კომისიის მიერ სამუშაო სივრცეში მომხდარი უბედური შემთხვევის მოკვლევის ოქმი

1. ზოგადი ინფორმაცია
თარიღი: ოქმის შემდგენი პირი უბედური შემთხვევის სახე
__ / __ /__
სახელი, გვარი: საშუალო/მძიმე/ფატალური

__________________________________________ /მასობრივი

პ/ნ: _______________________________________ _________________________

ტელ: _____________________________________ _________________________

2. ინფორმაცია საწარმო/ორგანიზაციის შესახებ

კომპანიის დასახელება:
____________________________________________________________________________________________
ს/კ:
____________________________________________________________________________________________
ტელ:
____________________________________________________________________________________________
მისამართი:
____________________________________________________________________________________________
საქმიანობის სფერო:
____________________________________________________________________________________________
დაწესებულების ხელმძღვანელი
____________________________________________________________________________________________

3. ინფორმაცია უბედური შემთხვევის შესახებ

უბედური შემთხვევის თარიღი და დრო: "__ " ___________ 20_ წ. ____ საათი. ____ წუთი.

უბედური შემთხვევის ქონების დაზიანება სამუშაო პროცესიდან

ფაქტობრივი შედეგი გამომდინარე

გარდაცვალება შენობა/შენობის ნაწილი დიახ

ჯანმრთელობის დაზიანება აღჭურვილობა არა

სახიფათო შემთხვევა ტექნიკური დანადგარი

სხვა ___________________ სხვა _______________________

 4. დაშავების ტიპი (თუ დადგენა შესაძლებელია):

იარა/ნაკაწრი ღრძობა/დაჭიმულობა
ამპუტაცია ელექტროშოკი
ასფიქსია/მოხრჩობა ინფექცია
ცხოველის/მწერის ნაკბენი მოტეხილობა
დამწვრობა დასხივება
თავის ტვინის დახურული ტრამვა/ჰემატომა სხვა:
ტვინის შერყევა

5. სხეულის დაზიანების ლოკაცია (თუ დადგენა შესაძლებელია)

ზედა კიდური მენჯ-ბარძაყი

ქვედა კიდური შინაგანი ორგანოები
ხერხემლის სვეტი სახის მიდამო
გულ-მკერდი თავის ტვინი
ყური თავი
თვალი სხვა _______________________
თითის ფალანგი

6. დაშავებულ(ებ)ის /გარდაცვლილ(ებ)ის პირადი ინფორმაცია

(შენიშვნა: ორზე მეტი დაშავებულის პირადი ინფორმაცია წარმოადგინეთ დანართის სახით)

სახელი: ________________________________ დასაქმების თარიღი: ______________________________

გვარი: __________________________________ სამუშაო სტაჟი, უბედური შემთხვევის მოხდენამდე:

პ/ნ: _____________________________________ __________________________________________________

ტელ: ___________________________________ სამუშაო დღეების რაოდენობა კვირაში:

მის: ____________________________________ __________________________________________________

დაბადების თარიღი: _____________________ ცვლიანობის ხანგრძლივობა:

სამუშაო პოზიცია: _______________________ __________________________________________________

სამუშაოზე დაშვებამდე ჩატარებული სამედიცინო

შემოწმება (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)
__________________________________________________

სახელი: ________________________________ დასაქმების თარიღი: ______________________________

გვარი: __________________________________ სამუშაო სტაჟი, უბედური შემთხვევის მოხდენამდე:

პ/ნ: _____________________________________ __________________________________________________

ტელ: ___________________________________ სამუშაო დღეების რაოდენობა კვირაში:

მის: ____________________________________ __________________________________________________

დაბადების თარიღი: _____________________ ცვლიანობის ხანგრძლივობა:

სამუშაო პოზიცია: _______________________ __________________________________________________

სამუშაოზე დაშვებამდე ჩატარებული სამედიცინო

შემოწმება (ასეთის არსებობის შემთხვევაში_

__________________________________________________

7. ინფორმაცია ჩატარებული ინსტრუქტაჟის/ სწავლების შესახებ:

თარიღი: __ /__ /__

თემა: __________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

მონაცემები ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (ასეთის არსებობის შემთხვევაში):

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

სხვა ინფორმაცია:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 8. უბედური შემთხვევის აღწერა

სამუშაო პროცესის აღწერა:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. მოწყობილობა, ხელსაწყო, ინსტრუმენტი, დანადგარი და სხვა, რომელმაც გამოიწვია უბედური

შემთხვევა.
(მწარმოებელი, სახელწოდება, მოდელი, გამოშვების წელი)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

ჩატარებული სამედიცინო მკურნალობა:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

10. თანდართული მასალა:

ფოტო თვითმხილველთა ჩვენებები სხვა:

ესკიზები სამედიცინო დასკვნები

პირადი ინფორმაცია პოზიცია კომპანიის დასახელება

1. _______________________
თვითმხილველები (სახელი, გვარი, პ/ნ, ტელ.)

2. _______________________
(სახელი, გვარი, პ/ნ, ტელ.)

3. _______________________
(სახელი, გვარი, პ/ნ, ტელ.)

11. უბედურ _______________________________________________________________________

შემთხვევასთან
_______________________________________________________________________
კავშირში მყოფი
პირის ან სხვა _______________________________________________________________________
პირების (გვარი,
_______________________________________________________________________
სახელი,
თანამდებობა, _______________________________________________________________________
საკონტაქტო
_______________________________________________________________________
მონაცემები)
ქმედების აღწერა _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. უბედური შემთხვევის დროს საწარმოო გარემოს პირობები:
(ფიზიკური, ქიმიური, ბიოლოგიური, ფსიქო-სოციალური ფაქტორები)

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

13. უბედური შემთხვევის ანალიზი

 (უშუალო, ძირითადი და არსებითი/სისტემური ფაქტორები):

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
პირადი ინფორმაცია სამუშაო პოზიცია დაწესებულება

14. უბედური
შემთხვევის 1. _____________________
მომკვლევი კომისია (სახელი, გვარი, პ/ნ, ტელ.)

2. _____________________
(სახელი, გვარი, პ/ნ, ტელ.)

3. _____________________
(სახელი, გვარი, პ/ნ, ტელ.)

4. _____________________
(სახელი, გვარი, პ/ნ, ტელ.)

დამატებითი ინფორმაცია:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ხელმოწერა:

კომისიის წევრის განსხვავებული აზრი:

სახელი, გვარი: თარიღი:

ნორმატიული აქტ(ებ)ით გათვალისწინებული მოთხოვნების დარღვევა/შეუსრულებლობა, რომელმაც

გამოიწვია უბედური შემთხვევა

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

უბედური შემთხვევის მიზეზების აღმოფხვრის ღონისძიებები,

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

დამატებითი ინფორმაცია:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

ხელმოწერა: