Phần dành cho ngân hàng/ For bank only

Số hợp đồng (Contract) No.)

Ngày (Date)

GIẤY ĐỀ NGHỊ
CẤP THẺ TÍN DỤNG CÁ NHÂN KIÊM HỢP ĐỒNG SỬ DỤNG THẺ TÍN DỤNG
CONSUMER CREDIT CARD APPLICATION FORM AND AGREEMENT

Tôi/Chúng tôi đề nghị HDBank phát hành thẻ tín dụng cá nhân với các thông tin sau:
I/we request HDBank to issue personal credit card as follows:

1. Loại thẻ tín dụng đăng ký (Credit Card Type) (*)

Loại thẻ (Type of card):…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….

Thẻ HDBank Vietjet Visa Classic

Hạn mức tín dụng đề xuất (Proposed credit limit):………………………………………………………………………………………………………………………………

HDBank sẽ quyết định hạn mức tín dụng thực tế cấp cho khách hàng (HDBank will approve credit limit)

2. Thông tin cá nhân (Personal Information) (*)

☐ Ông (Mr) ☐
✔ Bà (Ms) Họ và tên (Full name) (*):…………………………………………………………………………………………………………............
TRẦN LƯU TRIỀU ÂN

Ngày sinh (Date of birth) (*) : ………

20/01/1994
……… …………….

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (*):………………………………………

092194000070 Ngày cấp:…… …… ……… ……… ……… ……… ………
28/09/2021
……… ……… ……… …… ………
(ID/Passport No.) (Date of issuance)

Nơi cấp:…………………………………………..........
CỤC TRƯỞNG CỤC CẢNH SÁT QUẢN LÝ HÀNH CHÍNH VỀ TRẬT TỰ XÃ HỘI
……………………………..……………………………..……………………………..…………………………………………….
(Place of issuance)

Quốc tịch (Nationality) (*): ☐ Việt Nam/ Vietnamese

☐ Khác/non-Vietnamese: …………………………… ☐ Cư trú/ Resident ☐ Không cư trú/ Non-Resident

Địa chỉ cư trú tại nước ngoài: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Số thị thực.: …………………………………………………………….…… Ngày cấp: ……… /……… /………… Ngày hết hạn: ……… /……… /………………...
(Vietnamese Visa No) (Date of issue) (Expire date)

Địa chỉ hộ khẩu (Permanent Residence address) (*)

391,ấp B1 Xã Thạnh Thắng Huyện Vĩnh Thạnh Thành phố Cần Thơ
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ cư trú hiện tại (Current Residence address) (*)

32 Đường Số 1 Xã Trung Chánh Huyện Hóc Môn Thành phố Hồ Chí Minh
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Di động (Mobile) (*)……………………………………………………….…….……

0976633384 Email (*) (email) ……………..….…………………………………………….……………
tranluutrieuan20011994@gmail.com

Trình độ học vấn (Education) ☐ THPT (high school) ☐ Đại học (University)
✔ Trung cấp/Cao đẳng (College) ☐ Sau Đại học (Post Graduate)
☐

Tình trạng hôn nhân (*)(Marital status) ☐ Độc thân (Single)
☐ Ly hôn (DivorcedSeparated)
Số người phụ thuộc (Number of dependents) ……………………………………
0
☐ Đã kết hôn (Married)
✔ Khác (Others) ……………………………………………...………
☐

Loại nhà ở hiện tại (Current residence type) (*) ☐ Tự sở hữu (Owned) ☐ Nhà bố/mẹ (Parent’s house)
☐ Thuê (Rental ☐ Khác (Others)
 Thời gian cư trú ở địa chỉ hiện tại (How long have you live at current address?) (*)…………………… Năm (years) ………………Tháng
(months)

Câu hỏi bảo mật (Security question):

Thạnh Thắng 1
Tên trường tiểu học của bạn (Primary School’sname): ……………………………………………………………………………………………………………...…………

3. Thông tin AML và FATCA dành cho Khách hàng chưa có CIF (AML&FATCA – for new customer only)
Trả lời Hồ sơ, thông tin cần thu thập
(Answer)
Thông tin cần xác thực nếu chọn “Có” (iii)
(Information that needs authentication) Có Không
(Documents, information that need to
(Yes)
collect if you select “Yes”) (iii)
(No)

Khách hàng là người cư trú? ☐ ☐

Khách hàng có tham gia thỏa thuận pháp lý (ủy thác, ủy quyền,..) hoặc ☐ ☐ Điền mẫu CN03
chịu sự kiểm soát/chi phối của tổ chức/cá nhân khác không? (Fill in form CN03)
(Does client involve in legal agreements (trust, authorization, etc.), or is client under
control/rule of other organizations/ individuals?)

Khách hàng, thành viên trong gia đình của khách hàng hoặc chủ sở hữu ☐ ☐ Chứng minh nguồn gốc của số
hưởng lợi của tài khoản là cá nhân có ảnh hưởng chính trị (iv)? tiền giao dịch
(Is client, family member of client or beneficial holder of the account a political influencer (Prove the source of the transaction
(iv)?) amount)

Khách hàng có 1 hoặc nhiề̀u dấu hiệu sau: (1) là công dân Hoa Kỳ; (2) là
☐ ☐ Ghi rõ số dấu hiệu “Có” (Specify
đối tượng cư trú tại Hoa Kỳ; (3) nơi sinh tại Hoa Kỳ; (4) có số điện thoại the number of the signs of “Yes”):
liên lạc tại Hoa Kỳ; (5) có địa chỉ nhận thư bao gồm hộp thư bưu điện và …………………...

địa chỉ thường trú tại Hoa Kỳ; (6) hướng dẫn hiện hành để chuyển tiền
vào tài khoản được duy trì ở Hoa Kỳ; (7) Giấy ủy quyền hoặc ủy quyền ký Mẫu đơn W-9 hoặc W-8BEN;
tên hiện đang có hiệu lực cấp cho người có địa chỉ ở Hoa Kỳ; (8) địa chỉ (Form W-9 or W-8BEN)

nhận thư hộ hoặc giữ thư tại Hoa Kỳ?

(Client has one or more of the following signs: (1) is a U.S citizen; (2) is a resident of Các tài liệu chứng minh theo
the U.S; (3) has place of birth in the U.S; (4) has contact phone number in the U.S; (5) quy định của FATCA
has a mailing address including a post office box and a permanent address in the U.S; (Vindicative documents according to
(6) current instructions for transferring amount to an account maintained in the U.S; (7) FATCA provisions)
letter of authorization or signature authorization is granted to the person whose address
is in the U.S; (8) has an “in-care-of” or “hold mail” address in the U.S?

Ghi chú: (ii) ALM là Quy định về̀ Phòng chống rửa tiền của Pháp luật Việt Nam; FATCA là Đạo luậ̣t tuân thủ thuế đối với các
tài khoản nước ngoài của công dân Hoa Kỳ; (iii) Mẫu biểu thu thập thông tin bổ sung sẽ do HDBank cung cấp; (iv) Cá nhân
có ảnh hưởng chính trị là cá nhân được giao giữ những chức vụ cao cấp trong cơ quan, tổ chức hữu quan của nước ngoài.
(Note: (ii) ALM is the Regulations on Anti-Money Laundering of the Laws of Vietnam, FATCA is the Foreign Account Tax Compliance Act; (iii) Additional
information collection forms shall be provided by HDBank; (iv) Individuals with political influence are individuals assigned senior positions in authorities
and organizations of a foreign country).

4. Thông tin nghề nghiệp (Occupation) (*)

Tên công ty hiện tại (Name of current company) (*):……………………………………………………………………………………………………………….…………...….
công ty cổ phần dược phẩm pharmacity

Địa chỉ công ty (Address of company):………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….

248A Nơ Trang Long Phường 12 Quận Bình Thạnh Thành phố Hồ Chí Minh
Điện thoại (Office phone no.) (*):………………………………………………………….
Thời gian công tác: ……………………………………………………………………

Tình trạng làm việc: ☐ Thử việc/ Thử thách ✔ Chính thức
☐ ☐ Nghỉ hưu
(Occupation status) (Temporary) (Labor contract) (Retirement)
☐ Tự doanh ☐ Nội trợ ☐ Khác
(Self Employed) (Housewife) (Other)
Loại Hợp đồng lao động (*): ☐ Không thời hạn (Indefinited contract) ☐ 01 năm (01 year)
(Type of labour contract)
☐ Trên 01 năm (Over 01 year) ☐ Thời vụ (Temporary)
Loại hình công ty ☐ Nhà nước (State-owned) ✔ Cổ phần (Joint-stock)
☐ ☐ TNHH/ Hợp danh (Limited)
(Company type)
☐ Doanh nghiệp tư nhân/ Hộ kinh doanh (Private enterprise/householder) ☐ Khác (Other)
☐ Nước ngoài/Liên doanh (FDI business/Joint venture)
Chức vụ hiện tại ✔ Nhân viên (Staff) ☐ Chuyên viên (Officer)
☐ ☐ Quản lý (Manager)
(Current position)
☐ Quản lý cấp cao (Senior Management) ☐ Chủ doanh nghiệp (Owner) ☐ Khác (Other)

5. Thông tin tài chính (Financial information) (*)

Hình thức trả lương (*) ☐ Tiền mặt ✔ Chuyển khoản

☐ ☐ Khác…………………….
(Salary paid via) (Cash) (Bank account) (Others)

Thu nhập hàng tháng (*) (Monthly income) ……………………

10,000,000VNĐ

Chi phí sinh hoạt (Living expense) ……………………

6. Thông tin người thân/tham chiếu (Relative information) (*)

Thông tin người thân/ người hôn phối/ Spouse:

Quan hệ với Chủ thẻ ✔ Bố/mẹ (Parent)
☐ ☐ Con (Children) ☐ Anh/Chị/Em (Sibling)
(Relationship with card holder)
☐ Người hôn phối (Spouse) ☐ Khác (Others) …………………….
Họ và tên (Full name ): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LƯU THỊ THANH LOAN

Di động (Mobile) (*)……………………………………….

0332119560

Thông tin người tham chiếu:

Quan hệ với Chủ thẻ ☐ Bố/mẹ ☐ Con ✔ Anh/Chị/Em
☐ ☐ Khác …………………………..……………
(Relationship with card holder) (Parent) (Children) (Sibling) (Others)
TRẦN LƯU QUANG DIỆU
Họ và tên (Full name ): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
0333283639
Di động (Mobile) (*)……………………………………….

7. Thông tin khác (Other informations)

Địa chỉ nhận Thẻ/PIN (Card/PIN delivery address) (*)

☐ Địa chỉ công ty ☐
✔ Địa chỉ cư trú hiện tại ☐ Địa chỉ hộ khẩu ☐ CN/PGD HDBank …………………….…………
(Company address) (Current address) (Residence address) (HDBank)

Hình thức nhận sao kê (Statement receiving) (*): Email

Đăng ký trích nợ tự động (Direct debit authorization)

☐ Đăng ký tự động ghi nợ tài khoản để thanh toán dư nợ sao kê thẻ trước ngày đến hạn hàng tháng
(I authorize HDBank to debit my account on monthly due date settlement of my credit card account)

Số tài khoản tại HDBank (HDBank account number- 15

numbers):………………………………………………………………………..………………………

Tỷ lệ thanh toán (Repayment amount) :

☐ Thanh toán tối thiểu (Minimum payment)
☐ Thanh toán toàn bộ (Full payment)
8. Xác nhận thông tin (Declaration)

1. Tôi/Chúng tôi xin cam kết những thông tin ghi trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông
tin này. Tôi/Chúng tôi đồng ý để Ngân hàng xác thực các thông tin trên từ bất kỳ nguồn thông tin nào mà Ngân
hàng muốn biết. …………………………………………………………………………
2. Bằng việc ký tên vào Giấy đề nghị này, tôi/chúng tôi xác nhận đã đọc, hiểu rõ và đồng ý bị ràng buộc bởi các điều
khoản và điều kiện sử dụng thẻ tín dụng của HDBank, đồng ý ủy quyền vô điều kiện, không hủy ngang cho HDBank
được tự động trích tiền từ tài khoản chỉ định tại mục 7 nêu trên để thanh toán dư nợ thẻ. Bản Điều khoản và điều
kiện sử dụng thẻ cùng với Giấy đề nghị này, tạo nên một hợp đồng ràng buộc về mặt pháp lý giữa chính tôi/chúng
tôi và HDBank.
3. HDBank có thể thay đổi nội dung điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ tín dụng HDBank và công bố trên website
chính thức của HDBank hoặc dưới hình thức khác mà HDBank cho là phù hợp. Việc thay đổi nội dung điều khoản
và điều kiện sử dụng thẻ tín dụng HDBank sẽ không cần sự chấp thuận của khách hàng.
4. HDBank sẽ không phải hoàn trả hồ sơ của Tôi/Chúng tôi trong trường hợp yêu cầu phát hành thẻ không được phê
duyệt .
5. Tôi/Chúng tôi chịu trách nhiệm đối với các phát sinh liên quan đến việc sử dụng thẻ tín dụng mà tôi/chúng tôi
được cấp.
6. Tôi/Chúng tôi đồng ý rằng bằng việc xác nhận thông qua các phương tiện, công cụ do HDBank cung cấp (như
email, SMS,…) và được HDBank chấp nhận sẽ ràng buộc trách nhiệm, nghĩa vụ của Tôi/Chúng tôi trong việc yêu
cầu phát hành thẻ phụ, thay đổi hạn mức thẻ và các yêu cầu khác trong quá trình phát hành, sử dụng thẻ.
1. I/We confirm that the information mentioned above is correct and that I/we am/are responsible for them. I/We agree that HDBan k could confirm
information mentioned above from any sources.
2. By signing this application, I/we acknowledge that I/we have read and agree to be bound by the HDBank credit card terms and conditions which,
together with this application, constitutes a legally binding contract between myself/ourselves and HDBank.
3. HDBank can change term and condition and upload on HDBank’s website or in others form without accept of customer.
4. In case, HDBank reject the credit application, HDBank will not return the document that was provided by customer.
5. I/We am/are liable for all obligations and liabilities incurred through use of the HDBank credit card issued to me/us.
6. I / We agree that by verifying through the means, tools provided by HDBank (such as email, SMS, ...) and accepted by HDBank, it will bind my
responsibilities and obligations. in requesting supplementary cards, changing card limit and other requirements during card issuance and usage.

Chữ ký Chủ thẻ Đại diện Ngân hàng TMCP Phát triển Tp. HCM
(Primary Cardholder’s signature) HDBank’s Representative

Khách hàng TRẦN LƯU TRIỀU ÂN

Đồng ý và đã kí vào lúc 20 giờ 15 phút
37 giây ngày 31/07/2022

TRẦN LƯU TRIỀU ÂN

Họ và tên (Full name)…………………………………………………..………..
Ngày (Date) (*)……………………………………………….…………………....