ფორმა 1

სსიპ -_ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- სერვის ცენტრს

რაიონი, ქალაქი

ბენეფიციარი/მაძიებელი -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
სახელი, გვარი
სახელმწიფო გასაცემლის
პირადი N ტელ. ---------------------------------------
საქმის ნომერი
ფაქტობრივი საცხოვრებელი მისამართი -----------------------------------------------------------------------------------------
N ----------------
კანონიერი წარმომადგენელი ---------------------------------------------------------------------------------------------
სახელი, გვარი

პირადი N ტელ .---------------------------------------

ფაქტობრივი საცხოვრებელი მისამართი -------------------------------------------------------------------------------

განცხადება
სახელმწიფო გასაცემლ(ებ)ის ადმინისტრირების შესახებ

გთხოვთ: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - შეწყვიტოთ
(ჩაწერეთ შესაბამისი მოთხოვნა: დანიშნოთ, გადაიანგარიშოთ, განაახლოთ, გააგრძელოთ
ჩარიცხოთ, დააკავოთ, მოხსნათ დაკავება, გამოითხოვოთ/გადააგზავნოთ საქმე)
(მოთხოვნის შესაბამისი გასაცემლ(ებ)ის უჯრა აღნიშნეთ „+“ –ით)
სახელმწიფო პენსია სახელმწიფო პენსია
სახელმწიფო კომპენსაცია სახელმწიფო კომპენსაცია

სოციალური პაკეტი სოციალური პაკეტი

საყოფაცხოვრებო სუბსიდია საყოფაცხოვრებო სუბსიდია

მიწისქვეშა სამთო სამუშაოებზე (შახტებსა და მაღაროებში) მიწისქვეშა სამთო სამუშაოებზე (შახტებსა და მაღაროებში)
დასაქმებული პირების სოციალური დახმარება დასაქმებული პირების სოციალური დახმარება

 სახელმწიფო გასაცემლ(ებ)ის მიღების უფლების მქონე პირის რეკვიზიტები

(ივსება, სახელმწიფო გასაცემლ(ებ)ის ადმინისტრირების გამო, მაძიებლის/ბენეფიციარის კანონიერი წარმომადგენლის მომართვის შემთხვევაში)

ბენეფიციარის/გასაცემლის დაბადების პირადი (თერთმეტნიშნა ) ნათესაური კავშირი მისამართი შენიშვნა

გარდაცვლილთან (ფაქტობრივი საცხოვრებელი ადგილის
მაძიებლის გვარი, სახელი თარიღი ნომერი
(ივსება, მარჩენალის/ოჯახის წევრის მიხედვით)
გარდაცვალების გამო,
სახ.კომპენსაციის/სოც.პაკეტის/საყ.
სუბსიდიის დანიშვნის შემთხვევაში)

 განცხადებას თანდართული დოკუმენტაციის ჩამონათვალი: -------------------------------------------------------- /

--------------------------------------------------------------------------------------------- / --------------------------------------------------------- /
--------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------/
----------------------------------------------------------/----------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------/--
---------------------------------------------------------/-----------------------------------------------------------------------------------

 განცხადებას თანდართული დოკუმენტაციის ფურცლების რაოდენობა:

 საჯარო საქმიანობას ვახორციელებ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

სახელმწიფო გასაცემლ(ებ)ის ადმინისტრირებასთან დაკავშირებული საჯარო საქმიანობის შეფასების მიზნით, მიუთითეთ დაწესებულების/ორგანიზაციის დასახელება

 გავეცანი და პასუხისმგებელი ვარ:

ა. განცხადებაში ასახული ინფორმაციისა და თანდართული დოკუმენტების სისწორეზე;
ბ. ვაცნობო კომპენტენტურ ორგანოს იმ გარემოების დადგომის შესახებ, რომელსაც თან სდევს სახელმწიფო გასაცემლ(ებ)ის გაცემის შეწყვეტა,
ამ გარემოების წარმოშობიდან არაუგვიანეს 15 დღისა;
გ. ზედმეტად მიღებული თანხის დაბრუნებაზე.

 თანახმა ვარ, სახელმწიფო გასაცემლ(ებ)ის ადმინისტრირების (დანიშვნა/შეჩერება/შეწყვეტა/განახლება და ა.შ.) მიზნით, სსიპ-სოციალური

მოსახურების სააგენტომ, ჩემი და/ან ამ განცხადებით განსაზღვრული ჩემი წარმომადგენლობის ქვეშ მყოფი პირის ნებისმიერი პერსონალური (მათ
შორის განსაკუთრებული კატეგორიის) მონაცემები/გამოითხოვოს/მიიღოს/შეაგროვოს/გადაამოწმოს/გამოიყენოს/შეინახოს ან სხვა სახით/ფორმით
დაამუშავოს ნებისმიერი კერძო სამართლის ან იურიდიული პირიდან და/ან კომპეტენტური ადმინისტრაციული ორგანოდან, მათ შორის:
სსიპ-სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოდან, სსიპ-შემოსავლების სამსახურიდან, სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულება-
სპეციალური პენიტენციურ სამსახურიდან, სსიპ- ვეტერანების საქმეთა სახელმწიფო სამსახურიდან.
- მომსახურე საბანკო დაწესებულებიდან მიიღოს სრული ინფორმაცია, საბანკო ანგარიშზე ჩარიცხული სახ.გასაცემლ(ებ)ის თანხების მოძრაობის შესახებ.
 განცხადებაში ასახული მონაცემები შეესაბამება ჩემ მიერ განცხადებულ ინფორმაციას და ნებას, რასაც ვადასტურებ ხელმოწერით :

განმცხადებელი ----------------------------------------- თარიღი

 ან წარმომადგენელი რიცხვი, თვე, წელი

 სახელმწიფო გასაცემლ(ებ)ის ადმინისტრირების პირობები განსაზღვრულია კანონმდებლობით და განთავსებულია სსიპ–სოციალური მომსახურების სააგენტოს ვებ გვერდზე http://ssa.moh.gov.ge/