SADRŽAJ…………………………………….………………………………………………….

PREDGOVOR……………………………………………………………………………………4

1. KRATKA POVIJEST RAZVOJA TRANSFUZIJSKE MEDICINE………………………………….6

2. DAVATELJ KRVI – PREDUVJET SIGURNOG TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA……………10
Osnovni elementi u odabiru davatelja………………………………………………………...12
Postupak prijema davatelja i uzimanja krvi…………………………………………………..13
Laboratorijsko ispitivanje davateljeve krvi…………………………………………………….14
Posebne kategorije davatelja......................................................................................................15
Autologna transfuzija........................................................................................................15
Davatelji krvnih sastojaka postupkom afereze……………………………………………….16
3. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA U TRANSFUZIJSKOJ MEDICINI………………………18
Uzorkovanje……..………………………………………………………………………………18
Osnovna pravila laboratorijskog testiranja........................................................................18
Osnove imunohematoloških laboratorijskih testova………………………………………………….21
4. KRVNE GRUPE…………………………………………………………………………………..….24
Eritrocitne krvne grupe…………………………………………………………………………………..24
ABO krvne grupe…………………………………………………………………………….....27
Rh sustav krvnih grupa…………………………………………………………………………32
Ostale eritrocitne krvne grupe………………………………………………………………………….34
Kratki pregled osnovnih laboratorijskih imunohematoloških testova u transfuzijskoj medicini….34
Prijetransfuzijsko imunohematološko testiranje………………………………………………………46
Ostale krvne grupe………………………………………………………………………………………47
HLA (Human Leukocyte Antigens) sustav krvnih grupa……………………………………47
Leukocitne krvne grupe…………………………………………………………………………49
Trombocitne krvne grupe……………………………………………………………………….49
Serumske krvne grupe………………………………………………………………………….50
5. AUTOIMUNA HEMOLITIČKA ANEMIJA…………………………………………………………...51
6. HEMOLITIČKA BOLEST NOVOROĐENČETA……………………………………………………52
7. LABORATORIJSKO TESTIRANJE KRVLJU PRENOSIVIH BOLESTI…………………………54
Virusni biljezi……………………………………………………………………………………………..54
Hepatitis B………………………………………………………………………………………..57
Hepatitis C……………………………………………………………………………………….60
Virus humane imunodeficijencije.……………………………………………………….........61

1
Testovi za otkrivanje zaraze sifilisom………………………………………………………………….63
Ostale krvlju prenosive bolesti………………………………………………………………………….63
Specifičnosti laboratorijskog testiranja biljega krvlju prenosivih bolesti u davatelja krvi…………68
8. KRV IN VIVO I IN VITRO…………………………………………………………………………….70
Krv in vivo…………………………………………………………………………………………………70
Krv in vitro………………………………………………………………………………………………...71
Proizvodnja krvnih pripravaka………………………………………………………………………….72
Vrste krvnih pripravaka………………………………………………………………………………….73
Derivati plazme…………………………………………………………………………………………..74
9. TRANSFUZIJSKO LIJEČENJE: KAKO DONIJETI PRAVILNU ODLUKU……………………..76
Transfuzijsko liječenje koncentratima eritrocita………………………………………………………78
Transfuzijsko liječenje koncentratima trombocita…………………………………………………….80
Transfuzijsko liječenje svježe smrznutom plazmom…………………………………………………81
Transfuzijsko liječenje koncentratima granulocita……………………………………………………82
Krioprecipitat…..………………………………………………………………………………………...83
Kontrola transfuzijskog liječenja………………………………………………………………………..83
10. RIZICI TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA…………………………………………………………84
Kratki pregled rizika prijenosa zaraznih bolesti……………………………………………………….84
Transfuzijske reakcije……………………………………………………………………………………85
Transfuzijske imunološke reakcije…………………………………………………………….85
Aloimunizacija i stvaranje aloantitijela........................................................................85
Hemolitičke reakcije…….…………………………………………………………………..85
Nehemolitičke reakcije……………………………………………………………………..88
Transfuzijske neimunološke reakcije………………………………………………………….91
Uzrokovane metabolitima iz konzervirane krvi…………………………………………..91
Transfuzijom uzrokovano preopterećenje cirkulacije volumenom…………………….92
Hipotermija…………………………………………………………………………………..92
Tromboflebitis……………………………………………………………………………….92
Preopterećenje željezom – Hemosideroza………………………………………………92
Reakcije uzrokovane mikroagregatima…………………………………………………..93
Septični šok zbog bakterijskog zagađenja krvnog pripravka………………………….93
“Arteficijelna hemoliza”……………………………………………………………………...93
Neučinkovite transfuzije……………………………………………………………………94
Pogreške u transfuzijskoj medicini…………………………………………………………….94

2
Sustavni nadzor transfuzijskog liječenja………………………………………………………………95
11. SUSTAV OSIGURANJA KVALITETE U TRANSFUZIJSKOJ MEDICINI……………………..98
12. ETIKA U TRANSFUZIJSKOJ MEDICINI………………………………………………………..101
LITERATURA.............................................................................................................................103
Pojmovnik...................................................................................................................................106
Kratice........................................................................................................................................108

3
 PREDGOVOR

Teče, teče i teče jedan slap,

Što u njem znači moja mala kap?
Gle duga jedna u vodi se stvara,
I sja i dršće u tisuću šara.
Taj san o slapu da bi mogo sjati,
I moja kaplja pomaže ga tkati!

Možda je transfuzijska medicina najbolje oslikana upravo u pjesmi Dobriše Cesarića

Slap? Ili je to pjesma koja zapravo obuhvaća čitavo čovječanstvo?! Jer, svatko je od nas u
nekom trenutku svoga života i potencijalni primatelj i potencijalni davatelj krvi.
Prošlo je 13 godina od polaganja specijalističkog ispita i gotovo isto toliko godina od
održavanja najprije vježbi, pa seminara i na kraju i predavanja iz transfuzijske medicine
studentima, budućim laboratorijskim inženjerima, budućim liječnicima. Pri tome nije bilo lako
odrediti što je premalo, a što previše, što će tim mladim ljudima zaista trebati u njihovom
budućem radu. Često sam se rukovodila onim što je meni nedostajalo, pokušavajući im prenijeti
znanja koja će im koristiti ma gdje se našli u sustavu zdravstva. Često sam dopuštala da oni
vode mene, osluškujući njihove interese, želje, ali i kritike. Stoga, zahvaljujem svim svojim
studentima koji su i ne znajući pridonijeli nastanku ovog priručnika.
Priručnik je prvenstveno namijenjen studentima, ali i svima onima koji žele saznati nešto više o
transfuzijskoj medicini ili se u svom radu sreću s nekim njenim segmentima. Priručnik nije pisan
za specijalizante iz transfuzijske medicine, osim možda za prve dane njihovog susreta s ovom
jedinstvenom djelatnosti koja objedinjuje znanost, tehnologiju, medicinu, javno zdravstvo i
društvenu zajednicu u cjelini.
Izuzetno je teško danas pisati o struci koja ne samo da se brzo razvijala tijekom proteklog
stoljeća već se i sada nalazi pred promjenama koje će povećati njenu složenost i proširiti
područje njenog djelovanja. Naime, zahtjevi za sigurnim liječenjem, tehnološki napredak,
informatizacija, globalizacija, znanstvena otkrića tjeraju nas naprijed. Znanja i vještine koje smo
usvajali prije deset i više godina zamjenjuju se novima, a ono što učimo danas već sutra je
prošlost.
No, bez obzira na sve, neke su vrijednosti trajne.

4
Zato bih se željela zahvaliti svim svojim učiteljima, svim onim divnim ljudima koji su bili uz mene i
svima onima koji svakodnevno, nesebično, s puno ljubavi, strpljenja, vjere i nade daruju tu svetu,
magičnu, specijalnu tekućinu kako bi pomogli upravo onima kojima je to najpotrebnije.

5
 KRATKA POVIJEST RAZVOJA TRANSFUZIJSKE MEDICINE

Ne možemo potpuno shvatiti transfuzijsku medicinu ukoliko se bar ukratko ne osvrnemo

na njen razvoj kroz povijest.
Još u najranijem razdoblju povijesti čovječanstva krv je smatrana svetom. Uz nju su
vezana mnoga mistična vjerovanja. U starom Egiptu, prije više od 2 500 godina, bolesnike se
liječilo puštanjem krvi. Snaga, mladost i ljepota pokušavali su se vratiti pijenjem krvi ili kupanjem
u njoj. Krv je smatrana izvorom života, u njoj se nalazi ljudska duša. Za vrijeme Rimskog
Carstva, gladijatori su pili krv svojih protivnika (i ljudi i životinja) kako bi zadobili njihovu snagu.
Početkom 17.stoljeća javlja se ideja da „staru i lošu krv“ treba zamijeniti „mladom, svježom,
zdravom i dobrom“.
Prvo značajno otkriće za razvoj transfuzijske medicine postavio je William Harvey
1628.god. sa svojom teorijom o cirkulaciji – „De motu cordis“. Slijedili su eksperimenti s
transfuzijama životinjske krvi čovjeku, što je trajalo gotovo dva stoljeća (Slika 1). Sve do početka
19.stoljeća nastavljalo se s ispuštanjem krvi pomoću pijavica ili rezanjem krvnih žila, što su
obavljali brijači – vidari bez obzira o kojoj se bolesti radilo. Iako su prošla stoljeća i stoljeća, malo
se toga promijenilo u odnosu na liječenje u starom Egiptu.
Podaci o prvoj pravoj transfuziji krvi izvedenoj ljudskom krvlju vezani su uz ime Jamesa
Blundella koji 11.prosinca 1818. o tome izvještava Medicinsko-kirurško društvo u Londonu.
Mada je on došao do izuzetno važnih opažanja vezanih uz transfuzijsko liječenje, pokušaji
transfuzija krvi su u 19.stoljeću bili izuzetno rijetki. Nepoznavanje krvnih grupa vodilo je teškim
poslije transfuzijskim hemolitičkim reakcijama sa smrtnim ishodom. Nepostojanje aseptičkih
tehnika pogodovalo je bakterijskim infekcijama, a problem je predstavljalo i zgrušavanje krvi.
Može se reći da je to bilo razdoblje istraživanja i pokušaja u kojem su stvoreni preduvjeti za
kasniji razvoj transfuzijske medicine.
Suvremena era u transfuzijskoj medicini započinje velikim otkrićem Karla Landsteinera
koji 1900.god. otkriva u krvi čovjeka izohemaglutinine odnosno krvne grupe A, B i O za što 30
godina kasnije dobiva Nobelovu nagradu. Godinu dana kasnije njegovi suradnici Decastello i
Sturli objavljuju otkriće AB grupe. Nakon toga slijedi eksplozija otkrića koja su dovela do znatnog
unaprjeđenja transfuzijskog liječenja. Godine 1907. Hectoen shvaća važnost krvnih grupa za
sigurnost transfuzije i preporuča prije transfuzije učiniti križnu probu između krvi davatelja i
primatelja. Iste godine Ottenberg provodi prvo prije transfuzijsko ispitivanje in vitro.

6
Godinu dana kasnije Ottenberg i Epstein sugeriraju da su krvne grupe nasljedne te da se
nasljeđuju po Mendelovu zakonu. Unatoč svim otkrićima, sve do 1913.god. krv je transfundirana
izravno, iz vene davatelja u venu primatelja (Slika 2).
Do novog napretka dovodi otkriće da dodavanje natrijevog citrata u krv može spriječiti
zgrušavanje. Do tog otkrića istovremeno dolaze trojica liječnika iz različitih zemalja, Hustin
(Belgija), Lewisohn (SAD) i Agote (Argentina). Prvi otkriveni antikoagulans omogućio je čuvanje
krvi izvan tijela. Godine 1914. Agote primjenjuje prvu transfuziju citrirane krvi, a 1916.god. Rous i
Turner antikoagulansu dodaju glukozu. To je omogućilo davanje konzervirane krvi i stvaranje
prvih „skladišta za krv“ u Prvom svjetskom ratu (zaslužan Britanac Robertson). Time je stvoren
čvrsti temelj za daljnji razvoj transfuzije i otvaranje prvih transfuzijskih jedinica: 1928. prva
stanica za transfuziju krvi u Londonu, 1932. u Lenjingradu, a 1937. u Chicagu Fantus osniva
prvu „krvnu banku“.
Ironična je činjenica da su upravo Španjolski građanski rat i Drugi svjetski rat uz strašno
prolijevanje krvi i ogromne ljudske žrtve doveli i do novih značajnih otkrića. Godine 1939. i 1940.
otkrivene su Rh krvne grupe (Landsteiner, Wiener, Levine i Stetson). Loutit i Mollison 1943. god.
usavršavaju ACD otopinu (acid-citrat-solution) koja postaje univerzalni konzervans. Iste godine
Beeson opaža prijenos hepatitisa krvlju, a tek je 23 godine kasnije, 1968. otkriven Australia
antigen –HbsAg, uzročnik hepatitisa B. Godine 1944. Cohn sa suradnicima započinje
proizvodnju derivata plazme, a 1945. Coombs, Mourant i Race uvode antiglobulinski test
(Coombsov test). Razvoj transfuzijske medicine više se nije mogao zaustaviti.

A kako je tekao razvoj transfuzijske medicine na našim prostorima?

Prva transfuzija krvi dana je 1920.god. u Zagrebu u Kraljevskom zemaljskom rodilištu
pod vodstvom prof. dr. Franje Dursta o čemu nema pisanih dokumenata. Prva dokumentirana
transfuzija krvi izvršena je 26. veljače 1923.god. u Ginekološkoj klinici Medicinskog fakulteta u
Zagrebu (krvna grupa nije određivana). Prema protokolu Kirurške klinike Medicinskog fakulteta u
Zagrebu, 02. studenoga 1926.god. izvršena je prva transfuzija krvi uz prethodno određivanje
krvne grupe primateljice i darovatelja, kako piše u opasci. Isprva su davatelji krvi uglavnom bili
zdravstveni djelatnici, a 1937.god. u Zagrebu je osnovano prvo Društvo davatelja krvi koje je
djelovalo sve do 1955.god. kada organizaciju darivanja krvi preuzima Crveni križ. Postoje podaci
da je do 1933.god. u Hrvatskoj dano ukupno 30 transfuzija, a do 1938. su transfundirana 362
bolesnika.
Tijekom II. Svjetskog rata, 1942.god. dr. Franz Kleinhappel na Baniji i Kordunu liječi ranjenike
infuzijama fiziološke otopine pomoću „rotanda“ brizgalice, a 1943. dobiva testne serume što mu

7
omogućuje određivanje krvnih grupa i primjenu transfuzija krvi. Prvi liječnik koji se počinje
sustavno baviti transfuzijskim liječenjem bio je dr. Antun Premru, koji objavljuje Kratki priručnik
za transfuziju krvi, 1944.god. na Visu. Preporuka tadašnjeg Glavnog štaba bila je: „Iz svake
divizije uputiti po jednog medicinara ili sposobnijeg bolničara na kurs u Bari u Blood Transfusion
Base Units“, što rezultira osnivanjem prve transfuzijske ustanove, Zavoda za transfuziju krvi
Komande Glavnog štaba u Splitu, 1945.god. Iste godine Zavod se premješta u Zagreb, a
01.rujna 1945.god. postaje civilna Stanica za transfuziju krvi pod pokroviteljstvom Crvenog križa.
Tri godine kasnije, 1948., postaje samostalna ustanova Ministarstva narodnog zdravlja pod
nazivom Zavod za transfuziju krvi.

I na kraju, kako je to izgledalo u Rijeci?

Sve do kraja drugog svjetskog rata ne postoje pisani podaci o transfuzijama krvi u Rijeci.
U ljeto 1945.god. dr. Neven Jelavić osniva Vojni kabinet za transfuziju krvi na Sušaku, no on vrlo
brzo prestaje s radom.
Prva transfuzija krvi u Rijeci primijenjena je 3.kolovoza 1946.god. u riječkom rodilištu pod
stručnim vodstvom prim.dr.Viktora Finderlea. Po struci ginekolog i uspješan ratni kirurg odlično
je poznavao problematiku transfuzije krvi. Iste godine on osniva Udruženje davalaca krvi čiji je i
prvi predsjednik. Tajnik Udruženja bio je Egidio Trogolo po kome su davatelje tada popularno
nazivali „trogolovci“. U početku su se krvne grupe za sve riječke bolnice određivale u rodilištu
gdje je postojala kartoteka davatelja, a krv se uzimala po potrebi. Transfuzije su isprva bile
izravne, a kasnije se prešlo na neizravne. Sedam godina kasnije, 1953.god. osnovan je Kabinet
za transfuziju Opće bolnice braće dr.Sobol koji je vodila dr. Vodvarška Nada (kasnije Fučić).
Istovremeno je dio radnog vremena provodila i na Internom odjelu. U prosincu 1961.god. polaže
specijalistički ispit iz transfuziologije i postaje prvi specijalist te struke u ovom kraju. U funkciji
šefa Stanice za transfuziju krvi, a kasnije Zavoda za transfuziju krvi ostaje do svog odlaska u
mirovinu 1983. god., kada njenu funkciju preuzima dr. Marina Roth.
Pionir transfuzije krvi na Sušaku bio je prim.dr. Janko Komljenović, šef Kirurškog odjela i
višestruki davatelj krvi. Kabinet za transfuziju krvi u sušačkoj bolnici osnovan je 1949.god. i u
njemu su radili svi mlađi liječnici bolnice. Tadašnji protokoli davanja transfuzija gotovo da u
potpunosti zadovoljavaju danas vrlo visoke standarde praćenja transfuzijskog liječenja. Prva
indirektna transfuzija krvi na Sušaku primjenjena je 1951.god. U rujnu 1964.god. se u Kabinet
prima dr. Ksenija Vujaklija, koja četiri godine kasnije polaže ispit iz transfuziologije i postaje prvi
specijalist te struke u Bolnici dr.Zdravko Kučić, a Kabinet prerasta u Stanicu za transfuziju krvi. U
suradnji sa stručnjacima Klinike za ginekologiju i porodništvo uvodi se prevencija Rh

8
senzibilizacije u trudnoći za koju tim dobiva nagradu Grada Rijeke. Pod stručnim vodstvom dr.
Vujaklije-Stipanović, 1971.god. se otvara prvi Laboratorij za tipizaciju tkiva u Hrvatskoj, a
1975.god. Laboratorij za koagulaciju krvi. Tada Stanica prerasta u Odjel za transfuziju krvi u
kojem se počinju razvijati tri subspecijalnosti: transfuziologija s imunohematologijom,
koagulacija krvi i tipizacija tkiva.
Iako 1982.god. dolazi do ujedinjavanja svih riječkih bolnica u Bolnički centar, riječka i sušačka
transfuzija ostaju odvojene organizacijske cjeline sve do 1987.god. kada se stvara Zavod za
transfuziologiju Kliničkog bolničkog centra Rijeka. Predstojnica Zavoda postaje prof.dr.sc.
Ksenija Vujaklija-Stipanović koja tu funkciju obnaša sve do svog umirovljenja, 2004.god., a na
njeno mjesto dolazi prof.dr.sc. Sanja Balen. Četiri godine kasnije, 2008.god. Zavod prerasta u
Klinički zavod za transfuzijsku medicinu, prvi u Republici Hrvatskoj. Iste godine Laboratorij za
tipizaciju tkiva stječe akreditaciju Europske federacije Imunogenetike.

Transfuzijska se medicina sigurno može svrstati među najmlađe medicinske struke.

Danas, na pragu 21. stoljeća, u žarištu interesa su etička, edukacijska i organizacijska pitanja
koja se međusobno preklapaju. Temeljno etičko pitanje je pravo bolesnika da bude informiran o
svojoj bolesti te potrebama i mogućnostima liječenja i da dade svoj pristanak ili odbije liječenje.
Apsolutna sigurnost transfuzijskog liječenja do danas nije postignuta i još uvijek predstavlja
jedan od najvećih izazova. Posljednjih 100 godina transfuzijska se medicina razvijala munjevito.
Što nam nosi budućnost ?

9
 DAVATELJ KRVI – PREDUVJET SIGURNOG TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA

Darivanje krvi je transfuzija ljubavi.

Kardinal Franjo Kuharić

Pred nama su riječi koje savršeno opisuju davatelja krvi kao humanu, odgovornu,
nesebičnu, savjesnu, promišljenu i nadasve posebnu osobu; riječi koje savršeno karakteriziraju
jedan od segmenata djelatnosti transfuzijske medicine i Crvenog križa - promidžbu i organizaciju
davalaštva krvi .

Prvo pitanje koje se samo po sebi nameće jest

Tko je dobrovoljni davatelj krvi?
Teško je u jednoj rečenici definirati osobu koja daje dio sebe za liječenje nepoznatog joj
bolesnika. Davatelj krvi (u daljnjem tekstu DK) je prva karika u lancu transfuzijskog liječenja bez
koje danas ne bi mogle postojati mnoge medicinske djelatnosti. Prema definiciji Crvenog križa
dobrovoljni davatelj je osoba koja daje krv bez ikakve materijalne naknade na načelima
dobrovoljnosti, besplatnosti, solidarnosti i anonimnosti.
Darivanje krvi predstavlja aktivnu vezu između zdravog dijela zajednice i bolesnika. Stoga su
promidžba i okupljanje DK socijalni program i dobar pokazatelj interakcije pojedinca i društva u
kojem pojedinac živi. S obzirom da je krv nacionalno bogatstvo svake zemlje, ne čudi da su svi
postupci od vene davatelja do vene primatelja strogo zakonski regulirani. Danas se sve više
naglašava aktivno sudjelovanje DK u postizanju sigurnosti transfuzijskog liječenja. Naime,
moralna je obveza darivatelja dati krv koja je prikladna za transfuziju pa on ne smije zatajiti ili
prešutjeti informacije koje liječnik od njega traži. Danas su zahtjevi struke na uzimanju krvi
znatno drugačiji nego prije desetak i više godina. Kvaliteta i sigurnost transfuzijskog liječenja
počivaju na dovoljnom broju sigurnih davatelja jer bez sigurnog davatelja nema sigurne
transfuzije.
Osiguranje dostatnog broja sigurnih davatelja krvi nije moguće bez dobro osmišljene i
kontinuirane promidžbe. Promidžbu davalaštva krvi treba započeti već u ranoj školskoj dobi, na
način koji je djeci lako razumljiv i prihvatljiv. Bitno je slati jasne poruke i osigurati dostupnost svih
važnih informacija o davanju krvi. Nužno je upoznati širu društvenu zajednicu ne samo o značaju
i potrebama za krvnim pripravcima, već i o čimbenicima koji utječu na sigurnost transfuzijskog
liječenja animirajući tako davatelje niskog rizika. Promidžba davatelja predstavlja socijalni

10
program s ciljem poticanja altruizma svakog pojedinca i stvaranje pozitivnog životnog stava
usmjerenog na druge ljude i okolinu u kojoj živi.
Zdravstveni djelatnici koji se bave transfuzijskom medicinom imaju dvostruku zadaću: s jedne
strane dužni su zaštititi zdravlje DK od mogućih posljedica uzimanja krvi, a s druge strane što je
više moguće zaštititi bolesnika od rizika transfuzijskog liječenja osiguranjem djelotvornih i
neškodljivih krvnih pripravaka.

Što potiče ljude da daruju krv?

Na prvom mjestu je altruizam, potreba da se nekome pomogne, osjećaj da se čini dobro
djelo. Ponekad postoji izravni ili neizravni socijalni pritisak. U manjeg broja darivatelja prisutno je
mišljenje da je to korisno za vlastito zdravlje dok je dio davatelja motiviran dobivanjem slobodnih
dana kao nagrade za darivanje.
Plaćeni davatelji su oni koji primaju novčanu naknadu i nisu potaknuti humanim motivima. U
Hrvatskoj nije dozvoljen taj oblik davalaštva jer privlači skupine rizičnog ponašanja što izravno
utječe na sigurnost transfuzijskog liječenja.
Posebnu kategoriju predstavlja usmjereno davalaštvo koje se javilo ranih osamdesetih godina
20 stoljeća u kojem davatelj daje krv ili krvne sastojke za određenu osobu. Ono je posljedica
straha bolesnika i/ili njegove obitelji od krvlju prenosivih bolesti, vjerovanja da je krv poznate
osobe »sigurnija« ili pak nedostatka krvnih pripravaka. Glavni nedostatak ovog oblika davalaštva
je uspostavljanje dvostrukog standarda u liječenju bolesnika tj. smatra se da stavlja u povoljniji
položaj utjecajne, bogate ljude na položaju od onih bez osobnih ili obiteljskih veza. Medicinski je
potpuno neopravdano da muž/ partner daje krv svojoj ženi/ partnerici u reproduktivnoj dobi te
članovi obitelji i/ili potencijalni davatelj bolesniku predviđenom za presadbu koštane srži (razvoj
imunološkog odgovora i senzibilizacija). Opravdano je ukoliko se radi o bolesniku s rijetkom
krvnom grupom, pripravi koncentrata trombocita uzetih od majke za liječenje novorođenčeta s
izoimunom neonatalnom trombocitopenijom, te od davatelja koštane srži nakon presadbe.

Zašto se ljudi ne odlučuju na darivanje krvi?

Najčešće se navode subjektivni razlozi kao što su strah, bol, nelagoda, zabrinutost za
vlastito zdravlje, te neobaviještenost o potrebama bolesnika za transfuzijskim liječenjem.
Od izuzetne je važnosti različitim promidžbenim akcijama potaknuti ljude da daju krv, razvijajući
u svakom potencijalnom davatelju unutrašnji motiv postavljanjem pitanja:
Zar nismo zapravo svi mi potencijalni primatelji krvi?

11
 Tko sve može biti dobrovoljni davatelj krvi?
Uzimanje krvi i krvnih sastojaka regulirano je zakonski i davatelji mogu biti sve zdrave
osobe u dobi od 18 do 65 godina za koje je liječnik pregledom i laboratorijskim ispitivanjem
utvrdio da mogu dati krv bez opasnosti za svoje zdravlje ili zdravlje primatelja. U pravom smislu
riječi dobrovoljni davatelj je samo onaj koji ne dobiva nikakvu materijalnu nadoknadu, već daje
krv iz humanih i altruističkih motiva. U Hrvatskoj, zemljama Europe kao i u zemljama gdje
davanje krvi organizira Crveni križ ili Crveni polumjesec, temelji se na načelima dobrovoljnosti,
besplatnosti, solidarnosti i anonimnosti. Naime, vidjelo se da krv plaćenih davatelja ima 6 do 10
puta veći rizik od prijenosa zaraznih bolesti nego krv dobrovoljnih davatelja.

Osnovni elementi u odabiru davatelja

Na prvom mjestu je dobro osmišljena i kontinuirana promidžba s ciljem animiranja
davatelja niskog rizika. U društvu treba razviti stav da je darivanje krvi najhumaniji čin svakog
pojedinca.
Prije svakog darivanja neophodan je razgovor s liječnikom u kojem potencijalni davatelj mora
saznati sve što je potrebno da bi njegova krv bila neškodljiva i dobiti mogućnost samoisključenja.
Davatelj ne smije zatajiti informacije koje se od njega traže jer o njegovim iskrenim odgovorima
ovisi sigurnost transfuzijskog liječenja. Razgovor s liječnikom prije darivanja predstavlja ključni
postupak kojim se procjenjuje podobnost davatelja u tom trenutku. No, važno je naglasiti da
svaki davatelj može biti potpuno siguran u povjerljivost bilo kakvih informacija vezanih za
njegovo zdravlje, rezultate laboratorijskih pretraga, kao i u bilo kakvu buduću sljedivost njegove
donacije krvi. Davatelju je dostupan edukativni materijal u kojem se nalaze svi podaci o davanju
krvi koje je dobro znati. Prije darivanja krvi ispunjava upitnik u kojemu su navedena najvažnija
pitanja na temelju kojih i liječnik, a i on sam mogu zaključiti da li se njegova krv može upotrijebiti
u liječenju. Nakon toga slijedi kratko kliničko i laboratorijsko ispitivanje sa svrhom da se zaštiti
darivatelja od mogućih štetnih posljedica samog uzimanja krvi i bolesnika od rizika transfuzijskog
liječenja.
Kriteriji odabira davatelja su brojni i strogo regulirani zakonom (Pravilnik o krvi i krvnim
pripravcima). Prema njima DK može biti privremeno ili trajno odbijen. Konačnu odluku može li
netko dati krv donosi liječnik. Oko 10% davatelja se odbija, privremeno ili trajno. Razlog
odbijanja je opasnost od uzimanja krvi za zdravlje davatelja ili bolesnika, što je liječnik dužan
objasniti davatelju i ukoliko je potrebno uputiti ga njegovu liječniku radi daljnje obrade i
eventualnog liječenja.

12
 Postupak prijema davatelja i uzimanja krvi
Davanju prethodi jasna odluka davatelja da bez ikakve materijalne nadoknade daruje krv
svjesno preuzimajući odgovornost za postupak koji će uslijediti i postajući tako aktivnim
sudionikom transfuzijskog liječenja. S obzirom da je davatelja potrebno zaštiti od mogućeg
razvoja anemije i spriječiti da osoba s već postojećom anemijom daruje krv, nužno je učiniti brzi
orijentacijski test određivanja hemoglobina. Lancetom za jednokratnu upotrebu ubode se
jagodica prsta i istisne kap krvi te se lancetom prenese u otopinu bakrenog sulfata (CuSO4)
specifične gustoće 1.055 za muškarce i 1.053 za žene. Ukoliko kap ostane plivati na površini
otopine, vrijednost hemoglobina (Hb) se provjerava na aparatu za orijentacijsko određivanje
hemoglobina. Ako je vrijednost Hb niža od dozvoljene osoba ne smije dati krv i upućuje se
nadležnom liječniku koji će egzaktnim laboratorijskim testovima provjeriti crvenu krvnu sliku.
U slučaju da je koncentracija hemoglobina zadovoljavajuća kap tone. Zdravstveni djelatnik na
prijemu priprema potrebnu dokumentaciju i potencijalnog darivatelja upućuje liječniku koji
sukladno zakonskoj regulativi mora utvrditi da li osoba može dati krv. Pri tom treba imati na umu
da niti jedan laboratorijski test ne može zamijeniti iskren i otvoren razgovor između liječnika i
davatelja.

Uzimanje krvi se provodi u prostorima koji zadovoljavaju standarde sustava kvalitete. Pri
tome je važno stvoriti ugodno ozračje kako bi se davatelj dobro osjećao. Sam postupak mora biti
izveden prema načelima asepse, krv se uzima u sterilni zatvoreni sustav višestrukih plastičnih
vrećica. Od davatelja se uzima 450 do 500 ml krvi kroz 8 do 10 minuta (Slika 3). Sam postupak
uzimanja krvi započinje odabirom najbolje vene za punkciju (obično na prednjoj strani lakta).
Područje kože iznad vene očisti se sredstvom za površinsku dezinfekciju. Iznad mjesta punkcije
postavlja se Esmarhova poveska (ili manšeta tlakomjera) koja se u trenutku punkcije stegne, a
zatim otpusti. Tijekom uzimanja, krv se miješa s antikoagulantnom otopinom. Kad je uzimanje
završeno, peanom ili stezaljkom se prekine dotok krvi u sistem, suhim sterilnim tupferom pritisne
se mjesto punkcije, izvadi igla i zadrži pritisak kroz 3-5 minuta. Tijekom cijelog postupka nužan
je nadzor davatelja kako bi se uočile i spriječile moguće nuspojave te poduzele preventivne i/ili
terapijske mjere. Većina zdravih osoba dobro podnosi gubitak od 450 ml krvi bez ikakvih štetnih
posljedica.

Koje su moguće reakcije davatelja u tijeku ili nakon davanja krvi?

U 3 do 5% davatelja javljaju se popratne reakcije koje mogu biti blage, srednje teške i
teške. Uglavnom su one blage poput nelagode, nervoze, zabrinutosti, bljedoće, znojenja,

13
vrtoglavice, magljenje pred očima. Srednje teške i teške kao što su nesvjestica i grčevi se
javljaju izuzetno rijetko. Najčešći uzrok nuspojava su strah, premorenost ili neispavanost pa se
organizam ne može brzo prilagoditi kratkotrajnom gubitku krvi. Većina neželjenih reakcija se
može spriječiti ugodnim ozračjem u kojem se daje krv.

Laboratorijsko ispitivanje davateljeve krvi

Laboratorijsko ispitivanje davateljeve krvi obuhvaća osnovne imunohematološke testove i
testiranje zakonom propisanih biljega krvlju prenosivih bolesti (detaljnije u odgovarajućim
poglavljima). Svaka doza krvi mora biti testirana prema zakonom utvrđenim načelima dobre
laboratorijske prakse. Ukoliko je rezultat bilo kojeg testa nesukladan, doza se ne smije izdati sve
dok se nesukladnost ne riješi. U protivnom, krvni pripravak se mora uništiti.
Imunohematološko testiranje obuhvaća:
- određivanje ABO i Rh D krvne grupe, uz određivanje Du inačice
- ispitivanje prisutnosti iregularnih antieritrocitnih antitijela (IRA)
Ispitivanje zakonom propisanih biljega krvlju prenosivih bolesti:
- hepatitisa B (HbSAg, HBV-DNA)
- hepatitisa C (anti-HCV antitijelo, HCV-RNA)
- AIDS-a (HIV ½ antigen i antitijelo, HIV1-RNA)
- sifilisa (antitijelo na Treponemu Pallidum)
Testirani biljezi krvlju prenosivih bolesti moraju biti negativni da bi se doza krvi, tj. iz nje
proizvedeni krvni pripravci mogli koristiti u transfuzijskom liječenju.

Vođenje dokumentacije o DK
Svi podaci o DK se čuvaju trajno. Stoga je od izuzetne važnosti točno vođenje
dokumentacije koje uključuje:
- identifikaciju davatelja,
- datum, broj davanja, osobni podaci o DK,
- rezultate kliničkih i laboratorijskih ispitivanja,
- nuspojave u tijeku i nakon uzimanja krvi i njihovo liječenje,
- razloge odbijanja.

14
 Posebne kategorije davatelja

Autologna transfuzija
Transfuzija autologne krvi predstavlja najsigurniji način transfuzijskog liječenja gdje je
davatelj istovremeno i primatelj. Pri tom dob ne predstavlja ograničenje, ali liječnik specijalista
koji bolesnika upućuje na autolognu donaciju mora procijeniti da li to bolesnikovo opće stanje
dopušta (ne preporuča se u bolesnika iznad 70 godina kao ni u male djece). Laboratorijsko
testiranje doza uzetih za autolognu transfuziju je isto kao i homolognih. Nužno ih je čuvati
odvojeno, a neutrošene doze se moraju uništiti.
Prednosti: spriječavanje prijenosa zaraznih bolesti i imunizacije na tuđe antigene, izostanak
imunosupresivnog djelovanja, rijetke krvne grupe, vjerski razlozi, rješenje problema nedostatka
krvi.
Kontraindikacije: koronarna bolest, loše vene, anemija, sepsa, zloćudni krvotvorni tumori i
metastaze, nemogućnost koordinacije postupka.
Moguće opasnosti: bakterijsko zagađenje doze s površine kože za vrijeme venepunkcije ili
tijekom proizvodnog procesa, zamjena doze, hemoliza pripravka (nepravilna pohrana).

Prikupljanje krvi za autolognu transfuziju može biti preoperativno, intraoperativno i

postoperativno.

Preoperativno prikupljanje se provodi u planiranim operativnim zahvatima gdje se ne

očekuje veliki gubitak krvi (najčešće u ortopediji). Mjesec dana prije zakazane operacije može se
uzeti 4-5 doza krvi, svakih 3 do 7 dana, a zadnje davanje se može provesti najkasnije 72 sata
prije operacije. Prije svakog davanja je nužno kontrolirati hemoglobin (>110 g/L) i hematokrit
(>0,34g/L), a poželjna je dnevna nadoknada željeza per os. Za uspješnost provedbe nužan je
timski rad, suradnja bolesnika i dobra koordinacija postupka.

Intraoperativno (engl. blood salvage) prikupljanje se vrši u operacijskom području, krv

se miješa s antikoagulansom i vraća bolesniku. Danas se uglavnom koriste aparati u kojima se
eritrociti odvajaju od plazme, peru i takvi vraćaju bolesniku.
Obično se primjenjuje u operacijama s gubitkom krvi većim od 2l (kardio-vaskularne, ortopedske,
transplantacija jetre). Kontraindikacije su inficirano operativno područje i resekcije tumora zbog
mogućeg nastanka metastaza.

15
 Postoperativno prikupljanje vrši se drenažom operativnog područja. Krv je defibrinirana
pa ne treba antikoagulans; sterilna, bez koagulacijskih faktora, ali mogu biti prisutne
prokoagulantne tvari, slobodan hemoglobin i stanični detritus. Zbog velike opasnosti od razvoja
diseminirane intravaskularne koagulacije rijetko se primjenjuje.

Akutna normovolemična hemodilucija (ANH) podrazumijeva uzimanje bolesnikove

krvi u operacijskoj sali neposredno prije operacije uz istovremenu nadoknadu volumena
kristaloidnim i/ili koloidnim otopinama. Krv se uzima u vrećicu sa standardnim
antikoagulansima, prethodno označenu identifikacijskim podacima bolesnika i naznakom za
autolognu transfuziju, a vraća se bolesniku tijekom ili neposredno nakon operacije, a najkasnije
do 24h od uzimanja krvi (pri čemu treba biti pohranjena na +40C). Za izvođenje ANH odgovoran
je anesteziolog koji procjenjuje može li bolesnik podnijeti cijeli postupak.

Davatelji krvnih sastojaka postupkom afereze

Afereza dolazi od grčke riječi apheresis što znači uzimati, a označava postupak kojim se
od davatelja uzima samo jedan krvni sastojak, a preostali dio krvi se vraća. Mogu se razlikovati
dva načina uzimanja: postupak plazmafereze gdje se izdvaja plazma, a stanični elementi se
vraćaju DK i citafereza kod koje se uzimaju krvne stanice (trombociti, leukociti ili eritrociti), a
plazma se vraća davatelju (Slika 4).
Princip rada aparata (staničnog separatora): krv se uzima u ciklusima, centrifugira, razdvaja
prema specifičnim težinama i željeni se sastojak odvaja, a ostali se vraćaju u krvotok DK.
Obično traje od 1 do 2 sata.

Plazmafereza
Plazmafereza je postupak uzimanja plazme radi dobivanja većih volumena, za izradu
derivata plazme, posebno hiperimune.
Dodatni kriteriji za davatelje: konc.proteina <60 g/L, serumske transaminaze u granicama
normale; kontrola elektroforeze proteina svaka 2 mjeseca.
Učestalost: najviše 1 puta tjedno (maksimalno 50 puta godišnje).

Trombafereza
Trombafereza je postupak uzimanja trombocita kojim se dobiva koncentrat jednak 6-8
pojedinačnih doza u pool-u trombocita dobivenim klasičnim načinom proizvodnje iz doze pune
krvi.

16
Prednosti: odgađanje aloimunizacije, smanjen rizik prijenosa krvlju prenosivih bolesti,
mogućnost priprave HLA podudarnih trombocita.
Učestalost: najviše 2 puta tjedno u razmaku od 3 dana.

Leukafereza
Leukafereza je postupak uzimanja granulocita od davatelja pri čemu je poželjno da je
broj granulocita > 10 x 109 u pripravku (može varirati od 1-5-10 x 109). Veći broj granulocita se
postiže dodavanjem sredstava za ubrzavanje sedimentacije eritrocita (hidroksietilni škrob,
dekstran ili modificirana tekuća želatina). Premedikacija davatelja kortikosteroidima ili davanje
faktora rasta (G-CSF) s ciljem povećanja broja leukocita se ne preporuča ukoliko nisu
razmotreni svi rizici ovog postupka. Broj leukocita se vraća na normalu za desetak dana. Uz
granulocite obično se u pripravku nalaze limfociti, trombociti i eritrociti.
Učestalost: 1 puta mjesečno.

17
 LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA U TRANSFUZIJSKOJ MEDICINI

Laboratorijska ispitivanja pridonose, utvrđuju, potvrđuju, modificiraju ili odbacuju radnu

dijagnozu. Nezaobilazna su u procjeni općeg stanja bolesnika i učinkovitosti liječenja. Važni
čimbenici dobre laboratorijske dijagnostike su pravilno uzorkovanje, dobro vođenje
dokumentacije, dobra laboratorijska praksa (DLP) i točno tumačenje rezultata testiranja.

Uzorkovanje
Uzorak se uzima u prethodno označenu epruvetu na kojoj su naznačeni svi potrebni
podaci: datum uzimanja, ime ustanove i organizacijske jedinice, bolesnikovo ime i prezime ili
inicijali ukoliko je nepoznatog identiteta npr.NN, identifikacijski broj bolesnika, bolnički matični
broj.
Karakteristike uzorka krvi:
- uzet u odgovarajuću epruvetu s obzirom na volumen i vrstu antikoagulansa,
- ne smije biti hemolitičan osim ukoliko se radi o hemolizi in vivo,
- ne smije se uzimati iz infuzijskog seta,
- podaci na naljepnici epruvete moraju odgovarati onima na pratećoj uputnici.
Prije svake transfuzije eritrocitnih koncentrata trebao bi se uzeti novi uzorak krvi bolesnika
(ukoliko je prošlo više od 6 do 12 sati od prethodne transfuzije) premda ovdje ima izuzetaka,
važno je imati u vidu cjelokupno kliničko stanje bolesnika.

Karakteristike uzorka krvi za imunohematološka ispitivanja:

- bistar serum s više od 60% aktivnosti komplementa zbog otkrivanja klinički značajnih
protutijela,
- plazma: kao antikoagulansi se koriste citrat ili EDTA (ethylen-diaminotetraacetic acid) jer
vežu kalcij pa nema aktivacije komplementa i eritrociti nisu obloženi komponentama
komplementa što je važno u ispitivanju direktnog antiglobulinskog testa (DAT-a) i u
bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom (AIHA).

Starost uzorka krvi i pohrana:

Svi uzorci pune krvi za laboratorijsko testiranje se čuvaju na +40 C. U nekim situacijama, kada
testiranje nije hitno ili ga iz nekog drugog razloga nije moguće izvršiti (nedostatak reagensa, kvar
aparata i sl.), uzorci seruma ili plazme se mogu zamrznuti (na -200 C ili niže) i takvi čuvati neko
vrijeme.

18
Ukoliko se radi o prijetransfuzijskim imunohematološkim testovima poželjno je uzorke bolesnika i
DK čuvati najmanje 7 dana po završetku testiranja. Uzorke seruma/ plazme DK testiranih na
biljege krvlju prenosivih bolesti preporuča se čuvati najmanje dvije godine ili više pri čemu je
temperatura pohrane -200 C ili niža.
U imunohematološkom testiranju od izuzetne je važnosti starost uzorka ukoliko postoje podaci o
prethodnim transfuzijama i/ili trudnoćama:
- do 72h ako bolesnik nije bio transfundiran ili žena trudna u zadnja 3 mjeseca,
- do 48h ako je bolesnik bio transfundiran ili žena trudna u zadnja 3 mjeseca,
- do 24h ako je bolesnik bio transfundiran zadnjih deset dana.

Zaprimanje uzorka krvi:

Prilikom zaprimanja uzoraka od izuzetne je važnosti da podaci na uzorku odgovaraju onima na
pratećoj uputnici. Uzorak i prateća uputnica moraju biti zaprimljeni istovremeno.
Na pratećoj dokumentaciji moraju biti navedeni slijedeći podaci: datum uzimanja, ime ustanove i
organizacijske jedinice, bolesnikovo ime i prezime ili inicijali ukoliko je nepoznatog identiteta
(npr.NN), identifikacijski broj bolesnika, bolnički matični broj, dijagnoza, vrsta laboratorijske
pretrage, relevantni podaci iz anamneze, potpis i pečat liječnika koji traži određenu laboratorijsku
pretragu i/ili krvni pripravak.

Osnovna pravila laboratorijskog testiranja

Osnovna pravila laboratorijskog testiranja sadržana su u načelima dobre laboratorijske
prakse (DLP):
- pravilna uporaba reagencija što podrazumijeva pridržavanje uputa proizvođača, roka
valjanosti, pravila pohrane,
- obavezno vođenje dokumentacije o reagensima,
- redovito korištenje kontrolnih uzoraka,
- održavanje pribora, aparata i radnih ploha čistima,
- redovito servisiranje i baždarenje pribora i aparata, o čemu mora postojati dokumentacija
(radni kartoni),
- vođenje dokumentacije o postupku i rezultatima testiranja (radni protokoli),
- pridržavanje pisanih uputa u standardnim operativnim postupnicima (SOP-ovi) i radnim
uputama (RU) glede svih radnih procesa u laboratoriju.

19
Laboratorijsko testiranje može biti:
- pojedinačno ili serijsko; ručno, poluautomatsko ili automatsko,
- kvalitativno-kojim se dokazuje prisutnost ili vrsta ispitivane supstance (određivanje krvne
grupe ili virusnih biljega),
- semikvantitativno-kojim se neka veličina procjenjuje na osnovi iskustva (jačina
aglutinacije),
- kvantitativno-kojim se mjeri prisutnost i količina neke supstance u aparatu, prema
određenoj skali i utvrđenom standardu.

Rezultati laboratorijskog testiranja trebali bi biti:

- točni, precizni i reproducibilni,
- klinički značajni, što znači da moraju razlikovati zdrave od bolesnih.
Za korektno tumačenje rezultata potrebno je poznavati specifičnost i osjetljivost testa.
Osjetljivost je sposobnost testa da otkrije ispitivanu supstanciju u svakom uzorku u kojem
se nalazi (% bolesnika s pozitivnim testom).
Specifičnost je mjera sposobnosti testa da identificira uzorke koji ne sadrže ispitivanu
supstancu (% zdravih s negativnim testom).

U laboratorijskom radu može doći do pogrešaka u tumačenju rezultata ukoliko je:

- točan rezultat, ali nejasno značenje,
- točan rezultat, ali je došlo do administrativne pogreške,
- točan rezultat, ali je došlo do zamjene uzoraka,
- netočan rezultat uslijed tehničkih pogrešaka u radu aparata, lošeg uzorkovanja, ljudske
greške.

Vođenje dokumentacije uključuje:

- točne podatke o uzorku (ime ustanove i organizacijske jedinice, bolesnikovo ime i
prezime ili inicijali ukoliko je nepoznatog identiteta npr.NN, identifikacijski broj bolesnika,
bolnički matični broj), datum rada, rezultate testiranja,
- inicijale ili puno ime i prezime osobe koja je test izvršila i potpis osobe odgovorne za
laboratorijsko ispitivanje koja je kontrolirala rezultat,
- identifikaciju reagencija s kojima se radilo (naziv, proizvođač, serija, rok uporabe),
- identifikaciju pribora i aparata korištenih u laboratorijskom ispitivanju.

20
 Osnove imunohematoloških laboratorijskih testova

Da bi se mogle savladati osnove laboratorijske dijagnostike u transfuzijskoj medicini treba se

podsjetiti o osnovama imunologije.
Imunološka reakcija je reakcija između antigena i antitijela i predstavlja složen proces u kojem
imunološki sustav jasno razlikuje vlastite antigene od tuđih. Antigeni su složene molekule što ih
imunokompetentne stanice u organizmu prepoznaju kao tuđe. Antitijela su imunoglobulini koji
se stvaraju nakon dodira s tuđim (stranim) antigenima.
U krvi, in vivo, se istovremeno nalaze eritrociti i antieritrocitna antitijela, ali ne dolazi do
eritrocitne aglutinacije osim ako se radi o autoantitijelima. Zbog negativnog naboja na površini
stanica one se odbijaju.
Eritrociti resuspendirani u fiziološkoj otopini okruženi su oblakom pozitivnih iona. Napetost
između površine eritrocita i kraja toga oblaka naziva se zeta-potencijal. Nasumično gibanje
eritrocita i antitijela u epruveti jest Brownovo gibanje. U reakciji antigena (Ag) i antitijela (At)
nastaju slabe (vodikove, hidrofobne, elektrostatske i van der Walsove) veze koje će biti jače što
je veća podudarnost između Ag i At. Reakcija Ag-At je specifična ako postoji podudarnost, dok
križna reaktivnost može nastati ako su Ag slični onima koji su potakli reakciju.
Aglutinacija eritrocita kojom se ispituje reakcija između eritrocitnih antigena i antieritrocitnih
antitijela i danas predstavlja osnovni test imunohematološke dijagnostike zbog svoje brzine,
jednostavnosti, osjetljivosti i prihvatljive cijene.

Hemoliza i hemaglutinacija
Reakcija između antigena i antitijela in vitro se može dokazati, a hemaglutinacija i
hemoliza su vidljive posljedice imunološkog procesa koji se događa u dva stadija.
Prvi stadij je stadij oblaganja ili senzibilizacije eritrocita. At se svojim Fab dijelovima vežu za Ag
na eritrocitnoj membrani, reakcija nije vidljiva.
U drugom stadiju eritrociti prethodno obloženi antitijelima se približavaju pa antitijela između njih
stvaraju mostove i nastaje mreža eritrocita povezanih antitijelima. Reakcija postaje vidljiva.

Do hemolize eritrocita dolazi zbog aktivacije sustava komplementa uslijed vezivanja

antitijela na eritrocitne antigene što vodi oštećenju eritrocitne membrane i izlasku hemoglobina iz
eritrocita. Treba naglasiti činjenicu da sva antitijela ne dovode do aktivacije komplementa.
Najčešće se radi o IgM antitijelima. Aktivacija može biti i nepotpuna pa se na eritrocitima nađu
samo neke aktivirane komponente komplementa bez hemolize.

21
Hemaglutinacija je vidljiva reakcija koja nastaje vezivanjem antitijela na eritrocitne antigene pri
čemu nastaju nakupine eritrocita povezanih antitijelima.

Čimbenici koji utječu na hemaglutinaciju in vitro:

Veličina antitijela
Antitijela razreda IgM su prirodna ili kompletna, pentameri s deset veznih mjesta koji mogu
premostiti razmak između eritrocita suspendiranih u fiziološkoj otopini uzrokujući direktnu
hemaglutinaciju (Slika 5).
Za razliku od njih antitijela IgG su imuna ili inkompletna, monomeri s dva vezna mjesta i ne
mogu premostiti taj razmak, već samo oblažu eritrocite. Da bi se omogućila hemaglutinacija
potrebno je dodati antitijelo tzv. antihumani globulin (AHG) koji ima specifičnost prema Fc dijelu
IgG antitijela ili prema komplementu koji oblaže eritrocite. Njegovim dodavanjem eritrociti se
povezuju u mrežu i reakcija postaje vidljiva. To je princip antiglobulinskog ili Coombsovog
testa (Slika 6), koji je ujedno i osnova imunohematološkog laboratorijskog ispitivanja.
Antiglobulinski test može biti indirektan kojim se otkrivaju slobodna antieritrocitna antitijela u
serumu/ plazmi (IAT-indirektni antiglobulinski test) ili direktan koji dokazuje vezanost antitijela
za eritrocite (DAT-direktni antiglobulinski test).

Mjesto na kojem se Ag nalazi u odnosu na eritrocitnu membranu: na membrani, u

membrani ili ispod nje

Broj At u odnosu na Ag: ukoliko su At ili Ag u suvišku, neće doći do hemaglutinacije –
tzv. prozonski efekt

Temperaturni optimum At
IgM bolje reagiraju na temperaturi od +4 do +27oC, dok je za IgG optimalna temperatura +37 oC

pH otopine

Ionska jakost otopine: dodatak niskoionske otopine (LISS-a, od engl. Low ionic
strenght solution) smanjuje ionsku jakost otopine i pospješuje fazu senzibilizacije, a slabi
fazu aglutinacije

Enzimi: razgrađuju proteine, razgrađuju sijaličnu kiselinu i smanjuju negativni naboj
eritrocita i zeta potencijal, pa dodavanjem enzima antigeni postaju lakše dostupni
antitijelima

Dodatak albumina i drugih makromolekula pojačava drugu fazu hemaglutinacije jer
omogućava približavanje eritrocita

22
Mogućnosti izvođenja hemaglutinacijskih testova: na predmetnom stakalcu, u epruveti, u
kolonama ili mikrostupcima (mikrokarticama) ili mikrotitar pločama.
Pored aglutinacijskih metoda, u imunohematologiju su uvedene i tehnike imunoprecipitacije,
enzimski imunotest (engl. Enzym immunoassay - EIA), fluorescencija i lančana reakcija
polimerazom (engl. Polymerase chain reaction - PCR).

23
 KRVNE GRUPE

Krvne grupe (kg) su nasljedne karakteristike koje se nalaze na krvnim stanicama

(eritrocitima, leukocitima, trombocitima).
Sustav krvnih grupa obuhvaća više srodnih antigena i odgovarajućih antitijela koja s njima
reagiraju. U transfuzijskoj medicini najvažnija su dva krvnogrupna sustava: ABO sustav i RH
sustav.

Eritrocitne krvne grupe

Eritrociti su bikonkavne crvene stanice, bez jezgre. Njihova glavna funkcija je prijenos
kisika, a u cirkulaciji žive 100-120 dana. Eritrocitna membrana je polupropusni lipidni dvosloj u
koji su uronjeni proteini i oni čine 52% same membrane, na lipide otpada 40%, a na
ugljikohidrate 8%.

Nasljeđivanje eritrocitnih krvnih grupa

Eritrocitne krvne grupe se nasljeđuju prema Mendelovim zakonima. Sintezu antigena u
jednom krvnogrupnom sustavu određuje jedan gen ili više alela jednog lokusa na kromosomu.
Geni svakog krvnogrupnog sustava se nasljeđuju neovisno o ostalima i mogu biti:
- dominantni, tj. aleli su kodominantni, a njihovi produkti se uvijek mogu dokazati na eritrocitnoj
membrani ( npr. A, B, K, Jk )
- recesivni, koji se mogu dokazati samo u homozigota (A2A2)
- amorfi čiji se produkti ne mogu dokazati na eritrocitnoj membrani ( npr. O)

Eritrocitni antigeni
Eritrocitni antigeni su sastavni dijelovi eritrocitne membrane, mogu se nalaziti na ili u
membrani ili se protezati kroz nju stršeći ispod ili iznad nje. Poznato je više od 640 eritrocitnih
antigena od kojih je oko 300 razvrstano u 27 sustava krvnih grupa. Imaju različite funkcije nužne
za oblik, funkciju i život stanice. Za njih se mogu vezati različite tvari, bakterije, virusi, paraziti.
Mogu biti transportni proteini ili vezna mjesta za citokine; neki sudjeluju u aktivaciji komplementa
ili adheziji stanica za limfocite T i B. Po kemijskoj strukturi su ugljikohidrati ili proteini.
Broj različitih antigena na eritrocitima varira, što ovisi o krvnoj grupi i genetskim čimbenicima
pojedinca: npr. 800.000 za A1 antigen ili 4.000 za Kell antigen.

24
U novorođenčeta nisu potpuno razvijeni antigeni čiju specifičnost određuju šećeri (A,B,H), dok
su antigeni proteinske građe dobro izraženi (npr. Rh D).

Imunogenost eritrocitnih antigena

Pod pojmom imunogenost smatra se sposobnost antigena da potakne imunološki sustav
na stvaranje antitijela. Najjači imunogen među eritrocitnim antigenima je antigen D, a slijedi ga
Kell antigen. Neki su antigeni topljivi u tjelesnim tekućinama zbog čega je smanjena imunološka
reakcija na njih, npr. Lewis antigen (Le), a neki su jače pokretljivi na eritrocitnoj membrani što je
vjerojatno razlog poticanja jačeg imunološkog odgovora, npr. Kidd antigen (Jk).
Na antigenu se nalazi antigenska determinanta ili epitop odgovoran za specifičnost reakcije.

Antieritrocitna antitijela
Antieritrocitna antitijela su imunoglobulini razreda IgM, IgG i IgA. Sintetiziraju ih limfociti
B, odnosno plazma stanice. To su aglutinini uvijek prisutni u serumu osobe i reagiraju protiv onih
antigena koje ona nema. S obzirom na način stvaranja mogu biti prirodna ili imuna.
Klinički značajna antitijela reagiraju in vitro s eritrocitnim antigenima na temperaturi višoj od
30°C, uglavnom na 37°C. Mogu biti aloantitijela koja reagiraju s antigenima na stanicama i
proteinima drugih osoba ili autoantitijela koja reagiraju s vlastitim antigenima.
Prirodna ili kompletna antitijela su razreda IgM nastala imunizacijom na antigene okoliša, ne
prolaze posteljicu i mogu aktivirati komplement (tada su klinički značajna). Uzrokuju
predominantno intravaskularnu hemolizu. Optimalna temperatura reakcije s antigenima je +4°C i
+20°C, a specifičnost antitijela: anti-A, anti-B, anti-AB, anti-Lea, anti-P i dr.
Imuna ili inkompletna antitijela su razreda IgG nastala imunizacijom nakon transfuzija
nepodudarne krvi ili u trudnoći, te antigenski sličnim molekulama u cjepivima, lijekovima. Prolaze
posteljicu, mogu uzrokovati ekstravaskularnu hemolizu i hemolitičku bolest novorođenčadi.
Optimalna temperatura reakcije s antigenima je 37°C, a specifičnost antitijela: anti-D, anti-Duffy
(Fy), anti-Kell (K), anti-Kidd (Jk) i dr.
Iregularna antieritrocitna antitijela (IRA) mogu se naći u oko 3% bolesnika (od 1% u kirurških
do 30% u politransfundiranih bolesnika) i otkrivaju se rutinskim screening testovima (opisano u
poglavlju Osnovni laboratorijski imunohematološki testovi u transfuzijskoj medicini).

25
 Laboratorijska dijagnostika antieritrocitnih antitijela
Prirodna IgM antitijela otkrivaju se testovima hemaglutinacije tj. u reakciji između
seruma i eritrocita koja se izvodi u fiziološkoj otopini na sobnoj temperaturi.
Imuna antitijela IgG klase otkrivaju se metodom indirektnog antiglobulinskog testa (IAT), tj.
dodatkom drugih antitijela koja reagiraju samo s Fc dijelom antitijela vezanih za eritrocitne
antigene.
Ukoliko su IRA pozitivna, potrebno je nastaviti laboratorijsko testiranje i odrediti njihovu
specifičnost, razred, temperaturni optimum, titar, da li izazivaju aktivaciju komplementa i njihov
klinički značaj. Stoga se testiranje izvodi na različitim temperaturama i uvjetima IAT-a.
Antieritrocitna antitijela mogu biti klinički značajna što znači da uvijek ugrožavaju bolesnika
(obično mješavina IgG1 i IgG3 podrazreda), klinički potencijalno značajna što znači u određenim
okolnostima i klinički beznačajna.
Titar antieritrocitnih antitijela ovisi o životnoj dobi. U cirkulaciji novorođenčeta nema vlastitih
aglutinina. Počinju se stvarati 2-8 mjeseci nakon rođenja, najviši titar je između 8 i 10 godine
života, a najniži u starosti. Nedostatak aglutinina u 0,1% osoba znak je imunodeficijencije.

Imunološka razgradnja eritrocita

Imunološka razgradnja eritrocita se zbiva prema pravilima imunološkog odgovora
organizma:
Primarni imunološki odgovor javlja se nakon prvog kontakta imunoloških stanica sa stranim
antigenom; At se stvaraju polako, u niskim su koncentracijama, IgM razreda u prvoj fazi, dok se
u drugoj fazi počinju stvarati IgG antitijela. Čitav proces obično traje od dva tjedna do šest
mjeseci.
Sekundarni imunološki odgovor nastaje kod ponovnog kontakta s istim antigenom -
anamnestička imunološka reakcija. Karakterizira ju brzo stvaranje At (nekoliko sati ili dana)
koja su IgG razreda, više koncentracije i jačeg afiniteta za Ag.
Često nema jasne granice između primarnog i sekundarnog imunološkog odgovora.
Istovremeno postoje i IgM i IgG antitijela. Razvoj primarnog i sekundarnog imunološkog
odgovora karakterističan je za proteinske antigene. Nakon imunizacije ugljikohidratnim
antigenima nastaju samo IgM antitijela koja su klinički značajna samo ukoliko dovode do
aktivacije komplementa. Nakon reakcije antitijela i eritrocitnih antigena može doći do oblaganja
eritrocita samo antitijelima ili samo komplementom, te antitijelima koja aktiviraju komplement.
Život obloženih eritrocita je skraćen zbog njihove ubrzane razgradnje koja može biti
intravaskularna, ekstravaskularna ili citolitička.

26
Intravaskularna hemoliza se događa u krvnim žilama in vivo. Uzrokuju je antitijela klase IgM
koja aktiviraju komplement (najčešće anti-A i anti-B). Aktivacijom sustava komplementa nastaje
litički kompleks koji oštećuje eritrocitnu membranu i stvara transmembranske kanale. Uslijed
toga dolazi do ulaska vode u eritrocite, bubrenja eritrocita, pucanja njihove membrane i izlaska
hemoglobina u krvotok.
Laboratorijski nalazi: hemoglobinemija, methemoglobinemija, bilirubinemija, pad koncentracije
haptoglobina i hemoglobinurija.

Ekstravaskularna hemoliza je najčešći način kojim se iz cirkulacije odstranjuju eritrociti

obloženi antitijelima IgG klase i/ili C3 komponentom komplementa. Događa se pretežno u
stanicama retikuloendotelnog sustava (RES-a) jetre i slezene. Eritrocite obložene IgG-om
uništavaju makrofagi slezene sto puta brže nego u jetri. To je ujedno i glavni put odstranjenja
eritrocita obloženih RhD antitijelima. Eritrociti obloženi C3 komponentom komplementa sa ili bez
IgG-a uglavnom se uništavaju u jetri.
Laboratorijski nalazi: anemija i hiperbilirubinemija.

Kliničko značenje eritrocitnih krvnih grupa

Svi eritrocitni antigeni nemaju istu sposobnost za poticanje imunizacije (imunogenost).
Zbog posljedica koje nastaju nakon transfuzija nepodudarnih eritrocita izdvajaju se ABO i Rh
krvne grupe. Slijede eritrocitne grupe koje rjeđe dovode do hemolitičkih transfuzijskih reakcija
(HTR) kao što su Kell, Kidd, Duffy. Neke vrlo rijetko izazivaju HTR npr. MN, Ss, P, Ii, Lewis,
Lutheran. Osim toga, mogu izazvati hemolitičku bolest novorođenčadi (HBN), o čemu će biti
riječi u zasebnom poglavlju.

A B O krvne grupe

ABO je prvi otkriveni i jedan od najvažnijih sustava krvnih grupa u transfuzijskoj praksi.
ABH antigeni predstavljaju tkivno-krvne antigene jer se nalaze na stanicama različitih ljudskih
tkiva izuzev matičnih hematopoetskih stanica i stanica središnjeg živčanog sustava, ali i na
stanicama drugih organizama kao što su bakterije. Relativna učestalost ABO krvnih grupa
prikazana je u tablici 1.
Antigeni A i B su glikolipidi kojima imunološku specifičnost daje šećer. ABO krvne grupe se
određuje ispitivanjem prisutnosti A i/ili B antigena na eritrocitnoj membrani i anti-A i/ili anti-B
antitijela u serumu (Slika 7).

27
 Nasljeđivanje ABO krvnih grupa
Postoje dva sustava gena ABO i Hh koji se nalaze na različitim kromosomima. Geni A i
B su kodominantni tj. njihovim djelovanjem uvijek nastaju antigeni koji se mogu dokazati na
eritrocitnoj membrani laboratorijskim testovima. Gen O je afunkcionalan tj. ne proizvodi enzim
koji može katalizirati vezanje šećera pa se antigen H ne mijenja. Pod djelovanjem gena H na
eritrocitnoj membrani nastaje antigen H, a pod djelovanjem gena A i B nastaju enzimi
transferaze koji kataliziraju vezanje imunodominantnog terminalnog šećera za prekusorni
ugljikohidratni lanac. Tako vezanjem N-acetil-galaktozamina nastaje antigen A ili vezanjem D-
galaktoze antigen B. Kod krvne grupe O za prekusorni lanac je vezan šećer L-fukoza.
Osoba može imati na svojim eritrocitima jedan od antigena A ili B ako je homozigot, ili različite
ako je heterozigot npr. osoba krvne grupa A je genetski AA ili AO; B genetski BB ili BO, AB
genetski AB i O samo kao OO.

Antitijela u ABO krvnogrupnom sustavu

Antitijela u ABO krvnogrupnom sustavu su prirodna, uglavnom IgM razreda osim u krvne
grupe O gdje dominiraju IgG. U serumu odraslih zdravih osoba nalaze se antitijela na one
antigene kojih na eritrocitima nema. Aloantitijela su slaba ili nedostaju u podgrupama,
agamaglobulinemiji (nedostatak gamaglobulina), blizanačkom himerizmu, u starijih osoba,
imunodeficijentnih bolesnika ili uslijed djelovanja imunosupresivnih lijekova. U novorođenčadi
tijekom prvih 3 do 6 mjeseci života antitijela su uglavnom majčinog porijekla.
U osoba krvne grupe B mogu se naći anti-A i anti-A1 antitijela. Anti- A1 antitijelo može biti
prisutno u A2 i A2B podgrupa, ali i u osoba A i AB kojima nedostaje A1 komponenta. Anti-H
antitijelo se može naći u osoba koje nemaju antigen H, ali i u onih u kojih je on prisutan u vrlo
maloj količini, npr. u osoba krvne grupe A1, A1B i B. Obično su anti-A1 i anti-H antitijelo prirodna
antitijela bez većeg kliničkog značaja osim što mogu otežavati laboratorijsko testiranje. Kod
krvne grupe 0 pored anti-A i anti-B antitijela, prisutno je i anti-A,B antitijelo.

ABO krvne Hrvatska Europa Američki Eskimi

grupe indijanci

A 42% 30-40% 12% 40-43%

O 34% 34-50% 88% 50-53%

B 17% 9-17% 0 do 1,5%
AB 7% 3-6,5% 0 do 1,5%

Tablica 1. Relativna učestalost ABO krvnih grupa

28
 Podgrupe ABO sustava
Smatra se da se podgrupe javljaju uslijed genetskih varijacija koje dovode do slabije
ekspresije pojedinih eritrocitnih antigena. Obično se otkrivaju u rutinskom laboratorijskom
određivanju krvnih grupa kao vrlo slab ili negativan rezultat eritrotesta ili hemotesta, svakako kao
neočekivan i nepodudaran nalaz hemotesta u odnosu na eritrotest i obratno u sklopu
određivanja krvne grupe. Oko 80% ljudi je A1 ili A1B, a 20% A2 ili A2B. U tablici 2 su prikazane
razlike između antigena A1 i A2. Pored toga postoje i podgrupe A3, Ax, Am, Abantu, Ael, Aend u kojih
je ekspresija antigena još slabija pa može doći do pogreške u laboratorijskom određivanju krvnih
grupa i zamjene s krvnom grupom O. Podgrupe tzv. slabog B (weak B) antigena su vrlo rijetke
izuzev u populacijama s visokom učestalošću B krvne grupe kao što je slučaj u Kini i Africi. U
nekim bolestima probavnog trakta uzrokovanih bakterijama može se javiti stečeni B antigen, koji
je po svojoj kemijskoj strukturi sličan B antigenu.

Karakteristike antigena A1 Karakteristike antigena A2

dugi, razgranati ugljikohidratni lanci kratki, ravni ugljikohidratni lanci
veliki broj antigena mali broj antigena
brže i lakše izazivaju imunizaciju 3% A2 i 25%A2B osoba stvara anti-A1 At

Tablica 2. Karakteristike antigena A1 i A2

Bombay krvna grupa je vrlo rijetka krvna grupa. Posljedica je nedostatka gena H (homozigot
za recesivne gene hh ) ili postojanja supresorskog gena X0 r koji koči izražajnost H gena. Stoga
nema stvaranja prekusorne supstance pa se ne mogu dodati niti imunodominantni šećeri.
Laboratorijski nalaz: reakcija s testnim serumima je negativna (kao u osoba O), a u serumu su
prisutna anti-H antitijela koja aglutiniraju sve eritrocite osim Bombay krvne grupe.
Klinički značaj: u slučaju transfuzijskog liječenja smiju se primijeniti samo pripravci Bombay kg.

Laboratorijsko određivanje ABO krvnih grupa

U laboratorijskom testiranju se koriste testni serumi poznate specifičnosti antitijela (anti-
A, anti-B, anti-AB) koji uzrokuju aglutinaciju eritrocita s nepoznatim antigenima (A, B ili AB) –
hemotest (slika 7). Upotreba anti-AB testnog seruma pomaže u određivanju podgrupa i može
se koristiti kao kontrola određivanja ABO grupa.
Uporabom testnih eritrocita s poznatom antigenskom specifičnošću (A1, A2, B i 0) ispituje se
prisutnost antieritrocitnih antitijela u serumu – eritrotest (slika 7). Rezultat testa s testnim

29
eritrocitima O na kojima nema antigena A i/ili B ujedno predstavlja i kontrolu testa i mora biti
negativan bez obzira o kojoj se krvnoj grupi radilo (A, B, AB ili O). Rezultat testa s testnim
eritrocitima A, B ili AB mora biti pozitivan.
Testni serumi mogu biti monoklonski proizvedeni genetskim inženjerstvom (sva antitijela iste
specifičnosti usmjerene protiv jedne antigene determinante) i poliklonski dobiveni imunizacijom
ljudi ili životinja (antitijela iste specifičnosti usmjerena protiv različitih antigenih determinanti).
U svakodnevnom laboratorijskom radu određivanje ABO krvnih grupa, ukoliko je ručno, izvode
dva laboratorijska tehničara dvjema različitim metodama. Rezulati hemotesta i eritrotesta moraju
biti istovjetni. Sve nepodudarnosti se moraju ispitati i tek kad se razriješe, može se izdati nalaz
krvne grupe. Napredak tehnologije dovodi do toga da danas u svim razvijenijim transfuzijskim
centrima ljudski rad zamjenjuju aparati tako da je tesiranje automatizirano, no principi
laboratorijskih testova ostaju isti.
Rezultati testova za određivanje krvnih grupa mogu biti lažno pozitivni ili lažno negativni.
Razlozi lažno pozitivnih rezultata mogu biti sljedeći:
- zagađen uzorak, reagensi ili potrošni materijal,
- nespecifična aglutinacija zbog prisutnosti nekih antitijela ili makromolekularnih otopina u
uzorku,
- mijenjanje strukture antigena u nekim bolestima (npr. stečeni B antigen),
- transfuzija krvi druge krvne grupe,
- prejako centrifugiranje.
Razlozi lažno negativnih rezultata mogu biti posljedica:
- prekratkog ili preslabog centrifugiranja,
- niske koncentracije antieritrocitnih antitijela (u djece do 6 mjeseci, starijih
iimunodeficijentnih osoba, prozon fenomen),
- u masivnim transfuzijama krvi druge krvne grupe,
- u podgrupama A i B gdje aglutinati mogu biti vrlo mali.

Kliničko značenje ABO krvnih grupa

U transfuzijskom liječenju
Zbog prisutnih antitijela (anti-A, anti-B, anti-H, anti A,B) krvne grupe krvnih pripravaka
moraju biti podudarne s krvnom grupom primatelja (Tablica 3.). Posljedica nepodudarne
transfuzije eritrocita i plazme je akutna hemolitička transfuzijska reakcija ili brza razgradnja
eritrocita unutar krvnih žila (intravaskularna hemoliza). Posljedica nepodudarne transfuzije

30
trombocita i leukocita je brže odstranjenje transfundiranih stanica i posljedično manja
učinkovitost pripravka.

Krvna grupa bolesnika Krvna grupa podudarnog KE Krvna grupa podudarne SSP
0 0 0, AB, A, B
A A ili 0 A ili AB
B B ili 0 B ili AB
AB AB, A, B, 0 AB

Tablica 3. Izbor podudarnih krvnih pripravaka u ABO sustavu za transfuzijsko liječenje

U razvoju hemolitičke bolesti novorođenčadi

Nepodudarnost u ABO krvnim grupama majke i fetusa može uzrokovati hemolitičku
bolest novorođenčeta već u prvom porođaju (detaljnije u poglavlju Hemolitička bolest
novorođenčadi).

U transplantaciji organa
S obzirom na visoku zastupljenost ABH antigena na vaskularnom endotelu, posebno su
značajni u transplantaciji dobro prokrvljenih organa kao što su bubreg, srce, jetra i gušterača.
Prihvatljiva podudarnost u transplantaciji organa, kako imunološka tako i etička, prikazana je u
Tablici 4, pri čemu treba voditi računa o učestalosti krvnih grupa u populaciji kako se ne bi
narušila prirodna ravnoteža (Tablica 1.).
Transplantacija ABO nepodudarnih organa bubrega dovesti će do hiperakutnog odbacivanja
zbog vezivanja primateljevih ABH antitijela za ABH antigene na endotelnim stanicama presatka
što će uzrokovati njihovo oštećenje i ishemičnu nekrozu organa. Ukoliko je transplantacija
indicirana zbog vitalne indikacije preporuča se prijetransplantacijska plazmafereza ili
imunoadsorpcija, eventualno splenektomija prije ili za vrijeme transplantacije, te različiti lijekovi
(tacrolimus, streoidi, thymoglobulin, blokatori IL-2 receptora, mycophenolate mofetil i dr.).
U ABO neidentičnog primatelja (tzv. mala nepodudarnost, npr primatelj A, B ili AB, a davatelj O)
limfociti u presatku tzv. limfociti putnici ili passanger limfociti stvaraju ABH antitijela koja mogu
dovesti do razvoja imune hemolitičke anemije. Ona se može manifestirati samo kao
laboratorijski nalaz pozitivnog direktnog antiglobulinskog testa (DAT-a) koji govori o obloženosti
eritrocita antitijelima, ili uz prisutnu kliničku sliku anemije. U tom slučaju koncentrati erirocita za

31
transfuzijsko liječenje trebaju biti krvne grupe davatelja, a pripravci plazme krvne grupe
primatelja presatka.
Praksa je pokazala da se bubrezi davatelja krvne grupe A2 mogu transplantirati primateljima
krvne grupe O i B, a A2 B bubrezi primateljima B gotovo jednako uspješno kao i identični. Naime,
oko 30% O i 75% B primatelja ima vrlo nizak titar anti-A antitijela, a ukoliko njihov titar poraste
poslije transplantacije može se uspješno smanjiti plazmaferezom ili standardnom
imunosupresijom.

Krvna grupa davatelja Prihvatljivi primatelj

A A, AB

B B, AB

AB AB

0 B, 0

Tablica 4. Princip podudarnosti organa prema ABO krvnogrupnom sustavu

Rh sustav krvnih grupa

Rh sustav krvnih grupa spada među najsloženije eritrocitne krvnogrupne sustave.

Antigeni su dio lipoproteinskih molekula nužnih za održavanje integriteta stanične membrane.
Poznat je 51 antigen, no u rutinskom radu koristi se pet antigena, tzv. RH fenotip: C, c D, E, e.
Prema Race-Sagnerovoj teoriji nasljeđivanja postoje geni s tri usko vezana lokusa (Dd, Cc i Ee),
koji se zapravo smatraju pseudoalelima. Tippett smatra da se radi o dva blisko smještena lokusa
D i CcEe. Rh geni se nasljeđuju kao Rh kompleks, tj kao dva haplotipa. Geni su kodominantni i
antigeni se uvijek nalaze na eritrocitnoj membrani. Gen d ne postoji i zato se ne može niti
dokazati.

32
 Antigen D
Antigen D je proteinske građe i najjači je imunogen. U RhD pozitivnih (+) osoba nalazimo
gen D, dok ga u RhD negativnih nema. Učestalost RhD pozitivnih osoba je oko 85%, a Rh D
negativnih oko 15%. Postoje kvantitativne i kvalitativne razlike u antigenu D (Slika 8).

Antigen D – inačica Du
Slaba varijanta, Du antigen ili slabi D - weak D je nepotpuno izražen antigen D (Slika 8).
Nastaje zbog malog broja D antigena - kvantitativna razlika ili nedostatka dijela D antigena na
eritrocitima - kvalitativna razlika. Postoji više kategorija antigena Du i nisu sve jednako
imunogene. Ukoliko se radi o kvalitativnoj razlici može doći do stvaranja anti-D antitijela protiv
onog dijela antigena koji nedostaje, što je značajno u transfuzijskom liječenju kao i u razvoju
hemolitičke bolesti novorođenčeta .

Antitijela u Rh sustavu
Antitijela u Rh sustavu se ne nalaze u krvi osoba koje prethodno nisu bile izložene
antigenima Rh sustava (transfuzijama ili trudnoćama). Gotovo su uvijek imuna, IgG klase (samo
iznimno prirodna npr. anti-E), ne aktiviraju komplement, uzrok su ekstravaskularne hemolitičke
transfuzijske reakcije, hemolitičke bolesti novorođenčeta (HBN) i uzrok hemolize u autoimunoj
hemolitičkoj anemiji (AIHA). Najčešća su anti-D, -E, -c i -e, dok je anti-C rijetko samostalno, a
anti-d nije nikad nađeno. Mogu se dokazati u oko 1% bolesnika.
Nakon jedne transfuzije RhD pozitivne krvi više od 50% RhD negativnih bolesnika stvorit će anti-
D antitijela, dok oko 15% neće nikada (tzv. non-responderi).

Određivanje antigena Rh sustava

Rutinski se određuje samo D antigen, metodom direktne ili indirektne hemaglutinacije,
pomoću dva različita anti-D testna seruma. Ukoliko testiranje nije automatizirano, test izvode
dva različita tehničara dvjema različitim metodama. U RhD pozitivnih osoba javlja se pozitivna
reakcija direktnom metodom. U protivnom se, ako se radi o DK, trudnicama i novorođenčadi,
određuje i Du varijanta, rabeći testne serume s IgG anti-D antitijelima u visokom titru i izvodeći
reakciju u tehnici IAT-a. Određivanje Du varijante u DK je važno zbog moguće senzibilizacije
bolesnika, primatelja krvi i razvoja anti-D antitijela, a u trudnica i novorođenčadi zbog procjene
razvoja hemolitičke bolesti novorođenčeta, njene prevencije i liječenja. Stoga se u slučaju da je
davatelj krvi Du pozitivan, on proglašava RhD pozitivnim, a ukoliko se radi o bolesniku, on je
RhD negativan kako bi se spriječila senzibilizacija bolesnika tijekom transfuzijskog liječenja.

33
 Ostale eritrocitne krvne grupe

Od 1900.godine kada su otkrivene prve krvne grupe (A, B i O) pa do danas poznato je

više od 640 eritrocitnih antigena. Oni su različiti kako po učestalosti (antigeni visoke ili niske
učestalosti - tzv. rijetke krvne grupe), tako i prema kliničkom značenju. U transfuzijskom liječenju
najveći značaj imaju ABO i Rh krvnogrupni sustav upravo zbog reakcija koje mogu izazvati.
Međutim postoje i druge krvne grupe koje mogu dovesti do transfuzijskih reakcija i HBN, samo
što su one slabije ili rjeđe (Kell, Kidd, Duffy, zatim sustav MNSs, P, Ii, Lewis, Lutheran i sl).

Kratki pregled osnovnih laboratorijskih imunohematoloških testova

u transfuzijskoj medicini

Testovi hemaglutinacije se mogu izvoditi na više načina: testovi na predmetnom stakalcu,

u epruveti, u kolonama ispunjenim gelom (gel test) ili staklenim kuglicama ili test na čvrstoj
podlozi (engl. solid phase testovi).
Test na predmetnom stakalcu
- najjednostavniji test
- izvođenje: obično se 1 kap testnog seruma miješa s istim volumenom krvi ili eritrocita
ispitanika - hemotest ili, rjeđe, ispitanikov serum se miješa s testnim eritrocitima – eritrotest.
- lažno negativni rezultat može biti posljedica hemolize ili nejasne reakcije zbog kojih se ne vide
mali aglutinati.
- lažno pozitivni rezultati mogu nastati zbog brzog sušenja kao i malih fibrinskih ugrušaka.
Test u epruveti
- izvođenje: u epruveti se miješa testni serum i 2-5% suspenzija eritrocita u fiziološkoj otopini -
hemotest, odnosno ispitanikov serum i testni eritrociti - eritrotest. Rezultat se čita nakon
inkubacije od 30-90 minuta na +4°C, 22°C i 37°C (prikaz rada u laboratoriju na slici 9).
- postoje modifikacije testa koje djeluju na prvu ili drugu fazu reakcije, a kojima se ubrzava i
pojačava reakcija između antitijela i antigena dodatkom:
nisko ionske otopine koja ubrzava vezanje antitijela za eritrocitne antigene,
albumina koji pojačava reakciju s protutijelima IgG,
enzima ili eritrocita obrađenih enzimima čime se pojačava i ubrzava reakcija s IgG
antitijelima i antitijelima s proteinskim antigenima što se koristi u identifikaciji antitijela i antigena i
u križnoj probi. U tom slučaju se reakcija završava u tehnici IAT-a (nakon inkubacije eritrociti se
peru i dodaje se AHG).

34
 Test u kolonama ili karticama
Kolone su plastične cjevčice ispunjene gelom ili staklenim kuglicama. Obično 6 kolona
zajedno čini karticu. U gel ili kuglice mogu biti dodani testni serumi. Reagencije se u točnim
omjerima stavljaju na vrh kolone, a zatim se, u točno određenim uvjetima, inkubiraju i
centrifugiraju. Ukoliko dođe do aglutinacije gel ili staklene kuglice zadržavaju nastali aglutinat pa
on ostaje na vrhu kolone, a neaglutinirani eritrociti padaju na dno (Slika 10a). Prilikom izvođenja
testa uvijek treba pažljivo pročitati upute proizvođača i pridržavati ih se u radu.
Test na čvrstoj podlozi – mikroploče
Testni eritrociti su vezani za podlogu jažica mikroploča, a dodaje se ispitanikov serum ili
plazma (određivanje krvnih grupa na mikropločama prikazano je na slici 7). Nakon pranja dodaju
se eritrociti obloženi AHG-om. U pozitivnoj reakciji nastaje jednoslojni film. Testovima se mogu
otkriti antieritrocitna antitijela i/ ili vršiti njihova identifikacija.

Određivanje krvnih grupa AB0 sustava

Priprema uzoraka
- epruvete s uzorkom krvi se centrifugiraju 2 minute na 3000 okretaja.
- dvije staklene epruvete obilježe se imenom i prezimenom ispitanika, te rednim brojem.
- pipetom se iz centrifugiranog uzorka odstrani plazma, odnosno serum, i preseli se u praznu
staklenu epruvetu.
- u drugoj se epruveti pripravi 3-5%-tna suspenzija ispitanikovih eritrocita (u fiziološku otopinu
dodaje se nekoliko kapi ispitanikovih eritrocita sve dok suspenzija ne postane „oblačasta“).
Izvođenje testa u epruveti
- u epruveti se pomiješaju 2 kapi seruma (testnog seruma ili seruma ispitanika) i 1 kap 2%-tne
do 5%-tne suspenzije eritrocita (testnih eritrocita ili eritrocita ispitanika) u fiziološkoj otopini.
- epruvete se inkubiraju na sobnoj temperaturi 30 do 60 minuta ili nakon 5 minuta inkubacije
centrifugiraju 1 minutu na 1000 okretaja u minuti.
- pregledom prema svjetlu ispituje se postoji li hemoliza eritrocita. Laganim protresanjem
epruvete eritrociti se resuspendiraju i tada se odredi postojanje aglutinacije. Aglutinacija i/ ili
hemoliza znak su reakcije između antitijela i antigena i označavaju se kao pozitivna reakcija.
Izvođenje testa na pločici
- na pločici od opalnog stakla ili na pokrovnome staklu pomiješaju se 2 kapi seruma (testnog
seruma ili seruma ispitanika) s 1 kapi 40%-tne do 50%-tne suspenzije eritrocita (testnih eritrocita
ili eritrocita ispitanika) u fiziološkoj otopini ili u vlastitu serumu (Slika 11).

35
- pločica se rotacijski naginje naprijed-natrag i najmanje 5, a najviše 10 minuta se promatra da li
dolazi li do aglutinacije.

Bez obzira na koji se način izvodi testiranje, krvna grupa određena testiranjem ispitanikovih
eritrocita testnim serumima mora biti ista kao i krvna grupa određena ispitivanjem ispitanikovog
seruma testnim eritrocitima (Slika 10b). Kada su rezultati testiranja eritrocita i seruma podudarni,
tada je AB0 krvna grupa dobro određena (Tablica 5).

Određivanje AB0 sustava krvnih grupa

Hemotest Eritrotest
Krvna grupa
Anti-A Anti-B Anti-AB A B 0
A POZITIVAN NEGATIVAN POZITIVAN NEGATIVAN POZITIVAN NEGATIVAN

B NEGATIVAN POZITIVAN POZITIVAN POZITIVAN NEGATIVAN NEGATIVAN

AB POZITIVAN POZITIVAN POZITIVAN NEGATIVAN NEGATIVAN NEGATIVAN

0 NEGATIVAN NEGATIVAN NEGATIVAN POZITIVAN POZITIVAN NEGATIVAN

Tablica 5. Rezultati određivanja ABO krvnih grupa

Kontrola izvođenja testa

- kontrola hemotesta je negativna reakcija između AB seruma (u kojem nema antitijela) ili 6%
albumina i ispitivanih eritrocita.
- kontrola eritrotesta je negativna reakcija između ispitivanog seruma i testnih eritrocita 0 krvne
grupe.
- u usporednom određivanju krvnih grupa na eritrocitima i u serumu, rezultati krvnih grupa uvijek
se moraju slagati.
- određivanje ABO krvnih grupa dvjema različitim metodama (npr. pločica i epruveta) i od dvije
različite osobe mora se slagati.

Rezultati mogu biti

Lažnopozitivni rezultati (lažna aglutinacija) kao posljedica:
- zagađenog uzorka, reagencija ili nečistog posuđa,
- prisutnosti antitijela druge specifičnosti kao što je slučaj nakon transfuzija krvi druge,
podudarne krvne grupe ili nakon presadbe koštane srži kada limfociti davatelja nastavljaju
proizvodnju antitijela specifičnu za krvnu grupu davatelja,

36
- mijenjanja strukture antigena u nekim bolestima, na primjer stečeni B antigen koji nastaje
djelovanjem bakterija na A antigen mijenjajući mu strukturu razgradnjom terminalnog šećera, te
se krvna grupa određuje kao AB,
- nespecifične aglutinacije koja može nastati djelovanjem klinički neznačajnih antitijela prisutnih
u serumu ili gubitkom negativnog naboja oko eritrocita i smanjenjem zeta-potencijala zbog
prejakog centrifugiranja, sušenja eritrocita ili pak makromolekularnih otopina koje premoštavaju
razmak između eritrocita.

Lažnonegativni rezultati (lažna odsutnost reakcije) kao posljedica:

- nedovoljnog centrifugiranja ili grubog manipuliranja zbog kojeg se raspadaju slabi i mali
aglutinati,
- hemolize koja maskira male aglutinate,
- malih i slabih aglutinata ili miješane aglutinacije u podgrupama A ili B krvne grupe, kimerama,
leukemiji, zloćudnim bolestima i nakon masivnih transfuzija druge AB0 krvne grupe,
- niske koncentracije antitijela u kimerama, hipogamaglobulinemiji, u djece do 6 mjeseci, nakon
masivnih transfuzija krvi druge AB0 krvne grupe ili neutralizacije antitijela velikim
koncentracijama grupnospecifične supstancije.

Određivanje Rh(D) antigena

Princip izvođenja testa

Rh(D) krvna grupa određuje se testiranjem prisutnosti D-antigena na eritrocitnoj
membrani. Bez obzira koja se tehnika primjenjuje, koriste se monoklonske reagencije ili
poliklonski testni serumi. Monoklonski testni reagensi mogu sadržavati antitijela klase IgM, IgM-
IgG ili IgG. Najčešće se u radu na pločici i u epruveti koriste monoklonski testni reagensi anti-D,
IgM klase. Poliklonski testni serumi anti-D specifičnosti pripremljeni su od humanog seruma
imuniziranih davatelja s visokim titrom anti-D antitijela, uglavnom IgG klase. Radi se o imunim
antitijelima koja su nastala nakon nepodudarne transfuzije ili trudnoće. Da bi se omogućila
direktna, vidljiva aglutinacija Rh(D) pozitivnih eritrocita, serumima se u tijeku proizvodnje dodaju
razni dodaci.

37
 Određivanje Rh(D) antigena antiserumima u visokoproteinskom mediju
Izvođenje testa u epruveti
- u epruveti se pomiješaju 2 kapi anti-Rh(D) testnog seruma i 1 kap 2 do 5%-tne suspenzije
ispitivanih eritrocita u fiziološkoj otopini, serumu ili u plazmi.
- nakon nekoliko minuta inkubacije epruveta se centrifugira na 1000 okretaja jednu minutu (ili na
3 000 okretaja 20 sekundi).
- laganim protresanjem epruvete eritrociti se resuspendiraju i odredi se postojanje ili odsutnost
aglutinacije.
Izvođenje testa na pločici
- na predmetnom stakalcu promiješaju se 2 kapi anti-Rh(D) testnog seruma i 1 kap 40 do 50%
suspenzije ispitivanih eritrocita u vlastitom serumu ili u plazmi (Slika 11).
- predmetno stakalce stavlja se na ugrijanu i osvijetljenu staklenu ploču i naginje naprijed-
natrag. Temperatura na kojoj se reakcija odvija mora biti od 37 do 40°C.
Pojava aglutinacije promatra se unutar 2 do 3 minute.
Kontrola izvođenja testa određivanja Rh(D) antigena
U kontroli se testiranje izvodi na isti način, ali je visokoproteinski testni antiserum zamijenjen:
- Rh kontrolnim serumom tj. otopinom istoga sastava, ali bez protutijela,
- 22% do 30% otopinom albumina.
Ako je kontrola pozitivna, onda rezultat određivanja Rh(D) antigena nije pouzdan. Kontrolni Rh
testni serum aglutinira eritrocite koji su in vivo obloženi antitijelima bez obzira na to jesu li oni
Rh(D) pozitivni ili Rh(D) negativni. U tom je slučaju potrebno učiniti DAT koji je obično pozitivan,
te provesti dalju imunohematološku obradu pozitivnog DAT-a.

Rezultati mogu biti

Lažnopozitivni rezultat kao posljedica:
- zagađenog uzorka, reagencija ili nečistog posuđa,
- prethodnog oblaganja eritrocita protutijelima (DAT je pozitivan),
- transfuzija Rh(D) pozitivne krvi,
- poliaglutinacije eritrocita,
- eritrocitnih „rouleaux“ formacija,
- disproteinemije.

38
Lažnonegativni rezultat kao posljedica:
- nedovoljnog centrifugiranja ili grubog manipuliranja zbog kojeg se raspadaju slabi i mali
aglutinati,
- slabog testnog seruma,
- slabe izražajnosti D antigena,
- transfuzija Rh(D) negativnih ili Rh(Du) pozitivnih eritrocita.

Određivanje Rh(D) faktora korištenjem metode IAT-a

- u epruveti se pomiješaju 1 kap anti-D seruma (humani poliklonski anti-D, monoklonski anti-D
IgG ili monoklonski anti-D IgM + IgG) i 1 kap 2% do 5% suspenzije jedanput opranih eritrocita u
fiziološkoj otopini.
- epruveta se inkubira 15 do 30 minuta na 37°C.
- eritrociti se triput peru velikim volumenom fiziološke otopine, a nakon zadnjeg pranja iz
epruvete se odlije i zadnja kap fiziološke otopine.
- dodaju se 2 kapi polispecifičnog ili monospecifičnog (anti-IgG) AHG-a i eritrociti se
resuspendiraju blagim protresanjem epruvete.
- epruveta se centrifugira na 1000 okretaja 1 minutu.
- laganim protresanjem epruvete eritrociti se resuspendiraju i odredi se prisutnost ili odsutnost
aglutinacije.
Aglutinacija znači da se na eritrocitima nalazi D antigen. Ako aglutinacija nije vidljiva, to znači da
na eritrocitima nema D-antigena. Rezultati se mogu smatrati pouzdanim samo kada kontrolni
testni eritrociti pokažu očekivane rezultate aglutinacije.

Kontrola određivanja Rh(D) faktora korištenjem metode IAT-a

Kada aglutinacija nije vidljiva:
- u epruvetu se doda 1 kap 2% do 5% suspenzije eritrocita prije toga obloženih anti-D
antitijelima (testni eritrociti, Coombsova kontrola).
- epruveta se centrifugira na 1 000 okretaja 1 minutu.
- laganim protresanjem epruvete eritrociti se resuspendiraju i odredi se prisutnost ili odsutnost
aglutinacije. Ako je test dobro izveden, aglutinacija mora biti vidljiva.

39
 Indirektni antiglobulinski test (IAT) ili indirektni Coombsov test

Princip testa
Indirektni antiglobulinski test dokazuje prisutnost/ odsutnost slobodnih antitijela u serumu,
plazmi ili eluatu ispitanika (osnovni princip testa opisan na 22. stranici). U ovom se testu ispituje
reakcija ispitanikova seruma s testnim eritrocitima krvne grupe 0 na kojima se nalaze najčešći
antigeni koji uzrokuju aloimunizaciju. Test se izvodi istodobno u dvije, tri ili više epruveta (ili
kolona u karticama), ovisno o broju komercijalnih testnih eritrocita koji se primjenjuju. Uobičajeno
je da se testovi probira ili screening testovi izvode s 2 ili 3 tipa testnih eritrocita, te ukoliko je
rezultat pozitivan, testiranje se nastavlja s proširenim, znatno većim brojem testnih eritrocita tzv.
panelom (Slika 12). U testu se koristi polispecifični AHG koji je mješavina antitijela IgG i antitijela
na komponente komplementa C3b i C3d ili monospecifični AHG tj antitijela imaju samo jednu
specifičnost (anti-C3, anti-C4, anti-IgM, anti-IgG, anti-IgA).

Izvođenje IAT-a
- u epruveti se pomiješaju 2 kapi seruma ispitanika i 1 kap 3-5% suspenzije testnih eritrocita.
- nakon centrifugiranja (1 000 okretaja u 1 minuti) epruvete se lagano protresu kako bi se
ustanovila prisutnost ili odsutnost aglutinacije.
- epruvete se dalje inkubiraju na 37°C 90 minuta. Uz dodatak otopine koja ubrzava reakciju,
povećavajući afinitet vezanja antitijela s antigenima (npr. 2 kapi niskoionske otopine LISS-a)
inkubacija se skraćuje na 15 do 30 minuta.
- epruvete se centrifugiraju na 1 000 okretaja jednu minutu i laganim protresanjem ispituje se
prisutnost ili odsutnost aglutinacije.
- pristupa se postupku pranja eritrocita: dodaje se fiziološka otopina u omjeru 100 puta većem
od volumena eritrocita i eritrociti se u njoj resuspendiraju, epruveta se centrifugira na 3 000
okretaja 1 minutu. Fiziološka otopina iznad eritrocitnog sedimenta se odlije i cijeli se postupak
ponavlja najmanje 2 puta.
- nakon zadnjeg pranja fiziološka otopina se u potpunosti odlije.
- u epruvetu se dodaju dvije kapi AHG-a i eritrociti se resuspendiraju laganim protresanjem
epruvete.
- epruveta se centrifugira na 1 000 okretaja 1 minutu.
- laganim protresanjem i naginjanjem epruvete naprijed-natrag ustanovi se prisutnost ili
odsutnost eritrocitnih aglutinata.

40
 Kontrola izvođenja IAT-a
- ukoliko nema aglutinacije u epruvetu se dodaje 1 kap 3-5% suspenzije eritrocita obloženih
anti-D antitijelima (testni eritrociti, Coombsova kontrola),
- epruveta se centrifugira na 1 000 okretaja 1 minutu,
- blagim protresanjem epruvete eritrociti se resuspendiraju i odredi se prisutnost aglutinacije.
Ako je test dobro izveden aglutinacija mora biti prisutna.

Direktni antiglobulinski test (DAT) ili direktni Coombsov test

Princip testa
Princip direktnog antiglobulinskog testa isti je kao i kod indirektnog (str.22). Oba testa
otkrivaju antitijela i/ ili komplement, ali za razliku od IAT-a koji otkriva prisutnost slobodnih
antitijela u serumu ispitanika, DAT otkriva vezana antitijela i/ ili komplement za ispitanikove
eritrocite. Pozitivan je kada su eritrociti ispitanika senzibilizirani in vivo.
U početnom se ispitivanju koristi polispecifični antihumani globulin (AHG) kojim se dokazuju IgG
antitijela i / ili C3 komponente komplementa. Ukoliko je pozitivan, testiranje se nastavlja s
monospecifičnim reagensima kojima se ispituje prisutnost samo IgG, C3, C3d, C4, IgM, IgA
(Slika 10c). DAT se izvodi s eritrocitima dobivenim iz uzorka krvi koji je uzet na EDTA
antikoagulans, kako bi se izbjegla aktivacija komplementa u uzorku ispitanika.

Metoda DAT-a se najčešće primjenjuje u dijagnostici:

- hemolitičke bolesti novorođenčeta (HBN),
- autoimune hemolitičke anemije (AIHA),
- poslije transfuzijske reakcije (PTR),
- lijekovima uzrokovane hemolitičke anemije.

Princip izvođenja DAT-a

- u epruvetu se kapnu dvije kapi 2-5% suspenzije eritrocita ispitanika u fiziološkoj otopini.
- postupak pranja eritrocita: dodaje se fiziološka otopina u omjeru 100 puta većem od volumena
eritrocita i eritrociti se u njoj resuspendiraju. Epruveta se centrifugira na 3 000 okretaja 1 minutu,
a fiziološka otopina iznad eritrocitnog sedimenta se odlije. Postupak se ponavlja 3-6 puta
- nakon zadnjeg pranja fiziološka otopina se u potpunosti odlije.

41
- u epruvetu se dodaju dvije kapi AHG-a i eritrociti se resuspendiraju laganim protresanjem
epruvete.
- epruveta se centrifugira na 1 000 okretaja 1 minutu.
- laganim protresanjem i naginjanjem naprijed-natrag ustanovi se prisutnost ili odsutnost
eritrocitnih aglutinata.

Kontrola izvođenja DAT-a

- ukoliko nema aglutinacije u epruvetu se dodaje 1 kap 3-5% suspenzije eritrocita obloženih
anti-D antitijelima (testni eritrociti, Coombsova kontrola)
- epruveta se centrifugira na 1 000 okretaja 1 minutu
- blagim protresanjem epruvete eritrociti se resuspendiraju i odredi se prisutnost aglutinacije.
Ako je test dobro izveden, aglutinacija mora biti prisutna.

Rezultati mogu biti

Lažnopozitivni kao posljedica:
- prejakog centrifugiranja,
- infekcije ili zagađenog seruma, eritrocita, AHG-a, fiziološke otopine, LSS-a, ili drugih
reagencija,
- poliaglutinacije eritrocita,
- prljavog posuđa,
- in vitro oblaganja eritrocita komplementom ili protutijelima.

Lažnonegativni kao posljedica:

- nedodavanja AHG-a u epruvetu,
- inaktivacije AHG seruma zbog neadekvatnog pranja eritrocita,
- prljavog posuđa,
- nepravilno izvedenog testa (nedovoljno vrijeme inkubacije, neadekvatna temperatura, mali
omjer između volumena seruma i volumena eritrocita),
- disocijacija antitijela s eritrocitnih antigena zbog predugog izvođenja testa ili kasnog čitanja
rezultata,
- nedovoljno jakog centrifugiranja ili prejakog protresanja epruvete, zbog čega nastaje
raspadanje aglutinata.

42
Napomena: IAT i DAT se mogu izvoditi u mikrokarticama ili na mikrotitar pločama, ručno ili
automatizirano pri čemu je uvijek najvažnije pridržavati se uputa proizvođača reagensa i rada na
aparatima. Tehnika izvođenja u epruveti se sve rjeđe koristi.

Prijetransfuzijska križna proba

Prijetransfuzijska križna proba predstavlja obavezni dio prijetransfuzijskog ispitivanja

kojim se ispituje reakcija između bolesnikova seruma i davateljevih eritrocita in vitro. Križnom se
probom otkrivaju ona antitijela koja mogu dovesti do razaranja transfundiranih eritrocita, a nisu
otkrivena screening testovima pretraživanja IRA u serumu primatelja. To mogu biti ABO antitijela
(jer su testni eritrociti koji se koriste u pretraživanju O krvne grupe); antitijela na antigene niske
učestalosti (koji nisu zastupljeni na testnim eritrocitima); antitijela čiji je titar ispod razine
osjetljivosti testa ili su antigeni izraženi u heterozigotnoj formi na testnim eritrocitima, pa se
antitijela ne otkrivaju.

Izvođenje križne probe u epruveti

- u epruveti se pomiješaju 2 do 3 kapi bolesnikovog seruma i 1 kap 2 do 5% suspenzije
eritrocita davatelja jedanput opranih u fiziološkoj otopini.
- epruveta se centrifugira i ispita postoji li hemoliza.
- laganim protresanjem epruvete eritrociti se resuspendiraju i odredi se prisutnost aglutinacije.
- kada se reakcija izvodi bez dodatka niskoionske otopine (LISS-a), epruveta se inkubira na
37°C kroz 90 minuta, a dodatkom LISS-a inkubacija se skraćuje na 10 do 15 minuta.
- epruveta se centrifugira jednu minutu na 1 000 okretaja.
- laganim protresanjem epruvete eritrociti se resuspendiraju i odredi se prisutnost/ odsutnost
hemolize i/ ili aglutinacije eritrocita.
- eritrociti se triput peru velikim volumenima fiziološke otopine, a nakon zadnjeg pranja u
potpunosti se odlije fiziološka otopina.
- u epruvetu se dodaju 2 kapi polispecifičnog AHG-a i laganim protresanjem epruvete eritrociti
se resuspendiraju.
- epruveta se centrifugira na 1 000 okretaja 1 minutu.
- laganim protresanjem epruvete odredi se postojanje ili odsutnost aglutinacije

43
 Kontrola izvođenja križne probe
- pozitivna kontrola provodi se dodavanjem eritrocita obloženih IgG-om (Coombsova kontrola) u
neaglutinirane eritrocite.
- nakon centrifugiranja na 1 000 okretaja 1 minutu mora doći do aglutinacije eritrocita.
- negativna kontrola ili autokontrola nije obavezna i predstavlja odsutnost reakcije između
seruma bolesnika i njegovih vlastitih eritrocita. Ako je DAT negativan, autokontrola je u većini
slučajeva negativna. Ona može biti pozitivna kada su u serumu prisutni paraproteini
(plazmocitom). Kontrola valjanosti autokontrole izvodi se s eritrocitima obloženim IgG antitijelima
(testni eritrociti, Coombsova kontrola) i nakon centrifugiranja na 1 000 okretaja kroz 1 minutu
moraju pokazati aglutinaciju jačine 1 + do 2 +.

Napomena: Svi ovi testovi se danas uglavnom izvode u mikrokarticama ili na mikrotitar
pločama, ručno ili automatizirano pri čemu je uvijek najvažnije pridržavati se uputa proizvođača
reagensa i rada na aparatima. Na slici 10a. prikazano je izvođenje križnih proba u mikrokartici.

Autokontrola

Autokontrola je test između seruma /plazme i eritrocita iste osobe. Najčešće se izvodi
radi ispitivanja prisutnosti autoantitijela u serumu/ plazmi ili uz križnu probu (nije obavezno).

Metoda elucije

Radi se o postupku kojim se s površine eritrocita uklanjaju vezana antitijela. Razlikuju se

dvije metode: toplinska i kemijska elucija. Uglavnom se koristi kod pozitivnog DAT-a kada je
ispitivanje eritocitnih antigena onemogućeno vezanim antitijelima. Cilj elucije je „skidanje“
vezanih antitijela što bi trebalo omogućiti određivanje eritrocitnih antigena, ali i ispitivanje
specifičnosti antitijela u eluatu.

Metoda adsorpcije antitijela

Provodi se radi odvajanja antitijela iz seruma, najčešće ukoliko se radi o hladnim

aloantitijelima ili autoantitijelima, antitijelima više različitih specifičnosti, autoantitijelima koja
reagiraju s većinom eritrocitnih antigena.

44
Princip testa: vlastiti eritrociti ili testni eritrociti poznatog fenotipa se pomiješaju sa serumom i
inkubiraju na optimalnoj temperaturi. Nakon centrifugiranja, adsorbirani serum iz kojeg su
odstranjeni eritrociti se dalje testira. Ukoliko je to potrebno, odstranjeni eritrociti se mogu u
daljnjem ispitivanju podvrći metodi elucije. Za veći uspjeh adsorpcije mogu se koristiti enzimima
obrađeni eritrociti za koje se veže veći broj antitijela nego za neobrađene.

Identifikacija antieritrocitnih antitijela

Predstavlja postupak kojim se određuje specifičnost slobodnih antieritrocitnih antitijela u

serumu, plazmi i/ ili eluatu tehnikom IAT-a pri čemu se koristi panel testnih eritrocita s poznatim
antigenima (Slika 12). Specifičnost antitijela se određuje kombinacijom pozitivnih i negativnih
rezultata sa stanicama panela (Slika 13). Identifikaciji se pristupa ukoliko je screening test
probira ili pretraživanja antieritrocitnih antitijela u serumu pozitivan.

Titar antieritrocitnih antitijela

Titar je semikvantitativna mjera relativne količine prisutnih antitijela. Najčešće se koristi

za određivanje koncentracije slobodnih aloantitijela u imuniziranih trudnica, hladnih antitijela u
hladnoj AIHA i ABO antitijela u potencijalnih primatelja ABO nepodudarnog transplantata.
Također se koristi i za ispitivanje antitijela vezanih za eritrocite, tzv. titar pozitivnog DAT-a, npr.
kod laboratorijskog ispitivanja HBN. Izražava se kao obrnuti omjer razrijeđenog seruma koji daje
vidljivu, pozitivnu reakciju s testnim eritrocitima (npr. 1:2, 4, 8 itd). Pored toga dodatno se
izražava tzv. scorom, brojčanim izražavanjem jačine reakcije (nastaje zbrajanjem brojčanih
vrijednosti jačine reakcija u pojedinim razrijeđenjima).

45
 Prijetransfuzijsko imunohematološko testiranje

S obzirom da tijekom transfuzijskog liječenja nepodudarnim krvnim pripravcima može

doći do transfuzijskih hemolitičkih reakcija koje se manifestiraju kao intravaskularna ili
ekstravaskularna hemoliza, prijetransfuzijsko imunohematološko testiranje je nužno prije
primjene svih krvnih pripravaka u kojima se nalazi više od 5 ml eritrocita. Ono obuhvaća:
1. Određivanje krvnih grupa ABO sustava i D antigena davatelja i bolesnika
2. Ispitivanje prisutnosti iregularnih antieritrocitnih protutijela (IRA) u serumu/ plazmi
bolesnika i davatelja koja mogu dovesti do transfuzijske hemolitičke reakcije. Problem
predstavljaju antieritrocitna antitijela na antigene visoke učestalosti u populaciji i prisutnost više
antitijela istovremeno.
Ukoliko se otkriju pozitivna IRA u serumu/ plazmi bolesnika potrebno je odrediti njihovu
specifičnost, temperaturni optimum reakcije i kliničku značajnost. Prilikom izbora krvnih
pripravaka na eritrocitima se ne smiju nalaziti oni antigeni na koje bolesnik ima prisutna IRA.
U slučaju da davatelj ima pozitivna IRA, tada se iz njegove krvi ne proizvode i ne koriste oni
krvni pripravci u kojima se nalazi plazma. Prema novim smjernicama, takvi se davatelji isključuju
iz davalaštva privremeno ili trajno.
3. Izvođenje križne probe što podrazumijeva in vitro reakciju između bolesnikova seruma (u
kojem se nalaze antieritrocitna antitijela) i davateljevih eritrocita (na kojima se nalaze eritrocitni
antigeni). Izvodi se metodom IAT-a u epruveti, mikrokarticama ili mikrotitar pločama, ručno ili
automatizirano. Rezultat mora biti negativan što znači da se u serumu bolesnika ne nalaze
antieritrocitna antitijela koja bi reagirala s antigenima na eritrocitima davatelja. Ukoliko je titar
antitijela prenizak ili laboratorijski test nedovoljno osjetljiv rezultat križne probe može biti lažno
negativan. Aglutinacija i/ili hemoliza znači da će eritrociti tog davatelja biti uništeni i transfuzija je
kontraindicirana. Postoje situacije kada za bolesnika nije moguće pronaći koncentrat eritrocita s
negativnom križnom probom kao kod autoimune hemolitičke anemije. Tada se, ukoliko kliničar
procijeni da je transfuzija neophodna, izdaje koncentrat eritrocita s najmanje pozitivnom križnom
probom.
4. Izvođenje skraćene križne probe u hitnim situacijama kada je bolesnikov život ugrožen pri
čemu se ispituje samo podudarnost u ABO krvnogrupnom sustavu, što znači da negativna
skraćena križna proba isključuje samo ABO nepodudarnost.

46
 Ostale krvne grupe: HLA, leukocitne, trombocitne i serumske

HLA (engl. Human Leukocyte Antigens) sustav krvnih grupa

Sustav HLA predstavlja najpolimorfniji genski sustav u čovjeka. Ima značajnu ulogu u
presadbi organa i koštane srži, u genetici, u određivanju spornog očinstva, u sudskoj medicini, u
ispitivanju nasljeđivanja, u ispitivanju sklonosti prema različitim bolestima, u transfuzijskom
liječenju. Nalazi se na kraćem kraku šestog kromosoma i obuhvaća oko 4 miliona parova baza
koje se dijele u tri regije.

Regija HLA razreda I obuhvaća:

- klasične gene HLA-A, HLA-B, HLA-Cw koji se nalaze na svim stanicama, a odgovorni su
za prepoznavanje tuđih stanica i razlikovanje tuđih od vlastitih,
- neklasične gene HLA-E, F i G,
- pseudogene ili dijelove gena (HLA-X, S/17, N/30).
Regija HLA razred II čine HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP, DM, DO koji se nalaze na imunološkim
stanicama (limfociti, antigen predočne stanice, endotelne, epitelne i dendritične stanice) i
sudjeluju u imunološkim reakcijama.
Regija HLA razred III nije klasična HLA regija jer obuhvaća oko 80 non-HLA gena.

Antitijela u HLA sustavu

- uvijek su stečena, nastaju kao posljedica imunizacije s tuđim HLA antigenima: u trudnoći
prelaskom fetalnih stanica kroz posteljicu, tijekom transfuzijskog liječenja, nakon presadbe tkiva i
organa
- uzrok su odbacivanja presađenih organa
- uzrok su transfuzijskih reakcija kao što su febrilne reakcije, transfuzijom uzrokovane akutne
plućne insuficijencije (TRALI), refrakternosti na transfuzije trombocita i reakcije presatka protiv
primatelja (GvHD), reakcije odbacivanja presatka. Većina ovih transfuzijskih reakcija se može
spriječiti primjenom krvnih pripravaka iz kojih su odstranjeni leukociti (filtracijom, zračenjem).

Značaj HLA sustava u transplantaciji organa

Značaj HLA sustava u presadbi organa je u imunološkom prepoznavanju stranih
antigena i sukladno tome poticanju imunološke reakcije odbacivanja.

47
Imunogenetska obrada primatelja i davatelja organa obuhvaća:
- određivanje ABO krvnih grupa i utvrđivanje podudarnosti
- tipizaciju antigena lokusa HLA-A, B i gena lokusa HLA-DR i utvrđivanje podudarnosti
- ispitivanje prisutnosti limfocitotoksičnih anti-HLA antitijela u serumu za prosudbu
senzibilizacijskog statusa potencijalnog primatelja, tzv. panel reaktivnih antitijela (PRA)
- prijetransplantacijsku križnu reakciju.

Stoga je nužno za prosudbu senzibilizacijskog statusa potencijalnih primatelja ispitati prisutnost

anti-HLA antitijela (engl. Panel reactive antibody - PRA). S obzirom da se anti – HLA
antitijela mogu povremeno pojavljivati u krvi bolesnika, ispitivanje se vrši svaka 3 mjeseca, te
tijekom 4 uzastopna tjedna nakon mogućeg senzibilizirajućeg događaja. PRA se izražavaju kao
postotak limfocita s panela limfocita (odabrani limfociti s poznatim antigenima klase HLA-A i B)
koji reagiraju sa serumom primatelja. Ukoliko su PRA>85% bolesnik se smatra visoko
senzibiliziran. Neprepoznata PRA mogu dovesti do hiperakutnog odbacivanja presatka.

Prijetransplantacijska križna reakcija se izvodi između odabranih uzoraka seruma

potencijalnih primatelja i limfocita davatelja, bar jednom laboratorijskom tehnikom koja otkriva
limfocitotoksična antitijela ovisna o komplementu, a po osjetljivosti odgovara probiru PRA.
Obvezna je kod transplantacije bubrega, a kod ostalih organa se preporuča u slučaju da je
primatelj senzibiliziran.
Danas se u ispitivanju anti-HLA antitijela i izvođenju križne probe koriste sve osjetljivije metode
kako bi se što je moguće više unaprijedila kvaliteta transplantacije.
Zbog velikog polimorfizma HLA sustava najčešće je moguća samo djelomična podudarnost
između presatka i primatelja. Nepodudarnost (mismatch - MM) se definira kao različitost u HLA
antigenima/alelima davatelja i primatelja. U praksi se teži najmanjoj mogućoj nepodudarnosti
prvenstveno DR lokusa, zatim HLA-B pa A lokusa. U slučaju ponovne transplantacije treba se
izbjeći ponavljanje nepodudarnosti u HLA-DR lokusu. Vjerojatnost nepodudarnosti je izračun
vjerojatnosti dobivanja presatka s 0 ili 1 MM s obzirom na učestalost antigena HLA i ABO
sustava u populaciji i postotka PRA.

48
 Leukocitne (granulocitne) krvne grupe

Obuhvaćaju 9 sustava granulocitnih krvnih grupa: NA1, NA2, Nanull, NB1, NB2, NC, ND,
NE, 5a, 5b, 9a, Mart.
Granulocitni antigeni obuhvaćaju specifične antigene koji se nalaze na neutrofilima, bazofilima
i eozinofilima te antigene koji se nalaze na drugim stanicama (HLA klasa I,II, P).
Antigranulocitna antitijela su leukoaglutinini ili leukocitotoksična antitijela IgM ili IgG klase, alo
ili autoprotutijela, antitijela uzrokovana lijekovima. Izazivaju aglutinaciju ili lizu leukocita. Mogu
biti uzrok autoimune granulocitopenije, neonatalne aloimune granulocitopenije, febrilnih
reakcija, TRALI-a. Izuzetno rijetko se javlja nepodudarnost između granulocitnih antigena u
krvnom pripravku i antitijela u primateljevoj plazmi.
Laboratorijski testovi dokazivanja prisutnosti antitijela: leukoaglutinacija, granulocitotoksičnost,
imunofluorescencija, protočna citometrija, ELISA testovi.

Trombocitne krvne grupe

Na membrani trombocita se nalaze specifični trombocitni antigeni – HPA (engl.

human platelet antigens) koji su sastavni dio glikoproteinskih kompleksa trombocitne
membrane, antigeni HLA klase I (A i B), eritrocitni ABH i neki drugi eritrocitni antigeni (Le, Ii i P).
Najimunogenijima se smatraju HPA-1a i HPA-5b.

Specifična antitrombocitna antitijela mogu biti:

- autoantitijela usmjerena na pojedine glikoproteinske komplekse na vlastitoj trombocitnoj
membrani,
- aloantitijela kao posljedica imunizacije u trudnoći, transfuziji ili transplantaciji organa,
- izoantitijela koja nastaju zbog nedostatka pojedinih glikoproteinskih kompleksa na trombocitnoj
membrani.
Pored navedenih, postoje i druga antitijela koja reagiraju s antigenima na trombocitnoj membrani
kao što su anti-HLA antitijela, antitijela uzrokovana lijekovima i imuni kompleksi.
Antitrombocitna antitijela mogu dovesti do razvoja akutne autoimune trombocitopenije u djece,
kronične imune trombocitopenije, neonatalne izoimune trombocitopenije (aloimunizacija fetalnim
trombocitnim antigenima tijekom trudnoće).

49
U transfuzijskom liječenju mogu izazvati poslijetransfuzijsku purpuru, ubrzanu razgradnju
trombocita i refraktornost bolesnika na transfuzije trombocita, kada se preporuča primjena HPA i
HLA tipiranih, podudarnih koncentrata.
Laboratorijski testovi dokazivanja prisutnosti antitrombocitnih antitijela: direktni testovi druge i
treće skupine (engl. PAIgG-platelet associated IgG) i MAIPA test.
Pored dokazivanja prisutnosti antitrombocitnih antitijela sve se više provodi laboratorijsko
ispitivanje trombocitnih antigena metodama molekularne biologije.

Serumske krvne grupe

U plazmi se nalazi više od 300 vrsta proteina: imunoglobulini, komponente komplementa,

čimbenici zgrušavanja i fibrinolize, inhibitori zgrušavanja, inhibitori fibrinolize, lipoproteini,
albumini. Sintetiziraju ih jetrene stanice, osim imunoglobulina koji nastaju u limfocitima B i
plazma stanicama. Pomažu u postavljanju dijagnoza, u praćenju tijeka bolesti i uspjeha liječenja.

50
 AUTOIMUNA HEMOLITIČKA ANEMIJA

Autoimuna hemolitička anemija (AIHA) je poremećaj imunološkog sustava (osobito

između pomočnićkih i supresorskih limfocita T) uslijed čega nastaju autoantitijela protiv antigena
na vlastitim eritrocitima.
U dijagnostici su važni:
- klinički podaci: nastanak bolesti (naglo ili postepeno), u anamnezi druge bolesti kao što su
limfomi, sistemski lupus eritematosus (SLE), trombotička trombocitopenička purpura (TTP),
kronična limfatička leukemija (CLL), pneumonija uzrokovana Mycoplazmom pneumoniae,
različite virusne bolesti posebice infekciozna mononukleoza, terapija različitim lijekovima.
- hematološka laboratorijska testiranja kojima se dokazuje hemoliza i reakcija
hematopoeznog sustava na ubrzanu razgradnju eritrocita: broj retikulocita, nalaz hemoglobina i
hematokrita, prisutnost sferocita i fragmentiranih eritrocita, hemoglobinurija, koncentracija laktat
dehidrogenaze (LDH), koncentracija haptoglobina, koncentracija direktnog i indirektnog
bilirubina.
- imunohematološka ispitivanja: DAT, IRA (prisutnost autoantitijela i/ili aloantitijela), elucija u
slučaju pozitvnog DAT-a, određivanje specifičnosti autoantitijela i aloantitijela u serumu/plazmi i
eluatu (klasa, aktivacija komplementa, temperaturni optimum, specifičnost, titar).
Elucija je metoda kojom se odvajaju antitijela vezana za eritrocite što se laboratorijski
manifestira kao pozitivan DAT.

Klasifikacija AIHA i imunohematološki nalazi

1.Topla AIHA: idiopatska (50 – 70% slučajeva) ili sekundarna (uz CLL, SLE, limfome)
Imunohematološki nalazi: pozitivan DAT s monospecifičnim i polispecifičnim testnim serumima
(IgG, IgG i C3, C3), autoantitijela klase IgG su niskog titra (1:8), u eluatu prisutno IgG At
2. Hladna AIHA: idiopatska (sindrom hladnih aglutinina) ili sekundarna (infekciozna
mononukleoza, mikoplazma pneumonije, virusne infekcije, maligni procesi, hepatitis)
Imunohematološki nalazi: pozitivan DAT s monospecifičnim testnim serumima (IgM, C3),
autoantitijela su klase IgM visokog titra (1:1024), prisutna aktivacija komplementa, u eluatu
negativan nalaz tj. ne mogu se dokazati antitijela
3. Autoantitijela uzrokovana lijekovima (penicilini, cefalosporini, ibuprofen, metildopa)

51
 Specifičnosti transfuzijskog liječenja
Bolesnici obično dobro podnose anemiju pa se ne preporuča transfundirati ako je
koncentracija Hb > 60 g/l, ili kada je život bolesnika jako otežan ili ugrožen.
Koncentrat eritrocita treba biti iste AB0 i RhD krvne grupe, a na eritrocitima ne smiju biti antigeni
iste specifičnosti kao što su autoantitijela i aloantitijela u bolesnikovom serumu/ plazmi.
Kada se specifičnost autoantitijela i aloantitijela ne može odrediti, tada se za transfuziju bira
koncentrat eritrocita s najmanje pozitivnom križnom probom.
Koncentrat eritrocita za transfuziju bolesnika s hladnom AIHA treba ugrijati i vrlo sporo
transfundirati.

HEMOLITIČKA BOLEST NOVOROĐENČETA

Hemolitička bolest novorođenčeta (HBN) je izravna posljedica imune razgradnje fetalnih

eritrocita s antitijelima majke koja su prošla kroz posteljicu u tijeku fetalnog života i nakon
poroda. Tijekom trudnoće i poroda dolazi do tzv. fetomaternalnih krvarenja i fetalni eritrociti
ulaze u majčin krvotok. Na fetalnim eritrocitima se nalaze očevi antigeni za koje se vežu
majčina antitijela što se laboratorijski manifestira kao pozitivan DAT. Eritrociti obloženi majčinim
antitijelima se razgrađuju u retikulo-endotelnom sustavu (RES – u) djeteta (slezeni, jetri). Klinički
simptomi koji se javljaju su posljedica anemije i nakupljanja bilirubina u fetusu. Do imunizacije
majke može doći ranijim transfuzijama krvi, u tijeku trudnoće, abortusa ili porođaja. Uzrok
imunizacije su uglavnom antitijela IgG klase koja prelaze posteljicu: anti – D, anti – A i B, anti –
c , - E , - Kell, - C.

Imunohematološko ispitivanje prije poroda

Obavezno je za sve trudnice bez obzira na paritet u 10.-12. tjednu graviditeta i uključuje
određivanje ABO i RhD antigena i pretraživanje IRA. Kontrolno ispitivanje Rh D negativnih
trudnica provodi se u 28. tjednu trudnoće, važno je zbog eventualnog stvaranja novih
antieritrocitnih antitijela. Ukoliko su IRA pozitivna, nužno je odrediti specifičnost,
semikvantitativni titar, klasu, temperaturni optimum i sposobnosti aktivacije komplementa.
Semikvantitativnim titrom pratimo količinu antitijela u plazmi trudnice iako je prediktivna
vrijednost titra samo za antitijela iz Rh sustava. Određivanje specifičnosti i titra antitijela se
ponavlja jednom mjesečno kako bi se uz istovremenu kliničku obradu pokušao procijeniti mogući
razvoj HBN i ugroženost fetusa/novorođenčeta.

52
 Imunohematološko ispitivanje nakon poroda obuhvaća:
- određivanje ABO i RhD krvne grupe majke i novorođenčeta,
- ispitivanje prisutnosti IRA u serumu/ plazmi majke i određivanje njihovih karakteristika: titra,
klase, temperaturnog optimuma, sposobnosti aktivacije komplementa,
- DAT s eritrocitima novorođenčeta, ako je pozitivan ukazuje na in vivo vezana antitijela za
eritrocitne antigene i neophodna je dalja obrada: elucija i identifikacija IRA u eluatu, titar
DAT-a.

Transfuzijsko liječenje HBN

1. Intrauterine transfuzije: intraperitonealne i intravaskularne
Ukoliko kliničar procijeni da je fetus ugrožen, provode se nakon 32. gestacijskog tjedna.
Priređuje se koncentrat eritrocita sa smanjenim brojem leukocita, ozračen, krvne grupe 0 RhD
negativan uz negativnu križnu probu s majčinim serumom.
2. Eksangvinotransfuzije se provode radi odstranjenja eritrocita obloženih majčinim
antitijelima. Obično dovode do korekcije anemije, smanjenja koncentracije indirektnog bilirubina i
majčinih nepodudarnih antitijela. Potreban dvostruki volumen krvi izračunava se prema
posebnim formulama. Koncentrati eritrocita za eksangvinotransfuziju trebaju biti filtrirani, do 5
dana stari, a eritrociti podudarni s majčinim antitijelima. Stoga se krvne grupe pripravka
određuju prema uzroku HBN:
Transfuzijsko liječenje HBN uzrokovane anti-D antitijelom: krvni pripravak AB0 krvne grupe
novorođenčeta, jedino ukoliko postoji AB0 nepodudarnost majke i novorođenčeta tada 0 krvne
grupe; RhD negativan majčinog fenotipa.
Transfuzijsko liječenje HBN uzrokovane antitijelima u ABO sustavu: 0 eritrociti u AB plazmi (tzv.
5. krvna grupa); RhD krvne grupe istovjetne djetetovoj.
Transfuzijsko liječenje HBN zbog drugih antieritrocitnih antitijela: na eritrocitima se ne smiju
nalaziti antigeni koji su u reakciji s majčinim antitijelima uzrokovali HBN.

Prevencija RhD HBN

Provodi se hiperimunim Rh gamaglobulinom u dozi od 250 do 300 µg, a najučinkovitije je
u razdoblju od 24 do 72 sata nakon imunizacijskog događaja u trudnoći i nakon poroda. Anti – D
antitijela iz hiperimunog Rh gamaglobulina vežu se za D pozitivne fetalne eritrocite u majčinom
krvotoku i uništavaju ih, te ne dolazi do imunizacije.

53
 LABORATORIJSKO TESTIRANJE KRVLJU PRENOSIVIH BOLESTI

Cilj transfuzijske djelatnosti je postići najviši prihvatljivi standard u prikupljanju krvi i izradi
krvnih pripravaka uz djelotvorno i ekonomično laboratorijsko ispitivanje. S obzirom na ljudsko
porijeklo krvnih pripravaka glavni rizik od transfuzija krvi jest prijenos zaraznih bolesti. Rizik od
zaraze transfuzijama ovisi prije svega o prokuženosti populacije određenim uzročnicima i
karakteristikama samih davatelja i sukladno tome mjerama kojima se iz krvnih pripravaka i/ili
derivata plazme uklanjaju ili inaktiviraju uzročnici zaraznih bolesti. Postoje brojne mjere
sprečavanja prijenosa zaraznih bolesti od edukacije pučanstva, ciljanih grupa potencijalnih
davatelja i unaprijeđenja edukacije samih davatelja, preko kliničkog i laboratorijskog ispitivanja
davatelja do priprave krvnih pripravaka prema načelima dobre prerađivačke prakse i inaktivacije
virusa u krvnim pripravcima i derivatima plazme. Na kraju treba naglasiti važnost primjene
transfuzijskog liječenja prema prihvaćenim i opravdanim kliničkim i laboratorijskim indikacijama.
U Republici Hrvatskoj je zakonom regulirano serološko testiranje na slijedeće biljege krvlju
prenosivih bolesti (KPB): HbsAg, anti-HCV At, HIV ½ Ag/At i VDRL/TPHA. U ožujku 2013.
godine uvedeno je testiranje molekularnom NAT tehnikom umnažanja nukleinskih kiselina (engl.
Nucleic acid amplitication technique) kojom se dokazuje HIV1-RNA, HCV-RNA i HBV-RNA.

Virusni biljezi

Razvoj dijagnostike virusa započeo je 1965. godine otkrićem Australia antigena (HBsAg),
biljega hepatitisa B. Danas se koriste klasične serološke metode i metode molekularne biologije.
Pravilan odabir testa i dobra interpretacija rezultata doprinose ranom postavljanju dijagnoze i
terapije, te poduzimanju zaštitnih mjera da se spriječi dalje širenje infekcije. Kao kriteriji u
odabiru testa navode se jednostavnost i brzina izvođenja, cijena, osjetljivost i specifičnost.
Smatra se da je osjetljivost definirana kao postotak zaraženih osoba koje u testu daju pozitivan
rezultat, a specifičnost kao postotak nezaraženih čiji je rezultat testa zaista negativan.
Prediktivna vrijednost testa znači vjerojatnost da je rezultat testa zaista točan, što ovisi o
prevalenciji traženog antigena ili antitijela u ispitivanoj populaciji. Porastom prevalencije
pouzdanost pozitivnih rezultata raste, a negativnih pada i obrnuto.
Nedostatak laboratorijskih testova je što se zaraza može dokazati tek nakon određenog
vremena koje je različito (ovisno o metodi koja se koristi). Fenomen prozora ili engl. window
fenomen je vrijeme koje prođe od trenutka zaraze do pojave seropozitiviteta (serokonverzija) tj.
mogućnosti dokazivanja antigena i/ili antitijela u krvi zaražene osobe.

54
 Serološka dijagnostika se temelji na dokazivanju antigena samog virusa i / ili antitijela
koja se razvijaju kao odgovor na njegovu prisutnost. Danas se najčešće koristi
enzimoimunološka metoda – EIA (engl. Enzym immunoassay) zbog svoje visoke osjetljivosti i
specifičnosti, brzine reakcije, prihvatljive cijene, dobre reproducibilnosti i mogućnosti objektivne
interpretacije rezultata. Na slici 14. prikazan je dio serološkog laboratorija za krvlju prenosive
bolesti.
Metoda EIA se temelji na imunokemijskoj reakciji kojom se sa specifičnim antigenom ili
antitijelom dokazuje prisutnost dijela uzročnika ili proizvedenih antitijela u organizmu uz pomoć
enzimske reakcije kao indikatora nastalog imunog kompleksa. Pored nje postoje i zahtjevnije
metode poput testova reakcije vezivanja komplementa, aglutinacije, precipitacije i
imunoelektroforeze.

Principi EIA testova

U dokazivanju antitijela koriste se slijedeći principi:
1. IAT- indirektni antiglobulinski test je univerzalni princip za dokazivanje antitijela i široko se
primjenjuje u mikrobiologiji i transfuzijskoj medicini. Na čvrstoj fazi testa nalazi se specifični
antigen na koji se vežu antitijela iz uzorka, a konjugat antihumani imunoglobulin (AHG) obilježen
enzimom detektira nastali kompleks. Odabirom AHG-M ili AHG-G dokazuju se IgG odnosno IgM
antitijela.
2. ″Antibody capture″ princip zasniva se na reakciji antigena na čvrstoj fazi s antitijelom iz
uzorka, te reakcijom nastalog kompleksa Ag-At s enzimom konjugiranim antigenom. Ovi testovi
detektiraju IgG i IgM specifična antitijela što je prednost npr. kod testova probira (tzv. screening
testova).
3.″µ-capture″ princip je razvijen za dokazivanje specifičnih IgM antitijela, a sastoji se u vezivanju
IgM na anti M na čvrstoj fazi.
4.″Kompetitivni″ testovi koriste natjecanje analita u ispitivanom uzorku i istovrsnih antitijela
konjugiranih enzimom za specifični antigen vezan na čvrstoj fazi.

Principi EIA u dokazivanju antigena: antigeni se dokazuju metodama koje koriste ″sandwich″
princip. On se sastoji u specifičnoj reakciji antigena s antitijelima na čvrstoj fazi i antitijelima
konjugiranim enzimom.

55
Razvojem molekularne biologije i mogućnosti otkrivanja virusnog genoma u serumu bolesnika
započinje novo doba u dijagnostici krvlju prenosivih bolesti. Međutim klinički značaj genomskog
testiranja nije jednak u svim bolestima. Obzirom na visoku cijenu genomskih tesova, složeniju
tehnologiju i dulje trajanje izvođenja testa, serološka dijagnostika se još uvijek daleko češće
primjenjuje.
Potvrdni testovi su testovi visoke osjetljivosti i maksimalne specifičnosti kojim se
potvrđuju rezultati prijašnjeg testiranja.
Bez obzira na metodu koja se koristi u dijagnostici potrebno je poznavati osnovni princip svakog
testa, a za ispravno tumačenje rezultata nužno je poznavati karakteristike samog virusa i
kliničku sliku bolesti.
Nemoguće je testirati sve uzročnike koji se krvlju mogu prenijeti pa se testiraju samo oni koji
gotovo uvijek izazivaju tešku bolest koja često prelazi u kronični tijek i može imati smrtni ishod.
Značajke uzročnika krvlju prenosivih bolesti:
- nalaze se u davateljevoj krvi, asimptomatski tijek bolesti u davatelja, kliconoštvo, duga
inkubacija, većina se prenosi i spolnim kontaktom,
- ne ugibaju u konzerviranoj krvi i derivatima plazme.
Čimbenici o kojima ovisi rizik od krvlju prenosivih bolesti:
- prokuženost populacije određenim uzročnikom,
- kvaliteta odabira davatelja,
- dobra laboratorijska praksa u testiranju,
- broj transfundiranih doza krvi,
- kvaliteta inaktivacije virusa.
Mjere sprečavanja prijenosa zaraznih bolesti:
- dobrovoljno besplatno davalaštvo,
- edukacija stanovništva,
- dobar odabir davatelja,
- provođenje zakonom propisanog laboratorijskog testiranja,
- dobra prerađivačka praksa (DPP) i dobra laboratorijska praksa (DLP) u tijeku rada,
- dobra klinička transfuzijska praksa - transfuzijsko liječenje sukladno kliničkim
indikacijama i laboratorijskim parametrima,
- inaktivacija virusa,
- pismeni pristanak bolesnika na transfuzijsko liječenje,
- beskrvno liječenje, autologna transfuzija
- krvni derivati dobiveni rekombinantnom tehnologijom.

56
Karakteristike koje bi laboratorijski testovi trebali zadovoljiti:
- jednostavni za izvođenje, brzi, pouzdani, standardizirani, automatizirano testiranje,
- visoka specifičnost – vjerojatnost da će test biti negativan kada osoba nije zaražena (mali
broj lažno pozitivnih),
- visoka osjetljivost – vjerojatnost da će test biti pozitivan kada je bolesnik stvarno zaražen
(mali broj lažno negativnih).

Hepatitis B

Otkriće Australia antigena 1965.god., poznatog kao HBsAg, te njegovo prepoznavanje

kao dijela hepatitis B virusa (HBV) predstavljalo je veliki korak u smanjenju rizika transfuzijskog
liječenja.
Virus hepatitisa B je DNA virus, pripada obitelji Hepadna virusa, a građen je od Dane-ove
čestice omotane lipidnim omotačem unutar kojeg je kapsida i dvostruka uzvojnica DNA. HBV
ima četiri antigena: površinski HBsAg, antigene jezgre HBcAg i HBeAg, te HBx antigen koji
nema dijagnostički značaj.
Virus hepatitisa B je vrlo otporan i standardni postupci inaktivacije (pasterizacija) ga ne
inaktiviraju. Infektivnost gubi na 160˚C kroz 1 sat , djelovanjem 0,25% otopine Na hipoklorita
kroz 3 minute ili autoklaviranjem na 121˚C kroz 20 minuta.

Površinski HBsAg ili HB«surface« antigen čine tri lipoproteina koji grade vanjski omotač virusa i
koji se razlikuju u veličini. Tijekom umnožavanja, virus se oslobađa iz citoplazme hepatocita i
može se dokazati u serumu. Stoga je njegova pojava prvi znak infekcije HBV. Obično se javlja 6
tjedana nakon zaraze, a nekoliko tjedana prije biokemijskih laboratorijskih parametara i kliničkih
znakova bolesti. Ukoliko perzistira dulje od 6 mjeseci u cirkulaciji, znak je kronične bolesti.
Zaštitno anti-HBs antitijelo se javlja u fazi oporavka i doživotno je prisutno, te ukazuje na
preboljeli HB, dok ga u kroničnoj bolesti nema. Izolirano anti-HBs antitijelo govori o provedenom
cijepljenju.
Antigen jezgre ili HBc Ag nalazi se na unutarnjoj jezgri virusa, a u cirkulaciji nije nikad slobodan
već kao dio cijelog virusa. Može se dokazati samo u inficiranim hepatocitima ili u serumu nakon
razaranja lipidnog omotača virusa.

57
Anti-HBc IgM antitijela se javljaju usporedo s pojavom kliničkih znakova bolesti oko 6 tjedana od
zaraze. Mogu biti prisutna mjesecima no obično se gube nakon 6 mjeseci. Smatraju se «zlatnim
standardom» u dijagnostici akutnog HB. Ukupna anti-HBc antitijela ostaju doživotno ukazujući
na preboljelu bolest. Izoliran nalaz bez prisutnog HBsAg tzv. anti-HBc only znak je replikacije
virusa. Prisutan je u kroničnoj infekciji, u imunokompromitiranih bolesnika, u HBV mutanata i u
hepatitisu C. Može se javiti u window razdoblju nakon iščezavanja HBsAg, a prije pojave anti-
HBs antitijela i ukazivati na vrlo niski titar viremije, a može se javiti i kao lažno pozitivan nalaz
ukazujući na postojanje nekog križno reaktivnog antitijela (npr. reumatoidnog faktora).
HBeAg se nalazi u virusnoj jezgri, a njegova prisutnost u cirkulaciji može se dokazati vrlo rano
(oko 6 tjedana od zaraze). Znak je aktivnog umnožavanja virusa i indirektno ukazuje na status
DNA u hepatocitima. Naime, HBV DNA može biti prisutna u hepatocitima u dva oblika: tzv.
replicirajući virus ili virus koji se umnaža i ne-replicirajući oblik koji je ugrađen u DNA domaćina.
Stoga je u HBeAg pozitivnih bolesnika iščezavanje HBeAg i pojava anti-HBe antitijela udružena
s nestankom HBV DNA iz cirkulacije, normaliziranjem nalaza aminotransferaza i histološke slike.
Pojava anti-HBe antitijela i iščezavanje HBeAg može upućivati na dobar ishod bolesti.
Određivanje HBV DNA smatra se korisnim u praćenju učinka antivirusne terapije i dokazivanju
okultne HBV infekcije.
U ranoj fazi akutne HBV infekcije javljaju se HBsAg i HBeAg, uz prisutnu HBV DNA, te nešto
kasnije anti-HBc antitijela.
U rekonvalescenciji iščezava HBsAg uz pojavu anti-HBs, anti-HBc sa ili bez anti-HBe.
Za kroničnu bolest karakteristična je prisutnost HBsAg, HBeAg ili anti-HBe i anti-HBc, premda
mogu biti prisutni i samo HBsAg i anti-HBc.
Tipični biljezi za:
- akutnu infekciju: HBsAg, IgM anti-HBc antitijelo, HBV DNA
- sadašnju ili prošlu infekciju: HBsAg, anti-HBs i anti-HBc
- praćenje učinka antivirusne terapije: HBV DNA (kvantitativna metoda).
Serološki tijek akutne i kronične infekcije hepatitisa B s karakterističnim biljezima za svaku fazu
prikazan je na slici 15.

Atipična serološka slika je rijetka, a javlja se u infekcijama mutantama HBV poput «s» escape
HBV. Mutacije mijenjaju konformacijsku strukturu molekule i to glavne antigene determinante
koja in vitro predstavlja receptorsko mjesto za anti-HBs, pa stoga neki dijagnostički testovi koji
koriste monoklonska antitijela neće detektirati HBsAg ili anti-HBc u akutnoj infekciji. Smatra se
da su se mutante javile kao odgovor na provođenje cijepljenja u populaciji.

58
 Testovi za otkrivanje virusa hepatitisa B

Rutinski test za dokazivanje HB: određivanje HBsAg
Uglavnom korištenjem treće generacije seroloških testova EIA-enzyme immunoassay (0,5 IU/ml
ili <106 partikla samog uzročnika), serokonverzija minimalno 38 dana; ili RIA-radioimmunoassay

NAT HBV-DNA kojim se uz negativan HBsAg može dokazati:
- infekcija u preserokonverzijskom window razdoblju (skraćenje window razdoblja, 15-20 dana),
- okultna kronična infekcija ili preboljeli HB,
- HBV mutante,
- pogodno za HBV-endemična područja.

Dodatni testovi: anti-HBc i ALT

Anti-HBc only – izoliran nalaz pozitivnog biljega anti-HBc (ostali biljezi HBV negativni) čest je
nalaz u kliničkim virološkim laboratorijima. Javlja se u HBV mutanata i u kroničnoj infekciji, ostaje
u window razdoblju nakon iščezavanja HBsAg, a prije pojave anti-HBs; te uz infekcije HIV-om i
HCV-om.
Alanin aminotransferaza (ALT)
Akutne i kronične bolesti jetre i žučnih vodova obično dovode do oslobađanja staničnih
enzima -aminotransferaza u cirkulaciju te se oni mogu laboratorijski dokazati u serumu/ plazmi.
Vrijednosti ALT-a u krvi su povišene u svim stanjima kada su jetrene stanice oštećene ili
uništene te dolazi do oslobađanja enzima iz stanica i njihovog ulaska u cirkulaciju.
Značajno povišene vrijednosti nalaze se u akutnom virusnom hepatitisu (70-100 puta), nekrozi
jetrenih stanica bez obzira na uzrok, oštećenju jetre u sklopu zatajenja ostalih organa u šoku
(MOF – engl. multiple organ failure). S obzirom da se mogu javiti i u stanjima gdje nema
oštećenja jetre kao što su opsežna trauma skeletnih mišića, miozitis i miokarditis, rutinski se ne
koriste za dokazivanje HB u DK.

Hepatitis C

Virus hepatitisa C (HCV) je Flavivirus građen od jednostruke RNA uzvojnice omotane

vanjskim lipidnim omotačem. Osnovni proteini su protein jezgre ili core protein, protein omotača,
E1 i E2 glikoproteini, te niz nestrukturalnih proteina koji su virusni enzimi NS2-NS5 uključeni u
reguliranje umnožavanja virusa. U svijetu je poznato 6 osnovnih genotipova i više od 90
podtipova. U Europi prevladava tip 1a, 1b i 1c, a među intravenskim narkomanima dominantan

59
je genotip 3. Osim toga, virus pokazuje visoku sposobnost spontanih mutacija tijekom
umnožavanja pri čemu nastaju tzv. kvazispecijesi (engl. quasispeciesi) koji variraju od osobe do
osobe.
Procjenjuje se da je 3% svjetske populacije (170 milijuna ljudi) zaraženo HCV-om. Prema
podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo temeljenih na prijavama oboljenja od zaraznih
bolesti, godišnje se prijavljuje oko 200 oboljelih od hepatitisa C i približno isti broj kroničnih
nositelja virusa (postotak pozitivnih osoba u općoj populaciji nešto viši od 1%). Rutinsko
testiranje populacije u svrhu kontrole HCV infekcije nije potrebno, već prema anamnezi treba
izdvojiti osobe u kojih postoji rizik HCV infekcije (najveći rizik kod intravenskih narkomana).
Dugo godina je najčešće korišten test u dijagnostici hepatitisa C bio EIA treće generacije koji
otkriva prisutnost antitijela na virus - anti-HCV antitijela 7-8 tjedana nakon infekcije, a dodatni
test koji se koristio da bi se razriješili nejasni nalazi ili lažno pozitivni rezultati bio je tzv.
recombinant immunoblot assay ili RIBA, koji koristi iste HCV antigene kao i EIA, ali su oni točno
definirani. Prediktivna vrijednost ovih testova uvelike ovisi o prevalenciji virusa u populaciji.
Zakonom koji je stupio na snagu u Hrvatskoj 2007.god. u testiranju krvi davatelja nužno je
koristiti test kojim se određuje i HCV antigen (slobodni i vezani) što omogućuje ranije otkrivanje
infekcije. HCV Ag se javlja gotovo istodobno s HCV RNA (u prosjeku jedan dan kasnije, oko 15
dana od ulaska HCV u organizam), a obzirom da perzistira ograničeno vrijeme i ima jasnu
dinamiku moguće je dokazati akutnu HCV infekciju.
Uvođenjem NAT testiranja HCV RNA 2013.god., ukida se testiranje HCV Ag, a obavezno ostaje
serološko ispitivanje anti-HCV antitijela.

Kliničko značenje virusnih biljega u dijagnostici hepatitisa C

U akutnoj fazi bolesti, 1-2 tjedna od zaraze, u serumu se može dokazati HCV RNA, dok
se HCV core antigen javlja 2 tjedna kasnije. Laboratorijsko praćenje akutne infekcije HCV-om s
oporavkom prikazano je na slici 16, a kronične infekcije na slici 17. Organizam stvara nekoliko
podtipova antitijela koji se mogu definirati korištenjem RIBA testa, ali njihova diferencijacija nije
značajna za diferencijalnu dijagnostiku akutne od kronične infekcije.

Testovi za otkrivanje virusa hepatitisa C

Serološko testiranje:
EIA test treće generacije otkriva prisutnost anti-HCV antitijela, sadrži antigene jezgre i
ovojnice dobiven rekombinantnom tehnologijom, serokonverzija od 7 tjedana do godinu dana
(prosječno 50-60 dana).

60
 HCV Ag samostalno ili u kombinaciji s anti-HCV antitijelom, obično 2 tjedna nakon zaraze.

Molekularne metode:
NAT HCV- RNA, serokonverzija od 3,4 do 7, a najduže 14 dana nakon zaraze; HCV
genotipizacija.

Ranije korišteni potvrdni testovi:

Recombinant Immunoblot Assay (RIBA) koji koristi iste antigene kao i EIA testovi, ali se
testovi izvode pojedinačno za svaki antigen.
Dodatni test: Alanin transaminaza (ALT).

Virus humane imunodeficijencije

Virus humane imunodeficijencije ( HIV ) je RNA virus otkriven i identificiran 1984. godine
u Pasteurovom institutu u Parizu. Spada u porodicu Retroviridae, podporodicu Lentivirinae tj.
spori virusi zajedno sa šest životinjskih retrovirusa. Dijeli se na HIV 1 i HIV 2 tip koji unutar sebe
imaju podtipove. HIV 1 ima subtipove od A-J i rasprostranjen je po čitavom svijetu, dok je HIV 2
tip lokaliziran na Afriku.
Promjer je tog virusa 100 nm, ima jednolančanu RNA u obliku dimera uz koju su vezana tri
enzima (reverzna transkriptaza, integraza i proteaza). Nukleokapsida im je u obliku stožaste
uzvojnice obavijene proteinskom kapsidom i dvoslojnom lipidnom ovojnicom koja potječe od
stanice iz koje je virus izašao. Na toj se ovojnici nalaze izdanci glikoproteinske kemijske građe, a
sastoje se od dva dijela: vanjskog koji strši iz ovojnice i nazvan je gp120, te unutarnjeg gp 41
koji je utisnut u njoj.
Prilikom ulaska virusa u organizam dolazi do specifične imunološke reakcije, tj.organizam počne
proizvoditi specifična antitijela na virus HIV-a i to najranije se dokazuje IgM na anti-HIV. Vrijeme
potrebno da se stvore antitijela je individualno i ovisi o čitavom nizu čimbenika.
Organizam prvo stvara antitijela na proteine jezgre, a zatim na dijelove virusne ovojnice. U
skladu s tim u ranom stadiju prevladava prva skupina antitijela, a u kasnijem stadiju i u
uznapredovaloj fazi druga skupina.Ta se antitijela najčešće zadržavaju do smrti bolesnika iako u
kasnijoj fazi mogu i nestati.

61
 Testovi za otkrivanje zaraze HIV-om

Serološki testovi:
EIA testovi treće generacije uključuju i antigen i antitijelo, serokonverzija 12-16 dana.
Princip ovog testa je da se antitijela iz krvi bolesnika imunološki vežu s antigenom u testu koji je
vezan na čvrstu podlogu. Nakon nastajanja kompleksa antitijelo-antigen, u reakciju se dodaju
antitijela na humane imunoglobuline koja su obilježena enzimom. Nakon dodatka supstrata
specifičnog za taj enzim i njegove promjene reakcija postaje vidljiva. U testovima prve
generacije se kao antigen koristio pročišćeni virus, ali je taj test bio nedovoljno osjetljiv i
nespecifičan, tj.davao je lažno pozitivne rezultate. Testovi druge i treće generacije kao antigene
koriste virusne proteine dobivene rekombinantnom DNA tehnologijom koji daju puno osjetljivije i
specifičnije rezultate. Ovi testovi ne daju 100% pozitivne rezultate već samo uvjetno pozitivne
koji se moraju potvrditi dodatnim specifičnijim testovima.

NAT HIV1-RNA, window period 10-12 dana.

Ranije korišteni potvrdni testovi:

Western Blot – antitijela iz seruma se vežu na proteine u gelu
Princip ovog testa je da se virus posebnim tehnikama razori na sastavne dijelove, koji se zatim
odvajaju gel-elektroforezom prema razlici u njihovoj molekularnoj težini. U sljedećem koraku se
proteini prebacuju s gela na posebne nitrocelulozne trake na kojima se napravi ELISA (Enzyme
linked immunosorbent assay). Rezultat se očitava u obliku obojenih vrpca proteina i
glikoproteina. Kriterij pozitivnosti kod ovog testa je pojava najmanje dvije precipitacijske linije iz
dvije različite skupine strukturnih gena HIV-a. Wiindow razdoblje je 22 dana.
RNA PCR test pruža mogućnost kvantifikacije virusa
Lančana reakcija polimeraze ( engl.polymerase chain reaction - PCR ) se koristi za dokazivanje
vrlo malih količina, dovoljna je jedna molekula koja se PCR-om može umnožiti i potom dokazati.
Modifikacija ove tehnike je RT-PCR, tj.reverzna transkripcija – PCR. Radi se o tome da se na
virusnu RNA najprije djeluje RT-om koja se prepiše u c-DNA ( komplementarna DNA ). Potom
se c-DNA umnoži PCR-om i detektira nekom od postojećih imuno tehnika.
IFA (imunofluorescencija) je metoda kojom se antigeni ili antitijela dokazuju imunokemijskom
reakcijom. Za jedan od reaktanata je vezana fluorescentna supstanca. Ukoliko je reakcija
pozitivna nastali kompleks antigen-antitijelo fluorescira što se očitava pomoću fluorescentnog
mikroskopa.
RIPA (Radioimunoprecipitacija) se može koristiti kada je nivo At vrlo mali ili kada je WB nalaz
nepouzdan (skup, dugotrajan).

62
 Testovi za otkrivanje zaraze sifilisom

Treponema pallidum (TP), bakterija, uzročnik je sifilisa, ugiba u krvi i krvnim pripravcima
nakon 24-72 sata na niskim temperaturama.
U većini transfuzijskih centara provode se serološki testovi kojima se ispituje prisutnost
specifičnih antitijela stvorenih protiv antigena bakterije (anti-TP). Hemaglutinacijskim testom
TPHA (engl. Treponema pallidum haemagglutination test) se dokazuju IgG i IgM antitijela na TP.
Umjesto njega može se koristiti i RPR (engl. Rapid plasma reagin test) u kojem se dokazuju
antitijela na reagin, supstancu čija koncentracija u krvi raste u nekim infekcijama kao što je sifilis.
U Hrvatskoj se najviše koriste EIA testovi s tehnikom kemiluminiscencije (window 21 dan). Kao
potvrdni test izvodi se FTA (engl. Fluorescent treponemal antibody absorption test) ili imunoblot
test. Molekularni testovi (PCR TP-DNA) se ne koriste u potvrdnim testiranjima već samo u
dijagnostičke svrhe.

Ostale krvlju prenosive bolesti

Ovisno o seroprevalenciji različitih uzročnika krvlju prenosivih bolesti, epidemiološkoj

situaciji, endemskim područjima, ali i financijskim mogućnostima u različitim se zemljama uzorci
davatelja još dodatno testiraju na neke biljege krvlju prenosivih bolesti kao što su HTLV-I i –II,
West Nile Virus, Cytomegalovirus (CMV), Epstein Barr Virus (EBV), uzročnika Chagasove
bolesti (Tripanosomu cruzi) i malarije (Plasmodium falciparum). Pored njih, postoji velik broj
uzročnika različitih bolesti koji se mogu prenijeti krvlju.

Hepatitis D ili delta

Hepatitis D (HD) se javlja zajedno s hepatitisom B bilo kao koinfekcija ili superinfekcija u
već inficiranih osoba. Virus spada u RNA viruse i građen je od jezgre (delta antigena i RNA)
obložene HBsAg poput omotača. HDV se ne može umnožavati samostalno već mu je za to
potreban HBsAg. Za sada je u serološkoj dijagnostici dostupan samo test određivanja ukupnih
anti-HDV antitijela. Obično se dijagnoza HD postavlja na osnovu postojanja HBsAg, IgM anti-
HBc i ukupnih anti-HDV u serumu bolesnika. Molekularna dijagnostika otkriva HDV-RNA u ranoj
fazi akutne infekcije i znak je replikacije virusa u kroničnoj infekciji. Laboratorijsko praćenje HBV
– HDV koinfekcije prikazano je na slici 18, a superinfekcije na slici 19.
Dijagnostika HDV-a se preporuča u HBsAg pozitivnih osoba sa znakovima akutnog, kroničnog ili
fulminantnog hepatitisa, a posebno se to odnosi na intravenske narkomane.

63
 Hepatitis G

Virus hepatitisa G (HGV) je RNA virus i pripada porodici Flavivirusa. Otkriven je

proučavanjem slučajeva non A-E hepatitisa. Visoko je zastupljen u rizičnim skupinama kao što
su intravenski narkomani, hemofiličari, bolesnici na hemodijalizi i kronično transfundirani
bolesnici što govori u prilog parenteralnog prijenosa. Za sada ne postoji odgovarajući serološki
dijagnostički test jer se antitijela E2 u serumu javljaju u fazi oporavka ili potpunog iščezavanja
virusa iz krvi. Za postavljanje dijagnoze koristi se genomski PCR test kojim se dokazuje
postojanje HGV RNA.
Osim što postoje okolnosti gdje je interpretacija dobivenih biljega HBV i HCV infekcije otežana
zbog višeznačnog tumačenja tih nalaza kao i „neuobičajenih″ nalaza, pozornost treba obratiti na
simultanu infekciju unutar skupine virusa hepatitisa ili virusa hepatitisa s drugim virusima
(posebno HIV-om). Replikacija jednog virusa može utjecati na replikaciju i ekspresiju drugog
virusa (tipičan primjer ko/super infekcija HDV s HBV). Do dijagnostičkih problema može dovesti
simultana akutna infekcija ili akutna infekcija s jednim virusom u bolesnika s već postojećom
infekcijom drugim virusom.

Ljudski T limfotropni virus HTLV-I i -II (Human T-cell lymphotropic virus)

Retrovirusi koji uzrokuju T staničnu leukemiju u odraslih i limfom T stanica, HTLV
mijelopatiju, tropsku spastičnu paraparezu, respiratorne i urinarne infekcije. Opisan je
transfuzijski prijenos staničnim komponentama. U područjima gdje se javlja (Japan, Karipske
zemlje, Srednja i Južna Amerika) provodi se testiranje od 1988. metodom ELISA ili PCR.

Citomegalovirus
Citomegalovirus (CMV) je vrlo čest u populaciji, prevalencija At je 50-80 % u odraslih
osoba. Spada u grupu herpes virusa, prenosi se transfuzijama i obično ne izaziva veće
probleme u CMV negativnih primatelja, izuzev ukoliko se ne radi o imunokomprimitiranim ili
imunodeficijentnim osobama (transplantati koštane srži ili organa, HIV inficirani, pacijenti sa
karcinomom, nedonoščad, trudnice). CMV je stanični patogen, obično se nalazi u leukocitima pa
se smatra da je najbolja prevencija leukodeplecija tj. filtracija krvnih pripravaka i to u tijeku
samog uzimanja krvi ili neposredno nakon. U dijagnostici anti-CMV antitijela se koristi ELISA
metoda.

Herpesvirus 8 (HSV8)
Stanični patogen, uzročnik Kapošijevog sarkoma. Prenosi se salivom i krvi, seksualnim

64
kontaktom, transfuzijama, transplantacijama. Predstavlja opasnost za imunokomprimitirane ili
imunodeficijentne osobe. Najbolja prevencija je leukodeplecija krvnih pripravaka.

Epstein-Barr virus (EBV)

Prevalencija At je 90% kod davatelja krvi, postoji opasnost za imunodeficijentne
bolesnike. Uspješno se spriječava leukodeplecijom krvnih pripravaka.

West Nile Virus ili virus zapadnog Nila

Prvi put izoliran 1937. u Ugandi, a prava epidemija izbila 2002.g. u Sjedinjenim
Američkim Državama. Radi se o RNA Flavivirusu kojeg prenose komarci. U primatelja krvi
nakon 4 tjedna se javljaju simptomi kao što je povišena tjelesna temperatura, groznica, bolovi u
očima, osip, glavobolja, a u starijih i imunokompromitiranih neuroinvazivni simptomi (meningitis,
encefalitis). U testiranju se koristi ELISA, PCR ili NAT metoda koje reduciraju transfuzijski rizik.

Humani parvovirus B19

Eritrovirus bez ovojnice koji inficira hematopoetske stanice. U djece respiratorna infekcija
uzrok je infekcioznog eritema (5.bolest), a u odraslih se javlja groznica, svrbež, mialgija (bol u
mišićima) i artropatija (bolesti zglobova). Prijenos transfuzijama je opisan, moguć intrauterini
prijenos s posljedičnim fetalnim hidropsom i srčanom greškom. Prevalencija antitijela kod
davatelja je vrlo niska. Metode inaktivacije virusa se nisu pokazale učinkovitim. U nekim se
zemljama provodi PCR testiranje pool-ova plazme.

Prioni: Creutzfeldt Jakob Desease (CJD)

Uzročnici bolesti su prioni, koji se ne smatraju mikroorganizmima već defektnim
proteinima, a dovode do razvoja spongioformne encefalopatije. Smatra se da je učestalost
bolesti u ljudi 1/milion stanovnika. U podacima iz literature prijenos transfuzijama je opisan
2004.god., a može se prenijeti i korištenjem humanog hormona rasta. Za sada ne postoji
laboratorijski test kojim bi se mogao dokazati pristnost uzročnika u vrijeme inkubacije (dugi
window period) ili u asimptomatskog bolesnika. Jedine mjere prevencije su dobro uzeta
anamneza prije darivanja krvi i odgoda uzimanja krvi osobama koje su boravile u „rizičnim“
zemljama (Engleska, Irska, Francuska). Pored toga, mnoge su zemlje uvele univerzalnu
leukodepleciju krvnih pripravaka.

65
 Malarija
Uzročnik je unutareritrocitni parazit koji, ovisno o endemskom području na kojem se
javlja, može biti Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale ili P.malariae koji inficira jetru i
eritrocite uzrokujući masivnu hemolizu. Uzročnika prenose komarci, a bolest je endemska u
tropskom i suptropskom području Centralne i Južne Amerike, Afrike, jugoistočne Azije, dok su u
ostalim krajevima svijeta tzv „uvezeni“ slučajevi.
Transfuzijom prenesena zaraza je relativno rijetka, smatra se da se prenosi eritrocitnim i
trombocitnim pripravcima, ali ne i plazmom.
Laboratorijski testovi ispituju prisutnost parazita u eritrocitima, prisutnost antitijela i/ili antigena
uzročnika (EIA; IFA) ili vrlo rijetko DNA uzročnika. Uglavnom se izvode u endemičnim
područjima dok je u ostalim područjima najbolja prevencija anamnestički podatak o boravku u
endemskim područjima što zahtijeva odgodu davanja krvi. Problem je što osobe koje su
preboljele malariju mogu dugo godina biti asimptomatski nositelji uzročnika bolesti, ali i u
nedavno zaraženih simptomi mogu izostati.

Chagasova bolest
Uzročnik je parazit Trypanosoma cruzi. U zaraženih se javlja groznica, povećani limfni
čvorovi, povećana jetra i povećana slezena. Bolest se javlja uglavnom u Centralnoj i Južnoj
Americi, te Meksiku. S obzirom da je moguć prijenos transfuzijama krvi i transplantacijama,
smatra se nužnim sve davatelje u ovim područjima testirati. Od laboratorijskih testova na
raspolaganju su ELISA kojom se dokazuje postojanje antitijela na uzročnika,
radioimunoprecipitacija (RIPA) i imunofluorescencija. Rizik prijenosa transfuzijom krvi ovisi o
parazitemiji kod asimptomatskih davatelja krvi, te o imunološkom stanju bolesnika. Jedan od
načina prevencije je leukodeplecija krvnih pripravaka i dobro uzeta anamneza o boravku u
endemičnim područjima.

Toxoplazmoza
Uzročnik je Toxoplazma gondii. U svijetu je inficirano oko 500 miliona ljudi, a
seroprevalencija antitijela je 8-60 %. Smatra se da je rizik za prijenos transfuzijom ili
transplantacijom nizak. Prevencija je leukodeplecija krvnih pripravaka.

66
 Ostali paraziti

Babesiosis
Babesia microti, unutareritrocitni parazit, može dovesti do hemolitičke anemije,
trombocitopenije i smrti posebno u imunodeficijentnih i splenektomiranih (odstranjenje slezene)
bolesnika. Problem je neučinkovitost leukodeplecije i nepostojanje laboratorijskih testova.

Leischmania donovani
Javlja se na srednjem istoku. Ugrožene skupine su novorođenčad i imunokompromitirani
bolesnici.

Bakterijske infekcije

Predstavljaju rastući problem danas u svijetu posebice vezano uz trombocitne

koncentrate zbog njihovog čuvanja na sobnoj temperaturi koja omogućava eksponencijalan rast
bakterija.
Rizik predstavlja loša venepunkcija davatelja i posljedični unos bakterija s površine kože,
manipulacija tijekom proizvodnje krvnih pripravaka, te asimptomatsko kliconoštvo davatelja.
Najčešće izolirani uzročnici su gram pozitivni aerobi. Učestalost infekcije ovisi o vrsti bakterije i
patogenosti, te kliničkom stanju bolesnika (1/ 2.500-12.000 transfundiranih trombocita).
Mogućnosti sprečavanje bakterijske infekcije:
- dobro uzeta anamneza i pregled davatelja prije uzimanja krvi,
- „sterilna” venepunkcija,
- pridržavanje načela dobre proizvođačke prakse,
- korištenje predonacijske vrećice prilikom uzimanja krvi (smatra se da smanjuje rizik za 77%),
- laboratorijske metode otkrivanja bakterija (nedostatak: postojeće su spore i skupe),
- primjena metoda redukcije/ inaktivacije patogena

Inaktivacija patogena u plazmi

- Methylene blue (MB) inaktivira većinu virusa i bakterija, pogodan za pojedinačne doze, ne
uništava unutarstanične patogene i smanjuje aktivnost koagulacijskih faktora.
- Solvent-detergent (SD) uništava ovojnicu patogena, pogodan za male pool-ove plazme,
uništava protein S.

67
 Inaktivacija patogena u plazmi i koncentratima trombocita
- Fotokemijski tretman (PCT) s Amotosalenom (sintetski psoralen) i UVA zrakama zaustavlja
replikaciju patogena, pogodan za viruse s ovojnicom i bez nje, gram pozitivne i negativne
bakterije i protozoe (T.cruzi i Pl.falciparum), ali može oštetiti trombocite.
Inaktivacija patogena u koncentratima eritrocita
- Sintetski alkilirajući agens S-303, uništava RNA ili DNA patogena
- Inactine, vežući se za nukleinske kiseline inhibira replikaciju patogena
- Riboflavin (B12), klinička ispitivanja u tijeku

Specifičnosti laboratorijskog testiranja biljega krvlju prenosivih bolesti u DK

Postoje mnoge specifičnosti vezane uz laboratorijsko testiranje biljega krvlju prenosivih

bolesti u davatelja koje ga razlikuju od testiranja bolesnika. Pored onih već navedenih u ovom
poglavlju, treba naglasiti važnost tumačenja rezultata seroloških i molekularnih testova kao i
postupanje s pozitivnim nalazima u odnosu ne samo na uzetu dozu krvi već i samog davatelja
krvi.

Rezultati testiranja biljega KPB mogu biti:

- negativni,
- inicijalno reaktivni,
- ponovljeno reaktivni ili nejasni.
Ukoliko je probirni ID-NAT test pozitivan, nastavlja se ispitivanje NAT diskriminacijskim testom
kako bi se odredio virusni genom koji je prisutan u uzorku (HBV-DNA, HCV-RNA ili HIV1-RNA).

Prema rezultatima testiranja:

- krvni pripravci čiji su testovi inicijalno reaktivni se stavljaju u karantenu,
- krvni pripravci čiji su testovi potvrdno pozitivni ili nejasni se uništavaju, a DK se
obavještava o rezultatima testa i poziva na ponovno testiranje,
- krvni pripravci čiji su testovi potvrdno negativni se oslobađaju i koriste za transfuzijsko
liječenje,
- DK koji su potvrdno pozitivni se isključuju iz davalaštva, a nejasni se pozivaju na
ponovno testiranje.

68
U evaluaciji davatelja krvi, rezultati kako inicijalnih, tako i potvrdnih molekularnih i seroloških
testiranja, se tumače zajedno.
Ukoliko se utvrdi da je davatelj pozitivan na neki od biljega KPB, pokreće se čitav niz postupaka
sukladno zakonskoj regulativi (obavještavanje samog davatelja, nadležnih tijela, look-back i
trace-back postupci).

Svrha potvrdnog testiranja je:

- nadzor nad zaraženim osobama,
- spriječavanje širenja infekcije,
- pravovremeno liječenje zaraženih,
- zaštita ukućana i spolnih partnera,
- jačanje povjerenja između transfuzijskih službi i javnosti,
- poduzimanje mjera kojima se utječe na sigurnost krvi.
Kao posljedica boljeg odabira davatelja, uvođenja visoko osjetljivih testova u otkrivanju biljega
krvlju prenosivih bolesti, automatizacije i robotike u proizvodnji, razvoja dobre prerađivačke
prakse, dobre laboratorijske prakse i sustava kvalitete, krv je danas sigurnija nego ikad prije, no
apsolutna sigurnost ne postoji.

Ostatni rizik zaraze je vezan uz čitav niz situacija kao što su:
- asimptomatski davatelj (DK ne zna da je zaražen),
- laboratorijska i/ili administrativna greška,
- krv uzeta u vrijeme inkubacije (window period),
- loša dijagnostika, klinička i/ili laboratorijska,
- neadekvatno testiranje na virusne biljege u transfuzijskim službama,
- endemična područja, nerazvijene zemlje i zemlje u razvoju.

U tablici 6. je prikazan rizik prijenosa zaraznih bolesti prema broju transfundiranih doza. Može se
uočiti veliki raspon brojeva što ovisi o čitavom nizu čimbenika kao što su različita
seroprevalencija uzročnika u različitim zemljama, prijavljivanje zaraze putem transfuzija,
kvaliteta laboratorijskog testiranja i kliničke dijagnostike.

69
 Mikroorganizmi Rizik/broj transfundiranih
doza
HBV 1/20.000-80.000-200.000
*1/416.000
HCV 1/10.000-120.00-200.000
*1/909.000
HIV 1/500.000 - 2-4.000.000
*1/2.500.000
TPHA Vrlo rijetko

Bakterije 1/2.500-12.000 KT
1/20.000-100.000 KE

Tablica 6. Rizik prijenosa zaraznih bolesti

(*procijenjeni ostatni rizik za RH od 2005.-2012.g.)

KRV IN VIVO I IN VITRO

Glavna činjenica koju se nikad ne smije zaboraviti u transfuzijskom liječenju jest da krv koja
cirkulira ljudskim tijelom nije ista kao proizvedeni krvni pripravci koje primjenjujemo u
transfuzijskom liječenju.

Krv in vivo

Krv in vivo predstavlja tekuće tkivo koje čini plazma (54%) i stanice koje u njoj plivaju
(eritrociti 45%, leukociti i trombociti < 1%). Teče u zatvorenom krvožilnom sustavu. Volumen krvi
u ljudskom organizmu je razmjeran tjelesnoj težini i čini oko 7% ukupne tjelesne težine.
Plazma je tekući dio krvi koji se sastoji od vode (90%), anorganskih tvari (Ca, bikarbonati, natrij,
klor, jod, željezo), organskih tvari (hranjive tvari: šećer, aminokiseline, ugljikohidrati, masti, te
otpadni produkti: urea, mokraćna kiselina i kreatinin), plinova (O2 i CO2), preko 300 različitih
proteina (albumini, globulini, čimbenici zgrušavanja, transferin, ceruloplazmin i dr.), enzima,
hormona, antitijela. Ukupni proteini u plazmi iznose 60-80 g/L.

70
Plazma predstavlja transportni sustav za kisik i ugljični dioksid koji prenose eritrociti, za ostale
stanične elemente, hormone, antitijela, čimbenike zgrušavanja, hranjive tvari iz probavnog trakta
u tkiva i otpadne tvari iz tkiva u bubrege.
Eritrociti su bikonkavne crvene stanice bez jezgre čija je glavna funkcija prijenos kisika. U
cirkulaciji žive 100-120 dana, dok izvan tijela (epruveta, doza krvi) njihov život ovisi o uvjetima
pohrane, vrsti antikoagulansa i aditivne otopine.
Leukociti ili bijele krvne stanice odgovorne su za obrambene funkcije organizma. Dijele se u tri
glavne grupe: monociti, limfociti i granulociti. Životni vijek u cirkulaciji varira od 13 do 20 dana, a
in vitro svega nekoliko dana. Izuzetak su limfociti koji preživljavaju i do 4 godine života u tijelu.
Monociti uništavaju bakterije i oštećeno tkivo procesom fagocitoze, te djeluju kao čistači na
mjestu infekcije. Limfociti T su uključeni u stanični imunitet i sudjeluju kao regulatori humoralnog
imuniteta. Limfociti B su odgovorni za humoralni imunitet i proizvodnju antitijela. Granulociti su
polimorfonuklearne stanice s granulama u citoplazmi po kojima su dobili ime. Razlikuju se
neutrofili čija je glavna funkcija fagocitoza, bazofili koji sadrže histamin i heparin, te eozinofili koji
sudjeluju u alergijskim reakcijama.
Trombociti su krvne pločice bez jezgre s važnom ulogom u sustavu zgrušavanja. U cirkulaciji
žive 5-10 dana, a izvan nje od par sati do 7 dana.

Krv in vitro

Krv se uzima u zatvoreni sustav višestrukih plastičnih vrećica povezanih plastičnim

cjevčicama (Slika 20). U glavnoj vrećici se nalazi antikoagulantna otopina, a ostale vrećice su
prazne. Nakon uzimanja pune krvi u glavnu vrećicu, centrifugiranjem u centrifugi za krv (Slika
21) se krvni sastojci odvajaju prema specifičnim težinama, te se jednostavnim pritiskom izvana
tzv. plazma ekstraktorom (Slika 22) krvni sastojak prebacuje iz glavne u dodatnu praznu vrećicu
spojenu plastičnom cijevi. Pored ručnog odvajanja na plazma ekstraktoru danas postoje različiti
aparati za automatsko odvajanje krvnih sastojaka (Slika 23).

Antikoagulantne otopine spriječavaju zgrušavanje, održavaju život i funkciju krvnih stanica i

proteina plazme i utječu na dužinu čuvanja krvnih pripravaka. Prema sastavu ima više vrsta
antikoagulantnih otopina. U samim su se počecima koristile jednostavne otopine kao što su
ACD (acidum citricum, natrii citricum, dekstroza) i CPD (uz dodatak fosfata, rok trajanja do 21
dan), a kasnije CPDA-1 gdje se uz dodatak 0,25mM adenina i 25% više glukoze rok trajanja
produljio do 35 dana, te CPDA-2 u kojem se uz dodatak 0,5mM adenina i 75% više glukoze, rok

71
trajanja protegao na 42 dana. Uloga citrata u otopinama je da veže kalcij i sprečava
zgrušavanje, šećer služi kao izvor energije, a adenin i fosfati povećavaju koncentraciju ATP-a
(adenozin trifosfat).

Neproteinske hranjive otopine omogućavaju dugotrajnije održavanje više koncentracije ATP-a

u eritrocitima čime se poboljšava njihova funkcija i produljuje životni vijek (do 42 dana), smanjuje
se hemoliza u pripravku, smanjuje se viskoznost pripravka i dobiva se dodatnih 50 ml plazme za
preradu. S obzirom da je metaboličko opterećenje bolesnika povećano zbog sastava dodatnih
hranjivih otopina, potreban je oprez kod prematurusa, novorođenčadi i bolesnika s poremećajem
acido-baznog i metaboličkog sustava.

Promjene tijekom pohrane

Krvni sastojci u krvnom pripravku nisu isti onima u organizmu. U različitim su
koncentracijama, plastika ih može aktivirati ili štetno djelovati na njih, prisutne su
antikoagulantna i hranjiva otopina. Dolazi do propadanje aktivnih sastojaka i porasta
koncentracije štetnih i neaktivnih sastojaka. Disocijacijska krivulja hemoglobina se pomiče -
starenjem pripravka dolazi do pada 2,3 DPG-a (difosfoglicerata) pa raste afinitet vezanja
hemoglobina za kisik što smanjuje otpuštanje kisika u tkivima.
Koncentracija ATP-a progresivno pada. Snižava se ph krvi zbog nagomilavanja mliječne
kiseline, amonijaka i drugih metabolita oko eritrocita, iz eritrocita izlazi kalij, a ulazi natrij. Uočava
se pojava mikroagregata (od fibrina, raspadnutih eritrocita, leukocita i trombocita) već nakon 24
sata. Iz raspadnutih leukocita se oslobađaju citokini (alfa-TNF, IL-1, IL-6, IL-8, komponente
komplementa, endotelin). Broj trombocita i koncentracija F VIII nakon 24 sata padaju za više od
50%.

Proizvodnja krvnih pripravaka

Jedna od osnovnih djelatnosti s kojom ljudi uglavnom povezuju transfuzijsku medicinu je

priprava lijekova iz ljudske krvi. Međutim, bilo bi pogrešno transfuzijsku medicinu svesti samo na
uzimanje krvi i proizvodnju krvnih pripravaka.
Na samom početku bitno je razlučiti tri različita pojma: krvni sastojci, krvni pripravci i derivati
plazme:

72
Krvni sastojci su sastavni dio krvi (plazma i krvne stanice), uzimaju se od davatelja klasičnim
postupkom uzimanja krvi ili metodom afereze, miješaju s antikoagulantnom otopinom i koriste za
proizvodnju krvnih pripravaka. Razlikuju se u specifičnim težinama pa se na tome temelji
proizvodnja krvnih pripravaka.

Krvni pripravci su lijekovi dobiveni iz ljudske krvi ili plazme (Slika 24). Priređuje se
jednostavnim fizikalnim postupcima (najčešće diferencijalnim centrifugiranjem) iz krvi jednog
darivatelja ili iz malog volumena krvi od najviše 12 pojedinačno uzetih doza krvi. Koncentrat je
krvni pripravak u kojem je koncentriran jedan krvni sastojak. Gotovi krvni pripravci se čuvaju na
temperaturi i u uvjetima koji su optimalni za očuvanje funkcija pojedinih krvnih sastojaka
(eritrocita, trombocita, plazme).
Djelotvornost i neškodljivost krvnih pripravaka osigurava se načelima utvrđenim u Pravilniku o
krvi i krvnim pripravcima, Pravilniku o dobroj prerađivačkoj praksi (DPP), Pravilniku o dobroj
laboratorijskoj praksi (DLP) i Sustavu kvalitete.

Derivati plazme se proizvode frakcioniranim taloženjem proteina iz plazme sakupljene od više

tisuća DK. Po svojim karakteristikama slični su farmaceutskim proizvodima. Podvrgnuti su
postupku inaktivacije virusa, ispitivanju netoksičnosti, stabilnosti, pirogenosti i sterilnosti. Obično
se čuvaju se na +4oC, 3-5 godina.

Vrste krvnih pripravaka

Koncentrat eritrocita (KE)

KE je pripravak koji se priređuje centrifugiranjem i odvajanjem većeg dijela plazme iz
doze pune krvi ili metodom eritroafereze. KE je prikazan na slici 25.
Osnovni kriteriji koje mora zadovoljiti: volumen 280 +/- 50ml, Hb> 45g/l
Čuva se na +2-6oC, rok uporabe od 35 do 42 dana ovisno o vrsti antikoagulantne i aditivne
otopine. Probijanjem sterilne barijere rok se skraćuje na 24h .

Svježe smrznuta plazma (SSP)

SSP se priprema izdvajanjem plazme iz pune krvi stare do 6h ili do 24h ako je nakon
uzimanja ohlađena na 20-22oC ili se dobiva metodom plazmafereze. Da ne bi došlo do
propadanja labilnih faktora zgrušavanja mora se brzo smrznuti na temperaturu nižu od -30oC

73
unutar 4h u za to predviđenom aparatu. Prije primjene otapa se u za to predviđenom aparatu za
brzo otapanje na 370C kroz 15 do 30 minuta. Doza SSP, pohrana i otapanje prikazani su na slici
26.
Osnovni kriteriji koje mora zadovoljiti: volumen 200-300 ml, F VIII > od 0,70 i.j.
Rok valjanosti ovisi o temperaturi pohrane: ukoliko se čuva se na -40oC rok valjanosti je 2
godine, na -25oC 6 mjeseci; a na -18oC 3 mjeseca.

Koncentrat trombocita (KT)

KT se priprema dvostrukim diferencijalnim centrifugiranjem pune krvi stare do 6h i
odvajanjem trombocita (Slika 27). Dva su načina proizvodnje: iz plazme bogate trombocitima i iz
trombocitno-leukocitnog sloja (engl. buffy-coat). Pored toga, može se dobiti postupkom
trombafereze.
Osnovni kriteriji: volumen 40-60 ml; broj trombocita > 5,5 x1010/dozi, broj leukocita < 0,2
x109/dozi, ph od 6,5 do 7,4.
KT se čuva na +20oC u posebnim inkubatorima koji su istovremeno i tzv. agitatori ili mućkalice
(Slika 28); rok pohrane je 3 - 7 dana (ovisno o vrsti vrećice).

Koncentrat granulocita
Priprema se postupkom leukafereze. Čuva se na +20oC, a preporuča se primijeniti
odmah nakon priprave, ne kasnije od 24h.
Nekada se umjesto granulocitnog koncentrata koristio trombocitno-leukocitni pripravak (engl.
buffy-coat) koji se priređuje metodom dvostrukog diferencijalnog centrifugiranja i izdvajanjem
trombocitno-leukocitnog međusloja. Međutim zbog premalog broja granulocita nije opravdano
koristiti ga za liječenje odraslih osoba.

Modificirani krvni pripravci

Ovisno o kliničkim potrebama, osnovni krvni pripravci se mogu dodatno modificirati, te
proizvesti krvni pripravci sa smanjenim brojem leukocita (leukoredukcija, leukodeplecija),
filtrirani, ozračeni ili oprani krvni pripravci iz kojih je odstranjena sva plazma.
Najčešće se primjenjuje metoda leukofiltracije, a može se provesti tijekom samog uzimanja krvi
tzv. in line filtracija, nakon uzimanja krvi (unutar 48h da bi se osigurala učinkovitost i izbjegli
citokini koji se nakon tog vremena oslobađaju iz raspadnutih leukocita i mogu uzrokovati
transfuzijske reakcije (opisane u poglavlju Transfuzijske reakcije) ili uz bolesnikovu postelju
(najmanje učinkovito).

74
U nekim se situacijama (npr. liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi) primjenjuje tzv. peta
krvna grupa: eritrociti O krvne grupe resuspendirani u AB plazmi.

Krioprecipitat
Priprema se polaganim otapanjem SSP na +4oC, sterilnim odvajanjem plazme -
supernatanta i zamrzavanjem netopivog taloga.
Osnovni kriteriji: F VIII > 70 i.j., fibrinogen > od 140mg, volumen 10-20ml
Rok trajanja i pohrana su isti kao za SSP.

Derivati plazme

Najčešće primjenjivani derivati plazme su:

Albumin (5% i 20%)
Jedna od osnovnih funkcija albumina je zadržavanje vode unutar krvnih žila što se koristi
u liječenju hipovolemije i šoka. Albumini prolazno vežu tvari poput hormona, enzima, vitamina,
lijekova i prenose ih cirkulacijom.
Opravdana primjena: 5% albumin za nadoknadu volumena, kao druga linija terapije kada je
primjena sintetskih koloida kontraindicirana; opekotine; hiperbilirubinemija kod novorođenčeta;
terapijska izmjena plazme; 20% albumin kod hipoalbuminemije (<20 g/l) uz generalizirane
edeme.
Neopravdana primjena: kronična hipoalbuminemija uzrokovana kroničnim gubitkom albumina ili
njihovom poremećenom sintezom; u bolesnika na parenteralnoj prehrani.

Imunoglobulini
Intravenski standardni imunoglobulini
Opravdana primjena:
- Primarna i sekundarna imunodeficijencija s ciljem održavanja normalnih vrijednosti IgG,
primjenjuju se svaka 3-4 tjedna u dozi 0,2-0,4 g/kg tjelesne težine
- Kawasaki sindrom i imunotrombocitopenija u bolesnika koji krvari ili se planira kirurški
zahvat, a nema odgovora na terapiju kortikosteroidima, primjenjuju se kroz 5 dana u
dozi 1-2 g/kg
- Često se primjenjuju u sepsi uz sniženu koncentraciju imunoglobulina, premda nema
dovoljno dokaza o njihovoj učinkovitosti.

75
 Specifični hiperimuni imunoglobulini kojima se pasivno prenosi imunološka otpornost
protiv određenih virusa (virusi tetanusa, bjesnoće, variole, varicelle zoster, hepatitisa B) ili
stranih antigena (u prevenciji RhD imunizacije u trudnoći ili zbog transfuzije RhD pozitivne krvi
primjenjuje se anti-D imunoglobulin).

Čimbenici zgrušavanja
Primjenjuju se u različitim nasljednim i stečenim bolestima s poremećajem hemostaze.
Primjena i doziranje ovise o kliničkom stanju bolesnika, mjestu i težini krvarenja, koncentraciji
samog faktora (uvriježeno koristiti skraćenicu F uz odgovarajući rimski broj čimbenika
zgrušavanja), njegovom poluvremenu života kao i minimalnoj razini potrebnoj za održavanje
hemostaze. Najčešće se koriste u terapiji hemofilije A (F VIII), von Willebrandove bolesti (F VIII
+ vWF), hemofilije B (F IX), hemofilije C (F XI), nasljednog ili stečenog manjka F I (fibrinogena),
F XIII. Pored toga danas se često primjenjuje rekombinantni F VIIa (rF VIIa) u terapiji teških
oblika akutnih krvarenja različitih uzroka. U uporabi je i koncentrat protrombinskog kompleksa
kod stečenih defekata čimbenika protrombinskog kompleksa (F II, V, VII i X).
Pored njih, za prevenciju i liječenje tromboembolijskih bolesti i plućne fibroze koriste se inhibitori
faktora zgrušavanja: antitrombin, alfa1-antitripsin, serumska kolinesteraza.
Danas se u liječenju rabe rekombinantni faktori zgrušavanja koji se po svojoj kemijskoj strukturi,
aktivnosti i poluvremenu života u cirkulaciji ne razlikuju od plazmatskih faktora. Njihova je
prednost visoka čistoća, visoka koncentracija odnosno aktivnost faktora i velika sigurnost glede
prijenosa KPB.

TRANSFUZIJSKO LIJEČENJE
KAKO DONIJETI PRAVILNU ODLUKU

Transfuzijsko liječenje je transplantacija tkiva u malom s tom razlikom da

transfundirane krvne stanice i proteini imaju ograničen život u bolesnikovom krvotoku. Radi se o
supstitucijskom liječenju, iako neki pripravci mogu djelovati aktivno, stimulirajući ili inhibirajući
funkciju pojedinih sustava. Danas transfuzijsko liječenje počiva na načelima usmjerene
transuzije što znači nadoknadi upravo onog krvnog sastojka koji je bolesniku potreban. S
obzirom da se cjelokupni proces odvija na više različitih radilišta (transfuzijske jedinice, klinike,

76
odjeli), te da u njemu sudjeluju zdravstveni djelatnici različitih specijalnosti predstavlja djelatnost
visokog rizika.
Prije donošenja odluke o transfuzijskom liječenju dobro je znati
koja je od funkcija krvotvornog sustava poremećena:
- transportna: opskrba stanica kisikom i hranjivim tvarima; otklanjanje štetnih metabolita;
prijenos lijekova, hormona, enzima i elektrolita,
- obrambena: nespecifična upalna reakcija, fagocitoza, specifična imunološka obrana,
mehanizmi hemostaze,
- održavanje tjelesne homeostaze: regulacija tjelesne temperature, promet elektrolita i vode,
održavanje veza između tkiva i organa.

Važno je i koji su glavni ciljevi transfuzijskog liječenja:

- održavanje volumena krvi,
- prijenos kisika,
- korekcija poremećaja krvarenja i zgrušavanja,
- korekcija imunološkog deficita.

Transfuzijsko liječenje je specifično iz više razloga. Krv je lijek, ali se od farmaceutskih proizvoda
razlikuje prvenstveno stoga što je biološkog porijekla i za sada se ne može dobiti na drugi način,
stoga su rezerve ograničene. Svaki krvni pripravak je zasebna serija jer postoji velika
varijabilnost ulaznog materijala (svaki darivatelj krvi nema isti Hb, Htc, broj trombocita, leukocita,
koncentraciju različitih čimbenika zgrušavanja i sl.). Upravo zbog ljudskog porijekla i promjena u
proizvodnji, transfuzijsko liječenje nosi rizik ranih i kasnih neželjenih transfuzijskih reakcija (TR),
te rizik prijenosa zaraznih bolesti. Indikacije za transfuziju krvnih pripravaka nisu uvijek dovoljno
jasne niti ono uvijek vodi poboljšanju, kako laboratorijskih parametara, tako niti kliničkog stanja.
Transfuzijsko liječenje uključuje cijeli niz aktivnosti od kojih se neke događaju na odjelima gdje
se transfuzija primjenjuje, a druge u samim transfuzijskim jedinicama. Među najvažnije
ubrajamo:
- donošenje odluke o vrsti krvnog pripravka,
- pisanje zahtjeva za prijetransfuzijskim ispitivanjem,
- uzimanje uzoraka od bolesnika,
- prijetransfuzijsko laboratorijsko ispitivanje (imunohematološko i serološko),
- izdavanje, transport i čuvanje krvnih pripravaka,

77
 - primjenu i praćenje transfuzijskog liječenja: da li je došlo do poboljšanja laboratorijskih
parametara i/ili kliničkog stanja bolesnika.
Svaka od ovih aktivnosti je važna u provođenju kvalitetnog, učinkovitog i neškodljivog
transfuzijskog liječenja, a greška u bilo kojem dijelu transfuzijskog lanca od vene davatelja do
vene primatelja može imati kobne posljedice za bolesnika. Svaka transfuzija može imati povoljan
učinak, izazvati neželjene reakcije (v. poglavlje Transfuzijske reakcije) ili biti neučinkovita.
Razloge neučinkovitosti transfuzijskog liječenja, isto kao i neželjene transfuzijske reakcije je
nužno ispitati.

Prilikom donošenja odluke o transfuzijskom liječenju potrebno je znati:

- je li bolesniku transfuzija zaista potrebna i što se njome želi postići,
- je li nadoknada volumena već provedena kristaloidnim i /ili koloidnim otopinama,
- postoji li klinička i/ili laboratorijska indikacija za transfuziju krvi,
- postoji li kontinuirani nadzor bolesnika tijekom transfuzije,
- jesu li odluka i razlog za transfuziju dokumentirani putem pisanog zahtjeva za transfuziju
i u bolesnikovoj povijesti bolesti,
- je li povoljan terapijski učinak koji se očekuje veći od mogućeg rizika
transfuzijskog liječenja.

S obzirom na rizik transfuzijskog liječenja liječnik je dužan bolesniku objasniti:

- razloge za transfuzijsko liječenje i očekivanu korist,
- način transfuzijskog liječenja i moguće popratne reakcije,
- posljedice koje mogu nastati ukoliko se ne primjeni transfuzijsko liječenje,
- mogući izbor drugih načina liječenja.

Prilikom donošenja odluke o transfuzijskom liječenju, liječnik mora poznavati:

- vrste i značajke krvnih pripravaka, te osobitosti njihove primjene,
- prihvaćene i opravdane indikacije za njihovu primjenu,
- način procjene učinkovitosti transfuzijskog liječenja,
- moguće nuspojave i rizike, te njihovo liječenje.

Prilikom donošenja odluke o transfuzijskom liječenju treba uzeti u obzir da:

- koštana srž može brzo kompenzirati periferni gubitak krvnih stanica,
- u tijelu postoje zalihe proteina i krvnih stanica koje se brzo i lako mobiliziraju,

78
 - pasivna nadoknada transfuzijom snižava aktivnu proizvodnju i endogenu sintezu,
- krvni sastojci u krvnom pripravku nisu isti onima u organizmu, u različitim su
koncentracijama, plastika ih može aktivirati ili štetno djelovati na njih, prisutne su
antikoagulantna i hranjiva otopina,
- tijekom pohrane krvnih pripravaka dolazi do propadanja aktivnih sastojaka i porasta
koncentracije štetnih i neaktivnih sastojaka,
- tijekom proizvodnje može doći do oštećenja krvnih stanica.

Indikacije za transfuziju ne smiju biti krute: ne liječi se laboratorijski nalaz već bolesnik!

Transfuzijsko liječenje koncentratima eritrocita (KE)

Jedina indikacija počiva na temeljnoj fiziološkoj funkciji eritrocita: prijenosu kisika!

Na potrošnju i isporuku kisika utječe više čimbenika: opće kliničko stanje bolesnika,
njegove kompenzatorne sposobnosti (funkcija srca i pluća), hemodinamski status, dob
bolesnika, njegova tjelesna aktivnost, postojanje krvarenja.

Uvijek treba imati u vidu uzrok anemije (npr. ukoliko se radi o nedostatku željeza ili
vitamina B12 preporuča se nadomjesna terapija istih), brzina kojom se ona produbljuje i
stupanj anemije tj.kako je bolesnik klinički podnosi.

Obavezno je prijetransfuzijsko imunohematološko testiranje: KG, IRA i križna proba

Transfuzijsko liječenje koncentratima deplazmatiziranih eritrocita

Akutna anemija koju je potrebno brzo korigirati (akutni gubitak do 25% cirkulirajućeg
volumena nadoknaditi infuzijama koloida i/ili kristaloida)

Kronične anemije
Vidjelo se da bolesnici u kojih je anemija kronična relativno dobro podnose i niže razine
hemoglobina (pa i do 60 g/L) što naravno ovisi o njihovoj osnovnoj bolesti, načinu života,
životnoj dobi i sl.) Stoga nema precizno definirane laboratorijske vrijednosti hemoglobina, tzv.
transfuzijskog praga ili trigger-a haemoglobina: moraju postojati klinički simptomi. Naime,
potrebno je voditi računa o kvaliteti života bolesnika, a ne „popravljati“ laboratorijski nalaz.
Smatra se da mlađi bolesnici s normalnom funkcijom srca i pluća mogu tolerirati razinu Hb do 70
g/L dok se u starijih bolesnika s oslabljenom funkcijom srca i pluća, kao i u kirurških, preporuča
održavati Hb iznad 100 g/L.

79
Povoljan učinak:
Laboratorijski: smatra se da će 1 doza KE u bolesnika koji ne krvari podići hematokrit za 3-4% i
hemoglobin za 10-15g/l.
Klinički: smanjenje simptoma do stupnja koji je prihvatljiv za bolesnikov život.
Neželjene reakcije:
Aloimunizacija eritrocitnim antigenima, HLA imunizacija, preopterećenje kardiovaskularnog
sustava, taloženje željeza, prijenos zaraznih bolesti, akutna plućna insuficijencija uzrokovana
transfuzijom - TRALI (engl. transfusion related acute lung injury).
Mogući razlozi neučinkovitosti:
Aloimunizacija eritrocitnim antigenima, postojanje autoantitijela, nevidljivo krvarenje,
splenomegalija, hemoliza eritrocita uzrokovana neimunološkim mehanizmima, transfuzije starih
doza.

Transfuzijsko liječenje koncentratima eritrocita sa smanjenim brojem leukocita

Preporuča se u svih bolesnika, što često nije moguće osigurati iz financijskih razloga.
Indicirano je:
- u bolesnika koji će biti dugotrajno liječeni KE, a potrebno je izbjeći imunizaciju HLA i
granulocitnim antigenima,
- u bolesnika s postojećim anti-HLA i anti-granulocitnim antitijelima,
- u prematurusa, intrauterinoj transfuziji, novorođenčadi do 3 mjeseca i trudnicama,
- zbog spriječavanja febrilnih reakcija u onih koji su imali dvije uzastopne febrilne reakcije,
- zbog spriječavanja zaraze CMV.

Transfuzijsko liječenje opranim koncentratima eritrocita

Indicirano je:
- u bolesnika s antitijelima protiv proteina plazme posebno s dokazanim anti-IgA
antitijelima,
- u bolesnika s teškim alergijsko-anafilaktičkim reakcijama na transfuzije,
- u bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglubinurijom.

Transfuzijsko liječenje ozračenim koncentratima eritrocita

Indicirano je:
- u prematurusa i za intrauterinu transfuziju,
- kod transplantacije krvotvornih matičnih stanica,

80
 - u imunokompromitiranih bolesnika,
- ukoliko se transfundiraju KE priređeni od srodnika.

Transfuzijsko liječenje koncentratima trombocita

Transfuzija trombocitnih koncentrata omogućila je agresivni kemoterapijski pristup u hemato-

onkoloških bolesnika, transplantaciju krvotvornih matičnih stanica i solidnih organa, te velike
kirurške zahvate. Smatra se da se koncentrati trombocita u 80% slučajeva koriste u preventivne
svrhe, a svega 20% u terapijske zbog malog broja znanstvenih dokaza o njihovoj učinkovitosti u
određenim kliničkim okolnostima. Indicirani su u sprečavanju i liječenju krvarenja uzrokovanih
smanjenom proizvodnjom ili povećanom razgradnjom, te disfunkcijom trombocita.
Smatra se da bi 1 doza trombocitnog koncentrata na 10 kg tjelesne težine u bolesnika koji ne
krvari trebala podići broj trombocita za 5-10 x 109/l, a ukoliko krvari, ima sepsu, splenomegaliju,
febrilno stanje ili DIK, doza se utrostručuje.

Indikacije za transfuziju koncentrata trombocita

Transfuzijski prag ovisi o kliničkom stanju bolesnika, postojanju i intenzitetu krvarenja te
promjeni broja trombocita u posljednja 24 sata (ukoliko je došlo do naglog pada za više od 50%),
te planiranom invazivnom dijagnostičkom ili kirurškom zahvatu. Smatra se da je opravdana
transfuzija KT u slijedećim situacijama:
- trombocitopenija s klinički značajnim krvarenjem koje se može pripisati nedostatku trombocita,
- prevencija spontanih krvarenja kad broj trombocita padne ispod 5-10 x 109/l trombocita,
- za izvođenje citološke punkcije i biopsiju kosti ako je broj trombocita ispod 20 x 109/l,
- za manje kirurške zahvate, invazivne dijagnostičke i terapijske postupke, za biopsiju jetre i u
masivnoj transfuziji potrebno je održavati broj trombocita iznad 50 x 109/l,
- ukoliko se planira teška i opsežna operacija ili se u tijeku zahvata očekuje veće krvarenje, te
kada mala krvarenja mogu uzrokovati oštećenja organa (npr. oko, CNS), kao i u slučaju
politraumatiziranog bolesnika, broj trombocita treba održavati iznad 100 x 109/l.
Povoljan učinak:
Laboratorijski: smatra se da bi 1 doza KT na 10 kg tjelesne težine u bolesnika koji ne krvari
trebala podići broj za 5-10 x 109/l, a ukoliko krvari, ima sepsu, splenomegaliju, febrilno stanje ili
DIK, doza se povećava tri puta. Postoji posebna formula po kojoj se izračunava korigirani porast
broja trombocita (KPT).
KPT= porast broja trombocita x m2 tjelesne površine / broj transfundiranih trombocita x 1011

81
Jedan sat po završetku transfuzije KPT bi trebao biti viši od 7000, a nakon 24 sata viši od 5000.
Klinički: prestanak krvarenja.
Neželjene reakcije:
Imunizacija i stvaranje anti-HLA (u 70% bolesnika) i antitrombocitnih antitijela (u 20-30%
bolesnika), bakterijska infekcija.
Mogući razlozi neučinkovitosti transfuzije:
Imunološka refraktornost zbog prisutnosti anti-HLA antitijela i antitrombocitnih antitijela.
Neimunološka refraktornost: ubrzana razgradnja (povećana slezena, infekcija, povišena
temperatura, sepsa, DIK), loše pripremljen koncentrat trombocita.

Transfuzijsko liječenje svježe smrznutom plazmom (SSP)

Primjena SSP je vrlo često neadekvatna: nema odgovarajuće kliničke indikacije i/ili su
laboratorijski parametri zadovoljavajući, daje se u premaloj količini ili je transfuzija prespora.
Indicirana je u slučaju spriječavanja ili liječenja krvarenja uslijed:
- izoliranog kongenitalnog ili stečenog manjka faktora zgrušavanja ukoliko koncentrat
faktora nije dostupan,
- deficita više faktora istovremeno: u bolesnika s jetrenom insuficijencijom, u DIK-u,
potreba brzog poništavanja djelovanja antikoagulantnih lijekova kad je protrombinsko
vrijeme (PV) dulje od 18 sekundi ili protrombinski omjer veći od 1,6,
- masivne transfuzije, kad se bolesniku nadoknađuje najmanje 1 volumen njegove
cirkulirajuće krvi unutar 6 sati (uz nivo fibrinogena ispod 0,5 g/L, protrombinski omjer veći
od 1,5 ili pojedini faktori niži od 30%),
- zamjene plazme u trombotično trombocitopeničnoj purpuri i u hemolitičko-uremičnom
sindromu.
Neopravdana primjena:
Zbog nadoknade volumena, albumina i drugih proteina, povišenja koloidno osmotskog tlaka,
bržeg zarastanja rana, nadoknade imunoglobulina.
Specifičnosti primjene:
Prilikom transfuzije SSP važna je adekvatna dozaža (10-30 ml/kg), brzo otapanje u posebnim
aparatima na 37oC kroz 15 do 30 minuta i relativno brza primjena da ne bi došlo do propadanja
labilnih čimbenika zgrušavanja. Prijetransfuzijska križna proba se ne izvodi, nužna je samo
podudarnost u ABO krvnogrupnom sustavu.

82
Neželjene reakcije:
Intoksikacija citratom uslijed brze transfuzije velikog volumena, hemolitičke i nehemolitičke
transfuzijske reakcije, TRALI, preopterećenje kardivaskularnog sustava, bakterijska infekcija,
prijenos zaraznih bolesti.

Transfuzijsko liječenje koncentratima granulocita

Primjena granulocitnih čimbenika rasta je znatno smanjila potrebe za transfuzijama

granulocitnih koncentrata. Indicirane su samo u slučaju:
- dokazane teške bakterijske ili gljivične infekcije s neutropenijom ( < 0,2 x 109/l granulocita
ili < 0,5 x 109/l leukocita u perifernoj krvi) koja ne reagira na provedenu i adekvatnu
terapiju,
- dokazane teške bakterijske sepse u novorođenčadi, s neutropenijom, koja ne reagira na
liječenje antibioticima nakon 24-48 sati.
Primjena: 1-2 koncentrata granulocita na dan/ 5 dana ili 1,5 x 108 granulocita/ kg tjelesne težine,
obavezna podudarnost u ABO i RhD sustavu. Ukoliko postoji značajna prisutnost eritrocita u
pripravku preporuča se prijetransfuzijska križna proba. Prije transfuzije treba ozračiti pripravak.
Neželjene reakcije:
Nehemolitičke transfuzijske reakcije, aloimunizacija eritrocitnim, granulocitnim i HLA antigenima,
TRALI, GvHD, bakterijska infekcija, prijenos zaraznih bolesti (a posebno HIV, CMV i EBV).
Apsolutna kontraindikacija:
Preosjetljivost na proteine plazme i antileukocitna antitijela u bolesnika.

Krioprecipitat

Indikacije: kvalitativni i kvantitativni poremećaji fibrinogena, DIK, druga linija terapije u liječenju
manjka F VIII (von Willebrandova bolest, hemofilija A) ukoliko nema na raspolaganju specifičnog
čimbenika zgrušavanja.
Primjena: početnu dozu izračunati prema posebnoj formuli, ovisno o težini krvarenja od 10 do 40
i.j. F VIII /10 kg tjelesne mase. Neposredno prije primjene otopiti i odmah transfundirati.

83
 Kontrola transfuzijskog liječenja

Nadzor bolesnika za vrijeme transfuzije je obavezan: prije početka, sam početak naročito
prvih 15-tak minuta, najmanje svakih jedan sat, na završetku i nakon 4 sata. Prati se opće
stanje, temperatura, puls, krvni tlak, disanje, unos i iznos tekućine. Svaka transfuzija treba biti
opravdana i razlog naveden u povijest bolesti. U povijesti bolesti moraju biti dokumentirani
podaci o vrsti i količini krvnih pripravaka, kliničkom tijeku transfuzije, učinkovitosti transfuzije
(laboratorijskoj i kliničkoj), eventualnim nuspojavama i njihovom liječenju.

Uloga specijaliste transfuzijske medicine u transfuzijskom liječenju je da:

- osigura kvalitetne, neškodljive i učinkovite krvne pripravke i dobru laboratorijsku praksu,
- u suradnji s kliničarom odredi optimalan krvni pripravak i prati terapijski učinak,
dokumentira i evaluira transfuzijsko liječenje,
- zajedno s kliničarom prati i sudjeluje u liječenju transfuzijskih reakcija,
- prati primjenu krvnih pripravaka prema dijagnozama i procedurama, te potiče njihovu
racionalnu i opravdanu primjenu,
- organizira edukaciju iz transfuzijske medicine.
Pri tome treba voditi računa o načelima nacionalne politike u transfuzijskoj medicini:
- transfuzijsko liječenje treba osigurati za sve bolesnike kojima je potrebno,
- svi građani imaju pravo na jednaku kvalitetu transfuzijskog liječenja,
- lijekovi proizvedeni iz krvi moraju biti učinkoviti i ne smiju uzrokovati nuspojave.

Donijeti pravilnu odluku o transfuzijskom liječenju znači osigurati transfuziju pravog

krvnog pripravka (s obzirom na vrstu i količinu) u pravo vrijeme pravom bolesniku !

RIZICI TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA

Danas termini rizik i sigurnost zauzimaju vodeće mjesto u transfuzijskoj medicini.

Koncept prihvatljiv rizik/ prihvatljiva sigurnost u stalnoj je evoluciji tim više što transfuzijsko
liječenje zauzima sve značajniji segment u cjelokupnoj zdravstvenoj skrbi za bolesnika i zadire u
gotovo sve kliničke grane. Kao posljedica boljeg odabira davatelja, uvođenja visoko osjetljivih
testova u otkrivanju biljega krvlju prenosivih bolesti, automatizacije i robotike u proizvodnji,
razvoja dobre prerađivačke prakse, dobre laboratorijske prakse i sustava kvalitete, krv je danas

84
sigurnija nego ikad prije. Međutim, apsolutna sigurnost ne postoji i uz transfuziju je vezan čitav
niz rizika koji su posljedica ne samo bioloških karakteristika krvi, već i tehnoloških ograničenja,
pogrešaka u ljudskom radu, radu aparata ili u pisanim uputama za rad.
U rizike transfuzijskog liječnja ubrajaju se:
- prijenos zaraznih bolesti (detaljno opisan u poglavlju Krvlju prenosive bolesti),
- transfuzijske reakcije (imunološke i neimunološke, rane i kasne),
- propusti ili pogreške koje su imale štetne posljedice,
- propusti ili pogreške koje su zamalo imale štetne posljedice (tzv. near miss),
- odsutnost očekivanog terapijskog odgovora.

Kratki pregled rizika prijenosa zaraznih bolesti

Poduzimaju se brojne mjere kojima se želi spriječiti prijenos virusa putem krvnih pripravaka,
počevši od anamneze davatelja kojoj se pridaje sve veća pozornost, preko uvođenja
visokoosjetljivih testova u otkrivanju biljega krvlju prenosivih bolesti (hepatitisa B i C, AIDS-a i
sifilisa), do upotrebe karantenske plazme i različitih metoda inaktivacije virusa. Međutim, do
danas nije postignut 0-ti rizik transfuzijskog liječenja. Ostatni rizik za krvlju prenosive bolesti nije
isti u zemljama s visokom i onima s niskom seroprevalencijom u populaciji davatelja. Postoji sve
dublji jaz između razvijenih i nerazvijenih zemalja: minimiziranje rizika s jedne strane i
nemogućnost njegovog rješavanja s druge strane. Krvlju se prenose:
Virusi: Hepatitis A, B, C, HIV 1/2, CMV, HTLV , Parvovirus B19, EBV, West Nile Virus,
Chikungunya-virus
Bakterije: Treponema pallidum, Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Klebsiella,
Yersinia enterocolitica, Chlamydia pneumoniae
Paraziti: Plasmodium malariae, Toxoplasma gondi, Trypanosoma crusi, Babesia species
Gljivice: Candida
Prioni

Transfuzijske reakcije

Transfuzijske reakcije (TR) se javljaju u 1 do 3 % transfundiranih bolesnika, iako je

njihovu učestalost teško sa sigurnošću utvrditi jer ovisi prvenstveno o njihovom prijavljivanju.
Naime, blage TR se često previde, a kasne koje se očituju nekoliko tjedana, mjeseci ili godina
nakon transfuzijskog liječenja uopće se ne dovedu u vezu s transfuzijom. Težina TR varira i ovisi

85
o vrsti i količini transfundiranog krvnog pripravka, kliničkom stanju bolesnika i ostalim lijekovima
koje bolesnik prima. Simptomi su mnogobrojni; od lakših kao što su nelagoda, zabrinutost,
glavobolja, crvenilo lica, bol duž vene, preko srednje teških kao povišena temperatura (porast >
10C), tresavica i znojenje, promjene srčanog ritma, kašalj i bol u prsima, urtikarija i svrbež, bol u
lumbalnim ložama i abdomenu, mučnina, povraćanje i proljev, pa do teških u koje se ubrajaju
toničko-klonički grčevi, nagli pad tlaka, razvoj žutice, anemije i trombocitopenije, poremećaj
hemostaze i krvarenje, hematurija, oligurija i anurija, te smrt kao najteža posljedica
transfuzijskog liječenja.
Svaku transfuzijsku reakciju je potrebno prijaviti i ispitati klinički i laboratorijski kako bi se utvrdio
uzrok nastanka, poduzelo pravodobno i učinkovito liječenje i spriječilo ponovno javljanje. Obično
se sva imunohematološka laboratorijska ispitivanja provode s uzorcima krvi bolesnika (prije i
poslije transfuzije) i transfundiranog krvnog pripravka.
Prema mehanizmu nastanka dijele se na imunološke i neimunološke, a prema vremenu
nastanka na rane (akutne) koje se javljaju tijekom transfuzije i unutar 24h od početka
transfuzijskog liječenja i kasne, nakon toga.

Transfuzijske imunološke reakcije

Aloimunizacija i stvaranje aloantitijela

Nastaje kao posljedica izlaganja bolesnika njemu nepoznatim antigenima davatelja koji se
nalaze u krvnim pripravcima (na eritrocitima, trombocitima, leukocitima i proteinima plazme).
Ukoliko bolesnik nije od ranije senzibiliziran (transfuzijama i/ili trudnoćama), te nema razvijena
antitijela, do vidljive transfuzijske reakcije ne mora doći.

Hemolitičke reakcije
Nastaju nakon transfuzije nepodudarnih krvnih pripravaka, najčešće zbog reakcije između
antieritrocitnih antitijela u bolesnikovoj krvi i davateljevih eritrocita te posljedične razgradnje
nepodudarnih eritrocita. Prema vremenu nastanka razlikuju se rana ili akutna i kasna ili
odgođena hemolitička reakcija.

Akutna hemolitička transfuzijska reakcija

Obično nastupa naglo, unutar 2 sata od početka transfuzije. Karakterizira je
intravaskularna hemoliza. Najčešći razlog koji dovodi do nje je nepodudarnost u ABO sustavu
zbog ljudske greške, npr. u identifikaciji bolesnika ili različite administrativne greške počev od

86
postupka uzimanja krvi pa do primjene krvnog pripravka. S obzirom da se javlja rano, u tijeku
same transfuzije, od izuzetne je važnosti nadzor bolesnika, tim više što neprepoznata i
neliječena, može dovesti do smrtnog ishoda.
Kada se postavi sumnja na ranu hemolitičku transfuzijsku reakciju važno je odmah obustaviti
transfuziju ostavljajući iglu u veni (očuvati venozni put infuzijom fiziološke otopine), obavijestiti
nadležnog liječnika na odjelu i što hitnije zbrinuti bolesnika. O reakciji treba obavijestiti i liječnika
transfuziologa, te provjeriti identitet bolesnika, doze krvi i podatke na pripadajućoj zahtjevnici za
krvni pripravak. U ispitivanju rane hemolitičke transfuzijske reakcije obavezno je laboratorijskim
testovima dokazati postojanje intravaskularne hemolize. Učestalost varira od 1/6.000 do 33.000;
fatalna u 1/600.000.
Klinički simptomi: povišena temperatura, bol na mjestu transfuzije, oligurija ili anurija,
hipotenzija, lumbalna bol i poremećaj zgrušavanja uz razvoj DIK-a (smrt u 10% slučajeva).
Laboratorijski znaci:
Rani: snižen haptoglobin (vezanje slobodnog Hg), hemoglobinemija, hemoglobinurija
Kasni: povišen serumski bilirubin (od 6 sati), povišen methemalbumin (hem vezan na albumin od
5-24 sata), poremećeni testovi koagulacije (DIK)
Terapija: fursemid ili manitol i.v., stabilizacija tlaka, po potrebi SSP i trombociti.

Odgođena hemolitička transfuzijska reakcija

Javlja se 2-18 dana nakon transfuzije u bolesnika koji su prethodno senzibilizirani
(transfuzija, trudnoća). Obično je titar IgG antitijela u bolesnika ispod razine osjetljivosti testa
(tipično za antieritrocitna antitijela u Rh, Kidd, Duffy sustavu) pa se prije transfuzije ne otkriva
rutinskim imunohematološkim testovima. Sekundarni imunološki odgovor se razvija nakon
transfuzije i raste titar antitijela koja se tada mogu otkriti laboratorijskim testovima (DAT, IRA).
Simptomi odgođene hemolitičke transfuzijske reakcije nisu burni, stoga ona vrlo često ostaje
neprepoznata. Kod trećine bolesnika klinički su simptomi blagi i nastupaju polagano, očituju se
anemijom, dok dvije trećine bolesnika uopće nema simptoma. Ne čudi, stoga, što se rijetko
prepoznaje jer je bolesnik obično već otpušten iz bolnice, transfuzija zaboravljena, a simptomi
koji nastupaju (umor, anemija, slabost, temperatura i zimica) vrlo nespecifični. Hemoliza je
ekstravaskularnog tipa.
U laboratorijskom imunohematološkom ispitivanju karakteristično je da će se u uzorku nakon
transfuzije naći:
- pozitivan DAT (direktni antiglobulinski test) kojim se dokazuju antieritrocitna antitijela bolesnika
vezana za eritrocite davatelja (nastaviti ispitivanje, elucija, identifikacija antitijela u eluatu),

87
- pozitivna IRA koja ukazuju na postojanje slobodnih antieritrocitnih antitijela u krvi bolesnika.
Javlja se u 1-2% svih transfuzija, učestalost 1/5.500. Ukoliko je potrebno transfuzijsko liječenje,
priređuju se krvni pripravci negativni za specifičan antigen koji je izazvao reakciju.
O serološkoj transfuzijskoj reakciji govorimo kada bolesnik nema nikakvih kliničkih
simptoma i laboratorijskih znakova hemolize. Križna proba koja je prije tansfuzije bila
negativna, postaje pozitivna nakon transfuzijskog liječenja, što najčešće otkrivamo kod slijedeće
epizode transfuzijskog liječenja.

Obavezni imunohematološki testovi kod sumnje na hemolitičku reakciju:

- ponovno određivanje ABO i Rh krvne grupe bolesnika, kao i IRA iz uzoraka krvi uzetih
prije i poslije transfuzije, kao i uzorka krvi davatelja. Ukoliko su IRA bolesnika negativna,
ponoviti ih za 2-3 dana iz novog uzorka krvi bolesnika.
- ponovno izvođenje križne probe s uzorcima krvi bolesnika uzetih prije i poslije transfuzije.
Ukoliko se radi o transfuzijskoj hemolitičkoj reakciji križna proba je pozitivna (s uzorkom i
prije i /ili poslije transfuzije, ovisno o tipu reakcije).
- DAT s eritrocitima doze krvi davatelja i eritrocitima bolesnika iz uzoraka krvi uzetih prije i
poslije transfuzije. Ukoliko se radi o transfuzijskoj hemolitičkoj reakciji DAT je pozitivan s
eritrocitima bolesnika iz uzorka uzetog poslije transfuzije. U tom slučaju nužno je
nastaviti obradu: elucija, identifikacija antitijela u eluatu.

Kako bi najbolje odgovorili na pitanje kako spriječiti hemolitičke transfuzijske reakcije treba znati
koji su najčešći uzroci:
1. Ljudska pogreška (u identifikaciji davatelja i bolesnika ili administrativna pogreška u bilo
kojem dijelu procesa od uzimanja krvi do primjene krvnog pripravka)
2. Neotkrivena iregularna antitijela u serumu bolesnika (slabi reagensi, niski titar antitijela)
3. Laboratorijska pogreška u testiranju
4. Primjena krvnog pripravka bez prethodno učinjenih testova podudarnosti

Nehemolitičke reakcije

Febrilne reakcije
Uzrok: antileukocitna antitijela u bolesnika, citokini oslobođeni iz transfundiranih leukocita (IL-8,
TNF, IL-6), češće u politransfundiranih bolesnika i u žena koje su prethodno senzibilizirane

88
tijekom trudnoće, nastupaju u oko 1% transfundiranih bolesnika. Učestalost za KE 1/200-1/500,
a za KT 1/15.
Klinički simptomi: javljaju se u tijeku transfuzije i do 4 sata po završetku, a variraju znatno u
težini od porasta temperature za više od 10C koji nije uzrokovan ostalim kliničkim razlozima,
zimice i tresavice, glavobolje, slabosti i klonulosti, pada tlaka, boli u leđima, dispneje i cijanoze.
Terapija: ukoliko se simptomi jave treba prekinuti transfuziju održavajući protočnim venski put i
sniziti temperaturu antipireticima. Transfuzija trombocita može se nastaviti po nestanku
simptoma, a transfuzija eritrocitnih pripravaka se prekida dok se ne isključi mogućnost
hemolitičke reakcije.
Laboratorijskim ispitivanjem prvenstveno treba isključiti hemolizu, a dokaz za febrilnu reakciju je
prisutnost limfocitotoksičnih antitijela.
Prevencija: primjena krvnih pripravaka iz kojih su odstranjeni leukociti.

Alergijske reakcije
Uzrok: alergeni i antitijela u plazmi davatelja; vezanjem alergena za IgE antitijelo, histamin se
oslobađa iz mastocita i bazofila. Rutinskim imunohematološkim testovima se ne mogu
predvidjeti. Opažaju se u oko 5% transfundiranih bolesnika. Učestalost: 1/250-1/330.
Klinički simptomi: javljaju se tijekom transfuzije ili do 24 sata nakon nje uglavnom kao
urtikarijarni osip i svrbež, rjeđe angioedem, glavobolja. Vrlo rijetko mogu nastati perakutno s
dispnejom, padom tlaka, šokom i inkontinencijom.
Terapija: transfuziju treba usporiti ili prekinuti kod izuzetno teške kliničke slike i primjeniti
antihistaminike, a u sljedećoj transfuziji prevenirati reakciju davanjem kortikosteroida i / ili
antihistamika prije transfuzije. Ako su simptomi dugotrajni i teški davati krvne pripravke bez
plazme (oprane).

Anafilaktička reakcija
Javlja se u osoba s urođenim nedostatkom IgA (1:400 zdrave osobe), kao posljedica
reakcije bolesnikovih antitijela na proteine davatelja. Standardnim imunohematološkim testovima
se ne otkriva.
Klinički simptomi: javljaju se već nakon minimalne količine krvnog pripravka, zabrinutost,
glavobolja, mučnina, povraćanje, hipotenzija, bronhalni spazam, otežano disanje i dispneja, bol
u abdomenu, mučnina i povraćanje, hipotenzija i šok, anafilaktička reakcija.
Terapija: s liječenjem se mora započeti hitno, kortikosteroidi, adrenalin.

89
Prevencija: u bolesnika s dokazanim nedostatkom IgA davati isključivo oprane krvne pripravke
iz kojih su odstranjeni proteini plazme, u planiranim zahvatima ukoliko je moguće planirati
autolognu transfuziju.

Poslijetransfuzijska purpura
Uzrok: antitrombocitna antitijela , najčešće anti-PLA1, obično se javlja u žena koje su u trudnoći
senzibilizirane na strane trombocitne antigene.
Klinički simptomi: 7 do 10 dana nakon transfuzije koncentrata trombocita ili eritrocita javlja se
trombocitopenija s petehijama, ehimozama i krvarenjem iz sluznica, temperatura, zimica, osip.
Terapija: obično nije potrebna, spontano prolazi nakon nekoliko tjedana. U težim slučajevima
kortikosteroidi, imunoglobulini, plazmafereza. U slučaju potrebe za transfuzijskim liječenjem,
trombociti moraju biti negativni za antigen koji je do reakcije doveo.

Transfuzijom uzrokovana imunomodulacija (TRIM od engl. Transfusion related

immunomodulation)
Postoje brojne studije u kojima je ispitivana modulacija imunološkog sustava uzrokovana
transfuzijama i to uglavnom leukocitima prisutnim u krvnim pripravcima. Njihovo bakteriostatsko i
baktericidno djelovanje se ne može očekivati s obzirom na njihov premalen broj u pripravku
(osim u koncentratu granulocita). Štetan učinak transfuzija se povezuje s ponovnim javljanjem
tumora, perioperacijskim infekcijama, povećanoj smrtnosti kardiokirurških bolesnika, reaktivaciji
latentnih virusa. Povoljan učinak povezan je s dugogodišnjim preživljavanjem bubrežnih i srčanih
alotransplantata zbog imunosupresivnog djelovanja transfuzija krvi. Također je uočeno
poboljšanje u liječenju Chronove bolesi i sprečavanje habitualnih pobačaja. Međutim, podaci iz
različitih istraživanja su vrlo proturječni pa neki rezultati pobijaju, a drugi potkrijepljuju gore
navedene učinke. Vidjelo se da bi se neke štetne kliničke posljedice mogle izbjeći filtriranjem
krvnih pripravaka čime se iz pripravaka odstranjuju leukociti.

Transfuzijom uzrokovana akutna plućna insuficijencija (TRALI od engl. Transfusion

induced acute lung injury)
Vrlo rijetka, teška komplikacija koja se javlja u tijeku ili unutar 6 sati od transfuzije krvnog
pripravka. Prema definiciji Europske mreže nadzornog sustava radi se o „akutnoj dispneji unutar
6 sati po transfuziji, karakteriziranoj bilateralnim infiltratima pluća vidljivim na rendgenskoj
snimci, a bez znakova cirkulatornog opterećenja“. Iako se povećan rizik za TRALI ne može

90
povezati niti sa spolom, niti sa dobi kalkulira se da rizičnu skupinu čine bolesnici s hematološkim
malignitetom, kardiološkim bolestima i transplantiranom jetrom.
Učestalost: 1 /5.000-1/10.000-1/71.000.
Uzrok: prema imunološkoj teoriji uzrok mogu biti antileukocitna antitijela na granulocitne
antigene ili HLA antigene (češće usmjerena protiv HLA antigena klase II). Smatra se da se
neimunološki TRALI događa uslijed oslobađanja biološki aktivnih lipida u krvnim pripravcima pri
isteku roka trajanja, zbog mikroagregata ili vazoaktivnih proteina.
Klinički simptomi: traju od 12 do 24 sata i vrlo su teški: zimica, tresavica, povišena temperatura,
dispneja, cijanoza, bol u prsima, respiratorna insuficijencija.
RTG dijagnostika: tipičan nalaz paučinastog zasjenjenja obostrano, bilateralni difuzni infiltrati
pluća.
Terapija: transfuzija se prekida i pristupa se hitnom zbrinjavanju bolesnika (kisik, asistirano
disanje, diuretici, kortikosteroidi).
Prevencija: pretraživanje davatelja na antileukocitna antitijela, isključivanje davatelja s
antileukocitnim antitijelima za proizvodnju koncentrata trombocita i plazme.

Reakcija presatka protiv primatelja (GvHD od engl. Graft versus host desease)
Uzrok: vijabilni limfociti T davatelja u pripravku napadaju i ubijaju bolesnikove stanice zbog
genetske sličnosti davatelja i bolesnika, u imunodeficijentnih bolesnika i prematurusa zbog
neprepoznavanja davateljevih limfocita kao stranih, nakon presađivanja alogene koštane srži.
Rizik je viši ukoliko se radi o krvno srodnom davatelju ili većoj učestalosti HLA homozigota u
populaciji. Učestalost: 1/ 400- 10.000.
Klinički simptomi: javljaju se 4 do 30 dana po transfuziji: temperatura, kožni osip po licu,
dlanovima i tabanima, proljev, disfunkcija jetre, limfopenija i hipoplazija koštane srži i različito se
manifestiraju što ovisi o tome koji je sustav primarno napadnut. Uz kliničku sliku i patohistološki
nalaz zahvaćenog tkiva treba dokazati prisutnost davateljevih limfocita, kromosoma ili DNA u
bolesnikovom uzorku krvi ili tkiva uz nalaz pancitopenije s hipoplastičnom koštanom srži i
povišenim jetrenim enzimima.

Bolesnik sa sumnjom na akutni GVHD odmah se premješta na hematološki odjel gdje se

pristupa hitnom zbrinjavanju. Ova se reakcija najčešće prepoznaje prekasno te je i terapijski
odgovor loš.
Prevencija: ozračeni krvni pripravci sa 25-50 Gy.

91
 Transfuzijske neimunološke reakcije

Uzrokovane metabolitima iz konzervirane krvi

Intoksikacija citratom i hipokalcemija

Uzrok: citrat u pripravku veže kalcij u bolesnikovoj krvi pa dolazi do pada njegove koncentracije;
javlja se kada bolesnik u kratkom vremenu primi veliki volumen krvi ili plazme, kada se
transfundira brzinom većom od 100 mL/10 minuta ili se izmijeni cjelokupni volumen krvi u manje
od 2 sata, te prilikom transfuzije bolesnika s teškim oštećenjem jetre, u novorođenčeta.
Simptomi: mišićni tremor, fascikulacije mišića lica, grčevi prstiju i udova, produžen S-T segment
na EKG-u, smanjenje srčanog minutnog volumena, pad tlaka, srčane aritmije.
Prevencija: na svakih 1000ml pune krvi ili 500ml plazme dati 5-10 ml 10% kalcij-glukonata ili 2,5
mL 10 % kalcij-klorida i.v. u ruku u koju ne prima transfuziju, uz praćenje EKG-a; sporije
transfundirati.

Hiperkaliemija zbog rasta koncentracije K u pripravku

Uzrok: rast koncentracije K u pripravku (0,5-1mEq/L dnevno), nakon 2 tjedna izlazi iz E; kod
masivne, brze transfuzije; posebno u novorođenčeta ili bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.
Simptomi: srčana aritmija.
Prevencija: sporije transfundirati; davati pripravke do 10 dana starosti bolesnicima na
hemodijalizi, politraumatiziranim bolesnicima s oštećenjem tkiva, kod opsežnih opekotina, do 5
dana za eksangvinotransfuziju; kalcij-glukonat i.v., natrij-bikarbonat i.v.

Vazoaktivne tvari
Vazoaktivne tvari u pripravku mogu dovesti do:
- hipertenzivne krize: serotonin i angiotenzin,
- hipotenzije: prekalikrein,
- anafilaktoidne reakcije: histamin.
Često se ovi klinički simptomi ne dovode u vezu s transfuzijom.

92

Transfuzijom uzrokovano preopterećenje cirkulacije volumenom
(TACO od engl. Transfusion associated circullatory overload)
Uzrok: veći broj krvnih pripravaka, brze transfuzije, posebice u bolesnika sa smanjenom
srčanom rezervom, u starijih i djece. Učestalost: 1/2.400-1/5.950-1/10.000.
Simptomi: javljaju se tijekom transfuzije ili u prvih 12 sati, a mogu nastupiti naglo ili postepeno:
nemir, suhi kašalj, akutno kardiogeno zatajenje pluća, tahikardija, hipertenzija, dispneja,
cijanoza, plućni edem, parahilarni infiltrat pluća. Često se ne povezuju s transfuzijom.
Prevencija: kontrolirati volumen, polako transfundirati, polusjedeći položaj bolesnika.

Hipotermija
Uzrok: transfuzija hladnih krvnih pripravaka što može dovesti do pojačane podražljivosti srca,
masivne transfuzije u hitnim stanjima.
Simptomi: hladna, blijeda koža, usporeno bilo, poremećaj srčanog ritma, ventrikularna fibrilacija i
zastoj srca.
Prevencija: zagrijavanje krvnih pripravaka u posebnim za to predviđenim grijačima u kojima je
kontrolirana temperatura, preporuča se u masivnim transfuzijama i u bolesnika s hladnom AIHA.
U ostalih je obično dovoljno stajanje KE na sobnoj temperaturi tijekom prijetransfuzijskih
ispitivanja (obično 30-60 minuta).

Tromboflebitis
Uzrok: mehanički nadražaj vene ili bakterijska infekcija.
Simptomi: bol, crvenilo, oteklina na mjestu venepunkcije.
Prevencija: najmanje svaka 24 sata toaleta mjesta punkcije, češće mijenjati iglu.

Preopterećenje željezom – Hemosideroza

Uzrok: taloženje željeza u parenhimne organe, u bolesnika dugotrajno liječenih transfuzijama KE
(npr. nasljedni poremećaji hemoglobina, aplastična anemija), obično nakon više od 100 doza.
Simptomi: poremećaji funkcije gušterače, srca, jetre, blijedožućkasta boja kože i sluznica,
zaostajanje u rastu i deformiteti udova.
Liječenje: desferioksamin.
Prevencija: izrazito restriktivni pristup transfuzijama sukladno kliničkom stanju bolesnika.
Koncentrati eritrocita bi trebali biti što svježiji, učinkovite su transfuzije mladih eritrocita (neocita).

93

Reakcije uzrokovane mikroagregatima
Uzrok: mikroagregati sastavljeni od leukocita, trombocita, fibrina počinju se stvarati već nekoliko
sati nakon uzimanja krvi, opasno kod masivnih transfuzija, operacija na otvorenom srcu.
Simptomi: slični TRALI-u.
Prevencija: mikroagregatni transfuzijski filteri.

Septični šok zbog bakterijskog zagađenja krvnog pripravka

Uzrok: bakterije u krvni pripravak mogu dospjeti direktno iz cirkulacije davatelja - asimptomatska
bakteriemija, te kada su prisutne na mjestu venepunkcije zbog loše dezinfekcije kubitalne jame
ili uslijed kontaminiranosti osoblja i/ ili radnog prostora. Često su to bakterije s površine kože
(Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Klebsiella itd). Pripravak koncentrata
trombocita koji se čuva na sobnoj temperaturi idealna je podloga za razvoj mikroorganizama,
dok su pripravci čuvani na niskim temperaturama manje podložni bakterijskom zagađenju.
Klinički simptomi: ovise o općem stanju bolesnika i imunološkom statusu, te broju unešenih
bakterija; od iznenadnog porasta temperature > 2°C, zimice, tresavice, vrućice, tahikardije
>120/min, pada / porasta tlaka za 30 mmHg ili više, cirkulatornog kolapsa pa do endotoksičnog
šoka.
Dokaz da je bakterijemija posljedica transfuzije je nalaz iste bakterijske populacije u hemokulturi
bolesnika i hemokulturi doze.
Terapija: provodi se na isti način kao i liječenje bakterijske infekcije druge etiologije. Bakterijska
zagađenja češće su uzrokovana Gram-pozitivnim bakterijama, međutim fatalne posljedice
uzrokovane su prvenstveno Gram-negativnim zagađenjem.
Prevencija: dobar odabir DK, kvalitetan postupak uzimanja krvi, pridržavanje načela DPP i DLP
te dobre kliničke transfuzijske prakse.
Bakterijske infekcije su, uz AB0 nepodudarne transfuzije, najčešći uzrok smrtnosti kao posljedice
transfuzijskog liječenja u nekim zemljama (SAD-u i u Francuskoj).

„Arteficijelna hemoliza“
Uzrok: izlaganje krvnih pripravaka neodgovarajućim uvjetima (zamrzavanje eritrocita,
pregrijavanje eritrocita), dodavanja hipotonične ili hipertonične otopine te lijekova u krvni
pripravak, davanje krvi pod tlakom, uzak promjer igle.
Simptomi: asimptomatska hemoglobinurija.
Prevencija: pažljivo rukovati s pripravcima krvi, te prije transfundiranja bolesniku pažljivo
vizualno pregledati svaki pripravak radi mogućih znakova hemolize.

94

Neučinkovite transfuzije
Ukoliko transfuzija nije dovela do poboljšanja laboratorijskih parametara i/ili kliničkog
stanja zbog kojeg je primjenjena, smatra se neučinkovitom. U tom slučaju nužno je ispitati
razloge neučinkovitosti jer mogu ukazati na neka druga dotad neprepoznata patološka stanja u
bolesnika ili je potrebno primijeniti neki drugi krvni pripravak koji će dovesti do poboljšanja.

Koji su uobičajeni postupci kod transfuzijskih reakcija?

Obavezan je nadzor nad transfuzijskim liječenjem, a posebno na samom početku kada
se mogu opaziti i spriječiti najteže transfuzijske reakcije. Kada se uoče simptomi transfuzijske
reakcije potrebno je:
A) u bolesničkoj sobi
- zaustaviti transfuziju, ostaviti venski put otvoren i pozvati liječnika,
- nastaviti infuziju fiziološke otopine,
- opservirati bolesnika,
- provjeriti identifikacijski broj bolesnika i usporediti s onim na dozi krvi,
- izvaditi uzorak krvi za transfuzijska imunohematološka ispitivanja i testove koagulacije,
- uzeti prvi urin,
- sve doze krvi i sistem za davanje vratiti u transfuzijsku jedinicu,
B) u transfuzijskoj jedinici
- usporediti boju seruma bolesnika prije i poslije transfuzije,
- ponoviti Kg (ABO i Rh) bolesnika i doze krvi,
- napraviti DAT u uzorku krvi prije i poslije transfuzije,
- ponoviti iregularna antitijela i križnu probu s uzorkom krvi prije i poslije transfuzije,
- odrediti haptoglobin u serumu bolesnika,
- poslati krvni pripravak na bakteriološku kontrolu.

Rizik transfuzijskog liječenja čine i

Pogreške u transfuzijskoj medicini

S obzirom da vrlo često upravo analiza pogrešaka daje najbolji uvid u nedostatke
pojedinih dijelova procesa, treba poticati osoblje na njihovo prijavljivanje, a ne zataškavanje. Na
žalost, prijavljuje se manje od 5% pogrešaka. Treba biti svjestan činjenice da se ljudske
pogreške praktički ne mogu izbjeći, te sustav treba graditi tako da se spriječi što je više

95
pogrešaka moguće. Analize pogrešaka su pokazale da je transfuzija pogrešnog krvnog
pripravka i dalje jedna od najčešćih pogrešaka, bez obzira da li je do nje došlo prilikom
postavljanja zahtjeva za transfuzijskim liječenjem, uzimanja uzorka ili pogrešne identifikacije
bolesnika neposredno prije transfuzije.
Transfuzija pogrešnog krvnog pripravka (engl. wrong blood)
- krvni pripravak namijenjen drugom bolesniku,
- bolesnik transfundiran krvnim pripravkom koji ne zadovoljava zahtjevima (nije filtriran,
nije ozračen, nije antigen negativan i sl.).
Mogu li se pogreške spriječiti ili bar smanjiti rizik od njihova pojavljivanja?
Postoji više načina kao što su:
- prepoznavanje i prijavljivanje pogrešaka (bez straha, poticanje tzv. no blame culture),
- početna i trajna edukacija zaposlenih,
- definiranje kritičnih mjesta u procesu i nadzor nad njima,
- postojanje radnih uputa,
- sustavna analiza grešaka, nesukladnosti i reklamacija,
- provedba preventivnih i korektivnih mjera,
- provedba internih prosudbi.

Sustavni nadzor transfuzijskog liječenja - haemovigilance

Dok su osamdesetih godina prošlog stoljeća transfuzijske službe bile usmjerene

prvenstveno na proizvodnju što sigurnijih krvnih pripravaka, devedesete su u središte interesa
stavile drugi kraj transfuzijskog lanca: kliničku transfuzijsku praksu.
U Francuskoj se prvi put javlja i razvija nadzorni sustav – haemovigilance – zakonom
propisana obaveza prijavljivanja neželjenih transfuzijskih reakcija putem bolničkih komisija.
Godinu dana kasnije se osniva Center National d' Hemovigilance, a 1994.god. je uspostavljen
French Haemovigilance Network. Na europskoj razini 1995.god. Vijeće Europe objavljuje u
svojim preporukama Blood Safety and Self-Sufficiency in the Community, s ciljem unaprjeđenja
kvalitete i sigurnosti krvi. U Velikoj Britaniji utemeljen je 1996.god. tzv. SHOT program – Serious
Hazards of Transfusion, koji se temelji na dobrovoljnom praćenju i prijavljivanju transfuzijskih
reakcija s posljedicama. Dvije godine kasnije, 1998.god., osnovan je European Haemovigilance
Network s ciljem povećanja kvalitete i sigurnosti transfuzijskog liječenja u Europi kroz
sistematsko prikupljanje i brzu razmjenu podataka između zemalja članica s ciljem postizanja
suradnje i razmjene informacija među zemljama članicama na području sigurnog transfuzijskog

96
liječenja. Danas u svijetu postoje različiti modeli haemovigilance-a koji su zapravo odraz
različitosti organizacije transfuzijskih službi, a s ciljem povećanja kvalitete i sigurnosti
transfuzijskog liječenja.
U Hrvatskoj je također, na inicijativu Nacionalne grupe za transfuzijsku medicinu
Hrvatskog društva za hematologiju i transfuzijsku medicinu pri Hrvatskom liječničkom zboru,
osnovan Registar transfuzijskih reakcija u suradnji s Ministarstvom zdravstva, Zavodom za
kliničku transfuziologiju KBC-a Zagreb i to kao podjedinica Nacionalnog centra za praćenje
nuspojava na lijekove i medicinske pripravke. Osnivanje Registra transfuzijskih reakcija ima za
cilj stvaranje baze podataka o neželjenim reakcijama na krv i krvne pripravke u Hrvatskoj.
Postoji širok spektar neželjenih reakcija na transfuziju od kojih su neke fatalne, a druge samo
neugodne. Neke su posljedica pogrešaka u radu, dio ih se dogodi radi tehničkih ograničenja
aparata, a dio se ne može niti predvidjeti niti izbjeći.
Uz neupitno povoljno djelovanje transfuzijskog liječenja ukoliko se radi o pravom krvnom
pripravku danom u pravo vrijeme, u pravoj količini, s pravim razlogom i pravom bolesniku, pri
odluci o transfuziji uvijek je potrebno razmisliti o mogućim transfuzijskim reakcijama te
mogućnosti oporavka bez primjene transfuzije. Imamo li na umu da je svaka transfundirana
doza posebna serija lijeka i kao takva ne može biti kontrolirana, te da ne možemo sa sigurnošću
reći što sve njome dajemo, ne čudi stav transfuziologa da je najsigurnija transfuzija upravo ona
koja nije niti primijenjena.

Kako se može definirati haemovigilance?

Haemovigilance je dio sustava kvalitete s ciljem prikupljanja i analiziranja podataka o
neočekivanim i neželjenim događajima kako bi se poduzele preventivne i korektivne mjere da se
spriječi njihova ponovna pojava i unaprijedi kvaliteta i sigurnost transfuzijskog liječenja.
Predstavlja sustav nadzora s ciljem otkrivanja kritičnih, slabih karika u transfuzijskom lancu koje
treba mijenjati i unaprijediti.

Opseg izvještavanja
Izvještavanje o neželjenim događajima nije uvijek jednostavno. Transfuzijsko liječenje je
složen proces koji obuhvaća veći broj različito organiziranih jedinica, te uključuje zdravstvene
djelatnike različitih specijalnosti, stoga zavisi o njihovoj stručnosti i međusobnoj suradnji.
Za izgradnju sustava potrebno je uspostaviti jedinstveni sustav dokumentiranja i izvještavanja na
nacionalnoj razini, analizu izvještaja i evaluaciju, te provođenje preventivnih i korektivnih mjera.
Prikupljeni podaci moraju biti analizirani i evaluirani, a svi zdravstveni djelatnici koji sudjeluju u

97
bilo kojem dijelu transfuzijskog lanca upoznati s rezultatima analize i evaluacije transfuzijskih
rizika, te poduzetim preventivnim i korektivnim radnjama. To se posebno odnosi na djelatnike
koji sudjeluju u drugom dijelu transfuzijskog lanca tj. samom transfuzijskom liječenju jer su
uglavnom oni prvi svjedoci transfuzijskih reakcija. Stoga moraju biti educirani da prepoznaju i
prijave sve neočekivane događaje vezane za transfuzijsko liječenje.
Nužno je prijavljivati svaki događaj koji za posljedicu ima varijacije u procesu i /ili uzrokuje
grešku, pa i onda kada je greška pravovremeno uočena, izbjegnuta i nije ostavila štetne
posljedice (near-miss). Posebnu pažnju treba obratiti upravo na ove greške jer one najbolje
ukazuju na kritične točke procesa i najmanje su četiri puta češće od stvarnih grešaka.

Problemi na koje haemogilance ukazuje

Na prvom je mjestu problem prijavljivanja. Naime nije rijetkost da se kliničke komplikacije
transfuzijskog liječenja ne prepoznaju zbog loše educiranosti ili nedovoljnog broja zdravstvenog
osoblja koje nadzire bolesnike (osobito noću). Isto tako treba uzeti u obzir i strah od disciplinskih
mjera u slučaju otkrivanja i prijavljivanja greške. Za pretpostaviti je da je učestalost neželjenih
događaja zapravo veća od prijavljene.
Također se vidjelo da nije toliki problem prikupiti podatke o broju i vrsti transfundiranih krvnih
pripravaka, već ustanoviti koliko je bolesnika transfundirano, s koliko transfuzijskih epizoda, koje
su bile kliničke i /ili laboratorijske indikacije, kako je protekla transfuzija, učinak transfuzije
(kliničko stanje i laboratorijski nalazi nakon transfuzije) i kakav je morbiditet i mortalitet ovih
bolesnika.
Haemovigilance ne nudi odgovor na pitanje koji je najbolji krvni pripravak za određenog
bolesnika i kada ga je najbolje upotrijebiti. Sustav haemovigilance-a ne obuhvaća analizu i
evaluaciju istovjetnih podataka vezanih za alternative alogenoj transfuziji, kao što je autologna
donacija, primjena eritropoetina ili uzdržavanje od transfuzije, već se bavi rizicima koje alogena
transfuzija nosi sa sobom. Ali haemovigilance predstavlja značajan čimbenik osiguranja kvalitete
transfuzijskog liječenja.
Zaključno, da bi se uspostavio i provodio sustavni nadzor nad transfuzijskim liječenjem,
neophodna je uska suradnja između osoblja transfuzijskih službi i zdravstvenih djelatnika na
odjelima koji to liječenje primjenjuju. Bez kontinuiranog, dvosmjernog protoka informacija između
transfuzijskih jedinica i odjela nemoguće je uspostaviti nadzorni sustav transfuzijskih rizika.
Nadzorni sustav transfuzijskih rizika samo je jedna od karika u lancu izgradnje sustava
upravljanja kvalitetom medicinskih postupaka i doprinosi podizanju kvalitete sveukupne
zdravstvene skrbi za bolesnika.

98
 SUSTAV OSIGURANJA KVALITETE U TRANSFUZIJSKOJ MEDICINI

Prvo pitanje koje se spontano nameće je što je uopće kvaliteta? Može se definirati na
različite načine kao npr.:

Stupanj u kojem skup svojstvenih karakteristika ispunjava zahtjeve

Stupanj izvrsnosti

Stupanj kvalitete je ugrađen u proizvod i može se mijenjati promjenom
specifikacije

Što sve predstavlja kvalitetu u transfuzijskoj medicini?

Kvaliteta je u transfuzijskoj medicini definirana dovoljnim brojem djelotvornih i
neškodljivih krvnih pripravaka za klinički opravdano transfuzijsko liječenje. Ovdje se kao
najvažniji element kvalitete nameće siguran proizvod.
Osiguranje kvalitete regulirano je Zakonom o lijekovima i medicinskim proizvodima,
Pravilnikom o krvi i krvnim sastojcima i Pravilnikom o dobroj prerađivačkoj praksi, preporukama i
standardima.
Dobra proizvođačka praksa predstavlja skup pravila kojima se osiguravaju jednaki
uvjeti za proizvodnju, jednak način proizvodnje i primjena jednakih standarda kvalitete. Njome se
definiraju svi zahtjevi koji moraju biti ispunjeni za proizvodnju krvnih pripravaka i laboratorijska
testiranja: djelatnici, prostori i aparati, dokumentacija, proizvodni i laboratorijski postupci,
upravljanje kvalitetom, reklamacije i povlačenje proizvoda.

Kako postići jedinstvenu kvalitetu krvnih pripravaka?

Između krvnih pripravaka postoje velike razlike s obzirom da se svaki krvni pripravak
dobiva od jednog davatelja pri čemu treba uzeti u obzir da se laboratorijske vrijednosti pojedinih
krvnih sastojaka razlikuju od čovjeka do čovjeka. Tome treba dodati činjenicu da je svaki krvni
pripravak nemoguće kontrolirati jer bi se pri tome isti uništio. Stoga, da bi se postigla ujednačena
kvaliteta svih krvnih pripravaka teži se izjednačavanjem svih postupaka, materijala i aparata koji
se koriste u proizvodnji:
- uzimanje krvi,
- laboratorijsko testiranje,
- priprava, pohrana, kontrola i distribucija krvnih pripravaka,
- strogim nadziranjem svih procesa uz minimum odstupanja.

99
 Kontrola kvalitete
Obuhvaća sve aktivnosti i mjerenja potrebna da se ocijeni zadovoljava li neki proizvod ili
usluga potrebnu kvalitetu (npr. dnevni pregled reagencija, bilježenje temperature u hladnjacima,
baždarenje pipeta, pozitivne i negativne kontrole pri izvođenju testova). Otkriva odstupanja od
zahtjeva u pojedinačnim krvnim pripravcima.
Nedostatak: ograničena mogućnost uzorkovanja.

Osiguranje kvalitete
Podrazumijeva planiranje svih aktivnosti potrebnih da bi se postigao kvalitetan proizvod.
Obuhvaća kontrolu kvalitete, osiguranje uvjeta mikrookoliša i čistoće, organizaciju transporta,
preventivno održavanje aparata i organizaciju ispravaka kvarova na aparatima.

Sustav kvalitete
Sustav kvalitete je integrirani sustav gdje se na kvalitetu djeluje od samog početka
počevši od organizacijske strukture i odgovornosti zaposlenika, planiranja proizvodnje ili
ispitivanja, preko nabave sirovina, poluproizvoda, aparata, sklapanja ugovora s kupcima/
korisnicima usluga, vođenja dokumentacije, pa do edukacije djelatnika i razvoja ustanove.
Djeluje na svaki dio procesa koji može biti kritičan za kvalitetu. Obuhvaća kontrolu i osiguranje
kvalitete.

Elementi sustava kvalitete

Organizacija, odgovornost uprave

Osoblje: odabir, početna i trajna izobrazba, procjena stručnosti

Oprema: umjeravanje, preventivno održavanje

Dobavljač: ocjena dobavljača, provjera ugovora, prihvat

Procesna kontrola: radne upute, validacija, označavanje, rukovanje, skladištenje,
distribucija, transport

Dokumentacija i zapisi

Nesukladnosti, greške i nezgode

Procjena: vanjska i unutarnja kontrola

Mjerenje, analiza i proces poboljšanja

Provođenje preventivnih i korektivnih mjera

Uređaji i sigurnost

Radni okoliš

100
 Upravljanje kvalitetom
Podrazumijeva provođenje svih aktivnosti za postizanje željene kvalitete proizvoda s
ciljem stalnog unaprijeđenja kvalitete. Radi se o skupu usklađenih aktivnosti kao što su
planiranje, kontrola, osiguranje i poboljšanje kvalitete za upravljanje i vođenje neke organizacije
vezano uz kvalitetu.

Put prema kvaliteti nikada ne prestaje i možda ga najbolje opisuje

Demingov ciklus kvalitete PDCA: to Plan, to Do, to Check, to Act

To Plan - Planirati: analizirati proces, definirati problem, analizirati njegov uzrok i odrediti
korektivne mjere ili promjene koje bi unaprijedile proces, postaviti plan promjena
To Do - Djelovati: pokrenuti proces promjena, provesti korektivne mjere
To Check - Provjeriti: provjeriti učinkovitost korektivnih mjera ili uvedenih promjena
To Act - Postupiti: ukoliko su poduzete mjere učinkovite, početi sa njihovim sustavnim
provođenjem, sve dokumentirati i planirati daljnje poboljšanje. Ukoliko nije došlo do poboljšanja
i/ili unaprijeđenja procesa, odbaciti uvedene promjene i započeti ciklus ispočetka.

Ono što se treba naglasiti jest činjenica da kvaliteta zapravo najviše ovisi o svim djelatnicima koji
su na bilo koji način uključeni u radne procese. Oni moraju biti dobro educirani, informirani,
motivirani i znati da cjelokupna kvaliteta ovisi o svakom pojedincu.
I na kraju se vraćamo na početak ovoga Priručnika i pjesmu Dobriše Cesarića:
...taj san o slapu da bi mogo sjati i moja kaplja pomaže ga tkati...

101
 ETIKA U TRANSFUZIJSKOJ MEDICINI

Temeljno načelo u etici i bioetici jest čovjekovo pravo na život iz kojeg proizlaze sva
druga načela među kojima su osnovna:
- Nečinjenje zla, koje je definirao još Hipokrat u antičkoj Grčkoj kao „primum non nocere“. U
transfuzijskoj medicini ovo načelo znači da liječnik treba procijeniti korist i rizike te primijeniti onaj
oblik liječenja gdje je korist veća od rizika nuspojava. Osim toga, ne smije namjerno nanijeti
štetu bolesniku.
- Dobrobit, što se prepoznaje kao darivanje krvi za transfuzijsko liječenje nepoznatih bolesnika i
racionalna, optimalna uporaba krvnih pripravaka pri čemu se čuvaju ljudske rezerve krvi.
- Autonomija, što bi značilo samostalno donošenje odluka od dobro obaviještenih osoba koje
sudjeluju u transfuzijskom lancu bilo kao davatelji, bolesnici ili liječnici.
- Pravednost koja podrazumijeva jednaku kvalitetu i dostupnost transfuzijskog liječenja za sve
bolesnike bez obzira na socijalne i ekonomske razlike, boju kože, vjeru, nacionalnost, spol, dob i
dr.

Etički kodeks za transfuzijsku medicinu (TM) sadržava etičke standarde i načela koja
trebaju primjenjivati svi zdravstveni djelatnici koji na bilo koji način sudjeluju u transfuzijskom
lancu „od vene davatelja do vene primatelja“. Prvi takav kodeks donijelo je 1980.god.
Međunarodno udruženje transfuzijskih društava (engl. International Society of Blood Transfusion
– ISBT). U TM etička pitanja su najčešće vezana uz darivanje krvi i problem plaćanja, rješavanje
problema samodostatnosti, donošenje odluke o nužnosti transfuzijskog liječenja povezano s
rizicima i nuspojavama, transfuzijsko liječenje umirućih, poštivanje bolesnikove želje o
neliječenju.
Za razliku od drugih medicinskih djelatnosti u kojima postoje dva subjekta: bolesnik i liječnik, u
TM se javlja i treći bez kojeg ne bi transfuzija niti postojala: davatelj krvi i krvnih sastojaka. Ovdje
liječnik mora osigurati dovoljne količine neškodljivih, učinkovitih krvnih pripravaka za bolesnika
vodeći pri tom računa da ne naškodi davatelju.

Poseban problem u TM, kako etički tako i pravni, predstavljaju pojedinci koji iz vjerskih
razloga ne žele primiti krv (Jehovini svjedoci). Liječnik je dužan svakom bolesniku objasniti
razloge za transfuzijsko liječenje kao i posljedice do kojih može doći ukoliko se ono ne primjeni.
Pristanak ili odbijanje dobro obavještenog bolesnika dio je njegove autonomije i obaveza je
liječnika poštivati njegovu odluku. Međutim, ako je ona kako stručno tako i etički neprihvatljiva za

102
liječnika, on mu treba predložiti nastavak liječenja u drugoj zdravstvenoj ustanovi. Ako bolesnik
nije u stanju donijeti odluku liječnik treba zatražiti pomoć od etičkog odbora, izuzev u slučaju
kada je bolesnikov život neposredno ugrožen i liječnik ima pravo postupiti sukladno zahtjevima
struke. Ovdje postoji vrlo mnogo kontraverzi tim više što Hipokratova zakletva obvezuje liječnika.
No bez obzira na osobna mišljenja, moral, stručne stavove i našu praksu, pravo je sve više
usklađeno sa zahtjevima suvremenog društva po kojima čovjek nije objekt, nego ravnopravni
subjekt koji odlučuje o svom tijelu, zdravlju i načinima liječenja, i u konačnici o svom životu.

Solidarnost, empatija i ljubav između ljudi osnova su darivanja krvi i transfuzijskog

liječenja i bez toga transfuzijsko liječenje, a samim tim niti mnoge medicinske grane ne bi bile
ostvarive u većim razmjerima.

103
 LITERATURA

1. Balen-Marunić S, Batinić D, Bojanić I, Bosanac I, Bošnjak B, Ivanković Z, Jukić I,

Miškulin I, Mratinović-Mikulandra J, Vujaklija-Stipanović K, Vuk T, Živković Z, Golubić-
Čepulić B. Prijetransfuzijsko ispitivanje (Prijetransfuzijsko ispitivanje i liječenje fetusa i
novorođenčeta). Zagreb: Klinička transfuziologija; 2001.
2. Balen-Marunić S, Bojanić I, Bošnjak B, Ivanković Z, Jukić I, Miškulin I, Mratinović-
Mikulandra J, Vujaklija-Stipanović K, Vuk T, Živković Z, Golubić-Čepulić B. Liječenje
eritrocitnim krvnim pripravcima (Transfuzijsko liječenje u ginekologiji i opstetriciji).
Zagreb: Klinička transfuziologija; 2002.
3. Balen-Marunić S, Caser L., Vujaklija-Stipanović K. Iregularna antitijela u hematoloških
bolesnika. Drugi hrvatski kongres hematologa i transfuziologa 1999; Dubrovnik. Liječnički
vjesnik str.184, P-137.
4. Balen-Marunić S, Vujaklija-Stipanović K, Rukavina D. Mollecular basis of cell-mediated
cytotoxicity (CMC) in long-term renal allograft recipients (LTRAR). 2nd International
Postgraduate School of Immunogenetics in transfusion Medicine 2001; Ljubljana.
Molecular and Cellular Basis of Immunity and Alloimmunity, Book of Abstracts: 58.
5. Balen-Marunić S, Lukežić N, Vujaklija-Stipanović K. Evaluation of whole blood filter
system for leukocyte and platelet removal.VIII European Congress of the International
Society of Blood Transfusion 2003; Istanbul-Turkiye. Abstract Book (P 058): 49.
6. Balen-Marunić S, Lukežić N, Dokić S, Vujaklija-Stipanović K. The use of automated
microbe-detection system for improving bacterial safety of blood components. VIII
European Congress of the International Society of Blood Transfusion 2003; Istanbul-
Turkiye. Abstract Book (P 257): 99.
7. Balen S. Uloga sustavnog nadzora u unaprijeđenju kliničke transfuzijske prakse. II
hrvatski simpozij Kvaliteta transfuzijskog liječenja. Medix Supplement 2004: 28.
8. Balen S. The role of transfusion medicine in organ transplantation. Liječnički vjesnik
2007; 129 (Suppl 3): 28-30.
9. Balen S. Laboratory diagnosis of Viral Hepatitis C. Period Biol 2007; 109 (Suppl.2) S3.3.
10. Balen S, Vujaklija-Stipanović K. Standard Operating Protocols in quality assurance of
clinical transfusion practice. First Croatian Symposium with International Participation
2003; Opatija. Proceedings: 64.
11. Balen S, Buneta-Skorup S, Katalinić N. Svi smo mi potencijalni primatelji krvi. Medicina
2005; 42 (2):151-155.

104
12. Balen S, Sušanj-Tomasić E. Transfuzijske reakcije. Medicina 2005; 42 (2):160-164.
13. Balen S, Vukelić-Damijani N. Utjecaj managementa u transfuzijskoj medicini na razvoj
koncepta beskrvnog liječenja. 1. Kongres Hrvatskog Društva za Unaprjeđenje Beskrvnog
Liječenja; 2005 Sep.; Zagreb; Acta Medica Croatica 59 (Suppl.1): 68; L63.
14. S.Balen, J.Roganović, N.Vukelić-Damiani. Recombinant factor VIIa in threatment of
severe thrombocytopenic patients: a case report. Vox Sanguinis 2005; 89 (Suppl.I): 30;
P009. Abstracts from XVth ISBT European Regional Conference Europe, Athens 2005.
15. Balen S, Vukelić-Damiani N, Načinović A. Acquired factor V inhibitor: a case report. Vox
Sanguinis 2005; 89 (Suppl.I): 195; P406. Abstracts from XVth ISBT European Regional
Conference Europe, Athens 2005.
16. Balen S, Buneta-Skorup S, Katalinić N, Lukežić N, Vukelić-Damiani N. Health
questionnaire-views and opinions of blood donors. Vox Sanguinis 2005; 89(Suppl.I): 30;
P009. Abstracts from XVth ISBT European Regional Conference Europe, Athens 2005.
17. Balen S., Vukelić-Damiani N., Organization and management of transfusion medicine.
Vox Sanguinis 2006; 91 (Suppl.3): 293; P671. Abstracts from XXIXth International
Congress of the ISBT, South Africa 2006.
18. Balen S, Vukelić-Damijani N. Racionalno indiciranje križnih proba-prostor za značajnu
uštedu. Četvrti hrvatski kongres hematologa i transfuziologa 2007; Opatija. Liječnički
vjesnik 2007:110; TP-13.
19. Balija M i sur. Pojmovnik transfuzijske medicine. Zagreb: Medicinska naklada, Hrvatski
zavod za transfuzijsku medicinu; 1995.
20. Golubić-Čepulić B. i sur. Klinička primjena krvnih pripravaka sa smanjenim brojem
leukocita. Zagreb: Klinička transfuziologija; 2001.
21. Golubić-Čepulić B. i sur. Profilaksa RhD imunizacije u trudnoći. Zagreb: Klinička
transfuziologija; 2000.
22. Grgičević D i sur. Transfuzijska medicina u kliničkoj praksi. Zagreb: Medicinska naklada;
2006.
23. Grgičević D, Vuk T. Imunohematologija i transfuzijska medicina. Zagreb: Medicinska
naklada; 2000.
24. Grgičević D. Transfuzijska medicina. Zagreb: Medicinska naklada; 1995.
25. Harmening DM. Modern blood banking and transfusion practice. F.A. Dawis Company,
5th ed. Philadelphia, 2005.
26. Introduction to blood transfusion technology. ISBT Science Series. Vox Sanguinis; June
2008; 3 (2).

105
27. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood transfusion in clinical medicine. 10. izd.
Oxford: Blackwell; 1997.
28. Preporuke za pripravu, uporabu i osiguranje kvalitete krvnih pripravaka. MZRH, Zagreb
2002.
29. Rukavina D, Balen Marunić S, Rubeša G, Orlić P, Vujaklija Stipanović K, Podack ER:
Perforin expression in peripheral blood lymphocytes in rejecting and tolerant kidney
transplant recipients. Transplantation 1996; 61: 285-291.
30. Rukavina D, Balen Marunić S. Stanični i molekularni mehanizmi citotoksičnosti u
odbacivanju alotransplantata. Acta Facultatis Medicae Fluminensis 1997.
31. Skodlar J, Majerić-Kogler V i sur. Klinička transfuzijska praksa. Sustav kvalitete. Zagreb
MZRH; 2002.
32. Vucelić B. i sur. Virusni hepatitis: Hrvatska konsenzus konferencija. Acta Med Croatica
2005; 59 (5): 359-498.
33. Vujaklija-Stipanović K. Povijest transfuzijske medicine. Medicina 2005; 42 (2): 141.
34. Vuk T. i sur. Upravljanje kvalitetom u transfuzijskoj djelatnosti. HZTM, Zagreb 2002.
35. Zakoni i Pravilnici: Zakon o krvi i krvnim pripravcima (NN 79/2006.), Pravilnik o posebnim
tehničkim zahtjevima za krv i krvne pripravke (NN 80/07), Pravilnik o osiguranju kvalitete
krvi i krvnih pripravaka u zdravstvenim ustanovama (NN 80/07), Pravilnik o sustavu
sljedljivosti krvnih pripravaka i praćenju ozbiljnih štetnih događaja i ozbiljnih štetnih
reakcija (NN 63/07).

106
KRATKI POJMOVNIK

Aleli – geni koji se nalaze na istom lokusu homolognih kromosoma i odgovorni su za

nasljeđivanje istog svojstva
Aloantitijela – antitijela unutar iste vrste
Amorf – „tihi“ gen koji ne proizvodi antigen
Autoadsorpcija – postupak kojim se iz krvi uklanjaju antitijela uz pomoć vlastitih stanica
Autoantitijela – antitijela protiv vlastitih antigena
Ekhimoza – veće krvarenje u koži
Ekstravaskularna – izvan krvne žile
Fenotip – skup svih vidljivih i mjerljivih osobina jedinke uvjetovanih nasljeđem, ali i faktorima
okoliša
Genotip – skup svih nasljednih osobina jedinke, genetska konstitucija
Haemovigilance - sustavni nadzor transfuzijskog liječenja
Haplotip – čine ga geni više lokusa jednog kromosoma koji se zajedno nasljeđuju
Haptoglobin – protein za koji se u plazmi veže hemoglobin
Hematokrit – volumni postotak eritrocita u krvi
Hemoglobin – pigment u eritrocitima koji sadrži željezo, te reverzibilno veže kisik i ugljični dioksid
Hematopoeza – proces stvaranja zrelih, diferenciranih krvnih stanica iz pluripotentne matične
stanice
Hemodilucija – razrijeđenje krvi u organizmu čovjeka (in vivo)
Hemoliza – razgradnja eritrocita i izlazak hemoglobina iz razorenih eritrocita
Homeostaza – održavanje stalnih, jednakih uvjeta u krvi i ostalim tekućinama radi očuvanja
normalnih funkcija ljudskog organizma
Homologni – podrijetlom od iste vrste
Homozigot – nositelj istovjetnih gena na dva kromososma za jedno nasljedno svojstvo
Heterozigot – nositelj različitih gena na dva kromososma za jedno nasljedno svojstvo
Hiperbilirubinemija – povišenje koncentracije bilirubina u krvi
Hipokalcemija – sniženje koncentracije kalcija u krvi
Hiperkaliemija - povišenje koncentracije kalija u krvi
Imunodeficijencija – prirođeni ili stečeni poremećaj imunosti u kojem je obrambena sposobnost
organizma oslabljena
Intravaskularan – unutar krvne žile
In vitro – podrazumijeva reakciju koja se odvija izvan ljudskog tijela, u laboratoriju

107
In vivo – podrazumijeva odvijanje reakcije u organizmu, uživo
Komplement – sustav serumskih proteina koji djeluje kao posrednik humoralne imunosti
Neonatus – novorođenče
Nesukladan – nije u suglasnosti s uputom, preporukom
Petehije – mala točkasta krvarenja u kožu
Pool – engleski pojam koji se koristi za mješavinu više pojedinačno priređenih doza krvnih
pripravaka
Prozon – laboratorijski pojam koji znači odsutnost ili slabiju reakciju zbog viška antitijela u
odnosu na antigen
Recesivan – pojam se odnosi na gen koji u prisutnosti dominantnog gena nema svoj proizvod
Screening – od engl. pretraživanje, pregledno ispitivanje
Serum – tekući dio krvi koji ostaje nakon odvajanja ugruška iz pune krvi ili odvajanja fibrinogena
iz plazme
Sukladan – u suglasnosti s preporukom, uputom
Venepunkcija – uvođenje igle u venu

108
KRATICE koje se najčešće koriste u tekstu:
AIHA - Autoimuna hemolitička anemija
CMV - Citomegalovirus
DAT - Direktni antiglobulinski test
DIK – Diseminirana intravaskularna koagulacija
DK - Dobrovoljni davatelj krvi
DLP - Dobra laboratorijska praksa
DPP - Dobra prerađivačka praksa
EBV - Epstein-Barr virus
EIA – engl. Enzym immunoassay
ELISA – engl. Enzyme linked immunosorbent assay
GvHD – engl. Graft versus host desease ili reakcija presatka protiv primatelja
HBN - Hemolitička bolest novorođenčadi
HLA- engl. Human Leukocyte Antigens
HPA – engl. Human platelet antigens
HTR - Hemolitičke transfuzijske reakcije
HTLV-I i -II – engl. Human T-cell lymphotropic virus
IAT- Indirektni antiglobulinski test
IRA - Iregularna antieritrocitna antitijela
KE – Koncentrat eritrocita
KT – Koncentrat trombocita
PCR – engl. Polymerase chain reaction ili lančana reakcija polimeraze
PRA – engl. Panel reactive antibody
RES - Retikuloendotelni sustav
SSP - Svježe smrznuta plazma
TACO – engl. Transfusion associated circullatory overload ili transfuzijom uzrokovano
preopterećenje cirkulacije volumenom
TPHA – engl. Treponema pallidum haemagglutination test
TR - Transfuzijske reakcije
TRALI – engl. Transfusion related acute lung injury ili akutna plućna insuficijencija uzrokovana
transfuzijom
TRIM – engl. Transfusion induced immunomodulation ili transfuzijom uzrokovana
imunomodulacija
WNV - West Nile Virus

109
110