremnicimana4"C.
Za dopremanje reagensa rabe se peristaltitke pumpe ili jednostupanjske Strcaljke (Sprice) s
pomoiu kojih se, osim reagensa, u mjernu kivetu doprema i sam uzorak. Kod andizatora s veli-
kim kapacitetom, reagensi i diluenti crpe se iz spremnika preko cijevi, a uzorak se iz iaiice za
uzorke uzima s pomoiu igle. Sustav sa Strcaljkama obitno je jednostupanjski, a volumeni se Pro-
gramski mogu definirati. Kod analizatora koji rabe viSe od jednog reagensa nuino je ispiranje
fl$rava Strcaljki radi izbjegavanja kontaminacije prethodnim sadri,ajem Spricaljke (en{.. carry-
oro),ito se kod veiine modernih analizatora ostvaruje automatski.
Faza kemijske reakcije nasrupa u trenutku mijeianja odredenog volumena uzorka s definira-
nim volumenom odredenog reagnsa. Kod veiine analizatora,volumen uzorka iznosi od 0,5 do
l0 FL, dok volumen reagensa obitno varira od desetak sve do nekoliko stotina pL. Ova radnja
aehdjeva odgovarajuiu posudicu u kojoj dolazi do kemijske reakcije uz mije5anje te prijenos reak-
*n2ra u mjernu kivetu. Ovisno o tehnitkim rjeSenjima analizatora, rabe se razlitito oblikovane
rcakcijske posudice i mjerne kivete. Kod protodnih analizatora primjenjuju se uglavnom Proto-
dns kivete, dok kod dislretnih analizatora svaki uzorak, odnosno odgovarajuia reakcijska posu-
*dica ima vlastito, definirano mjesto. Diskretni analizatori koriste se ili pojedinadnim (jednokra-
nr:nim, viSel<ratnim) reakcijskim posudicama koje se transportiraju kroz sustav nakon 5to se doda
22 Poglau|t 2

Slika 2-2. Analizator lmmulite 2000 i shematski prikaz analizatora. 1 - bar-kod iitai uzorka i reagensa;2 - nosai uzoraka;3 - no-
sai za pritvrS(ivanje reagensa;4 - sustav za ispiranje uzorka;5 - mehaniika ruka za pipetiranje reagensa;6 - izdvajanje istroienih
kiveta; 7 - separacijska kuglica/sustav za ispiranje kiveta;8 - modul za upravljanje kivetama (inkubacija i oiitavanje); 9 - fotomul-
tiplikator; - -
10 - separacijski sustav i nosat; 1 1 bar-kod aitai separacuskog sustava; 12 nosai uzoraka primarnih epruveta; 13
-posudicazarazrjecfivanjeuzorka;14-mehaniikarukazapipetiranjeuzorka;15-sustavzaispiranjeuzoraka;16-spremnici za
supstrat/inicijalni reagens; 1 7 - precizne pumpe; 18 - dovod kiveta (velike koliiine); l9 - reakcijske posudice; 20 - pumpe injektora
za reagens i pumpa injektora za ispiranje vodom

uzorak i reagens (Immulite 2000, sl. 2-2.) lli stacionarne mjerne komore, kao npr. kod analizato-
ra Synchron CX. Velik broj analizatora koristi se viSekratnim reakcijskim posudicama, kao 3to su
analizatori Synchron CX, Architect c8000 i Modular te AU 400, AU 640, AIJ 2700 i AU 5400.
Problemi koji mogu nastati tijekom kemijske reakcije vezani su uz konsuukcijska rjelenja pojedi-
nih analizatora. Oni mogu biti vezani uz mjernu kivetu, ali i uz reakcijsku posudicu, uz odredi-
vanje trajanja reakcije, uz mije5anje i prijenos reaktanata te uz termostatiranje reakcijske smjese.
Pri imunokemijskim odredivanjima moguie su pogrjelke i djekom odvajanja vezane od neveza-
ne frakcije.
Mjerenje reakcijskog produkta. Za mjerenje koncentracije analita primjenjuje se nekoliko
pristupa. Analizatori najtelie mjere koncentraciju reakcijskogprodukta, odnosno njegovu apsor-
pciju, s pomoiu wlo preciznog fotometra ili spektrofotometra. Mjerenje apsorpcije zahtijeva iz-
vor svjeda, izdvajanje dijela spektralne linije i detektor intenziteta svjetlosne energije. Od izvora
wjedosne energije rabe se volframova lampa, deuterijska lampa, kvarcna halogena lampa, iivina
lampa, ksenonska lampa ili laser. Emitirane valne dulline nalaze se u rasponu od 300 do 800 nm.
Izdvajanje specifidne valne duljine obidno se zbiva primjenom interferirajuiih filtara. Pojedini
analizatori t'glavnom rabe samo nekoliko filtara s obzirom na ograniteni broj valnih duljina pri
kojima se provode mjerenja. Interferirajuii filtri preteZno imaju transmisiju 30-80%, s rasponom
valnih duljina od 5 do 15 nm. Kod analizatora kojima se provode razlitite analize, filtri su pore-
dani oko osovine na kotatu, a prema potrebi odgovarajuii se filtar postavlja u mjernu poziciju
prema programu raiunala analizatora. Mogu se upotrebljavati i monokromatori s promjenjivom
optitkom reSetkom i pukotinom koji mogu imati kontinuirani izvor valnih duljina. Oni pruZaju
Siroku feksibilnost i uglavnom se rabe za ranroj novih metoda. Medutim, kako se uporebljava
 Autornatizacija i inforrnatizacija u laboratoriju 23

relativno mali broj valnih duljina u rutinskom radu, veiina se proizvodada koristi holografski
definiranom optitkom reSetkom, povezanom s fiksno postavljenom fotodiodom za izdvaiar\e
odredene spekrralne linije. Kod veiine analizatora kao detektori sluie fotodiode postavljene po'
jedinadno ili viSe njih u nizu. U slutaju imunokemijskih analizatora rabe se fotomuldplikatori
tija je osnovn a zadatapruianje adekvatne osjedjivosti i brzi odgovor pri fuorescentnom i kemi-
luminiscentnom mjerenju.
Ostali nadini mjerenja jesu refeksna fotometrija, fluorometrija, polarizacijska fotometrija,
turbidinetrija, nefelometrija, kemiluminiscencija i bioluminiscencija te elektrokemijske meto-
de.
U refeksnoj fotometriji mjeri intenzitet zradenja koj e izlaziiz reakcijske smjese u obratno-
se

me smjeru od smjera ulaska. Refeksna fotometrija preteZno se primjenjuje kod metoda suhe ke-
mije, gdje se promjena boje na reagens-nosadu odreduje mjerenjem promjena intenziteta refleksi-
je na odredenoj valnoj dufini. lntenzitet reflektiranoga wjetla s reagens-nosata usporeduje se s
onim koji se refektira od refektirajuie referentne povrdine. Intenzitet refektirajuiega wjeda nije
linearan s koncenrracijom analita, te se primjenjuju matematidki algoritmi za dobivanje linearne
ovisnosti o koncentraciji.
Fluorometrija se Siroko primjenjuje u imunokemijskim analizatorima. PribliZno je 1.000 pu-
ra osjedjivija od spektrofotometrije, no znatajan problem jest prirodna fuorescencija seruma.
Stoga je vai.no paLljivo izabrati odgovarajude uvjete mjerenja, tj. filtre i fuorofore, kako ne bi
do$lo do interferencije pojedinih sastojaka iz samog uzorka. Fluorescencija je emisija elektromag-
nernoga zratenjawari koja je apsorbirala ekscitacijsko zratenje iz vanjskog izvora. Odredena ko-
lidina apsorbirane energije potroSi se na stvaranje vibracijskog pobudivanja, koje se brzo uklanja
kolizijom, dok je fluorescentno zradenje niZe energije i veie valne duljine od energije apsorbira-
noga zradenja. U organskim molekulama koje pokazuju fuorescenciju pomak valne duljine obid-
no iznosi 30-50 nm. Intenzitet emitirane fuorescencije izravno je proporcionalan koncentraciji
wari koja je ekscitirana.
1*Sidimetnja i nefelometrija temelje se na interakcijizratenjas testicama u otopini, emul-
ziji ili suspenziji, pri demu dolazi do smanjenja intenziteta prolaznoga zratenja uzrokovana nje-
govim rasprSivanjem, refeksijom i apsorpcijom. Svaka destica (atom, molekula, koloidna testi-
ca), zajedno s medijem u kojem se nalazi, swara optidki aktivan heterogeni sustay sa specifidnim
indeksom loma. Nakon dodira s iesticama nastaje rasipanje zratenja. lntenzitet rasipanja jest
hrnkcija velitine destica, razlike u indeksu loma dispergiranih testica i medija, te koncentracije
disperzne faze. Navedene se metode primjenjuju za mjerenje koncentracije kompleksa koji se
srvara u reakcijama izmedu antigena i antitijela.
Kemiluminiscencija i bioluminiscencija primjenjuju se u imunokemijskim analizatorima za
mierenje izrazitoniskih atomolarnih (tO-tt; i zeptomolarnih (10-") koncentracija analita. Raz-
likuju se od fuorescencije po natinu ekscitacije koja se pojavljuje zbog kemijske ili elektrokemij-
*c reakcije, a ne zbog fotoluminacije. Kemiluminiscencija nastaje u reakcijama u kojima se dio
nastale slobodne energije emitira u obliku elektomagnetnoga zradenja. NuZni uvjeti za kemi-
trrnrriniscenciju jesu a) prisutnost molekule koja se moie elektronom ekscitirati, b) da je ona reak-
nr.ki produkt reakcije ili je vaina u reakciji u kojoj se odreduje analit, kao i c) dovoljan broj
cmitiranih fotona prema broju molekula koje sudjeluju u reakciji i d) zadovoljavajuia brzina sa-
nc reakcije kako bi se kemiluminiscencija mogla kvalitetno mjeriti. Bioluminiscencija je oblik
bemilrrminiscencije, naden u bioloSkim sustavima, te se odnosi na reakcije u kojima enzimi poja-
Grriu swaranje emisije svjetlosti. Enzimi koji kataliziraju bioluminiscentne reakcije skupno su
czsani luciferazama, a supstrati koji se prewaraju u produkte sposobne emitirati fotone, lucife-
ririme. Energija potr ebnazastvaranje bioluminiscencije obidno zahtijeva nekoliko vezanih reak-
qr od kojih je najmanje jedna oksidacijska reakcija. Prosjeina iskori5tenost, tj. ukupan broj foto-
.r(gru,atle z

na emitiranih po molekuli u bioluminiscentnim reakcijama znatno je veii od kemiluminiscen-

tnih, 5to je prednost u njihovoj primjeni.
Elelcrokemijske metode takoder se upotrebljavaju u razliditim analizatorima, a najraiirenije
su one koje se koriste ion-selektivnim elektrodama kao Sto su vodikova staklena
elekuoda, Na+-
selekdvna staklena elektroda, membranska eklektroda zaCl-,K+-selektivna membranska
elekro-
da, NHn*-selektivna membranska elekmoda itd. Odgovarajute ion-selektivne
elektrode udinkovi-
to se mogu primijeniti za mjerenje koncentracije natrija i kalija umjesto plamene emisijske
foto-
metrije. Opienito, pri mjerenju elektrodama potrebno je uwrditi razliku izmedu aktivit.ta
i
koncentracije za svaki od iona u uzorku s pomoiu otopine za kalibraciju, te provoditi
relatiyno
desto kalibraciju pojedinih elektroda. Analizatori sadriavaju specifidnu ion-selektivnu
i referen-
tnu elektrodu u mjernoj komori, dok se uzorak na mjesto mjerenja dostavlja s pomoiu peristal-
ddke pumpe . Za postizarye ustaljenoga stanja tijekom mjerenja potrebno j. ofo
7-45 sekundi.
Od ostalih elektrokemijskih metoda primjenjuju se plinske elektrode, koje se temelje na poren-
ciometrijskom mjerenju uz pH-staklenu elektrodu, npr. COr-elektroda i NHr*-elektrod". ivry.r.-
nje s pomoiu plinske pOr-elektrode temelji se na amperometrijskom mjerenju uz
polariziianu
platinsku elektrodu. Enzimske i biokatalitidke membranske elekirode te kulometrijske i kondok-
tometrijske metode manje se rabe u analizatorima.
Registriranie i raiunanje rezultata podrazumijeva obradbu mjernog signala, t;. analitidkih
podataka. Obradba podataka i ostale radunske funkcije analizatoraovise o sofisdciranim
funkci-
jama radunala i variraju Prema pojedinim proizvodadim a analizatora. Programska
potpora i
strojna oPrema omoguiuju analitidke funkcije kao Sto su skupljanje podaraka i radunanje,
pr"i.-
nje procesa te prikazivanje rezuhata. Skupljanje podataka i radunanje ukljuduje
skuplai;e Ldriu-
nih signala i radunanje srednje vrijednosti, oduzimanje vrijednosd sii;.p. p.ob., koi.k q,,
odgo-
vora zbog interferencija, linearnu regresiju za izmjereni nagib, radunanje reakcijskih
podataka,
statistitku obradbu rezultata, matematidko pretvaranje nelinearnih u linearne odnor!
te mare-
malidku uansformaciju rezultata Prema potrebi. Praienje procesa podrazumijeva ispitivanje
prikladnosti podataka za kriterije linearnosti tijekom kalibracije, provjeru rezultatabolsnika
u
odnosu na referentni interval te provjeru kvalitete rada. Prikazivanje obuhv ata
prikazivanje re-
zultata uzoraka koji se trenutatno analiziraju, zavatene analize za svaki orook
a. poar.bno
wijeme za provedbu mjerenja, skupljanje svih rezultata za pojedine bolesnike, .rrpor.jrri
prikaz
uz ispisivanje nalaza, prikaz upozorenja o moguiim pogrjeSkama, o potrebi
odriavanja an^liza-
tora ili o neuobitajenim klinidkim situacijama te davanje dijagrama tok^rrotkrivanle
moguiih
smemji.
Izdavanje gotovih rezultatapretrage korisniku zavr5naje radnja laboratorijske
obradbe uzo-
raka' Radunalna PotPora i komunikacijske mreie sastavni su dijelovi analitidkog i evidencijskog
Procesa' od kontrole unosa podataka, izradbe samog analitidkog postupka i nldziran1apro..r"
sve do izdavania nalaza' Rezultate pretraga provjeravaju i odolravayu medicinski biokemidari
prije nego 5to su oni dostupni zauvid i izdavanje korisniku. Dostupni su u obliku nalaza,
Sto
obidno ukljuduje sljedeie podatke: naziv ustanove, naziv laboratorija, voditelja laboratorija,
adre-
su i telefonski broj, ime i prezime bolesnika, spol, dob, jedinsweni broj
podkojim je registriran
u bolnitkom sustaYu' laboratorijski broj, datum i wijeme ulaska .t"oti" u laboratoriy
i*iy.*.
izdavanja nalaza, odlel s kojegje bolesnik upuien, vrstu uzorka, rezultare
traienih
pripadajuie referentne intervale, interpretaciju nalaza,literaturu, ime osobe koja je
irrrrrg *
,i"" oiir*t"
i osobe koja ga je ovjerila. Laboratorijski informacijski sustavpohranjuje podatke
i" -;.rtg tr"d-
be i ovjere rezaltata Pretraga. Ovjereni nalazi mogu biti trenutadrro iort,rpni
na pojedinim kli-
nitkim odlelima, mogu biti poslani putem elektronidke polte lrajnjim korisnicima iii mogu
biti
izdani u pisanom obliku.
 Automatizacija i inforrnatizacija u laboratoriju 25

2.i.3. Analizatori ,

Automatski analizator, u daljnjem tekstu analizator, je uredaj koji sam obavlja regulirani rad-
ni proces prema programskoj potpori, od uzimanja uzorka sve do gotovih rezultata. Sastavni di-
yelovi anJizatora jesu stalak za uzorke s uzimadem uzorka, jedinica za dopremu i pipetiranje
reagensa, termostat, mjerni instrument (fotometar, plameni fotometar, ion-selektivne elektrode
ih Jr.), ratunalo, pisat i sutelja za prijenos podataka. Analizatori se mogu podijeliti prema_naii-
nu njihova rada i nlihovim moguinostima. Podjela koja slijedi nagla5ava razlike medu pojedinim
analizatorima te daje pnkaz razvojapojedinih tehnoloikih rje5enja i uglavnom su od povijesnog
znataja.
na veiem broju uzoraka. Jedni imaju
Jednokanalni analizatori rade samo jednu pretragu
Gksni program, npr. analizator za glukozu ili analizator za ureju. Drugi su feksibilni i.mogu se
programirati za razneprerrage, ali uvijek rade samu jednu pretragu. Thkvi su jednokanalni anali-
,".*i Uiti npr. Abba iOO i Vp na kojima se npr. moglo provoditi mjerenje ureje, a kad je ono
zavr5eno, mogao se analizator programirati na mjerenje npr. glukoze itd'
Vi5ekanalni analizatori rade vi5e raznih pretraga u isto vrijeme iz istog uzorka i daju viSe
rezultata za svaki uzorak.
Skupni (enfl,. batcb) analizatori rade istodobno u jednoj seriji analizu veiega broja uzora-
ka.
Selvencijalni analizatori rade pretrage jednu za drugom i tim redom billeZe rezultate.
Paralelni analizatori rade istodobno i usporedno vi3e Pretraga'
Selektivni analizatori su vi5ekanalni analizatori koji sekvencijalno rade razne Pretrage za
pojedine uzorke, i to samo one koje su potrebne za dotidnog bolesnika.
Neselektivni analizatori rade u svim uzorcima sve pretrage iz svojeg programa, bez obzira na
ro jesu li potrebne ili nisu. Oni ne mogu birati samo potrebne Pretrage. Na tim se analizatorima
moie iskljutiti pojedini kanal, ali onda ne radi odredenu pretragu ni za jedan uzorak. Thkvi su
analizatori bili SMA i SMAC. Primjer neselektivnih analizatora su hematoloiki analizatori (bro-
lacu.
Analizatori sa slobodnim pristupom (engl. random access) rade na principu sludajnog izbo-
ra. Na njima se svaki uzorak prema naredbi radunala moZe analizirati svakim procesom, i to u
nizu s drugim uzorcima ili izvan njega, i bez obzira na poietni redoslijed uzoraka. Dana5nji su
eutomatski analizatori veiinom na tom principu.
prototni analizatori (engl. continuous f.ow) iine najstariji analititki sustav. Godine 1957.
primjenom ovoga principa Skeggs je konstruirao prvi analizator, tzv. Auto Analyzer, time je zapo-
i.b.r" automatizacije. Na istom su principu bili analizatori iz serije SMA i SMAC II C. Proto-
ini sustavi godinama su dominirali u laboratorijima. LJzorci i reagensi teku kroz sustav plastitnih
ciievi i u njima se mijesaju, pa se zbog toga neprekidnog protoka nazivaju i kontinuiranim proto-
,arim sustavima. Protok se odriava radom peristaltidkih pumpi s valjcima. Tekuiina prolazikroz
ciicri raznih promjera tako da u minuti prode 0,015 do 3,9 mL tekuiine. U odredenim vremen-
*im razmacima ubacuju se mjehuriii zraka, iime se stupiti tekuiine u cijevima medusobno odje-
Ifuiu i tako postiZ,u odredeni volumeni tekuiine. Mjehuriii zraka, osim toga $to odjeljuju tekuii-
m" pridonose boljem mijeSanju uzorka i reagensa te diste i suSe cijevi. Cijevi su nategnute preko
ulika pumpe i za svaku prerragu, ovisno o metodi, potrebno je uporabiti odgovarajuii broj cijevi
@ovaraju?ega promjera. Razrijedeni uzorak
i reagensi dolaze zatim cijevima u dijalizatore, gdje
jedini-
- Jii"liro.., i".,n ii d.p.ot einizacija, a potom dolazi do kemijske reakcije u termostatiranoj
*d. Nakon roga se izbacuju zradni mjehuriii i reakcijska smjesa ulazi u prototnu kivetu fotometra,
biljeZe na pisatu. S pomoiu staklenih pui:ita razne duljine,
UilF se -leri apsorpcija. Rezultati se
?"i-lh cijevima, postiie se bolje mije$anje tekuiine i vremensko uskladivanje.
26 Poglaulje 2

Diskretni analizatori opona5aju rudni rad. Uzimad uzoraka uzima i pipetira uzorak u reakcij-
ske posudice koje su poredane na stalku, i to svaki uzorak u posebnu posudicu, isto kao 5to se to
radi ruino. Nosad reakcijskih posudica, obidno okrugli nosad ili lanac, pomide se, a u odredenim
vremenskim razmacima pipetori dodaju reagense. Na kraju se mjeri reakcijski produkt i rezultat
se ispiSe. U raznim analizatorima te su radnje tehnitki rijeSene na razne natine. Osnovna je razli-
ka u nadinu mjerenja. U nekima je diskretni sustav zadrian i pri mjerenju, jer je svaka reakcijska
posudica ujedno i kiveta (Hitachi 705, Hitachi 737,VP, RA-1000, i dr.), dok se u drugima mje-
renje obavlja uvrjek u istoj prototnoj kiveti, dakle po principu prototnog sustava (Greiner GSA,
Braun, Aura i dr.).Zato ih neki autori ne smatraju potpuno diskretnim, diskontinuiranim susta-
vima, nego kombiniranima. U diskretne analizatore ubrajaju se i kinetitki analizatori te analiti-
dki paket-analizatoi (engl. pack analyze).
Centrifugalni ili rotacijski analizatori jednokanalni su >>batch<< analizatori koji rade na
principu centrifugalne sile. Uvedeni su 1970. godine. Takvi analizatori imaju roror na kojem se
nalazi olrugla plota s 30-40 odjeljaka, kanala, koji idu zrakasto od sredi$ta prema vanjskom ru-
bu rotora. Svaki ima dva ili viSe udubljenja u koje pipetori stavljaju uzorke i reagense. Okreta-
njem rotora stvara se centrifugalna sila, pa se uzorak i reagensi mijelaju i putuju prema vanjskom
rubu rotora u kivete koje rotacijom rotora prolaze kroz fotometar u kojemu se obavlja mjerenje.
Na taj se nadin usporedo izraduje velik broj istih analiza, ovisno o broju kanaliia. Centrifi-Chem,
Roto-Chem, IL Multistat, Monarch i Cobas-Bio predstavnici su ove skupine analizatora. Monar-
ch vi5e nije klasidni jednokanalni analizator, nego ,rrand.orn Access<< analizator koji radi razne
vrste analiza.
Film-analizatori su uredaji koji rade sa suhim reagensima. Thkvi se analizatori koriste vi5e-
slojnim filmom od kojih jedan sloj sadrZava reagense u suhome stanju. Tijekom analize pipetor
prenese uzorak na prvi sloj filma, gdje se uzorak pro$iri i prodire do sljedeiega sloja u kojem se
uzorak izbistri i dalje prodire do treiega sloja s reagensima. Ovdje vodeni uzorak reagira s reagen-
som. Nastali se obojeni reakcijski produkt fotometrira lcroz zadnji, nosivi sloj filma. Prednost
takvih analizatora jest u tome 5to se koriste vrlo malim kolidinama suhih reagensa. Ovoj skupini
analizatora pripadaju Kodak Ekta-Chem, Clinicon, Refomar i dr.
Pojedine vrste analizatora mogu se smatrati zanimljivima kao tehnolo5ka rjeSenja iz razdoblja
ranroja analizatora, no u novije se vrijeme primjenjuju tehnoloSka rje5enja koja su pouzdanija i
udinkovitija. Razvojem analizatorapostupno se gubi stroga podjela na pojedine vrste, jer se u da-
na5njim analitidkim sustavima nalazi istodobno viSe navedenih karakteristika, pri demu se kombi-
niraju najprikladnija rjeSenja. Tako se selekdvni analizatoridanas viSe ne mogu tako striktno dije-
liti na jednokanalne i vi5ekanalne jer provode razne anaJize, ali jedne za drugima kao na jednom
kanalu, pa bi ih motda bilo ispravnije nazyatijednokandnim analizatorimazaviSe pretraga.

2.1.3.1. Odabir analizatora i standardizacija u laboratorijskoj automatizaciji

Kriteriji odabira analizatora u laboratoriju jesu sljedeii: vrste analiza, kapacitet (broj analiza
po jedinici vremena), broj uzoraka u laboratoriju (trenutatni i planirani), moguinost koriStenja
reagensima razliditih proizvodada (oworeni ili zatvoreni sustav), programska porpora re mogu-
inosti servisnih usluga. U novije vrijeme u bolnitkim ustanovama, povezivanjem biokemijskih i
imunokemijskih modula, primjenjuju se analitidki sustavi velikog kapaciteta koji mogu provoditi
nekoliko dsuia analiza po satu iz Sirokoga programa laboratorijskih pretraga (vi5e od 100). Pre-
ma potrebi moguie je poveiati kapacitet dodavanjem novih modula.
Za povezivanje analizatora s laboratorijskim informacijskim sustavom rabe se karakteristiina
sudelja serije RS 232 i standardni ethernet (arhitektura lokalne mreie ratunala) prikljutak 802.3.
Danas se teSie primjenjuju prikljudci koji omoguiuju povezivanje preko lokalne mreie TCP/IP
protokol (Thansmission Conno I Pro toco I / Internet Protoco I).
 Autornatizacija i inforrnatizaciia u laboratoriju 27

NajieSie primjenjivani komunikacijski standardi jesu E1391 ,8L384 Prema ASTM

(Arneri'
can Sicietyfor Testing and Manrigls),odnosno AUTO3 prema CLSI (Clinical and Laboratory
Standar^instltuQ.VLSl je razvio standarde kako bi uskladio zahgeve proizvodata i korisnika
auromariziranih sustava za laboratorije. Standardi se odnose na spremnike i nosade za uzorke,
bar-kodove za idendfikaciju spremnika za azorke, komunikaciju s automatiziranim
laboratorij-
skim susravom, radne , hrir"r, znatajkei informacijske dijelove sustava' te na elektromehanitka
sudelja.
Biokemijski analizatori opieniro su koncipirani tako da mogu Pro-
voditi velik broj analiza. YaLan podatak za pojedini analizator jest nje-
gov kapacirer, koji predoduje maksimalan broj uzoraka ili anaLiza koje
se mogu provesti tijekom jednog sara. Za ruzliiite analizatore ukupni
se

krp".itet *oZ e izratunati mnoZenjem broja obradenih uzoraka Po satu

s brojem anal iza zasvaki uzorak. Osim toga, vaL,no ie znati minimalno
porrebno vrijeme za, provodenje svake vrste analize, it velika veiina
analizarora moie provoditi i poseban program, npr. hitne analtze, kad
odredene anahze zbog potreb e za hitnom intervencijom imaju prirori-
rer. Kao primjer biokemijskog anal Lzartora prikazan je analizator AU
2700 kojije konsrruiran tako da moZe provoditi spektrofotometrijske,
turbidimetrijske, enzimimunokemijske ana,Lize, lateks-aglutinaciju te
ana\izes pomoiu ion-selektivnih elektroda. Od uzorakaza' analizu mo-
ie se koristiti serumom, plazmom, mokraiom , znojem, ascitesom i pun-
ktatom. Opremljen je radunalom i pisadem te se moZe Povezati s radu-
nalom laborarorijskoga informacijskog sustava preko kojega dobiva za-
htjeve za analize purem >>on line* prijenosa podataka.. Uredaj moZe
provoditi 5 L razllirru analizu (od toga tri s pomoiu ISE) ,brzinom oko Slika 2'3. Prikaz analizatora AU 2700.
i.9OO analizana sar, odnosno ukupno 2.630 anaLiza na sat s analizama
s pomoiu ISE (s1.2-3.).
Epruvete s uzorcima stavljaju se u stalke razlidite boje. Sivi su stalci za rutinske analize, plavi
iLutizakalibraciju, zeleni za kontrolu kvalitete, narandasti za ponavljanje analize i crveni zahit'
ne pretrage. Ovisno o analizi analizator uzima odredeni volumen uzorka (I,6-25,0 pL)
koji se
pr*ori o"kirr.ro te se dodaju odredeni volumeni reagens a (LS-ZSO pL). Poslije dodavanjasvakog
,."g.rrr" mijesalice mijeiaju reakcijsku smjesu. Nakon inkubacije uzorak se prenosi u spektrofo-
tori.triyrkoledinicu, gdje-se mjere apsorpcije reakcijskih smjesa. Analizator moie provodiritaz-
liiire wste anafiza,k"o Sto su analize zavrine todke s jednolratnim i dvokratnim mjerenjem, ki-
netiike analize i mjerenje nakon definiranog Yremena na valnim duljinama od 340' 380, 410'
450,480,520,540,570,600,660,700,750 i 800 nm. Osim spektrofotometrijskih miercnja,za
mjerenje koncentracije natrija, kalila i klorida rabe se ion-selektivne elektrode (indirektna poten-
ciometrija), pri temu volurnen uzorka seruma ili mokraie iznosi 20 pL. Prije mjerenja uzorak se
ka-
,urird1111- li,Z puta,a koncentracije Na, K i Ct mjere se uz prethodni postupak automatske
libracije s referentnim otopinama velike i male koncentracije'
Saieti prikaz moguinlsti nekih biokemijskih analizatora koji se primjenjuju u rutinskom
l"boratorlpko- ,"dol gdje su prisutni veii radni zahtievi prikazan je u tablici Z-Z.Poteba za
s velikim kapaciietom i Sirokim programom analiza dovela
je do razvoia analiza-
"n"lir"torirrra Danas je uobi-
rora koji su sposobni prouodiri istodobno i biokemijske i imunokemijske analize.

caiena primjerr" *"lir"rora koji uz odredivanje uobiiajenih biokemijskih analita

mogu mjeriti
hormona, lilekova i specifiinih proteina. Veiina biokemijskih analizatora ima mo-
Lo...rrtr".q.
gudnost detekcije prisutnosti he-oliz., lipemije i poveianih koncentracija bilirubina u uzor-
hL
28 PoglauAt 2

Tablica 2-2. Osnovne znatajke nekih biokemijskih analizatora

' "
t
fhtegri
''l": ''.''t"

,,Roche . .
t'.. 'i"l',.' l'
,, tt
.

'""
>>rendam,,
., ,

@'m;;;
Jcc*iiu,, '

: .:..
,dis'ki'etn'i'' '- ' .'

fotomatrija,
pqffi.'@1 ErdorHtrBa' - ffiSa'* . :poqrb;'r*pfu@f t ;' p nci6i..,
'metfga,, ''i
- ' ',' ,,

ffiffiil,, ,2:97 , ' ,

=ffi; F,ffi''i'ffi# I

,50-100':,,',;
t. t't
..
'
.

ffi *.'
:

1..t"...

--+*,-::ffi-;l;;,;
t,
,.. , , ..' .. .

*Jru*.*ffiffiffi bir-kod', ,:, .,

":,'- 'ffi
I ,,,1, , ,,' t'
'
,. .-
'. .. t
.

,
.tekufi'|li,::, , ,
'Repo$rgSno

ffijffi*"#ffi;,-:' *ffi
,prired-efi
t '"
,

'
t
' '''

,,v,offfaff
halogena
,

ffiWffi'rffih*iffilx
i,
,", '
,lO,,valnih "'
'lautjini"
' ' -';
66$^i[sfi Sq,ilr *rffi ;$? .C6 )
!y-ri I'I":t1T;e
;r+=:q ' ;--,;ld+-:;;ry*kiffE
'"

qp&r#r qrsry, grqq!@"*= WM F'F#TY} *iffiiffi opfe $s--

j
' : i"
: ' I

*enrflskc' knqs ' *esp#tr*' .." rysd*trSp#W$'i SdWg'.#,@: :,':'tgffiskb;

'' .

ryecf*n+'; sFffiri. , pm*ehSlDfi# ..trmnddt@;"" mf ."; ' Fry@l%i TFM;,'DAU,

Pqi4il*ed1ffi4*jte u &l; *- - . -'ffiM furyS*'..tu.-dq *.W"ffi-
i,r:f,
,1',,

,Random access<< - analizator sa slobodnim pristupom rada;rbatch< - skupni analizator; volumen uzorka 1 - volumen uzorka u
reakcijskoj smjesi; volumen uzorka 2 - minimalno potrebni volumen uzorka u kiveti prije uzimanja uzorkaza analizu;TDM (engl.
therapeuticdrug monitoring) - pratenje koncentracije lijekova tijekom terapije; DAU (engl. drugsof obuse) - sredstva ovisnosti;
program analiza - broj pretraga dostupan u analizatoru bez promjene reagensa ili standardiziranog dijela ureilaja; dostupne ana-
lize - ukupni broj analiza koje su komercijalno dostupne; kapacitet - izraiunan na temeuu maksimalnoga broja analize po uzorku
koje se mogu istodobno provoditi za pojedine vrste analiza po satu.

I munokemijski analizatori
Brzo usavrSavanje imunokemijskih metoda i sve veie potrebe za mjerenjem koncentracije lije-
kova, hormona, tumorskih biljega i specifitnih proteina, doveli su do ranoja imunokemijskih
 '4utornatizacija
i inforrnatizacija u laboratoriju 29

analizatora.Veiina se analizatora koristi kemiluminiscentnim mjerenjem koje poveiava analitid-

ku osjetljivost, odnosno proiiruje raspon pouzdano mjerljivih koncentracija. Pojedini imunoke-
mijski analizatori koriste se posebnim nastavcima za svaki uzorak kako bi uklonili pojavu konta-
minacije uzorka prethodnim uzorkom. Na taj nadin dodatno poveiavaju preciznost mjerenja, 3to
je od velikoga znatenja npr. pri odredivanju koncentracije tumorskih biljega. Saieti prikaz sa
znatajkamanekih imunokemijskih analizatora nalazi se u tablici 2-3.

Tablica 2-3.Osnovne znaiajke nekih imunokemijskih analizatora

'" firy="t- ttmmulitg,""
"'* i't'*$ *d$ ffi'" '
$'tfbs'EC.[- E{$t's $.
"$,fste6'u'-
,i:iii:i l:irri .i:J:,.j:..i ijl
..,.iifl:.,i.,a '.,
2000 ''', # .'j,'',1" ,r.-;'il 1-'- l
:::: t:::.:. a:\:. j:,::.r,
-*
.

Bayer
-. , ." l

Bcku$i "'i ;adi"'"' Johhson & Roche ,

.'. a,,.
' '
..,. t -1.: .:;.': ::
.-Coultgp ,:1, ', ;
'.rgeni t.'"il'n1 anu ,i::i,:r ,::.:ir,::::,-', .,,i 1,1,,,,',, ,,
,
..;'i.,::iir..i:,:t.'1,rr1,:, 1,,':':r :,, -ii ,i,. i .l;rl i.:.i t:lil::.' :t-ir:i; .

t.r,, ',, :.:. :t r.:.::,,t'r i r; ::.i,1 r::rj:

##d#$
.

$tdfid r."''
$gg,6i$,$i "-ir*###6#,' l-' ',$r*fiCA '****#.Bffi $'ibfi#d '
:ti:
.:t: :,!:1::: :rri,i r rr: :: rr : ;r' .
'o*rf#s$.*'"- qCCeSS({' ',': ';dfe'es6 ".dire$$* #.d.C$tii""' dffC$$ '.'-'r.,
#*reSg'.1, ri:ii;-

i*i
rl:ii t. ,. l: i:1t...-
Ir::, .r, ,,.,
ii: :::i.iir.ir :-i-.r.,: il:irr:' :: :i '::'.1:.',,.,, l.'.r.:ji;,,,',

#Fi ''; ke kemilu'mi- fluorescen- *ri '***l .t.

pojbtana Eld,fttrofte$,i-
'-nefel'$r+' t, luffii*tE'*i'

ffi'
o'" nrscenclJd,
l

niscencija cfja *e
" .:: . . :-i;::j..r.lt

'iif,.- ..,:.,r1-,...'.:rlr,.i,;-!,;
....u;'.tff:
. 1..::r : j

- --':tt . t."'iii'iil i i;'

; a
kemil:urni*,. $eenffi
'g'if;;.rrr j.i: 1.1: r,:, 1;.::;:: ,:.,]ia..
niscenctit ',r.r :: 'i: : rr, : I rt,r ,i,

t;'t-,"$'- ,,:,r,.
:'..,
,
,'.:::
: i::ii :ri:r

ti+r :-:r"rfi'..,i'
l:. i::i i ::r::.:'il;ji : il': rl! ::: :j
.::::1.,.

,' iti' "' -1 .l.:. .-",,-,t"tr1ilii" '.: "

:'::

i;'''.ii5,,itir',',,,',..
tll:::. ::.1

r,.,',-:,
i,or
'

,"I 50 10*200
j.,fit],.':.'.fir-,, 5-200 100 30*40 ''
5*100 t' '
,,{'0 ',,'t'
. :: rt . j . :i.: :. r:. ..: !r' I
r, j rj:::,r:i. ::

ff''-':'';.
. ,t :.::r,::r ::rr.j.::i: :!:
-,,. j '
t,t,,r,
t,." I
i!::r I ll::' : : :. -: rr ':::,;.::r
' r .ti,.,, -, .., - .,r.,1.. " I:.,..',r.

'ff
r .:

,. t'.' .
'''''' ,i: 1,,. t'-:r : : :':r - -r. .,t
lr,1-1,.11.,,,1..-.
,,i-,.r.,..i,:t.tl, . ' "",tt'.. +.;t' '-:' :':.
t,i'l',t
,,., .." :i:.'. .- 'l,i r
:i.,;,',,,,..ri':"1', ..t., t

200'
:.,.r!-:.,i' , , :I

100
,
'

sb:ioo
.,,:

'..''
r;. . rl , :,';... :i.,:'.'r.,: :
"-
it ,, ;

. ,-.1,.,.- -r .,
100 ,
.i
'::.
: ..
.,t ,

r.. :.: ..ijr:'

: : .'

:::.: :l: : t': - 'it, .i :,., ,

'''1.'
.:i::

'
u .:,
I
: 50
tifi'---
70

:-1.
ffir"r
baFkod bar-kod'
ji1,-;:i',ji'. i;i-
.$dF'k*d bai-kod '
'bEf'fiad
:i: i::,,r:;i:t-t::rt .I!f::.J::i:l
'bar*kod'
,,, , bar-kod
::,:. , rrr t:":i:. ., 'r r. ', ::: r:t: I ; :.
1.'11 :, 11'111;.,;.1:;yl:11
.','Ilt
,,.
floui.'"'i',:i'l'
l fi# '' tekudi
:r: : :r ir.r.': ,: r:::tr:. . i I :i:

'tafiu*ft"
tekufi '
' . .i . ,

ite*,u,ifiil.' "takufri.' 1j, "r' '

'
,'*.k*,{ili
,'- '#ii*iit*#
:r:t :::: : ... it..tir . .ti;: it:::::til :;r.l i',r,,:: ";r1,,; . l:rl,:',: l,, i,tt'..,,t l.t,'n'.i'..'. 1'., t,
t'....'.' ...
Il
I. I ,i .
j
. :
i: l:
,.r.-
,,-, .:... .,,,,..,'
;i
d$Eei' :r.. .:ri:t

i
::t..i:
t!: :|:r :::t i.ti .trr ::::i : I r.: :: i:r
j:t',ij,'.:,r. li'..t'-t,t..::..
:

r
',.
.i :'
''' ;rli...,ll,rii,t, 1 '. :lP V t,l
horrnoili, horrngni, tu- h,bi ni*ia* infe*t specfficnl hotrmoni,' 'hormon!, hormoni,
tumorski, morski biljezi, ,t$ iU*, hormo*. lpt$icffi ' tums.lski_ tumoriki, , ,

'nfu'.F;diffi i"t :T.,u:j_?li--

sriani,biljezi, TDM,
a a r ar.'
b'r|je i;'rt "'i'' biltqf, sfFE.- i biliSzi srcinil. ahr-
T$,M "-
I
liljezi, 1i, .. r , .tt .
, fti biljezi, ,, . hep-atitisa
,

,DAUI srtani biljezi tsfitrli- ni biljezir i'i.,1: :'--:.':. ir, r :..,i:.,...:;;:i

i.i
;:. gttsKr otuezl,'
:. . :;t r,",i:,.

bi|jeiiane-'.'
, ,,
'N,r1., ;i;;'.

,'b;r!jeil n-itjezi je, infekcije i biljeii ane- .

.:i..
.": :.1:.,':rr,.r
i.r::',.'r " :i:::r.,i;l
rlr: .r, ::
i l::: ;.:.: .,
biljCzi hepa-
infekcije
r'
alergije'
..;.' . * .-* ..+.
m$e I lflfK-
i ,.'i::i:a::::i.!l:i.

: r::rii=,:j

--a,rr'--i
: :.a.a,.:.a:.';..;;ri'r.::
t::.itri-..,
:::,r
i,.t !f :
i'linftk-'
', r'nii
t
'

'" titiia
...' ' ' i t
'-, '.
t:ill '.,,., :
i : cii;'T , tiie,i*nrr "
tr54-i.'n.l';t-
'iri1,,,:,,.''.
t'. ..,.1.ir1
r,:,;;.,-i,r,r,.;ii.'
.-'; .:,..'i
r

gl".|i!'ff
.::li.ij ::: I I 1: :i . ; , 1r ,':, ;;':':,
"
30''
:''''''' ' 30
I

3.5't "' '15. 'tt: .t- '-r,

+A i iog.oko' * ''u:irr--:ii d+,',t't..
,rtrr-"tar,; faff
'
l.::';:t:,iri.
r:::!.i:t:.il;
1r.,
i1n:r1,

5.t IE**""
.' i.t"'i"ttu.
ir, -1" --'..
37-t,.4.
.,1.1 .
200 ,fllt Elf,- ;t- ot-t ri'
,t,
t--t;i'i
. rl :: ., , r:... r:..,,::. ir: . "-* ,ttt-..'i-; ':
. ' ; tt. 't':t:j ,::: ,:.,r:ftrl 'r.:,

, 9tje, :t
i ..':.,:::,til.,ii.i..
'-' ;: ,d
#*'#""" 'i,',,i.. -r',..,
.

,da ,,.,,' tl$ d$'i'

.: . ..ttl
-' d*',,r.,',-,,-""idfi-'"t'-'
t86"tt'
r:::; .i':i: -|,.::'l:r: r,li:' II l .tr:i:

2A0 ,, . . $$li# 't'F ts: 'l'8.8 200 r ,, '',ti" "','":-:"

.' "f, ., ',,t.:i,ji'r.' ',.. r:'::.,1,, 1:..

>Rondom access<- analizator sa slobodnim pristupom rada;>batch" - skupni analizator; volumen uzorka 1 - volumen uzorka u
reakcijskoj smjesi (ovisno o analitu); volumen uzorka 2 - minimalno potrebni volumen uzorka u kiveti prije uzimanja uzorka za
analizu (ovisno o analitu); biljezi anemije: vitamin B'r, folna kiselina i feritin; TDM (engl. therapeutic drug monitoring) - pratenje
koncentracije lUekova tuekom terapije; program analiza - broj pretraga dostupan u analizatoru bez promjene reagensa ili standar-
diziranog dijela uredaja; dostupne analize - ukupni broj analiza koje su komercijalno dostupne; kapacitet - izratunan na temelju
maksimalnoga broja analiza po uzorku koje se mogu istodobno izvoditi za pojedine vrste analiza po satu'

HematoloSki analiz,atori. Primjena automatizacije u hematologiji podela je pod<raj pedese-

dh godina proSloga stoljeia. Podruije rada hematologije dugo se temeljilo iskljudivo na rudnim
30 PoglauAt 2

metodama koje su prilidno spore i iscrpljujuie. Preciznost nekih od njih nije bila na zadovoljava-
ju(oj razini, kao npr. brojenje krvnih stanica u hemocitometru. Razvoj automatizacije zapodeo
je jednostavnim poluautomatskim uredajima - brojadima eritrocita i leukocita kao Sto su npr.
Coulter Z i F. Poslije su uvedene dodatne radne jedinice, brojat i dilutor, te dodan hemoglobino-
metar (Coulter Fn i ZF), a primjenom trombocentrifuge omoguieno je i automatsko brojenje
trombocita (Coulter S). Iskorak u automatizaciji hematoloSkih preffaga, odnosno novih parame-
tara u odredivanju krvne slike donijeli su mikroprocesori kao sasravni dijelovi hematoloSkoga
brolaia. Oni su omoguiili automatsko upravljanje i kontrolu radnoga procesa, korigiranje mogu-
iih analitidkih pogrjeSaka tijekom mjerenja te statistitku obradbu izmjerenih rezaltata. Tako su
se hematolo$ki brojadi stanica razvili u hematolo5ke analizatore koji uz osnovne hematolo5ke
parametre, odreduju i diferencijalnu krvnu sliku te pruLajadodatne podatake, ovisno o tipu ana-
lizatora.
Hematoloiki analizatori koriste dva osnovna principa za odredivanje krvne slike. Prvi se pri-
stup sastoji u opona3anju rudnog rada, $to znati da se broje lrvne stanice, odreduje hematokrit
i koncentracija hemoglobina, a'W'introbeovi indeksi ili eritrocitne konstante MCV MCH i
MCHC se izradunavaju. Za drugi je princip znatajno da se, uz brojenje krvnih stanica, istodob-
no mjeri i njihov volumen, odreduje se koncentracija hemoglobina, a hematokrit se izradunava
iz umno5ka broja eritrocita i MCV-a. Eritrocime konstante MCH i MCHC takoder se izratuna-
vaju. Na taj natin funkcionira veiina hematoloikih analizatora. Oba principa podrazumijevaju
nuZnu transformaciju stanica u sferitni oblik, a da se pri tome njihov volumen ne promijeni, $to
se postiie s pomoiu izotonidne otopine elektrolita za razrjedivanje uzorka krvi, rodno odredene
pH vrijednosti.
Zabrojenje stanica moie se primijeniti optitki princip tamnogpolja pri kojemu krvne sta-
nice rasprSene u fiziolo5koj otopini struje lroz kanalii u dije srediSte pada ZariSte zrakaizvora
svjeda. Svaka stanica u tom iariStu proizvede difrakciju, tj. raspr$uje zrake svjedosti koje se opti-
dkim sustayom leia prenose u fotomultiplikator ili fotodetekor, gdje se svjedosni impulsi pret-
varaju u elektriine impulse. Krv za brojenje eritrocita razrjedaje se fiziolo5kom otopinom, a za
brojenje leukocita otopinom NaCl-a uz dodatak formaldehida i ledene ocrene kiseline. Brojenje
se provodi u todno odredenom volumenu suspenzije stanica. Za odredivar\e koncentracije hemo-

globina rabi se Mialeov ili Drabkinov reagens koji sadrZava detergent da bi se ubrzala hemoliza.
Hematolrit je mjera elektridne provodljivosti odredenog volumena krvi, a funkcija je relativnoga
volumnogpostotka eritrocita u prethodno kalibriranom sustavu. Mjerenje volumena krvnih sta-
nica moguie je na dva nadina: mjerenjem elektridnog otpora ili impedancije ili mjerenjem s po-
moiu laserske zrake. Mjerenje elektriinog otpora ili inpedancije patentirala je tvrtka Coulter
Electronics pedesetih godina prolloga stoljeia pa se u literaturi moZe naii i pod nazivom Coul-
terov princip. Stanice razrijedene u toino odredenom omjeru s izotonitnim elektrolitom, defini-
rane elektritne provodljivosti i pH, struje jednolikom brzinom izmedu dviju elektroda kroz kapi-
laru preciznih dimenzija ubruienu u kristal safira. Svaka stanica zasebno proizvede elektridni ot-
por razmjeran njezinu volumenu. Otpor se biljeii kao elektridni impuls, a integrirana powsina
unutar impulsa razmjerna je volumenu stanice. Vrlo visoka reproducibilnost brojenja i mjerenja
volumena proizlazi iz dinjenice da stanice u sferidnom obliku proizvode svaka za sebe uvijek istu
elektridnu sjenu, za koju se izmjeri uvijek isti odgovarajuii elektritni otpor. Brojenje se obavlja u
dvije komorice. U jednoj se broje eritrociti i trombociti jer su znatno razlititog volumena. Eritro-
citi su sve destice tiji se volumen nalazi izmedu 35 i350 fL, a trombociti se biljeZe u rasponu od
2 do 20 fL. U drugoj komorici nakon brzelize eritrocita odreduju se leukociti kao destice veie
od 45 fL. U hemoliziranom uzorku nakon brojenja leukocita odreduje se hemoglobin standard-
nom metodom kao cijanmethemoglobin, bilo da se mjeri apsorbancija bilo elektiidni napon oto-
pine. Mjerenje volumena stanica s pomodu lasera temelji se na svojstvu laserskoga svjeda koje
 Autornatizacija i inforznatizacija u laboratorfu 31

moZe fokusirati zraku vrlo precizne valne duljine (632,8 nm), 3to se rabi u prototnoj citometriji
za mjerenje volumena stanica- Stanice razrijedene otopinom izotonidnog elektrolita, koji ujedno
sprjedava sljepljivanje stanica, struje kroz protodnu kivetu jednolikom brzinom, gdje ih jednu po
jednu osvjetljava laserska zraka. Reflektirani snop zraka od stanice prenosi se u sustav leia i s
pomoiu zrcala hvata pod dvama razliditim kutovima. Zrakeuhvatene pod malim kutom od 2 do
3" i one uhvaiene pod velikim kutom od 5 do 15' daju podatke o volumenu i gustoii svake sta-
nice. Brojenje stanich definirano je razrjedenjem, brzinom protoka i vremenom brojenja. Stanice
moraju biti u sferitnom obliku, Sto je preduvjet da se dobije visoka reproducibilnost mjerenja.
HematoloSke brojade krvnih stanica proizvode razne wnke poput Beckman Coulter, ABX
Hematology, Abbott Diagnostics, Bayer, Sequoia Turner Corporation, RMS, Baker, Instrumen'
tation Laboratory, Siemens, Sysmex i druge.
Diferenciranje leukocita s pomodu lasera moZe se provoditi uz pre*rodnu obradbu leuko-
cita s peroksidazom. Tvrtka Bayer primjenjuje ovaj princip na nekoliko analizatora.
Coulter STKS sustav temelji se na protodnoj citometriji. Stanice su razrijedene reagensom
bezznatnepromjene njihova svojstva. Istodobno se na svakoj stanici provode tri mjerenja: poda-
tak o volumenu dobiva se na klasidan Coulterov natin - mjerenjem elektridnog otpora; provod-
ljivost stanice mjeri se elektromagnetnim valovima visoke frekvencije i dobiva se podatak o veli-
iini i gustoii jezgre, a s pomoiu monokromatskoga svjetla laserske zrake, anaJizira se unutralnja
struktura stanice, granuliranost citoplazme i povrSinske karakteristike stanice. Analizator diferen-
cira leukocite te, uz 10 hematoloSkih parametara, ispisuje na nalazu napomene koje upozoravaju
na moguie prisutne nezrele granulocite, atipidne limfocite, blaste, eritroblaste, agregate trombo-
cita, abnormalnu raspodjelu trombocita, eritrocita i leukocita.
Protodni citometar takoder moZe brojiti i diferencirati stanice, koje se prethodno odvajaju i
obraduju specifidnim monoklonskim antitijelima, a fuorescentna se boja veie s pomoiu sekun-
darnih protutijela kao indikator reakcije. Tijekom mjerenja stanice se raspr5e u tekuiem mediju
re hidrodinamidkim fokusiranjem u protodnoj komorici razdvoje i jednolikom brzinom struje
L-roz podrudje detekcije. Svaku pojedinu sanicu osvjedjava UVJaserska zraka koja se rasprii. Ako
stanica fuorescira spontano ili je prije toga bila selektivno obiljeZena fuorescentnom bojom,
proizvodi fuorescenciju. Raspr5eno lasersko svjedo skuplja se u detektoru pod malim kutom
,l-19"), Sto je razmjerno volumenu stanice, i pod velikim kutom (90"), Sto daje podatke o struk-
ruri stanice, kao 5to su nukleocitoplazmatski odnos i prisutnost granula u citoplazmi. Podatci o
respr5enosti svjeda i fuorescenciji skupljeni u detektorima pretvaraju se u naponske impulse pro-
porcionalne raspr5enosti svjeda i intenzitetu fuorescencije. Impulsi se pojatavaju i prevode u di-
$ol"i oblik prikladan za numeridki prikaz ili za pikaz u obliku histograma. Ovakva tehnologija
rruZa moguinost analize i tipizacije leukemidnih stanica, tumorskih stanica te analize i dokaziva-
eia specifidnih proteina i stanidnih enzima, s visokom totnoiiu i reproducibilnoliu u radu.
Analizatori sedimenta mokrade relativno su novijeg datuma. Prvi uredaji koji su omoguiili
iuromatiziranu mi.kroskopsku analizu mokraie jesu Yellow IRIS (Intemational Rernote lrnaging
$'*ens) koji radi na pricipu milroskopskoga prepoznavanja destica (ttautomatska inteligenma
mikroskopija..) i Sysmex UA serije (TOA Medical Electronics) koji radi na principu protoine
,itometrije. Analizator iQJM 200 za milroskopsku analizu mokraie pripada novoj generaciji
iRlS-tehnologije koja se koristi prepoznavanjem elemenata mokraie primjenom najsuvremenije
mfomratitke tehnologije temeljene na umjetnim neuronskim mreiama.

2.n-4. lntegrirana automatizacija

Proreklih je godina udinjen znatajan napredak u integraciji pojedinainih radnji analitidkoga

Erocesa u sveobuhvatne analitidke sustave. Zbog rastuiih financijskih optereienja, laboratoriji
32 Poglau|t 2

integriraju svoje analititke sustave sa sustavima za rukovanje uzorcima i transportnim sustavima,

pri demu se automatizacija primjenjuje i na donedavno neautomatizirane radnje.
U wijetu su se veliki komercijdni laboratoriji, s nekoliko sveudili5nih klinidkih centara prihva-
tili razvoja i unaprjedenja visokoga stupnja automatizacije. Ova vrsta automatizacije ukljuduje
podrutje automatske obradbe azoraka, identifikaciju, oznadivanje, organizirarye, centrifugiranje
i razvrstavanje uzoraka. Nakon obradbe uzoraka, slijedi automatska dostava odabranih uzoraka
s pomoiu transportnih susrava do odgovarajuiih radnih stanica u laboratoriju, gdje se onda oni
analizirajubez intervencije dovjeka. Programska potpora ekspertnih sustava pri pregledu rezulta-
ta analiza dopuSta izdavanje onih rezultata koji su unutar referentnog intervala. Nakon analize
uzorci se iuvaju u sredi5njemu skladiSru, pri temu se biljeZi njihov poloZaj, $to omoguiuje njiho-
vo ponovno automatsko pronalaZenje.
Radno mjesto (enfl,. workstation).Zadatakintegriranja laboratorijske automatizacije poiinje
od laboratorrjskoga radnog mjesta. Opienito, u laboratoriju je radno mjesto namijenjeno defini-
ranom zadatku, npr. izradbi biokemijskih profi.la, analizi kompletne lrvne slike, odredivanju kon-
centracije hormona, analizimokraie i dr., i sadriava odgovarajuie analizatore (s1.2-4.). Sadalnji
su analizatori visoko sofisticirani i sposobni za samostalno provodenje specifitnih radnji te mogu
biti prikladni dijelovi radnoga mjesta. Kod veiine bolnidkih i komercijalnih laboratorija radna
se mjesta koriste medusobno odvojena i kretanje uzoraka do i od radnog mjesta provodi se rud-
no.Zapostizanje vi5ega stupnja integracije potrebni su analizatori opremljeni dvosmjernim sude-
ljima, tj. sposobni za dvosmjernu komunikaciju s laboratorijskim informatidkim sustavom te iita-
di bar-kodova. TVornitki je kod veiine modernih anaLizatora ugradena pro-
gramska potpora koja je sposobna od<riti nepravilnosti u radu djekom anali-
hematologija
tidkog posrupka ili tijekom uzimanja uzorka te upozoriti na rczuhtate koji se
nalaze izvan referentnog intervala. Nadalje, odredene programske potpore
srediSnji
prul,ajv ruzinu >>inteligencUe.. dostatnu da analizator dulje vrijeme moie sa-
kontrolni modul
mosralno funkcionirati bezkontrole ljudskog dimbenika. Na taj nadin dovolj-
no je povremeno kontrolirati rad analizatora, dopuniti reagense, prekontroli-
imunologija koag u lacija rati poruke analizatora te postaviti nove uzorke za analizu.
Radna stanica (engl . workcell).Za smanjenje troSkova laboratorija prouz-
Slika 2-4. Shematski prikaz radnoga vodadi laboratorijskih ured aja razvijaju pristupe koji omogucuju da jedna oso-
HS:R** *-- ---" * "- -" ba moie kontrolirati i pratiti rad nekoliko ure da)a istodobno. Na podetku je
--"- takav pricip primjenjivan za skupinu identidnih analizatora, nazyanu radnim
sranicama. Svaka je radna stanica imala vlastiti kontrolni modul (posebno
osobno radunalo) s programskom potporom namijenjenom praienju funkcioniranja svakog ana-
lizatora i za pregledavanje dobivenih rezlltata analize. Pojedini su analizatori preko ulazno-izIa-
znih suielja povezani sa srediSnjim kontrolnim modulom. U takvom se okruZenju laboratorijsko
osoblje brine o postavljanju uzorakau pojedine analizatore, prati rad analizatora i na srediSnje-
mu kontrolnom modulu pregledava rezultate analiza. Proiireni koncept radne stanice podrazu-
mijeva uporabu nekoliko razliditih vrsta analizat ora vz dodatak robotiziranih sustaya za prrpre-
mu i rukovanje uzorcima. Pri tome se upotrebljavaju roboti za provjeru dostatnosti uzorka, cen-
trifugiranje, oznrtivanje,postavljanje u analizatore te skladiStenje nakon obradbe (sl. 2-5.). Ro-
bot je zaduZen za posravljanje uzoraka u analizatore dopuStajuii jednoj osobi da prihvati ponaj-
prije kontrolnu ulogu. SrediSnje upravljanje i uskladivanje rada robota zbiva se s pomoiu sudelja
srediSnjeg raiunala i pojedinih robota.
SrediSnji kontrolni modul primjenom inteligentne programske potpore i dovoljno velikog :

kapaciteta upravlja radom radne stanice, te se tako robotska radna stanica elektronitki moZe pra'
titi bez nazoinosti laboratorijskog osoblja.
 Autornatizacija i informatizacija u laboranriji 33

Automatizfuani sustavi za biokemija hematologija oznae iva nje centrifugiranje

obradbu uzoraka. Nekoliko pro-
izvodada kao 5to su A&T Corp.,
sredi5nji
Bayer, Beckman Coulter, Roche kontrolni modul
Diagnostics, Ortho-Diagnostics,
Thermo Clinical Lab Systems,
imunologija koagulacija skladi5tenje slikovne metode
PVT, MDS Autolab Systems itd.
nude usavriene auto matizirane su-
Slika 2-5, Shematski prikaz radne stanice.
stave za obradbu uzoraka. Ti su-
stavi opremljeni su pokretnim vr-
pcama, sudeljirt'ra zapovezivar\e, visoko sofisticiranim sustavom kontrole, te sustavima za skladiS-
renje i ponovno pronalaienje uzoraka. Svi su ti sustavi sastadeni od modula te dopuStaju koris-
niku da sam prema pouebi izabere funkcije poput centrifugiranja, razvrstavanja, pipetiranja,
skladiStenja uzoraka itd. Ti sustavi mogu biti otvorenog (koriste se sudeljima i programskom
potporom za povezivarye analizatora razlititih proizvodada) ili zaworenog tipa (rabe se za pove-
zivanje analizatora samoga proizvodada). Oblikovani su za obradbu 1.000 do 10.000 uzoraka na
dan i povezani su preko sudelja s laboratorijskim informacijskim sustavom. Veiina sustava ima
ugradene sljedeie znadajke: prosror za unos uzoraka, mjesto za iitanje bar-koda, sustav za ffans-
port uzoraka, sustav za razyrstayanje i usmjerivanje uzoraka, automatiziranu centrifugu, mogu-
cnost derekcije kolidine i ocjene kvalitete uzorka (prepoznavanje hemolitidnih,lipemiinih i ikte-
ridnih uzoraka), mjesto za oddepljivanje i zaiepljivanje, sustav za alikvotiranje, sutelja prema
analizatorima, sustav za razvrstavanj e uzoraka koji nisu
usmjereni prema radnim jedinicama, mjesto za Prlvre-
ffreno skladistenje te sustav za skladiStenje i ponovno
pronalatenje uzoraka.
Na slic i 2-6. prikazan je autom atizirani sustav Beck-
rnan Coulter Power Processor koji se zaprijenos uzora-
ire korisri nosadima u obliku diska. Sustav ukljuduje
:rn os u zo rak a, r azvrs tayanj e, c entrifugiranj e, o dd eplj iva-
nie, provjeru volumena uzorka, alikvotiranje, oznaiiva-
:ri,e aliknotiranih uzoraka bar-kodom, sudelja za razliii-
:r analizatore, zatepljivanje i skladi5tenje anahziranih
azoraka na hladnome mjestu.

Slika 2-6. Automatizirani sustav Beckman Coulter Processor.

l1 lnformatizacija
Primjena informacijske tehnologije u laboratorijima pojavila se joS potkraj sedamdesetih godi-
ne proiloga stoljeia kao logitan slqed dogadaja sve prisutnije automatizacije. S druge strane,
rruienje sve kvalitetnijih zdravstvenih usluga i razvoj suvremenijeg funkcioniranja zdravstvenih
@srnoya pa tako i laboratorija namemuli su potrebu za primjenom novih informacijskih tehno-
i"Siie, ri. efikasnoga informacijskog sustava.
Inlbrmacijski sustav definira se kao skup ljudi i opreme koji sluZi za skupljanje, obradbu i
gnhrenu informacija i podataka te dostavu informacija na uporabu. Na podetku su primijenjeni
fl@rcrri sluiili za dobivanje ujedinjenih laboratorijskih nalaza. No, relativno brzo su se razvili u
"*;nc alare koji omoguiuju upravljanje procesom laboratorijskog rada, kontrolu automatizacije,
rmpreraciju rezultata pretraga, prijenos podataka i kontrolu, ito je dovelo do znatnog unaprje-
fuie kvalitete laboratorijskog rada. Postupno razvien laboratorijski informaciiski sustav
34 PoglauAt 2

sustava bolnidke usta-

(LIS) danas je sve manje lokalnog karaktera, nego dini dio informacijskog
l.ro-r., ,;. bolrritkog" informacijskog sustava (BIS). Veiina analizatora
koji se rabe u laboratorijima
ponrrrn je izravio ili preko elekironiikog sudelja s LIS-om. Pri tome se upotrebljavaju minoge
funkcije, ot ryotoloei elektronidki prijenos podataka iz anilizatora u LIS i na
lraju
irrfor-"tiik
zapis, koji omoguiuje medicinskom osoblju jasan i todan
u bolesnikov elektronidki
^.ii.irrrki
uvid u bolesnikovo stanje.

2.2.1. Raiunalni sustav

Ratunalni sustav sastoji se od strojne oPreme (engl. hardware) i programske potpore (engl'
5to raiunalo reba raditi'
sofiware). Programska je potpora niz programa i uputa koje odreduju
za napaiarye, diskovni
Strojna je oprema ,"r.ro i"t,rrr"lo koje dine monitor, tipkovnica, uredaj
pogin i elektronidke plote, rzv. tiskane plote na kojima se nalaze dipovi. Mikroprocesor
ili dip
je
orrou" je srojne opreme i zapravoje komadii poluvodida, obitno silicija na kojem smjeiten

integrirani Lrog. J.i* tip moie sairiavati milijune elektronidkih komponenata, odnosno sklo-
Postoji viSe
poui'. R"iorr"l"'r. ,"rtoj. od veiega broja dipova smjeStenih na tiskanim plodama'
vrsta dipova, poput dipa srediSnlega koji sadriava cjelokupnu procesorsku jedinicu te
Procesora
memorijski tipovi koji sadriavaju Praznu memoriju'
Strojna oprema ratunala moie se podileliti u tri kategorije'
l. SrediSnli fro..ro, - CPU (engl. cennal processor uni), katkad se naziva glavnim Procesorom
ili glavnim tipom koji tini ratunalo. To je srce i mozak radunala. Uz CPU, obiino na istom
je

tipu, smje$tena operativna memorija (engl. core mernory). cPU na temelju Programa
upravlja i
korrtrolir" cjelokupni rad radunala. Program se unosi u operativnu memoriju i on upravlja
ra-

dom CpU-a. Dio operativne memorije CPU-a koji u sebi sadrZava sistemske funkcije i koji
korisnik ne moie mijenjat i nazivase ROM (engl. read onll' rnernory).
Memorija proizvoljnoga slutajnog prisruPa - RAM (engl. randorn access 77lernory)
najteiia je
2.
,nrr." rn.11irije koja seLo i:,e natiiradunalima i drugim uredajima. Postoje dvije vrste,-dinami-
tki RAM (O'nenf) i statitki RAM (SRAM), a razlikuju se po natinu koriStenja podatcima
i
sRAM je
po njihovu tuvanju. DRAM treba osvjeiavati (engl. refub),dok SRAM ne treba.
I

Lrii, ali i skuplji od DRAM-a. Opienito, RAM je sinonim za glavnu memoriju, tj' memoriju
dostupnu programima.
l. perifernl uredlli odvoleni su od sredisnjeg uredaja, a njihova je uloga prewaranje signala' Svaki
je prijenos poj"t"k" izlaz iznekog uredaja i ulaz u drugi uredaj. Ureclaji poput tipkovnice
i
it ure daj. Periferni uredaji mogu biti vanjski,
-is" ryoA* su ulazni, dok je pisat samo izlazni
poput tipkovnice i pisaia, ili unutarnji, kao 5to su CD-ROM Pogon i DVD Pogon'
^U*a";iioji komoniciraju s korisnitom ili drugim uredajima jesu ulazno/nlaznt uredaii
jesu termi-
(engl. input/output deuice,IlO deulce).Najde3ie upotrebljavaniulazno/izlazni uredaji
,"li ,"siorri xd. Za interakciju s korisni'kom LIS se moie koristiti jednostavnim terminalima
(zaslonom koji nema nikakve moguinosti obradbe podataka, tzv. glupim terminalom.(engl'
d.urnb termini4 ititimikroradunalo-.1.drror."uni su terminali
kombinacije dpkovnice i/ili dita-
da bar-kodova i zaslona. NajieSie su sami terminali izravno
vezani na srediSnje ratunalo i ovisni

su o sredi5njem radunalu za obradbu podataka. S druge strane, mikroratunalo moie biti vezano
izravno na sredi5nje ratunalo i istodobno moZe posluZiti kao jednostavni terminal. Druge mo-
lokalne mreie,
guinosti podrazumijevaju povezivanje mikroraiunala i srediSnjeg ratunala preko
i"u. raN (.r, {.. tocit-anaietwork),ili preko korisniikog posluiitelja (enf,'. seruer). .
adresom ili
Raiunala iohranjuju i daju ponovno pristup podatcima u skladu s memorijskom
na mjesto za pohra-
lokacijom poi"t"k" o oUtit Uittarne aritmetnje. Pojam memorije odnosi se
" (en{'. storage deuice) oznatuje
njivanje pod"t"k" u obliku dipova, dok izraz uredaj za pohranu
 Automatizacija i informatizacija u laboratoriju 35

memoriju na magnemim vrpcama ili na disku. Takvi se uredaji upotrebljavaju za masovno poh,ra-
njivanje podataka. Maksimalna velidina za pohranu podataka koja se moie dobid s pomoiu bi-
narnogkoda poveiava se kao snaga, kapacitet, brojem bitova u memoriji. Kapacitet uredaja mjeri
se u bitovima i bajtovima (engl. byn). Bit je binarna brojka 0 ili 1, a bajt je niz od 8 bitova, koji
predodujupojedine karaktere uASCII kodu(Arnerican Standard Codefor Infornation In'terchan-
ge).Zbogvelidine elektronitkih dokumenara (testo zvanih datotekama) pogodno je odrediti veli-
iinu datoteka (bro, karaktera) u bajtovima. Prema tome, veliiina memorije za pohranu opienito
je i snaga radunala, aizraLavase u kilobajtovima (KB), megabajtovima (Vn), gigabajtovima (GB)
icd. Digiralni podatci izraLenikao 0 i I pohranjuju se na magnetnom mediju poput magnemih
diskova, odnosno uaka, te u obliku opddkog zapisa. Podatci se zapisuju magnetiziranjem mjesta
koja se lako mcigu proditati s pomoiu uredaja osjedjivih na magnetizam ili glava za iitanje. evrsti
disk (engl. bard disk) proizveden je od jednog ili viSe rotirajuiih aluminijskih ploda s magnetizi-
ranom povrSinom i svaka moZe imati 6ksnu ili pomidnu glavu ditada. Medu magnetnim mediji-
ma za pohranu podataka, tvrsti disk ima najbrZi pristup podatcima, ali i najveiu cijenu. Kao
prenosivi diskovi rabe se diskete (engI.floppy dlsk) koie se danas, zbog relativo male kolidine me-
morijskoga prostora, manje primjenjuju te vanjski ivrsti diskovi koji se mogu iskoristiti za pohra'
nu velikih kolidina podataka uz moguinost premje3tanja. Opddki su mediji vrlo pogodni za po-
hranu podataka, poput CD-ROM-a (engl. cornpact disk read-onfi, rnernory), koji prema samom
nazivu oznaduje medij s kojeg se jednom zapisani podatci mogu viSekratno ditati. To je uobidajeni
nadin za Siroku distribuciju podataka poput digitaliziranih publikacija, audio i videozapisa itd.
\fedutim, danas postoje optitki medili na koje je moguie i viSe puta zapisati podatke, npr. CD-
RW (engl. curnpact disc read-write) medil. Postoje i kombinirane tehnologije za pohranjivanje
podataka, a to su magnetni i optitki diskovi (MOD, engl. rnagneto-optical disk)'
Ratunalni prijenos podataka, odnosno komunikacija izmedu prostorno udaljenih ratunala
ili sustava, popur povezivanja LIS-a s BIS-om, moguie je izravno ili preko mreZe (engl. network).
Izravno povezivanje zahrijeva posebnu paLnju s nizom detalja da bi doilo do odgovarajuiega
prijenosa podataka. Povezivanje preko mreZe uobidajeni je naiin jer su problemi za prijenos
podataka rijeSeni na razini samog dipa. Veiina institucija povezuje svoja ratunala u LAN, tj.
preko radunalne mreie koja opsluZuje razmjerno mali broj lokalnih korisnika. Obitno ta mreLa
sluii pristupu i u LIS i u BIS. Svako radunalo ima vlasdti sklop iipova koji se rabe pri poveziva-
niu s mreiom. Ova tehnolo5ka rjelenja odreduju nadin usmjerivanja podataka za pojedina radu-
nala u mreii. Podatci se izmjenjuju putm bakrenih vodita, odnosno optidkog kabela izmedu
povezanih ratunala. Kapacitet prijenosa podataka s pomoiu LAN-a na razini je nekoliko miliju-
na bitova po sekundi (Mbps). Brzina prijenosa podanka uglavnom varira od 4 do 100 Mbps.
\lnoStvo LAN-a koji posjeduju usmjernike ili tzv. rutere (engl. router), uredaje koji usmjeruju
pakete podataka u mreii i dopuitaju povezivanje u Sirokom podruiju preko telefonskog priklju-
cka ili optidkih kablova, stvaraju moguinost Sireg povezivanja u rasprostranjenu mreZu (\fAN,
utgl. wide-area network). Siroka prilagodba internetskom protokolu (IP, e"gl. internet protocol)
omoguiuje povezivanje LAN-a i'$7r\N-a Sirom wijeta, 5to u biti dini sam internet. Svako raduna-
na internetu mora imati svoju IP adresu, odnosno brojtani identifikator, niz od 8 bajtova koji
'o
icdnoznatno karakteriziraju svako radunalo u mreii. Svaka IP adresa ima 32-bitni brojdani oblik.
O:im navedenog, svako radunalo mora imati i svoju domensku adresu koja je vezana uz IP adre-
ru i preko koje su pojedina radunala dostupna za slanje i primanje podataka putem interneta. Je-
,len od standardnih internetskih posluiitelja'W'eb ili \7-Sf\J7 (engl. world wide web), specijalizi-
nn za rad u posebnom tzv. HTLM (enfl,. hlpertext rnarkup language) formatu, pruia veze pre-
ma drugim slitnim dokumentima i datotekama. Mjesto na kojemu se izraduju, odriavaju i objav-
Iiuiu takvi podatci naziva se Ifeb-mjestom (engl. Web site), a na njima sami dokumenti tine
Yeb-stranice (engl. LVeb page).
36 PoglauAr 2

Programska potpora temelj je rada ratunala, jer mu ona kaZe Sto i kako da radi. Upute su u
obliku kodova, najdeSie u tzv. binarnim kodovima koji tine niz nula i jedinica odredene duline.
Stoga kodirane naredbe odreduju osobine ratunala. Razlikuju se prema svojim osnovnim namje-
nama. Programi koji obavljaju neke od osnovnih funkcija za rad radunala jesu operativni sustavi
(engl. operating systern). Tako je npr. Microsoft'Windows operativni sustav koji olak5ava provo-
denje formatiranja medija za pohranu podataka, kopiranje datoteka, prikaz sadrZaja pohranjenih
datoteka te ostale osnovne funkcije raiunala. Microsoft DOS, Macintosh OS, Unix i Linux tako-
der su vrlo rasprostranjeni operativni sustavi. U drugu skupinu ubrajaju se programi koji sluie za
obavljanje zada(e za krajnjeg korisnika, tzv. aplikacijski programi (engl. application).Tretukate-
goriju dine programski jezici - alati koji olakSavaju stvaranje novih programa, traLenje pogrjeSa-
ka te ispirivanje operativnih sustava i aplikacija (engl. prograrnming language) kao 3to su BASIC,
COBOL, FORTRAN, PASCAL itd. Tako napisani programi prevode se u suojni jezik koji je
jedini jezik 5to ga radunalo razumije.

2.2.2. Primjena ratunala u laboratoriju

Primjena ratunala dovodi do poveianja uiinkovitosti laboratorijskog rada u svim segmenti-
ma, od jednostavnih do sloZenih radnji te je od velike pomoii laboratorijskom osoblju. PruZa
znatajne moguinosti primjene pri radu s bazama podataka, u sludajevima kada se usporeduju
rablidni podarci, kod prikaza podataka u razlititim oblicima te pri pripremi perioditnih izvjelia.
Radunalo takoder omoguiuje pristup razliditim podatcima za razlitite potrebe, omoguiuje zaSti-
tu pojedinih podataka preko lozinke te olakSava i ubrzava i dodatna podrutja laboratorijskog
rada. Tako ratunala povezana preko LIS-a s BIS-a integriraju laboratorij s klinidkim i drugim
odjelima bolnidke ustanove. Isto tako povezana preko interneta pruZaju dostup razliditim baza-
ma podataka, videokonferencijama itd.
Danas vei postoje razvrlena rjeienja koja u sebi sadrZavaju specifidnosti poslovanja bolnidke
usranove, te na integrirani nadin povezuju radne procese klinidkih i dijagnostiikih odlela sa svim
poslovnim i administrativnim procesima bolnidke ustanove kao cjeline. Thkva rjeSenja svaka
bolnitka usranova treba prilagoditi svojim specifidnim potrebama, stvarajuii pritom temelj za
udinkovito obavljanje poslovnih procesa i dono5enje odluka u upravljanju bolnitkom ustanovom.
Obitno se integrirani poslovno-informacijski sustav u bolniikim ustanoyama sastoji od triju
dijelova: bolnidkog i klinitkog sustava, laboratorijskog sustava te poslovno-administrativnog
susrava. Bolnidka ustanova mol,e razvijati LIS i samostalno, ili ga nabaviti od dobavljata. Primije-
njeni LIS funkcioniraju vrlo slidno, a najve(a razlika medu njima jest u primjeni napredne tehno-
logije, kao Sto su odredena rjeSenja strojne opreme, poput tzv. prijamnih tipkovnica s magnetnim
titatima kartica ili posebne upisne tipkovnice. Osnovne informacije u LIS-u tine identifikacija
bolesnika, prijam, prijenos i brisanje podataka, zahtjevi za pretragama, zbirke obrazaca, a prema
potrebi i dodatne moguinosti. Zajedno s BIS-om, takvi se podatci mogu automatski prenositi u
LIS preko zajednitkih baza podataka ili sudelja. Potvrdeni rezultad laboratorijskih pretraga Salju
se od LIS-a do BIS-a te se nalazi prosljeduju do odjela bolnidke ustanove. Elektronidkim se pu-
tem dostavljaju podarci za obradun usluga, Sto obavlja poslovno-administrativni sustav u odjelu
za financijsko poslovanje bolnidke ustanoye.
Komercijalno dostupni LIS za potrebe laboratorija, razlidite sloienosti, dostupni su s razliti-
dm razinama funkcionalnosti. Sustav s osnovnim funkcijama obitno ukljuduje sljedeie: prtam
bolesnika, upis traZenih pretraga, upis rezultata pretraga, ispis prijamnog lista laboratorija (pra-
zan nalaz), ispis raduna (zaPZZ) prema specifikaciji HZZO-a, ispis dnevnoga protokola, ispis
raduna za bolesnika i/ili pladoca usluge, formiranje radnih lista po radnim mjestima, poveziva-
:

nje s analizatorima, izdavanje nalaza,izradbai ispis izvjeSia po platiocu usluge, moguinost slanja
 Au t o m ati z a c ij a i i nfo rm atiz a c ij a u I a b o rat o r ii u 37

izvjei(a putem elektronidke polte te si- Tablica 2-4.lnformacije u laboratoriju i prijenos podataka
gurno arhiviranje podataka. Obidno ie
niZu razinu funkcionalnosti moguie na- administrator
dograditi na vi5u, dodatnim rjelenjima medicinska sestra
programske potpore PoPut osnovne ili 'i6'fitfi,i --'
napredne medicinske statistike, dostave ''tehnitko osoblje
nalazaelektronidkom poltom (u pdf for- medicinska sestra
matu) vanjskim korisnicima laboratorij- tehnitko osoblje
skih usluga, moguinosti tzdvoienog prij-
ma te naprednog preuaLivanja i analize "iliffi'-" ..f''rl
medicinska sestra

rezultata. t ,.a

Protok inform aciiau laboratoriju mo- tehniiko osoblje

L,e sepodileliti u 7 koraka (tabl. 2-4.). laa v at

' luecnlK -"''i

Svaki pojedinadni korak oznaiuie jedno- r*n"ift" o *biie.i" rr'--
-'#
' '' fiiti***a'#i '
smjerni prijenos podataka od davatelja
prema primatelju podataka. LJ ove Proce- , -
administrator
se uz laboratorijsko osoblje i bolesnike medicinska arhiva
ukljudeno je i drugo osoblje bolnidke us- "tE filtt* oiaugil''r''- "'
''."mgdiinska *
'

tanove. "'
fC"'"''''i- "-'''' "

jest ...:i'.i,..;."1=+tni,..i .tn ,,-i ;rx.ji..: i =:ii:iifi:. n"gl*l*ffi ku.ffi 6ov.u,ury,

Jedna od glavnih prednosti LIS-a ''

da je utemeljen na standardizuanom la- o*bg*' :

.ajetatnk u i5t**avAU$wu.
bolesnik/osiguraVatelj *"f,nilno
boratorijskom nazivlju i na PostuPcima
standardizirane obradbe podataka. Os-
novna jedinica podataka u datoteci LIS
j.rt trrn orrrouti podatak. Svi aspekti laboratorijskog ispitilania opisani su odgovarajuiim kombi-
nacijama ornorrrrih podataka, sioZenih tako da bi opisali bolesnika, uzorak ili pretragu' Pod
os-

novnim podatcima bolesnika razumijevaju se jedinsweni broj, ime i prezime, datum rodenja'
spol, datom prijma, status prijma, mjesto, broj sobe i kreveta, nadle'an liletnik, drjagnoza ili
di-
osiguranja (financijski status), osiguravatelj,
i)gnorrd"to^otp.trta, vrstaosigoranja i kategorija
fr-q ,"n." i adresa. Uzorak opisuju sljedeii podatci: jedinsweni broj, status, datum, prijam, tod-
no vrijeme i identifikacij" orob. koja je uzela uzorak. Pretraga je karakterizirana slje deiim podat-
.ima,ledinst reni broj, naziv, mnemonitka identifikacija, vrijeme potrebno zaizradbt,volumen
.pro*r., posebni zahtjevi,odjel, radna lista, jedinice zaizraLavanie rezultata, konrole i kalibra-
rori, ,.f.r..rtni intervii, preporutene vrijednosti, kritiine vrijednosti, Sifra usluge, cijena usluge

ird.
Buduii da LIS postaje sve sloieniji, dodaju novi osnovni podatci ovom popisu. zapravo
se
se u osnovne podatke tijekom obradbe u LIS'u.
sve transakcij. prik"r*. u tablici 2-4. prevode
Tako LIS olakiava pristup podatcima, unosu, pohrani, usporedbi i oblikovanju podataka za Po'
novni pristup, te pisanje zahtieva i izvjeSia.
Osiovni pod"t.i oits-o ograniteni su u dvije funkcionalno razliiitedatoteke, a to su defini-
cijske i opisne datoteke. Definicijske su datoteke tablice ili rjednici namijenjeni za dugorodnu
op.rou*o uporabu. One ukljuduju osnovne podatke koje dine osnovne usluge laboratorija. De-
fir,i.ilrkd"tot.kobuhvaiaju:l.popisPretraga,;2.izgled*qthsta;3.kalibracijuikontrolu;
+. kodiranu interpretaciju; 1. laboratorilrk odj.k; 6. mjesto u bolnici
(intenzivna skrb, klinika);
-. podatke o lqeaiku (im., adresa i broj telefona); 8. Sifru dijagnoze i 9. specifikaciju analizato-
o. Opirn. ,o i"tot.k namijenjene zazbivanjau LIS-u, kao 5to su: f . identifikacija, prijam i ot'
o uzorcima te
pust iolesnika te prijenos njihovih podataka; 2. zahrjev za pretragama; 3. Podatci
osnovni podatci ugradeni u opisne
+. rezultati pretraga.Zasvaici prijenos u LIS-u mjerodavni su
38 PoglauAt 2

datoteke. Sa svakom novom promjenom dodaju se novi osnovni podatci. Zbog kumulativnoga
procesa ponoyna pohrana osnovnih podataka nuZna je zbog dodanih novih zahtjeva.
Todna identifikacija bolesnika od osnovnog je znatenjaza funkcioniranje LIS-a. Svaka uslu-
ga u bolnitkoj usranovi za pojedinog bolesnika povezuje se uz jedinstveni osobni broj bolesnika.
U trenutku pnjave sll'ibenik registrira ime bolesnika, datum rodenja i spol. No, ako se rabi i BIS,
ratunalo automatski pridruiuje jedinstvenom broju bolesnika njegove podatke iz BIS-a. U radu-
nalnoj mreii broj bolesnika registrira svako pojedino raiunalo te je na taj natin veza izmedt
uzorka i podataka o bolesniku uvijek dostupna. Pravilno prijavljeni bolesnik preko svojih osob-
nih podataka dostupan je za kasniju laboratorijsku obradbu. Iako u LIS-u rabljene oznake isklju-
tuju moguinost netidjivosti podataka, katkad se mogu pojaviti pogrjelke zbog reljefnosti naljep-
nica na uzorcima. Primjenom bar-kodova i titata bar-kodova smanjuju se moguinosti pogrje3ne
identifikacije uzoraka. Opienito, zaprimljeni osnovni podatci za bolesnika mogu varirati ovisno
o vrsti bolnidke ustanove, poput podataka o datumu prijave, statusu bolesnika, mjestu (bolnitka
soba, odjel, ambulantni bolesnik), sobi ili krevetu, bolnitkom lijedenju bolesnika, dijagnozi ili
dijagnozama, darumu ocpu5tanja, vrsti osiguranja, osiguravatelju, broju raduna itd. Status pnjave
obuhvaia ambulantne bolesnike, bolnidke i nebolniike (pokretne) bolesnike, bolesnike s kirur-
$kog odjela, kao i druge korisnike laboratorijskih usluga. U LIS-u prijam odreduje nadin prijave,
definira vrijeme koliko dugo ie odredeni bolesnik biti prisutan u LIS-u, te organizira nadin izra-
duna tro5kova.
Na temelju podataka koji su tako u5li u radunalo ili sustav, prema svim zahtjevima izraduju se
radne liste zajedno s naljepnicama za identifi"kaciju uzoraka. Na takvoj listi, prema programu,
radunalo na pisadu piSe ime bolesnika, koje se pretrage traie, tko trati pretrage itd., sve pod;ed-
nim matidnim brojem koji bolesnik dobiva iz radunala i na temelju kojeg radunalo, po5to su
pretrage zavrSene, ove skupi u jedan izvjeitaj (nalaz) za dotitnog bolesnika. Jedinstveni identifi-
kacijski broj zapojedine se uzorke dodjeljuje u LIS-u. Ako je pretraga zauaLenapreko BIS-a, je-
dinstveni identifikacijski broj uzorka dodjeljuje samo radunalo i taj broj se rabi tijekom cjelokup-
ne laboratorijske obradbe. Ako su zatrtLene dodatne pretrage za uzorak koji je vei zaprimljen u
laboratorij, zahtjev se dodaje vei prijavljenom uzorku. Uzorci za kontrolu kvalitete imaju zaseb-
ne identifikacijske brojeve. Evidencija uzimarya uzorka treba takoder biti pohranjena u LIS-u.
Radne liste mogu biti prikazane ili na zaslonu ili u pisanom obliku. Izgled radnih lista poseb-
no je strukturiran prema pojedinim radnim sredinama, odnosno vrstarna laboratorija. Radna se
lista moZe uditati u analizator, ili moZe posluZiti kao radna lista prema kojoj ie se rudno izraditi
pretrage. Kada se radna lista djelomidno zavrii, automatski se pokreie izradba nove radne liste.
Na taj nadin radne liste sluZe kao pokretne yrpce zaprovodenje rada u laboratoriju. Za evidenti-
ranje nezavrSenih radnji LIS nadini radno izvje$ie i zahtijeva njihovu naknadnu izradbu. Ova
vrsta izvje5taja ukljuduje skupni popis zaprimljenih uzoraka u laboratoriju koji nisu potpuno ob-
radeni, npr. zbog nedostatne koliiine uzorka ili drugih razloga. Takoder ukljutuje cjelokupni
dnevni izvjeStaj o skupljenim uzorcima te skupni saietak o wim zatratenim pretragama za sya-
kog bolesnika.
Analiza uzoraka u najveioj se mjeri obavlja s pomoiu biokemijskih, hematolo$kih, imunoke-
mijskih i drugih analizatora. Najveii broj analizatora ima ugraden mikroprocesor s moguinosti-
ma prikazivanja dobivenih rezultata zajedno s referentnim intervalima i rezultatima kontrolnih
uzoraka. Veiina ima dovoljno veliki kapacitet memorije da mogu pohraniti znatne kolidine po-
dataka o bolesnicima i kontrolnim uzorcima. Upravo je ta iinjenica veoma znatajna u sludaju {
I

prestanka rada LIS-a. No, premapotrebi, komercijalno su dostupni i zamjenski uredaji zapohra- r

nu podataka ako sami analizatori nemaju dostatni kapacitet. Izmedu analizatora i radunala ili
LIS-a prijenos podataka omoguiuju elektronidka sutelja. Rezultati pretraga automatski se preno-
se jednosmjernom komunikacijom od analizatora do LIS-a. Primjenjuju se i dvosmjerna sudelja
 Autornatizacija i inforrnatizacija u laboratoriju 39

za izmjenupodaraka koja su pogodnija jer omoguiuju i prijenos zahtjevaza pretragu' identifika-

cilo uzorka, identifikaciju bolesnika (npr. veza izmedu LIS-a i BIS-a). Na taj natin sutelja omo-
guiuju pristup podatcima. Opienito vrijedi, da on-line rezultati ne smiju biti dostupni prije ana-
iititk orr1.r. kolo ptolnodi medicinski biokemidar. Postoje odredeni napredni sustavi koji mogu
izdati rezuftat pr.rr"g" bez analitiike ovjere, pod uvjetom da provode analititku kontrolu te
provjeravaju format podrt"k" i krititne vrijednosti. Takvi sustavi automatski biljeZe svaki korak
iaborarorijskog r"d", dobiveni rezuhat oznaiuju automatski ovjerenim. LIS daje izvje5taj o re-
"
zulatima-konirole kvalitete i u grafiikom (Shewhartov prikaz) i u opisnom obliku (dnevni ispis
rezultata za obradene i neobradene uzorke). Skupni saietak zapaLenih kontrolnih vrijednosti
prikazuje se mjesedno u obliku standardnoga grafidkog prikaza s odekivanim srednjim i standard-
nim odstupanjima.
Rezultate pretraga provjeravaju i odobravaju medicinski biokemidari prije nego 5to su oni
dostupni r" ornid i ispir. Nalazi su standardizirani i oblikovani Prema IUPAC-IFCC preporuka-
ma, a ukljutuju naziv laboratorija, voditelja laboratorija, adresu i telefonski broj, ime i prezime
bolesnika, spol, dob, jedinstveni broj pod kojim je registriran u BIS-u, laboratorijski broj, datum
i vrijeme arralize, odjel s kojeg je upuien, vrstu uzorka, rezulate traienih Pretraga uz pripadajuii
referentni interval, komentar nalaza,literaturu, ime osobe koja je izradila analizu i ime osobe
kojaje nalaz ovjerila. LIS pohranjuje podatke na mjestu izradbe i ovjere rezultata. Ispisom pretra-
ga-LIS pruia mogu tnost on-line pristupa numeritkim i nenumeridkim rezultatima pretraga.
iini.*" objaSnjenja rezultata takoder mogu biti dostupna nakon unosa korisnitke lozinke za
pristup. LIS biljeii vrijeme kada su rezultati ovjereni i to uzima kao vrijeme izrade pretrage. Sus-
1" r"iod., biljeZi wijeme poietka i kraja analize, a utro3eno vrijeme rada raduna automatski. U
idealnim uvjetima radunalo prema odgovarajuioj programskoj potpori moZe nadiniti interpreta-
ciju nalaza, koja moie pomoii lijetniku u procjeni klinitkoga sludaja. U sastavljanju izvjelia
pouebno je uzeti u obzir podatke koji se odnose na rezultate izvan referentnog intervala i na
pojedina patofiziolo$ka stanja. Oblikovanje izvjeSia, omoguieno je usporedivanjem grupiranih
pt.*" pojedinim fiziolo3kim/patofiziolo$kim stanjima s dobivenim vrijednostima izvarr
"rr"h."
rcferentnih intervala. Uz dobiveno izvjelie, voditelj laboratorija moie dati dodatne naPomene'
apr. istaknuti moguinost laino pozitivnih rezulata, interferencije itd. Radunalom nadinjena in-
rcrpreracija nalazi moLebiti u nekoliko oblika. Izvjeitaj moZe biti za svaki rezultat koji je izvan
intervala posebno, a moie biti i prikaz wih nalaza koji nisu u olcviru referentnih in-
=ti..ntnog
zaj-ednos prijedlogom za dodatne pretrage. Izradenabaza podataka za pojedinog bolesni-
=n-ala,
i.r moZe posluZiti tijekom cijelog njegova Zivotnog vijeka, a podatci izbaze podataka mogu se
zbiri u viSe zdravstvenih ustanova.
Obraiun i naplata laboratorijskih usluga organizirani su u skladu s Yrstom laboratorija.
Obradun se izraduje prema Siframa za pojedine laboratorijske usluge prema odgovarajuiem cjeni-
hL Od velikog je zniteniai moguinost on-line povezivanja s prethodnim podacima, tj. komple-
cirznje vei postojeiih podataka s novima, za istog bolesnika pri obratunu usluga. Ako zatraiena
F*"g" ,ri;. -ogl" biii ob"l'ry.tra, susrav bolesniku daje moguinost naknadnog ispitivanja, od-
umno pri obratunu trolkova ta se usluga izostavlja.
\tlik izazov u ratunalnoj tehnologiji jest swaranje progamske PotPore u obliku ekspertnog
glprr? za inrerpretaciju rezultata laboratorijskih pretraga te moguinost swaranja zahgeva za
,dodemfun pr..r*g*" sve do razjalnjenja patofizioloikoga stanja. Rjeienje tih izazova zahtiieva
pnimienu ratunala irazvojracionalnih modela tijekom swaranja medicinske odluke. Ekspertnom
L *o-- na raspolaganju komplema klinidka slika bolesnika. Razvoj izradbe ratunalne inter-
pciie n lrr irhrilrnrstrudni tim klinidara, medicinskog biokemitara, radunalnih struinjaka i
ilirnerisriiara. Pri swaranju prosudbe primjenjuju se i medicinski podatci temeljeni na dokazima
u, qcoi populaciji koli najalee uzrokuju odstupanja rezttltatapretraga
od referentnog intervda.
4A Poglaulje 2

Dodatne moguinosti pruin povezivanje svih ratunala u zdravstvenim usranovama te kori-

Stenje bazom podataka za bolje iskoriStavanje informacija radi sustavnogplaniranja.
Informacijski
sustav moZe biti od koristi medicinskim biokemidarima pri upravljanjul phniranyu, u skladu sa
zahtjevima akreditacije medicinskih laboratorija.

Literatura
l. Aller RD, Elevitch FR, ur. Laboratory and Hospital tnformation Systems. Philadelphia: \ZB Saunders,
1991.
2' Burtis CA, Ashwood ER, ur. Tietz Fundamentals of Clinical Chemisr ry,6, izd..philadelphia: WB Saunders Com-
pany,2006.
3' Campbell JR, Carpenter P, Sneiderman C, Cohn SP, Chute CG, Il'amen Phase II evaluation of
J. clinical coding
schemes: completeness, terminology, mapping, definitions, and clariry.J Am Med Inform
As soc 1997;4223g-51.
4' Elevitch FR, Tieling C, Spackman KA, i sur. A clinical laboratory information sysrems survey:
challenge for the
decade. Arch Pathol Lab Med 1993; ll7:12-21.
5' Hawker CD, Gar SB, Hamilton LT, PenroseJR, Ashwood ER, V'eiss RL. Automated transport
and sordng system
in a large reference laboratory, part l: evaluation ofneed and alternative and development of"
pl"n. cti 6t
2002;481751-60. "-
6' Holman Jrtr( Miffin TE, Felder RA, Demers LM. Evaluation of an automated preanalytical robotic workstation at
two academic health centers. Clin Chem 2002;48(3):540-g
7' Kaplan LA, Pesce AJ, Kazmierczak SC, ur. Clinical Chemistry: Theorp Analysis-Conelation. 4. izd. St. Louis:
Mosby,2003.
8' Seaberg RS, Stallone Ro, Stadand BE. The role oftotal laboratory automation
in a consolidated laboratory net-
work. Clin Che m 2000; 46:7 5 | -6.
9. Skeggs L. T. An automatic method for colorimetric analysis. AmJ Clin Pathol 1957;Zgz3ll-2,
l0' Standards for medical identifiers, codes and messages needed to creare an efficient computer
stored medical record.
Am Med Informatics Assn 1994; l:l-7.
J
ll' StaufferJ,PearlmanEs,BilelloL.Arrtomatingpreanalytics:totallaboratoryautomadon,preanalyticalline,ortask
targeted? Am Clin Lab 2000; t9(7):ZZ.
12. Straus B. Stavljenii-Rukavina A, Plaviii F. Analitiike tehnike u klinitkom laboratoriju.
zagreb:Medicinska nakla-
da,1997.
13' Tornel PL, Ayuso E, Martinez P. Evaluation of t}re rurnaround time of an integrated preanalytical
and analytical
automated modular system in a medium-sized laboratory, clin Biochem 2ooi;
isle;,i<s-sr.
PoglarAt Pretrage uz bolesnika
Dunja Rogi(

Pretrage uz bolesnika ili, kako se testo i u naSem jeziku kolokvijalno naziva-

Ps
ZftSru GS ., -',"''.,, ,.,',1
(POCT), dio su laboratorijske dijagnostike koji zauzima
ju, Point of care testing
Poi,.Oi"rA* p.rr** tr*n" sve znadajnije mjesto. Moida najbolja definicija pretraga uz bolesnika jest ona
hnlitetnog urefaia ra pretragn iskljutna, kojom se odreduje Sto te pretrage nisu - rijet je o svim laboratorij-
uzholesnika ,4ll'
Korisniiko sufelle . ,
skim pretragama koje se ne provode u za to posebno predvidenom laboratorij-
Uzimanje uzorka 43 skom prostoru, nego bilo gdje izvan njega. To mogu biti ledinice intenzivne
Priffi$ge@::....'....:...:......:...:....::..... :44 skrbi, klinidki odjeli, ambulante, kola hitne pomoii ili neki drugi oblik prijevo-
hhrana podutufu , l
,:44,
za, kao i bolesnikov dom. Pritom se redovito radi o dijagnostidkim uredajima
Reproduci bilnost rezultata '44;

Vnte uretlqa za pretnge uz bolesrrika koji su napravljeni tako da budu lako prenosivi, da ne zahtijevaju kompleksno
'44,
* **tnet$rru.u't**t* t47
rukovanje, a kao uzorak najde5ie sluii puna krv ili mokraia, odnosno bilo koja
h
I::.

,*g vrsta bioloSkog uzorka koja ne podrazumijeva prethodnu obradbu. Namijenje-

+ ni su prije svega tomu da se njima sluii osoblje koje nije posebno osposobljeno
Uf Hl[$#15.a,]tii,t-j,,.,i.,,r.,",,,,,i,
,,:t,.,'.':,,..r,,,:,,,.,,,','r,,..
{9
za analitidki rad, odnosno sami bolesnici.Zbogtoga je prvi i osnovni uvjet pri-
hvadjivosti tih uredaja upravo jednostavnost rukovanja. Glavna neposredna svr-
ha pretraga uz bolesnika uvijek je skraienje ukupnoga yremena od uzimanja
uzorka do dobivanja rezultata (TAT, engl. tumaround tirne).Medatim, ako br-
Ze dobivanje nalaza na neki natin ne pridonosi poboljianju kvalirete klinitke
skrbi, odnosno bolesnikovaLivola, tada ova vrsta laboratorijske dijagnostike ne-
ma pravoga smisla.
Povijesno gledajuii, pretrage uz bolesnika dine sam podetak medicinskobio-
kemijske dijagnostike, kada su se pojedinadne jednostavne pretrage provodile
neposredno uz bolesnika, istodobno s klinitkim pregledom i uzimanjem ana-
mneze. Primjer je analiza. mokraie, od svojstva privladenja insekata zbog pove-
iane koncentracije glukoze, uodenog jo5 u najstarijim civilizacijama, preko uro-
skoprje, do jednostavnih kvalitadvnih pretraga koje su se provodile uz bolesni-
ka, neposredno nakon uzimanja uzorka. Od davnih potetaka do danaSnjeg da-
na pretrage uz bolesnika doiivjele su nagli razvoj,posebice tijekom posljednjih
desedjeia. Gotovo sve najtedie rutinske laboratorijske pretrage danas je mogu-
ie provoditi i na POCT-uredajima, pri demu na trii5te kontinuirano izlaze no-
vi uredaji s novim moguinostima. Buduinost ie vjerojatno donijeti jo5 Siri ras-

41
42 PoglauUt 3

pon moguiih POCT-pretraga. Pri tome se poglavito odekuje, sukladno napretku znanosti i raz-
voju preventivne i prediktivne medicine, Sirenje moguinosti molekularne dijagnostike, i to u
podrudjima dijagnostike infektivnih bolesti, te procjene individualne reaktivnosti na lijekove ili
podloZnosti razvoju pojedinih bolesti.
Razvoj laboratorijske dijagnostike zaprayo je nedjeljiv od razvoia tehnologije. Sve veii broj
moguiih pretraga i, posljeditno, sve veia kompleksnost njihova provodenja, uz stalan trend po-
veianja broja zahtjeva za prctragatrta doveo je u dana5nje vrijeme do potpune automatizacije
analitike u najveiem dijelu laborarorijske medicine. Kao posljedica, laboratoriji su se tijekom
vremena sve viSe prosrorno odvajali od bolesnitkih lreveta i osnivali kao zasebne jedinice koje
vrlo rijetko ili gotovo nikad ne dolaze u izravan dodir bilo s bolesnikom bilo s kliniikim osob-
lj.-.
Iako je tehnologija omoguiila automatizaciju, a s njom i udaljavanje laboratorija od bolesni-
ka, upravo ta isra tehnologija danas, Ltoz runroj POCT-a, vraia laboratorijske analize u bolesni-
kovu neposrednu blizinu. einlenicu da se za uredaje koji se upotrebljavaju za pretrage uz bolesni-
ka nuZno mora brinuti laboratorijsko osoblje valja iskoristiti u smislu poboljianja komunikacije
s klinidkim osobljem i smanjenja >>otudenja<< do kojeg je dollo zbog nedostatka izravnog konta-
kta izmedu klinika i laboratorija.
Osnovne osobine pretraga uz bolesnika mogle bi se saieti ovako,
. provodenje analizana uredajima koji su predvideni da njima rukuje nelaboratorijsko oso-
blj.
o smanjenje ukupnoga vremena potrebnog za dobivanje nalaza
. medusobno pribliZavanje laboratorijskog i klinidkog osoblja
. viSa cijena u odnosu na iste Pretrage utinjene unutar laboratotiia.

3.1 . Pregled poielj n ih svoistava uredaja

za pretrage tJz bolesn i ka
Vei je napomenuto da je razvoj suvremenih uredaja za prevege uz bolesnika izravna poslje di-
ca raarojarehnologije, prije svega minijaturizacije mjernih senzora, odnosno elektroda. Takoder,
nuZdan preduvjet bio je i raz,roj uproizvodnji suhih stabilnih reagenasa, pakiranih u kolidinama
predvidenima za jednokramu uporabu. Najteiie analitidke tehnike koje se primjenjuju kod
PocT-uredaja jesu refraktometrija, elektrokemija, mjerenje provodljivosti te razlitite imunoke-
mijske tehnike, poput imunoturbidimetrije i imunokromatografije.
Ako bi se uredaji za POCT promatrali u smislu njihova kapaciteta, izraienog kao broj rezul-
tara u jedinici vremena, tada je vidljivo da su to redovito reladvno >>spori<< uredaji, te da im je
kapacitet neusporedivo manji negoli je slutaj s laboratorijskim uredajima namijenjenima istoj
ur*i pr.rt"ga. No, relativno dulje analitidko vrijeme POCT-uredaja vi5estruko se nadoknaduje
izrazitim skraienjem predanalitidkog i poslijeanalititkog vremena, zbog iega je ukupno vrijeme
potreb no za dobivanj e nal aza neusPoredivo kraie.
Kvalitetan uredaj za pretrage uz bolesnika nuZno mora zadovoljiti sljedeie uvjere :
r jednostavnost rukovanja
. rad s uzorcima koji ne zahtijevaju prethodnu obradbu
o minimalna podloZnost lararovima
o zadovoljavajuia todnost i reproducibilnost rezultata
. sigurnost Pri rukovanju
. osigurana brzaservisna potpora u smislu popravka, odnosn o zamiene uredaja u sludaju kva-
ra.
 Pretrage uz bolesnika 43

U dodatne (poZeljne) uvjete ubrajaju se: Tablica 3-1. Pretrage i skupine pretraga koje se mogu
o 5to kraie analitidko vrijeme do rezultata provoditi kao pretrage uz bolesnika
o moguinost jednostavnoga prijenosa unurar ili izvan
ustanove
o integrirana i autom atizirana kalib racija i kontrola kva-
litete
. pohrana reagenasa i potrolnog materijala na sobnoj
temPeraturi
.
moguinost informaddkog poyezivanja u mre Uu, odno-
sno laboratorij ski i / iIi bolnidki informacij ski sustav.
Spektar pretraga koje se mogu provoditi uz bolesnika
svakim se danom 5iri, zbog dega ih je praktidki nemoguie
srt nabrojati. Zbogtoga tablica 3-L. sluZi samo za ofijenra-
ciju.

3.2. Pojedinaina potrebna svojstva kvalitetnog

uredaja za pretrage rrz bolesnika
3.2.r. Korisniikosuielje
Sudelje prema korisniku vrlo je bitandio oblikovanja POCT-a uredaja, jer mora osigurati
iednostavnost provodenja analize i minimalizirati moguinost pogrje5nog rukovanja. Idendfikaci-
la uzorka i operatera takoder mora biti laka i jednostavna. lJ tom je smislu optimalna opremlje-
nost uredaja ditadem prugastogkoda $to pojednostavnjuje unos podataka i onemoguiuje pogrje-
inu identifikaciju uzorka. Osim za uzorak, ditati prugastog koda u ovim se uredajima nerijetko
upotrebljavaju i za automatsku identifikaciju reagensa te odditavanje kalibracijskih krivulja speci-
6anih za pojedinu proizvodadku seriju reagensa.

3.2.2. Uzimanje uzorka

Nakon identifikacije bolesnika i operatera, jedina
preostala radnja jest uzimanje, odnosno unoienje
uzorka u analiridki dio susrava . Zbogvei navedene di-
njenice da POCT-uredajimx, u pravilu, rukuje klini-
iko, a ne laboratorijsko osoblje, oya )e faza kritidna.
Od presudne je vainosti da se uzorak u uredaj nanosi
maksimalno jednostavno, bez moguinosri grube po-
grjeske zbog neodgovarajui.g rukovanja. Primje r je
kapilarno uzimanje uzorkaza glukomerre (sl. 3-1.) ko-
i. j. danas standa rd uzorkovanj a, zarazliku od nanoSe-
nja kapljice krvi na reagens-polje, pri demu se orvara
moguinost provodenja analize s neodgovarajuiim vo-
lumenom uzorka, 5to nuZno rezultira pogrjeinim re-
zultadma. Osim toga, bitno je da uredaji budu osmi- Slika 3-1. Kapilarno uzimanje uzorka smanjuje mogu(nost pre-
$ljeni tako da onemoguiuju njihov mehanidki kvar 9s r:l$tle egg-'j..:bq lsqjg:vqjeiyfse_.y:,o_rKgyenil, ._".""_*, .
"

pri nanolenju uzorka, poput savijanja igle i sl.

44 PoglauAt 3

3.2.3. Principi mjerenja

Osim rijetkih iznimaka, stvaranje mjernog signala u uredajima zapretrag.. uz bolesnika pret-
postavlja primjenu odgovarajuiih reagenasa, nerijetko analognih onima koji se upotrebljavaju
kod laboratorijskih uredaja. Reagens je bilo kemijska war bilo bioloiki aktivna molekula (enzim
ili antitijelo), te se zbog toga katkad za uredaje namijenjene pretragama uz bolesnika rabe izrazi
kemosenzori, odnosno biosenzori.

3.2.4. Pohrana podataka

Jedno od pitanja vezanih uz POCT koja nisu do kraja rije5ena, jest pohrana svih poda-
taka, podev5i od rezultata, identifikacije operatera, preko demografskih podataka o boles-
niku, do zapisa o kalibracijamaireztltatima analitidke kontrole kvalitete. U tome smislu,
u trZiSnoj su prednosti svakako uretlaji koji automatski pohranjuju sve navedene podatke
i/ili imaju moguinost povezivanja s informacijskim sustavima u svrhu prijenosa podata-
ka.

3.2.s. Reproducibilnost rezultata

je kod pretraga uz bolesnika nerijetko rijed o tome da je kompletan
S obzirom na to da
set reagenasa namijenjen jednokratnoj uporabi, posebno je vaZno osigurati odgovaraju6u
reproducibilnost rezultata izmedu razliEitih proizvodnih serija (npr. urinske ili imunokro-
matografske trake).

33 Vrste uredaja za pretrage uz bolesnika

Uredaji zapretrage uz bolesnika opienito se mogu podqeliti u tri kategorijet in uino, in aiuo
i ex uiuo. Prirom se kudikamo najveii dio uredaja ubraja u prvu skupinu. Prema vrsti rezultata i
primijenjenoj tehnologiji, in uitro uredaji dijele se na tri skupine :
. kvalitativni ili semikvantitativni s testnim trakama
o lcvantitativni s testnim trakama
r kvantitativni sa zaworenim spremiStem reagenasa i elektroda namijenjeni viSekratnoj upo-
rabi.
Kvalitativniili semikvantitativni uredaji za pre:crage uz bolesnika zaprayo nisu niSta drugo
nego bilo jednostavne bilo kompleksne viSeslojne testne trake. Primjer jednostavnih testnih tra-
ka, a ujedno i sam podetak prtraga uz bolesnika, svakako su svima poznate urinske trake (sl. 3-
2.) koje se sastoje od plastiinog nosada i plotica poroznog materijala, poput npr. celuloze, impre-
gniranog reagensom. Kompleksne testne uake sastoje se od vi5e slojeva, od kojih prvi najdeSie
sluZi tomu da zadrLi krvne stanice. Daljnji slojevi mogu sadriavati razlitite reagense za glavne,
pomoine i indikatorske reakcije, odnosno antitijela u sludaju imunokemijskih metoda. Imunoke-
mijske merode prilagodene su uporabi uz bolesnika primjenom tzv. imunokromatografije. Prin-
cip ove analitidke metode sastoji se u tome da su antitijela imobilizirana na poietku, pri demu
srvoreni kompleks antitijelo-antigeniz uzorka - obiljeieno antitijelo, putuje lroz porozni matri-
ks, te biva zaustaden na predvidenom mjestu woreii vidljivu yrpcu. Alternativno, lroz matriks
putuje kompleks antigen-obiljeZeno antitijelo, dok je drugo antitijelo imobilizirano na mjestu
detekcije. Primjer za ovakvu vrstu traka jesu npr. vake za oditanje omjera albumina i kreadnina
 Pretrage uz bolesnika 45

u mokr a(i,trake za detekciju poveiane koncentracije troPonina u krvi ili pri-

surnosr hormona HCG u mokraii (rl. 3-3.). U sluiaju semikvantitativnih
metoda, vrpcu je moguie kvantificirati, 5to je sludaj s nekima od uredaja za
mjerenje koncenrracije srdanih bilje ga,.Zatakve je trake nuino da imaju ugra-
den kontrolni susrav, kojim se provjerava vjerodostojnost svakoga pojedinog
rezultrca, odnosno pravilnosr prolaska reakcijske smjese kroz nosat. Kontro-
lu obidno dini viSak obileienih antirijela koja, u slud aju zadovoljavaiu&gPro-
toka uzorka kroz matriks, dospijevaju do odredene todke takoder formirajuii
vidljivu vrpcu, odnosno neki drugi vidljivi dokaz uredne funkcionalnosti ana-
litidkog susrava. Opisana se imunokromatografska tehnika danas iztaztto
brzo rizvija i primjenjuje za sye veii broj razliiitih analita PoPut sredstava
ovipnosti, iiyeko,r", hormona, rumorskih biljega te antigena i antitijela infektiv-
nih bolesti. Thake za orL<rivanje prisutnosti sredstava ovisnosti i njihovih me-
tabolira u mokraii koriste smjesu obiljeZenih antitijela imobiliziranih na star-
ru, dok su sekundarna anritijeLa razmjestena uzdut testne trake. Pozitivan re-
zuftatvidljiv je rek ako je koncenrracija analim rznad zadane graniine vrijed- Slika 3'2.Trake za semikvantitativnu
nosri. Opienito za imunokromatografske sustave vrijedi da su moguinosti kemijsku analizu mokraie - jedna od
prvih pretrag a uz bolesnika.
vartjacrja u rehnololkoj izvedbi pojedinog sustava i nadinu detekcije signala
rolike da bi njihovo opisivanje zauzelo previSe prostora, te zainteresiranog di-
raoca upuiujemo na originalne upute proizvodada pojedinog sustava. U
rom je smislu vaZno napomenuti i to da malokad postoji podudarnost
rezultata istog analita mjerenog imunokromatografski na razliditim
PoCT-uredajima, odnosno rezukata dobivenih POCT-om i laboratorij-
skom imunokemijskom metodom. Razlog )e tomu uPravo razliditost
upotrijebljenih tehnologija i antitijela sadrianih u reagensu. Prema tome,
longitudinalno praienje bolesnika valja provoditi uvijek s istom meto-
dom, odnosno mjernim sustavom.
Kvantitativni susravi s restnim trakama razhkuju se od gore opisanih
Potome3toukljutujuimjerniuredajkojiomoguiujekvantifikacijumjer-
nog signala. Uvjet razvoja ovakvih mjernih uredaja svakako je bio napre- Slika 3-3. lmunokromatografske trake za

dak u elektronici u smislu maksimjnoga smanjenja dimenzija svih po-

jednokratnu uporabu - HCG u mokra(i'

rebnih komponenti. Tako kao mjerni detektor najdeiie sluZi tzv. naPon-
ski vezani,1r.d"l (.ngl. charge coupled deuice, CCD) koji zapravo nije ni5ta drugo nego
multika-
nalni wjetlosni detektor sliian fotomultiplikacijskoj cijevi spektrofotometra. Najralirenija upot-
reba ovakvih detektora svakako se odnosi na prijenosne (a danas se slobodno mogu nazvati
i
,liepnima) uredaje za mjerenje glukoze u kapilarnoj krvi, tzv. glukometre. Glukometri jo5 uvijek
,ine nalveci dio POCT4riiSta, iako su prvi razvijeniprije viSe od_detvrt stoljeia. Otad se nepre-
bdno poboljiavaju u smislu jednostavnosti rukovanja i minimalizacije moguinosti pogrjeike.
Tehnotgija njihove izradbe razvija se neprekidno i prilagoduje potrebama zahtjevnijega trZi$-
sve

s, rako a" a"""r postoji npr. kombinacija glukometra i mobilnog telefona ili maloga osobnog
::cunala. Osnovu glukomeira dini biosenzor koji se zaprePoznaYranje analita koristi specifitnim
nakon tega slijedi
-rzimom (glukoza-oksidazom, heksokinazom ili glukoza-dehidrogenazom),
totometrijsfa ili elekrrokemijska detekcija produkta reakcije. Glukometri s fotometrijskom detek-
Cpm ,re.'ijetko su podloZni predanalititkoj pogrje$ci nepravilnog nanoSenja uzorka, dok elektro-
hcniiski sustavi izbjegavaju ovu moguinost kapilarnim natinom. nanolenja uzorka u sustav. lJ
pnncipu, elektrokemijskatehnologija omoguiila je izradbu manjih glukometara, Poffebu za sva'
'L.dr,.rrrrirn
odriavanjem uredaja rrn l" tr" minimum, te skradla analititko vrijeme. No, i neki od
uucdaia s fotometrijskom detekcijom danas doseiu navedene prednosti.
46 Poglauljt 3

Neki POCT-uredaji s mjernim dijelom predvidenim za jednokratnu uporabu u svojoj struk-

turi sadrZavaju razlidite elektrode minimalnih velidina, zbog dega istodobno mogu mjeriti Siroki
spektar razlititih analita. Primjer je takvog uredaja i-STAI analizator. Rijet je o uredaju diepnih
dimenzija (velidina usporediva s glukometrom) koji u jednolratnom ulo$ku sadriava niz razliti-
tih ion-selektivnih i enzimskih elektroda, te istodobno mjeri parametre acido-bazne ravnoteZe,
elektrolite, glukozu, kreatinin i odredene koagulacijske parametre. Minimalne dimenzije i-STAI-
a dine ga pogodnim za uporabu pri prijevozu bolesnika i slitnim situacijama u kojima je bitno
ito prije izmjeriti vitalne biokemijske pokazatelje unutar ili izvan zdravswenih ustanova. Osim
elektroda, uredaji s mjernim sustavom za jednokratnu uporabu katkad se koriste optidkim sen-
zorima (npr. Osmotech OPTI ili Radiometer NPT 7), tiiaje glavna prednost u tome da ne
zahtij evaju rekalibracij u.
Sve vaZniji dio ponude na trZiStu uredaja za pretrage uz bolesnika iine uredaji za koagulacij-
ske pretrage. VaZno je naglasiti da se oni prema namjeni dijele u dvije skupine - jednu iine ure-
daji namijenjeni uporabi u zdravstvenim ustanoya-
fit?, poglavito operacijskim dvoranama unutar bolni-
ca, a drugu uredaji namijenjeni za uporabu nkod ku-
ie<< , tj. za samokontrolu bolesnika koji uzimaju oral-
nu antikoagulacijsku terapiju. Ova skupina uredaja
zaprayo se odnosi na mjerenje protrombinskoga vre-
mena (PV), odnosno medunarodnog normaliziranog
omjera (INR), pri demu je naglasak na maksimalnoj
jednostavnosti rukovanja i oddit an)a rezultata (sl. 3-
4). Takri uredaji takoder mogu bid izuzetno korisni
u ordinacijama lijednika primarne zdravsrvene zalti-
te, jer omoguiuju kontrolu terapije na licu mjesta,
bez potrebe za odlaskom u laboratorij. Potrebno je
napomenuti da se vrijednosti PV-a dobivene na ovaj
nadin nikako ne smiju usporedivati s rczultatima iz
Slika 3-4. UreCfaji za POCT-koagulacijske pretrage (Roche, Coa-
laboratorija, pa ni s vrijednostima dobivenima na dru-
g*9j:-.sf T-o-:ltc Pl0:-- " " "*- - ." - -*- *-* " ."" *"-- -
gom PocT-uredaju, buduii da se rezultati nerijetko
bitno razlikuiu zbog razlititosti tehnologija i upora-
bljenih reagenasa. Drugim rijetima, vrijedi isto pravilo kao i za imunokemijske, odnosno imuno-
kromatografske metode - rezultate pojedinog bolesnika uvijek je potrebno pratiti na isti nadin,
odnosno istom metodom.
Jedna od moguiih tehnologija izvedbe dh uredaja ukljuduje prolazak definirane kolidine
uzorka kapilarne krvi kroz uski prolaz, pri demu opddki senzori prate brzinu protoka, odnosno
njezino smanjenje zbog sworenog ugru5ka. I ostale tehnologije koagulacijskih POCT-uredaja
osnivaju se na detekciji usporenja, odnosno zaustavljanja gibanja destica nastalim ugruSkom. Uz
PV i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV), najdeSia POCT-koagulacijska
prerraga jest aktivirano vrijeme zgruSavanja (AVZ), koja sluZi praienju terapije velikim dozama
heparina kakve se primjenjuju kod npr. kardiokirurikih zahvata. Takoder, u posljednje vrijeme
dosrupni su i uredaji kojima se procjenjuje drugi nuZni aspekt uredne hemostaze - funkcija trom-
bocita. Analiza funkcije trombocita preporuduje se u sklopu procjene pouebe za transfuzijskom
intervencijom tijekom kirurSkih zahvata. Primjeri ovih uredaja jesu PFA-100 (Dade Behring),
Impact (Diamed), Ultegra (Accumetrics) itd. Konadno, postoje i POCT-uredaji kojima se ispi-
tuje globalna koagulabilnost krvi, odnosno ukupni hemostatidki kapacitet krvi ispitanika, dru-
gim rijedima sve faze zgru$avanja i fibrinolize. Najstarija metoda koja se rabi u tu svrhu jest
tromboelastografrja, no uz tromboelastografe danas postoje i uredaji koji navedenu informaciju
 Pretrage uz bolesnika 47

,Jaju mjerenjem drugih pokazatelja,poput snage kontrakcije trombocita, elastid-

nosti ugru5ka i vremena potrebnog za stvaranje trombina.
Kvantitativni uredaji sa zatvorenim blokom ragenasa i elektroda namijenje-
nim vi5ekratnoj uporabi uglavnom se primjenjuju za vitalno ugroiene bolesnike
enf,.. critical care testing) u jedinicama intenzivne slrbi, kirurSkim dvoranama i
rmbulantamazahitniprijam. Razlika u odnosu na uredaje PoPut nPr. i-STAI-
e iest samo u tome 5to su elektrode namijenjene vi3elcratnoj uporabi, a reagensi
predvideni za odredeni broj uzoraka. Thkvi uredaji najdesie mjere acido-baznu
rarnoteZu, elektrolite, glukozu, laktat i hematolrit iz oko 100 pL pune trvi.
Nakon isteka bilo odredenog definiranog razdoblja bilo odredenog broja anali-
z:, potrebno je jednostavnim postupkom zamijeniti kompletni reakcijski blok.
Trlsri su uredaji npr. GEM Premier 3000 (lnstrumentadon Laboratory, sl. 3-
5.\, ABL77 (Radiometer), OMNI serija (Roche) ili Rapidpoint 400 (Siemens,
d- 3-6.). Ti se uredaji danas gotovo obavezno nude s automatskom rekalibraci- Slika 3-5. GEM Premier 3.000 (ln-
strumentation Laboratory) multi-
i'om i konrrolom kvalitete, kao i moguinosti udalje nogon line pratenja statusa
parametrijski uredaj za pretrage uz
i cventualnog zadavanjakorektivnih protokola. Osim gore navedenih Pretraga, bolesnika.
crkvi uredaji nude i opciju mjerenja udjela razlititih hemoglobina (zv. CO oksi-
mctrija), a zasad jedan proizvodai (Roche) nudi i moguinost mjerenja bilirubi-
*', u koncentracijama veiima od 50 pmol/L, primarno za uporabu u neonatal-
nim jedinicama intenzivne slrbi. Velika prednost tih uredaja, kao i opienito
n-ih uredaja za prctrage uz bolesnika, jest smanjenje potrebnog volumena krvi,
ieo je posebno vaino u neonatologiji. Alternativno, bilirubin je moguie mjeriti
i aeinvazivnom uanskutanom metodom.
Danas se intenzivno radi i na daljnjem raanoja POCT-uredaia za izradbt
kompletne krvne slike, koji vei postoje na triiStu, ali 1o5 se traZe optimalna rje-
Scnia za automatsku procjenu diferencijalne ftrvne slike. Takoder, postoje i kvan-
:r,carivni imunokemijski uredaji za vi3ekratnu uporabu poput Aio! (lnnotrac) ili
C-ardiac Reader (Roche) koji mjere koncentraciju razlititih srdanih biljega ili
ncLih drugih proteinskih molekula iz kapilarnog uzorka pune krvi.

3.rr. ln vivo, exvivo te minimalno invazivni ureclaji

Slika 3-6. Rapid Point 405
(Siemens) multiparametrijski ure-
In aiao uredaji podrazumijevaju ulaganje senzorskog dijela uredaja izravno u dajza pretrage uz bolesnika.
,".irln'lx6ijs. Thadicionalno, rijet je o kontinuiranom praienju plinova u krvi, od-
oosno oksigenacije, primjenom optitkih metoda. Razvojem elektrokemijske de-
urtcije pojavila se moguinost praienja i nekih drugih parametara, poput npr. koncentracije glu-
hqac subkutanom ugradnjom odgovarajuiih senzora. Ex uiuo uredaji funkcioniraju slidno, uz
@ryromenu da se analiza provodi unutar zatvoreneg cirkulacijskog lruga, pri temu L'rv izlazi iz
unde, dolazi u dodir sa senzorom i biva ponovno vraiena u organizam. Pod minimalno invaziv-
uim uredajima misli se prije svega na transkutana mjerenja, poput npr. transkutanog mjerenja
hiilirubina (npr. Spectrx, BiliCheck) ili glukoze (Gluko W'atch). Radi se o uredajima koji se samo
prislanjaju na koiu, a rabe bilo metodu mjerenja apsorpcije svjetla razliiitih valnih duljina bilo
mcrzne ionoforeze u sludaju mjerenja glukoze spomenutim uredajem. Rijed je o primjeni slabe
'I'Lrridne struje na povrSinu koie, zbog dega se elektroosmozom glukoza iz izvanstanidne te-
It*.i'le prenosi kroz koiu. Koncentracija glukoze tada se odreduje elektrodom koja na sebi nosi
ghkoza-oksidazu.
48 PoglauAt 3

3.4. lnformatizacija pretraga trz bolesnika

Informatizacija pretraga uz bolesnika bitna je prije svega radi pohrane podataka u odgovara-
jutebazepodataka. (J samom pode*u razvoja ove vrste laboratorijske dijagnostike na to se nije
obraiala posebna paLnja, pa su rezultati bolesnika nerijetko bivali izgubljeni nakon neposredne
uporabe i bili nedostupni za kasniju uporabu. Novije generacije POCT-uredaja obvezno su obli-
kovane tako da se jednostavno povezuju u informatidku mreiu, bilo vlastitu bilo kao dio labora-
torijskog ili bolnitkog informacijskog sustaya. Tomu je razlog organiziranje dijagnostidkih tvrtki
u tzv. industrijski konzorcij zapovezivanje (Connectiuhy Industry Consortiurn, CIC) unutar ko-
jegje razvijen jedinsweni komunikacijski standard za POCT-dijagnostidke uredaje. Standard je
godine 2001. odobrilo Nacionalno povjerenstvo za standarde u klinidkoj kemiji (NCCLS), pod
nazivom POCTI-A. Svaki uredaj s ugradenim POCT1-A standardom moie jednostavno komu-
nicirati s vanjskim informacijskim sustavima. U buduinosti to znadi moguinost integracije rezul-
tata POCT-preffaga s ostalim podatcima o bolesniku, klinidkim znakovima i simptomima itd. u
jedinstveni elektronidki medicinski karton. Ovakav sustav vei je razvijen za pratenje bolesnika
sa Seiernom bole5iu ili hiperlipidemijom, 5to klinidaru omoguiuje jednostavniji uvid u status
bolesnika, odnosno potrebu za eventualnom modifi.kacijom terapije ili iivotnih navika. Takoder

BIS LIS

Slika 3'7. Shema sustava za udaueno praeenje u.retlaja za pretFge yz bolesnika.

- _
 Pretrage uz bolesnika 49

je vaino spomenuti financijski aspekt, jer samo informatizacija POCT-uredaja omoguiuje adek-
vatno praienje broja udinjenih Preffaga i njihovu urednu naplatu.
Informatizacija POCT-uredaja najbolje je provedena u sluiaju multiparametrijskih analizato-
ra za analizu acido-bazne ravnoteie, elektrolita i metabolita u punoj krvi, koji jo5 uvijek, uz g\t'
komerre, u kliniikim usranovama dine veliku veiinu pretraga koje se obavljaju uz bolesnika, od-
nosno izvan laboratorija. Broj pouebnih POCT-uredaja ovisi o veliiini i sloienosti ustanove te
kazuistici, kao i o organizaciji sluZbe te o raspoloZivom broju prije svega klinidkih, ali i laborato-
rijskih djelatnika. U pravilu, rijed je o primjerenim POCT-uredajima prilagodenim radu izvan
laboratorila u smislu j.drrort"rr.rorti rukovanja i minimalnih moguinosti intervencije, opremlje-
nim opcijom kako automatske kontrole kvaliterc, tako i automatskim rekalibracijama koje se iz-
l'riavajo u redovitim vremenskim razmacima i/ili po potrebi. Na taj nadin osigurana je analititka
kvaliteta bez potrebe za svakodnevnim rutinskim intervencijama oPeratera, odnosno laboratorij-
sko$ osoblja i^doi,rnogt pretrage uz bolesnika. Uredaje je moguie Povezati u mreiu i nadzirati
on linr, Sto u praksi znati daje moguie organizirati nedzor uredaja medusobno udaljenih tak i
po viSe kilornit"r" (primjer Rapidlink rje$enja tvrtke Siemens, prikazan je slikom 3-7), 5to omo-
guiuje racionalizaciju broja djelatnika zaduZenih za nadzot nad ovim Preffagama.
-
Thkoder je moguie provjeriti nalaze pojedinog ili svih bolesnika tijekom ieljenog razdoblja,
pa dak i poslati poruku na analizator namijenjenu osobi koja se ffenutatno tamo nalazi. Posebice
iekorisna moguinost kalibracije, kao i privremenog ukidanja pojedinih analiza, pa dak i komplet-
nog rada uredaja, ako je to potrebno. U buduinosti ie ovakav nadin nadzora, bez sumnje, biti
mogui i za ostale vrste POCT-uredaja. Naravno, sve navedeno moguie je samo uz odgovarajuiu
razinu autorizacijekojase dodjeljuje laboratorijskom strudnjaku zaduienom zaPreffage uz bole-
snika.

3-s. Organizacija provodenja pretraga uz bolesnika

S obzirom na to da dijagnostiika industrija ubrzano nudi nova rje5enja uredaja za ovu vrstu
pretraga, a samim time i Siri spektar moguinosti rada sve veiega bro;a razliditih Pretraga, nuino
ic ovaj dio laboratorijske dijagnostike urediti na suudno i pravno najbolji moguii nadin. U tome
snrislu postoj e razlitite smjernice nacionalnih i medunarodnih strutnih udruga, medu kojima je
neiweobuhvatnije smjernice izradio NACB (NationalAcademy of Clinical Biochernisrry) u SAD-
-o- U Republici Flrvatskoj provodenje pretraga uz bolesnika regulirano je zasebnim pravilnicima
Loi. i. donijelo Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, a na prijedlog HKMB-a, koji se odnose
oe md u sracionarnim ustanovama te u lijednidkim ordinacijama. S obzirom na vei sPomenuto
fiircnje spektra prerraga koje se mogu provoditi uz bolesnika, kao i lokacijskih moguinosti nji-
hore provodenja (kod kuie, u hitnim ambulantama, operacijskim dvoranama, u kolima hitne
prcmoci ili pri bilo kojemu drugom obliku prijevoza bolesnika), ti ie se pravilnici prema potreba-
me dopunjavati i prolirivati. U regulaciji pretraga uz bolesnika, unutar ili izvan Procesa akredita-
c{c bolnidkih usranova, od velike je pomoii i medunarodna norma ISO (International Organiza-
wfor Standardization) 228702 Pretrage uz bolesnika - zahrjevi za kvalitetu i osposobljenost,
,6 prihvaianje trenutadno u Republici Hrvatskoj u tijeku (akreditacija je postupak kojim mje-
ic
mderno djelo formalno priznaje da je ustanova ili osoba osposobljena za obav\anje odredenih
r-.l -Le).
Osnovna funkcija prerraga uz bolesnika jest skraienje vremena potrebnog za dobivanje nala-
ar- liaravno, skraienje TAI-a nije i nikada ne bi smjelo ostati samo sebi svrha. Prava svrha pre-
@lgl uz bolesnika jest poboljSana klinitka skrb, odnosno poboljSanje barem jednog ili vi$e isho-
&t6zanih uz proces lijedenja. lzazovikoji trajno postoje u ovoj vrsti laboratorijske dijagnostike
50 Poglau|t 3

jesu upravo u tome da uvodenje POCT-a ne bude posljedica pomodnoga trenda i utjecaja dija-
gnostitke industrije, nego strutno opravdani i znanstveno dokazivi doprinos tijeku i ishodu s[r-
bi za bolesnika. Ponovno treba naglasiti tinjenicu da su pretrage uz bolesnika skuplje od
""U.k
istovrsnih Pretraga udinjenih u laboratoriju, 5to jo3 viSe nagla$ava potrebu njihova r".ior,"lrrog
uvodenja u procese klinitkoga zbrinjavanja.
U tome smislu uvodenje, upravljanje i odrianje sustava pretraga:uz bolesnika u klinidkim us-
tanovama treba provoditi planski, uz poltovanje mi5ljenja svih strudnjaka ukljudenih,u proces
provodenja Pretraga i kori3tenja rezultatima. Preporudljivo je u tu svrhu osnovati povjerenswo,
u tijem sastavu, uz klinitke (liletnike i medicinske sestre) te laboratorijske dyelatnike (medicin-
ske biokemidare), mora biti i predstavnik uprave ustanove. Izrazito jevatno dase o potrebi i na-
bavi POCT-uredaja, te o provodenju analiza i kontroli kvalitete postigne dogovor na razini po-
vjerenstva. Nikako nije preporudljivo da odjeli sami nabavljaju uredaje, jer izostaju harmonizaci-
ia nalaza, odgovarajuia edukacija osoblja i kontrola pouzdanosti nalaza, a zbogpojedinatne
kupnje neizbjeZno raste i cijena. Idealno je imenovati jednu osobu, najde5ie l*bor"i*iltkog srru-
dnjaka, koordinatorom sustava pretragauz bolesnika, diji je zadamk predsjedanje pouy.r.rrtlrorrr,
te rjelavanje svih neposrednih zadatakavezanih zaoyopodrudje. PoZeljne osobinekoordinatora,
uz strudnost i obrazovanost, svakako ukljuduju komunikativnost, feksibilnosr te smisao za mir-
no i jednostavno rje5avanje sukoba ili nesporazuma, jer nerijetko je upravo koordinator za pretra-
ge uz bolesnika jedina osoba koja pred klinidkim i ostalim osobljem zasrupa laboratorij.
zadatci povjerenstva za prerrage uz bolesnika mogu se saieti na sljedeii nadin:
o procjenapotrebe
. izbor uredaja koji po prerragama i kapacitetu odgovara potrebama
. evaluacija uredaja prije uvodenja u svakodnevni rad
. organizacUa PocT-sluzbe (provodenje pretraga, nadzor i kontrola kvalitete)
. edukacija osoblja zadui,enog zaprovodenje analizaizvan laboratorija
r osiguranje odgovarajuie pohrane podataka
. uklaPanje sustava Pretraga uz bolesnika u sustav akreditacije dijagnostidke djelatnosti, odno-
sno ustanoYe.
Procjena potrebe za pretragama uz bolesnika prije svega znadi 5to objektivniju prosudbu hoie
liuvodenje sustava povoljno djelovati na barem jedan od ishoda vezanih ," ,Lrb o bolesniku
-
zdravstveni, operativnoJogistidki ili financijski. Tek ako se uwrdi povoljan udinak skraienja vre-
mena potrebnogza dobivanje rezultatapreffaga na barem jedan od navedenih aspekata klinidke
skrbi, uvodenje ove wste pretraga ima smisla. Naime, tek u tom sludaju investiciy" u redovito
skuplje POCT-pretrage dugorodno se isplati jer otvara moguinost bilo kvalitetnije skrbi o bole-
sniku bilo briega protoka bolesnika ili pak uStede potencijalno veiih financijskih sredstava elimi-
nacijom nekog zahtjevnijeg ili dugotrajnijeg dijagnostidkog, odnosno terapijskog postupka.
Pri izboru uredaja, potrebno je, osim ieljene vrste i obujma preuaga, provjeriti ,rr. Jorroprr.
literaturne podatke glede todnosti, preciznosti, ukupnoga analitidkog vr.-.rr", potrebe . ,ot-
nim kalibracijama i odriavanjem, stabilnosti reagensa, moguinosti udaljenog in ll.r, praienja
statusa itd. Osobito je bitno utvrditi kolika je mogudnost da pogrje$no rukovanje uzroluye po-
grjeSan rezultat (npr. neadekvamo nano5enje uzorka, moguinost nenamjerne ili namjerne pro-
mjene mjernih jedinica bez odgovarajuieg upozorenja), jer je osnovna pretpostavk" j" ,r" oui-
uredajima, u pravilu, radi klinidko osoblje koje nije posebno obrazovano i naviknuto na analiti-
iki rad. Thkoder, kod uredaja koji se koriste imunokemijskim ili koagulacijskim metodama, po-
trebno je provjeriti stupanj slaganja s rezultatima iz srediSnjeg laboratorija, koji, u pravilu, nije
zadovoljavajuii. U tom sludaju zadatakje povjerenstva upozoriti i trajno upoznati sve korisnike
(klinidare i bolesnike) s tom dinjenicom. Nakon 5to je uredaj izabran,potrebno
,;e napraviti krar-
ku evaluaciju unutar ustanove kako bl se laboratorijsko osoblje zadutenor" oln pr.rr"ge detaljno
 Pretrage uz bolesnika 51

upoznalo sa susravom i osposobilo za preno5enj e znanjai vje5tina klinidkom osoblju. Posebno je

vaZno unaprijed utvrditi potencijalne probleme i izvore pogrje5aka kako bi svi korisnici bili de-
taljno upoznati s njima. U edukativne svrhe, pojedini uredaji imaju ugradene lratke videoprika-
ze pravilnog rukovanja (Roche OMNI serija, Siemens RapidPoint 400). Zapravo ie naivaLniie
uspostaviti orvorenosr komunikacije izmedu klinitkog i laboratorijskog osoblja, tako da se uvijek
zna komu se rreba obratiti za bilo kalnru pomoi i rjeSavanje nejasnoia i problema' Uloga labora-
rorijskog struinjaka u organizaciji i provodenju preffaga uz bolesnika moie se svesti na sljedeie
birne odrednice:
o aktivno sudjelovanje u odredivanju potreba i izboru uredaja
o inicijalna evaluacija uredaja
. ffajna edukacija kliniikog osoblja
. unutarnja kontrola i vanjska procjena kvalitete
- rjelavanje nejasnoia i problema pri radu
.
savietodavna uloga pri interpretaciji nalaza.
Posebno je vaZno naglasiti ulogu laboratorijskoga strutnjaka u kontroli lcvalitete, koju je po-
rebno organizirati rako da izdavanje nalazau sluiaju neadekvatnih rezultata analititke kontrole
nikako ne bude moguie. Svakodnevna udestalost provodenja analitiike konrole moZe biti jasno
regulirana, popur npr. CLIA (Clinical Laboratory Irnproaernent Arnendrnenfs) propisima kojima
je pravno regulirano provodenje laboratorijskih pretraga u SAD-u, ili dogovorena na razini usta-
nove i klinitkog laboratorija. Kako je vei navedeno, neki sustavi u tom smislu imaju ugradenu
automarsku kontrolu koja u sludaju neprihvadjivih rezultata zaustavlja analizu. U tom sludaju,
dovoljno je i udaljeno on line praienje uredaja koje provodi laboratorijsko osoblje, te dolazak po
potrebi. Ako ne postoji automatska analitiika kontrola i moguinost udaljenogpratenia, uobida-
jeno je da laboratorijski strutnjak zaduLen za prre:.rage uz bolesnika fizidki provjerava funkcional-
nost susrava u zadanim wemenskim razmacima. Pritom se rezultati analitidke kontrole pohranju-
ju bilo u samom uredaju bilo u zasebnom raiunalu ili kontrolnim kartama. Bitno je da analitidki
sustav djekom 24 satabude pod kontrolom, te da je sve klinidko osoblje uPoznato s eventualnim
znakovima upozorenja i osralim porukama u vezi s trenutadnim statusom uredaja' Ako je mogu-
ie, sve prerrage uz bolesnika zakoje postoji program vanjske procjene kvalitete svakako valja
ukljuditi u akve programe, zako jetakoder zadutenolaboratorijsko osoblje. Pretrage uz bolesni-
ka rakoder se obvezno ukljutuju u proces dobivanja akreditacije, kako je i predvideno posebnim
normama namij enj enima akreditacij i klinidkih laboratorij a.
Kako ie se dalje razvrlati ova grana laboratorijske dijagnostike ? Buduinost Pretraga uz bole-
snika zapravo se vei dogada, jer na triiSte danomice pristiZu novi uredaji i nove moguinosti.
Koliki udio zauzimajutakve pretrage u ukupnoj laboratorijskoj dijagnostici danas, najbolje govo-
ri podatak iz SAD-a, gdje se svaka detvrta laboratorijska pretraga udini uz bolesnika. Predvidanja
su da ie u iduiem desedjeiu tajudio dalje rasti, do otprilike 407o. Na globalnoj razini, Sirenje
prerraga uz bolesnika, kako je vei reteno, ovisi o ponudi i potrainji, ali i o posebnoj zakonskoj
regulativi pojedine zemlje.

Literatura
l. Boo NY, Ishak S. Prediction of severe hyperbilirubinaemia using the bilicheck ffanscutaneous bilirubinometer' J
Paediatr Child Heahh 2007 ; 43:297 4AZ.
1. Chun H. IT-based diagnostic instrumentation sysrems for personalized healthcare services. Stud Health Tech lnfo-
rm2005; 117:180-90.
-i. Couck P, Ghys T, Van Gastel E, Van Coillie M, Gorus F, Gerlo E. Preliminary performance evaluation ofblood gas
analyzers. Clin Chem Lab Med2OO6;44:1030-4'
+. Freedman DB. Clinical governance: implications for point-of-care testing. Ann Clin Biochem 2OQ2;39:42I'3.
52 PoglauAt i

5. Humbertson SK. Management of a point-of-care program. Organizadon, quality assurance and data managemenr
Clin Lab Med 2ool;21:255-68.
6. lso 22 870:2006,Po:nt of care testing (PocT) - Requirements for quality and comperence.
7. Me ier FA, Jones BA. Point-of-care testing error: source s and amplifiers, taxonomy, prevention strategies and detec-

tion monitors. Arch Pathol Lab Med 2005; 129 1262-7.

8. NicholsJH, Christenson RH, Clarke IV', i sur. Executive Summary. The National Academy of Clinical Biochemis-
try Laboratory Medicine Practice Guideline: Evidence-based practice for point-of-care testing. Clin Chim Acta
2007;379:14-28.
9. NicholsJH. Qality in point-of-care testing. Expert Rev Mol Diagn 2003; 3:563-72.
10. Pravilnik o nadinu obavljanja medicinsko-biokemijske djelamosti uz bolesnika. Narodne novine34/2005,
ll. Pravilnik o naiinu obavljanja medicinsko-biokemijsle djelatnosti u lijetnilkim ordinacijama. Narodne novine
34/2005.
12. Price CP, Andrew StJohn. Point-of-care testing. U: Burtis CA, Ashwood ER, ur. Tiee Tixtbook of Clinical Che-
mistry. Philadelphia:'W.B. Saunders Comp any, 2004:299-320.
13. Price CP, HicksJM, ur. Point-of-Care Testing.'Washington: DC: AACC Press' 1999.
14. Scalise D. Poised for growth. Point-of-care testing' Hosp Health Netw 2006;80:77-83.
15. SiegA,GuyRH,Delgado-CharroMB.Noninvasiveandminimallyinvasivemethodsfortransdermalglucosemo-
nitoring diabetes. Technol The r 2OO5; 7 :17 4-97 .