დანართი №2 (15.10.

2008 №338/ნ)

სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა N IV-100/ა

ცნობა ჯანმრთელობის შესახებ

1. ცნობის გამცემი დაწესებულების დასახელება ან ექიმი-სპეციალისტის გვარი, სახელი, სახელმწიფო სერთიფიკატით

მინიჭებული სპეციალობა, სახელმწიფო სერთიფიკატის ნომერი ან/და საკონტაქტო ინფორმაცია:

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

2. დაწესებულების დასახელება, მისამართი სადაც იგზავნება ცნობა: ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

3. პაციენტის სახელი და გვარი: ________________________________________________________________________________

4. დაბადების თარიღი (რიცხვი/თვე/წელი)
______________________________________________________________________
5. პირადი ნომერი: ___________________________________________________________________________________________
(ივსება 16 წელს მიღწეული პირის შემთხვევაში)
6. მისამართი: ________________________________________________________________________________________________
7. სამუშაო ადგილი თანამდებობა, (მოსწავლის შემთხვევაში - იმ სასწავლო დაწესებულების/სკოლის დასახელება და
კლასი/კურსი, სადაც იგი სწავლობს):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
8. თარიღები:
 ექიმთან მიმართვის: _____________________________________________________________________________________
 სტაციონარში გაგზავნის: _________________________________________________________________________________
 სტაციონარში მოთავსების: _______________________________________________________________________________
 გაწერის: ________________________________________________________________________________________________
9. დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან სრული დიაგნოზი (ძირითადი დაავადება, თანმხლები
დაავადებები, გართულებები) შესაბამისი ICD-10 კოდის მითითებით) ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
10. გადატანილი დაავადებები: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
11. მოკლე ანამნეზი: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
12. ჩატარებული დიაგნოსტიკური გამოკვლევები და კონსულტაციები: _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
13. ავადმყოფობის მიმდინარეობა: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
14. ჩატარებული მკურანლობა: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
15. მდგომარეობა სტაციონარში გაგზავნისას: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
16. მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
17. სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაციები: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

მკურნალი ექიმი (ექიმი-სპეციალისტი) _______________________________________________________________________

დაწესებულების ხელმძღვანელის/ხელმძღვანელის მოადგილის/ მკურნალი ექიმის (ექიმი-სპეციალისტის)
ხელმოწერა: _______________________________________________________________________________________________
ცნობის გაცემის თარიღი: _____________/______/_________ (ბ.ა.)