Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 42: Sepsa, septički šok i višestruko zatajenje organa

Russell J. McCulloh; Steven M. Opal

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Sepsa raste u incidenciji širom svijeta. To je rezultat brojnih čimbenika, uključujući: starenje stanovništva s velikim porastom broja pacijenata
starijih od 65 godina; progresivno povećanje otpornosti na antibiotike; povećano oslanjanje na ugrađene uređaje, transplantaciju organa i
druge invazivne kirurške zahvate; i sve veća prevalencija bolesnika s dugotrajnim imunosupresivnim bolestima i lijekovima koji su izloženi riziku
od teške infekcije i sepse.

2.  Sepsa je sindrom koji se sastoji od konstelacije znakova, simptoma, hemodinamskih i laboratorijskih nalaza uzrokovanih prekomjernim i / ili
disfunkcionalnim imunološkim odgovorom domaćina na tešku infekciju. Trenutno ne postoji jedinstveni dijagnostički test dovoljan za konačnu
dijagnozu sepse.

3.  Ključ optimalne skrbi o septičkom pacijentu je rano prepoznavanje i rano pokretanje odgovarajućeg liječenja. To stavlja odgovornost za rano
priznanje zdravstvenom timu u upravljanju akutno bolesnim pacijentima. Nedostatak brzog dijagnostičkog testa i često suptilna početna
prezentacija sepse čine rano otkrivanje sepse pravim izazovom.

4.  Septički šok je hitna medicinska pomoć i kao takav ga treba tretirati. Glavni terapijski pristup je agresivna reanimacija tekućine, rana i
odgovarajuća antibiotska terapija, rano određivanje izvora mjesta uzročne infekcije i kontrola izvora ako je moguće (odvodni apsces, uklanjanje
nekrotičnog tkiva ili zaraženih katetera ili drugih uređaja itd.).

5.  Prevencija i stručno upravljanje disfunkcijom organa kao rezultat sepse ključno je za preživljavanje i prevenciju dugotrajnog invaliditeta. Stručna
potporna skrb stručnjaka za kritičnu njegu poboljšat će ishode.

UVOD
Sepsa i multiorganski neuspjeh koji često prati sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS) vodeći je uzrok smrtnosti na odjelu intenzivne njege. Više
od 750.000 pacijenata godišnje razvije sepsu u Sjedinjenim Državama što čini oko 10% svih prijema u jedinicu intenzivne njege (JIL). Od tih pacijenata,
5% do 15% će imati dijagnozu septičkog šoka. Smrtnost bolnice od septičkog šoka ostaje oko 35% do 54%, unatoč zajedničkim naporima za
poboljšanje mogućnosti liječenja i ishoda.

Iako su u posljednja 2 desetljeća napravljena skromna poboljšanja u prognozama i nastavljaju se istraživati obećavajuće nove terapije, inovacije u
upravljanju septičkim šokom i dalje su potrebne. Ovo poglavlje će opisati molekularnu patofiziologiju sepse, trenutne dijagnostičke i terapijske
strategije te liječenje septičkog šoka.

DEFINICIJE SEPSE
Treća međunarodna radna skupina za sepsu objavila je nove definicije za sepsu 2016. godine. Prema ovim ažuriranim definicijama, sepsa se definira
kao po život opasno stanje uzrokovano disreguliranim odgovorom domaćina na infekciju praćenu akutnom disfunkcijom organa. Septički šok je
podskup sepse u kojem su temeljne abnormalnosti staničnog metabolizma dovoljno duboke da značajno povećaju smrtnost. Septički šok klinički je
prepoznat kao arterijska hipotenzija, vatrostalna na jednostavnu reanimaciju tekućine, s dokazima hiperlaktemije. Više drugih kliničkih subjekata
povezanih sa sepsom, uključujući SIRS i sindrom višestruke disfunkcije organa (MODS) definirano je u tablici 42.­1. Ove definicije objašnjavaju nalaz da
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 1 / 15
sepsa može biti posljedica različitih infektivnih agensa i mikrobnih posrednika i da nije nužno povezana s infekcijom krvotoka. Cilj ažuriranih definicija
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
je povećati dosljednost za epidemiološke studije i klinička ispitivanja te pomoći u poboljšanju ranijeg prepoznavanja i pravovremenog upravljanja
pacijentima sa sepsom ili rizikom od razvoja sepse.
DEFINICIJE SEPSE Access Provided by:

Treća međunarodna radna skupina za sepsu objavila je nove definicije za sepsu 2016. godine. Prema ovim ažuriranim definicijama, sepsa se definira
kao po život opasno stanje uzrokovano disreguliranim odgovorom domaćina na infekciju praćenu akutnom disfunkcijom organa. Septički šok je
podskup sepse u kojem su temeljne abnormalnosti staničnog metabolizma dovoljno duboke da značajno povećaju smrtnost. Septički šok klinički je
prepoznat kao arterijska hipotenzija, vatrostalna na jednostavnu reanimaciju tekućine, s dokazima hiperlaktemije. Više drugih kliničkih subjekata
povezanih sa sepsom, uključujući SIRS i sindrom višestruke disfunkcije organa (MODS) definirano je u tablici 42.­1. Ove definicije objašnjavaju nalaz da
sepsa može biti posljedica različitih infektivnih agensa i mikrobnih posrednika i da nije nužno povezana s infekcijom krvotoka. Cilj ažuriranih definicija
je povećati dosljednost za epidemiološke studije i klinička ispitivanja te pomoći u poboljšanju ranijeg prepoznavanja i pravovremenog upravljanja
pacijentima sa sepsom ili rizikom od razvoja sepse.

Table 42–1
Common definitions and terms used in sepsis.

Term Definition Comments

ARDS* (acute Acute onset (< 7 days) respiratory symptoms; bilateral infiltrates A severity score divides patients into 3 groups depending on

respiratory on chest radiograph not explained by other pleural or lung PaO2/FiO2 ratio and predict outcome: 200 to ≤ 300 mm Hg (mild 27
distress disease; infiltrates not due to cardiac failure or fluid overload ± 3% mortality); 100 to ≤ 200 mm Hg (moderate 32 ± 3% mortality)
syndrome) (must exclude hydrostatic edema if suspected) or ≤ 100 mm Hg (severe 45 ± 2% mortality)

Bacteremia Detection of viable bacteria in the bloodstream Transient bacteremia without clinical symptoms can occur;

bacteremia may or may not be present in sepsis

SIRS Temperature > 38.5°C (101.3°F) or Two or more criteria needed; may be caused by infectious and

(systemic < 36°C (96.8°F) noninfectious etiologies; clinical features attributable to systemic
inflammatory Tachypnea (> 20 breath/min) release of inflammatory mediators into the circulation
response Tachycardia (> 90 beat/min)
syndrome) WBC count > 12,000 cells/mm3 or > 10% immature forms or < 4000

cells/mm3

Sepsis Life­threatening acute organ dysfunction caused by a May be caused by viral, bacterial, fungal, or parasitic pathogens;

dysregulated host response to infection. Organ dysfunction: acute bloodstream infection need not be present
change in SOFA score ≥ 2 points from infection

Septic shock Sepsis with hypotension requiring vasopressors to maintain MAP Hospital mortality in septic shock exceeds 40%

≥ 65 mm Hg and having a serum lactate level > 2 mmol/dL despite
adequate volume resuscitation

The 2012 Berlin definition (JAMA 307; 2526, 2012) now supersedes the former 1994 European­American Consensus Committee on ARDS definition. PaO2, arterial

oxygen tension; F1O2, fraction of inspired oxygen; WBC, white blood count.

Trenutne definicije sepse temelje se na činjenici da je sam disregulirani imunološki odgovor, a ne infektivni agens, temelj patofiziologije septičkog
procesa. Priroda uzročnog mikroorganizma također jasno pridonosi konačnoj sudbini pacijenta. Patogeni se razlikuju po svojoj osjetljivosti na obranu
domaćina, potencijalu za razvoj antimikrobne rezistencije i sposobnosti stvaranja toksina ­ a sve to utječe na patogenost. Neisplata tih razlika u
mikrobnoj virulenciji ograničava korisnost trenutnih definicija sepse.

Mnogi pacijenti koji su prisutni sa sepsom imaju više predisponirajućih čimbenika, razne postojeće bolesti i imaju veliku disfunkciju temeljnih organa
od komorbidnih bolesti. Stupanj do kojeg sepsa doprinosi daljnjoj neuređenoj funkciji organa teško je točno odrediti. Slično tome, stupanj do kojeg
sepsa doprinosi smrtnosti u bolesnika s drugim ozbiljnim osnovnim bolestima (pripisivi rizik od smrtnosti) može biti teško kvantificirati. Daljnje
usavršavanje terminologije sepse može biti moguće kada brze dijagnostičke tehnike postanu dostupne za procjenu imunološkog statusa septičkih
bolesnika. Funkcionalna genomika i proteomika mogu pomoći u karakterizaciji septičkih bolesnika u budućnosti.

EPIDEMIOLOGIJA
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Između 1979. i 2000. učestalost sepse u Sjedinjenim Državama povećala se za 8,7% godišnje, s 82,7 na 240,4 na 100,000 stanovnika. Ti se trendovi
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 2 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
promatraju širom svijeta i vjerojatno će se nastaviti jer se učestalost sepse povećava sa starenjem stanovništva. Inovacije u transplantaciji organa,
ugrađenim protetskim uređajima i dugoročnim uređajima za vaskularni pristup nastavljaju širiti ovu ranjivu populaciju pacijenata izloženu riziku od
sepse. Postupno starenje stanovništva u mnogim razvijenim zemljama i zemljama u razvoju i sve veća prevalencija mikrobnih patogena otpornih na
od komorbidnih bolesti. Stupanj do kojeg sepsa doprinosi daljnjoj neuređenoj funkciji organa teško je točno odrediti. Slično tome, stupanj do kojeg
Access Provided by:
sepsa doprinosi smrtnosti u bolesnika s drugim ozbiljnim osnovnim bolestima (pripisivi rizik od smrtnosti) može biti teško kvantificirati. Daljnje
usavršavanje terminologije sepse može biti moguće kada brze dijagnostičke tehnike postanu dostupne za procjenu imunološkog statusa septičkih
bolesnika. Funkcionalna genomika i proteomika mogu pomoći u karakterizaciji septičkih bolesnika u budućnosti.

EPIDEMIOLOGIJA
Između 1979. i 2000. učestalost sepse u Sjedinjenim Državama povećala se za 8,7% godišnje, s 82,7 na 240,4 na 100,000 stanovnika. Ti se trendovi
promatraju širom svijeta i vjerojatno će se nastaviti jer se učestalost sepse povećava sa starenjem stanovništva. Inovacije u transplantaciji organa,
ugrađenim protetskim uređajima i dugoročnim uređajima za vaskularni pristup nastavljaju širiti ovu ranjivu populaciju pacijenata izloženu riziku od
sepse. Postupno starenje stanovništva u mnogim razvijenim zemljama i zemljama u razvoju i sve veća prevalencija mikrobnih patogena otpornih na
antibiotike također doprinose porastu učestalosti septičkog šoka.

PATOGENEZA: MIKROBNI ČIMBENICI
Uzročni mikroorganizmi

Mikrobiologija sepse nastavlja se razvijati zbog promjena u mikrobnoj epidemiologiji, virulentnosti patogena i osjetljivosti patogena na antimikrobna
sredstva. Prevladavajući mikrobni patogeni odgovorni za sepsu 1960­ih i 1970­ih bili su enterički gram­negativni bacili i Pseudomonas aeruginosa, ali
su se sredinom 1980­ih do 2010. prebacili na pretežno gram­pozitivne bakterijske patogene, ali su se prebacili na pretežno gram­pozitivne bakterijske
patogene, ali su se sredinom 1980­ih do 2010. prebacili na pretežno gram­pozitivne bakterijske patogene, ali su se prebacili na pretežno gram­
pozitivne bakterijske patogene sredinom 1980­ih do 2010­ih, uglavnom zbog brzog razvoja otpornosti na antibiotike u gram­pozitivnim patogenima i
njihove snažne povezanosti s infekcijama povezanim s vaskularnim kateterom. Gram­negativni bakterijski patogeni sada se vraćaju kao dominantni
uzrok sepse, uglavnom zbog progresivne otpornosti na antibiotike i nedostatka novih antibakterijskih sredstava učinkovitih protiv gram­negativnih
bakterijskih patogena. Oportunistički gljivični patogeni također se povećavaju u učestalosti kao uzrok sepse.

Bakterijski endotoksin i druge molekule molekularnog uzorka povezane s patogenima

Bakterijski endotoksin, ili lipopolisaharid (LPS), unutarnja je komponenta vanjske membrane gram­negativnih bakterija i neophodna je za održivost
enteričkih bakterija. Endotoksin funkcionira kao molekula alarma koja upozorava domaćina na invaziju gram­negativnih bakterija. Endotoksin u
cirkulaciji izaziva snažan sustavni upalni odgovor. Ljudi su posebno osjetljivi na duboka imunostimulativna svojstva endotoksina; čak i minute doze
mogu biti smrtonosne. Ostale visoko očuvane molekule molekularnog uzorka povezane s patogenima kao što su bakterijska lipoteichoična kiselina,
lipopeptidi, pa čak i sekvence bakterijske i virusne DNK mogu se otkriti od strane imunološkog sustava i aktivirati urođene imunološke odgovore.

Obitelj receptora nalik cestarini (TLR) najvažniji je stanični sustav receptora za prepoznavanje uzoraka povezan s patogenima kod ljudi. TLT­ovi su
transmembranski receptori za otkrivanje endotoksina i mnogih drugih mikrobnih medijatora, kao što su peptidoglikan, lipopeptidi, bakterijski
flagellin, lipoteichoična kiselina, mikrobne nukleinske kiseline te komponente virusnih i gljivičnih stanica. Nukleozidni proteini domene
oligomerizacije prepoznaju specifične komponente bakterijskog peptidoglikana i drugih mikrobnih elemenata s citosolom i aktiviraju akutni fazni
odgovor oslobađanjem proinflamatornog citokin interleukina­1 beta.

Ostale molekule za prepoznavanje uzoraka uključuju alternativne komponente komplementa, lektin koji veže manozu i CD14. Urođeni imunološki
sustav je nespecifični, brzi sustav odgovora, što ovaj sustav čini kritičnim mehanizmom preživljavanja u početnim fazama infekcije. Međutim, raširena
aktivacija urođenog imunološkog sustava i njegovih staničnih komponenti (neutrofili, monociti, makrofagi i prirodne stanice ubojice [NK] može
uzrokovati kolateralne štete u tkivima domaćina i doprinosi indukciji multiorganskih ozljeda i septičkog šoka.

U ljudskoj krvi i tjelesnim tekućinama, LPS signalizacija je posredovana interakcijama s proteinom koji veže LPS protein akutne faze plazme (LBP). LBP
se veže na polimerne LPS agregate i prenosi LPS monomere na CD14. Nakon pristajanja na CD14 vezan za membranu, LPS se isporučuje u
izvanstanični protein adaptera MD2. Kompleks LPS­MD2 zatim se predstavlja izvanstaničnoj domeni TLR4. To naknadno pokreće signal
unutarstaničnom prostoru koji aktivira LPS­responzivne gene. CD14 se također veže za bakterijski peptidoglikan i lipopeptide i isporučuje te ligande
na TLR2.

Vezanje TLR4 za LPS dovodi do sekvencijalne aktivacije specifičnih tirozina i treonin/serine kinaza i fosforilacije, sveprisutnosti i razgradnje
inhibitornog κB (I­κB) zajedno s drugim transkripcijskim aktivatorima. IκB degradacija oslobađa nuklearni faktor κB (NF­κB) iz citoplazme. NF­κB se
zatim translocira u jezgru i povećava transkripciju gena koji kodiraju elemente zgrušavanja, nadopunjuju, druge akutne fazne proteine, citokine,
kemokine i sintazu dušikovog oksida. Izljev upalnih citokina i drugih upalnih medijatora nakon izlaganja LPS­u doprinosi SIRS­u i ključan je za
patogenezu septičkog šoka izazvanog gram­negativnim bakterijama.

Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Bakterijski superantigeni
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 3 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Bakterijski superantigeni čine raznoliku skupinu egzotoksina na bazi proteina iz streptokoka, stafilokoka i drugih patogena koji svi dijele sposobnost
vezanja za određena mjesta na glavnim molekulama histokskompatibilnosti klase II na antigenskim stanicama koje predstavljaju stanice i aktiviraju
Vezanje TLR4 za LPS dovodi do sekvencijalne aktivacije specifičnih tirozina i treonin/serine kinaza i fosforilacije, sveprisutnosti i razgradnje
inhibitornog κB (I­κB) zajedno s drugim transkripcijskim aktivatorima. IκB degradacija oslobađa nuklearni faktor κB (NF­κB) iz citoplazme. NF­κB se
Access Provided by:

zatim translocira u jezgru i povećava transkripciju gena koji kodiraju elemente zgrušavanja, nadopunjuju, druge akutne fazne proteine, citokine,
kemokine i sintazu dušikovog oksida. Izljev upalnih citokina i drugih upalnih medijatora nakon izlaganja LPS­u doprinosi SIRS­u i ključan je za
patogenezu septičkog šoka izazvanog gram­negativnim bakterijama.

Bakterijski superantigeni

Bakterijski superantigeni čine raznoliku skupinu egzotoksina na bazi proteina iz streptokoka, stafilokoka i drugih patogena koji svi dijele sposobnost
vezanja za određena mjesta na glavnim molekulama histokskompatibilnosti klase II na antigenskim stanicama koje predstavljaju stanice i aktiviraju
veliki broj CD4+ T stanica, zaobilazeći uobičajeni mehanizam obrade i prezentacije antigena. Superantigeni se vežu i povezuju s ograničenim brojem
Vβ regija receptora T stanica na CD4+ T stanicama, zajedno s costimulacijskom molekulom CD28. Ovaj kompleks premošćivanja dovodi CD4+ T stanice i
makrofage u neposrednu blizinu, što aktivira i populacije monocit­makrofaga i T stanica.

Superantigeni mogu stimulirati do 10% do 20% cjelokupne populacije cirkulirajućih limfocita, u usporedbi sa samo otprilike jednom od 105
cirkulirajući limfociti stimulirani tipičnim bakterijskim antigenima. Ova stimulacija rezultira prekomjernom aktivacijom limfocita i makrofaga, što
dovodi do nekontrolirane sinteze i oslobađanja upalnog citokina. Imunološka aktivacija izazvana superantigenom može završiti septičkim šokom (npr.
Sindrom streptokoknog toksičnog šoka) ako se proces ne provjeri. Infekcije povezane s oslobađanjem bakterijskih superantigena i endotoksina mogu
biti posebno štetne za domaćina; toksičnost bakterijskog endotoksina uvelike je pojačana superantigenima koji navode imunološki sustav da reagira
na endotoksin na pretjerano senzibiliziran način.

Ostali mikrobni posrednici

Tijekom razdoblja dugotrajne sistemske hipotenzije kao što je septički šok, preraspodjela protoka krvi u tkiva rezultira splanhničkom
vazokonstrikcijom. Ishemija i naknadna reperfuzija gastrointestinalnog trakta remete crijevnu sluznicu bakterijskih proizvoda, a oštećeno tkivo
oslobađa alarmine izvedene iz domaćina koji dodatno aktiviraju upalnu signalizaciju. Translokacija mikrobnih komponenti kao što je bakterijski
endotoksin javlja se od GI trakta do cirkulacije tijekom razdoblja teškog stresa i hipoperfuzije GI sluznice. Bakterijski endotoksin i možda drugi
mikrobni posrednici izvedeni iz crijeva mogu igrati patogenu ulogu u tekućem upalnom procesu nakon sustavne hipotenzije koju proizvode zarazne ili
neinfektivne uvrede. Ovo otkriće pokrenulo je interes za pokušaje jačanja funkcije gi sluznice barijere kroz imunonutriciju, epitelne čimbenike rasta i
selektivnu dekontaminaciju GI trakta u kritičnim bolestima, koji ostaju aktivna područja istraživanja.

PATOGENEZA: POSREDNICI IZVEDENI IZ DOMAĆINA
Citokinske mreže

Upalni citokini igraju ključnu ulogu u patogenezi sepse. Glavni proinflamatorni citokini, TNF­α i IL­1β, potiču svoje hemodinamske i metaboličke učinke
u dogovoru sa sve većom skupinom upalnih posrednika izvedenih iz domaćina koji koordinirano djeluju na proizvodnju sistemskog upalnog odgovora
(vidi tablicu 42–2). Citokinski sustav funkcionira kao mreža komunikacijskih signala između neutrofila, monocita, makrofaga i endotelnih stanica.
Aktivacija autokrina i parakrina rezultira sinergističkim potenciranjem upalnog odgovora nakon što se aktivira sistemskim mikrobnim izazovom. Velik
dio upalnog odgovora lokaliziran je i podijeljen u primarnom području početne upale. Ako se ne provjeri, upalni odgovor ulazi u sustavnu cirkulaciju,
što rezultira generaliziranom reakcijom koja kulminira difuznom endotelnom ozljedom, aktivacijom koagulacije i septičkim šokom. Endokrini učinak
sistemskog oslobađanja citokina i kemokina pokreće upalni proces i uzrokuje aktivaciju zgrušavanja u cijelom tijelu.

Table 42–2
Host­derived inflammatory mediators in septic shock.

Proinflammatory Mediators Anti­Inflammatory Mediators

Tumor necrosis factor­α Interleukin­1 receptor antagonist
Interferon gamma Soluble tumor necrosis factor receptor
Lymphotoxin­α Soluble interleukin­1 receptor
Interleukin­2 Type II interleukin­1 receptor
Interleukin­8 Transforming growth factor­β
Interleukin­12 Interleukin­4
Interleukin­17 Interleukin­6
Interleukin­18 Interleukin­10
sCD14, MD2
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254 Interleukin­11
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal
Complement components (C5a and C3a) Interleukin­13 Page 4 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Mannose binding lectin Prostaglandin E2α
Leukotriene B4 Granulocyte colony­stimulating factor
Aktivacija autokrina i parakrina rezultira sinergističkim potenciranjem upalnog odgovora nakon što se aktivira sistemskim mikrobnim izazovom. Velik
Access Provided by:
dio upalnog odgovora lokaliziran je i podijeljen u primarnom području početne upale. Ako se ne provjeri, upalni odgovor ulazi u sustavnu cirkulaciju,
što rezultira generaliziranom reakcijom koja kulminira difuznom endotelnom ozljedom, aktivacijom koagulacije i septičkim šokom. Endokrini učinak
sistemskog oslobađanja citokina i kemokina pokreće upalni proces i uzrokuje aktivaciju zgrušavanja u cijelom tijelu.

Table 42–2
Host­derived inflammatory mediators in septic shock.

Proinflammatory Mediators Anti­Inflammatory Mediators

Tumor necrosis factor­α Interleukin­1 receptor antagonist
Interferon gamma Soluble tumor necrosis factor receptor
Lymphotoxin­α Soluble interleukin­1 receptor
Interleukin­2 Type II interleukin­1 receptor
Interleukin­8 Transforming growth factor­β
Interleukin­12 Interleukin­4
Interleukin­17 Interleukin­6
Interleukin­18 Interleukin­10
sCD14, MD2 Interleukin­11
Complement components (C5a and C3a) Interleukin­13
Mannose binding lectin Prostaglandin E2α
Leukotriene B4 Granulocyte colony­stimulating factor
Platelet­activating factor Antioxidants

Bradykinin Anticoagulants (antithrombin, activated protein C, tissue factor pathway inhibitor)

Nitric oxide Interferon alfa
Reactive oxygen species Interferon beta
Granulocyte macrophage colony­stimulating factor Glucocorticoids
Chemokines Epinephrine

Macrophage inhibitory factor Cholinergic agonists
High mobility group box I Resolvins, protectins
Histamine, thrombin, other clotting factors Lipoxygenase pathway
TREM­1 (triggering receptor expressed on myeloid cells)

Upalni citokini i kemokini koji se nalaze u prekomjernim količinama u krvotoku u bolesnika sa septičkim šokom podudaraju se sa skupinom
protuupalnih medijatora (vidi tablicu 42.­2.). Proinflamatorni posrednici imaju tendenciju prevladavanja lokalno iu prva 12 do 24 sata sepse, dok
endogene protuupalne komponente često prevladavaju sustavno u kasnijim fazama. Citokini i kemokini generirani monocit­makrofagom prvenstveno
rano potiču sepsu; citokini i interferoni dobiveni iz limfocita postaju važni u regulaciji kasnijih faza sepse i u konačnici mogu odrediti ishod septičkog
šoka.

Cd4+ T pomoćne ćelije

Aktivirane, ali neodgovorene, T stanice (TH0 stanice) imaju četiri glavna puta funkcionalne diferencijacije (stanice TH1, TH2, TH17 ili Treg). TH0 stanice
izložene IL­12 u prisutnosti IL­2 pokreću se prema funkcionalnom razvoju tipa TH1. Ove stanice proizvode IFN­γ, TNF­α i IL­2 i potiču upalni imunološki
odgovor posredovan stanicama. TH0 stanice izložene IL­4 će se preferencijalno razviti u fenotip tipa TH2; TH2 stanice izlučuju IL­4, IL­10 i IL­13, koje
potiču humoralne imunološke odgovore i ublažavaju T pomoćne stanice i aktivnost mijeloidnih stanica. Sepsa je često popraćena odgovorom tipa TH2
nakon početne septičke uvrede, vjerojatno djelomično posljedica izražavanja adrenokortikotropnog hormona, kortikosteroida i kateholamina koji
potiču odgovor TH2. CD4 stanice selektivno se iscrpljuju apoptozom u sepsi dodatno ograničavajući imunitet posredovan staničnim posredovanjem i
kapacitet T pomoćnih stanica.

Faza relativne imunološke vatrostalne vatrosti javlja se kod septičkih bolesnika koji ih izlažu povećanom riziku od sekundarne bakterijske ili gljivične
infekcije. Dio patofiziologije imunosupresije izazvane sepsom posreduju stanice Th17 i regulatorne T stanice. Stanice Th17 stimuliraju se
interleukinom izvedenim iz dendritičkih stanica­23 za proizvodnju IL­17, kemokina te antibakterijskih i antifungalnih peptida. Stanice Th17 iscrpljene
su u sepsi i mogu objasniti sklonost septičkih bolesnika da razviju kasne, oportunističke bakterijske i gljivične infekcije. Regulatorne T stanice šire se
tijekom sepse i proizvode protuupalne citokine kao što su IL­10 i transformirajući faktor rasta beta koji doprinose iscrpljenosti T stanica. Ovo
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
patofiziološko stanje povezano je s tolerancijom endotoksina, protuupalnom sintezom citokina i deaktivacijom monocita, makrofaga i neutrofila.
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 5 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Sustav zgrušavanja

Aktivacija kaskade zgrušavanja i stvaranje konzumpatije koagulopatije i difuzne mikrotrombe dobro su prepoznati događaji u sepsi. Put faktora tkiva
 Access Provided by:
Faza relativne imunološke vatrostalne vatrosti javlja se kod septičkih bolesnika koji ih izlažu povećanom riziku od sekundarne bakterijske ili gljivične
infekcije. Dio patofiziologije imunosupresije izazvane sepsom posreduju stanice Th17 i regulatorne T stanice. Stanice Th17 stimuliraju se
interleukinom izvedenim iz dendritičkih stanica­23 za proizvodnju IL­17, kemokina te antibakterijskih i antifungalnih peptida. Stanice Th17 iscrpljene
su u sepsi i mogu objasniti sklonost septičkih bolesnika da razviju kasne, oportunističke bakterijske i gljivične infekcije. Regulatorne T stanice šire se
tijekom sepse i proizvode protuupalne citokine kao što su IL­10 i transformirajući faktor rasta beta koji doprinose iscrpljenosti T stanica. Ovo
patofiziološko stanje povezano je s tolerancijom endotoksina, protuupalnom sintezom citokina i deaktivacijom monocita, makrofaga i neutrofila.

Sustav zgrušavanja

Aktivacija kaskade zgrušavanja i stvaranje konzumpatije koagulopatije i difuzne mikrotrombe dobro su prepoznati događaji u sepsi. Put faktora tkiva
(poznat i kao izvanzemaljski put) je prevladavajući mehanizam kojim se aktivira sustav zgrušavanja. Aktiviraju se i kontaktni čimbenici u unutarnjem
putu, što pomaže u održavanju zgrušavanja i drugo inicira vazodilataciju kroz generaciju bradikinina. Aktivacija intravaskularne koagulacije rezultira
mikrotrombom i doprinosi mikrocirkulacijskoj disfunkciji i multiorganskom zatajenju koje se javlja kod septičkih bolesnika. Iscrpljivanje faktora
zgrušavanja i aktivacija plazmina, antitrombina III i proteina C može naknadno dovesti do hemoragijske dijateze. Iscrpljivanje ovih endogenih
antikoagulansa može drugo dovesti do prokoagulantnog stanja i donijeti lošu prognozu.

Interakcije neutrofilnih­endotelnih stanica

Regrutiranje neutrofila u područje lokalizirane infekcije bitna je komponenta upalnog odgovora domaćina. Lokalizacija i iskorjenjivanje invazijskih
mikrobnih patogena na mjestu početne infekcije glavni je cilj imunološkog odgovora na mikrobne patogene. Ovaj fiziološki proces postaje štetan ako
se difuzne interakcije neutrofilno­endotelnih stanica pojave tijekom cirkulacije kao odgovor na sistemsku upalu.

Složeni mehanizmi reguliraju migraciju neutrofila iz intravaskularnog prostora u interstitij, gdje mogu boraviti invazivni mikroorganizmi. Aktivirani
neutrofili degranulatiraju, izlažući endotelne površine i okolne strukture reaktivnim posrednicima kisika, dušikovom oksidu i raznim proteazama. Ovaj
proces doprinosi ne samo mikrobnom klirensu, već i difuznim endotelnim ozljedama u postavljanju sistemske upale.

D ušikov oksid

Dušikov oksid je vrlo reaktivni slobodni radikal koji igra bitnu ulogu u patofiziologiji septičkog šoka. Njegov poluživot od 1 do 3 sekunde ograničava
njegovu aktivnost na lokalna tkiva, gdje ga najprije stvara sintaza dušikovog oksida. Potpuna ekspresija inducible sintaze dušikovog oksida zahtijeva
TNF­α, IL­1, LPS i vjerojatno druge regulatorne elemente.

Dušikov oksid je glavni endotelni opuštajući faktor koji inicira vazodilataciju i sistemsku hipotenziju uočenu u septičkom šoku. Dušikov oksid aktivira
ciklazu od guanilata, što povećava razinu cikličkog gvanozin monofosfata unutar vaskularnih glatkih mišićnih stanica. To rezultira sustavnom
vazodilatacijom i smanjenom vaskularnom otpornošću. Prekomjerno i dugotrajno oslobađanje dušikovog oksida rezultira generaliziranom
vazodilatacijom i sistemskom hipotenzijom.

Dušikov oksid također pomaže povećati unutarstanično ubijanje mikrobnih patogena i regulaciju pridržavanja trombocita i neutrofila kod septičkih
bolesnika. To je vrlo difuzibilan plin koji ne zahtijeva specifične receptore za križanje staničnih membrana. U prisutnosti superoksidnog aniona,
dušikov oksid dovodi do stvaranja peroksinitita i visoko citotoksičnih molekula, kao što su hidroksil radikali i nitrozil klorid, koji zatim pokreću lipidnu
peroksidaciju i uzrokuju nepovratna stanična oštećenja. Dušikov oksid inhibira različite ključne enzime u putu trikarboksilne kiseline, glikolitičkom
putu, sustavima za popravak DNA, putevima transporta elektrona i putevima izmjene energije. Zbog svoje snažne reaktivnosti, dušikov oksid mijenja
funkciju mnogih metalo­enzima, proteina nosača i strukturnih elemenata.

Kasni posrednici izvedeni iz domaćina

Inhibitorni faktor migracije makrofaga kasni je posrednik koji aktivira imunološke stanice, upregulira ekspresiju TLR4 i doprinosi smrtonosnom
septičkom šoku. Ovaj medijator reguliran kortikosteroidima potiče upalu i postao je meta terapijskih sredstava u sepsi. Protein skupine visoke
pokretljivosti nuklearnih proteina visoke pokretljivosti box–1 oslobađa se u izvanstanični prostor s ozljedama stanica i nekrozom, a također sudjeluje
u kasnom početku upalne faze septičkog šoka.

Patogeneza: disfunkcija organa

Difuzna endotelna ozljeda koja prati septički šok rezultira disfunkcijom organa udaljenom od izvornog mjesta septičke uvrede. Smatra se da signal koji
rezultira difuznim endovaskularnim ozljedama prenosi faktorima plazme (npr. Upalni citokini, komplement, kinini i drugi upalni posrednici izvedeni iz
domaćina) ili staničnim signalima iz stanica imunološkog učinka.

Neadekvatna opskrba krvlju tkiva i ponovljene epizode ishemije­reperfuzije proizvode MODS. Neuspjeh mikrocirkulacije da podrži održavanje tkiva
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
može biti posljedica hipoperfuzije kapilarnog sloja, preraspodjele protoka krvi unutar vaskularnih kreveta, funkcionalnog arteriovenskog Page 6 / 15
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
manevriranja, opstrukcije protoka krvi od mikrotromba, trombocita ili agregata bijelih krvnih stanica ili abnormalne deformacije crvenih krvnih
stanica. Dušikov oksid, reaktivni posrednici kisika, upalni citokini i induktori apoptoze mogu izravno oštetiti endotelne površine. Endotelno oticanje
pomiče intravaskularnu tekućinu u izvanvaskularne i unutarstanične prostore, mehanički ometajući kapilarne lumene i dodatno ograničavajući protok
Patogeneza: disfunkcija organa
Access Provided by:
Difuzna endotelna ozljeda koja prati septički šok rezultira disfunkcijom organa udaljenom od izvornog mjesta septičke uvrede. Smatra se da signal koji
rezultira difuznim endovaskularnim ozljedama prenosi faktorima plazme (npr. Upalni citokini, komplement, kinini i drugi upalni posrednici izvedeni iz
domaćina) ili staničnim signalima iz stanica imunološkog učinka.

Neadekvatna opskrba krvlju tkiva i ponovljene epizode ishemije­reperfuzije proizvode MODS. Neuspjeh mikrocirkulacije da podrži održavanje tkiva
može biti posljedica hipoperfuzije kapilarnog sloja, preraspodjele protoka krvi unutar vaskularnih kreveta, funkcionalnog arteriovenskog
manevriranja, opstrukcije protoka krvi od mikrotromba, trombocita ili agregata bijelih krvnih stanica ili abnormalne deformacije crvenih krvnih
stanica. Dušikov oksid, reaktivni posrednici kisika, upalni citokini i induktori apoptoze mogu izravno oštetiti endotelne površine. Endotelno oticanje
pomiče intravaskularnu tekućinu u izvanvaskularne i unutarstanične prostore, mehanički ometajući kapilarne lumene i dodatno ograničavajući protok
mikrovaskularne krvi.

Performanse miokarda i plućna funkcija također se smanjuju tijekom septičkog šoka i mogu pridonijeti razvoju MODS­a. Kontraktilnost miokarda
smanjuje se kao odgovor na različite depresivne čimbenike miokarda. TNF­α je istaknuti uzrok disfunkcije miokarda; IL­1, IL­6, dušikov oksid i drugi
upalni posrednici izvedeni iz domaćina mogu biti čimbenici koji doprinose. Akutna ozljeda pluća javlja se u septičkom šoku kao posljedica oštećenja
plućne vaskularne cirkulacije i prekomjerne propusnosti alveolarnih kapilarnih membrana. Disoksija ovisna o opskrbi, zajedno s promijenjenim
kapacitetom oksidativne fosforilacije (citopatska hipoksija), vjerojatno doprinosi ozljedi tkiva i multiorganskom zatajenju u sepsi.

DIJAGNOSTIČKI PRISTUP SEPSI
Kliničke značajke

U svojoj klasičnoj raspravi o ljudskoj prirodi (Princ, oko 1505.), Machiavelli navodi: "Užurbana groznica [što znači sepsa] na njezinu početku teško je
prepoznati, ali se lako liječi; ostavljena neopremljena, postaje lako prepoznati, ali teško se liječi." Ova izjava je istinita i danas kao i prije 500 godina.
Potpuno razvijen septički šok je lako prividni klinički sindrom koji se rijetko miješa s drugim patološkim stanjima. Međutim, rane faze septičkog šoka
mogu biti prilično suptilne čak i kod pažljivo praćenih pacijenata. Iako je vrućica karakteristična, može se pojaviti hipotermija i označava lošu
prognozu. Neobjašnjiva tahikardija i tahipneja često su dio sistemskog upalnog odgovora koji se vidi u sepsi. Važno je napomenuti da se mnoge
neinfektivne bolesti mogu maskirati u sepsu kao što su akutni pankreatitis, plućni emboli, infarkt miokarda, reakcije transfuzije krvi i odbacivanje
transplantacije organa. Sažetak glavnih hemodinamskih nalaza sepse naveden je u tablici 42.–3.

Table 42–3
Common hemodynamic findings in sepsis.

Typical
Parameter Comments
Findings

Heart rate ≥ 100 Major compensatory mechanism for low systemic vascular resistance

beat/min

Mean arterial blood pressure < 65 mm Hg Hallmark of septic shock if it remains low after adequate fluid resuscitation

Cardiac index (cardiac output/m2 > 4 L/min/m2 Cardiac index usually elevated in early septic shock; may be depressed in late septic shock

[surface area])

Pulmonary arterial occlusion 8­16 mm Hg Assure that hypovolemia is not the cause of hypotension; perform fluid resuscitation until PAOP

pressure (PAOP) returns to normal

Central venous pressure (CVP) 6­12 mm Hg Reliable resuscitation goal indicating adequate blood volume for ventricular filling pressure

Systemic vascular resistance (SVR) < 800 SVR often low in early septic shock; may become elevated in later phases of septic shock

dyne/s/cm­5

Oxygen delivery (DO2) < 550 Try to provide sufficient DO2 to maintain adequate mixed venous O2 saturation

Cardiac index (CI) × arterial O2 mL/min/m2
content (A)
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Mixed venous O2 saturation (SvO2) < 70% Low mixed venous O2 saturation or central venous O2 saturation (from superior vena cava) Page 7 / 15
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
or < 65% indicates poor oxygen delivery to tissues
Central venous O2 saturation
mogu biti prilično suptilne čak i kod pažljivo praćenih pacijenata. Iako je vrućica karakteristična, može se pojaviti hipotermija i označava lošu
Access Provided by:
prognozu. Neobjašnjiva tahikardija i tahipneja često su dio sistemskog upalnog odgovora koji se vidi u sepsi. Važno je napomenuti da se mnoge
neinfektivne bolesti mogu maskirati u sepsu kao što su akutni pankreatitis, plućni emboli, infarkt miokarda, reakcije transfuzije krvi i odbacivanje
transplantacije organa. Sažetak glavnih hemodinamskih nalaza sepse naveden je u tablici 42.–3.

Table 42–3
Common hemodynamic findings in sepsis.

Typical
Parameter Comments
Findings

Heart rate ≥ 100 Major compensatory mechanism for low systemic vascular resistance

beat/min

Mean arterial blood pressure < 65 mm Hg Hallmark of septic shock if it remains low after adequate fluid resuscitation

Cardiac index (cardiac output/m2 > 4 L/min/m2 Cardiac index usually elevated in early septic shock; may be depressed in late septic shock

[surface area])

Pulmonary arterial occlusion 8­16 mm Hg Assure that hypovolemia is not the cause of hypotension; perform fluid resuscitation until PAOP

pressure (PAOP) returns to normal

Central venous pressure (CVP) 6­12 mm Hg Reliable resuscitation goal indicating adequate blood volume for ventricular filling pressure

Systemic vascular resistance (SVR) < 800 SVR often low in early septic shock; may become elevated in later phases of septic shock

dyne/s/cm­5

Oxygen delivery (DO2) < 550 Try to provide sufficient DO2 to maintain adequate mixed venous O2 saturation

Cardiac index (CI) × arterial O2 mL/min/m2
content (A)

Mixed venous O2 saturation (SvO2) < 70% Low mixed venous O2 saturation or central venous O2 saturation (from superior vena cava)

or < 65% indicates poor oxygen delivery to tissues
Central venous O2 saturation

(ScvO2)

Oxygen consumption (VO2) > 180 Typically increased in early septic shock

(CI) × (A­VO2) × 10 L/min/m2

Laboratorijski pokazatelji sepse i septičkog šoka

Ažurirane međunarodne smjernice koriste sekvencijalnu ocjenu procjene neuspjeha organa [povezanu sa sepsom] za definiranje sepse (SOFA, vidi
tablicu 42.­4.). Laboratorijski kriteriji uključeni u SOFA usredotočuju se na prisutnost koagulopatije, disfunkcije jetre i/ili disfunkcije bubrega. Ostali
nespecifični laboratorijski kriteriji, kao što je broj perifernih bijelih krvnih stanica, mogu pomoći u općoj dijagnozi infekcije, ali se više ne koriste za
definiranje sepse ili septičkog šoka.

Table 42–4
Common laboratory findings in sepsis.

Laboratory
Typical Findings Comments
Study

White blood Leukocytosis or leukopenia
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254 Stress response, increased margination of neutrophils in sepsis can
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal
cell count cause transient neutropenia; toxic granulation Page 8 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Platelet Thrombocytopenia (< 150,000/mm3) Look for evidence of fragmentation hemolysis; thrombocytopenia
count may be accompanied by DIC
Ažurirane međunarodne smjernice koriste sekvencijalnu ocjenu procjene neuspjeha organa [povezanu sa sepsom] za definiranje sepse (SOFA, vidi
Access Provided by:
tablicu 42.­4.). Laboratorijski kriteriji uključeni u SOFA usredotočuju se na prisutnost koagulopatije, disfunkcije jetre i/ili disfunkcije bubrega. Ostali
nespecifični laboratorijski kriteriji, kao što je broj perifernih bijelih krvnih stanica, mogu pomoći u općoj dijagnozi infekcije, ali se više ne koriste za
definiranje sepse ili septičkog šoka.

Table 42–4
Common laboratory findings in sepsis.

Laboratory
Typical Findings Comments
Study

White blood Leukocytosis or leukopenia Stress response, increased margination of neutrophils in sepsis can

cell count cause transient neutropenia; toxic granulation

Platelet Thrombocytopenia (< 150,000/mm3) Look for evidence of fragmentation hemolysis; thrombocytopenia

count may be accompanied by DIC

Total Lymphopenia (< 1200/mm3) All lymphocyte types decreased from trafficking out to extravascular

lymphocyte sites and excess apoptosis except Treg cells
count

Eosinophil Eosinopenia (< 40/mm3) Can suggest infection­related acute inflammatory processes

count

Coagulation Elevated prothrombin time (INR), aPTT, low fibrinogen levels, Coagulopathy very common, but overt DIC is not common (< 15% of

studies elevated D­dimer; evidence of fibrinolysis patients)

Liver Elevated alkaline phosphatase, bilirubin, and transaminases; These are generally a late finding in sepsis

enzymes low albumin

Blood Bacteremia or fungemia Positive blood cultures not required for the diagnosis of sepsis

cultures

Plasma > 2.2 mmol/L caused by hypermetabolism, anaerobic Poor prognostic feature if not improved rapidly by fluid resuscitation;

lactate metabolism, inhibition of pyruvate dehydrogenase diagnostic criterion for septic shock

C­reactive Elevated as an acute phase reactant from hepatic synthesis Acute­phase reactant, sensitive, but not specific for sepsis

protein

Glucose Hyperglycemia or hypoglycemia Acute stress response, inhibition of gluconeogenesis can lead to

hypoglycemia

Arterial Respiratory alkalosis (early); metabolic acidosis (late) Reduced arterial O2 content and mixed venous O2 saturation

blood gases

DIC, disseminated intravascular coagulation; Treg cells, regulatory T cells; INR, international normalized ratio; aPTT, activated partial thromboplastin time.

Broj bijelih krvnih zrnaca i diferencijal

Leukocitoza ili leukopenija mogu se pojaviti u sepsi. Apsolutni broj limfocita manji od 1200 stanica/mm3 i ANC: ALC omjer više od 10 utvrđeno je da su
bolji prediktori bakterijemije od ukupnog broja bijelih krvnih stanica ili apsolutnog broja neutrofila. Zanimljivo je da je eozinopenia (< 40%) korisna
kao C reaktivni protein u razlikovanju SIRS­a kao imunološki reguliranog odgovora na infekciju i SIRS­a iz sepse.

Parametri zgrušavanja
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Sistemska upala izazvana tijekom sepse može aktivirati kaskadu koagulacije. U kliničkom ispitivanju rekombinantnog ljudskog aktiviranog proteina C
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 9 / 15
u bolesnika s teškom sepsom više od 95% pacijenata imalo je abnormalnosti zgrušavanja u vrijeme ulaska u studiju. Trombocitoza se može pojaviti
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
rano kao akutni fazni odgovor, dok se trombocitopenija može pojaviti kao kasni zloslutni znak. Dodatni nalazi zgrušavanja u teškoj sepsi su
produljenje protrombinskog vremena i povećanje proizvoda razdjelnika fibrina ili D­dimera. Veće aberacije u zgrušavajućim markerima zabilježene su
Leukocitoza ili leukopenija mogu se pojaviti u sepsi. Apsolutni broj limfocita manji od 1200 stanica/mm3 i ANC: ALC omjer više od 10 utvrđeno je da su
Access Provided by:
bolji prediktori bakterijemije od ukupnog broja bijelih krvnih stanica ili apsolutnog broja neutrofila. Zanimljivo je da je eozinopenia (< 40%) korisna
kao C reaktivni protein u razlikovanju SIRS­a kao imunološki reguliranog odgovora na infekciju i SIRS­a iz sepse.

Parametri zgrušavanja

Sistemska upala izazvana tijekom sepse može aktivirati kaskadu koagulacije. U kliničkom ispitivanju rekombinantnog ljudskog aktiviranog proteina C
u bolesnika s teškom sepsom više od 95% pacijenata imalo je abnormalnosti zgrušavanja u vrijeme ulaska u studiju. Trombocitoza se može pojaviti
rano kao akutni fazni odgovor, dok se trombocitopenija može pojaviti kao kasni zloslutni znak. Dodatni nalazi zgrušavanja u teškoj sepsi su
produljenje protrombinskog vremena i povećanje proizvoda razdjelnika fibrina ili D­dimera. Veće aberacije u zgrušavajućim markerima zabilježene su
u bolesnika s teškom sepsom s infekcijama krvotoka u usporedbi s onima bez infekcija krvotoka. Dva endogena antikoagulansa, protein C i
antitrombin rano se iscrpljuju u razvoju sepse daleko prije razvoja disfunkcije organa.

Kemija

Neobjašnjiva mliječna acidemija kao znak globalne hipoperfuzije tkiva javlja se u sepsi; razina veća od 2 mmol/dL (18 mg/dL) loš je prognostički faktor i
može ukazivati na septički šok kao što je ranije navedeno. Neuspjeh u čišćenju laktata nakon rane reanimacije tekućine (> 30 mL/kg intravenskog
kristaloida) brzinom od najmanje 10% na sat vrlo je loš prognostički znak. Kemijske ploče također se mogu koristiti za otkrivanje prisutnosti
disfunkcije organa izazvane sepsom. Akutna ozljeda bubrega može se prepoznati po porastu kreatinina u serumu od 0,3 mg/dL ili više u 48 sati ili
kreatinina u serumu koji raste više od 1,5 puta više od početne razine u prethodnih 7 dana. Ukupna plazma bilirubina veća od 4 mg/dL ukazuje na
disfunkciju jetre izazvanu sepsom.

Akutni fazni reaktanti/biomarkeri

Biomarkeri koji su lako dostupni većini kliničara su ESR (brzina sedimentacije eritrocita) i C­reaktivni protein (CRP). CrP je u velikoj mjeri zamijenio
uporabu ESR­a u procjeni akutnih zaraznih bolesti poput sepse. CRP je koristan kada je normalan, ali nije specifičan za infekciju kada je povišen. CRP
se može povišen danima nakon operacije, a također će biti povišen kod reumatoloških i neoplastičnih bolesti. Vrlo visoke razine CRP­a (> 85 mg/L)
korisne su u razlikovanju infekcije od neinfektivnih uzroka akutne sistemske upale.

Noviji biomarker za dijagnozu sepse je serumski prokalcitonin (PCT). U heathu, PCT je prekursorski peptid u sintezi kalcitonina C stanicama u štitnjači;
u septičkih bolesnika PCT se generira u nevjerojatnim količinama brojnim izvan­štitnjačkim tkivima. Povišene razine PCT­a vide se 4 do 6 sati nakon
sistemskog izazova s endotoksinom ili drugim septičkim podražajima. Razina PCT­a brzo opada nakon traume i operacije i nije povišena zloćudnim
bolestima ili reumatološkim bolestima. PCT je test odobren od strane FDA koji pomaže u procjeni rizika bolesnika sa sepsom. Nedavna meta­analiza
studija koje ispituju potvrđuje vrijednost PCT­a za razlikovanje sepse za neinfektivne uzroke sistemske upale. Razine PCT­a veće od 2 ng/mL najbolja je
granična vrijednost u ranoj dijagnostici bakterijske sepse.

Dodatni biomarker koji je FDA odobrila za procjenu rizika od sepse u JIL­u je test aktivnosti endotoksina (EAA). Endotoksin je poznati posrednik u
patogenezi sepse i septičkog šoka. EAA se oslanja na temeljno premazivanje endogene populacije neutrofila cirkulirajućim endotoksinom. Ovaj
kemiluminiscentni test uspoređuje respiratorni prasak endotoksinom u testnom uzorku s maksimalnim praskom kada je uzorak začinjen viškom LPS­
a. U jednoj studiji, povišena razina endotoksina pronađena je u 58% pacijenata primljenih na mješovitu kirurško­medicinsku JIL, bez obzira na razlog
prijema. Povišeni EAA u bolesnika primljenih na intenzivnu njegu predstavlja veću šansu za septički šok i višak smrtnosti.

Korištenje kauča za procjenu težine sepse

Hallmark snažan prediktor smrtnosti od sepse je razvoj disfunkcije organa. Sofa rezultat procjenjuje stupanj disfunkcije organa u nekoliko domena i
integriran je u smjernice za dijagnosticiranje sepse iz 2016. godine (tablice 42–1 i 42–5). SOFA ocjena od 2 ili više odražava ukupni rizik smrtnosti od
otprilike 10% u okruženju sumnje na infekciju. Osim toga, upotreba kriterija qSOFA (Quick SOFA) uz krevet potvrđena je kao pouzdan alat uz krevet za
identifikaciju odraslih pacijenata sa sumnjom na infekciju koji će vjerojatno imati loše ishode. Prisutnost bilo koja dva sljedeća kriterija predstavlja
pozitivnu qSOFA: (1) brzinu disanja od 22/min ili više; (2) izmijenjena mentacija (definirana kao bilo koja ocjena skale u Glasgowu < 15); i/ili (3) sistolički
krvni tlak od 100 mm Hg ili manji. QSOFA se najbolje primjenjuje kao rani znak upozorenja na disfunkciju organa izazvanu infekcijom za uporabu na
medicinskom ili kirurškom podu, dok standardni SOFA rezultat ima veću prediktivnu snagu u kritičnom okruženju skrbi. Bitno je da kliničari
prepoznaju ove rane znakove i simptome jer uspješno liječenje sepse ovisi o ranom prepoznavanju i odgovarajućoj intervenciji. Stopa smrtnosti u
sepsi povećava se sa sve većim brojem disfunkcija organa.

Table 42–5

The Sequential [Sepsis­Related] Organ Failure Assessment (SOFA) Score.1

Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Score
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 10 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
0 1 2 3 4
krvni tlak od 100 mm Hg ili manji. QSOFA se najbolje primjenjuje kao rani znak upozorenja na disfunkciju organa izazvanu infekcijom za uporabu na
Access Provided by:
medicinskom ili kirurškom podu, dok standardni SOFA rezultat ima veću prediktivnu snagu u kritičnom okruženju skrbi. Bitno je da kliničari
prepoznaju ove rane znakove i simptome jer uspješno liječenje sepse ovisi o ranom prepoznavanju i odgovarajućoj intervenciji. Stopa smrtnosti u
sepsi povećava se sa sve većim brojem disfunkcija organa.

Table 42–5

The Sequential [Sepsis­Related] Organ Failure Assessment (SOFA) Score.1

Score

0 1 2 3 4

Respiration ≥ 400 < 400 < 300 (40) < 200 (26.7) with respiratory support < 100 (13.3) with respiratory support

PaO2/FiO2, mm Hg (53.3) (53.3)

(kPa)

Coagulation ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20

platelets, ×103/μL

Liver bilirubin, < 1.2 (20) 1.2­1.9 2.0­5.9 (33­101) 6.0­11.9 (102­204) > 12.0 (204)

mg/dL (μmol/L) (20­32)

Cardiovascular MAP ≥ 70 MAP < 70 Dopamine < 5 or Dopamine 5.1­15 or epinephrine ≤ 0.1 Dopamine > 15 or epinephrine > 0.1

mm Hg mm Hg dobutamine (any dose)2 or norepinephrine ≤ 0.12 or norepinephrine > 0.12

Central nervous 15 13­14 10­12 6­9 < 6

system
Glasgow Coma Scale
Score

Renal creatinine, <1.2 1.2­1.9 2.0­3.4 (171­299) 3.5­4.9 (300­440) > 5.0 (440)

mg/dL (μmol/L) (110) (110­
or 170)

Urine output, mL/d < 500 < 200

1Reproduced with permission from Vincent JL, Moreno R, Takala J, et. al. Working Group on Sepsis­Related Problems of the European Society of Intensive Care

Medicine. The SOFA (Sepsis­related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996 Jul;22(7):707­710.

2Catecholamine doses are given as mcg/kg/min for 1 hour or more.

SEPTIČKI ŠOK
Septički šok javlja se u do 15% bolesnika sa sepsom, a definira se kao hipotenzija koja zahtijeva vazopresore za održavanje MAP­a od 65 ili više i razinu
laktata u serumu veću od 2 mmol/L (18 mg/dL). Najčešći hemodinamski nalazi u ranom septičkom šoku su visoka srčana snaga i nisko sistemsko stanje
vaskularne otpornosti. Izvedba miokarda značajno je smanjena u septičkom šoku. Bez odgovarajuće intervencije, cirkulirajući volumen krvi
neprestano se gubi u međuprostornom prostoru i unutarstaničnim mjestima, održavajući sistoličku hipotenziju. Pogoršanje performansi miokarda,
praćeno difuznom vazokonstrikcijom, označava kasno vatrostalno stanje septičkog šoka.

Akutni respiratorni distres sindrom

Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) ostaje glavni uzrok pobola i smrtnosti u septičkom šoku. Povećana propusnost kapilara u tih bolesnika
rezultira plućnim edemom, koji se klinički manifestira kao dispneja i kašalj; standardni radiografi obično će prikazivati bilateralne, simetrične
alveolarne neprozirnosti u sva četiri kvadranta. Početni dijagnostički kriteriji za ARDS uključuju odsutnost kliničkih dokaza o hipertenziji lijevog atrija,
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
zahtjev za intubacijom i ventilaciju pozitivnog tlaka te PaO 2/Fio2 omjer 200 ili manje. Nova berlinska definicija ARDS­a pojednostavljuje dijagnostičke
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 11 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
kriterije za ARDS i svrstava pacijente u tri dijagnostičke i prognostičke kategorije ovisno o težini izmjene plina na temelju PAO­a2/FIO2 omjer (vidi
tablicu 42.–1.). Detaljna analiza berlinske definicije ARDS­a iz velike baze podataka pacijenata otkrila je da je PaO2/Fio2 omjer između 200 i 300 mm Hg
 Access Provided by:
Akutni respiratorni distres sindrom

Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) ostaje glavni uzrok pobola i smrtnosti u septičkom šoku. Povećana propusnost kapilara u tih bolesnika
rezultira plućnim edemom, koji se klinički manifestira kao dispneja i kašalj; standardni radiografi obično će prikazivati bilateralne, simetrične
alveolarne neprozirnosti u sva četiri kvadranta. Početni dijagnostički kriteriji za ARDS uključuju odsutnost kliničkih dokaza o hipertenziji lijevog atrija,
zahtjev za intubacijom i ventilaciju pozitivnog tlaka te PaO2/Fio2 omjer 200 ili manje. Nova berlinska definicija ARDS­a pojednostavljuje dijagnostičke
kriterije za ARDS i svrstava pacijente u tri dijagnostičke i prognostičke kategorije ovisno o težini izmjene plina na temelju PAO­a2/FIO2 omjer (vidi
tablicu 42.–1.). Detaljna analiza berlinske definicije ARDS­a iz velike baze podataka pacijenata otkrila je da je PaO2/Fio2 omjer između 200 i 300 mm Hg
ili manje (klasificiran kao blagi ARDS) bio je povezan sa stopom smrtnosti od 27±3%. Umjereno teški ARDS s PaO­om2/Fio2 omjer od 100 do 200 mm Hg
ili manje bio je povezan sa stopom smrtnosti od 32±3%. Teški ARDS manifest od strane PaO2/Fio2 omjer 100 mm Hg ili manje popraćen je stopom
smrtnosti od 45±2%.

Upravljanje septičkim šokom

Liječenje pacijenta sa septičkim šokom započinje brzim prepoznavanjem stanja i brzom primjenom odgovarajuće antibiotske terapije kao i kontrolom
izvora infekcije. Pozornost se istovremeno posvećuje organima koji propadaju s institucijom mjera, uključujući reanimaciju tekućine, vazopresore,
transfuziju krvi i inotropna sredstva po potrebi kako bi se povećala isporuka kisika. Pacijentima s ARDS­om upravlja se strategijama ventilatora s malim
volumenom plime i oseke kako bi se smanjila šteta nastala prenapregnutim alveolama. Također se razmatra uporaba kortikosteroida niske doze u
slučajevima vatrostalnog septičkog šoka. Razumna kontrola glikemije koristi se u nastojanju da se minimiziraju septičke komplikacije. Smjernice za
početno upravljanje sepsom navedene su u smjernicama kampanje preživljavanja sepse.

Mikrobiološka obrada

Brza sustavna potraga za infekcijom trebala bi uključivati temeljit fizički pregled, pregled relevantnih radiografskih studija i mikrobiološke studije. Tri
najčešća mjesta infekcije su pluća praćena infekcijom u trbuhu i genitourinarnom traktu. U otprilike 30% slučajeva uzročni organizam i žarište infekcije
nikada se ne nalazi. Na temelju povijesti i fizičkog pregleda treba napraviti snimanje i kultiviranje normalno sterilnih mjesta tijela kako bi se definirala
infekcija. Kod upale pluća stečene u zajednici dobivanje visokokvalitetnih uzoraka ispljuvka za izradu etiološke dijagnoze prilično je teško. Brzi
imunoassay koji otkriva C­polisaharid iz stanične stijenke Streptococcus pneumoniae iz urina klinički je koristan za dijagnozu upale pluća
pneumokoka. Sličan imunoassay urina dostupan je za Legionella spp. Dva skupa krvnih kultura treba prikupiti što je prije moguće i po mogućnosti
prije početka antibiotika. Ako je prisutan središnji venski kateter, iz katetera treba izvući jednu krvnu kulturu, a jednu iz periferne venipunkture.
Kultura krvi izvučena iz središnje linije koja postaje pozitivna 2 ili više sati prije periferne venipunkture povučene u isto vrijeme podržava dijagnozu
infekcije krvotoka povezane s kateterom. U bolesnika s visokim rizikom od kandidemije treba dobiti test beta­d­glukana. Ovaj test je često pozitivan 2
ili više dana prije nego što krvna kultura raste Candida spp.

Odgovarajuća antibiotska terapija

Brojne studije u bolesnika sa sepsom pokazale su prednost preživljavanja kod pacijenata koji su primili odgovarajuću u odnosu na neprikladnu
antibiotsku terapiju. Nadalje, studije na životinjama i ljudima pokazuju smanjenje preživljavanja za svako sat kašnjenje u primjeni antibiotske terapije
od početka septičkog šoka. Optimalna antimikrobna terapija u sepsi ovisi o mjestu infekcije, lokalnim obrascima osjetljivosti, prethodnoj izloženosti
antimikrobnim sredstvima, prisutnosti ili odsutnosti trudnoće, funkciji jetre i bubrega te povijesti alergije na lijekove. Predloženi empirijski režimi
antibiotika za različita mjesta infekcije prikazani su u tablici 42.­6. Sklonost usklađena analiza koja uspoređuje monoterapiju s kombiniranom
terapijom za sepsu favorizira kombiniranu terapiju za gram­pozitivne i gram­pozitivne i gram­negativne infekcije u teško bolesnih pacijenata s
povećanim rizikom od smrti (procijenjena stopa smrtnosti > 25%). Empirijsko liječenje Staphylococcus aureus (MRSA) otpornog na meticilin ovisi o
kliničkom kontekstu, posebno s obzirom na sve veću učestalost infekcija koje je dobila zajednica, a otporna na meticilin Staphylococcus aureus (CA­
MRSA). Empirijska antifungalna terapija u bolesnika sa sepsom ne preporučuje se rutinski, ali bi trebala biti rezervirana za slučajeve kada pacijenti
imaju dobro opisane čimbenike rizika za fungemiju, uključujući povijest primanja više antibiotika tijekom više dana, prisutnost središnjeg venskog
katetera za TPN ili hemodijalizu, povišenu razinu beta­d­glukana ili Candidu prethodno izolirana od više anatomskih mjesta. Početnu antimikrobnu
terapiju treba preispitati u 72 sata i "deeskalirati" na temelju konačne kulture i podataka o osjetljivosti.

Table 42–6
Suggested initial empiric antibiotic choices for sepsis.

Source of
Antimicrobial Choice
Infection
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 12 / 15
Community­ Third­generation cephalosporin with a macrolide or respiratory fluoroquinolone. Use cefepime or piperacillin­tazobactam in place of third­
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
acquired generation cephalosporin if risk factors for Pseudomonas infection or MDR pathogens
pneumonia
MRSA). Empirijska antifungalna terapija u bolesnika sa sepsom ne preporučuje se rutinski, ali bi trebala biti rezervirana za slučajeve kada pacijenti
Access Provided by:
imaju dobro opisane čimbenike rizika za fungemiju, uključujući povijest primanja više antibiotika tijekom više dana, prisutnost središnjeg venskog
katetera za TPN ili hemodijalizu, povišenu razinu beta­d­glukana ili Candidu prethodno izolirana od više anatomskih mjesta. Početnu antimikrobnu
terapiju treba preispitati u 72 sata i "deeskalirati" na temelju konačne kulture i podataka o osjetljivosti.

Table 42–6
Suggested initial empiric antibiotic choices for sepsis.

Source of
Antimicrobial Choice
Infection

Community­ Third­generation cephalosporin with a macrolide or respiratory fluoroquinolone. Use cefepime or piperacillin­tazobactam in place of third­
acquired generation cephalosporin if risk factors for Pseudomonas infection or MDR pathogens
pneumonia

Hospital­ Third­ or fourth­generation cephalosporin or an extended­spectrum penicillin ± an aminoglycoside or a fluoroquinolone (or: carbapenems,
acquired β­lactam—β­lactamase inhibitor); add vancomycin or linezolid if MRSA suspected
pneumonia

Urinary tract Extended­spectrum β­lactam agent ± aminoglycoside or fluoroquinolone). Use cefepime or a carbapenem if history of, or at risk for MDR
infection organism

Intra­ A carbapenem or piperacillin­tazobactam as monotherapy or a third or fourth­generation cephalosporin or fluoroquinolone in
abdominal combination with metronidazole
infection

Neutropenic Monotherapy with an antipseudomonal beta­lactam agent, such as cefepime, a carbapenem (meropenem), or piperacillin­tazobactam is
sepsis recommended (add vancomycin when there is evidence of gram­positive infection or linezolid if MRSA or VRE suspected); add a triazole
(voriconazole or fluconazole) or β­glucan inhibitor (eg, caspofungin or micafungin) if systemic fungal infection suspected

Necrotizing Vancomycin and piperacillin­tazobactam ± clindamycin
skin/soft
tissue
infection

MDR, multiple antibiotic drug resistant; MRSA, methicillin­resistant Staphylococcus aureus; VRE, vancomycin­resistant enterococcus.

Optimizacija oksigenacije tkiva

U ranoj fazi sepse razvija se neravnoteža između isporuke kisika u tkivu i potražnje za kisikom. To se može dijagnosticirati laboratorijskim ispitivanjem
razine mliječne kiseline. Rijeke i kolege proveli su randomizirano, kliničko ispitivanje kako bi vidjeli je li protokolirani algoritam rane terapije
usmjerene na ciljeve (EGDT) kako bi se ispunio cilj oživljavanja središnjeg zasićenja venskim kisikom od 70% smanjena smrtnost u septičkom šoku. U
ovoj studiji, pacijenti sa septičkim šokom i mliječnom acidemijom bili su randomizirani ili u standardnu terapijsku ruku ili u EGDT ruku. Pacijenti u
EGDT skupini primali su boluse od kristaloidne tekućine svakih 30 minuta u pokušaju postizanja CVP­a od 8 do 12 mm Hg. Ako je srednji arterijski tlak
ostao manji od 65 mm, tada su dodani vazopresori Hg. Ako slijedite ove manevre, središnji venski O2 zasićenost je ostala manja od 70%, transfuzija
crvenih stanica dana je kako bi se postigao hematokrit veći od 30%. Ako ti ciljevi još uvijek nisu ispunjeni, tada je dodan dobutamine. Smrtnost u
bolnici bila je znatno niža u EGDT skupini od standardne terapijske skupine (30,5% naspram 46,5%, P = 0009). Ova strategija liječenja sada se široko
koristi i općenito se slijedi u nedavnim smjernicama za sepsu iz 2013. godine. Međutim, tri naknadna, velika, randomizirana ispitivanja nisu potvrdila
jasnu prednost preživljavanja EGDT­a u odnosu na uobičajenu skrb u hitnoj reanimaciji pacijenata u septičkom šoku.

Oživljavanje tekućine

Nastavlja se rasprava o prikladnosti koloidnih u odnosu na kristaloidne tekućine. Nedostatak jasnih dokaza o koristi koloidnih sredstava (npr.
Albumin, dekstran i ekspanderi plazme) i njihovi visoki troškovi općenito su rezultirali upotrebom fizioloških otopina za širenje volumena.
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Vazopresorska terapija
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 13 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Neuspjeh u poboljšanju hemodinamike pacijenata samo s tekućinama često zahtijeva uporabu vazopresorskih sredstava za ponovnu uspostavu
odgovarajuće perfuzije tkiva. Dopamin, adrenalin, noradrenalin, fenilefrin i vazopresin korišteni su za preokretanje hipotenzije u postavljanju
jasnu prednost preživljavanja EGDT­a u odnosu na uobičajenu skrb u hitnoj reanimaciji pacijenata u septičkom šoku. Access Provided by:

Oživljavanje tekućine

Nastavlja se rasprava o prikladnosti koloidnih u odnosu na kristaloidne tekućine. Nedostatak jasnih dokaza o koristi koloidnih sredstava (npr.
Albumin, dekstran i ekspanderi plazme) i njihovi visoki troškovi općenito su rezultirali upotrebom fizioloških otopina za širenje volumena.

Vazopresorska terapija

Neuspjeh u poboljšanju hemodinamike pacijenata samo s tekućinama često zahtijeva uporabu vazopresorskih sredstava za ponovnu uspostavu
odgovarajuće perfuzije tkiva. Dopamin, adrenalin, noradrenalin, fenilefrin i vazopresin korišteni su za preokretanje hipotenzije u postavljanju
septičkog šoka. Korištenje bilo kojeg od ovih sredstava u septičkom šoku nosi sa sobom određene rizike i treba biti rezervirano za pacijente sa
značajnom hemodinamskom nestabilnošću koja ne reagira na terapiju tekućinom. Klinički cilj vazopresora za održavanje perfuzije organa je srednji
arterijski tlak veći od 65 mm Hg. Rezultati pojedinačnih studija i meta­analize otkrili su da je uporaba dopamina povezana s većom smrtnošću i većom
učestalošću aritmija od noradrenalina. Kao takav, noradrenalin se sada smatra sredstvom prvog izbora za septički šok. Dobutamine ostaje inotropni
agens prvog izbora u septičkom šoku u bolesnika s niskom srčanom snagom unatoč odgovarajućoj reanimaciji tekućine.

Niska doza kortikosteroidne terapije za septički šok

Vrijednost kortikosteroida u liječenju sepse predmet je rasprave više od pedeset godina. Studije su također sugerirale da se stanje relativne
nadbubrežne insuficijencije i otpornosti na glukokortikoide javlja tijekom sepse i povezano je s lošim ishodom. Annaneova studija primijetila je
relativnu nadbubrežnu insuficijenciju, definiranu kao povećanje serumskog kortizola manje od 9 mg / dL 60 minuta nakon primitka 250 mg sintetičkog
ACTH­a u bolesnika sa septičkim šokom. U kliničkoj studiji u bolesnika s vatrostalnih septičkih šokova ovisnih o vazopresoru koji prima ili 50 mg
hidrokortizona svakih 6 sati i 50 mg/dan fludrokortizona poboljšalo je preživljavanje u odnosu na placebo liječenje. Velika naknadna studija nije
potvrdila korist od niske doze kortikosteroida, s mogućom iznimkom pacijenata s vatrostalnim septičkim šokom. Trenutna preporuka je da se u
subpopulaciji s vatrostaturnim septičkim šokom razmotre kortikosteroidi (≤ 200 mg hidrokortizona dnevno). Liječenje treba dati najmanje 5 dana,
nakon čega slijedi konus kako bi se spriječila povratna hipotenzija.

Transfuzija krvi

Prag transfuzije krvi u poboljšanju nosivosti krvi kisikom stvar je tekućih istraživanja. Velika kanadska studija, TRICC ispitivanje (zahtjevi za transfuziju
u kritičnoj njezi) pokazalo je da održavanje razine hemoglobina (Hgb) od 7 do 9 gm / dL i postavljanje praga transfuzije od čak 7 gm / dL u bolesnika s
oživljenim volumenom nije povezano s lošijim ishodom od održavanja Hgb­a većeg od 10 gm / dL. Možda će trebati održavati razinu hemoglobina na
višoj razini, uključujući tešku bolest koronarnih arterija i tešku hipoksimiju.

Kontrola glikemije

Razumna glikemijska kontrola u sepsi sada se smatra kontrolom glukoze (ciljano oko 150 mg / dL) sada se preporučuje u bolesnika s netolerancijom
glukoze izazvanom sepsom. Treba izbjegavati velike ljuljačke na razini glukoze u krvi, a hipoglikemija može biti posebno opasna.

Kontrola infekcije

Pacijenti s teškom sepsom izloženi su riziku od razvoja novih infekcija i superinfekcija. U bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, podizanje glave kreveta
za 30 do 45 stupnjeva ograničava rizik od aspiracije i upale pluća povezane s ventilatorom. Kolica koja sadrže sve materijale potrebne za sterilno
umetanje središnjih venskih katetera trebaju se koristiti i održavati u svim JIL­ima. Pokazalo se da univerzalna MRSA dekolonizacija pacijenata na
intenzivnoj njezi s nosnim mupirocinom i klorheksidinskim kupkama smanjuje učestalost infekcija krvotoka.

Eksperimentalne terapije za septički šok

Unatoč neuspjehu mnogih agenata u prošlosti, nastavljaju se studije dodatnih eksperimentalnih tretmana. Terapije u kasnoj fazi usmjerene su na DIC
izazvan sepsom i pacijente s povišenom endotoksinskom aktivnošću. Višestruki neuspjesi koji koriste različite protuupalne spojeve doveli su do
ponovnog uvažavanja imunoparalize sepse. Buduća terapija sepse vjerojatno će nalikovati kemoterapiji raka s personaliziranim kombinacijama
sredstava koja se koriste za ciljanje jedinstvene situacije i potreba svakog pacijenta.

Autori nemaju komercijalne odnose s proizvođačima proizvoda ili pružateljima usluga o kojima se raspravlja u ovom poglavlju.

REFERENCE
Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
1. Dellinger RP, Pristojba MM, Rodos A Kampanja preživljavanja sepse: međunarodne smjernice za upravljanje teškom sepsom i septičkim šokom,
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 14 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2012. Intenzivna njega Med . 2013;39:165–228. [PubMed: 23361625] 

2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Mahovina M. Epidemiologija sepse u Sjedinjenim Državama od 1979. do 2000. godine. N Engl J med .
sredstava koja se koriste za ciljanje jedinstvene situacije i potreba svakog pacijenta.
Access Provided by:

Autori nemaju komercijalne odnose s proizvođačima proizvoda ili pružateljima usluga o kojima se raspravlja u ovom poglavlju.

REFERENCE

1. Dellinger RP, Pristojba MM, Rodos A Kampanja preživljavanja sepse: međunarodne smjernice za upravljanje teškom sepsom i septičkim šokom,
2012. Intenzivna njega Med . 2013;39:165–228. [PubMed: 23361625] 

2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Mahovina M. Epidemiologija sepse u Sjedinjenim Državama od 1979. do 2000. godine. N Engl J med .
2003;348:1546–1554. [PubMed: 12700374] 

3. Angus DC, Linde­Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiologija teške sepse u Sjedinjenim Državama: analiza incidencije,
ishoda i povezanih troškova skrbi. Crit Care Med . 2001;29:1303–1310. [PubMed: 11445675] 

4. Suffredini AF, Munford RS. Nove terapije za septički šok u posljednja 4 desetljeća. JAMA . 2011;306:194–199. [PubMed: 21750297] 

5. Pjevač M, Deutschman CS, Seymour CW et al. Treće međunarodne concensus definicije za sepsu i septički šok (Sepsa­3). JAMA . 2016;315(8):801–810.

[PubMed: 26903338] 

6. Cohen J. Imunopatogeneza sepse. Priroda . 2002;420:885–891. [PubMed: 12490963] 

7. Opal SM, Calandra T. Upotreba antibiotika i otpornost: dobivanje ili gubitak tla zbog infekcija kod kritično bolesnih pacijenata? JAMA .
2009;302:2367–2368. [PubMed: 19952325] 

8. Pridmore AC, Wyllie DH, Abdillahi F, et al. Mutant Neisseria meningitidisa s nedostatkom lipopolisaharida izaziva slabljeno oslobađanje citokina
ljudskim makrofagima i signalima putem receptora nalik na cestarinu (TLR) 2, ali ne putem TLR4 / MD2. J infect dis . 2001;183:89–96. [PubMed:
11076707] 

9. Akira S, Takeda Signalizacija receptora nalik na cestarinu. Nature Rev Immunol . 2004;4:499–511.

10. Hotchkiss RS, Opal S. Imunoterapija za sepsu – novi pristup protiv drevnog neprijatelja. N Engl J med . 2010;363:87–89. [PubMed: 20592301] 

11. Vincent JL, Moreno R, Takala J, radna skupina za probleme povezane sa sepsom Europskog društva za intenzivnu medicinu. SOFA (Procjena
zatajenja organa povezana sa sepsom) rezultat za opisivanje disfunkcije/zatajenja organa. Intenzivna njega Med . 1996;22(7):707–710. [PubMed:
8844239] 

Downloaded 2023­1­1 4:45 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 42: Sepsis, Septic Shock, and Multiple Organ Failure, Russell J. McCulloh; Steven M. Opal Page 15 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility