დანართი №2

სხვა ქვეყნის მოქალაქეობის მოპოვების შემთხვევაში საქართველოს მოქალაქეობის

შენარჩუნების შესახებ

განცხადება

ფოტოსურათის
ადგილი

„საქართველოს მოქალაქეობის შესახებ“ საქართველოს ორგანული კანონის --------

მუხლის შესაბამისად, გთხოვთ, სხვა ქვეყნის მოქალაქეობის მოპოვების შემთხვევაში,
შემინარჩუნოთ საქართველოს მოქალაქეობა.

ჩემს შესახებ გაცნობებთ შემდეგს:

1. სახელი, გვარი და პირადი ნომერი

_________________________________________________________________________
(სახელის ან/და გვარის გამოცვლის შემთხვევაში, მიუთითეთ პირვანდელი სახელი
ან/და გვარი, სახელის ან/და გვარის გამოცვლის თარიღი და შესაბამისი მოწმობის N)

2. დაბადების თარიღი (რიცხვი, თვე, წელი)

_______________________________________________________________________
3. დაბადების ადგილი
_______________________________________________________________________
4. ვფლობ საქართველოს მოქალაქის პირადობის დამადასტურებელ დოკუმენტს
დოკუმენტის სერია N ------------------------------------------------------------------------------
 2

5. საქართველოს მოქალაქეობის შენარჩუნების მოთხოვნის საფუძველი (გთხოვთ,

მონიშნოთ):
 სხვა ქვეყნის მოქალაქეობის მიღება;
 სხვა ქვეყნის შესაბამის უწყებაში მიმდინარეობს წარმოება თქვენთვის
მოქალაქეობის მინიჭების მიზნით;
გთხოვთ, მიუთითოთ ქვეყანა ___________________________________________________
6. საქართველოს მოქალაქეობის შენარჩუნების მოტივი

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. ოჯახის წევრები

ნათესაური სახელი და დაბადების ადგილი

პირადი N მოქალაქეობა
კავშირი გვარი დათარიღი

მეუღლე

შვილები

მამა

დედა

და/ძმა

პაპა/ბებია

8. გყავთ თუ არა ნათესავები საქართველოში?

კი არა
 
 3

ნათესაური კავშირი სახელი და გვარი საცხოვრებელი ადგილი

10. სამუშაო გამოცდილება

სამსახურის გათავისუფლების
№ თანამდებობა მიღების თარიღი
დასახელება თარიღი

9. რა საკუთრება გაქვთ საქართველოში და მის ფარგლებს გარეთ?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. მისამართი, ტელეფონი (სამსახურის, სახლის) და ელექტრონული ფოსტის მისამართი

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. განცხადებას თან ვურთავ შემდეგ დოკუმენტებს:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
 4

5. _____________________________________________________________________
6. _____________________________________________________________________
7. _____________________________________________________________________
8. _____________________________________________________________________

თანახმა ვარ, განცხადებასა და თანდართულ დოკუმენტებში მითითებული

პერსონალური მონაცემები, მათ შორის, განსაკუთრებული კატეგორიის პერსონალური
მონაცემი, სხვა ქვეყნის მოქალაქეობის მიღების შემთხვევაში საქართველოს
მოქალაქეობის შენარჩუნების საკითხის განხილვის მიზნით, დამუშავდეს შესაბამისი
სახელმწიფო ორგანოების მიერ.
__________________________
(პირადი ხელმოწერა)

„---------“ „----------------“ 20 ------ წ.

განცხადება და თანდართული დოკუმენტები მივიღე

_____________________________________________________________________
(სახელმწიფო ორგანო, თანამდებობა, სახელი, გვარი)

__________________________
(ხელმოწერა)